ILMU KEDOKTERAN FORENSIK lmu Kedokteran Forensik, juga dikenal dengan nama Legal Medicine, adalah salah satu cabang spesialistik dari Ilmu Kedokteran, yang mempelajari pemanfaatan ilmu kedokteran untuk kepentingan penegakan hukum serta keadilan. Di masyarakat, kerap terjadi peristiwa pelanggaran hukum yang menyangkut tubuh dan nyawa manusia. Untuk pengusutan dan penyidikan serta penyelesaian masalah hukum ini di tingkat lebih lanjut sampai akhirnya pemutusan perkara di pengadilan, diperlukan bantuan berbagai ahli di bidang terkait untuk membuat jelas jalannya peristiwa serta keterkaitan antara tindakan yang satu dengan yang lain dalam rangkaian peristiwa tersebut. Dalam hal terdapat korban, baik yang masih hidup maupun yang meninggal akibat peristiwa tersebut, diperlukan seorang ahli dalam bidang kedokteran untuk memberikan penjelasan bagi para pihak yang menangani kasus tersebut. Dokter yang diharapkan membantu dalam proses peradilan ini akan berbekal pengetahuan kedokteran yang dimilikinya yang terhimpun dalam kazanah Ilmu Kedokteran Forensik. Dalam bentuknya yang masih sederhana, ilmu kedokteran forensik telah dikenal sejak zaman Babilonia, yang mencatat ketentuan bahwa 'dokter' saat itu mempunyai kewajiban untuk memberi kesembuhan bagi para pasiennya dengan ketentuan ganti rugi bila hal tersebut tidak tercapai. Sejarah mencatat Anthitius, seorang dokter di zaman Romawi kuno yang pada suatu Forum, semacam institusi peradilan waktu itu, menyatakan bahwa dari 21 luka yang ditemukan pada tubuh maharaja Julius Caesar, hanya satu luka saja, yang menembus sela iga ke-2 sisi kiri depan yang merupakan luka yang mematikan. Nama kedokteran Forensik dikatakan berasal dari kata forum ini. Dalam perkembangannya lebih lanjut, ternyata ilmu kedokteran forensik tidak sematamata bermanfaat dalam urusan penegakan hukum dan keadilan di lingkup pengadilan saja, tetapi juga bermanfaat dalam segi kehidupan bermasyarakat lain, misalnya dalam membantu penyelesaian klaim asuransi yang adil, baik bagi pihak yang diasuransi maupun pihak yang mengasuransi, dalam membantu pemecahan masalah paternitas (penemuan ke-ayah-an), membantu upaya keselamatan kerja dalam bidang industri dan otomotif dengan pengumpulan data korban kecelakaan industri maupun kecelakaan lalu-lintas dan sebagainya.
Untuk dapat memberi bantuan yang maksimal bagi pelbagai keperluan tersebut di atas, seorang dokter dituntut untuk dapat memanfaatkan ilmu kedokteran yang dimilikinya secara optimal. Dalam menjalankan fungsinya sebagai dokter yang diminta untuk membantu dalam pemeriksaan kedokteran forensik oleh penyidik, dokter tersebut dituntut oleh undang-undang untuk melakukannya dengan sejujur-jujurnya serta menggunakan pengetahuan yang sebaikbaiknya. Bantuan yang wajib diberikan oleh dokter apabila diminta oleh penyidik antara lain adalah melakukan pemeriksaan kedokteran forensik terhadap seseorang, baik terhadap korban hidup, korban mati maupun terhadap bagian tubuh atau benda yang diduga berasal dari tubuh manusia. Apabila dokter lalai memberikan bantuan tersebut, maka ia dapat diancam dengan pidana penjara. Dalam suatu perkara pidana yang menimbulkan korban, dokter diharapkan dapat menemukan kelainan yang terjadi pada tubuh korban, bilamana kelainan tersebut timbul, apa penyebabnya serta apa akibat yang timbul terhadap kesehatan korban. Dalam hal korban meninggal, dokter diharapkan dapat menjelaskan penyebab kema-tian yang bersangkutan, bagaimana mekanisme terjadinya kematian tersebut, serta membantu dalam perkiraan saat kematian dan perkiraan cara kematian. Untuk kesemuanya itu, dalam bidang ilmu kedokteran forensik dipelajari tata laksana mediko-legal, tanatologi, traumatologi, toksikologi, teknik pemeriksaan dan segala sesuatu yang terkait, agar semua dokter dalam memenuhi kewajibannya membantu penyidik, dapat benarbenar memanfaatkan segala pengetahuan kedokterannya untuk kepentingan peradilan serta kepentingan lain yang bermanfaat bagi kehidupan bermasyarakat. KETERANGAN AHLI Kewajiban dokter untuk membuat Keterangan Ahli telah diatur dalam pasal 133 KUHAP. Keterangan Ahli ini akan dijadikan sebagai alat bukti yang sah di depan sidang pengadilan (pasal 184 KUHAP). Pengertian Keterangan Ahli adalah sesuai dengan pasal 1 butir 28 KUHAP: "Keterangan ahli adalah keterangan yang diberikan oleh seorang yang memiliki keahlian khusus tentang hal yang diperlukan untuk membuat terang suatu perkara pidana guna kepentingan pemeriksaan".
Keterangan ahli ini dapat diberikan secara lisan di depan sidang pengadilan (pasal 186 KUHAP), dapat pula diberikan pada masa penyidikan dalam bentuk laporan penyidik (Penjelasan pasal 186 KUHAP), atau dapat diberikan dalam bentuk keterangan tertulis di dalam suatu surat (pasal 187 KUHAP). Sehubungan dengan pengertian di atas dapatlah dikemukakan bebera pa hal penting: A. PIHAK YANG BERWENANG MEMINTA KETERANGAN AHLI Menurut KUHAP pasal 133 ayat (1) yang berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli adalah penyidik. Penyidik pembantu juga mempunyai wewenang tersebut sesuai dengan pasal 11 KUHAP. Adapun yang termasuk dalam katagori penyidik menurut KUHAP pasal 6 ayat (1) jo PP 27 tahun 1983 pasal 2 ayat (1) adalah Pejabat Polisi Negara RI yang diberi wewenang khusus oleh undang-undang dengan pangkat serendah-rendahnya Pembantu Letnan Dua. Sedangkan penyidik pembantu berpangkat serendah-rendahnya Sersan Dua. Dalam PP yang sama disebutkan bahwa bila penyidik tersebut adalah pegawai negeri sipil, maka kepangkatannya adalah serendahrendahnya golongan ll/b untuk penyidik dan I l/a untuk penyidik pembantu. Bila di suatu Kepolisian Sektor tidak ada pejabat penyidik seperti di atas, maka Kepala Kepolisian Sektor yang berpangkat bintara di bawah Pembantu Letnan Dua dikatagorikan pula sebagai penyidik karena jabatannya (PP 27 tahun 1983 pasal 2 ayat (2)). Dalam lingkup kewenangan / jurisdiksi peradilan militer, maka pengertian penyidik dapat dikaitkan dengan Surat Keputusan Pang-ab No: Kep/04/P/ll/1983 tentang Penyelenggaraan Fungsi Kepolisian Militer. Pasal 4 huruf c ketentuan tersebut mengatur fungsi Polisi Militer sebagai penyidik, sedangkan pasal 6 ayat c ketentuan di atas mengatur fungsi Provoost dalam membantu Komandan / Ankum (Atasan yang berhak menghukum) dalam penyidikan perkara pidana (di lingkungan yang bersangkutan), tetapi penyelesaian selanjutnya diserahkan kepada POM atau POLRI. B. PIHAK YANG BERWENANG MEMBUAT KETERANGAN AHU Menurut KUHAP pasal 133 ayat (1), yang berwenang melakukan pemeriksaan forensik yang menyangkut tubuh manusia dan membuat Keterangan Ahli adalah dokter ahli kedokteran kehakiman (forensik), dokter dan ahli lainnya. Sedangkan dalam penjelasan KUHAP tentang pasal tersebut dikatakan bahwa yang dibuat oleh dokter ahli kedokteran kehakiman disebut
keterangan ahli sedangkan yang dibuat oleh selain ahli kedokteran kehakiman disebut keterangan. Secara garis besar, semua dokter yang telah mempunyai surat penugasan atau surat izin dokter dapat membuat keterangan ahli. Namun untuk tertib administrasinya, maka sebaiknya permintaan keterangan ahli ini hanya diajukan kepada dokter yang bekerja pada suatu instansi kesehatan (Puskesmas hingga rumah sakit) atau instansi khusus untuk itu, terutama yang milik pemerintah. C. PROSEDUR PERMINTAAN KETERANGAN AHLI. Permintaan Keterangan Ahli oleh penyidik harus dilakukan secara tertulis, dan hal ini secara tegas telah diatur dalam KUHAP pasal 133 ayat (2), terutama untuk korban mati. Jenasah harus diperlakukan dengan baik, diberi label identitas dan penyidik wajib memberitahukan dan menjelaskan kepada keluarga korban mengenai pemeriksaan yang akan dilaksanakan. Mereka yang menghalangi pemeriksaan 'jenasah untuk kepentingan peradilan diancam hukuman sesuai dengan pasal 222 KUHP. Korban yang masih hidup sebaiknya diantar oleh petugas kepolisian guna pemastian identitasnya. Korban adalah juga pasien, sehingga ia masih mempunyai hak sebagai pasien pada umumnya. Surat permintaan keterangan ahli ditujukan kepada instansi kesehatan atau instansi khusus untuk itu, bukan kepada individu dokter yang bekerja di dalam instansi tersebut. D. PENGGUNAAN KETERANGAN AHLI. Penggunaan keterangan ahli, atau dalam hal ini visum et reper-tum, adalah hanya untuk keperluan peradilan. Dengan demikian berkas Keterangan Ahli ini hanya boleh diserahkan kepada penyidik (instansi) yang memintanya. Keluarga korban atau pengacaranya dan pembela tersangka pelaku pidana tidak dapat meminta keterangan ahli langsung kepada dokter pemeriksa, melainkan harus melalui aparat peradilan (penyidik, jaksa atau hakim). Berkas Keterangan Ahli ini tidak dapat digunakan untuk penyelesaian klaim asuransi. Bila diperlukan keterangan, pihak asuransi dapat meminta kepada dokter keterangan yang khusus untuk hal tersebut, dengan memperhatikan ketentuan tentang wajib simpan rahasia jabatan. VISUM ET REPERTUM
Dalam tugas sehari-hari, selain melakukan pemeriksaan diagnostik, memberikan pengobatan dan perawatan kepada pasien, dokter juga mempunyai tugas melakukan pemeriksaan medik untuk tujuan membantu penegakan hukum, baik untuk korban hidup maupun korban mati. Pemeriksaan medik untuk tujuan membantu penegakan hukum antara lain adalah pembuatan visum et repertum terhadap seseorang yang dikirim oleh polisi (penyidik) karena diduga sebagai korban suatu tindak pidana, baik dalam peristiwa kecelakkaan lalu-lintas, kecelakaan kerja, penganiayaan, pembunuhan, perkosaan, maupun korban meninggal yang pada pemeriksaan pertama polisi, terdapat kecurigaan akan kemungkinan adanya tindak pidana. Di hadapan dokter, seorang korban hidup dapat berstatus sebagai korban untuk dibuatkan visum et repertum, sekaligus berstatus sebagai pasien untuk diobati/dirawat. Sebagai pasien orang tersebut mempunyai hak dan kewajiban yang timbul akibat hubungan dokter-pasien (kontrak terapeutik). Berbagai hak yang dimiliki pasien, seperti hak atas informasi, hak menolak/memilih al ternatif cara pemeriksaan/terapi, hak atas rahasia kedokteran dan lainlain harus dipatuhi oleh dokter. Namun sebagai korban, pada orang tersebut berlaku ketentuanketentuan seperti yang diatur dalam hukum acara pidana. Orang tersebut tidak dapat begitu saja menolak pemeriksaan forensik yang akan dilakukan terhadap dirinya. DASAR HUKUM Pasal 133 KUHAP menyebutkan : (1) Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan manangani seorang korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya. (2) Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan bedah mayat. Penjelasan terhadap pasal 133 KUHAP: (2) Keterangan yang diberikan oleh ahli kedokteran kehakiman disebut keterangan ahli, sedangkan keterangan yang diberikan oleh dokter bukan ahli kedokteran kehakiman disebut keterangan. Yang berwenang meminta keterangan ahli adalah penyidik dan penyidik pembantu sebagaimana bunyi pasal 7(1) butir h dan pasal 11 KUHAP.
Yang dimaksud dengan penyidik di sini adalah penyidik sesuai dengan pasal 6 (1) butir a., yaitu penyidik yang pejabat Polisi Negara RI. Penyidik ini adalah penyidik tunggal bagi pidana umum, termasuk pidana yang berkaitan dengan kesehatan dan jiwa manusia. Oleh karena visum et repertum adalah keterangan ahli mengenai pidana yang berkaitan dengan kesehatan dan jiwa manusia, maka penyidik pegawai negeri sipil tidak berwenang meminta visum et repertum, karena mereka hanya mempunyai wewenang sesuai dengan undang-undang yang menjadi dasar hukumnya masing-masing (Pasal 7 (2) KUHAP). Mengenai kepangkatan pembuat surat permintaan visum et repertum telah diatur dalam Peraturan Pemerintah no 27 tahun 1983 yang manyatakan penyidik Polri berpangkat serendahrendahnya Pembantu Letnan Dua, sedangkan pada wilayah kepolisian tertentu yang komandannya adalah seorang bintara (Sersan), maka ia adalah penyidik karena jabatannya tersebut. Kepangkatan bagi Penyidik pembantu adalah bintara serendah-rendahnya sersan dua. Untuk mengetahui apakah suatu Surat Permintaan pemeriksaan telah ditan-da tangani oleh yang berwenang, maka yang penting adalah bahwa si penandatang menandatangani surat tersebut selaku penyidik. Wewenang penyidik meminta keterangan ahli ini diperkuat dengan kewajiban dokter untuk memberikannya bila diminta, seperti yang tertuang dalam pasal 179 KUHAP sebagai berikut: (1) Setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi keadilan. Nama Visum et repertum tidak pernah disebut di dalam KUHAP maupun hukum acara pidana sebelumnya (RIB=P»eglemen Indonesia yang diBaharui). Nama visum et repertum sendiri hanya disebut di dalam Statsblad 350 tahun 1937 pasal 1 dan 2 yang berbunyi: 1. Visa reperta dari dokter-dokter, yang dibuat atas sumpah jabatan yang diikrarkan pada waktu menyelesaikan pelajaran kedokteran di negeri Belanda atau di Indonesia, atau atas sumpah khusus sebagai dimaksud dalam pasal 2, mempunyai daya bukti dalam perkara-perkara pidana, sejauh itu mengandung keterangan tentang yang dilihat oleh dokter pada benda yang diperiksa. 2. Dokter-dokter yang tidak mengikrarkan sumpah jabatan di Negeri Belanda maupun di Indonesia, sebagai yang dimaksud dalam pasal 1, boleh mengikrarkan sumpah (atau janji) sebagai berikut: " ..........." Sedangkan bunyi sumpah dokter yang dimaksud dalam pasal 1 di atas, adalah lafal sumpah seperti pada Statsblad 1882 No 97, pasal 38 (berlaku hingga 2 Juni 1960) yang berbunyi:
"Saya bersumpah (berjanji) bahwa saya akan melakukan pekerjaan ilmu kedokteran, bedah dan kebidanan menururt ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh undang-undang sebaik-baiknya menurut kemampuan saya dan bahwa saya tidak akan mengumumkan kepada siapapun juga, segala sesuatu yang dipercayakan kepada saya atau yang saya ketahui karena pekerjaaan saya, kecuali kalau saya dituntut untuk memberi keterangan sebagai saksi atau ahli di muka pengadilan atau selain itu saya berdasarkan undang-undang diwajibkan untuk memberi keterangan." Dari bunyi Stb 350 tahun 1937 terlihat bahwa : 1. Nilai daya bukti visum et repertum dokter hanya sebatas mengenai hal yang dilihat atau ditemukannya saja pada korban. Dalam hal demikian, dokter hanya dianggap memberikan kesaksian (mata) saja. 2. Visum et repertum hanya sah bila dibuat oleh dokter yang sudah mengucapkan sumpah sewaktu mulai menjabat sebagai dokter, dengan lafal sumpah dokter seperti yang tertera pada Statsblad No 97 pasal 38, tahun 1882. Lafal sumpah dokter ini memang tepat bila digunakan sebagai landasan pijak pembuatan visum et repertum. Pasal-pasal KUHAP yang mengatur tentang produk dokter yang sepadan dengan visum et repertum adalah pasal 186 dan 187, yang berbunyi: Pasal 186: Keterangan ahli ialah apa yang seorang ahli nyatakan di sidang pengadilan. Penjelasan pasal 186 KUHAP: Keterangan ahli ini dapat juga sudah diberikan pada waktu pemeriksaan oleh penyidik atau penuntut umum yang dituangkan dalam suatu bentuk laporan dan dibuat dengan mengingat sumpah di waktu ia menerima jabatan atau pekerjaan. Pasal 187:(c) Surat keterangan dari seorang ahli yang memuat pendapat berdasarkan keahliannya mengenai sesuatu hal atau sesuatu keadaan yang diminta secara resmi dari padanya. Keduanya termasuk ke dalam alat bukti yang sah sesuai dengan ketentuan dalam KUHAP. pasal 184 : (1) Alat bukti yang sah adalah : Keterangan saksi; Keterangan ahli; Surat; Petunjuk; Keterangan terdakwa. Dari pasal-pasal di atas tampak bahwa yang dimaksud dengan keterangan ahli maupun surat (butir c) dalam KUHAP adalah sepadan dengan yang dimaksud dengan visum et repertum dalam Stb no. 350 tahun 1937.
