bblr

Responsi Kasus BERAT BADAN LAHIR RENDAH DAN PREMATUR

Oleh : Andik Sunaryanto (0402005114)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2009

1

BAB I PENDAHULUAN

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Sampai saat ini BBLR masih merupakan masalah di seluruh dunia, karena merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada masa neonatal. Prevalensi BBLR masih cukup tinggi terutama di negara-negara dengan sosioekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding dengan bayi dengan berat lahir > 2500 gram. Perkiraan WHO, pada tahun 1995 hampir semua (98%) dari 5 juta kematian neonatal terjadi di negara berkembang/berpenghasilan rendah. Lebih dari dua per tiga kematian tersebut terjadi pada periode neonatal dini dan penyebab terbanyak kematian ini adalah BBLR yaitu berat badan lahir kurang dari 2500 gram.3 Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dan daerah yang lain, yaitu berkisar antara 9-30%. Angka kematian bayi di Indonesia pada tahun 2000 masih tinggi yaitu sebesar 48 per seribu kelahiran hidup. Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah prematur baby dengan low birth weight baby. Hal ini dilakukan karena tidak semua bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir merupakan bayi prematur. Keadaan ini disebabkan oleh keadaan yaitu: masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai dan bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya, atau keduanya.4 Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan, maka makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Angka kejadian BBLR di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1986 adalah 24% dan angka kematiannya pada tahun yang sama adalah 73%. BBLR dapat disebabkan oleh kelahiran prematur maupun akibat tingkat kesehatan dan gizi ibu kurang pada saat hamil. Bayi dengan BBLR memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami berbagai komplikasi misalnya hipotermi, gangguan pernapasan hingga asfiksia maupun infeksi. Jika komplikasi yang terjadi tidak ditangani dengan segera dan tepat, hal ini dapat mengakibatkan kematian.5 2

Infeksi parah yang terjadi pada bayi dengan BBLR dapat berkembang menjadi komplikasi yang mematikan seperti sepsis. Bayi dengan BBLR belum memiliki imunitas yang berkembang sempurna, sehingga infeksi yang terjadi dalam tubuhnya dapat dengan mudah berkembang menjadi sepsis dengan tingkat mortalitas maupun morbiditas yang sangat tinggi.4,5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi BBLR Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir15 atau paling lambat sampai bayi berusia satu hari. Jika penimbangan tidak memungkinkan, BBLR dapat dideteksi dengan mengukur lingkar lengan atas Selain itu pengukuran juga dapat dilakukan pada lingkar dada. Dahulu BBLR dianggap sebagai bayi prematur, padahal sebenarnya dapat terjadi pada bayi prematur (kurang bulan), aterm (cukup bulan) atau postmatur (lebih bulan) tergantung masa kehamilan atau masa gestasinya. Keadaan ini dapat disebabkan oleh masa kehamilan yang kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa kehamilan dihitung mulai dari hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur); bayi small for gestational age (SGA): bayi yang beratnya kurang dari semestinya menurut kehamilannya Kecil untuk masa kehamilan=KMK); dan kombinasi dari kedua-duanya.6,7,8 2.2 Epidemiologi BBLR Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu 3

berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multisenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 2.1%-17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%.14 Menurut Survei Demografi dan Kesehatan (SDKI) 2002-2003, sekitar 57% kematian bayi terjadi pada bayi umur dibawah 1 bulan dan utamanya disebabkan oleh gangguan perinatal dan bayi berat lahir rendah. Menurut perkiraan, setiap tahunnya sekitar 400.000 bayi lahir dengan berat rendah

2.2 Klasifikasi BBLR Berdasarkan berat badannya BBLR dapat dibagi menjadi tiga kelas yaitu Low Birth Weight (LBW) yaitu BBLR dengan berat antara 1.500-2499 gram, Very Low Birth Weight (VLBW) yaitu BBLR dengan berat antara 500-1499 gram, dan Extreme Low Birth Weight (ELBW) yaitu BBLR dengan berat <500 gram. 7,9 BBLR dapat dikategorikan menjadi dua, yaitu: 1. Prematuritas Murni Prematuritas murni adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat baan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NKBSMK).15 Karakteristik bayi prematur adalah berat lahir sama dengan atau kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang atau sama dengan 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, Lingkar kepala kurang dai 33 cm, umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Lebih dari 60% BBLR terjadi akibat bayi lahir prematur. Semakin awal bayi lahir, semakin belum sempurna perkembangan organ-organnya, semakin rendah berat badannya saat lahir dan semakin tinggi resikonya untuk mengalami berbagai komplikasi berbahaya.

2. Dismaturitas. Dismaturitas adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu. Dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, atau post term. Dismatur ini dapat pula Neonatus Kurang Bulan Kecil untuk Masa 4

Kehamilan (NKB-KMK), Neonatus cukup bulan Kecil Masa Kehamilan (NCBKMK), dan Neonatus Lebih Bulan Kecil Masa kehamilan (NLB-KMK).15 Setiap bayi yang berat lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari 10 th persentil untuk masa kehamilan pada denver intra uterin growth curves, berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK).

Bayi prematur (SMK) Berdasarkan atas timbulnya berbagai macam-macam problematika pada derajat prematuritas maka Usher (1975) menggolongkan bayi tersebut dalam 3 kelompok: 1. Bayi yang sangat prematur (prematur ekstrim): 24-30 minggu. Bayi dengan masa gestasi ini masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. 2. Bayi dengan derajat prematur sedang (moderat prematur) : 31-36 minggu. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya dikemudian hari juga lebih ringan, asal saja pengelolaan betul-betul intensif. 3. Borderline premature : 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Biasanya beratnya seperti berat bayi matur dan dikelola seperti bayi matur, akan tetapi sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur, misalnya sindrom gangguan pernapasan, hiperbilirubinemia, daya isap yang lemah, dan sebagainya, sehinga bayi perlu diawasi dengan seksama.

Kecil Masa kehamilan (KMK) Ada 2 bentuk menurut Renfield, (1975) yaitu: 1. Proportionate IUGR : Janin yang menderita distress yang lama dimana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang, lingkaran kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih dibawah masa gestasi yang sebenarnya. Bayi tidak menunjukkan adanya wasted oleh karena retardasi pada janin ini terjadi sebelum terbentuknya adiposa tissue. 5

2. Dispropornionate IUGR : Terjadi akibat distress sub akut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai bebeapa hari sebelum janin lahir. Pada keaadaan ini lingkar kepala dan panjang janin normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak wasted dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak dibawah kulit. Kulit tanpak keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.6

2.3 Patofisiologi dan Etiologi BBLR Patofisiologi terjadinya BBLR bergantung terhadap faktor-faktor yang berkaitan dengan prematuritas dan IUGR. Sangat susah untuk memisahkan secara tegas antara faktor-faktor yang berkaitan dengan prematur dan faktor-faktor yang berkaitan dengan IUGR dan menyebabkan terjadinya BBLR6. Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR. Tabel 2.1. Etiologi terjadinya kelahiran prematur. Fetal Fetal distress Kehamilan kembar Erythroblastosis Hydrops nonimun Cacat bawaan Plasenta Disfungsi plasenta Plasenta previa Abruptio placenta Uterus Uterus bikornu Inkompetensi serviks (dilatasi prematur) Maternal Riwayat kelahiran prematur sebelumnya Perdarahan antepartum

6

Malnutrisi Preeklampsia Penyakit medis kronis (contoh: penyakit jantung sianosis, hipertensi, penyakit ginjal) Infeksi (contoh: Listeria monocytogenes, Streptococcus grup B, infeksi traktus urinarius, vaginosis bakterial, chorioamnionitis) Penyalahgunaan obat (contoh: kokain) Sosial ( contoh : umur ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat, sosial ekonomi rendah dll) Kebiasaan (contoh : pekerjaan yang melelahkan, merokok, dll) Lainnya Ruptur membran plasenta prematur Polihidramnion Iatrogenik Trauma Tidak diketahui

