BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA
P2KB IDI Online.0rg
PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (CONTINUING PROFFESSIONAL DEVELOPMENT) UNTUK DOKTER PRAKTIK UMUM
BP2 KB PUSAT IKATAN DOKTER INDONESIA
1
I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG
A. Kinerja Pembelajaran . Di bawah ini adalah beberapa kegiatan yang termasuk dalam kinerja pembelajaran:
1 2 3 4 5 6 7 8
Kriteria pengakuan
Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (selftest) Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Berpartisipasi dalam seminar/lokakarya Menghadiri konferensi/kongres/ PIT Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi Æ termasuk yang hands-on Mengikuti pendidikan jarak jauh Berpartisipasi dalam pertemuan auditor Dll.
Jurnal terakreditasi Database terakreditasi a. Kegiatan internal yang terstruktur b. Kegiatan eksternal yang diakui IDI Kegiatan diakui IDI Pelatihan diakui IDI Kurikulum diakui/terakreditasi Kegiatan internal resmi
P2KB IDI Online.0rg
Kegiatan
Dokumen bukti Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal (Sertifikat kelulusan) Rangkuman informasi & nama situs dg tanggal akses a. Bukti hadir b. Sertifikat partisipasi Sertifikat kesertaan Sertifikat kelulusan Bukti kesertaan & kelulusan Penunjukan & bukti hadir dg topik
Petunjuk pengisian borang penilaian. 1. Untuk kegiatan 7: Dampak Pembelajaran 1. 2. 3.
Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti kegiatan Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan
SKP 1 2 3
2. Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat. 3.Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI lainnya dengan sasaran a.l untuk DPU,
2
diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.
Petunjuk konversi:
Tingkat Kemampuan yang diharapkan Tingkat Kemampuan 1 Tingkat Kemampuan 2 Tingkat Kemampuan 3a Tingkat Kemampuan 3b Tingkat Kemampuan 4
Konstanta Konversi 0,25 0,5 0,75 0,75 1
Kegiatan pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seorang dokter mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca jurnal terakreditasi : • Nilai SKP untuk setiap artikel jurnal yang dibaca adalah : a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) • Nilai SKP adalah : SKP sesuai nilai uji diri x ((konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) c.
Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM • Nilai SKP penelusuran EBM adalah : a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )
B. Kinerja profesional Daftar kegiatan di bawah ini hanya contoh, tidak tertutup kemungkinan kegiatan lain yang juga mempunyai nilai pendidikan.
3
P2KB IDI Online.0rg
Untuk kegiatan pembelajaran
4
Melakukan tinjauan kasus
Kegiatan rutin
5
Melakukan penapisan (screening) -termasuk,pengujian kesehatan kesehatan haji,TKI, PNS,Sekolah, Memberikan edukasi kelompok pasien (minimal 10 orang)
Kegiatan rutin
Bukti hasil penapisan, SK, Surat permintaan
Kegiatan diakui oleh yang berwenang di tempat kerja
Topik dan daftar hadir
1
2
6
7
Menangani korban bencana
8
Pembuatan visum et repertum
9
Melakukan autopsi
10
Menyajikan makalah dalam acara ilmiah Kajian mitra bestari (peer review): a. penyaji b. peserta aktif Diskusi klinik bersama pakar (interactive outreach)
11
12
13
Terlibat dalam suatu panitia/pokja
14
Melakukan tugas jaga (on call)
15
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit (surveillance)
Kriteria pengakuan Kegiatan internal terstruktur
Dokumen bukti SK penunjukan & bukti jumlah kasus (max 25 SKP/thn)
Kegiatan rutin
SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn)
Kegiatan rutin
Bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn) Portofolio*
Tingkat nasional/ regional/internasional Kegiatan diakui
Penunjukan oleh yang berwenang Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum Sertifikat sebagai pembicara ( oleh BP2KB) Nama lembaga dengan: a. portofolio b. daftar hadir Topik dengan: a. portofolio b. daftar hadir SK Penunjukan dari organisasi Bukti jadwal
Kegiatan rutin
Bukti laporan
Kegiatan internal terstruktur Kegiatan internal terstruktur Forum diakui IDI Kegiatan internal terstruktur (RS, klinik, Dinkes, IDI cabang) Kegiatan internal terstruktur
