Bukti Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana Dan Peralatan

PELAKSANAAN PEMANTAUAN SARANA AIR BERSIH UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN ...................TAHUN ...................TAHUN 2016 2016

 N o 1

Variabel objek

Evaluasi

Tindak lanjut

Tidak

Sumber Air Bersih 

Apakah air mengalir dengan lancar?



Apakah ada kebocoran pipa sumber air bersih? Apakah air terlihat Jernih?



Apakah air berbau?



Apakah air tidak berasa?



2

Hasil Pemantauan Ya

Apakah air berbuih?  Instalasi Air 



Apakah air mengalir dengan lancar di ruangan ruangan yang ada instalasi air? Apakah ada kebocoran pipa di ruangan yang ada instalasi air?

Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II

Sanitarian

Purwanti, SKM,MM  NIP.19670101  NIP.19670101 199001 199001 2 001

Asih Mahastuti,SKM  NIP. 19731129 19731129 199703 199703 2001

PELAKSANAAN PEMANTAUAN SAMPAH DAN LIMBAH UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN .......................TAHUN 2016  No

Variabel objek

1

Apakah sampah dimasukkan ke tempat sampah ? Apakah tempat sampah medis dan non medis terpisah? Apakah tempat sampah medis menggunakan kantong plastik kuning? Apakah tempat sampah non medis menggunakan kantong  plastik hitam? Apakah ada ember tertutup untuk menyimpan limbah medis dan limbah tajam? Apakah ada label untuk TPS limbah medis dan limbah tajam? Apakah ada Gudang untuk menyimpan Limbah Medis dan Bahan Berbahaya? Apakah Limbah Medis dan limbah tajam sudah diambil  pihak ketiga?

2 3

4

5

6

7

8

Hasil Pemantauan Ya Tidak

Evaluasi

Rencana Tindak Lanjut

Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II

Sanitarian

Purwanti, SKM,MM  NIP.19670101 199001 2 001

Asih Mahastuti,SKM  NIP. 19731129 199703 2001

PELAKSANAAN PEMANTAUAN KELISTRIKAN UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN ..........TAHUN 2016

 No

Variabel objek

1

Apakah kabel listrik terlihat rapi ?

2

Apakah ada kerusakan pada ktop kontak?

3

Apakah ada konsleting listrik?

4

Apakah ada lampu yang mati?

Hasil Pemantauan Ya Tidak

Evaluasi

Tindak Lanjut

Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II

Petugas

Purwanti, SKM,MM  NIP.19670101 199001 2 001

Warsono

PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT KOMUNIKASI UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016

 No

Internet

1

Apakah alat berfungsi dengan baik?

2

Apakah alat ini mengganggu  pekerjaan karyawan?

3

Apakah koneksitasnya baik?

Hasil Pemantauan Ya Tidak

Evaluasi

Rencana Tindak Lanjut

Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II

Petugas

Purwanti, SKM,MM  NIP.19670101 199001 2 001

Agung Dwi Kuncoro  NIP..............................................

BUKTI PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN DAN TINDAK LANJUT UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN ........................ TAHUN 2016

No

Variabel objek

1

Sarana Air Bersih

2

Tempat Sampah dan Limbah

3

Jaringan Listrik

4

Alat Komunikasi

5

Proteksi kebakaran

6

Gedung/ruang

7

Kamar Mandi

8

Mobil Pusling

9

Peralatan Medis

10

Peralatan Non Medis

Hasil Pemantauan

Evaluasi

Tindak Lanjut

PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT PEMADAM API RINGAN UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016

 No

Internet

1

Apakah peletakan APAR mudah terlihat oleh umum?

2

Apakah ada petunjuk  penggunaan APAR pada tabung?

3

Apakah ada pemantauan APAR oleh pihak yang  berwenang?

4

Hasil Pemantauan Ya Tidak

Evaluasi

Rencana Tindak Lanjut

Apakah APAR sudah kedaluwarsa?

Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II

Petugas

Purwanti, SKM,MM  NIP.19670101 199001 2 001

Tumino  NIP..............................................

PELAKSANAAN PEMANTAUAN GAS UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016

 No

TABUNG GAS OKSIGEN

Hasil Pemantauan Ya Tidak

Evaluasi

Rencana Tindak Lanjut

1 Tabung oksigen dibuat, diuji, dan dipelihara sesuai spesifikasi dan ketentuan dari pihak yang berwenang. 2

Tabung gas berwarna putih

3

Tutup katup terpasang erat  pada tempatnya (jika tidak digunakan)

4

Tabung oksigen dipasang/diikat erat dengan  pengaman/rantai (jika tidak digunakan)

Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II

Petugas

Purwanti, SKM,MM  NIP.19670101 199001 2 001

 NIP..............................................

PELAKSANAAN PEMANTAUAN VENTILASI UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016

 No

VENTILASI

1

Bukaan ventilasi alami tiap ruangan lebih dari atau sama dengan 15% luas lantai

2

Setiap ruangan ada sistem Pertukaran udara luar dan dalam .

3

Ada ventilasi mekanik di ruang pemeriksaan pasien

Hasil Pemantauan Ya Tidak

Evaluasi

Rencana Tindak Lanjut

Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II

Petugas

Purwanti, SKM,MM  NIP.19670101 199001 2 001

 NIP..............................................

PELAKSANAAN PEMANTAUAN PENCAHAYAAN UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016

 No

PENCAHAYAAN

1

Apakah pencahayaan di setiap ruangan cukup baik

2

Pencahayaan terdistribusikan rata dalam ruangan

3

Lampu yang digunakan hemat energi

Hasil Pemantauan Ya Tidak

Evaluasi

Rencana Tindak Lanjut

Mengetahui Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II

Petugas

Purwanti, SKM,MM  NIP.19670101 199001 2 001

 NIP..............................................