Perbedaannya adalah bahwa keterangan ahli atau surat (KUHAP) adalah keterangan atau pendapat yang dibuat oleh ahli (termasuk dokter) berdasarkan keilmuannya, tidak hanya terbatas pada "apa yang dilihat dan ditemukan oleh si pembuat". Oleh karena berdasarkan keilmuannya, maka keterangan ahli atau surat tersebut yang dibuat oleh dokter harus di buat atas dasar pemeriksaan medik. Pendapat yang tidak berdasarkan hasil pemeriksaan medik tentu saja tidak merupakan bagian dari visum et repertum. Pemeriksaan medik tersebut tidak harus dilakukan oleh dokter pembuat visum et repertum sendiri. Hal ini mengingat bahwa kemajuan ilmu kedokteran mengakibatkan berbagai pemeriksaan yang khusus harus dilakukan oleh dokter dengan keahlian khusus pula, sehingga pemeriksaan medik terhadap seseorang pasien (korban) mungkin saja dibuat oleh beberapa dokter dari berbagai bidang spesialisasi. Nama visum et repertum hingga saat ini masih dipertahankan, walaupun dengan konsep yang berbeda dengan konsep yang lama. Nama visum et repertum ini digunakan untuk membedakan surat/ keterangan ahli yang dibuat dokter dengan surat/keterangan ahli yang dibuat oleh ahli lain yang bukan dokter. DEFINISI Visum et repertum adalah keterangan yang dibuat oleh dokter atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian dari tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah, untuk kepentingan peradilan. PERANAN DAN FUNGSI VISUM ET REPERTUM Visum et repertum adalah salah satu alat bukti yang sah sebagaimana tertulis dalam pasal 184 KUHAP. Visum et repertum turut berperan dalam proses pembuktian suatu perkara pidana terhadap kesehatan dan jiwa manusia. Visum et repertum menguraikan segala sesuatu tentang hasil pemeriksaan medik yang tertuang di dalam bagian Pemberitaan, yang karenanya dapat dianggap sebagai pengganti benda bukti. Visum et repertum juga memuat keterangan atau pendapat dokter mengenai hasil pemeriksaan medik tersebut yang tertuang di dalam bagian Kesimpulan. Dengan demikian visum et repertum secara utuh telah menjembatani ilmu kedokteran dengan ilmu hukum, sehingga dengan membaca Visum et Repertum, dapat diketahui dengan jelas apa
yang telah terjadi pada seseorang dan para praktisi hukum dapat menerapkan norma-norma hukum pada perkara pidana yang menyangkut tubuh/jiwa manusia. Apabila visum et repertum belum dapat menjernihkan duduknya persoalan di sidang Pengadilan, maka hakim dapat meminta keterangan ahli atau diajukannya bahan baru, seperti yang tercantum dalam KUHAP, yang memberi kemungkinan dilakukannya pemeriksaan atau penelitian ulang atas barang bukti, apabila timbul keberatan yang beralasan dari terdakwa atau penasehat hukumnya terhadap suatu hasil pemeriksaan(ps 180 KUHAP). PERBEDAAN VISUM ET REPERTUM DENGAN CATATAN MEDIK DAN SURAT KETERANGAN MEDIK LAINNYA. Di dunia kedokteran, dikenal pelbagai surat keterangan, antara lain catatan medik dan surat keterangan medik. Catatan medik adalah catatan tentang seluruh hasil pemeriksaan medik beserta tindakan pengobatan/perawatannya, yang merupakan milik pasien, meskipun dipegang oleh dokter/institusi kesehatan. Catatan medik ini terikat pada rahasia pekerjaan dokter yang diatur dalam Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966 dengan sanksi hukum seperti dalam pasal 322 KUHP. Dokter boleh membuka isi catatan medik kepada pihak ketiga, misalnya dalam bentuk keterangan medik, hanya setelah memperoleh izin dari pasien, baik berupa izin langsung maupun berupa perjanjian yang dibuat sebelumnya antara pasien dengan pihak ketiga tertentu (misalnya perusahaan asuransi). Oleh karena Visum et repertum dibuat atas kehendak undang-undang, maka dokter tidak dapat dituntut karena membuka rahasia pekerjaan sebagaimana diatur dalam pasal 322 KUHP, meskipun dokter membuatnya tanpa seizin pasien. Pasal 50 KUHP mengatakan bahwa barangsiapa melakukan perbuatan untuk melaksanakan ketentuan undangundang, tidak dipidana, sepanjang Visum et repertum tersebut hanya diberikan kepada instansi penyidik yang memintanya, untuk selanjutnya dipergunakan dalam proses peradilan. JENIS DAN BENTUK VISUM ET REPERTUM Dengan konsep visum et repertum di atas, dikenal beberapa jenis visum et repertum, yaitu : a. Visum et repertum perlukaan (termasuk keracunan) b. Visum et repertum kejahatan susila c. Visum et repertum jenasah
d. Visum et repertum psikiatrik Jenis a, b dan c adalah visum et repertum mengenai tubuh/ raga manusia yang dalam hal ini berstatus sebagai korban tindak pidana, sedangkan jenis d adalah mengenai jiwa/mental tersangka atau terdakwa tindak pidana. Meskipun jenisnya bermacam-macam, namun nama resminya tetap sama yaitu "Visum et Repertum", tanpa embel-embel lain. Visum et repertum dibuat secara tertulis, sebaiknya dengan mesin ketik, di atas sebuah kertas putih dengan kepala surat institusi kesehatan yang melakukan pemeriksaan, dalam bahasa Indonesia, tanpa memuat singkatan, dan sedapat mungkin tanpa istilah asing, bila terpaksa digunakan agar diberi penjelasan bahasa Indonesia. Apabila penulisan sesuatu kalimat dalam visum et repertum berakhir tidak pada tepi kanan format, maka sesudah tanda titik harus diberi garis hingga ke tepi kanan format. Apabila diperlukan gambar atau foto untuk lebih memperjelas uraian tertulis dalam visum et repertum, maka gambar atau foto tersebut diberi kan dalam bentuk lampiran. Visum et repertum terdiri dari 5 bagian yang tetap, yaitu : l'. Kata Pro justitia yang diletakkan di bagian atas. Kata ini menjelaskan bahwa visum et repertum khusus dibuat untuk tujuan peradilan. Visum et repertum tidak membutuhkan meterai untuk dapat dijadikan sebagai alat bukti di depan sidang pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum. 2. Bagian Pendahuluan. Kata "Pendahuluan" sendiri tidak ditulis di dalam visum et repertum, melainkan langsung dituliskan berupa kalimat-kalimat di bawah judul. Bagian ini menerangkan nama dokter pembuat visum et repertum dan institusi kesehatannya, instansi penyidik pemintanya berikut nomor dan tanggal surat permintaannya, tempat dan waktu pemeriksaan, serta identitas korban yang diperiksa. Dokter tidak dibebani pemastian identitas korban, maka uraian identitas korban adalah sesuai dengan uraian identitas yang ditulis dalam surat permintaan visum et repertum. Bila terdapat ketidak-sesuaian identitas korban antara surat permintaan dengan catatan medik atau pasien yang diperiksa, dokter dapat meminta kejelasannya dari penyidik. 3. Bagian Pemberitaan. Bagian ini berjudul "Hasil pemeriksaan" dan berisi hasil pemeriksaan medik tentang keadaan kesehatan atau sakit atau luka korban yang berkaitan dengan perkaranya, tindakan medik yang dilakukan serta keadaannya selesai pengobatan/perawatan.
Bila korban meninggal dan dilakukan autopsi, maka diuraikan keadaan seluruh alat-dalam yang berkaitan dengan perkara dan matinya orang tersebut. Yang diuraikan dalam bagian ini merupakan pengganti barang bukti, berupa perlukaan/keadaan kesehatan/sebab kematian yang berkaitan dengan perkaranya. Temuan hasil pemeriksaan medik yang bersifat rahasia dan tidak berhubungan dengan perkaranya tidak dituangkan ke dalam bagian pemberitaan dan dianggap tetap sebagai rahasia kedokteran. 4. Bagian Kesimpulan. Bagian ini berjudul "Kesimpulan" dan berisi pendapat dokter berdasarkan keilmuannya, mengenai jenis perlukaan/cedera yang ditemukan dan jenis kekerasan atau zat penyebabnya, serta derajat perlukaan atau sebab kematiannya. Pada kejahatan susila, diterangkan juga apakah telah terjadi persetubuhan dan kapan perkiraan kejadiannya, serta usia korban atau kepantasan korban untuk dikawin. 5. Bagian Penutup. Bagian ini tidak berjudul dan berisikan kalimat baku "Demikianlah visum et repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana." VISUM ET REPERTUM PADA KASUS PERLUKAAN Tujuan pemeriksaan kedokteran forensik pada korban hidup adalah untuk mengetahui penyebab luka/sakit dan derajat parahnya luka atau sakitnya tersebut. Hal ini dimaksudkan untuk memenuhi rumusan delik dalam KUHP. Jelaslah di sini bahwa pemeriksaan kedokteran forensik tidak ditujukan untuk pengobatan. Terhadap setiap pasien, dokter harus membuat catatan medik atas semua hasil pemeriksaan mediknya. Pada korban yang diduga korban tindak pidana, pencatatan harus lengkap dan jelas sehingga dapat digunakan untuk pembuatan visum et repertum. Catatan medik yang tidak lengkap dapat mengakibatkan hilangnya sebagian barang bukti di dalam bagian Pemberitaan visum et repertum. Umumnya, korban dengan luka ringan datang ke dokter setelah melapor ke penyidik/pejabat kepolisian, sehingga mereka datang dengan membawa serta surat permintaan visum et repertum. Sedangkan para korban dengan luka sedang dan berat akan datang ke dokter atau rumah sakit sebelum melapor ke penyidik, sehingga surat permintaan visum et repertumnya akan datang terlambat. Keterlambatan surat permintaan visum et repertum ini dapat diperkecil dengan diadakannya kerjasama yang baik antara dokter/institusi kesehatan dengan penyidik/instansi kepolisian.
Baik terhadap Surat Permintaan Visum et repertum yang datang bersamaan dengan korban, maupun yang datang terlambat, harus dibuatkan visum et repertum. Visum et repertum ini dibuat setelah perawatan/pengobatan selesai, kecuali pada visum et repertum sementara, dan perlu pemeriksaan ulang pada korban bila surat permintaan pemeriksaan datang terlambat. Korban dengan luka ringan dapat merupakan hasil dari tindak pidana penganiayaan ringan (Pasal 352 KUHP), sedangkan korban dengan luka 'sedang' dapat merupakan hasil dari tindak penganiayaan (pasal 351 (1) atau 353 (1)). Korban dengan luka berat (pasal 90 KUHP) dapat merupakan hasil dari tindak pidana penganiayaan dengan akibat luka berat (pasal 351 (2) atau 353 (2)) atau akibat penganiayaan berat (pasal 354 (1) atau 355 (1)). Perlu diingat bahwa luka-luka tersebut dapat juga timbul akibat kecelakaan atau usaha bunuh diri. Derajat luka. Berdasarkan ketentuan dalam KUHP, penganiayaan ringan adalah penganiayaan yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan jabatan atau pekerjaan, sebagaimana bunyi pasal 352 KUHP. Umumnya, yang dianggap sebagai hasil dari penganiayaan ringan adalah korban dengan "tanpa luka" atau dengan luka lecet atau memar kecil di lokasi yang tidak berbahaya/yang tidak menurunkan fungsi alat tubuh tertentu. Luka-luka tersebut kita masukkan ke dalam kategori luka ringan atau luka derajat satu. KUHP tidak menjelaskan apa yang dimaksud dengan penganiayaan, tetapi jurisprudensi Hoge Raad tanggal 25 Juni 1894 menjelaskan bahwa menganiaya adalah dengan sengaja menimbulkan sakit atau luka. Yang penting bagi dokter adalah menentukan keadaan yang bagaimanakah yang dimaksud dengan sakit atau luka. Oleh karena batasan luka ringan sudah disebutkan di atas, maka semua keadaan yang "lebih berat" dari luka ringan dimasukkan ke dalam batasan sakit atau luka. Selanjutnya dokter tinggal membaginya ke dalam kategori luka sedang (luka derajat dua) dan luka berat (luka derajat tiga). KUHP pasal 90 telah memberikan batasan tentang iuka berat, yaitu: jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut ; yang menyebabkan seseorang terus menerus tidak mampu untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencaharian; yang menyebabkan kehilangan salah satu panca indera; yang menimbulkan cacat berat (verminking); yang mengakibatkan terjadinya keadaan lumpuh;
terganggunya daya pikir selama empat minggu atau lebih serta terjadinya gugur atau matinya kandungan seorang perempuan. Dengan demikian keadaan yang terletak di antara luka ringan dan luka berat adalah keadaan yang dimaksud dengan luka sedang. Namun demikian, perlu diingat bahwa pada saat pemeriksaan pertama kali, dokter sering tidak dapat menentukan apakah sesuatu perlukaan yang sedang diperiksanya adalah luka sedang atau luka berat. Hal ini diakibatkan masih belum berhentinya perkembangan derajat sesuatu perlukaan sebelum selesainya pengobatan/perawatan. Kadang-kadang ketidakpastian derajat luka tersebut terjadi berkepanjangan, sehingga pada saat penyidik membutuhkan visum et repertumnya, dokter hanya bisa memberikan visum et repertum sementara. Visum et repertum sementara ini tidak berisikan kesimpulan derajat luka, melainkan hanya keterangan bahwa hingga saat visum et repertum dibuat korban masih dalam perawatan di institusi kesehatan tersebut. Visum et repertum sementara juga diperlukan bila korban dipindah rawatkan ke institusi kesehatan lainnya. Visum et repertum lengkap baru dibuat kelak setelah perawatan selesai dan derajat lukanya dapat ditentukan. Di dalam bagian Pemberitaan visum et repertum biasanya disebutkan keadaan umum korban sewaktu datang, luka-luka atau cedera atau penyakit yang ditemukan pada pemeriksaan fisik berikut uraian tentang letak, jenis dan sifat luka serta ukurannya, pemeriksaan khusus/penunjang, tindakan medik yang dilakukan, riwayat perjalanan penyakit selama perawatan, dan keadaan akhir saat pengobatan/perawatan selesai. Gejala/keluhan yang dapat dibuktikan secara obyektif dapat dimasukkan ke dalam bagian Pemberitaan, misalnya sesak nafas, nyeri tekan, nyeri lepas, nyeri sumbu, dan sebagainya. Sedangkan keluhan subyektif yang tidak dapat dibuktikan tidak dimasukkan dalam visum et repertum, misalnya keluhan sakit kepala, pusing, mual dan sebagainya. Sebagai contoh penulisan bagian Pemberitaan adalah: Korban datang dalam keadaan sadar, agak pucat dan tampak sesak nafas. Pada dada sisi kanan setinggi sela iga ke tiga terdapat luka terbuka dengan tepi rata berbentuk garis mendatar sepanjang tiga sentimeter, kedua sudut luka lancip, luka menembus dinding dada.......dst. Kalimat tersebut di atas berasal dari catatan medik yang sederhana : "CM, anemis, dispnoe, 90/60, RR 32/menit. Pada i.c. III dext terdapat v. scissum penetrans 3 cm horizontal, ke-2 sudut lancip.....dst".
Dalam bagian Kesimpulan, dokter harus menuliskan luka-luka atau cedera atau penyakit yang ditemukan, jenis benda penyebabnya serta derajat perlukaan. Derajat luka dituliskan dalam kalimat yang mengarah ke rumusan delik dalam KUHP. Contoh kesimpulan pada kasus dengan luka ringan: Pada korban laki-laki ini ditemukan memar pada pipi kiri akibat kekerasan tumpul yang tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan. Pada 'luka sedang', misalnya: Pada korban wanita ini ditemukan patah tulang tertutup pada tulang paha kanan akibat kekerasan tumpul, yang mengakibatkan penyakit dan halangan dalam melakukan pekerjaannya selama...... Atau pada kasus lain: Pada korban wanita ini ditemukan luka terbuka di tungkai bawah kiri akibat kekerasan tumpul, sehingga mengakibatkan penyakit yang memerlukan pengobatan jalan selama .... Contoh kasus dengan luka berat: Pada korban laki-laki ini ditemukan luka terbuka di dada sisi kanan yang mengenai baga tengah paru kanan akibat kekerasan tajam, yang telah mendatangkan bahaya maut baginya", atau pada kasus lain: Pada korban laki-laki ini ditemukan luka terbuka dan memar pada mata kanan akibat kekerasan tumpul, yang mengakibatkan hilangnya indera penglihatan sebelah kanan untuk selamanya". VISUM ET REPERTUM KORBAN KEJAHATAN SUSILA Pada umumnya, korban kejahatan susila yang dimintakan visum et repertumnya kepada dokter adalah kasus dugaan adanya persetubuhan yang diancam hukuman oleh KUHP. Persetubuhan yang diancam pidana oleh KUHP meliputi pemerkosaan, persetubuhan pada wanita yang tidak berdaya, persetubuhan dengan wanita yang belum cukup umur. Untuk kepentingan peradilan, dokter berkewajiban untuk membuktikan adanya persetubuhan, adanya kekerasan (termasuk pemberian racun/obat/zat agar menjadi tidak berdaya) serta usia korban. Selain itu dokter juga diharapkan memeriksa adanya penyakit hubungan seksual, kehamilan dan kelainan psikiatrik/kejiwaan sebagai akibat dari tindak pidana tersebut. Dokter tidak dibebani pembuktian adanya pemerkosaan, karena istilah pemerkosaan adalah istilah hukum yang harus dibuktikan di depan sidang pengadilan.
Untuk dapat memeriksa korban wanita tersebut, selain adanya surat permintaan visum et repertum, dokter sebaiknya juga mempersiapkan si korban atau orang tuanya bila ia masih belum cukup umur, agar dapat dilakukan pemeriksaan serta saksi atau pendamping perawat wanita dan pemeriksaan sebaiknya dilakukan dalam ruang tertutup yang tenang. Pembuktian adanya persetubuhan dilakukan dengan pemeriksaan fisik terhadap kemungkinan adanya deflorasi himen, laserasi vulva atau vagina, serta adanya cairan mani dan sel sperma dalam vagina terutama dalam forniks posterior. Pembuktian adanya sel sperma dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopik sediaan usap vagina, baik langsung maupun dengan pewarnaan khusus. Selain sel sperma, adanya ejakulat juga dapat dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium khusus untuk cairan mani. Adanya penyakit hubungan seksual atau kehamilan memperkuat adanya persetubuhan, meskipun tidak diketahui saat terjadinya. Bukti adanya persetubuhan tersebut baru mempunyai nilai bila sesuai waktu kejadiannya dengan persetubuhan yang diperkarakan. Misalnya, adanya deflorasi himen lama (tepi robekan berupa jaringan parut) atau ditemukannya sel-sel sperma yang hampir lisis, bukanlah merupakan bukti persetubuhan yang diperkarakan yang terjadi satu hari sebelum pemeriksaan. Jejak kekerasan harus dicari tidak hanya di daerah perineum, melainkan juga daerah-daerah lain yang lazim, seperti wajah, leher, payudara, perut dan paha. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan toksikologi dilakukan bila ada kecurigaan ke arah tersebut, baik yang didapat dari anamnesa maupun dari pemeriksaan tisik. Usia korban biasanya dapat diketahui bila identitasnya dan asal usulnya jelas. Bila usianya tidak jelas, maka harus dicari tanda-tanda medik guna memperkirakannya. Telah adanya haid menunjukkan usia 12 tahun atau lebih, sedangkan adanya tanda seks sekunder yang berkembang menunjukkan usia 15 tahun atau lebih. Dalam kesimpulan visum et repertum korban kejahatan susila diharapkan tercantum perkiraan tentang usia korban, ada atau tidaknya tanda persetubuhan dan bila mungkin, menyebutkan kapan perkiraan terjadinya, dan ada atau tidaknya tanda kekerasan. VISUM ET REPERTUM JENASAH Jenasah yang akan dimintakan visum et repertumnya harus diberi label yang memuat identitas mayat, di-lak dengan diberi cap jabatan, yang diikatkan pada ibu jari kaki atau bagian tubuh lainnya. Pada surat permintaan visum et repertumnya harus jelas tertulis jenis pemeriksaan yang
diminta, apakah hanya pemeriksaan luar jenasah, ataukah pemeriksaan autopsi (bedah mayat) (ps 133 KUHAP). Bila pemeriksaan autopsi yang diinginkan, maka penyidik wajib memberitahu kepada keluarga korban dan menerangkan maksud dan tujuannya pemeriksaan. Autopsi dilakukan setelah keluarga korban tidak keberatan, atau bila dalam dua hari tidak ada tanggapan apapun dari keluarga korban (ps 134 KUHAP). Jenasah yang diperiksa dapat juga berupa jenasah yang didapat dari penggalian kuburan (ps135 KUHAP). Jenasah hanya boleh dibawa keluar institusi kesehatan dan diberi surat keterangan kematian bila seluruh pemeriksaan yang diminta oleh penyidik telah dilakukan. Apabila jenasah dibawa pulang paksa, maka baginya tidak ada surat keterangan kematian. Pemeriksaan forensik terhadap jenazah meliputi pemeriksaan luar jenasah, tanpa melakukan tindakan yang merusak keutuhan jaringan jenasah. Pemeriksaan dilakukan dengan teliti dan sistematik, serta kemudian dicatat secara rinci, mulai dari bungkus atau tutup jenasah, pakaian, benda-benda di sekitar jenasah, perhiasan, ciri-ciri umum identitas, tanda-tanda tanatologik, gigigeligi, dan luka atau cedera atau kelainan yang ditemukan di seluruh bagian luar. Apabila penyidik hanya meminta pemeriksaan luar saja, maka kesimpulan visum et repertum menyebutkan jenis luka atau kelainan yang ditemukan dan jenis kekerasan penyebabnya, sedangkan sebab matinya tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah jenasah. Lamanya mati sebelum pemeriksaan (perkiraan saat kematian), apabila dapat diperkirakan, dapat dicantumkan dalam kesimpulan. Kemudian dilakukan pemeriksaan bedah jenasah menyeluruh dengan membuka rongga tengkorak, leher, dada, perut dan panggul. Kadang kala dilakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan seperti pemeriksaan histopatologik, toksikologik, serologik dsb. Dari pemeriksaan dapat disimpulkan sebab kematian korban, selain jenis luka atau kelainan, jenis kekerasan penyebabnya, dan saat kematian seperti tersebut di atas. VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIK Visum et repertum psikiatrik perlu dibuat oleh karena adanya pasal 44(1) KUHP yang berbunyi: Barangsiapa melakukan perbuatan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan padanya disebabkan karena jiwanya cacat dalam tumbuhnya (gebrekkige ontwikkeling) atau terganggu karena penyakit (ziekelijke storing), tidak dipidana.