Kelahiran prematur dari BBLR yang sesuai masa kehamilan dihubungkan dengan kondisi medis yang berhubungan dengan ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan janin, tindakan-tindakan selama masa kehamilan, pecah ketuban prematur atau solusio plasenta prematur, atau rangsangan-rangsangan yang tidak dapat dijelaskan yang dapat menimbulkan konstraksi uterus sebelum waktunya. Infeksi bakterial (Listeria monocytogenes, Streptococcus grup B, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomanas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp.) baik yang menimbulkan gejala klinis atau asimtomatik pada cairan amnion dan membrannya (chorioamnionitis) dapat menyebabkan kelahiran prematur. Produk bakteri dapat menstimulasi produksi dari mediator inflamasi lokal (interleukin 6, prostaglandin) yang dapat menginduksi konstraksi uterus prematur atau respon inflamasi lokal yang dapat menyebabkan ruptur membran fokal. Terjadinya IUGR berkaitan dengan kondisi medis yang mengganggu sirkulasi dan efisiensi dari plasenta, dengan perkembangan dan pertumbuhan dari fetus, atau dengan kondisi kesehatan umum dan nutrisi dari ibu. Tabel 2.2. Etiologi BBLR yang berkaitan dengan IUGR 7

Fetal Kelainan kromosom (contoh: Autosomal trisomies) Infeksi fetus kronis (contoh: Cytomegallovirus, herpes, Rubella kongenital, syphilis) Anomali kongenital Radiasi Kehamilan kembar Hipoplasia pankreas Defisiensi insulin Defisiensi insulin like growth factors Plasenta dan Uterus Penurunan berat dan selularitas dari plasenta Penurunan dari area permukaan Villous placentitis (bakteri, virus, parasit) Infark plasenta Tumor (chorioangioma, molahidatidosa, hemangioma) Insersi tali pusat yang tidak normal Uterus bikornus Sebagian plasenta lepas Transfusi dari kembar yang satu dengan kembar yang lain Maternal Toksemia Hipertensi, penyakit ginjal, atau keduanya, diabetes mellitus. Hipoksemia (tempat tinggal di daerah pegunungan, kardiak sianosis atau penyakit pulmoner) Malnutrisi atau penyakit kronis Sickle cell anemia Obat-obatan (narkotik, alkohol, rokok, kokain, antimetabolik) Penyebab Lain Keadaan sosial ekonomi yang rendah Tidak Diketahui

2.4 Gambaran Klinis BBLR

8

Gambaran klinik dari bayi BBLR tergantung dari tuanya umur kehamilan. Makin muda umur kehamilan makin jelas tanda-tanda imaturitas. Karakteristik untuk bayi BBLR adalah berat lahir sama atau kurang dari 2500 gam, panjang badan kurang atau sama dengan 45 cm, lingkaran dada kurang dari 30 cm, lingkaran kepala kurang dari 33 cm. Kepala relatif lebih besar dari badannya, kulit tipis, transparan, lanugonya banyak, lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus. Tangisnya lemah dan jarang, pernafasan tidak teratur dan sering terjadi apnea. Bila hal ini sering terjadi dan tiap serangan lebih dari 20 detik maka kemungkinan timbulnya kerusakan otak yang permanen lebih besar. Otot-otot masih hipotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua paha selalu abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki dalam fleksi atau lurus dan kepala mengarah ke satu sisi.6 Reflek tonik-leher dan refleks Moro positif. Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari bayi cukup bulan. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama. Bayi yang lapar akan menangis, gelisah dan menggerak-gerakkan tangannya. Bila tanda-tanda lapar itu tidak muncul dalam 96 jam, maka harus curiga akan terjadinya perdarahan intraventrikuler atau infeksi. Edema biasanya sudah terlihat segera sesudah lahir dan makin bertambah jelas dalam 24-28 jam berikutnya. Kulit mengkilat, licin, pitting edema dan edema ini dapat berpindah dengan perubahan posisi. Edema yang hebat merupakan tanda bahaya bagi bayi tersebut. Edema ini sering berhubungan dengan perdarahan antepartum, toksemia gravidarum, dan diabetes mellitus. Frekuensi nadi berkisar antara 100-140 kali permenit. Pada hari pertama frekuensi pernafasan 40-50 kali permenit. Pada hari-hari berikutnya 35-45 permenit. 6,7,8

2.5 Diagnosis BBLR Diagnosis BBLR dapat ditegakkan dengan melakukan penimbangan segera setelah badannya dikeringkan dari air ketuban atau paling lambat satu hari setelah lahir. 2.5.1 Anamnesis Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR antara lain14: 9

Umur ibu Riwayat hari pertama haid terakir Riwayat persalinan sebelumnya Paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan selama hamil Aktivitas Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamil 2.5.2 Pemeriksaan Fisik Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain14: Berat badan < 2500 gram Bayi dapat didiagnosis BBLR jika beratnya kurang dari 2500 g. Jika penimbangan tidak memungkinkan, dilakukan pengukuran lingkar lengan atas atau lingkar dada.8 Pengukuran lingkar lengan atas dilakukan pada pertengahan lengan atas menggunakan pita ukur. Jika lingkar lengan atas < 9,5 cm maka bayi dapat didiagnosis BBLR. Pengukuran lingkar dada dilakukan dengan menggunakan pita pengukur lingkar dada yang ditandai dengan angka dalam satuan sentimeter (cm), dengan ketelitian 0,1 cm dan warna merah, kuning dan hijau. Disepanjang pita ditengahnya terdapat garis mendatar disertai ukuran dikiri dan kanannya. Batas ambang pita: -

warna merah: < 27,0 cm

-

warna kuning: 27,0 – 29,4 cm

-

warna hijau: ≥ 29,5 cm

Arti warna pada pita adalah: warna merah artinya berat bayi setara dengan < 2000 gram, warna kuning artinya berat bayi setara dengan 2000 – 2499 gram, warna hijau artinya berat bayi setara dengan 2500 gram Hasil pengukuran lingkar dada dengan warna merah dan kuning mengindikasikan bahwa bayi menderita BBLR. Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan) Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan). Pada pemeriksaan fisik, bayi tampak lebih kecil dari bayi-bayi yang lahir normal, pergerakan kurang dan masih lemah, kepala lebih besar daripada badan. Pada kulit dan

10

kelamin dijumpai kulit tipis dan transparan sehingga pembuluh-pembuluh darahnya mudah dilihat dan lanugo banyak, rambut halus dan tipis, genitalia belum sempurna. Pada sistim saraf dijumpai reflek moro dan reflek menghisap, menelan dan batuk belum sempurna. Pada sistim muskuloskeletal, axifikasi tengkorakk sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar, tulang-tulang rawan elastis kurang, otot-otot hipotonik, tungkai abduksi, sendi lutut dan kaki fleksi, kepala menghadap ke satu jurusan Pernafasan pada bayi BBLR frekuensinya bervariasi karena belum teratur dan sering apneu. 2.5.3 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain14: Pemeriksaan skor ballard Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas. USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan ≤ 35 minggu, dimulai pada umur 2 hari dan dilanjutkan sesuai hasil yang didapat.