Catatan: 1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil, dewasa, pemeriksaan tumbuh kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa, dll 2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, imunisasi, pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB, pemasangan/pencabutan kateter 3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG Diagnostik , EKG, interpretasi hasil lab dasar ( Jumlah kasus utk kegiatan 1, 2, 3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang, misal tergantung dari –jumlah populasi /penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada) 4. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU. Nilai SKP ditentukan oleh jumlah kasus yang ditangani, tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun karena hubungan jumlah pasien yang ditangani dengan nilai pembelajarannya tidaklah linier, demikian juga dengan
4
P2KB IDI Online.0rg
3
Kegiatan Menangani pasien di lembaga tempat bekerja (intervensi & nonintervensi), termasuk yang rawat inap Menangani pasien di praktik pribadi (intervensi & nonintervensi) Melakukan tindak diagnostik
mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan untuk mendorong DPU melakukan kegiatan lain dalam kategori ini, seperti kegiatan no 4, 5, 6, 11,-13 yang berperanan dalam memperbaiki mutu layanan. Petunjuk pengisian borang penilaian: Kegiatan SKP/th 12
Maks 25
8
10
8
10
Kegiatan Presentasi kasus Jurnal club / mitra bestari Interactive outreach
SKP bagi Penyaji 2 per kasus 2 per topik
Kegiatan Menangani bencana Memberikan visum et repertum Melakukan autopsi/saksi penggalian Melakukan penapisan Melakukan edukasi kelompok
P2KB IDI Online.0rg
Menangani pasien tanpa intervensi Menangani pasien dengan intervensi Tindak diagnostik
SKP bagi Pendengar 0,5 per kasus 0,5 per topik 1 per topik
Nilai SKP 3 per kali 1 per kali 2 per kali 1 per 50 orang; maksimal 5 per tahun 2 per topik
C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi Di bawah ini beberapa contoh kegiatan yang bernilai P2KB.
2
Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis
Kriteria pengakuan Di suatu lembaga atau di kelompok takresmi yang berjumlah > 20 orang Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
3
Melaksanakan penapisan masal (mass screening)
Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan
4
Melaksanakan pengobatan masal
Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan
5
Terlibat dalam suatu panitia/pokja
Tingkat regional/nasional/internasional
SK Penunjukan dari organisasi/ SK Partisipasi
1
6
Kegiatan Memberikan penyuluhan kesehatan
Dokumen bukti Keterangan/sertifikat penghargaan Keterangan/sertifikat penghargaan
Dll.
5
Petunjuk pengisian borang penilaian: Dampak Pembelajaran
SKP 1
P2KB IDI Online.0rg
1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan 2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan
2
D. Publikasi Ilmiah
2
Kegiatan publikasi Laporan penelitian: sendiri bersama Tinjauan kasus
3
Tinjauan pustaka (sendiri/bersama)
4 5
Menulis/menerjemahkan buku (sendiri/bersama) Mengedit buku
6
Monograf
7
Karya ilmiah populer
8
Mengasuh rubrik kesehatan di media massa Dll.
1
9
Kriteria pengakuan Jurnal yang sesuai & terakreditasi Jurnal yang sesuai & terakreditasi Jurnal yang sesuai & terakreditasi Diterbitkan dan disebarluaskan
Dokumen bukti Bukti artikel & judul jurnal
Diterbitkan dan disebarluaskan
Bukti buku dg ISBN
Publikasi di jurnal terakreditasi Untuk kalangan terbatas Dipublikasi
Bukti monograf
SKP
Bukti artikel & judul jurnal
8 10 4 / kasus
Bukti artikel & judul jurnal
4 / topik
Bukti buku dg ISBN
Sendiri: 10 Bersama: 20 5
Bukti tulisan Bukti rubrik & judul media massa
4 2 3 / judul 5 per tahun
Catatan: • • •
Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya Penulis utama mendapat nilai SKP 60%; penulis berikutnya 40% dibagi bersama Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali
6
E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan Kriteria pengakuan Publikasi di jurnal terakreditasi Kegiatan internal yang terstruktur Kegiatan yang diakui oleh lembaga berwenang
4
Penyelia (supervisor) dalam journal club/case review Memberikan ceramah kepada sesama dokter (interactive outreach) Membimbing mahasiswa
Dokumen bukti Bukti artikel Sertifikat penulis SK penunjukan/ permintaan & portofolio Keterangan/sertifikat penghargaan
Perguruan tinggi yang terakreditasi
Bukti penugasan
5
Membuat soal ujian
Untuk tingkat perguruan tinggi
Keterangan dari kolegium/ perguruan tinggi
2 3
6
SKP 10 2 / kali 3 / kali S1: 3 S2/Sp: 5 S3: 7 2 / 10 soal
Dll.