Jadi yang dapat dikenakan pasal ini tidak hanya orang yang menderita penyakit jiwa (psikosis), tetapi juga orang yang retardasi mental. Apabila penyakit jiwa (psikosis) yang ditemukan, maka harus dibuktikan apakah penyakit itu telah ada sewaktu tindak pidana tersebut dilakukan. Tentu saja semakin panjang jarak antara saat kejadian dengan saat pemeriksaan akan semakin sulit bagi dokter untuk menentukannya. Demikian pula jenis penyakit jiwa yang bersifat hilang-timbul akan mempersulit pembuatan kesimpulan dokter. Visum et repertum psikiatrik diperuntukkan bagi tersangka atau terdakwa pelaku tindak pidana, bukan bagi korban sebagaimana visum et repertum lainnya. Selain itu visum et repertum psikiatrik menguraikan tentang segi kejiwaan manusia, bukan segi fisik atau raga manusia. Oleh karena visum et repertum psikiatrik menyangkut masalah dapat dipidana atau tidaknya seseorang atas tindak pidana yang dilakukannya, maka adalah lebih baik bila pembuat visum et repertum psikiatrik ini hanya dokter spesialis psikiatri yang bekerja di rumah sakit jiwa atau rumah sakit umum. RAHASIA KEDOKTERAN dan ILMU KEDOKTERAN FORENSIK I. TINJAUAN UMUM RAHASIA KEDOKTERAN A. Hakekat Rahasia Kedokteran 1. Rahasia Jabatan dan Rahasia Pekerjaan Rahasia Jabatan bukan berdasarkan azas kepercayaan, diwajibkan bagi pejabat negara, sedangkan Rahasia Pekerjaan berdasarkan azas kepercayaan, bersifat swasta 2. Azas kepercayaan. Profesi kedokteran (bidang kesehatan) baru dapat berlangsung bila ada kerelaan pasien untuk mengungkapkan keadaan dirinya, termasuk hal-hal yang amat pribadi. Bentuk pengungkapan diri pasien dalam hubungannya dengan profesi kedokteran meliputi tindakan anamnesa (wawancara), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorik. Hal ini berarti semua data pribadinya diserahkan pada tangan dokter yang memeriksanya (beserta staf medis lainnya). Dalam keadaan memerlukan bantuan medik, seorang pasien berada dalam situasi konflik. Di satu pihak pasien menderita dan sangat memerlukan bantuan orang lain (dokter), tetapi di pihak lain pasien juga menginginkan rahasianya tetap utuh, demi ketentraman batin dan integritas pribadinya. Nampaknya pasien yang datang ke dokter terpaksa harus mengorbankan kepentingannya yang kedua (rahasia pribasi).
Tradisi profesi kedokteran ternyata menghargai kerahasiaan pribadi tersebut sehingga perlu mencantumkannya dalam etik kedokteran. Akibatnya dapat dikatakan bahwa konstruksi hubungan dokter-pasien adalah berdasarkan azas kepercayaan. Artinya dokter percaya bahwa pasien akan mengungkapkan keadaan diri yang seutuhnya, sedangkan pasien juga percaya bahwa dokter akan menjaga rahasia yang diketahuinya, yaitu yang dinamakan rahasia kedokteran. Beberapa profesi lain yang juga dibangun secara tradisi atas dasar azas kepercayaan antara lain adalah profesi advokat/pengacara, notaris dan rohaniawan. Pada perkembangan selanjutnya masyarakat menganggap masalah rahasia pribadi itu merupakan kepentingan umum, karena menyangkut hak azasi seluruh masyarakat, sehingga perlu diatur oleh hukum. B. Ketentuan yang mengatur Rahasia Kedokteran. Kewajiban seorang dokter untuk menyimpan rahasia kedokteran telah diatur dalam PP. No.10 tahun 1966. Dalam peraturan tersebut tidak dibedakan antara rahasia jabatan kedokteran ataukah rahasia pekerjaan kedokteran. Tetapi dalam penjelasannya ada kecenderungan bahwa yang diatur adalah kedua-duanya, karena subyek delik yang diancam dalam pasal 322 KUHP adalah mereka yang membuka rahasia pekerjaan maupun rahasia jabatan. Pasal 1 Peraturan Pemerintah No. 10Th. 1966 memberi batasan tentang yang dimaksud dengan rahasia kedokteran yaitu segala sesuatu yang diketahui pada waktu atau selama melakukan pekerjaan di lapangan kedokteran. Hal ini meliputi segala fakta yang didapatkan selama menangani pasien, mulai dari pemeriksaan dan interpretasinya (diagnosa) sampai dengan penatalaksanaannya. Sehingga hal-hal yang diketahui tapi tidak berhubungan dengan pekerjaan, bukanlah merupakan rahasia kedok-taran. Pada prakteknya diakui bahwa hal ini bukan merupakan masalah sederhana. Dibutuhkan penalaran, intuisi dan pengalaman serta kebijaksanaan dalam memilih hal-hal yang sepatutnya dirahasiakan. Pasal 2 Peraturan ini membatasi daya berlakunya wajib simpan rahasia kedokteran, karena bila ada peraturan lain yang sederajat atau lebih tinggi dari PP 10 tahun 1966 ini maka wajib simpan rahasia kedokteran tidak berlaku. Hal ini menunjukkan keluwesan atas prioritas kepentingan yang akan dilindungi. Jadi bila ada kepentingan lain yang dianggap lebih tinggi (kepentingan umum), maka rahasian kedokteran harus mengalah.
Pasal 3 Peraturan ini menentukan subyek hukum yang harus menyimpan rahasia kedokteran. Selain mereka yang telah profesional di bidang kedokteran, maka mereka yang sedang dalam pendidikan di bidang ini pun wajib menyimpan rahasia kedokteran walaupun belum disumpah. Termasuk dalam golongan ini adalah para mahasiswa kedokteran, siswa perawat dan sebagainya. Sangsi hukum yang telah diterapkan sehubungan dengan pembukaan rahasian kedokteran dapat ditinjau baik dari segi hukum pidana maupun perdata. Dari segi hukum pidana pembukaan rahasia jabatan diancam oleh pasal 112 dan 322 KUHP. Sedangkan dari segi hukum perdata dapat diterapkan pasal 1365 KUHPerdata. . Pengungkapan Rahasia Kedokteran. Pada dasarnya rahasia kedokteran harus tetap disimpan walaupun pasien tersebut telah meninggal. Jadi rahasia itu harus ikut dikubur bersama pasien. Rahasia kedokteran merupakan hak pribadi pasien yang tidak diwariskan pada para ahli warisnya. Sehingga para ahli waris itu juga tidak berhak mengetahui rahasia pribadi pasien. Rahasian kedokteran ini begitu dijunjung tinggi dalam masyarakat, sehingga walaupun pengadilan meminta seorang dokter untuk membuka rahasia kedokteran, seorang dokter memiliki hak tolak {verschoningsrecht). Hak ini telah diatur dalam pasal 170 KUHAP, yang menentukan bahwa mereka yang diwajibkan menyimpan rahasia pekerjaan/jabatan dapat minta dibebaskan dari kewajiban untuk memberi keterangan sebagai saksi. Namun ayat kedua dari pasal 170 KUHAP tersebut membatasi hak tolak sesuai dengan perrtimbangan hakim. Hal ini tentunya diterapkan bila kepentingan yang dilindungi pengadilan lebih tinggi dari rahasia kedokteran. Ada beberapa keadaan di mana pemegang rahasia kedokteran dapat membuka rahasia tersebut tanpa terkena sanksi hukum. Keadaan tersebut dapat dibagi menjadi dua golongan besar. Yang pertama, pembukaan rahasia kedokteran dengan kerelaan/ijin pasien. Yang kedua, pembukaan rahasia kedokteran tanpa kerelaan/ijin pasien. Dalam hal yang pertama, dapat dianggap bahwa pasien sendiri menyatakan secara tidak langsung rahasia kedokteran itu bukan lagi merupakan rahasia, sehingga tidak wajib dirahasiakan oleh dokter. Tetapi walaupun ada permintaan pasien agar dokter membuka rahasia kedokteran, dokter tidak harus memenuhinya demi menjaga keluhuran profesi kedokteran. Sedangkan dalam hal yang kedua, dokter terpaksa membuka rahasia kedokteran karena sesuatu hal yang walaupun
tidak dibenarkan oleh hukum, tetapi dokter tidak dipidana karena adanya dasar-dasar penghapus pidana (straf uitsluiting-sgronden), yang dapat dijumpai dalam pasal 48, 50 dan 51 KUHP. Hal ini, nampaknya sejalan seperti yang dikemukakan oleh Benhard Knight (1972) bahwa pengungkapan rahasia Profesional dapat dilakukan dalam kondisi: 1. Adanya Persetujuan Pasien 2. Berdasarkan Perintah Hukum 3. Berdasarkan Perintah Pengadilan 4. Kepentingan umum menyangkut masalah kesehatan dan keselamatan umum. Di luar kondisi yang diutarakan di atas, maka pengungkapan rahasia kedokteran dapat dianggap perbuatan yang melawan hak dan karenanya pada beberapa keadaan dapat digugat. II. HAKEKAT PROFESI DI BIDANG KEDOKTERAN FORENSIK A. Konsep Peranan Ganda Seorang Dokter Dalam menangani berbagai kasus yang menyangkut tubuh dan jiwa manusia, seorang dokter dapat mempunyai peranan ganda. Peran Pertama adalah sebagai ahli klinik sehingga objek akan berstatus sebagai seorang pasien dengan segala hak dan kewajibannya. Tujuan tindakan dokter di sini adalah pemulihan kesehatan pasien dengan melakukan berbagai tindakan medik. Peran kdua adalah sebagai ahli forensik yang bertugas membantu proses peradilan dalam pembuatan Visum et Repertum untuk .penyidik. Maka korban akan berstatus sebagai benda bukti, dan telah diatur dalam peraturan perundang-undangan secara imperatif. Tindakan yang dilakukan dokter adalah pemeriksaan forensik yang bertujuan untuk menegakkan keadilan. Kedua peran ini harus dibedakan dengan tegas, karena akan membawa konsekuensi hukum yang berbeda sifatnya. Hak dan tanggung jawab/kewajiban dokter sebagai ahli klinik sangat berbeda dengan perannya sebagai ahli forensik, walaupun terjadi pada satu kasus dan pada saat yang bersamaan. B. Peran Ahli Kedokteran Forensik Dalam Proses Peradilan Fungsi utama ilmu kedokteran forensik adalah membantu proses peradilan dalam arti luas, yang meliputi tahap penyidikan sampai sidang pengadilan. Klien yang dihadapinya bukanlah pasien, tetapi benda bukti.
Dalam proses peradilan terdapat dua pihak yang berhadapan dan satu pihak yang netral. Pada peradilan perdata, pihak penggugat dan tergugat yang akan saling berhadapan, sedangkan pihak hakim dan alat-alat bukti berada pada pihak yang netral." Sedangkan pada peradilan pidana, pihak penyidik dan jaksa berada pada satu pihak yang akan berhadapan dengan terdakwa di lain pihak, hakim dan saksi ahli serta alat bukti lainnya sebagai pihak netral. Dari konstruksi di atas nampak bahwa posisi ahli kedokteran forensik berada pada pihak yang netral, dan dimulai dari sejak awal proses peradilan (tahap penyidikan). Di pihak lain, dokter ahli ilmu kedokteran forensik tidak boleh meninggalkan sekapnya sebagai ilmuwan yang didasarkan pada obyektifitas. Hal inilah yang merupakan sebab utama dokter ahli kedokteran forensik menempati posisi netral. Tanggungjawab dan kompetensi dokter ahli ilmu kedokteran forensik sebagai ilmuwan antara lain juga termasuk mengembangkan ilmu itu sendiri. Dalam hubungan dengan pihak penyidik, maka Hazewinkel Suringa, D. mengemukakan: ....... karena bantuan medis merupakan sumber informasi yang penting, maka polisi selalu berusaha untuk menggali sedalam-dalamnya. Para doker harus menjaga jangan sampai dibuat sebagai pembantu polisi yang tidak bersuara. Hanya dengan cara demikian dokter dapat terus bergerak dan mempertahankan rahasia pekerjaannya, (terjemahan bebas). Dokter ahli kedokteran forensik sebagai pribadi adalah anggota masyarakat yang tidak terlepas dari pengaruh sosial dan budaya masyarakat di sekitarnya. Demi kepentingan masyarakat, maka masyarakat tentunya tidak menghendaki terganggunya netralitas ahli kedokteran forensik dalam proses pradilan. Karena bila hal ini terjadi, proses peradilan menjadi tidak obyektif lagi dan masyarakat akan dirugikan, karena masalah peradilan merupakan kepentingan umum yang utama. III. RAHASIA KEDOKTERAN DI BIDANG KEDOKTERAN FORENSIK A. Pentingnnya Tata Nilai dalam Ilmu Pengetahuan dan Profesi. Salah satu syarat agar kita dapat mengembangkan ilmu pengetahuan adalah usaha agar kita dapat membebaskan diri dari nilai-nilai lain, seperti ideologi, adat dan sebagainya. Misalnya perkembangan ilmu bumi dan astronomi yang pada mulanya mendapat hambatan dari nilai-nilai keagamaan. Barulah ilmu tersebut berkembang dengan baik setelah dilepaskan dari nilai-nilai budaya lain. Sebagai alat, tehnologi bagaikan pisau bermata dua: dapat digunakan untuk
kebaikan atau sebaliknya membawa akibat buruk. Hal ini membawa sesuatu landasan baru bagi para ilmuwan, yakni teori nilai atau axiologi. Semula para ilmuwan bersikap netral terhadap masalah nilai tersebut, dalam arti terserah pada masyarakat untuk apa ilmu itu dipergunakan. Tetapi pada hakeketnya ilmu pengetahuan akan digunakan bila ia menjadi alat yang baik, dan bukannya menjadi tuan yang kejam. Dalam kenyataannya, pada masyarakat terdapat sifat-sifat yang baik dan buruk. Sejarah membuktikan bahhwa sekelompok masyarakat telah menyalahgunakan ilmu. Ilmu Kedokteran forensik merupakan alat yang ampuh dalam membasmi kejahatan, tetapi dapat menjadi alat berbahaya bila digunakan secara keliru. Karena itu para ilmuwan di bidang ilmu kedokteran forensik bertanggung-jawab terhadap measyarakat atas penggunaannya. Untuk ittu diperlukan mekanisme kontrol terhadap ilmu dan teknologi agar tidak disalahgunakan, yakni dengan mengembangkan nilai-nilai yang luhur sifatnya, sehingga secara axiologi ilmu tidak bebas nilai, tetapi diabdikan untuk kebaikan umat manusia. Pengembangan nilai-nilai tersebut terutama menjadi tanggungjawab para ilmuwan karena merekalah yang paling menguasai setiap detail informasi yang bersangkutan. Dalam ilmu kedokteran forensik, para ahli kedokteranlah yang paling bertanggungjawab dalam menjaga dan membentuk nilai-nilai luhur tersebut. Salah satu seginya adalah tindakan hati-hati dalam hal mengungkapkannya pada masyarakat, walaupun hasrat keingintahuan masyarakat cukup besar. Hal ini penting agar selera rendah masyarakat tidak senantiasa berkembang. Hal ini memang menjadi beban tersendiri bagi para ahli ilmu kedokteran forensik, karena di satu pihak ia harus meng-komunikasikan pengetahuannya pada pihak-pihak tertentu (aparat peradilan dan ilmiawan lainnya), di pihak lain ia harus menyaringnya terhadap masyarakat luas. Dari pemikiran di atas dapatlah dirasakan perlunya rahasia kedokteran forensik, yang bila dikaji lebih lanjut juga sangat erat kaitannya dengan hak azasi korban yang diperiksa. B. Perbandingan Tindakan Di Bidang Kedokteran Forensik dan Kedokteran Klinik Lainnya Seperti telah dijelaskan dalam konsep peran ganda bahwa seorang korban dapat berstatus sebagai pasien maupun benda bukti. Dalam ilmu kedokteran forensik, korban hidup maupun mati akan ditangani sebagai 'benda' bukti, Tetapi walaupun status mereka sebagai benda bukti, bukan berarti seluruh hak azasinya hilang sama sekali.
Pemeriksaan forensik yang dilakukan atas diri korban memang bukan atas kehendak bebas dari korban. Hal ini berbeda dengan pemeriksaan klinis yang pada dasarnya merupakan kehendak bebas dari pasien. Walaupun pemeriksaan klinis merupakan kehendak bebas dari pasien, tapi hak atas pr/Vacy-nya tidak hilang. Maka wajarlah bila pada pemeriksaan forensik (di mana pemeriksaan dilakukan tidak atas dasar kesukarelaan) nak atas privacy tersebut justru tetap dijaga, dan bukannya malah diungkapkan pada pihak yang tak berkepentingan agar korban tidak dirugikan dua kali. Tentang sifat kerahasiaan di bidang kedokteran forensik, dipermasalahkan apakah hal tersebut termasuk rahasia kedokteran atau bukan. Sebenarnya bidang kedokteran lebih luas daripada hanya sekedar bidang kesehatan saja. Karena kedokteran forensik merupakan salah satu dari bidang kedokteran, maka Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran juga berlaku untuk bidang kedokteran forensik. Hal ini sejalan dengan apa yang dikemukakan oleh Profesor Dr. Sutomo Tjokronegoro yang mengatakan: ......Dalam melakukan pekerjaan ilmu Dokter-kehakiman untuk keperluan polisi dan hakim, kedudukan rahasia jabatan tidaklah berlainan. Segala sesuatu yang diperiksa oleh seorang dokter atas permintaan dan untuk keperluan polisi dan hakim, sudah selayaknya diangap sebagai rahasia jabatan. . . . . Pihak Yang Wajib Menyimpan Rahasia Kedokteran Forensik Karena Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 dapat diterapkan pada bidang kedokteran forensik, maka untuk menentukan siapa saja yang wajib menyimpan rahasia kedokteran forensik dapat dipakai penjabaran pasal 3 PP No.10 tahun 1966 tersebut. Dengan demikian, yang diharuskan menyimpan rahasia adalah: 1. Dokter spesialisi kedokteran forensik. 2. Dokter (umum). 3. Dokter spesialis klinik. 4. Petugas kamar otopsi/kamar pemeriksaan forensik 5. Mahasiswa Fakultas Kedokteran yang sedang menjalani kepaniteraan Kedokteran Forensik maupun kepaniteraan klinik lainnya. 6. Petugas kamar jenazah 7. Petugas kamar bedah jenazah
8. Petugas Laboratorium Forensik 9. Petugas administrasi Visum et Repertum 10. Petugas lainnya yang secara langsung atau tidak langsung mengetahui kegiatan pemeriksaan forensik. TANATOLOGI Tanatologi berasal dari kata thanatos ( yang berhubungan dengan kematian) dan logos (ilmu). Tanatologi adalah bagian dari Ilmu Kedokteran Forensik yang mempelajari kematian dan perubahan yang terjadi setelah kematian serta faktor yang mempengaruhi perubahan tersebut. Dalam tanatologi dikenal beberapa istilah tentang mati, yaitu mati somatis (mati klinis), mati suri, mati seluler, mati serebral dan mati otak (mati batang otak). Mati somatis (mati klinis) terjadi akibat terhentinya fungsi ketiga sistem penunjang kehidupan, yaitu susunan saraf pusat, sistem kardiovaskular dan sistem pernapasan, yang menetap (irreversible). Secara klinis tidak ditemukan refleks-refleks, EEG mendatar, nadi tidak teraba, denyut jantung tidak terdengar, tidak ada gerak pernapasan dan suara nafas tidak terdengar pada auskultasi. Mati suri (suspended animation .apparent death) adalah terhentinya ketiga sistim kehidupan di atas yang ditentukan dengan alat kedokteran sederhana. Dengan peralatan kedokteran canggih masih dapat dibuktikan bahwa ketiga sistem tersebut masih berfungsi. Mati suri sering ditemukan pada kasus keracunan obat tidur, tersengat aliran listrik dan tenggelam. Mati seluler (mati molekuler) adalah kematian organ atau jaringan tubuh yang timbul beberapa saat setelah kematian somatis. Daya tahan hidup masing-masing organ atau jaringan berbedabeda, sehingga terjadinya kematian seluler pada tiap organ atau jaringan tidak bersamaan. Pengetahuan ini penting dalam transplantasi organ. Sebagai gambaran dapat dikemukakan bahwa susunan saraf pusat mengalami mati seluler dalam waktu 4 menit; otot masih dapat dirangsang (listrik) sampai kira-kira 2 jam pasca mati, dan mengalami mati seluler setelah 4 jam; dilatasi pupil masih terjadi pada pemberian adrenalin 0,1% atau penyuntikan sulfas atropin 1% ke dalam kamera okuli anterior, pemberian pilokarpin 1% atau fisostig-min 0.5 % akan mengakibatkan miosis hingga 20 jam pascamati. Kulit masih dapat berkeringat sampai lebih dari 8 jam pasca mati dengan cara menyuntikkan subkutan pilokarpin 2% atau asetilkolin 20%; spermatozoa masih bertahan hidup beberapa hari
dalam epididimis; kornea masih dapat ditransplantasikan dan darah masih dapat dipakai untuk transfusi sampai 6 jam pasca mati. Mati serebral adalah kerusakan kedua hemisfer otak yang ireversibel kecuali batang otak dan serebelum, sedangkan kedua sistem lainnya yaitu sistem pernapasan dan kardiovaskular masih berfungsi dengan bantuan alat. Mati otak (mati batang otak) adalah bila telah terjadi kerusakan seluruh isi neronai intrakranial yang ireversibel, termasuk batang otak dan serebelum. Dengan diketahuinya mati otak (mati batang otak) maka dapat dikatakan seseorang secara keseluruhan tidak dapat dinyatakan hidup lagi, sehingga alat bantu dapat dihentikan . Kematian adalah suatu proses yang dapat dikenal secara klinis pada seseorang berupa tanda kematian, yaitu perubahan yang terjadi pada tubuh mayat. Perubahan tersebut dapat timbul dini pada saat meninggal atau beberapa menit kemudian, misalnya kerja jantung dan peredaran darah berhenti, pernapasan berhenti, refleks cahaya dan refleks kornea mata hilang, kulit pucat dan relaksasi otot. Setelah beberapa waktu timbul perubahan pascamati yang jelas yang memungkinkan diagnosis kematian lebih pasti. Tanda-tanda tersebut dikenal sebagai tanda pasti kematian berupa lebam mayat (hipostasis atau lividitas pasca-mati), kaku mayat (rigor mortis), penurunan suhu tubuh, pembusukan, mumifikasi dan adiposera. A. Tanda kematian tidak pasti 1. Pernafasan berhenti, dinilai selama lebih dari 10 menit (inspeksi, palpasi, auskultasi). 2. Terhentinya sirkulasi, dinilai selama 15 menit, nadi karotis tidak teraba. 3. Kulit pucat, tetapi bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya, karena mungkin terjadi spasme agonal sehingga wajah tampak kebiruan. 4. Tonus otot menghilang dan relaksasi. Relaksasi dari otot-otot wajah menyebabkan kulit menimbul sehingga kadang-kadang membuat orang menjadi tampak lebih muda. Kelemasan otot sesaat setelah kematian disebut relaksasi primer. Hal ini mengakibatkan pendataran daerahdaerah yang tertekan, misalnya daerah belikat dan bokong pada mayat yang terlentang. 5. Pembuluh darah retina mengalami segmentasi beberapa menit setelah kematian. Segmensegmen tersebut bergerak ke arah tepi retina dan kemudian menetap. 6. Pengeringan kornea menimbulkan kekeruhan dalam waktu 10 menit yang masih dapat dihilangkan dengan meneteskan air. B. Tanda pasti kematian.