2.6 Penilaian Umur Bayi menurut Ballard Skor Ballard merupakan suatu versi sistem Dubowitz. Pada prosedur ini penggunaan kriteria neurologis tidak tergantung pada keadaan bayi yang tenang dan beristirahat, sehingga lebih dapat diandalkan selama beberapa jam pertama kehidupan. Penilaian menurut Ballard adalah dengan menggabungkan hasil penilaian maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik. Kriteria pemeriksaan maturitas neuromuskuler diberi skor, demikian pula kriteria pemeriksaan maturitas fisik. Jumlah skor pemeriksaan maturitas

neuromuskuler

dan

maturitas

fisik

digabungkan,

kemudian

dengan

menggunakan tabel nilai kematangan dicari masa gestasinya.7,8

11

Gambar 2.2.3.1 Maturitas Neuromuskular (Skor Ballard)8

Gambar 2.2.3.2 Maturitas Fisik (Skor Ballard)8

12

Setelah didapatkan jumlah skor dari pemeriksaan neuromuskuler dan maturasi fisik, maka kedua skor itu dijumlahkan. Hasil penjumlahan tersebut dicocokkan dengan tabel nilai kematangan (disamping kanan), sehingga didapatkan usia kehamilan dalam minggu. Kemudian dengan menggunakan grafik dari Battaglia f dan Lubchenco (gambar 2.2.3.3) dicari titik perpotongan antara umur kehamilan yang kita dapatkan dengan berat badan lahir bayi, sehingga didapat interpretasi apakah bayi tersebut Besar Masa Kehamilan (BMK), Sesuai Masa Kehamilan (SMK), atau Kecil Masa Kehamilan (KMK).7,8

Gambar 2.2.3.3 Grafik dari Battaglia F dan Lubchenco L8 Cara menilai aktivitas neuromuskular Posture

: dinilai bila bayi dalam posisi telentang dan tenang

Square window

: tangan bayi difleksikan diantara ibu jari dan telunjuk pemeriksa

lalu

diukur

sudut

antara

hypothenar

emirence dengan forearm. Arm recoil

: Lakukan fleksi lengan bawah selama 5 detik, kemudian lengan tersebut diekstensikan dan dilepas. Nilailah derajat kembalinya keposisi fleksi. 13

Popliteal angle

: Bayi tidur terlentang, paha dipegang sedemikian rupa sehingga

terdapat

posisi

lutut-datar

(knee-chest

position). Setelah itu dilakukan ekstensi tungkai bawah, ukurlah sudut dibawah lutut tersebut. Scarf sign

: Posisi terlentang, peganglah salah satu lengan bayi dan usahakan tangan tersebut mencapai leher posterior dari bahu sisi lainnya. Angkat dan geserlah siku bayi diatas dadanya dan lihat sampai dimana siku tersebut dapat digeser. Makin muda bayi makin mudah menggeser sikunya melewati garis tengah kesisilain.

Heal to hear

: Posisi terlentang, gerakkan kaki bayi ke telinga dari sisi yang sama. Perhatikan jarak yang tidak mencapai telinga dan ekstensi lutut.

2. 6. Komplikasi Imaturitas cenderung untuk meningkatkan derajat keparahan namun menghilangkan gejala khas dari manifestasi klinis penyakit-penyakit neonatus dengan BBLR pada umumnya. Diantara neonatus dengan BBLR, angka morbiditas adalah kebalikan jumlahnya dengan berat badan ketika lahir. Makin tinggi berat badan lahir, makin rendah angka morbiditasnya. Sindrom distress pernafasan tecatat pada 80 % neonatus dengan berat 501-750 gram. Sebesar 65 % pada yang beratnya 751-1000 gram. 45 % pada berat antara 1.001-1.250 gram. Dan sebesar 25 % pada berat antara 1.251-1.500 gram. Pendarahan intraventrikuler yang parah terdapat pada sekitar 25 % BBLR dengan berat 501-750 gram. 12 % pada berat 751-1.000 gam. 8 % pada berat antara 1.001-1.250 gram. Dan 3 % pada berat antara 1.251-1.500 gram. Secara keseluruhan risiko late sepsis (24%), pendarahan intraventrikuler berat (11%), nekrotizing enterokolitis (7%). 6 Perdarahan intraventrikular atau perdarahan periventrikular adalah komplikasi yang mengenai otak. Perdarahan spontan di ventrikel otak lateral biasanya disebabkan oleh anoksia otak. Sebagian besar perdarahan seperti ini dapat sembuh dengan sendirinya dengan hanya sedikit masalah. Perdarahan yang lebih parah dapat menyebabkan ventrikel otak mengembang dan menekan jaringan otak di sekitarnya. Drainase harus dilakukan 14

untuk kasus yang berat, sedangkan untuk kasus yang lebih ringan dapat diatasi dengan pemberian obat untuk mengurangi penumpukan cairan.6 Bayi yang lahir prematur biasanya mengalami kekurangan surfaktan pada parunya, sehingga alveolus dalam paru menjadi kolaps. Hal ini mengakibatkan bayi sulit bernapas dan mengalami asfiksia. Respiratory Dystress Syndrome (RDS) atau yang disebut juga Penyakit Membran Hyalin (PMH) adalah komplikasi pada saluran napas yang umum dialami BBLR. PMH saat ini dapat diatasi dengan terapi penggantian surfaktan (surfactant replacement theraphy).7,10 Angka kejadian penyakit mempunyai kaitan erat dengan riwayat kehamilan dan persalinan. Kejadian penyakit akan meningkat pada bayi lahir kurang bulan (masa gestasi kurang dari 34 minggu). Partus presipitatus yang menyertai perdarahan ibu, asfiksia, ibu penderita diabetes. Disamping itu terdapat beberapa faktor kehamilan yang dianggap dapat menurunkan kejadian penyakit membran hialin dalam hal ini ibu yang mendapat pengobatan steroid saat hamil. PMH terutama terjadi pada bayi prematur. Insidensinya berbanding terbalik dengan umur kehamilan dan berat badannya. PMH ini 60 – 80% terjadi pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15 – 30% pada bayi antara 32 dan 36 minggu, 5% pada bayi lebih dari 37 minggu dan jarang pada bayi cukup bulan. Kenaikan frekuensi dihubungkan dengan bayi dari ibu diabetes, kehamilan kembar, persalinan dengan seksio sesaria, persalinan cepat, asfiksia, stress dingin, ada riwayat bayi sebelumnya terkena insiden tertinggi pada bayi preterm laki-laki atau kulit putih. PMH disebut juga Respiratory Distress Syndrome (RDS), hal ini adalah salah satu problem dari bayi prematur menyebabkan bayi membutuhkan ekstra oksigen untuk membantu hidupnya. Pada penyakit membran hialin dapat menyebabkan hipoksia yang menimbulkan kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolus. Kerusakan ini menyebabkan terjadinya transudasi ke dalam alveolus dan terbentuk fibrin. Fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin. Kelainan dianggap terjadi karena faktor pertumbuhan atau pematangan paru yang belum sempurna antara lain: bayi prematur, terutama bila ibu menderita gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan, misalnya ibu dengan diabetes, toxemia, hipotensi, SC, 15

perdarahan antepartum, sebelumnya melahirkan bayi dengan PMH. Penyakit membran hialin diperberat dengan asfiksia pada perinatal, hipotensi, infeksi, bayi kembar. Pada bayi dengan BBLR yang lahir prematur, organ-organ dalam tubuhnya belum berkembang sempurna, termasuk organ hepar yang penting dalam metabolisme bilirubin. Akibatnya konjugasi dan eliminasi bilirubin menjadi terganggu, sehingga banyak bilirubin yang beredar dalam darahnya. Akibatnya terjadilah ikterus pada bayi. Jika bilirubin bebas yang tidak terkonjugasi tersebut menembus sawar darah-otak, dan menyebar ke ganglia basalis, pons dan cerrebelum, dan terjadilah kernikterus. Bayi dengan kernikterus yang dapat bertahan hidup akan mengalami kecacatan berupa tuli, retardasi mental atau sereberal palsi.10 Seperti telah dijelaskan di atas, pada bayi dengan BBLR terutama yang lahir prematur sistem imunnya belum berkembang dengan sempurna. Akibatnya bayi seperti ini mudah terserang infeksi, dan infeksi tersebut mudah berkembang menjadi sepsis. Problem klinis yang berkaitan dengan BBLR tersaji pada tabel sebagai berikut: Tabel 3. Problema neonatus yang berkaitan dengan BBLR Pernafasan Respiratory distress syndrome (Hyaline membran disease)* Bronchopulmonary displasia Pneumothorax, pneumomediastinum, interstitial emphysema Pneumonia kongenital Hipoplasia pulmoner Apnea* Kardiovaskular Patent ductus arteriosus* Hipotensi, hipertensi Bradikardi (dengan apnea)* Malformasi kongenital Hematologi Anemia Hiperbilirubinemia indirek* Perdarahan subkutan, organ (hepar, adrenal)* Disseminated intravascular coagulopathy

