Blangko DUPAK Dokter

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT  JABAT  JABATAN DOKTER Masa Penilaian : .................... s.d. .............................. .............................. NO. 1 2 3 4 # % ) +  1

Nama NI P Nomor Seri Karpeg Tempa dan Tanggal !a"ir $enis Kelamin Pendidi&an 'ang ela" diper"i(ng&an ang&a &redin'a Pang&a*Golongan R(ang*TMT $a,aan -o&er Masa Ker/a Golongan !ama 0ar( ni Ker/a

NO.

KETERANGAN PERORANGAN : : : : : : : : : : :

NSR -AN S0 NSR ANG -INI!AI

I

NSR TAMA

1

PEN-I-IKAN A. Pendidi&an Pendidi&an 5ormal dan memperole" memperole" gelar*i/a6a" 1. -o&er 2. -o&or 0. Pendidi&an Pendidi&an dan pelai"an 5(ngsional 5(ngsional di ,idang &ese"aan &ese"aan dan memperole" S(ra Tanda Tama Pendidi&an dan Pelai"an 8STTPP9   1. !aman'a le,i" dari % /am 1. 2. !aman'a anara %41 7 % /am 3. !aman'a anara 4+1 7 %4 /am 4. !aman'a anara 1%1 7 4+ /am #. !aman'a anara +1 7 1% /am %. !aman'a anara 3 7 + /am

2

PE P E!AANAN KESEATAN A. Pen'em,("an pen'a&i 1. Mela&(&an pela'anan medi& (m(m a. Raa /alan ing&a perama ,. Kons(l perama 2. Mela&(&an pela'anan spesialisi& a. Raa /alan ing&a perama ,. Kons(l perama 3. Mela&(&an pela'anan spesialis &ons(lan 4. Mela&(&an inda&an &"(s(s ole" -o&er m(m a. Ting&a seder"ana ,. Ting&a sedang ;. Komple&s ing&a I d. Komple&s ing&a II e. Komple&s ing&a III #. Mela&(&an inda&an spesialisi& a. Ting&a seder"ana ,. Ting&a sedang ;. Komple&s ing&a I d. Komple&s ing&a II e. Komple&s ing&a III %. Mela&(&an inda&an medi& spesialisi& &ons(lan ). Mela&(&an inda&an dar(ra medi&*P3K a. Ting&a seder"ana ,. Ting&a sedang ;. Komple&s ing&a I d. Komple&s ing&a II +. Mela&(&an &(n/(ngan 8
ANGKA KRE INSTANSI PENGS! !AMA 0AR $M!A

7 7

7 7

7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7

7

7 7

7 7

7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

0.

>.  

-.  

E.

@.

3

Pem(li"an &ese"aan a&i,a pen'a&i 1. Mela&(&an pem(li"an menal a. Ting&a seder"ana ,. Ting&a sedang ;. Komple&s ing&a I d. Komple&s ing&a II 2. Mela&(&an pem(li"an =si& a. Ting&a seder"ana ,. Ting&a sedang ;. Komple&s ing&a I d. Komple&s ing&a II Pening&aan dera/a &ese"aan mas'ara&a dan pen;ega"an pen'a&i 1. Mela&(&an pemeli"araan &ese"aan i,( 2. Mela&(&an pemeli"araan &ese"aan ,a'i dan ,alia 3. Mela&(&an pemeli"araan &ese"aan ana& 4. Mela&(&an pela'anan K0 #. Mela&(&an pela'anan im(nisasi %. Mela&(&an pela'anan gi6i ). Mela&(&an pengamaan epidemiologi pen'a&i a. Meng(mp(l&an daa ,. Mengola" daa ;. Menganalisis daa +. Mela&(&an pen'(l("an medi& Pem,(aan ;aaan medi& (n(& pasien raa /alan dan raa inap 1. Mem,(a ;aaan medi& pasien raa inap 2. Mem,(a ;aaan medi& pasien raa /alan Pela'anan &ese"aan lainn'a (n(& mas'ara&a 1. Mela'ani aa( menerima &ons(lasi dari l(ar aa( &el(ar 2. Mela'ani aa( menerima &ons(lasi dari dalam 3. Meng(/i &ese"aan a. Meng(/i &ese"aan indi
PENGA0-IAN PA-A MASARAKAT A. Pela&sanaan &egiaan ,an(an*parisipasi &ese"aan 1. Mela&sana&an &egiaan penangg(langan ,en;ana alam* a,a" di lapangan 2. Mem,an( dalam &egiaan &ese"aan 8PMI a'asan Kan&er  PA> Ola" Raga dll9