a. Lebam mayat (livor mortis). Setelah kematian klinis maka eritrosit akan menempati tempat terbawah akibat gaya tarik bumi (gravitasi), mengisi vena dan venula, membentuk bercak warna merah ungu (livide) pada bagian terbawah tubuh, kecuali pada bagian tubuh yang tertekan alas keras. Darah tetap cair karena adanya aktivitas fibrinolisin yang berasal dari endotel pembuluh darah. Lebam mayat biasanya mulai tampak 20-30 menit pasca mati, makin lama intensitasnya bertambah dan menjadi lengkap dan menetap setelah 8-12 jam. Sebelum waktu ini, lebam mayat masih hilang (memucat) pada penekanan dan dapat berpindah jika posisi mayat diubah. Memucatnya lebam akan lebih cepat dan lebih sempurna apabila penekanan atau perubahan posisi tubuh tersebut dilakukan dalam 6 jam pertama setelah mati klinis. Tetapi, walaupun setelah 24 jam, darah masih tetap cukup cair sehingga sejumlah darah masih dapat mengalir dan membentuk lebam mayat di tempat terendah yang baru. Kadang-kadang dijumpai bercak perdarahan berwarna biru kehitaman akibat pecahnya pembuluh darah. Menetapnya lebam mayat disebabkan oleh bertimbunnya sel-sel darah dalam jumlah cukup banyak sehingga sulit berpindah lagi. Selain itu kekakuan otot-otot dinding pembuluh darah ikut mempersulit perpindahan tersebut. Lebam mayat dapat digunakan untuk tanda pasti kematian; memperkirakan sebab kematian, misalnya lebam berwarna merah terang pada keracunan CO atau CN, warna kecok-latan pada keracunan anilin, nitrit, nitrat, sulfonal; mengetahui perubahan posisi mayat yang dilakukan setelah terjadinya lebam mayat yang menetap; dan memperkirakan saat kematian. Apabila pada mayat terlentang yang telah timbul lebam mayat belum menetap dilakukan perubahan posisi menjadi telungkup, maka setelah beberapa saat akan terbentuk lebam mayat baru di daerah dada dan perut. Lebam mayat yang belum menetap atau masih hilang pada penekanan menunjukkan saat kematian kurang dari 8-12 jam sebelum saat pemeriksaan.
Lebam mayat terdapat pada bagian tubuh yang terletak rendah. Bila terdapat penekanan, pembukuh darah di daerah tersebut tertutup dan karenanya tidak dapat terisi darah dan daerah tersebut akan bebas dari lebam mayat. Mengingat pada lebam mayat darah terdapat di dalam pembuluh darah, maka keadaan ini digunakan untuk membedakannya dengan resapan...darah akibat trauma (eks-travasasi). Bila pada daerah tersebut dilakukan irisan dan kemudian disiram dengan air, maka warna merah darah akan hilang atau pudar pada lebam mayat, sedangkan pada resapan darah tidak menghilang. b. Kaku mayat {rigor mortis). Kelenturan otot setelah kematian masih dipertahankan karena metabolisme tingkat seluler masih berjalan berupa pemecahan cadangan glikogen otot yang menghasilkan energi. Energi ini digunakan untuk mengubah ADP menjadi ATP. Selama masih terdapat ATP maka serabut aktin dan miosin tetap lentur. Bila cadangan glikogen dalam otot habis, maka energi tidak terbentuk lagi, aktin dan miosin menggumpal dan otot menjadi kaku. Kaku mayat dibuktikan dengan memeriksa persendian. Kaku mayat mulai tampak kira-kira 2 jam setelah mati klinis, dimulai dari bagian luar tubuh (otot-otot kecil) ke arah dalam (sentripetal). Teori lama menyebutkan bahwa kaku mayat ini menjalar kraniokaudal. Setelah mati klinis 12 jam kaku mayat menjadi lengkap, dipertahankan selama 12 jam dan kemudian menghilang dalam urutan yang sama. Kaku mayat umumnya tidak disertai pemendekan serabut otot, tetapi jika sebelum terjadi kaku mayat otot berada dalam posisi teregang, maka saat kaku mayat terbentuk akan terjadi pemendekan otot. Faktor-faktor yang mempercepat terjadinya kaku mayat adalah aktivitas fisik sebelum mati, suhu tubuh yang tinggi, bentuk tubuh kurus dengan otot-otot kecil dan suhu lingkungan tinggi. Kaku mayat dapat dipergunakan untuk menunjukkan tanda pasti kematian dan memperkirakan saat kematian. Terdapat kekakuan pada mayat yang menyerupai kaku mayat; 1. Cadaveric spasm (instantaneous rigor), adalah bentuk kekakuan otot yang terjadi pada saat kematian dan menetap. Cadaveric spasm sesungguhnya merupakan kaku mayat yang timbul dengan intensitas sangat kuat tanpa didahului oleh relaksasi primer. Penyebabnya adalah akibat habisnya cadangan glikogen dan ATP yang bersifat setempat pada saat mati klinis karena kelelahan atau emosi yang hebat sesaat sebelum meninggal. Cadaveric spasm ini jarang dijumpai, tetapi sering terjadi dalam masa perang.
Kepentingan medikolegalnya adalah menunjukkan sikap terakhir masa hidupnya. Misalnya, tangan yang menggenggam erat benda yang diraihnya pada kasus tenggelam, tangan yang menggenggam senjata pada kasus bunuh diri. 2. Heaf stiffening, yaitu kekakuan otot akibat koagulasi protein otot oleh panas. Otot-otot berwarna merah muda, kaku, tetapi rapuh (mudah robek). Keadaan ini dapat dijumpai pada korban mati terbakar. Pada heat stiffening serabut-serabut ototnya memendek sehingga menimbulkan fleksi leher, siku, paha dan lutut, membentuk sikap petinju (pugilistic attitude). Perubahan sikap ini tidak memberikan arti tertentu bagi sikap semasa hidup, intravitalitas, penyebab atau cara kematian. 3. Co/d stiffening, yaitu kekakuan tubuh akibat lingkungan dingin, sehingga terjadi pembekuan cairan tubuh, termasuk cairan sendi, pemadatan jaringan lemak subkutan dan otot, sehingga bila sendi ditekuk akan terdengar bunyi pecahnya es dalam rongga sendi. Penurunan suhu tubuh {algor mortis). Penurunan suhu tubuh terjadi karena proses pemindahan panas dari suatu benda ke benda yang lebih dingin, melalui cara radiasi, konduksi, evaporasi dan konveksi. Grafik penurunan suhu tubuh ini hampir berbentuk kurva sigmoid atau seperti huruf S. Kecepatan penurunan suhu dipengaruhi oleh suhu keliling, aliran dan kelembaban udara, bentuk tubuh, posisi tubuh, pakaian. Selain itu suhu saat mati perlu diketahui untuk perhitungan perkiraan saat kematian. Penurunan suhu tubuh akan lebih cepat pada suhu keliling yang rendah, lingkungan berangin dengan kelembaban rendah, tubuh yang kurus, posisi terlentang, tidak berpakaian atau berpakaian tipis, dan pada umumnya orang tua serta anak kecil.
Kurva berbentuk sigmoid pada grafik penurunan suhu. Pada saat mendekati suhu keliling, kurva akan menjadi sangat datar. Berbagai rumus kecepatan penurunan suhu tubuh pasca mati ditemukan sebagai hasil dari penelitian di negara barat, namun ternyata sukar dipakai dalam praktek karena faktor-faktor yang berpengaruh di atas berbeda pada setiap kasus, lokasi, cuaca dan iklim.
Meskipun demikian dapat dikemukakan di sini formula Marshall dan Hoare (1962) yang dibuat dari hasil penelitian terhadap mayat telanjang dengan suhu lingkungan 15.5 derajat Celcius, yaitu penurunan suhu dengan kecepatan 0.55 derajat Celcius tiap jam pada 3 jam pertama pasca mati, 1,1 derajat Celcius tiap jam pada 6 jam berikutnya, dan kira-kira 0.8 derajat Celcius tiap jam pada periode selanjutnya. Kecepatan penurunan suhu ini menurun hingga 60% bila mayat berpakaian. Peng-gunakan formula ini harus dilakukan dengan hati-hati mengingat suhu lingkungan di Indonesia biasanya lebih tinggi (kurva penurunan suhu lebih landai). Penelitian akhir-akhir ini cenderung untuk memperkirakan saat mati melalui pengukuran suhu tubuh pada lingkungan yang menetap di Tempat Kejadian Perkara (TKP). Caranya adalah dengan melakukan 4-5 kali penentuan suhu rektal dengan interval waktu yang sama (minimal 15 menit). Suhu lingkungan diukur dan dianggap konstan karena faktor-faktor lingkungan dibuat menetap, sedangkan suhu saat mati dianggap 37 derajat Celcius bila tidak ada penyakit demam. Penelitian membuktikan bahwa perubahan suhu lingkungan kurang dari 2 derajat Celcius tidak mengakibatkan perubahan yang bermakna. Dari angka-angka di atas, dengan menggunakan rumus atau grafik dapat ditentukan waktu antara saat mati dengan saat pemeriksaan. Saat ini telah tersedia program komputer guna penghitungan saat mati melalui cara ini. d. Pembusukan (decomposition, putrefaction). Pembusukan adalah proses degradasi jaringan yang terjadi akibat autolisis dan kerja bakteri. Autolisis adalah pelunakan dan pencairan jaringan yang terjadi dalam keadaan steril. Autolisis timbul akibat kerja digestif oleh enzim yang dilepaskan sel pascamati dan hanya dapat dicegah dengan pembekuan jaringan. Setelah seseorang meninggal, bakteri yang normal hidup dalam tubuh segera masuk ke jaringan. Darah merupakan media terbaik bagi bakteri tersebut untuk bertumbuh. Sebagian besar bakteri berasal dari usus dan yang terutama adalah Clostridium welchii. Pada proses pembusukan ini terbentuk gas-gas alkana, H2S dan HCN, serta asam amino dan asam lemak. Pembusukan baru tampak kira-kira 24 jam pasca mati berupa warna kehijauan pada perut kanan bawah, yaitu daerah sekum yang isinya lebih cair dan penuh dengan bakteri serta terletak dekat dinding perut. Warna kehijauan ini disebabkan oleh terbentuknya sulf-met-hemo-globin. Secara bertahap warna kehijauan ini akan menyebar ke seluruh perut dan dada, dan bau busukpun mulai tercium. Pembuluh darah bawah kulit akan tampak seperti melebar dan berwarna hijau kehitaman.
Selanjutnya kulit ari akan terkelupas atau membentuk gelembung berisi cairan kemerahan berbau busuk. Pembentukan gas di dalam tubuh, dimulai di dalam lambung dan usus, akan mengakibatkan tegangnya perut dan keluarnya cairan kemerahan dari mulut dan hidung. Gas yang terdapat di dalam jaringan dinding tubuh akan mengakibatkan terabanya derik (krepitasi). Gas ini menyebabkan pembengkakan tubuh yang menyeluruh, tetapi ketegangan terbesar terdapat di daerah dengan jaringan longgar, seperti skrotum dan payudara. Tubuh berada dalam sikap seperti petinju (pugilistic attitude), yaitu kedua lengan dan tungkai dalam sikap setengah fleksi akibat terkumpulnya gas pembusukan di dalam rongga sendi. Selanjutnya, rambut menjadi mudah dicabut dan kuku mudah terlepas, wajah menggembung dan berwarna ungu kehijauan, kelopak mata membengkak, pipi tembem, bibir tebal, lidah membengkak dan sering terjulur diantara gigi. Keadaan seperti ini sangat berbeda dengan wajah asli korban, sehingga tidak dapat lagi dikenali oleh keluarga. Hewan pengerat akan merusak tubuh mayat dalam beberapa jam pasca mati, terutama bila mayat dibiarkan tergeletak di daerah rumpun. Luka akibat gigitan binatang pengerat khas berupa lubang-lubang dangkal dengan tepi bergerigi. Larva lalat akan dijumpai setelah pembentukan gas pembusukan nyata, yaitu kira-kira 36-48 jam pasca mati. Kumpulan telur lalat telah dapat ditemukan beberapa jam pasca mati, di alis mata, sudut mata, lubang hidung dan diantara bibir. Telur lalat tersebut kemudian akan menetas menjadi larva dalam waktu 24 jam. Dengan identifikasi spesies lalat dan mengukur panjang larva, maka dapat diketahui usia larva tersebut, yang dapat dipergunakan untuk memperkirakan saat mati, dengan asumsi bahwa lalat biasanya secepatnya meletakkan telur setelah seseorang meninggal (dan tidak lagi dapat mengusir lalat yang hinggap). Alat dalam tubuh akan mengalami pembusukan dengan kecepatan yang berbeda. Perubahan warna terjadi pada lambung terutama di daerah fundus, usus, menjadi ungu kecoklatan. Mukosa saluran napas menjadi kemerahan, en-dokardium dan intima pembuluh darah juga kemerahan, akibat hemolisis darah. Difusi empedu dari kandung empedu mengakibatkan warna coklat kehijauan di jaringan sekitarnya. Otak melunak, hati menjadi berongga seperti spons, limpa melunak dan mudah robek. Kemudian alat-dalam akan mengerut. Prostat dan uterus non gravid merupakan organ padat yang paling lama bertahan terhadap perubahan pembusukan.
Pembusukan akan timbul lebih cepat bila suhu keliling optimal (26.5 derajat Celcius hingga sekitar suhu normal tubuh), kelembaban dan udara yang cukup, banyak bakteri pembusuk, tubuh gemuk atau menderita penyakit infeksi dan sepsis. Media tempat mayat terdapat juga berperan. Mayat yang terdapat di udara akan lebih cepat membusuk dibandingkan dengan yang terdapat dalam air atau dalam tanah. Perbandingan kecepatan pembusukan mayat yang berada dalam tanah : air: udara adalah 1 : 2 : 8. Bayi baru lahir umumnya lebih lambat membusuk, karena hanya memiliki sedikit bakteri dalam tubuhnya dan hilangnya panas tubuh yang cepat pada bayi akan menghambat pertumbuhan bakteri. Adiposera atau lilin mayat. Adiposera adalah terbentuknya bahan yang berwarna keputihan, lunak atau berminyak, berbau tengik yang terjadi di dalam jaringan lunak tubuh pasca mati. Dulu disebut sebagai saponifikasi, tetapi istilah adiposera lebih disukai karena menunjukkan sifat-sifat dian-tara lemak dan lilin. Adiposera terutama terdiri dari asam-asam lemak tak jenuh yang terbentuk oleh hidrolisis lemak dan mengalami hidrogenisasi sehingga terbentuk asam lemak jenuh pasca mati yang tercampur dengan sisa-sisa otot, jaringan ikat, jaringan saraf yang termumifikasi (Mant dan Furbank, 1957) dan kristal-kristal sferis dengan gambaran radial (Evans, 1962). Adiposera terapung di air, bila dipa-naskan mencair dan terbakar dengan nyala kuning, larut di dalam alkohol panas dan eter. Adiposera dapat terbentuk di sebarang lemak tubuh, bahkan di dalam hati, tetapi lemak superfisial yang pertama kali terkena. Biasanya perubahan berbentuk bercak, dapat terlihat di pipi, payudara atau bokong, bagian tubuh atau ekstremitas. Jarang seluruh lemak tubuh berubah menjadi adiposera. Adiposera akan membuat gambaran permukaan luar tubuh dapat bertahan hingga bertahuntahun, sehingga identifikasi mayat dan perkiraan sebab kematian masih dimungkinkan. Faktor-faktor yang mempermudah terbentuknya adiposera adalah kelembaban dan lemak tubuh yang cukup, sedangkan yang menghambat adalah air yang mengalir yang membuang elektrolit. Udara yang dingin menghambat pembentukan, sedangkan suhu yang hangat akan mempercepat. Invasi bakteri endogen ke dalam jaringan pasca mati juga akan mempercepat pembentukannya. Pembusukan akan terhambat oleh adanya adiposera, karena derajat keasaman dan dehidrasi jaringan bertambah. Lemak segar hanya mengandung kira-kira 0.5% asam lemak bebas, tetapi dalam waktu 4 minggu pasca mati dapat naik menjadi 20% dan setelah 12 minggu menjadi 70% atau lebih. Pada saat ini adiposera menjadi jelas secara makroskopik sebagai bahan berwarna
putih kelabu yang menggantikan atau menginfiltrasi bagian-bagian lunak tubuh. Pada stadium awal pembentukannya sebelum makroskopik jelas, adiposera paling baik dideteksi dengan analisis asam palmitat. f. Mummifikasi. Mumifikasi adalah proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga terjadi pengeringan jaringan yang selanjutnya dapat menghentikan pembusukan. Jaringan berubah menjadi keras dan kering, berwarna gelap, berkeriput dan tidak membusuk karena kuman tidak dapat berkembang pada lingkungan yang kering. Mumifikasi terjadi bila suhu hangat, kelembaban rendah, aliran udara yang baik, tubuh yang dehidrasi dan waktu yang lama (12-14 minggu). Mumifikasi jarang dijumpai pada cuaca yang normal.