16

Defisiensi vitamin K Gastrointestinal Fungsi gastrointestinal yang jelek, motilitas jelek* Necrotizing enterocolitis Hiperbilirubinemia direk dan indirek Metabolik-endokrin Hipokalsemia* Hipoglikemia* Hiperglikemia* Metabolik asidosis Hipotermi* Kadar tiroksin rendah Sistem saraf pusat Perdarahan intraventrikel Kejang-kejang Retinopati Ketulian Hipotoni* Malformasi kongenital Kern ikterus Ginjal Hiponatremi Hipernatremi Hiperkalemi Renal tubular asidosis * sering terjadi

1. Asfiksia Asfiksia intrapartum sering terjadi pada bayi kecil masa kehamilan, karena bayi ini tidak mendapatkan nutrisi dari plasenta secara adekuat hingga akhir masa intra uteri. Sehingga tidak ada makanan glukosa dari ibu, persediaan karbohidrat rendah, dan oksigenasi terbatas. Asfiksia ini berhubungan dengan gangguan perkembangan lebih lanjut pada bayi kecil masa kehamilan. 17

2. Kesukaran pernapasan Bayi dengan pertumbuhan yang asimetri baik yang aterm maupun yang mendekati aterm cenderung mengalami aspirasi cairan amnion yang disebabkan oleh asfiksia antenatal dan gawat janin sekunder. Mekonium sering teraspirasi selama kelahiran dan persalinan sehingga terjadi distress pernapasan (meconium aspiration Syndrome). 3. Sirkulasi janin yang persisten Sirkulasi janin yang persisten paling sering terjadi pada bayi dengan retardasi pertumbuhan yang asimetri, terutama yang mengalami asfiksia perinatal, dan aspirasi mekonium yang berat. 4. Hipoglikemia Hipoglikemia sering terjadi pada ibu yang menderita Diabetes melitus, bayi Kecil masa kehamilan, dan bayi prematur kecil yang mengalami distress. Hipoglikemia terjadi pada 12 jam kehidupan pertama, tetapi mungkin terjadi dalam 48 jam. Hipoglikemia terjadi karena kecepatan metabolisme pada bayi Kecil masa kehamilan tinggi serta persediaan glukosa yang memang sedikit dan cenderung cepat habis. 5. Termoregulasi Bayi kecil masa kehamilan sering mengalami gangguan mempertahankan suhu tubuh, oleh karena persediaan karbohidratnya sedikit, respon terhadap glukoneogenesis dan asam amino masih kurang, kandungan lemaknya kurang, dan metabolisme terganggu. 6. Polisitemia Penyebab polisitemia belum jelas tetapi diperkirakan disebabkan oleh hipoksia sebagai akibat fungsi plasenta yang jelek. 7. Kelainan kongenital Kelainan kongenital sering terjadi diantara bayi-bayi yang tumbuh lambat dari pada bayibayi yang tumbuh sesuai dengan umur kehamilan. Bayi yang mengalami retardasi pertumbuhan yang simetri mempunyai kejadian kelainan kongenital paling besar. Bayi kecil masa kehamilan mempunyai frekuensi anomali kongenital 10-20 kali lebih besar dari pada bayi yang sesuai dengan umur kehamilan. 8. Status Imun Konsentrasi Imunoglobulin serum sebagai mekanisme pertahanan tubuh sangat rendah pada bayi kecil masa kehamilan aterm dibandingkan dengan neonatus yang sesuai dengan 18

masa kehamilan aterm. Hal ini disebabkan oleh karena fungsi plasenta buruk pada bayi yang mengalami retardasi pertumbuhan intra uteri. Permasalahan Jangka Panjang Bayi Kecil Masa Kehamilan 1. Pertumbuhan post natal Bayi kecil masa kehamilan mempunyai resiko tinggi mengalami gangguan pertumbuhan post natal dan mengalami gangguan neurologis dan perkembangan. Bagi bayi yang dilahirkan sangat kecil dan mengalami retardasi pertumbuhan simetri memiliki kecepatan pertumbuhan paling rendah selama satu tahun kehidupan pertamanya. Bayi kecil masa kehamilan asimetri tidak mangalami penurunan berat badan seperti yang diantisipasi pada saat lahir, setelah berat badan stabil, berat badan mereka naik dengan cepat. Pada usia 3 bulan berat badan mereka sebagian besar sudah tidak berbeda dengan bayi yang sesuai dengan masa kehamilan yang seusia. Sedangkan bayi kecil masa kehamilan simetri yang tumbuh lambat dalam hal tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala memiliki kecenderungan untuk tidak dapat mencapai kejar tumbuh disetiap parameter tersebut. Mayoritas bayi tersebut tetap berukuran kecil bahkan setelah 4 dan 6 tahun dilahirkan. Jika kejar tumbuh tidak terjadi sampai usia 3 tahun, anak ini cenderunt tetap berukuran kecil. 2. Kepandaian Potensi kerusakan permanen fungsi otak mengiringi retardasi pertumbuhan simetris karena kurangnya pertumbuhan kepala, secara tidak langsung berarti juga pertumbuhan otaknya buruk. Biasanya bayi mikrocephali memiliki banyak masalah dibidang kognitif, bahasa, pendengaran, fungsi motorik, konsenterasi dan tingkah laku. 3. Mortalitas Resiko kematian bayi baru lahir berhubungan dengan berat badan lahir dan umur kehamilan. Mortalitas semua kelompok umur meningkat sejalan dengan penurunan berat badan. 2.6.2. Permasalahan Bayi Prematur 1. Respirasi

19

Asfiksia perinatal adalah salah satu komplikasi utama kelahiran kurang bulan, karena itu dianjurkan agar bayi dengan masa gestasi kurang dari 31 minggu segera dilakukan intubasi trakea dan stabilitas saluran napas dengan tekanan positif kontinyu. Distress pernapasan pada penyakit membran hialin terjadi karena kekurangan surfaktan dan apnea disebabkan oleh karena imaturitas mekanisme dalam mengatur pernapasan. Selain itu juga mempunyai resiko terjadinya displasia bronko pulmoner. 2. Perdarahan intra kranial Kejadian perdarahan periventrikuler terjadi karena rupturnya pembuluh darah sub ependimal atau lapisan germinal pada bagian bawah kepala yang berasal dari nukleus kaudatus didepan foramen Monro. 3. Kardiovaskuler Pada bayi prematur tekanan darah sistemik agak labil dan mudah terjadi hipotensi. Pada keadaan hipotensi perlu dilakukan koreksi dengan hati-hati agar aliran darah serebral tetap adekuat untuk mencegah hipoksia otak. 4. Hematologi Kejadian anemia oleh karena kehilangan darah peri, post natal atau secara fisiologis. Bayi dengan hiperbilirubinemia perlu mendapat perhatian khusus karena kadar bilirubin yang rendah pun dapat bersifat toksik terhadap sistem saraf pusat pada bayi yang sangat prematur. 5. Gastrointestinal Bayi prematur memiliki resiko tinggi untuk terjadi Entero colitis Necrotikan. Penyebab dari enterokolitis nekrotikan sendiri multifaktorial, yaitu faktor yang menyebabkan trauma hipoksik iskemik pada saluran cerna yang masih imatur, kolonisasi bakteri patogen, dan substrat protein yang berlebihan pada lumen. 6. Metabolism Pada bayi prematur yang mengalami asfiksia dan sakit, biasanya terjadi gangguan metabolisme kalsium dan glukosa. 7. Ginjal Pada bayi prematur biasanya GFR (Glomerulo Filtrate Rate) rendah sehingga mengalami gangguan pada ekskresi air, bahan terlarut, dan asam. 8. Pengaturan Suhu 20

Bayi prematur biasanya suhunya tidak stabil sehingga sangat mudah mengalami hipotermi dan hipertermi. Stres dingin dapat meningkatkan kematian dan menghambat pertumbuhan, sedangkan hipertermi dapat menimbulkan apneu. 9. Imunologi Pada bayi prematur respon imun mengalami defisiensi baik humoral, maupun seluler. Hal itu menyebabkan bayi prematur rentan terhadap infeksi. Permasalahan Jangka Panjang Bayi Prematur 1. Gangguan Perkembangan Gangguan perkembangan/kecacatan dapat berupa 

Palsi serebral tipe diplegia spastik, hemiplegia spastik, kuadriplegia spastik, retardasi perkembangan, dan hidrosefalus.