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7

7 7

7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7

7

7

7

7

7

7

7 7 7 7 7

7 7 7 7 7

7 7 7 7 7

7

7

7

7

7

7

0. Pela&sanaan (gas lapangan di ,idang &ese"aan 1. Mengamai pen'a&i*a,a" di lapangan 2. S(per. Pela&sanaan penangg(langan pen'a&i*a,a" eren( Men/adi anggoa im penangg(langan pen'a&i*a,a" eren( 1. Se,agai &e(a 2. Se,agai anggoa 4

PENGEM0ANGAN PRO@ESI A. Pem,(aan &ar'a (lis*&ar'a ilmia" di ,idang &ese"aan 1. Mem,(a &ar'a (lis*&ar'a ilmia" "asil peneliianpeng&a/ian s(r. Pem,(aan ,(&( pedoman*/(&la&*/(&nis di ,idang &ese"aan Mem,(a ,(&( pedoman*pe(n/(& pela&sanaan*pe(n/(& e&nis di ,idang &ese"aan 0. Penem(an e&nologi epa g(na di ,idang &ese"aan Menem(&an e&nologi epa g(na di ,idang &ese"aan

II

NSR PENN$ANG

#

PENN$ANG TGAS -OKTER A. Penga/ar*pelai" 'ang ,er&aian dengan &ese"aan Menga/ar*melai" pada pendidi&an dan pelai"an pegaai 0. Peran sera dalam seminar*lo&a&ar'a dalam ,idang &ese"aan 1. Mengi&(i seminar*lo&a&ar'a se,agai : a. Pemrasaran ,. Pem,a"as*moderaor*naras(m,er ;. Pesera

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7

7

7

7

7

7

7 7

7 7

7 7

7

7

7

7

7

7

7 7

7 7

7 7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7 7

7

7

7

7

7

7 7

7

7

7

7 7 7

7 7 7

7 7 7

>.

-.

E.

@.

2. Mengi&(i*,erperan sera dalam delegasi ilmia" se,agai : a. Ke(a ,. Anggoa Keanggoaan dalam organisasi pro5esi do&er Men/adi anggoa organisasi pro5esi se,agai: 1. Peng(r(s 2. Anggoa Keanggoaan dalam im penilai /a,aan 5(ngsional do&er Men/adi anggoa im penilai /a,aan 5(ngsional do&er se,agai : 1. Ke(a*Ba&il Ke(a 2. Anggoa Perole"an gelar &esar/anaan lainn'a Memperole" i/a6a"* gelar 'ang ida& ses(ai dalam ,idang (gasn'a a. -o&or ,. Pas;a sar/ana ;. Sar/ana*-iploma IC Perole"an peng"argaan*anda /asa 1. Peng"argaan*anda /asa Sa'a !an;ana Kar'a Sa'a a. 3 8Tiga p(l("9 a"(n ,. 2 8d(a p(l("9 a"(n ;. 1 8sep(l("9 a"(n 2. Memperole" gelar &e"ormaan a&ademis

 $M!A NSR TAMA -AN NSR PENN$ANG

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7

7

7

!ampiran (s(l*,a"an 'ang dinilai : 1. @oo&opi SK Kenai&an Pang&a era&"ir 2. @oo&opi Peneapan Ang&a Kredi 8PAK9 era&"ir 3. @oo&opi Karpeg 4. @oo&opi -P3 d(a a"(n era&"ir ................. PE$A0AT P

................. NIP. .......... >aaan Tim Penilai :

................. KETA TIM

................. NIP. .......... >aaan Pe/a,a Penilai :

................. PE$A0AT P

................. NIP. ..........

IT MENRT  TIM PENI!AI !AMA 0AR $M!A

7 7

7 7

7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7

7

7 7

7 7

7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7 7 7 7 7

7 7

7 7

7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7

7

7

7

7

7

7

7 7 7 7 7

7 7 7 7 7

7 7 7 7 7

7

7

7

7

7

7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7

7

7

7

7

7

7 7

7 7

7 7

7

7

7

7

7

7

7 7

7 7

7 7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7 7

7

7

7

7

7

7 7

7

7

7

7 7 7

7 7 7

7 7 7

 

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7

7

7

.... .............................. NGS!

...................... ...........................

.... .............................. PENI!AI

 

...................... ...........................

 

.... .............................. NI!AI

...................... ...........................