Pengeringan jaringan tubuh melalui penguapan menyebabkan tubuh mayat wanita ini mengalami perubahan yang dikenal sebagai mummifikasi. Perkiraan saat kematian. Selain perubahan pada mayat tersebut di atas, beberapa perubahan lain dapat digunakan untuk memperkirakan saat mati. 1. Perubahan pada mata. Bila mata terbuka pada atmosfer yang kering, sklera di kiri-kanan kornea akan berwarna kecolkatan dalam beberapa jam berbentuk segitiga dengan dasar di tepi kornea {taches noires sclerotiques). Kekeruhan kornea terjadi lapis demi lapis. Kekeruhan yang terjadi pada lapis terluar dapat dihilangkan dengan meneteskan air, tetapi kekeruhan yang telah mencapai lapisan lebih dalam tidak dapat dihilangkan dengan tetesan air. Kekeruhan yang menetap ini terjadi sejak kira-kira 6 jam pasca mati. Baik dalam keadaan mata tertutup maupun terbuka, kornea menjadi keruh kira-kira 10-12 jam pasca mati dan dalam beberapa jam saja fundus tidak tampak jelas. Setelah kematian tekanan bola mata menurun, memungkinkan distorsi
pupil pada penekanan bola mata. Tidak ada hubungan antara diameter pupil dengan lamanya mati. Perubahan pada retina dapat menunjukkan saat kematian hingga 15 jam pasca mati. Hingga 30 menit pasca mati tampak kekeruhan makula dan mulai memucatnya diskus optikus. Kemudian hingga 1 jam pasca mati, makula lebih pucat dan tepinya tidak tajam lagi. Selama dua jam pertama pasca mati, retina pucat dan daerah sekitar diskus menjadi kuning. Warna kuning juga tampak disekitar makula yang menjadi lebih gelap. Pada saat itu pola vaskular koroid yang tampak sebagai bercak-bercak dengan latar belakang merah dengan pola segmentasi yang jelas, tetapi pada kira-kira 3 jam pasca mati menjadi kabur dan setelah 5 jam menjadi homogen dan lebih pucat. Pada kira-kira 6 jam pasca mati, batas diskus kabur dan hanya pembuluhpembuluh besar yang mengalami segmentasi yang dapat dilihat dengan latar belakang kuning-kelabu. Da-lam waktu 7-10 jam pasca mati akan mencapai tepi retina dan batas diskus akan sangat kabur. Pada 12 jam pasca mati diskus hanya dapat dikenali dengan adanya konvergensi beberapa segmen pembuluh darah yang tersisa. Pada 15 jam pasca mati tidak ditemukan lagi gambaran pembuluh darah retina dan diskus, hanya makula saja yang tampak berwarna coklat gelap. 2. Perubahan dalam lambung. Kecepatan pengosongan lambung sangat bervariasi, sehingga tidak dapat digunakan untuk memberikan petunjuk pasti waktu antara makan terakhir dan saat mati. Namun keadaan lambung dan isinya mungkin membantu dalam membuat kepu-tusan. Ditemukannya makanan tertentu (pisang, kulit tomat, biji-bijian) dalam isi lambung dapat digunakan untuk menyimpulkan bahwa korban sebelum meninggal telah makan makanan tersebut. 3. Perubahan rambut. Dengan mengingat bahwa kecepatan tumbuh rambut rata-rata 0.4 mm/hari, panjang rambut kumis dan jenggot dapat dipergunakan untuk memperkirakan saat kematian. Cara ini hanya dapat digunakan bagi pria yang mempunyai kebiasaan mencukur kumis atau jenggotnya dan diketahui saat terakhir ia mencukur. 4. Pertumbuhan kuku. Sejalan dengan hal rambut tersebut di atas, pertumbuhan kuku yang diperkirakan sekitar 0,1 mm per hari dapat digunakan untuk memperkirakan saat kematian bila dapat diketahui saat terakhir yang bersangkutan memotong kuku. 5. Perubahan dalam cairan serebrospinal. Kadar nitrogen asam amino kurang dari 14 mg% menunjukkan ke-matian belum lewat 10 jam, kadar nitrogen non-protein kurang dari 80mg%
menunjukkan kematian belum 24 jam, kadar kreatin kurang dari 5 mg% dan 10 mg% masingmasing menunjukkan kematian belum mencapai 10 jam dan 30 jam. 6. Dalam cairan vitreus terjadi peningkatan kadar Kalium yang cukup akurat untuk memperkirakan saat kematian antara 24 hingga 100 jam pasca mati. 7. Kadar semua komponen darah berubah setelah kematian, sehingga analisis darah pasca mati tidak memberikan gambaran konsentrasi zat-zat tersebut semasa hidupnya. Perubahan tersebut diakibatkan oleh aktivitas enzim dan bakteri, serta gangguan permeabilitas dari sel yang telah mati. Selain itu gangguan fungsi tubuh selama proses ke-matian dapat menimbulkan perubahan dalam darah bahkan sebelum kematian itu terjadi. Hingga saat ini belum ditemukan perubahan dalam darah yang dapat digunakan untuk memperkirakan saat mati dengan lebih tepat. 8. Reaksi supravital, yaitu reaksi jaringan tubuh sesaat pasca mati klinis yang masih sama seperti reaksi jaringan tubuh pada seseorang yang hidup. Beberapa uji dapat dilakukan terhadap mayat yang masih segar, misalnya rangsang listrik masih dapat menimbulkan kontraksi otot mayat hingga 90-120 menit pasca mati dan mengakibatkan sekresi kelenjar keringat sampai 60-90 menit pasca mati, sedangkan trauma masih dapat menimbulkan perdarahan bawah kulit sampai 1 jam pasca mati. TRAUMATOLOGI FORENSIK Traumatologi adalah ilmu yang mempelajari tentang luka dan cedera serta hubungannya dengan berbagai kekerasan (rudapaksa), sedangkan yang dimaksudkan dengan luka adalah suatu keadaan ke-tidak-sinambungan jaringan tubuh akibat kekerasan. Berdasarkan sifat serta penyebabnya, kekerasan dapat dibedakan atas kekerasan yang bersifat: Mekanik: Kekerasan oleh benda tajam Kekerasan oleh benda tumpul Tembakan senjata api Fisika: Suhu Listrik dan petir Perubahan tekanan udara Akustik Radiasi Kimia: Asam atau basa kuat LUKA AKIBAT KEKERASAN BENDA TUMPUL Benda-benda yang dapat mengakibatkan luka dengan sifat luka seperti ini adalah benda yang memiliki permukaan tumpul. Luka yang terjadi dapat berupa memar (kontusio, hematom), luka lecet (ekskoriasi, abrasi) dan luka terbuka/robek (vulnus laseratum).
Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit/kutis akibat pecahnya kapiler dan vena, yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Luka memar kadangkala memberi petunjuk tentang bentuk benda penyebabnya, misalnya jejas ban yang sebenarnya adalah suatu perdarahan tepi (marginal haemorrhage).
Gambar menunjukkan luka memar jejas ban yang ditimbulkan oleh penekanan permukaan ban pada kulit yang menyebabkan terjadi perdarahan bawah kulit yang kemudian berpindah ke tempat yang kurang tertekan, yakni pada daerah cekungan pada muka ban, berupa perdarahan di tepi. Letak, bentuk dan luas luka memar dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti besarnya kekerasan, jenis benda penyebab (karet, kayu, besi), kondisi dan jenis jaringan (jaringan ikat longgar, jaringan lemak), usia, jenis kelamin, corak dan warna kulit, kerapuhan pembuluh darah, penyakit (hipertensi, penyakit kardio vaskular, diatesis hemoragik). Pada bayi, hematom cenderung lebih mudah terjadi karena sifat kulit yang longgar dan masih tipisnya jaringan lemak subkutan, demikian pula pada usia lanjut sehubungan dengan menipisnya jaringan lemak subkutan dan pembuluh darah yang kurang terlindung. Akibat gravitasi, lokasi hematom mungkin terletak jauh dari letak benturan, misalnya kekerasan benda tumpul pada dahi menimbulkan hematom palpebra atau kekerasan benda tumpul pada paha dengan patah tulang paha menimbulkan hematom pada sisi luar tungkai bawah. Umur luka memar secara kasar dapat diperkirakan melalui perubahan warnanya. Pada saat timbul, memar berwarna merah, kemudian berubah menjadi ungu atau hitam, setelah 4 sampai 5 hari akan berwarna hijau yang kemudian akan berubah menjadi kuning dalam 7 sampai 10 hari, dan akhirnya menghilang dalam 14 sampai 15 hari. Perubahan warna tersebut berlangsung mulai
dari tepi dan waktunya dapat bervariasi tergantung derajat dan berbagai faktor yang mempengaruhinya. Dari sudut pandang medikolegal, interpretasi luka memar dapat merupakan hal yang penting, apalagi bila luka memar tersebut disertai luka lecet atau laserasi. Dengan perjalanan waktu, baik pada orang hidup maupun mati, luka memar akan memberi gambaran yang makin jelas. Hematom ante-mortem yang timbul beberapa saat sebelum kematian biasanya akan menunjukkan pembengkakan dan infiltrasi darah dalam jaringan sehingga dapat dibedakan dari lebam mayat dengan cara melakukan penyayatan kulit. Pada lebam mayat (hipos-tasis pascamati) darah akan mengalir keluar dari pembuluh darah yang tersayat sehingga bila dialiri air, penampang sayatan akan tampak bersih, sedangkan pada hematom penampang sayatan tetap berwarna merah kehitaman. Tetapi harus diingat bahwa pada pembusukan juga terjadi ekstravasasi darah yang dapat mengacaukan pemeriksaan ini. Luka lecet terjadi akibat cedera pada epidermis yang bersentuhan dengan benda yang memiliki permukaan kasar atau runcing, misalnya pada kejadian kecelakaan lalu lintas, tubuh terbentur aspal jalan, atau sebaliknya benda tersebut yang bergerak dan bersentuhan dengan kulit. Manfaat interpretasi luka lecet ditinjau dari aspek medikolegal seringkah diremehkan, padahal pemeriksaan luka lecet yang teliti disertai pemeriksaan di TKP dapat mengungkapkan peristiwa yang sebenarnya terjadi. Misalnya suatu luka lecet yang semula diperai rakan sebagai akibat jatuh dan terbentur aspal jalanan atau tanah, seharusnya dijumpai pula aspal atau debu yang menempel di luka tersebut. Bila setelah dilakukan pemeriksaan yang teliti ternyata tidak a jumpai benda asing tersebut, maka harus timbul pemikiran bahwa -ka tersebut bukan terjadi akibat jatuh ke aspal/tanah, tapi mungkin akibat tindak kekerasan. Sesuai dengan mekanisme terjadinya, luka lecet dapat diklasifi «asikan sebagai luka lecet gores (scratch), luka lecet serut (graze), «oka lecet tekan (\mpression, impact abrasion) dan luka lecet geser 'riction abrasion). Luka lecet gores diakibatkan oleh benda runcing (misalnya kuku jari yang menggores kulit) yang menggeser lapisan permukaan kulit (epidermis) di depannya dan menyebabkan lapisan tersebut terangkat sehingga dapat menunjukkan arah kekerasan yang terjadi. Luka lecet serut adalah variasi dari luka lecet gores yang caerah persentuhannya dengan permukaan kulit lebih lebar. Arah Kekerasan ditentukan dengan melihat letak tumpukan epitel.
Gambar menunjukkan luka lecet serut pada korban kecelakaan lalu lintas. " Pada awal luka lecet, tampak batas yang lebih tegas sedangkan pada akhir luka lecet, batas tidak tegas dan terdapat penumpukan kulit ari yang tergeser. Luka lecet tekan disebabkan oleh penjejakan benda tumpul cada kulit. Karena kulit adalah jaringan yang lentur, maka bentuk -ka lecet tekan belum tentu sama dengan bentuk permukaan benda :„mpul tersebut, - tetapi masih memungkinkan identifikasi benda penyebab yang mempunyai bentuk yang khas misalnya kisi-kisi radiator mobil, jejas gigitan dan sebagainya. Gambaran luka lecet tekan yang ditemukan pada mayat adalah caerah kulit yang kaku dengan warna lebih gelap dari sekitarnya =<;bat menjadi lebih padatnya jaringan yang tertekan serta terjadinya cengeringan yang berlangsung pasca mati. Luka lecet geser disebabkan oleh tekanan linier pada kulit disertai gerakan bergeser, misalnya pada kasus gantung atau jerat serta pada korban pecut. Luka lecet geser yang terjadi semasa hidup mungkin sulit dibedakan dari luka lecet geser yang terjadi segera pasca mati. Luka robek merupakan luka terbuka akibat trauma benda tumpul, yang menyebabkan kulit teregang ke satu arah dan bila batas elastisitas kulit terlampaui, maka akan terjadi robekan pada kulit. Luka ini mempunyai ciri bentuk luka yang umumnya tidak beraturan, tepi atau dinding tidak rata, tampak jembatan jaringan antara kedua tepi luka, bentuk dasar luka tidak beraturan, sering tampak luka lecet atau luka memar di sisi luka. Kekerasan tumpul yang cukup kuat dapat menyebabkan patah tulang. Bila terdapat lebih dari satu garis patah tulang yang saling bersinggungan maka garis patah yang terjadi belakangan akan berhenti pada garis patah yang telah terjadi sebelumnya. Patah tulang jenis impresi terjadi akibat kekerasan benda tumpul pada tulang dengan luas persinggungan yang kecil dan dapat memberikan gambaran bentuk benda penyebabnya. Pada cedera kepala, tulang tengkorak yang tidak terlindung oleh kulit hanya mampu menahan benturan sampai 40 pound/inch , tetapi bila terlindung oleh kulit maka dapat menahan sampai
425 900 pound/inch2. Selain kelainan pada kulit kepala dan patah tulang tengkorak, cedera kepala dapat pula mengakibatkan perdarahan dalam rongga tengkorak berupa perdarahan epidural, subdural dan subarakhnoid, kerusakan selaput otak dan jaringan otak. Perdarahan epidural sering terjadi pada usia dewasa sampai usia pertengahan, dan sering dijumpai pada kekerasan benda tumpul di daerah pelipis (kurang lebih 50%) dan belakang kepala (10-15%), akibat garis patah yang melewati sulcus arteria meningea, tetapi perdarahan epidural tidak selalu disertai patah tulang.
Perdarahan epidural terjadi sebagai akibat cedera pada kepala yang menimbulkan patah tulang tengkorak yang melewati sulcus a. meningea media. Perdarahan subduraJ terjadi karena robeknya sinus, vena jembatan (bridging vein), arteri basilaris atau berasal dari perdarahan s-carakhnoid. Perdarahan subarakhnoid biasanya berasal dari fokus kon-TLS-O/ laserasi jaringan otak. Perlu diingat bahwa perdarahan ini juga Dsa terjadi spontan pada sengatan matahari (heat stroke), leukemia, fcjmor, keracunan CO dan penyakit infeksi tertentu. Lesi otak tidak selalu terjadi hanya pada daerah benturan tetapi dapat terjadi di seberang titik benturan (contre coup) aa-i di antara keduanya [intermediate lesion). Lesi contre coup ter-Karena adanya liquor yang mengakibatkan terjadinya pergerakan oa* saat terjadinya benturan, sehingga pada sisi kontra lateral ter-a>z gaya positif akibat akselerasi, dorongan liquor dan tekanan oleh -_ang yang mengalami deformitas. Penelitian lain menyatakan contre coup terjadi karena adanya deformitas tulang tengkorak yang sapat menimbulkan tekanan negatif pada sisi kontralateral. Cedera «;-tra lateral terjadi bila tekanan negatif yang terjadi minimal 1 ata smosfir absolut). Kontusio biasanya terjadi bila ada kekerasan z-a.ng tidak sebesar 250 g gaya gravitasi (1 g = 9,81 m/detik2), s^cangkan komosio kira-kira 60-100 g. Cedera leher (whiplash /n/u/y)dapat terjadi pada penumpang «e-daraan yang ditabrak dari belakang. Penumpang akan meng-tami percepatan mendadak sehingga terjadi hiperekstensi
kepala .a-g disusul dengan hiperfleksi. Cedera terjadi terutama pada ruas * _ ang leher ke empat dan lima yang membahayakan sumsum tulang i-eakang. Kerusakan pada medula oblongata dapat berakibat fatal. ~~Dulnya cedera leher ini juga dipengaruhi oleh bentuk sandaran tempat duduk dan kelengahan korban. Kasus kematian akibat kekerasan tumpul terbanyak ditemukan ttada kecelakaan lalu lintas, sedangkan pada pembunuhan hanya 15,6 % (1984), 17,5 % (1983) dan 17,2 % (1982). Trauma pada kecelakaan lalu lintas. Pada kejadian kece-=-;aan lalu lintas, dapat tersangkut beberapa pihak, misalnya pejalan • .=
Luka yang terjadi adalah luka dengan ciri-ciri luka akibat kekerasan tumpul namun bentuknya beraturan. Jejas-gigit (bite-mark) merupakan luka lecet tekan atau hematoma berbentuk garis lengkung terputus-putus. Pada luka tersebut dilakukan pengukuran, pemotretan berskala dan swab air liur (untuk penentuan golongan darah pelaku). Cetakan gigi tersangka perlu dibuat untuk digunakan pada perbandingan. Pada korban hidup, luka gigitan umumnya masih 'baik' bentuk dan ukurannya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit. LUKA AKIBAT KEKERASAN BENDA TAJAM Benda-benda yang dapat mengakibatkan luka dengan sifat luka seperti ini adalah benda yang memiliki sisi tajam, baik berupa garis maupun runcing, yang bervariasi dari alat-alat seperti pisau, golok, dan sebagainya hingga keping kaca, gelas, logam, sembilu, bahkan tepi kertas atau rumput. Gambaran umum luka yang diakibatkannya adalah tepi dan dinding luka yang rata, berbentuk garis, tidak terdapat jembatan jaringan dan dasar luka berbentuk garis atau titik. Luka akibat kekerasan benda tajam dapat berupa luka iris atau sayat, luka tusuk dan luka bacok. Selain gambaran umum luka tersebut di atas, luka iris atau sayat dan luka bacok mempunyai kedua sudut luka lancip dan dalam - - a tidak melebihi panjang luka. Sudut luka yang lancip dapat terjadi dua kali pada tempat yang berdekatan akibat pergeseran senjata sewaktu ditarik atau akibat bergeraknya korban. Bila dibarengi gerak -emutar, dapat menghasilkan luka yang tidak selalu berupa garis.
Gambar menunjukkan luka akibat kekerasan benda tajam berupa luka iris pada pipi serta leher seorang korban pembunuhan menggunakan senjata tajam.
Pada luka tusuk, sudut luka dapat menunjukkan perkiraan renda penyebabnya, apakah berupa pisau bermata satu atau berita dua. Bila satu sudut luka lancip dan yang lain tumpul, berarti renda penyebabnya adalah benda tajam bermata satu. Bila kedua sjdut luka lancip, luka tersebut dapat diakibatkan oleh benda tajam rermata dua. Benda tajam bermata satu dapat menimbulkan luka :-suk dengan kedua sudut luka lancip apabila hanya bagian ujung renda saja yang menyentuh kulit, sehingga sudut luka dibentuk oleh - jng dan sisi tajamnya. Kulit di sekitar luka akibat kekerasan benda tajam biasanya -.dak menunjukkan adanya luka lecet atau luka memar, kecuali bila ragian gagang turut membentur kulit. Pada luka tusuk, panjang luka biasanya tidak mencerminkan ebar benda tajam penyebabnya, demikian pula panjang saluran luka c asanya tidak menunjukkan panjang benda tajam tersebut. Hal ini z sebabkan oleh faktor elastisitas jaringan dan gerakan korban. Umumnya luka akibat kekerasan benda tajam pada kasus pembunuhan, bunuh diri atau kecelakaan memiliki ciri-ciri berikut: ^okasi luka Jumlah luka 3 akaian _uka tangkis _uka percobaan Cedera
Pembunuhan sembarang banyak terkena ada tidak ada mungkin ada
Bunuh diri terpilih banyak tidak terkena tidak ada ada tidak ada
Kecelakaan terpapar tunggal/banyak terkena tidak ada tidak ada mungkin ada
sekun-:er Ciri-ciri pembunuhan di atas dapat dijumpai pada kasus pembunuhan yang disertai perkelahian. Tetapi bila tanpa perkelahian maka lokasi luka biasanya pada daerah fatal dan dapat tunggal. Luka tangkis merupakan luka yang terjadi akibat perlawanan korban dan umumnya ditemukan pada telapak dan punggung tangan, jari-jari tangan, punggung lengan bawah dan tungkai. Pemeriksaan pada kain (baju) yang terkena pisau bertujuan untuk melihat interaksi antara pisaukain-tubuh, yaitu melihat letak/lokasi kelainan, bentuk robekan, adanya partikel besi (reaksi biru berlin dilanjutkan dengan pemeriksaan spektroskopi), serat kain dan pemeriksaan terhadap bercak darahnya. Bunuh diri yang menggunakan benda tajam biasanya diarahkan pada tempat yang cepat mematikan misalnya leher, dada kiri, pergelangan tangan, perut (harakiri) dan lipat paha. Bunuh diri dengan senjata tajam tentu saja akan menghasilkan luka-luka pada tempat yang terjangkau
oleh tangan korban serta biasanya tidak menembus pakaian karena umumnya korban menyingkap pakaian terlebih dahulu.
