Borang Pencalonan Murid Pemulihan Khas

BORANG PENCALONAN KEMASUKAN KE PROGRAM PEMULIHAN KHAS SESI (20....) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Sekolah ........................................................................... Nama Murid Kelas Umur  Jantina : : ........................................................................... : : : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Jumlah Kedatangan : Sea!sea di"alonkan ke #rogram #emulihan Khas $%andakan  &ada kotak 'ang sesuai( 7.1. )agal *##2M Markah &ele&asan ** $N'atakan skornya) Konstruk $N'atakan konstruk) N'atakan:............................ 7.2. %idak mele&asi Saringan 7.3. Masalah Kesihatan ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 7.4 +adangan guru mata &ela,aran 7.5. #ermintaan iu a&a 7.6. +adangan )uru -esar  7.7. ain!lain N'atakan:............................. ........................................... %andatangan %andatangan )uru Kelas: %arikh %arikh : .............................. GARIS PANUAN PROGRAM PEMULIHAN KHAS BPKHAS! KPM

...........................................................................

PRO"IL MURI PEMULIHAN KHAS A. Latar #$%akan& U'u' 1. Nama:.............................................................................. 2. Umur:.......... tahun...........ulan. %arikh ahir:............... 3. %em&at dilahirkan:........................................................... 4. Jantina:............................................................................ 5. /gama:............................................................................ 6. %arikh Masuk Sekolah:................................................... 7. /lamat 0umah:................................................................ . -andaruar -andar:................Jauh dari sekolah:.......... . +ara ke sekolah:.............................................................. 1. #eker,aan -a&a#en,aga:................................................ 11. atar elakang #endidikan*ua&a&en,aga:................. (S$ko%a R$na! M$n$n&a! Makta#! Un*+$rs*t*) 12. %inggal engan Sia&a:..................................................... 13. -ahasa *unda:............................................................... 14. -ahasa 'ang digunakan di rumah:.................................. 15. -ilangan kanak!kanak di rumah:..................................... aki!laki:.......................#erem&uan:................................ 16. -ilangan &enghuni dalam rumah:.................................... 17. Kedudukan dalam keluarga:............................................ (Su%un&! ,un&&a%! Bun&su an s$#a&a*nya) 1. -ilangan anak ersekolah dalam keluarga:..................... 1. #engalaman #rasekolah:................................................ 2. Se,arah Kelahiran:.......................................................... ......................................................................................... (Pra'atan&! o+$ru$! $'a' -anas! son&san&! k$$$raan! %$'as! -$nyak*t kron*k! %% ) GARIS PANUAN PROGRAM PEMULIHAN KHAS BPKHAS! KPM 21

B. Makanan * Ru'a 1. Sara&an 2. Makan %engahari 3. Makan Malam : : : /da%iada /da%iada /da%iada C. P$n&&unaan Masa La-an& S$rta P$n**kan U'u' * Ru'a 1. Sokongan &emela,aran di rumah : /da%iada 2. % 3. 0adio 4. Kom&uter  : /da%iada : /da%iada : /da%iada ideo #erakam /stro : /da%iada : /da%iada : /da%iada 5. Surat Khaar : /da%iada 6. Ma,alah 7. -uku!-uku . #ermainan: : /da%iada : /da%iada 1( -ahasa:.......................... -ahasa:.......................... -ahasa:.......................... uar 0umah: ................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ alam 0umah: ............................... ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ . Ru'a/P$ra#ot 1. Kuasa elektrik : 2. -ekalan /ir  3. Kerusi 4. Me,a 5. Jumlah -ilik : : : /da%iada #ai&%elaga%aliairSungaiomong /da%iada /da%iada :............................................................... 6. Jenis 0umah :............................................................... %andatangan )uru #emulihan Khas:............................ (Poton& 'ana yan& t*ak #$rk$naan) GARIS PANUAN PROGRAM PEMULIHAN KHAS BPKHAS! KPM

,AHUN 1........................ N/M/ MU0* K/S Maklumat dari :! :.............................................................................. :.............................................................................. 1. 0K8!0K8 SK8/9 a. #eriadi KELAS PEMULIHAN KHAS BORANG PENGUMPULAN MAKLUMA, . #restasi ". Kesihatan 2. #0-*N+/N)/N N)/N )U0U -S/0 3. #0-*N+/N)/N N)/N )U0U K/S 4. #0-*N+/N)/N N)/N *-U -/#/ 5. -80/N) 0UJUK/N GARIS PANUAN PROGRAM PEMULIHAN KHAS BPKHAS! KPM 23

6. #M09/%*/N )U0U #MU*9/N CA,A,AN TERIMA TIDAK TERIMA $#ada kotak 'ang sesuai tandakan dengan ( %andatangan )uru #emulihan  )uru #emulihan Khas:!   Nama )uru #emulihan  )uru #emulihan Khas1 :!  %arikh :!  GARIS PANUAN PROGRAM PEMULIHAN KHAS BPKHAS! KPM 24