Disfungsi serebral minimal yang meliputi gangguan berbicara, gangguan belajar, hiperaktif, gangguan perhatian, perilaku, dll.



Gangguan sensoris seperti gangguan pendengaran dan penglihatan.

2. Retinopati prematuritas Pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi menyebabkan spasme pembuluh darah imatur di retina perifer. Penyempitan pembuluh darah ini awalnya dapat pulih kembali, namun setelah pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi selama 10-15 jam, pembuluh darah akan menutup secara menetap. 3. Gangguan pertumbuhan 4. Penyakit Paru Kronis Pada bayi prematur kelainan sistem pernapasan disebabkan karena penyakit membran hialin, hipertensi pulmonal, perdarahan dan odem paru, dan displasia bronko pulmonal. 5. Kejadian Kelainan Kongenital Meningkat Kelainan kongenital yang dimaksud biasanya dihubungkan dengan kelainan pada masa perkembangan susunan saraf pusat. Seperti anensefali, agenesis korpuskalosum, mikrosefali, megaensefali, dll.5,6,7

2.7. Penatalaksanaan BBLR Bayi dengan BBLR memiliki imunitas yang belum berkembang sempurna sehingga sangat mudah terserang penyakit. Selain itu lapisan lemak subkutannya sangat 21

tipis sehingga mudah terserang hipotermi bahkan saat suhu udara tidak terlalu rendah. Karena sifatnya yang sangat rentan tersebut maka penatalaksanaan bayi dengan BBLR harus dilakukan dengan hati-hati. Bayi dibersihkan dengan menggunakan kain lembut yang bersih dan kering segera setelah BBLR dilahirkan. Agar tidak terjadi hipotermi, bayi tidak boleh dimandikan tiga sampai tujuh hari atau paling tidak hingga bayi menunjukkan kondisi yang lebih kuat. Bayi cukup dibersihkan dengan kain bersih dan diolesi minyak telon agar tubuhnya hangat. Bayi hendaknya diletakkan di ruangan yang memiliki penghangat atau bila tidak memungkinkan, suhu badan bayi dapat dijaga dengan meletakkan botol-botol berisi air hangat yang ditutup rapat dan dibungkus dengan kain di sekitar tubuh bayi. Karena BBLR lebih mudah terserang infeksi dibandingkan bayi normal, maka pemotongan dan perawatan tali pusat harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan steril. Bayi harus diberikan ASI sesering mungkin untuk meningkatkan berat badan bayi dengan cepat, tapi tetap tidak boleh berlebihan. Pemberian ASI bisa dilakukan setiap 2-3 kali pada pagi, siang, sore dan malam hari. Bayi dengan BBLR yang lahir prematur harus dirawat dalam inkubator.Jika bayi dengan BBLR mengalami komplikasi maka harus diberikan perawatan tambahan untuk mengatasi komplikasi yang terjadi.9 a. Medikamentosa17 Pemberian vitamin K1: Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu) b. Diatetik17 Bayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks menghisapnya masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI dikeluarkan dengan pompa atau diperas dan diberikan pada bayi dengan pipa lambung atau pipet. Dengan memegang kepala dan menahan bawah dagu, bayi dapat dilatih untuk menghisap sementara ASI yang telah dikeluarkan yang diberikan dengan pipet atau selang kecil yang menempel pada puting. ASI merupakan pilihan utama:

22

 Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap paling kurang sehari sekali. 2. Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu. 3. Pemberian minum bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat badan lahir dan keadaan bayi adalah sebagai berikut: a. Berat lahir 1750 – 2500 gram - Bayi Sehat Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu lebih sering (contoh; setiap 2 jam) bila perlu. Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektifitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat menghisap, tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum. - Bayi Sakit Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan minum seperti pada bayi sehat. Apabila bayi memerlukan cairan intravena:  Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama  Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 atau segera setelah bayi stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi menunjukkan tanda-tanda siap untuk menyusu.  Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (contoh; gangguan nafas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung : o Berikan cairan IV dan ASI menurut umur o Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; 3 jam sekali). Apabila bayi telah mendapat minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali minum. Biarkan bayi menyusu apabila keadaan bayi sudah stabil dan bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu tanpa terbatuk atau tersedak. 23

b. Berat lahir 1500-1749 gram - Bayi Sehat Berikan ASI peras dengan cangkir/sendok. Bila jumlah yang dibutuhkan tidak dapat diberikan menggunakan cangkir/sendok atau ada resiko terjadi aspirasi ke dalam paru (batuk atau tersedak), berikan minum dengan pipa lambung. Lanjutkan dengan pemberian menggunakan cangkir/ sendok apabila bayi dapat menelan tanpa batuk atau tersedak (ini dapat berlangsung setela 1-2 hari namun ada kalanya memakan waktu lebih dari 1 minggu) Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum. Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung. - Bayi Sakit Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama Beri ASI peras dengan pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan IV secara perlahan. Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; tiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum. Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok apabila kondisi bayi sudah stabil dan bayi dapat menelan tanpa batuk atau tersedak Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung. c. Berat lahir 1250-1499 gram - Bayi Sehat Beri ASI peras melalui pipa lambung Beri minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok. 24

Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung. - Bayi Sakit Beri cairan intravena hanya selama 24 jam pertama. Beri ASI peras melalui pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan intravena secara perlahan. Beri minum 8 kali dalam 24 jam (setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok. Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung. d. Berat lahir <>tidak tergantung kondisi) Berikan cairan intravena hanya selama 48 jam pertama Berikan ASI melalui pipa lambung mulai pada hari ke-3 dan kurangi pemberian cairan intravena secara perlahan. Berikan minum 12 kali dalam 24 jam (setiap 2 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok. Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung. c. Suportif17 Hal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal (3): Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin Ukur suhu tubuh dengan berkala Yang juga harus diperhatikan untuk penatalaksanaan suportif ini adalah : 25

Jaga dan pantau patensi jalan nafas Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi dengan segera (contoh; hipotermia, kejang, gangguan nafas, hiperbilirubinemia) Berikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan, biarkan ibu berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui. 2.7.1. Penatalaksanaan Bayi Kecil Masa Kehamilan 1. Selama hamil Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultrasonografi. Bila bayi lahir melakukan pemeriksaan lebih lengkap dan kemudian sesuaikan dengan kelainan yang didapat. Pada persalinan dini, apabila resiko bayi untuk dipertahankan intra uteri lebih besar dibandingkan bila dilahirkan lebih awal, maka kemungkinan resiko yang terjadi adalah pertumbuhan fetus yang terhenti, fetal distres, atau paru janin yang hampir matang.

Untuk

memacu

kematangan

paru

dapat

dipertimbangkan

pemberian

kortikosteroid pada bayi prenatal (2 hari sebelum dilahirkan). 2. Selama Persalinan Sebaiknya perawatan bayi kecil masa kehamilan di RS yang memiliki pusat perawatan berisiko tinggi. Pada proses pertolongannya lebig difokuskan pada masalah yang timbul seperti fetal distres, aspirasi mukonium, hiopksia, dan kehilangan panas. 3. Di Tempat Perawatan Pada pemeriksaan bayi baru lahir yang perlu diperhatikan adalah periksa kemungkinan faktor penyebab seperti apakah ada kemungkinan kelainan kromosom, malformasi, infeksi kongenital. Selain itu dalam pemeriksaan fisik perlu diperiksa panjang badan, berat badan, dan lingkar kepala. Perlu juga pemeriksaan kelainan pada plasenta seperti infeksi kongenital atau infark. Pengamatan komplikasi yang timbul perlu dilakukan pada bayi dengan pertumbuhan, yang meliputi kelainan kongenital, distres pernapasan, aspirasi mekonium,