Gambar menunjukkan luka tangkis pada telapak tangan seorang korban pembunuhan menggunakan senjata tajam. Luka terjadi sebagai akibat korban berusaha menangkap senjata penyerang. Luka percobaan khas ditemukan pada kasus bunuh diri yang menggunakan senjata tajam, sehubungan dengan kondisi kejiwaan korban. Luka percobaan tersebut dapat berupa luka sayat atau luka tusuk yang dilakukan berulang dan biasanya sejajar. Yang dimaksud dengan kecelakaan pada tabel di atas adalah kekerasan tajam yang terjadi tanpa unsur kesengajaan misalnya kecelakaan industri, kecelakaan pada kegiatan sehari-hari; sedangkan cedera sekunder adalah cedera yang terjadi bukan akibat benda tajam penyebab, misalnya luka yang terjadi akibat terjatuh. LUKA AKIBAT TEMBAKAN SENJATA API Senjata api adalah suatu senjata yang menggunakan tenaga hasil perledakan mesiu, dapat melontarkan proyektil (anak peluru) yang berkecepatan tinggi melalui larasnya. Proyektil yang dilepaskan dari suatu tembakan dapat tunggal, dapat pula tunggal berurutan secara otomatis maupun dalam jumlah tertentu bersama-sama. Agar anak peluru dapat berjalan stabil dalam lintasannya, permukaan dalam laras dibuat beralur spiral dengan diameter yang sedikit lebih kecil dari diameter anak peluru, sehingga anak peluru yang didorong oleh ledakan mesiu, saat melalui laras, dipaksa untuk bergerak maju sambil berputar sesuai porosnya, dan ini akan memperoleh gaya centripetal, sehingga anak peluru tetap dalam posisi ujung depannya di depan dalam lintasannya setelah lepas laras menuju sasaran. Alur dalam laras dibuat dalam jumlah 4
sampai 6 alur dengan arah perputaran ke kiri (pada Co/r) atau ke kanan (pada Smith and Wesson). Di samping senjata api dengan laras beralur (rifled bore), terdapat pula jenis dengan laras licin (smooth bore) seperti pada senjata api jenis shot gun, yang pada satu kali tembakan dapat melontarkan anak peluru dalam jumlah banyak sekaligus. Peluru untuk jenis senjata api berlaras beralur berbeda dari peluru untuk senjata api berlaras licin. Secara skematik dapat tampak pada gambar berikut:
Gambar kiri menunjukkan peluru untuk laras beralur sedangkan gambar kanan adalah peluru untuk senjata api berlaras licin. Anak peluru untuk senjata api berlaras pendek jenis revolver umumnya terbuat dari timah hitam yang kadang kadang berselaput plastik, sedangkan anak peluru untuk senjata berlaras pendek jenis pistol dan senjata api berlaras panjang umumnya terbuat dari timah hitam sebagai inti yang dibalut dengan tembaga, kuningan atau nikel sebagai mantel. Garis tengah anak peluru senapan biasanya berukuran 7-9 mm dengan panjang 25-39 mm dan berat 9-14 gram. Anak peluru yang digunakan pada senapan mesin umumnya lebih kecil dan lebih ringan, 5,56 mm dan 3,5 gram. Akibat yang ditimbulkan oleh anak peluru pada sasaran tergantung pada pelbagai faktor: 45 a. Besar dan bentuk anak peluru b. Balistik (kecepatan, energi kinetik, stabilitas anak peluru) c. "Kerapuhan" anak peluru d. kepadatan jaringan sasaran e. vulnerabilitas jaringan sasaran Tembakan yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka tembak, yang gambarannya tidak hanya terjadi sebagai akibat terjangan anak peluru pada sasaran, tetapi juga oleh pruduk ikutan
yang terjadi saat tembakan dilepaskan, yaitu partikel logam akibat geseran anak peluru dengan laras, butir mesiu yang tidak sempurna terbakar, asap serta panas akibat ledakan mesiu dan pada luka tembak yang terjadi akibat tembak tempel, kerusakan jaringan akibat moncong laras yang juga menekan sasaran. Tergantung pada komponen produk ikutan mana yang masih dapat mencapai sasaran, luka tembak masuk dibedakan menjadi luka tembak masuk jarak jauh, luka tembak masuk jarak dekat, luka tembak masuk jarak sangat dekat dan luka tembak tempel. Apabila setelah mengenai sasaran, anak peluru masih memiliki tenaga untuk meneruskan lintasannya dan menembus ke luar tubuh, maka akan terjadi luka tembak keluar. Anak peluru yang menembus kulit akan menyebabkan terjadinya lubang yang dikelilingi bagian yang kehilangan kulit ari berupa kelim lecet. Selain itu zat yang melekat pada anak peluru seperti minyak pelumas, jelaga dan elemen mesiu (Pb, Sb, Ba) akan terusap pada tepi lubang sehingga terbentuk kelim kesat yang terdapat tepat di tepi lubang (pada luka tembak masuk jarak jauh). Butir-butir mesiu yang tidak habis terbakar akan tertanam pada kulit disekitar kelim lecet, membentuk kelim tatoo (pada luka tembak masuk jarak dekat), dan jelaga/asap yang ke luar dari ujung laras senjata akan membentuk kelim jelaga, sedangkan api yang ikut keluar akan membentuk kelim api (berupa hiperemi atau jaringan yang terbakar, pada luka tembak masuk jarak sangat dekat). Ujung laras yang menempel pada kulit saat senjata api ditembakkan akan membentuk luka lecet tekan yang mengelilingi kelim lecet dengan sekitar yang menonjol, dikenal sebagai jejak laras. LTM (Luka Tembak Masuk) jarak jauh hanya dibentuk oleh komponen anak peluru, sedangkan LTM jarak dekat dibentuk oleh komponen anak peluru dan butir-butir mesiu yang tidak habis terbakar. LTM jarak sangat dekat dibentuk oleh komponen anak peluru, butir mesiu, jelaga dan panas/api. LTM tempel/kontak dibentuk oleh seluruh komponen tersebut di atas (yang akan masuk ke dalam saluran luka) dan jejas laras. Saluran luka akan berwarna hitam dan jejas laras akan tampak mengelilingi luka tembak masuk sebagai luka lecet jenis tekan, yang terjadi sebagai akibat tekanan berbalik dari udara hasil ledakan mesiu. Bila seluruh lingkaran laras senjata menempel tegak lurus cada kulit, maka butir mesiu, jelaga, api, semuanya langsung masuk «e dalam saluran luka. Tekanan balik gas panas yang ikut masuk ke saiam saluran dapat mengakibatkan peregangan kulit yang sangat resar dan memberikan gambaran luka seperti bintang. Bila tidak seiuruh lingkaran laras senjata menempel pada
permukaan kulit, -aka akan terbentuk gambaran LTM yang merupakan kombinasi dari LTM tempel dan LTM jarak sangat dekat.
Gambar menunjukkan secara skematis gambaran pada sasaran yang diakibatkan oleh pelbagai komponen suatu tembakan. Gambaran LTM jarak jauh dapat juga ditemukan pada korban . ang tertembak pada jarak yang dekat/sangat dekat, apabila di atas permukaan kulit terdapat penghalang misalnya pakaian yang tebal, kat pinggang, helm dan sebagainya sehingga komponen-komponen butir mesiu yang tidak habis terbakar, jelaga dan api tertahan oleh menghalang tersebut. Jarak penembakan yang tepat hanya dapat diperkirakan de--gan membandingkan luka tembak masuk yang ditemukan dengan -ka tembak masuk yang diperoleh dari uji coba tembakan yang -enggunakan senjata dan peluru yang sejenis. Pada umumnya, mesiu mengandung unsur Sb, Ba dan Nitrat. =enentuan kuantitatif terhadap Sb pada luka tembak masuk mung-* n dapat memberikan perkiraan kasar terhadap jarak tembak. Uji difenhidramin terhadap adanya nitrat dan pemeriksaan spektrofotometri terhadap Sb pada tangan tersangka pelepas tembakan, terutama pada senjata jenis revolver merupakan salah satu cara pembuktian terhadap pelaku penembakan. Pada tempat anak peluru meninggalkan tubuh korban akan - temukan luka tembak keluar (LTK). LTK umumnya lebih besar dari _~M akibat terjadinya deformitas anak peluru, bergoyangnya anak peluru dan terikutnya jaringan tulang yang pecah keluar dari LTK. =ada anak peluru yang menembus tulang pipih, seperti tulang atap tengkorak, akan terbentuk corong yang membuka searah dengan gerak anak peluru. LTK mungkin lebih kecil dari LTM bila terjadi pada luka tembak tempel/kontak, atau pada anak peluru yang telah kehabisan tenaga pada saat akan keluar meninggalkan tubuh. Bentuk LTK tidak khas dan sering tidak beraturan.
Gambar menunjukkan ujung anak peluru yang menembus keluar pada luka tembak keluar, namun karena habis tenaganya lalu tersangkut pada kulit. Di sekitar LTK mungkin pula dijumpai daerah lecet bila pada tempat keluar tersebut terdapat benda yang keras, misalnya ikat pinggang, atau korban sedang bersandar pada dinding. Senapan angin, yang mendorong anak peluru menggunakan udara atau gas CO2 bertekanan tinggi, dapat memberikan kecepatan anak peluru saat tinggal laras sebesar 194 m per detik, sehingga bila ini mengenai mata, dapat menembus atap orbita dan masuk ke dalam rongga tengkorak. Pistol dengan peluru berkaliber 5,6-11 mm dapat memberikan kecepatan anak peluru 200-400 m/detik. Bila mengenai pembuluh darah besar atau organ vital, dapat berakibat fatal. Pecahan granat merupakan proyektil tidak beraturan yang berkecepatan setara dengan anak peluru pistol. Senjata api dengan anak peluru berkecepatan tinggi (> 800 m/detik), misalnya pada senapan berburu, senapan militer dan senapan mesin memberikan LTM dengan daya rusak hebat, terutama pada jarak dekat. Peluru dum-dum merupakan peluru yang ujung anak pelurunya dibuat sedemikian rupa sehingga mudah mengalami deformitas saat mengenai sasaran sehingga dapat menimbulkan luka tembak masuk dengan kerusakan jaringan yang hebat. Pistol gas air mata menggunakan peluru khusus yang saat ditembakan, melepaskan gas khlorasetofenon yang dapat melukai mata. Kelainan yang terjadi pada mata dapat berupa keratitis, irido-siklitis atau kadang-kadang dapat mencapai retrokorneal. LUKA AKIBAT SUHU / TEMPERATUR Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer. Temperatur kulit yang tinggi dan rendahnya penglepasan panas dapat menimbulkan kolaps pada seseorang karena ketidakseimbangan antara darah sirkulasi dengan lumen pembuluh darah, hal
ini sering terjadi pada pemaparan terhadap panas, kerja jasmani berlebihan dan pakaian yang terlalu tebal. Dapat pula terjadi heat exh-austion sekunder akibat kehilangan cairan tubuh yang berlebihan pehidrasi). Heat stroke adalah kegagalan kerja pusat pengatur suhu akibat terlalu tingginya temperatur pusat tubuh. Suhu lethal eksogen adalah 43 derajat Celcius. Penglepasan panas tubuh secara konduksi dan radiasi sudah mulai berlangsung saat suhu eksogen mencapai 30 derajat Celcius, sedangkan di atas 35 derajat Celcius panas t„buh harus dilepas melalui penguapan keringat. Sun stroke dapat terjadi akibat panas sinar matahari yang menyebabkan hipertermia sedangkan Heaf cramps terjadi akibat menghilangnya NaCI darah pengan cepat akibat suhu tinggi. Luka bakar terjadi akibat kontak kulit dengan benda bersuhu tinggi. Kerusakan kulit yang terjadi bergantung pada tinggi suhu dan lama kontak. Kontak kulit dengan uap air panas selama 2 detik mengakibatkan suhu kulit pada kedalaman 1 mm dapat mencapai 66 perajat Celcius, sedangkan pada ledakan bensin dalam waktu singkat mencapai suhu 47 derajat Celcius. Luka bakar sudah dapat terjadi pada suhu 43-44 derajat Celcius bila kontak cukup lama. Pelebaran kapiler bawah kulit mulai terjadi pada saat suhu mencapai 35 derajat Celcius selama 120 detik, Vesikel terjadi pada suhu 53-57 derajat Celcius selama kontak 30-120 detik. Luka bakar yang terjadi dapat dikategorikan ke dalam 4 derajat luka bakar: I Eritema II Vesikel dan bullae III Nekrosis koagulatif IV Karbonisasi
Gambar menunjukkan terbentuknya gelembung (bulla) akibat kulit yang terbakar. Kematian pada luka bakar dapat terjadi melalui pelbagai mekanisme. 1. Syok neurogen; commotio neuro-vascularis
2. Gangguan permeabilitas akibat penglepasan histamin dan kehilangan NaCI kulit yang cepat (dehidrasi). Pemaparan terhadap Suhu rendah misalnya di puncak gunung yang tinggi, dapat menyebabkan kematian mendadak. Mekanisme kematian dapat diakibatkan oleh kegagalan pusat pengatur suhu maupun akibat rendahnya disosiasi Oxy-Hb. Bayi dan orang tua secara fisiologis kurang tanggap terhadap dingin, demikian juga pada kelelahan, alkoholism, hipopituitarism, myoedema dan steator-rhoea. Pada kulit dapat terjadi luka yang terbagi menjadi beberapa derajat kelainan: I Hiperemia II Edema dan vesikel III Nekrosis IV Pembekuan disertai kerusakan jaringan. LUKA AKIBAT TRAUMA LISTRIK. Faktor yang berperan pada cedera listrik ialah tegangan (Volt), kuat arus (ampere), tahanan kulit (ohm) luas dan lama kontak. Tegangan rendah (<65 V) biasanya tidak berbahaya bagi manusia, tetapi tegangan sedang (65 -1000 V) dapat mematikan. Banyaknya arus listrik yang mengalir menuju tubuh manusia menentukan juga fatalitas seseorang. Makin besar arus, makin berbahaya bagi kelangsungan hidup. Selain faktor-faktor kuat arus, tahanan dan lama kontak, hal lain yang penting diperhatikan adalah luas permukaan kontak. Suatu permukaan kontak seluas 50 cm persegi (kurang lebih selebar telapak tangan) dapat mematikan tanpa menimbulkan jejas listrik, karena pada kuat arus letal (100 mA), kepadatan arus pada daerah selebar telapak tangan tersebut hanya 2 mA/cm persegi, yang tidak cukup besar untuk menimbulkan jejas listrik. Kuat arus yang masih memungkinkan bagi tangan yang memegangnya untuk melepaskan diri disebut let go current yang besarnya berbeda-beda untuk setiap individu. Gambaran makroskopis jejas listrik pada daerah kontak berupa kerusakan lapisan tanduk kulit sebagai luka bakar dengan tepi yang menonjol, di sekitarnya terdapat daerah yang pucat dikelilingi oleh kulit yang hiperemi. Bentuknya sering sesuai dengan benda penyebabnya. Metalisasi dapat juga ditemukan pada jejas listrik.
Gambar menunjukkan luka masuk listrik pada bahu akibat bersentuhan dengan kabel listrik yang tidak berisolasi. Sesuai dengan mekanisme terjadinya, gambaran serupa jejas istrik secara makroskopik juga bisa timbul akibat persentuhan kulit aengan benda/logam panas (membara). Walaupun demikian kedua-lya dapat dibedakan dengan pemeriksaan mikroskopis. Jejas listrik bukanlah tanda intravital karena dapat juga ditim-culkan pada kulit mayat/pasca mati (namun tanpa daerah hiperemi). Kematian dapat terjadi karena fibrilasi ventrikel, kelumpuhan ctot pernapasan dan kelumpuhan pusat pernapasan. LUKA AKIBAT PETIR Petir adalah loncatan arus listrik tegangan tinggi antar awan aengan tanah. Tegangan dapat mencapai 10 mega Volt, dengan kuat arus menca pai 100.000 A. Kematian dapat terjadi karena efek arus listrik (kelumpuhan susunan saraf pusat, fibrilasi ventrikel), panas dan ledakan gas panas yang timbul.
aboresent mark berupa kemerahan kulit seperti percabangan pohon yang terdapat pada korban sambaran petir.
Pakaian yang compang-camping pada korban mati akibat sambaran petir Pada korban akan ditemukan aboresent mark (kemerahan kulit seperti percabangan pohon), metalisasi (pemindahan partikel metal dari benda yang dipakai ke dalam kulit), magnetisasi (benda metal yang dipakai berubah menjadi magnet). Pakaian sering terbakar dan robek-robek akibat ledakan/panas. LUKA AKIBAT PERUBAHAN TEKANAN UDARA Peningkatan tekanan udara yang diikuti oleh perubahan volume gas di dalam tubuh dapat mengakibatkan trauma fisik, berupa barotrauma aural, barotrauma pulmoner, penyakit dekompresi (dis-barisme) dan emboli udara. Barotrauma aural adalah rasa nyeri ringan dan berdengung pada telinga yang sering dijumpai pada saat pesawat lepas landas atau pada saat akan mendarat, atau waktu menyelam. Gejala yang lebih berat adalah retraksi gendang telinga, hiperemi, kongesti telinga tengah dan pecahnya gendang telinga. Barotrauma pulmoner dapat berkembang menjadi emfisema, pneumotoraks, kerusakan jaringan paru dan emboli udara. Kelainan lain yang dapat timbul adalah nyeri pada gigi ber-kavitas, vertigo, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran serta gangguan keseimbangan. Perubahan volume gas dalam susunan saraf pusat dapat mengakibatkan tremor, konvulsi, somnolen, pusing dan mual. Sedangkan perubahan volume gas pada persendian mengakibatkan artralgia hiperbarik. Penyakit dekompresi merupakan reaksi fisiologik terhadap tekanan tinggi. Pada saat tekanan tinggi, kelarutan gas-gas tubuh terutama nitro gen akan meningkat. Apabila kemudian terjadi penurunan tekanan secara tiba-tiba, maka kelarutan gas juga akan turun sehingga terjadi pembe basan gas-gas tersebut dalam bentuk gelembung gelembung mikro dalam pembuluh darah
(emboli udara) dan jaringan. Gejala utama adalah nyeri, pusing, paralisis, napas pendek, kelelahan ekstremitas dan kolaps. LUKA AKIBAT TRAUMA BAHAN KIMIA Trauma kimia sebenarnya hanya merupakan efek korosi dari asam kuat dan basa kuat. Asam kuat sifatnya mengkoagulasikan protein sehingga menimbulkan luka korosi yang kering, keras seperti kertas perkamen, sedangkan basa kuat bersifat membentuk reaksi penyabunan intra sel sehingga menimbulkan luka yang basah, licin dan kerusakan akan terus berlanjut sampai dalam. Karena biasanya bahan kimia asam atau basa terdapat dalam bentuk cair (larutan pekat), maka bentuk luka biasanya sesuai dengan mengalirnya bahan cair tersebut.
Gambar menunjukkan luka bakar akibat bahan kimia korosifyang ditelan oleh korban. Perhatikan ada bagian yang bebas luka bakar pada sebagian dagu yang menunjukkan bahwa saat meminum, korban dalam posisi m.enunduk. .UKA AKIBAT RADIASI DAN TRAUMA AKUSTIK Luka akibat radiasi dan trauma akustik sangat jarang terjadi aan umumnya tidak berkaitan dengan Ilmu Kedokteran Forensik. j NTRAVITALITAS ATAU REAKSI VITAL TERHADAP LUKA Pada tubuh manusia yang masih hidup, adanya trauma akan -enyeebabkan timbulnya reaksi tubuh terhadap trauma tersebut, lengan menemukan reaksi tubuh terhadap trauma, maka dapat z pastikan bahwa saat terjadi trauma, yang bersangkutan masih -■dup, atau dengan perkataan lain, luka terjadi intravital. Reaksi vital yang umum adalah: Perdarahan berupa Ekimosis, petechiae dan terjadinya Emboli
Pada penilaian terhadap perdarahan, harus dilakukan dengan teliti terutama bila luka terletak didaerah hipostasis. Luka-luka pada orban harus diperhatikan dengan seksama termasuk saluran luka/ perusakan jaringan bawah kulit. Emboli lemak dapat terjadi pada kasus patah tulang dan trauma tumpul jaringan lemak sedangkan emboli udara terjadi bila ada vena superfisial yang terbuka dan emboli jaringan dapat terjadi z a alat dalam, misalnya hati mengalami kerusakan. Kadar laktat darah dapat digunakan sebagai cerminan reaksi adrenergik, adalah parameter terjadinya suatu situasi stres premortal, ™-,salnya pada kecelakaan pesawat terbang. Reaksi radang, sepsis dan terjadinya ulcus duodeni/ven-trikulus (curling's ulcer) dapat pula sebagai indikator intravitalitas. Luka bakar intravital dapat ditentukan dengan dengan melihat adanya erifema di «sekeliling vesikel/bullae dan pemeriksaan mik-'oskopik menunjukkan pelebaran kapiler, sebukan lekosit PMN, perdarahan dan edema. Adanya jelaga pada saluran napas dan lambung serta CO-Hb darah (10%), serta cyanida (kadang-kadang) menunjukkan bahwa orang tersebut masih hidup sewaktu terbakar. Reaksi intravital terhadap trauma dapat pula tampak sebagai peningkatan kadar histamin bebas serta serotonin pada jaringan yang mengalami trauma. Demikianpula perubahan aktivitas enzymatik LDH pada jaringan yang mengalami perlukaan, reaksi penyembuhan dan terjadinya granulasi serta terjadinya sebukan sel radang baik yang akut maupun yang kronik, semuanya menunjukkan bahwa luka yang terjadi adalah luka semasa korban masih hidup. KEMATIAN akibat ASFIKSIA MEKANIK Asfiksia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya gangguan pertukaran udara pernapasan, mengakibatkan oksigen darah berkurang (hipoksia) disertai dengan peningkatan karbon di-: ■ s da (hiperkapnea). Dengan demikian organ tubuh mengalami kekangan oksigen (hipoksia hipoksik) dan terjadi kematian. Dari segi Etiologi, asfiksia dapat disebabkan oleh hal berikut: 1. Penyebab alamiah, misalnya penyakit yang menyumbat saluran pernapasan seperti laringitis difteri atau menimbulkan gangguan pergerakan paru seperti fibrosis paru.