Catatan: • • •
Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis lainnya 40% dibagi bersama Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 1 Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 0,6
7
P2KB IDI Online.0rg
Kegiatan publikasi Mengerjakan penelitian
1
II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM
Nama
lengkap
:_____________________________ _ L /
Gelar Akademik
P
Foto
:
Nomor Pokok Anggota IDI
:___________ IDI Cabang
Nomor STR
:________________ Tanggal berlaku :________________
Tempat / tanggal lahir
:_______________________________________________
Alamat
:_______________________________________________
3x4
P2KB IDI Online.0rg
Dokter Profesor Doktor Lain-lain, sebutkan :_______________
:___________________________________
Kota______________, Provinsi______________, Kode Pos _______ Telepon
:____________ Fax
:___________
HP
:____________ Email
:________________________________
Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax) : 1._________________________________________________________ Alamat
:______________________________________________
Telp/fax
:______________________________________________
2._________________________________________________________ Alamat
:______________________________________________
Telp/fax
:______________________________________________
3. _________________________________________________________ Alamat
:______________________________________________
Telp/fax
:______________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran
:___________________________
Tahun lulus :______
Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode _______ …………………, …………………………. 200..
(___________________________)
8
III. BUKU LOG Identitas Diri Anggota Nama
lengkap
:_____________________________ _ L /
Gelar Akademik
P
Foto
:
3x 4
Nomor Pokok Anggota IDI
:______________________________________________
IDI Cabang
:________________No.Pokok IDI Cabang :____________
Nomor STR
:________________ Tanggal berlaku :________________
Tempat / tanggal lahir
:_______________________________________________
Alamat
:_______________________________________________
P2KB IDI Online.0rg
Dokter Doktor/Phd Profesor Lain-lain, sebutkan :_______________
_______________________________________________ Kota______________, Provinsi______________________ Telepon
:____________ Fax
:___________
HP
:____________ Email
:_______________________
Alamat praktik (nama, alamat, telp, fax) : 1.
2.
3.
_________________________________________________________ Alamat
:______________________________________________
Telp/fax
:______________________________________________
_________________________________________________________ Alamat
:______________________________________________
Telp/fax
:______________________________________________
_________________________________________________________ Alamat
:______________________________________________
Telp/fax
:______________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran
:______________________________________________
Tahun lulus
:______________________________________________
…………….,…………………………200..
(________________________)
9
Target Tahun Pelaksanaan
P2KB IDI Online.0rg
RENCANA PENGEMBANGAN DIRI Nama :__________________ NPA IDI :_______________ Periode Tahun : __________________ Ranah Kegiatan Jenis Kegiatan Nama Kegiatan (pribadi, internal, eksternal) Kinerja Pembelajaran 1. 2. 3. 4. Dst. 1. Kinerja 2. Profesional 3. 4 Dst. Kegiatan Pengabdian 1. 2. Masyarakat /Profesi 3. 4. Dst. 1. Publikasi Ilmiah / 2. Populer 3. 4. Dst. 1. Kinerja Pengembangan Ilmu 2. 3. 4. Dst.
10
Proporsi kegiatan profesional yang idealnya dicapai: Ranah kegiatan
40 – 50 % 40 – 50 % 5 – 15% 0–5% 0 – 5%
Nilai Maksimal SKP per 5 tahun 100-125 100-125 12,5-37,5 0- 12,5 0-12,5 250
* Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan.