26

perdarahan paru, hipertensi pulmonal persisten, hipotermi, hipokalsemia, hiponatermia, polisitemia. Pemeriksaan kadar gula darah dengan dekstrostix atau di laboratorium. Bila terbukti adanya hipoglikemia harus segera diatasi. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya. Dapat dipertimbangkan pemberian Aminophillin pada bayi BBLR 1 hari setelah lahir untuk lebih mematangkan paru, selain melalui pemberian kortikosterioid 2x24 jam sebelum ibu melahirkan. Perawatan khusus meliputi pemberian minum. Amati pemberian minum 1 jam setelah lahir dengan glukosa 5% dan air. Kemudian lanjutkan dengan pemberian ASI/ susu formula tiap 2-3 jam. Apabila pemberian minum peroral belum bisa, maka dapat diberikan personde atau intravena. Apabila terjadi depresi pernapasan maka bayi hanya diberikan cairan intravena selama 1-2 hari. Dimana bayi kecil masa kehamilan memerlukan lebih banyak kalori per Kg BB dibandingkan dengan bayi yang sesuai masa kehamilan. Selain itu kadar glukosa sebaiknya diperiksa tiap 2-4 jam sambil stabil. Jika perlu melakukan tracheal washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mukonium6,7 2.7.2. Penatalaksanaan Bayi Prematur 1. Segera setelah lahir Penatalaksanaan bayi prematur segera setelah lahir hendaknya dilakukan di RS yang mempunyai fasilitas perawatan bayi prematur dan staf yang berpengalaman. Perlunya suatu antisipasi dan pencegahan terjadinya gangguan napas, pemberian oksigan, dan menjaga agar tubuh bayi tetap stabil, merupakan tujuan perawatan post natal. 2. Perawatan neonatus Suhu lingkungan hendaknya dipertahankan pada batas dimana konsumsi oksigan menjadi minimal. Untuk mempertahankan suhu tubuh dapat dilakukan dengan inkubator. Suhu untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2 kg adalah 35 derajat celsius. Dan untuk bayi dengan berat badan 2-2,5 Kg 34 derajat celsius, agar ia dapat mempertahankan panas badan yang berkisar 37 derajat celsius. Sumber panas yang lain dapat dilakukan dengan metode kangguru.

27

Terapi

oksigen

dan

ventilator

diperlukan

pada

bayi

prematur

untuk

mempertahankan kecukupan kadar oksigen. Terapi cairan dan elektrolit diperlukan bayi prematur karena ketidak mampuan bayi prematur untuk menghisap dan menelan secara efektif. Oleh sebab itu diperlukan enteral feeding dengan cara sonde atau nutrisi parenteral. Kebutuhan protein 3-5 g/hari dan tinggi kalori (110 kal/kg/hari), agar berat badan dapat bertambah sebaik-baiknya. Pemberian minum dilakukan waktu bayi berumur 3 jam pertama agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Sebelum pemberian minum yang pertama harus dilakukan pengisapan cairan lambung. Hal itu perlu untuk mengetahui ada atu tidaknya atresia esofagus dan mencegah muntah. Pengisapan cairan lambung juga dilakukan pada setiap sebelum pemberian minum berikutnya. Sesudah 5 hari bayi dicoba menyusu pada ibunya. Bila daya isap cukup baik, maka pemberian ASI dilanjutkan. Oleh karena mudahnya terjadi regurgitasi dan pneumoni aspirasi pada bayi BBLR, maka harus diperhatikan pada pemberian minum tersebut: 1. Bayi diletakkan pada sisi kanan untuk membantu mengosongkan lambung, atu dalam posisi setengah duduk dipangkuan atau dengan meninggikan kepala dan bahu 30 derajat ditempat tidur bayi, atau tidur tengkurap. 2. Sebelum susu diberikan, teteskan dahulu di punggung tangan untuk merasakan apakah susu cukup hangat dan apakah keluarnya satu tetes dalam tiap detik. 3. Pada bayi minum perlu diperhatikan apakah bayi menjadi biru, ada gangguan pernapasan atau perut kembung. 4. Untuk mencegah perut kembung bayi diberikan minum sedikit demi sedikit dengan perlahan-lahan dan hati-hati. Penambahan susu setiap kali minum tak boleh lebih dari 30 ml perhari atau tidak boleh lebih dari 5 ml perkali. 5. Sesudah minum bayi perlu didudukan atau diletakkan diatas pundak selama 10-15 menit untuk mengeluarkan udara dilambung dan kemudian ditidurkan dalam posisi tengkurap. Hal ini dimaksudkan agar tidak terjadi regurgitasi 6. Bila bayi biru atau mengalami kesukaran dalam bernapas pada waktu minum, maka kepala bayi harus segera direndahkan 30 derajat, cairan mulut dan faring

28

diisap. Bila masih kesulitan bernapas beri oksigen dan pernapasan buatan. Kalo perlu dilakukan resusitasi / intubasi endotrakeal. Kadang-kadang diperlukan pemberian makanan melalui kateter. Sebaiknya dipakai kateter dari polietilen yang dapat ditinggal dilambung selama 4-5 hari tanpa iritasi. Kateter dari karet mudah terjadi infeksi dan iritasi. Fototerapi dapat dilakukan pada keadaan bayi prematur dengan hiperbilirubinemia dan pemberian antibiotika profilaktik diindikasikan pada bayi prematur yang mempunyai resiko tinggi mengalami infeksi.5,6,7 2.8 Pemantauan (Monitoring) 2.8.1 Pemantauan saat dirawat a. Terapi Bila diperlukan terapi untuk penyulit tetap diberikan Preparat besi sebagai suplemen mulai diberikan pada usia 2 minggu b. Tumbuh kembang Pantau berat badan bayi secara periodik Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama (sampai 10% untuk bayi dengan berat lair ≥1500 gram dan 15% untuk bayi dengan berat lahir <1500> Bila bayi sudah mendapatkan ASI secara penuh (pada semua kategori berat lahir) dan telah berusia lebih dari 7 hari : - Tingkatkan jumlah ASI denga 20 ml/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 ml/kg/hari - Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan peningkatan berat badan bayi agar jumlah pemberian ASI tetap 180 ml/kg/hari - Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI hingga 200 ml/kg/hari - Ukur berat badan setiap hari, panjang badan dan lingkar kepala setiap minggu. 2.8.2 Pemantauan setelah pulang17 Diperlukan pemantauan setelah pulang untuk mengetahui perkembangan bayi dan mencegah/ mengurangi kemungkinan untuk terjadinya komplikasi setelah pulang sebagai berikut:

29

Sesudah pulang hari ke-2, ke-10, ke-20, ke-30, dilanjutkan setiap bulan. Hitung umur koreksi Pertumbuhan; berat badan, panjang badan dan lingkar kepala. Tes perkembangan, Denver development screening test (DDST) Awasi adanya kelainan bawaan 2.9 Pencegahan Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan (3): 1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Pada ibu hamil dianjurkan mengkonsumsi diet seimbang serat dan rendah lemak, kalori yang cukup, vitamin, dan mineral termasuk 400 mikrogram vitamin B asam folat setiap hari. Penambahan berat badan yang sehat selama kehamilan sekitar 12,5 sampai 15 kilogram. Selain itu ibu hamil perlu menghindari merokok atau asap rokok dan konsumsi alkohol. 2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik 3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun) 4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil

30

BAB III TINJAUAN KASUS

I. Identitas Pasien Nama Bayi

: Putri Arini Dewa Ayu

Nama Ibu

:

Nama Ayah

:

Alamat

: Jl. Nusantara no 64 Bangli

MRS

: 11 Mei 2009 Pkl.14.30 WITA

II. Riwayat Kehamilan Anak ke

:1

ANC

: Teratur di Spesialis Kandungan

USG

:+

HPHT

: 26-8-2009

TP

: 2-6-2008

Perdarahan

:-

Keputihan

:-

Nyeri saat BAK

:-

Gerak Janin

:+

III. Riwayat Penyakit Ibu Hipertensi

:-

DM

:-

Asma

:-

Penyakit jantung

:-

IV. Riwayat Intranatal Sakit perut hilang timbul

:+

Keluar darah

:+

Keluar air

:+ 31

Blood slym

:-

Gerak janin

:+

Demam

:-

Trauma

:-

V. Diagnosa Ibu G1P0000 36-37 minggu T/H + KPD Primi Tua

VI. Data Bayi Tgl Lahir 11 Mei 2009 ( Pkl. 03.40 WITA) Jenis kelamin laki-laki BBL 2000 gr PBL 43 cm LK/LD 27/27 cm

VII. Pemeriksaan Fisik Status Present ATR dan TGS : cukup HR

: 148 kali/menit

RR

: 40 kali/menit

Status Generalis Kepala

: Normocephali, caput +, cephal hematom -, rambut hitam kokoh

Mata

: an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor

THT

: NCH (-), sianosis (-) Pinna memegas sempurna Heliks teraba penuh

Thorax Cor

: S1S2 normal, regular, murmur (-)

Po

: simetris +, retraksi (-) BV+/+, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen

: Distensi (-) BU (+) N 32

H/L ttb Tali pusat

: segar

Ekstremitas

: Hangat +, sianosis -, edema -, tonus otot (+)

Genitalia

: Testis teraba, rugae (+)

Apgar Score : 7-8

VIII. Pemeriksaan Penunjang : (-)

IX. Diagnosis Neonatus Kurang Bulan + BBLR (SMK)

X. Penatalaksanaan Bayi lahir spontan dan segera menangis → Hangatkan di bawah Radiant Heater Atur posisi dan bersihkan jalan nafas (suction)→ O2 aliran bebas Keringkan dan rangsang taktil → HR 140 x/menit, RR 40 x/menit, akral sianosis (-) Rawat tali pusat Injeksi vit K 1 mg i.m Evaluasi refleks isap  (+) cukup ASI on demand K/p pasang sonde

Faktor Resiko pada Bayi Putri Arini Dewa Ayu: 

Faktor resiko mayor: KPD >24 jam



Faktor resiko minor: Premature (<37 minggu) BBLR

Perkembangan keadaan Bayi Putri Arini Dewa Ayu 33

Tanggal

Subjective, objective, assessment, planning

Therapy

Tanggal Anamnesis : 11/05/09 O: kebiruan (+), tangis merintih (+) Pk 14.30 ATR: lemah, TGS merintih/lemah WITA HR: 140x/menit RR: 62x/menit Tax:37,2ºC Status generalis: Mata : anemi (-), Ikterus (-) Cor : S1 S2 tunggal regular murmur (-) Pulmo : bronkovesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal Ekstrimitas: hangat (+), sianosis (-)

MRS NICU: - O2 Headbox 8 Lpm - Puasa - Keb cairan 60 cc/kgBB/hr ~ IVFD D 10% 120 cc/hr ~ 5 tts mikro/menit - Cefotaxim 2 x 100 mg (iv) ~ (hari ke 1)

Pkl. 14.30

- Tx: Kumbah Lambung

O: Muntah (+) 2x volume ± 5 cc warna kecoklatan DL: WBC = 12,3 k/ml IT Ratio : 0,015 HGB = 19,5 gr/dl HCT = 54,0 % CRP : 3,70 mg/dl PLT = 192 k/ml BS stik : 69 mg/dl

Mx: - VS

Ass: Neonatus Kurang Bulan + BBLR (SMK) + Respiratory Distress Syndrome ec. susp HMD dd/ early onset sepsis Tanggal S : 11/05/09 O: Pkl. 22.00 WITA

panas (-), muntah (-), sesak (-) ATR/TGS : cukup HR : 150 x/menit RR : 64 x/menit T’’ax : 370C Sat O2 : 96% Status General: Kepala : normocephali Mata : anemi (-), Ikterus (-), Rp +/+ isokor Thorak : simetris (+), retraksi (+) Cor : S1 S2 tunggal regular murmur (-) Pulmo : bronkovesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal Ekstrimitas: hangat (+), sianosis (-)

- O2 headbox 6 lpm - Keb cairan 70 cc/kgBB/hr  ASI 10 cc @ 3 jam - IVFD D 10% 60cc/kgBB/hr~5 tts mikro/menit - Benutrion 10 cc/kgBB/hr - Cefotaxim 2x 100 mg (iv) ~ (hari ke 2) - Pdx: tunggu hasil kultur Ass: NKB + BBLR (SMK) + RDS ec. susp Pneumoni dd/ - Mx: VS, CM-CK early onset sepsis 34

26/08/08 O : Hari ke3

KU lemah, sesak +, O2 headbox 10 lt/menit HR : 146 x/menit RR : 41 x/menit T’’ax : 36,4 0C Sat O2 : 100 %

AGD: PH = 7,35 PCO2 = 45 PO2 = 81 HCO3 = 24,8 BE = -0,9 Sat O2 = 95%

Ass: N. preterm +

- Puasa - Keb cairan 80cc/kgBB/hr ~ 108 cc/hr - D 10% 60cc/hr + Ca Glukonas 3,2 cc~96 cc/hr ~ 4 tts/menit - Be nutrion 20 cc/kgBB/hr ~ 32 cc/hr - Cefotaxim 2x 80 mg (iv) ~ (hari ke 3) - O2 headbox 10 asfiksia berat + BBLR (SMK) + RDS lt/menit

susp HMD dd/ Sepsis early onset

Masalah : - Prematur dengan BBLR - Distress nafas ↑↓ - Puasa

27/8/08 O : Pk 10.00 Hari ke4

- Mx : Vs tanda gagal nafas


AGD: PH = 7,35 PCO2 = 45 PO2 = 81 HCO3 = 24,8 BE = -0,9 Sat O2 = 95%

Ass: N. preterm +

- Puasa - Keb cairan 80cc/kgBB/hr ~ 108 cc/hr - D 10% 60cc/hr + Ca Glukonas 3,2 cc~96 cc/hr ~ 4 tts/menit - Be nutrion 20 cc/kgBB/hr ~ 32 cc/hr - Cefotaxim 2x 80 mg (iv) ~ (hari ke 4) - O2 headbox asfiksia berat + BBLR (SMK) + RDS 5lt/menit

susp HMD dd/ Sepsis early onset

Masalah :

- Mx : Vs tanda gagal nafas 35

-

28/8/08 O : Hari ke5

Prematur dengan BBLR Distress nafas ↑↓ Puasa

-


- Puasa - Keb cairan 80cc/kgBB/hr ~ 108 cc/hr - D 10% 60cc/hr + Ca Glukonas 3,2 cc~96 cc/hr ~ 4 tts/menit - Be nutrion 20 cc/kgBB/hr ~ 32 AGD: cc/hr PH = 7,39 - Cefotaxim 2x 80 HVD : 24,49 PCO2 = 41 mg (iv) ~ (hari DBil : 0,90 mg/dl PO2 = 136,1 ke 5) Alb : 2,4 mg/dl HCO3 = 24,7 - O2 headbox Ind Bil : 23,59 mg/dl BE = -0,2 5lt/menit Sat O2 = 98,7 % - Foto therapy BS stik pk 06.00 : 64 mg/dl 3x24 jam (I) - Koreksi albumin : Ass: N. preterm + asfiksia berat + BBLR (SMK) + RDS (3,5x2,4)x0,8x5 ~ 9 cc albumin susp HMD dd/ Sepsis early onset 20 % Masalah : - Prematur dengan BBLR - Distress nafas ↓ - Puasa - Hiperbilirubinemia (ikterus kramer IV-V)

29/8/08 Hari ke6 O :


BS stik pk 07.00 : 33 mg/dl → bolus D10 % 3,2 cc


- Puasa - Keb cairan 100cc/kgBB/hr ~ 160cc/hr + 15% ~ 184cc/hr - Albumin maintenance1 gr/kgBB/hr ~ 8 36

BS stik pk 08.00 : 83 mg/dl BS stik pk 18.00 : 68 mg/dl

-

Ass: N. preterm + asfiksia berat + BBLR (SMK) + RDS susp HMD dd/ Sepsis early onset

Masalah : - Distress nafas ↓ - Hipoalbumin - Puasa - Hiperbilirubinemia (ikterus kramer IV-V)