2. Trauma mekanik yang menyebabkan asfiksia mekanik, misalnya trauma yang mengakibatkan emboli udara vena, emboli lemak, pneumotoraks bilateral; sumbatan atau halangan pada saluran napas dan sebagainya. 3. Keracunan bahan yang menimbulkan depresi pusat pernafasan misalnya barbiturat, narkotika. ASFIKSIA MEKANIK. Asfiksia mekanik adalah mati lemas yang terjadi bila udara per--apasan terhalang memasuki saluran pernapasan oleh berbagai «skerasan (yang bersifat mekanik), misalnya : Penutupan lubang saluran pernapasan bagian atas : Pembekapan (smothering) Penyumbatan (Gagging dan choking) Penekanan dinding saluran pernapasan : Penjeratan (strangulation) Pencekikan (manual strangulation, throttling) Gantung (hanging) Penekanan dinding dada dari luar (asfiksia traumatik) Saluran pernapasan terisi air (tenggelam, drowning) Karena mekanisme kematian pada kasus tenggelam bukan murni disebabkan oleh asfiksia, maka ada sementara ahli yang tidak agi memasukkan tenggelam ke dalam kelompok asfiksia mekanik, tetapi dibicarakan tersendiri. Pada orang yang mengalami asfiksia akan timbul gejala yang capat dibedakan dalam 4 fase, yaitu : 1. Fase dispnea. Penurunan kadar oksigen sel darah merah dan penimbunan C02 dalam plasma akan merangsang pusat pernapasan di medula oblongata, sehingga amplitudo dan frekuensi pernapasan akan meningkat, nadi cepat, tekanan darah meninggi dan mulai tampak tanda-tanda sianosis terutama pada muka dan tangan. 2. Fase konvulsi. Akibat kadar CO? yang naik maka akan timbul rangsangan terhadap susunan saraf pusat sehingga terjadi konvulsi (kejang), yang mula-mula berupa kejang kionik tetapi kemudian menjadi kejang tonik, dan akhirnya timbul spasme opistotonik. Pupil mengalami dilatasi, denyut jantung menurun, tekanan darah juga menurun. Efek ini berkaitan dengan paralisis pusat yang lebih tinggi dalam otak akibat kekurangan O2. 3. Fase apnea. Depresi pusat pernapasan menjadi lebih hebat, pernapasan melemah dan dapat berhenti. Kesadaran menurun dan akibat relaksasi sfingter dapat terjadi pengeluaran cairan sperma, urin dan tinja.
4. Fase akhir. Terjadi paralisis pusat pernapasan yang lengkap. Pernafasan berhenti setelah kontraksi otomatis otot pernapasan kecil pada leher. Jantung masih berdenyut beberapa saat setelah pernapasan berhenti. Masa dari saat asfiksia timbul sampai terjadinya kematian sangat bervariasi. Umumnya berkisar antara 4-5 menit. Fase 1 dan 2 berlangsung lebih kurang 3-4 menit, tergantung dari tingkat penghalangan oksigen, bila tidak 100% maka waktu kematian akan lebih lama dan tanda-tanda asfiksia akan lebih jelas dan lengkap. PEMERIKSAAN JENAZAH Pada pemeriksaan luar jenazah dapat ditemukan sianosis pada bibir, ujung-ujung jari dan kuku. Perbendungan sistemik maupun pulmoner dan dilatasi jantung kanan merupakan tanda klasik pada kematian akibat asfiksia. Warna lebam mayat merah-kebiruan gelap dan terbentuk lebih cepat. Distribusi lebam lebih luas akibat kadar CO2 yang tinggi dan aktivitas fibrinolisin dalam darah sehingga darah sukar membeku dan mudah mengalir. Tingginya fibrinolisin ini sangat berhubungan dengan cepatnya proses kematian. Terdapat busa halus pada hidung dan mulut yang timbul akibat peningkatan aktivitas pernapasan pada fase 1 yang disertai sekresi selaput lendir saluran napas bagian atas. Keluar masuknya udara yang cepat dalam saluran sempit akan menimbulkan busa yang kadangkadang bercampur darah akibat pecahnya kapiler. Gambaran perbendungan pada mata berupa pelebaran pembuluh darah konjungtiva bulbi dan palbebra yang terjadi pada fase 2. Akibatnya tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah meningkat terutama dalam vena, venula dan kapiler. Selain itu, hipoksia dapat merusak endotel kapiler sehingga dinding kapiler yang terdiri dari selapis sel akan pecah dan timbul bintik-bintik perdarahan yang dinamakan sebagai Tardieu's spot. Kapiler yang lebih mudah pecah adalah kapiler pada jaringan ikat longgar, misalnya pada konjungtiva bulbi, palpebra dan subserosa lain. Kadang-kadang dijumpai pula di kulit wajah. Penulis lain mengatakan bahwa Tardieu's spot ini timbul karena permeabilitas kapiler yang meningkat akibat hipoksia. PEMERIKSAAN BEDAH JENAZAH. Kelainan yang umum ditemukan pada pembedahan jenasah korban mati akibat asfiksia adalah:
1. Darah berwarna lebih gelap dan lebih encer, karena fibri-nolisin darah yang meningkat pasca mati. 2. Busa halus di dalam saluran pernafasan. 3. Perbendungan sirkulasi pada seluruh organ dalam tubuh sehingga menjadi lebih berat, berwarna lebih gelap dan pada pengirisan banyak mengeluarkan darah. 4. Petekie dapat ditemukan pada mukosa usus halus, epikar-dium pada bagian belakang jantung daerah aurikulo-ventrikular, subpleura viseralis paru terutama di lobus bawah pars diafragmatika dan fisura interlobaris, kulit kepala sebelah dalam terutama daerah otot temporal, mukosa epiglotis dan daerah sub-glotis. 5. Edema paru sering terjadi pada kematian yang berhu- bun-gan dengan hipoksia. 6. Kelainan-kelainan yang berhubungan dengan kekerasan, seperti fraktur laring langsung atau tidak langsung, perdarahan faring terutama bagian belakang rawan krikoid (pleksus vena submukosa dengan dinding tipis). PEMBEKAPAN Smothering (pembekapan) adalah penutupan lubang hidung zan mulut yang menghambat pemasukan udara ke paru-paru. Pem-r-eopan menimbulkan kematian akibat asfiksia. Cara kematian yang berkaitan dengan pembekapan dapat berupa : 1. Bunuh diri (suicide). Bunuh diri dengan cara pembekapan masih mungkin terjadi misalnya pada penderita penyakit jiwa, orang tahanan dengan menggunakan gulungan kasur, bantal, pakaian, yang diikatkan menutupi hidung dan mulut. 2. Kecelakaan (accidental smothering). Kecelakaan dapat terjadi misalnya pada bayi dalam bulan-bulan pertama kehidupannya, terutama bayi prematur bila hidung dan mulut tertutup oleh bantal atau selimut. Anak-anak dan dewasa muda yang terkurung dalam suatu tempat yang sempit dengan sedikit udara, misalnya terbekap dengan atau dalam kantung plastik. Orang dewasa yang terjatuh waktu bekerja atau pada penderita epilepsi yang mendapat serangan dan terjatuh, sehingga mulut dan hidung tertutup dengan pasir, gandum, tepung dan sebagainya.. 3. Pembunuhan {homicidal smothering). Biasanya terjadi pada kasus pembunuhan anak sendiri. Pada orang dewasa hanya terjadi pada orang yang tidak berdaya seperti orang tua, orang sakit berat, orang dalam pengaruh obat atau minuman keras.
Bila pembekapan terjadi dengan benda yang lunak, maka pada pemeriksaan luar jenazah mungkin tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Tanda kekerasan yang dapat ditemukan tergantung dari jenis benda yang digunakan dan kekuatan menekan. Kekerasan yang mungkin terdapat adalah luka lecet jenis tekan atau geser, goresan kuku dan luka memar pada ujung hidung, bibir, pipi dan dagu yang mungkin terjadi akibat korban melawan.
Memar pada permukaan belakang bibir pada kasus pembekapan. Luka memar atau lecet pada bagian/permukaan dalam bibir akibat bibir yang terdorong dan menekan gigi, gusi dan lidah. Luka memar atau lecet pada bagian belakang tubuh korban. Selanjutnya ditemukan tanda-tanda asfiksia baik pada pemeriksaan luar maupun pada pembedahan jenazah. Perlu pula dilakukan pemeriksaan kerokan bawah kuku korban, adakah darah atau epitel kulit si pelaku. GAGGING DAN CHOCKING Pada keadaan ini, terjadi sumbatan jalan napas oleh benda asing, yang mengakibatkan hambatan udara untuk masuk ke paru-paru. Pada gagging, sumbatan terdapat dalam orofaring, sedangkan aoa choking sumbatan terdapat lebih dalam pada laringofaring. Mekanisme kematian yang mungkin terjadi adalah asfiksia atau =*eks vagal akibat rangsangan pada reseptor nervus vagus di arkus arng, yang menimbulkan inhibisi kerja jantung dengan akibat car-zac arrest dan kematian. Kematian dapat terjadi sebagai akibat: 1. Bunuh diri (suicide). Hal ini jarang terjadi karena sulit untuk memasukkan benda asing ke dalam mulut sendiri disebabkan adanya refleks batuk atau muntah. Umumnya korban adalah penderita sakit mental atau tahanan.
2. Pembunuhan (homicidal choking). Umumnya korban adalah bayi, orang dengan fisik lemah atau tidak berdaya. 3. Kecelakaan {accidental choking). Pada bolus death yang terjadi bila tertawa atau menangis saat makan, sehingga makanan tersedak ke dalam saluran pernapasan. Mungkin pula terjadi akibat regurgitasi makanan yang kemudian masuk ke dalam saluran pernapasan. Pada pemeriksaan jenazah dapat ditemukan tanda-tanda asfik-a baik pada pemeriksaan luar maupun pembedahan jenazah. Dalam rongga mulut (orofaring atau laringofaring) ditemukan sumbatan berupa sapu tangan, kertas koran, gigi palsu, bahkan pernah atemukan arang, batu dan sebagainya. Bila benda asing tidak ^temukan, cari kemunginan adanya tanda kekerasan yang diaki-atkan oleh benda asing. €NCEKIKAN {MANUAL STANGULATION) Pencekikan adalah penekanan leher dengan tangan, yang me-ecabkan dinding saluran napas bagian atas tertekan dan terjadi enyempitan saluran nafas sehingga udara pernafasan tidak dapat e.'.at. Mekanisme kematian pada pencekikan adalah : 1. Asfiksia. 2. Refleks vagal, terjadi sebagai akibat rangsangan pada reseptor nervus vagus pada corpus caroticus (carotid body) di percabangan arteri karotis interna dan eksterna. Refleks vagal ini jarang sekali terjadi. Pada pemeriksaan jenazah ditemukan perbendungan pada -^ka dan kepala karena turut tertekan pembuluh darah vena dan teri yang superfisial, sedangkan arteri vertebralis tidak terganggu. Tanda-tanda kekerasan pada leher ditemukan dengan dis-ousi berbeda-beda, tergantung pada cara mencekik: Luka-luka ecet pada kulit, berupa luka lecet kecil, dangkal, berbentuk bulan abit akibat penekanan kuku jari. Luka-luka memar pada kulit, bekas tekanan jari, merupakan petunjuk berharga untuk menentukan bagaimana posisi tangan pada saat mencekik. Akan menyulitkan bila terdapat memar subkutan luas, sedangkan pada permukaan kulit hanya tampak memar berbintik. Memar atau perdarahan pada otot-otot bagian dalam leher, dapat terjadi akibat kekerasan langsung. Perdarahan pada otot ster-nokleido-mastoideus dapat disebabkan oleh kontraksi yang kuat pada otot tersebut saat korban melawan.
Fraktur pada tulang lidah (os hyoid) dan kornu superior rawan gondok yang unilateral lebih sering terjadi pada pencekikan, namun semuanya tergantung pada besar tenaga yang dipergunakan saat pencekikan. Patah tulang lidah kadang-kadang merupakan satu-satunya bukti adanya kekerasan, bila mayat sudah lama dikubur sebelum diperiksa. Pada pemeriksaan jenazah, bila mekanisme kematian adalah asfiksia, maka akan ditemukan tanda-tanda asfiksia. Tetapi bila mekanisme kematian adalah refleks vagal, yang menyebabkan jantung tiba-tiba berhenti berdenyut, sehingga tidak ada tekanan in-travaskular untuk dapat menimbulkan perbendungan, tidak ada perdarahan petekial, tidak ada edema pulmoner dan pada otot-otot leher bagian dalam hampir tidak ditemukan perdarahan. Diagnosis kematian akibat refleks vagal hanya dapat dibuat pereksklusionam. PENJERATAN (STRANGULATION) Penjeratan adalah penekanan benda asing berupa tali, ikat pinggang, rantai, stagen, kawat, kabel, kaos kaki dan sebagainya, melingkari atau mengikat leher yang makin lama makin kuat, sehingga saluran pernapasan tertutup. Berbeda dengan gantung diri yang biasanya merupakan suicide (bunuh diri) maka penjeratan biasanya adalah pembunuhan. Mekanisme kematian pada penjeratan adalah akibat asfiksia atau refleks vaso-vagal (perangsangan reseptor pada carotid body). Pada gantung diri, semua arteri di leher mungkin tertekan, sedangkan pada penjeratan, arteri vertebralis biasanya tetap paten. Hal ini disebabkan oleh karena kekuatan atau beban yang menekan pada penjeratan biasanya tidak besar. Jerat. Bila jerat masih ditemukan melingkari leher, maka jerat tersebut harus disimpan dengan baik sebab merupakan benda bukti dan dapat diserahkan kepada penyidik bersama-sama dengan Visum et Repertum nya. Terdapat dua jenis simpul jerat, yaitu simpul hidup (lingkar jerat dapat diperbesar atau diperkecil) dan simpul mati (lingkar jerat tidak dapat diubah). Simpul harus diamankan dengan melakukan pengikatan dengan benang agar tidak berubah pada waktu mengangkat jerat. Untuk melepaskan jerat dari leher, jerat harus digunting serong .angan melintang) pada tempat yang berlawanan dari letak simpul, sehingga dapat direkonstruksikan kembali di kemudian hari. Kedua -, jng jerat harus diikat sehingga bentuknya tidak berubah.
Jejas jerat Jejas jerat pada leher biasanya mendatar, melingkari leher dan terdapat lebih rendah daripada jejas jerat pada kasus gantung. Jejas biasanya terletak setinggi atau di bawah rawan gondok. Keadaan jejas jerat pada leher sangat bervariasi. Bila jerat -nak dan lebar seperti handuk atau selendang sutera, maka jejas -iungkin tidak ditemukan dan pada otot-otot leher sebelah dalam aapat atau tidak ditemukan sedikit resapan darah. Tali yang tipis seperti kaus kaki nylon akan meninggalkan jejas dengan lebar tidak eoih dari 2-3 mm. Pola jejas dapat dilihat dengan menempelkan transparant scotch tape pada daerah jejas di leher, kemudian ditempelkan pada «aca obyek dan dilihat dengan mikroskop atau dengan sinar ultra . olet. Bila jerat kasar seperti tali, maka bila tali bergesekan pada saat orban melawan akan menyebabkan luka lecet di sekitar jejas jerat, .ang tampak jelas berupa kulit yang mencekung berwarna coklat dengan perabaan kaku seperti kertas perkamen (luka lecet tekan). 3ada otot-otot leher sebelah dalam tampak banyak resapan darah. Cara kematian dapat berupa: 1. Bunuh diri (self strangulation). Hal ini jarang dan menyu- lit-kan diagnosis. Pengikatan dilakukan sendiri oleh korban dengan simpul hidup atau bahan hanya dililitkan saja, dengan jumlah lilitan lebih dari satu. 2. Pembunuhan. Pengikatan biasanya dengan simpul mati dan sering terlihat bekas luka pada leher. 3. Kecelakaan. Dapat terjadi pada orang yang sedang bekerja dengan selendang di leher dan tertarik masuk ke mesin. GANTUNG (HANGING) Kasus gantung hampir sama dengan penjeratan. Perbedaannya terdapat pada asal tenaga yang dibutuhkan untuk memperkecil lingkaran jerat. Pada penjeratan, tenaga tersebut datang dari luar, sedangkan pada kasus gantung, tenaga tersebut berasal dari berat badan korban sendiri, meskipun tidak perlu seluruh berat badan digunakan. Mekanisme kematian pada kasus gantung: 1. Kerusakan pada batang otak dan medulla spinalis. Hal ini terjadi akibat dislokasi atau fraktur vertebra ruas leher, misalnya pada judicial hanging (hukum gantung).
Terhukum dijatuhkan dari ketinggan 2 meter secara mendadak dengan "menghilangkan" tempat berpijaknya sehingga mengakibatkan terpisahnya C2-C3 atau C3-C4, yang juga terjadi akibat terdorong oleh simpul besar yang terletak pada sisi leher. Medula spinalis bagian atas akan tertarik/teregang atau terputar dan menekan medula oblong-ata. Kadang-kadang medula oblongata pada batas pons terputar sehingga mennyebabkan hilang kesadaran, sedangkan denyut jantung dan pernapasan masih berlangsung sampai 10-15 menit. Pada autopsi sering ditemukan adanya faring yang terluka dan biasanya tidak ada perbendungan, sedangkan arteri karotis terpu tar sebagian atau seluruhnya. 2. Asfiksia akibat terhambatnya aliran udara pernapasan. 3. Iskemia otak akibat terhambatnya aliran arteri-arteri leher. 4. Refleks vagal. Kasus gantung biasanya merupakan kasus bunuh diri (gantung diri) meskipun kasus pembunuhan kadang-kadang dilaporkan, yaitu untuk menunjukan kesan seolah-olah si korban bunuh diri dengan maksud untuk menghilangkan jejak pembunuhan. Posisi korban pada kasus gantung diri: 1. Kedua kaki tidak menyentuh lantai (complete hanging). 2. Duduk berlutut (biasanya menggantung pada daun pintu). 3. Berbaring (biasanya di bawah tempat tidur). Diketahui terdapat beberapa jenis gantung diri: 1. Typical hanging, terjadi bila titik gantung terletak di atas darah oksiput dan tekanan pada arteri karotis paling besar. 2. Atypical hanging, bila titik penggantungan terdapat di samping, sehingga leher dalam posisi sangat miring (fleksi lateral) yang akan mengakibatkan hambatan pada arteri karotis dan arteri vertebralis. Saat arteri terhambat, korban segera tidak sadar. 3. Kasus dengan letak titik gantung di depan atau dagu. Pada pemeriksaan jenazah, kelainan pada autopsi tergantung pada apakah arteri pada leher tertutup atau tidak. Bila jerat kecil dan keras maka terjadi hambatan total arteri sehingga muka akan tampak pucat dan tidak terdapat petekie pada kulit maupun konjungtiva. Bila jerat lebar dan lunak maka hambatan hanya terjadi pada saluran pernapasan dan pada aliran vena dari kepala ke leher, sehingga akan tampak perbendungan pada daerah sebelah atas ikatan. Kadangkadang perbendungan akan dialirkan melalui pleksus vena vertebralis yang tidak begitu mudah tertekan seperti sistem vena jugularis, meskipun pengikatan tetap atau tidak berubah.