11
P2KB IDI Online.0rg
A. Kinerja pembelajaran B. Kinerja profesional C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi D. Publikasi ilmiah/popular E. Kinerja pengembangan ilmu TOTAL SKP
Porsi Pencapaian yang diharapkan
LEMBAR PENILAIAN A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan. A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan : d. Membaca jurnal e. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) f. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Nama Kegiatan
Nama jurnal / situs web
Judul Artikel / Topik
P2KB IDI Online.0rg
Tanggal Kegiatan
Nilai SKP
TOTAL SKP
12
A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran Peran serta Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator /fasilitator/ panitia)
Penyelenggara
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
13
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi : - Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi - PIT organisasi profesi - Simposium / seminar - Kongres regional / internasional - Konferensi regional / internasional - Siang Klinik / malam klinik Nama Kegiatan
Tempat Kegiatan
Peran serta (peserta / moderator / fasilitator/pani tia )
Penyelenggara
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
Tanggal Kegiatan
TOTAL SKP
14
A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club Tanggal Kegiatan
Judul Jurnal dan Artikel
Tempat Kegiatan
Peran serta (penyaji / narasumber / pendengar)
Penyelenggara
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
15
B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehigga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinisnya. B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi No Bulan dan Tahun Jumlah pasien Jumlah pasien di Total pasien Nilai SKP di tempat bekerja praktik pribadi
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
16
B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl. Termasuk dalam hal ini adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI, visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di tempat kerja tertentu. No
Bulan dan Tahun
Nama Tindakan Intervensi
Jumlah pasien Di tempat bekerja
Jumlah pasien Di praktik pribadi
Total Pasien
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
17
B.3. Melakukan tindakan diagnostik Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG, EKG, interpretasi hasil laboratorium dasar No
Bulan dan Tahun
Nama Tindakan Diagnostik
Jumlah
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
18
B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) No Bulan dan Jenis Kegiatan Penyelenggara Peran serta Tahun (penyaji /narasumber /peserta akif)
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
19
B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) No Bulan dan Materi Penyelenggara Tahun
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
20
B 6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI Judul Makalah Nama Pertemuan Ilmiah No Bulan dan Tahun
Jenis Presentasi (presentasi oral / presentasi poster / poster)
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
21
B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik Nama Pokja / Panitia khusus Nama Institusi No Bulan dan Tahun
Peran Sebagai (Ketua/Sekretaris/ Anggota)
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
22
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan keterampilan klinisnya. Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).
Penyelenggara / Penanggung jawab Kegiatan
P2KB IDI Online.0rg
C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat Kegiatan No Bulan dan Tahun
Nilai SKP
TOTAL SKP
23
C.2. Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm) No Periode Nama Organisasi
Jabatan
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
24
D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi. Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN), menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik ilmiah/populer kedokteran. Bentuk (buku, publikasi jurnal)
P2KB IDI Online.0rg
D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah No Bulan Judul Artikel dan Tahun
Nilai SKP
TOTAL SKP
25
D.2. Kegiatan Penulisan Poluler Judul Artikel No Bulan dan Tahun
Judul Buku / Nama Media
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
26
E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.
Peran
Dipublikasi / diserahkan pada
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
E.1. Kegiatan Penelitian Judul Penelitian No Bulan dan Tahun
TOTAL SKP
27
E.2. Kegiatan Mengajar Judul Mata Kuliah No Bulan dan Tahun
Institusi
Peran (dosen/dosen tamu/pembimbing/ penguji)
Nilai SKP
P2KB IDI Online.0rg
TOTAL SKP
28
Rangkuman Penilaian P2KB Ranah kegiatan
Uraian Th.1
A. Kinerja pembelajaran
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi D. Publikasi Ilmiah/popular E. Kinerja pengembangan Ilmu
Total SKP
A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club B.1. Kegiatan Menangani Pasien Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : B.3. Melakukan tindakan diagnostik B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) = B 6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik C.1.Kegiatan Pengabdian Masyarakat C.2.Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm) D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah
P2KB IDI Online.0rg
B. Kinerja profesional
Jumlah SKP Per Tahun Th.2 Th.3 Th.4 Th.5
D.2. Kegiatan Penulisan Poluler E.1. Kegiatan Penelitian E.2. Kegiatan Mengajar
TOTAL SKP
29
KONDISI KESEHATAN :
NPA
:
Keahlian
:
Tempat Kerja
:
P2KB IDI Online.0rg
Nama
Dinyatakan : -
-
Jasmani : o
Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi
o
Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi
Jiwa
:
o
Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi
o
Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan
………….,……………………….. 200..
Dr……………………………………….. NPA IDI : STR
:
30
ETIKA PROFESI
Keterangan Kelayakan Etika
Nama
:
NPA
:
Tempat / tanggal lahir
:
Pada saat ini secara etis : Laik / tidak laik untuk menjalankan praktik sebagai dokter Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan. Keterangan ini berlaku hingga :
…………………,………………………………. MKEK Wilayah
…………………………………………….
31
P2KB IDI Online.0rg
Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami berkesimpulan bahwa :
HASIIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER UMUM
Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama : :______________________________________________
NPA IDI
:______________________________________________
Periode
:______________________________________________
Maka yang bersangkutan dinyatakan : Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi. BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1.________________Berupa kegiatan :_______________ 2.________________Berupa kegiatan :_______________ 3.________________Berupa kegiatan :________________
……………………………………………… Ketua BP2KB Wilayah
…………………………………………………
32
P2KB IDI Online.0rg
Nama lengkap
P2KB IDI Online.0rg
33