-

-

-

cc/hr D 10% 120cc/hr + Ca Glukonas 3,2 cc ~ 123cc/hr ~ 5tts µ/menit Be nutrion 40 cc/kgBB/hr ~ 64 cc/hr Cefotaxim 2x 80 mg (iv) ~ (hari ke 6) O2 headbox 5lt/menit Foto therapy 3x24 jam (II)

- Mx : Vs tanda gagal nafas 30/8/08 Hari ke7 O :

- Puasa KU lemah, sesak +, O2 nasal 2 lt/menit - Keb cairan HR : 126 x/menit 100cc/kgBB/hr ~ RR : 56 x/menit 160cc/hr + 15% T’’ax : 37,4 0C ~ 184cc/hr Sat O2 : 100 % - Albumin maintenance1 BS stik pk 06.00 : 84 mg/dl gr/kgBB/hr ~ 8 cc/hr AGD (pk05.05): - D 10% 120cc/hr PH = 7,47 + Ca Glukonas PCO2 = 37 3,2 cc ~ 123cc/hr PO2 = 180 → O2 nasal 2 lt/mnt ~ 5tts µ/menit HCO3 = -26,9 - Be nutrion 40 BE = -0,2 cc/kgBB/hr ~ 64 Sat O2 = 100 % cc/hr - TF 1cc @ 6jam Ass: N. preterm + asfiksia berat + BBLR (SMK) + RDS - Cefotaxim 2x 80 mg (iv) ~ (hari susp HMD dd/ Sepsis early onset ke 7) Masalah : - O2 headbox - Distress nafas ↓ 5lt/menit - Hiperbilirubinemia - Foto therapy - Odem 3x24 jam (III) - Residu banyak → puasa

37

Dipasang ventilator, HR : < 100 x/ menit  Drip Dopamin 30 µg/kgBB/menit 70µg/menit~70 µg masukkan dalam NaCl 0,9% 50 cc Dengan kecepatan 0,7 cc/menit 31/8/08 O : Hari ke8 Pk 20.00

KU lemah, sesak +, O2 nasal 1 lt/mnt HR : 84 x/menit RR : 60 x/menit T’’ax : 36,7 0C Sat O2 : 89 %

BS stik pk 06.00 : 120 mg/dl BS stik pk 19.00 : 111 mg/dl BS stik pk 05.30 : 35 mg/dl AGD: PH = 7,47 PCO2 = 37 PO2 = 180 → O2 nasal 2 lt/mnt HCO3 = -26,9 BE = -0,2 Sat O2 = 100 % Hasil Blood Culture: Chloramphenicol : S Gentamycin : R Tetrasiklin I Trimetoprim : S Ciprofloksasin: I Nalidixic acid : R Ceftazidime : I Piperacilline : S


- Puasa - Keb cairan 100cc/kgBB/hr ~ 160cc/hr + 15% ~ 184cc/hr - Albumin maintenance1 gr/kgBB/hr ~ 8 cc/hr - D 10% 110cc/hr + Ca Glukonas 2 cc ~ 5tts µ/menit - Be nutrion 40 cc/kgBB/hr ~ 64 cc/hr - TF 1cc @ 6jam - Cefotaxim 3x 80 mg (iv) ~ (hari ke 8) - O2 nasal1 lt/menit - Foto therapy 3x24 jam (III) - Pdx Besok HVD ulang

Ass: N. preterm + asfiksia berat + BBLR (SMK) + RDS Pk 03.00

susp HMD dd/ Sepsis early onset Masalah : - Distress nafas - Instabilitas suhu - Hiperbilirubinemia - Odem tungkai ↓ - Residu banyak → puasa (kemarin)


Dipasang ventilator, HR : < 100 x/ menit 38

 Drip Dopamin 30 µg/kgBB/menit 70µg/menit~70 µg masukkan dalam NaCl 0,9% 50 cc Dengan kecepatan 0,7 cc/menit

01/09/20 HR: 80 x/menit 08 RR :60 x/menit Tax : 33,40C Sat O2 : 90% AGD : PH = 6,9555 PCO2 = 18,6 PO2 = 244,6 HCO3 = -4,7 BE = -24,8 Sat O2 = 99,1 % Ass : Asisosis metabolik terkompensasi asidosis respiratorik

Masalah : - Edema - Hepatosplenomegali - Kolestasis - Apnoe of prematurity - Septic work-up ulang

- Puasa - Kebutuhan Cairan 60cc/hr~100 cc/hr - Albumin maintenance 10cc D12,5 % 80 cc (2 cc Ca gluk + 2cc KCl) ~ 4 tts/mnt - Pdx: - Foto thorax 3x24 jam (III) - Mx : Vs tanda gagal nafas -

 Os tetap Bradikardi dengan drip dopamin  Pkl 12.00 dinyatakan meninggal

39

DAFTAR PUSTAKA

1.

Prematurebirth.Wikipedia.http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Premature_birt h. (Diakses 10 Mei 2009)

2.

Lubis, S. Status Gixi Ibu Hamil serta Pengaruhnya terhadap Bayi yang Dilahirkan”, http://rudyct.topcities.com/pps702_71034/zulhaida_lubis.htm. Last updated: Nov, 2003. (Diakses 10 Mei 2009)

3.

Pratoom H “The Development of the Kangaroo Mother Care (KMC) Global and National Perspectives”. http://www.sehat2010.com. Last update: March 2003. (Diakses 15 Mei 2009)

4.

Setyowati T (1996, Desember 24-last update), “Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Bayi Lahir Dengan Berat Badan Rendah”. http://www.litbang.depkes.go.id. Last update: Des, 2005. (Diakses 10 Mei 2009)

5.

Bayi Berat Lahir Rendah, 1. http://www.keluargasehat.com/keluargabuisi.php?news_id=499. (Diakses 15 Mei 2009)

6.

Rachma, F.B. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah, dalam: Buku Teks Ilmu Kebidanan, Edisi ke 3, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2002: 771-784

7.

Low Birth Weight, http://www.marchofdimes.com/professionals/681_1153.asp. . (Diakses 15 Mei 2009).

8.

Pentingnya Pengukuran Lingkar Dada, 1. http://www.gizi.net/pedomangizi/download/pedoman%20LIDA.doc. (Diakses 17 Mei 2009).

9.

Pratoom H “The Development of the Kangaroo Mother Care (KMC) Global and National Perspectives”. http://www.sehat2010.com. Last update: March 2003. (Diakses 17 Mei 2009)

10. MacDonald, Mhairi G, et al. Avery’s Neonatology 6th edition. Liipincott Williams and Willkins. Last update : 2005. (Diakses 10 Mei 2009)

40

11. Pramanik, Arun. Respiratory Distress Syndrome. http://www.emedicine.com/specialties.htm Last Updated: October 20, 2006. (Diakses 15 Mei 2009) 12. Hyaline Membrane Disease/ Respiratory Distress Syndrome. University of Virginia Health System. http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd. (Diakses 15 Mei 2009) 13. MacClure, Peter. Hyaline Membrane Disease. http://www.emedicine.com/topic350_files/adservice.htm. Last Updated: September 23, 2005. (Diakses 15 Mei 2009) 14. Kuliah bidan. Bayi Berat Lahir Rendah. http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/07/16/bayi-berat-lahir-rendah-bblr/. Last Updated: Juli 16, 2008. (Diakses 15 Mei 2009) 15. Sitohang, Nur Asnah. Asuhan Keperawatan pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah. http://library.usu.ac.id/download/fk/04006076.pdf. Last Updated: 2006. (Diakses 15 Mei 2009) 16. University of Pretoria. Chapter 2: The Low Birth Weight Premature Baby, Parent eotional Reactin, Parent-Infant Interaction and Infant Development. http://upetd.up.ac.za/thesis/available/etd-06192008-104505/unrestricted/02chapter 2b.pdf. (Diakses 15 Mei 2009) 17. Pusponegoro, Hardiono D. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I 2004. Ikatan Dokter Anak Indonesia

41

bblr

Recommend Documents