Pada keadaan di atas, darah tidak terkumpul di otak, se-pangkan pada kulit dan konjungtiva masih terdapat petekie yang -erupakan akibat terkumpulnya darah ekstra-vaskular. Jejas jerat relatif terletak lebih tinggi pada leher dan tidak menatar, melainkan lebih meninggi di bagian simpul, kulit men- cekung • i dalam sesuai dengan bahan penjeratnya, berwarna coklat, perabaan kaku, dan akibat bergesekan dengan kulit leher, maka =ada tepi jejas dapat ditemukan luka lecet. Kadang-kadang pada tepi jejas jerat akan terdapat sedikit perdarahan, sedangkan pada jaringan bawah kulit dan otot-otot sebelah padam terdapat memar jaringan. Namun ini tidak selalu terjadi, untuk fcj perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik untuk melihat reaksi .•-.al pada jaringan di bawah jejas untuk menentukan apakah jejas terjadi pada waktu orang masih hidup atau setelah meninggal. Patah tulang lidah atau rawan gondok atau keduanya tidak sering terjadi pada kasus gantung. Rawan gondok biasanya patah pada persambungan kornu superior dengan lamina sedangkan tulang lidah patah pada atau dekat persambungan taju dan korpus. Fraktur biasanya diliputi sedikit perdarahan. Distribusi lebam mayat pada kasus gantung, mengarah ke pawah yaitu pada kaki, tangan dan genitalia eksterna, bila korban T gantung cukup lama. Pada korban wanita, labium membesar dan terdapat lebam, sedangkan pada korban laki-laki hal ini terjadi pada skrotum. Penis dapat tampak seolah mengalami ereksi akibat terkumpulnya darah, sedangkan semen keluar karena relaksasi otot sf.ngter post mortal. Asfiksia seksual terjadi pada kasus deviasi seksual yang -enggunakan cara gantung atau jerat untuk mendapatkan kepuasan, yang karena terlambat mengendurkan tali atau sukar memaskan diri sesudah tercapai keadaan penurunan kesadaran. Kor-pan biasanya lelaki, pasca adolesens dan ditemukan tanda penyimpangan seksual lain. Efek lanjut penekanan saluran pernapasan. Bila korban masih hidup setelah penjeratan, sebagai akibat perbendungan, maka perdarahan petekie akan menetap selama beberapa hari. Se-pangkan jejas jerat akan membengkak dan terbentuk kulit keras zada epidermis yang telah terkikis. Keadaan ini akan menghilang setelah 1-2 minggu. Luka pada laring akan menimbulkan kesulitan menelan karena nyeri, dan suara serak selama beberapa hari sampai peberapa minggu. Patah tulang akan menyembuh. Hipoksia serebral ■ ang menimbulkan koma, dapat bersifat menetap
(irreversible), yang bila sembuh akan meninggalkan gejala sisa seperti psikosis, ke-ainan neurologik, dan lain-lain. Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) untuk memperkirakan cara kematian memberikan gambaran: Alat penjerat: simpul jumlah lilitan arah jarak ttk tumpu -simpul Korban: jejas jerat luka perlawanan luka-luka lain
Pembunuhan
Bunuh Diri
biasa simpul mati hanya satu mendatar dekat
simpul hidup satu atau lebih serong ke atas jauh
berjalan mendatar + ada, sering di daerah leher
meninggi ke arah simpul biasanya tidak ada, mungkin terdapat luka percobaan lain. dekat, dapat tidak tergantung
jarak dari lantai
jauh
TKP: Lokasi Kondisi Pakaian Alat:
bervariasi tidak teratur tak teratur, robek. dari si pembunuh
tersembunyi teratur Rapi dan baik Berasal dari yang ada di TKP Surat peninggalan: + Ruangan: tak teratur, terkunci terkunci dari dalam dari luar ASFIKSIA TRAUMATIK Kematian akibat asfiksia traumatik terjadi karena penekanan dari luar pada dinding dada yang menyebabkan dada terfiksasi dan menimbulkan gangguan gerak pernapasan; misalnya tertimbun pasir, tanah, runtuhan tembok atau tergencet saat saling berdesakan. Mekanisme kematian dapat diakibatkan oleh kegagalan pernapasan dan sirkulasi. Pada mayat ditemukan sianosis dan bendungan hebat. Perbendungan pada muka menyebabkan muka membengkak dan penuh dengan petekie, edema konjungtiva dan perdarahan sub-konjungtiva. Petekie terdapat pula pada leher, bokong dan kaki. TENGGELAM (DROWNING)
Diagnosis kematian akibat tenggelam kadang-kadang sulit ditegakkan, bila tidak dijumpai tanda yang khas baik pada pemeriksaan luar atau dalam. Pada mayat yang ditemukan terbenam dalam air, perlu pula diingat bahwa mungkin korban sudah meninggal sebelum masuk ke dalam air. Keadaan sekitar individu penting. Tenggelam tidak hanya terbatas di dalam air dalam seperti laut, sungai, danau atau kolam renang, tetapi mungkin pula terbenam dalam kubangan atau selokan dengan hanya muka yang berada di bawah permukaan air. Tenggelam biasanya didefinisikan sebagai kematian akibat -a:, lemas (asfiksia) disebabkan masuknya cairan ke dalam saluran ze-napasan. Sebenarnya istilah tenggelam harus pula mencakup D-cses yang terjadi akibat terbenamnya korban dalam air yang me--\ebabkan kehilangan kesadaran dan mengancam jiwa. Beberapa istilah drowning 1. Wet drowning. Pada keadaan ini cairan masuk ke dalam saluran pernapasan setelah korban tenggelam. 2. Dry drowning. Pada keadaan ini cairan tidak masuk ke dalam saluran pernapasan, akibat spasme laring. 3. Secondary drowning. Terjadi gejala beberapa hari setelah korban tenggelam (dan diangkat dari dalam air) dan korban meninggal akibat komplikasi. 4. Immersion syndrome. Korban tiba-tiba meninggal setelah tenggelam dalam air dingin akibat refleks vagal. Alkohol dan makan terlalu banyak merupakan faktor pencetus. Tenggelam dalam air tawar Pada keadaan ini terjadi absorpsi cairan yang masif. Karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah daripada kon-se-:rasi dalam darah, maka akan terjadi hemodilusi darah, air masuk ce dalam aliran darah sekitar alveoli dan mengakibatkan pecahnya se darah merah (hemolisis). Akibat pengenceran darah yang terjadi, tubuh mencoba mengaisi keadaan ini dengan melapaskan Ion kalium dari serabut otot antung sehingga kadar ion Kalium dalam plasma meningkat, terjadi pe-jbahan keseimbangan ion K+ dan Ca++ dalam serabut otot jan--_-g dapat mendorong terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan K*anan darah, yang kemudian menyebabkan timbulnya kematian »cbat anoksia otak. Kematian terjadi dalam waktu 5 menit. Tenggelam dalam air asin (hipertonik)
Konsentrasi elektrolit cairan air asin lebih tinggi daripada dalam zarah, sehingga air akan ditarik dari sirkulasi pulmonal ke dalam a'ngan interstisial paru yang akan menimbulkan edema pulmoner, -e-.okon sentrasi, hipovolemi dan kenaikan kadar magnesium da-am darah. Hemokonsentrasi akan mengakibatkan sirkulasi menjadi a~.bat dan menyebabkan terjadinya payah jantung. Kematian terjadi «.ra-kira dalam waktu 8-9 menit setelah tenggelam. Mekanisme kematian pada korban tenggelam 1. Asfiksia akibat spasme laring. 2. Asfiksia karena gagging dan choking. 3. Refleks vagal. 4. Fibrilasi ventrikel (dalam air tawar). 5. Edema pulmoner (dalam air asin). Pada pemeriksaan mayat akibat tenggelam, pemeriksaan harus seteliti mungkin agar mekanisme kematian dapat ditentukan, karena seringkali mayat ditemukan sudah dalam keadaan membusuk. Hal penting yang perlu ditentukan pada pemeriksaan adalah : 1. Menentukan identitas korban. Identitas korban ditentukan dengan memeriksa antara lain: a. Pakaian dan benda-benda milik korban. b. Warna dan distribusi rambut dan identitas lain. c. Kelainan atau deformitas dan jaringan parut. d. Sidik jari. e. Pemeriksaan gigi. f. Teknik identifikasi lain. 2. Apakah korban masih hidup sebelum tenggelam. Pada mayat yang masih segar, untuk menentukan apakah korban masih hidup atau sudah meninggal pada saat tenggelam, dapat diketahui dari hasil pemeriksaan. a. Metode yang memuaskan untuk menentukan apakah orang masih hidup waktu tenggelam ialah pemeriksaan diatom. b. Untuk membantu menentukan diagnosis, dapat dibandingkan kadar elektrolit Magnesium darah dari bilik jantung kiri dan kanan.
c. Benda asing dalam paru dan saluran pernapasan mempunyai nilai yang menentukan pada mayat yang terbenam selama beberapa waktu dan mulai membusuk. Demikian pula dengan isi lambung dan usus. d. Pada mayat yang segar, adanya air dalam lambung dan alveoli yang secara fisik dan kimia sifatnya sama dengan air tempat korban tenggelam mempunyai nilai yang bermakna. e. Pada beberapa kasus, ditemukannya kadar alkohol tinggi dapat menjelaskan bahwa korban sedang dalam keracunan alkohol pada saat masuk ke dalam air. 3. Penyebab kematian yang sebenarnya dan jenis drowning. Pada mayat yang segar, gambaran pasca-mati dapat menunjukkan tipe drowning dan juga penyebab kematian lain seperti penyakit, keracunan atau kekerasan lain. Pada kecelakaan di kolam renang benturan ante-mortem (ante mortem impact) pada tubuh bagian atas, misalnya memar pada muka, perlukaan pada vertebra servikalis dan medula spinalis dapat ditemukan. 4. Faktor-faktor yang berperan pada proses kematian. Faktor-faktor yang berperan pada proses kematian, misalnya kekerasan, alkohol atau obat-obatan dapat ditemukan pada pemeriksaan luar atau melalui bedah jenazah. 5. Tempat korban pertama kali tenggelam. Bila kematian korban berhubungan dengan masuknya cairan ke dalam saluran pernapasan, maka pemeriksaan diatom dari air tempat korban ditemukan dapat membantu menentukan apakah korban tenggelam di tempat itu atau di tempat lain. 6. Apakah ada penyulit alamiah lain yang mempercepat kematian. a. Bila sudah ditentukan bahwa korban masih hidup pada waktu masuk ke dalam air, maka perlu ditentukan apakah kematian disebabkan karena air masuk ke dalam saluran pernapasan(teggeelam). Pada immer-sion, kematian terjadi dengan cepat, hal ini mungkin disebabkan oleh sudden cardiac arrest yang terjadi pada waktu cairan melalui saluran pernapasan bagian atas. Beberapa korban yang terjun dengan kaki terlebih dahulu menyebabkan cairan dengan mudah masuk ke hidung. Faktor lain adalah keadaan hipersensitivitas dan kadang kadang keracunan alkohol. b. Bila tidak ditemukan air dalam paru-paru dan lambung, berarti kematian terjadi seketika akibat spasme glotis, yang menye babkan cairan tidak dapat masuk.
Waktu yang diperlukan untuk terbenam dapat bervariasi ter-tung dari keadaan sekeliling korban, keadaan masing-masing Dan, reaksi perorangan yang brsangkutan, keadaan kesehatan, jumlah serta sifat cairan yang dihisap masuk ke dalam saluran "iapasan. Korban tenggelam akan menelan air dalam jumlah yang makin a makin banyak, kemudian menjadi tidak sadar dalam waktu 2-12 vt (fatal period). Dalam periode ini bila korban dikeluarkan dari ada kemungkinan masih dapat hidup bila upaya resusitasi beril. Pemeriksaan luar jenazah 1. Mayat dalam keadaan basah, mungkin berlumuran pasir, lumpur dan benda-benda asing lain yang terdapat dalam air, kalau seluruh tubuh terbenam dalam air. 2. Busa halus pada hidung dan mulut, kadang-kadang berdarah. 3*. Mata setengah terbuka atau tertutup, jarang terdapat perdarahan atau perbendungan. 4. Kutis anserina pada kulit permukaan anterior tubuh terutama pada ekstremitas akibat kontraksi otot erektor pili yang dapat terjadi karena rangsang dinginnya air. Gambaran seperti cutis anserina kadangkala dapat juga akibat rigor mortis pada otot tersebut. 5. Washer woman's hand, telapak tangan dan kaki berwarna keputihan dan berkeriput yang disebabkan karena imbibisi cairan ke dalam kutis dan biasanya membutuhkan waktu lama. 6. Cadaveric spasme, merupakan tanda intravital yang terjadi pada waktu korban berusaha menyelamatkan diri dengan memegang apa saja seperti rumput atau benda-benda lain dalam air. 7. Luka-luka lecet pada siku, jari tangan, lutut dan kaki akibat gesekan pada benda-benda dalam air. Puncak kepala mungkin terbentur pada dasar waktu terbenam, tetapi dapat pula terjadi luka post-mortal akibat benda-benda atau binatang dalam air. Pemeriksaan bedah jenazah 1. Busa halus dan benda asing (pasir, tumbuh-tumbuhan air) dalam saluran pernapasan (trakhea dan percabangannya) 2. Paru-paru membesar seperti balon, lebih berat, sampai menutupi kandung jantung. Pada pengirisan banyak keluar cairan. Kea daan ini terutama terjadi pada kasus tenggelam di laut. 3. Petekie sedikit sekali karena kapiler terjepit di antara septum inter alveolar. Mungkin terdapat bercak-bercak perdarahan yang disebut bercak Paltauf akibat robeknya penyekat alveoli (Polsin). Petekie subpleural dan bula emfisema jarang terdapat dan ini bukan merupakan tanda khas tenggelam tetapi mungkin disebabkan oleh usaha respirasi.
4. Dapat juga ditemukan paru-paru yang "biasa" karena cairan tidak masuk ke dalam alveoli atau cairan sudah masuk ke dalam aliran darah (melalui proses imbibisi), Ini dapat terjadi pada kasus tenggelam di air tawar. 5. Otak, ginjal, hati dan limpa mengalami perbendungan. 6. Lambung dapat sangat membesar, berisi air, lumpur dan sebagainya yang mungkin pula terdapat dalam usus halus. Pemeriksaan laboratorium 1. Pemeriksaan diatom. Alga (ganggang) bersel satu dengan dinding terdiri dari silikat (Si02) yang tahan panas dan asam kuat. Diatom ini dapat dijumpai dalam air tawar, air laut, air sungai, air sumur dan udara. Bila seseorang mati karena tenggelam maka cairan bersama diatom akan masuk ke dalam saluran pernapasan atau percernaan, kemudian diatom akan masuk ke dalam aliran darah melalui kerusakan dinding kapiler pada waktu korban masih hidup dan tersebar ke seluruh jaringan. Pemeriksaan diatom dilakukan pada jaringan paru mayat segar. Bila mayat telah membusuk, pemeriksaan diatom dilakukan dari jaringan ginjal, otot skelet atau sumsum tulang paha. Pemeriksaan diatom pada hati dan limpa kurang bermakna sebab dapat berasal dari penyerapan abnormal dari saluran pencernaan terhadap air minum atau makanan. Pemeriksaan destruksi (digesti asam) pada paru. Ambil jaringan perifer paru sebanyak 100 gram, masukkan ke dalam labu Kjeidahl dan tambahkan asam sulfat pekat sampai jaringan paru terendam, diamkan lebih kurang setengah hari agar jaringan hancur. Kemudian dipanaskan dalam lemari asam sambil diteteskan asam nitrat pekat sampai terbentuk cairan yang jernih, dinginkan dan cairan dipusing dalam centrifuge. Sedimen yang terjadi ditambah dengan akuades, pusing kembali dan akhirnya dilihat dengan mikroskop. Pemeriksaan diatom positif bila pada jaringan paru ditemukan diatom cukup banyak, 4-5/LPB atau 10-20 per satu sediaan; atau pada sumsum tulang cukup ditemukan hanya satu. Pemeriksaan getah paru. Permukaan paru disiram dengan air bersih, iris bagian perifer, ambil sedikit cairan perasan dari jaringan perifer paru, taruh pada gelas obyek, tutup dengan kaca penutup dan lihat dengan mikroskop. Selain diatom dapat pula terlihat ganggang atau tumbuhan jenis lainnya.
Gambar menunjukkan salah satu jenis diatom yang terdapat dalam air tempat korban tenggelam, yang juga ditemukan dalam paru-paru korban. 2. Pemeriksaan darah jantung. Pemeriksaan berat jenis dan kadar elektrolit pada darah yang berasal dari bilik jantung kiri dan bilik jantung kanan. Bila tenggelam di air tawar, berat jenis dan kadar elektrolit dalam darah jantung kiri lebih rendah dari jantung kanan. Sedangkan pada tenggelam di air asin terjadi sebaliknya. Perbedaan kadar elektrolit lebih dari 10% dapat menyokong diagnosis, walaupun secara tersendiri kurang bermakna. Diagnosis tenggelam Bila mayat masih segar (belum terdapat pembusukan), maka diagnosis kematian akibat tenggelam dapat dengan mudah ditegakkan melalui pemeriksaan yang teliti dari: • pemeriksaan luar. • pemeriksaan dalam. • pemeriksaan laboratorium berupa histologi jaringan, destruksi jaringan dan berat jenis serta kadar elektrolit darah. Bila mayat sudah membusuk, maka diagnosis kematian akibat tenggelam dibuat berdasarkan adanya diatom yang cukup banyak pada paru-paru yang bila disokong oleh penemuan diatom pada ginjal, otot skelet atau diatom pada sumsum tulang, maka diagnosis akan menjadi makin pasti. TOKSIKOLOGI Toksikologi ialah ilmu yang mempelajari sumber, sifat serta cnasiat racun, gejala-gejala dan pengobatan pada keracunan, serta «= ainan yang didapatkan pada korban yang meninggal. RACUN Racun ialah zat yang bekerja pada tubuh secara kimiawi dan 1s ologik yang dalam dosis toksik akan menyebabkan gangguan «esehatan atau mengakibatkan kematian.
PENGGOLONGAN Berdasarkan sumber, dapat dibagi menjadi racun yang berasal pari tumbuh-tumbuhan: opium (dari papaver somniferum), kokain, c-rare, aflatoksin (dari aspergilus niger), berasal dari hewan : bisa/ xxsin ular/laba-laba/hewan laut, mineral: arsen, timah hitam atau sintetik: heroin. Berdasarkan tempat di mana racun berada, dapat dibagi -enjadi racun yang terdapat di alam bebas, misalnya gas racun di aam, racun yang terdapat di rumah tangga; misalnya deterjen, desinfektan, insektisida, pembersih (cleaners). racun yang digunakan pa am pertanian, misalnya insektisida, herbisida, pestisida. Racun jang digunakan dalam indusutri dan laboratorium, misalnya asam pan basa kuat, logam berat. Racun yang terdapat dalam makanan, - salnya CN dalam singkong, toksin botulinus, bahan pengawet, zat «p tif serta 'racun' dalam bentuk obat, misalnya hipnotik, sedatif, dll. Dapat pula pembagian racun berdasarkan organ tubuh yang p pengaruhi, misalnya racun yang bersifat hepatotoksik, nefrotoksik. Berdasarkan mekanisme kerja, dikenal racun yang mengikat p-gus sulfhidril (-SH) misalnya Pb, yang berpengaruh pada ATP-ase, •ang membentuk methemoglobin misalnya nitrat dan nitrit. (Nitrat paJam usus oleh flora usus diubah menjadi nitrit). Pembagian lain didasarkan atas cara kerja/efek yang ditimbulkan. Ada racun yang bekerja lokal dan menimbulkan beberapa -eaksi misalnya perangsangan, peradangan atau korosif. Kea daan r dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan dapat menye bab-«an kematian akibat syok neurogenik. Contoh racun korosif adalah asam dan basa kuat: H2SO4, HNO3, NaOH, KOH; golongan halogen seperti fenol, lisol dan senyawa logam. Racun yang bekerja sistemik pan mempunyai afinitas terhadap salah satu sistem misalnya bar-biturat, alkohol, morfin terhadap susunan saraf pusat, digitalis, ok-saat terhadap jantung, CO terhadap hemoglobin darah. Terdapat P'_,a racun yang mempunyai efek lokal dan sistemik sekaligus misal-~,a asam karbol menyebabkan erosi lambung dan sebagian yang pabsorpsi akan menimbulkan depresi susunan saraf pusat. Tetra-etil lead yang masih terdapat dalam campuran bensin selain mempunyai efek iritasi, jika diserap dapat menimbulkan hemolisis akut. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KERACUNAN Pelbagai faktor mempengaruhi terjadinya keracunan.
Cara masuk. Keracunan paling cepat terjadi jika masuknya racun secara inhalasi. Cara masuk lain, berturut-turut ialah intravena, intramus kular, intraperitoneal, subkutan, peroral dan paling lambat ialah bila melalui kulit yang sehat. Umur. Kecuali untuk beberapa jenis racun tertentu, orang tua dan anak-anak lebih sensitif misalnya pada barbiturat. Bayi prematur lebih rentan terhadap obat karena eksresi melalui ginjal belum sempurna dan aktifitas mikrosom dalam hati belum cukup. Kondisi tubuh. Penderita penyakit ginjal umumnya lebih mudah mengalami keracunan. Pada penderita demam dan penyakit lambung, absorpsi dapat terjadi dengan lambat. Bentuk fisik dan kondisi fisik, misalnya lambung berisi atau kosong. Kebiasaan sangat berpengaruh pada racun golongan alkohol dan morfin, sebab dapat terjadi toleransi, tetapi toleransi tidak dapat menetap, jika pada suatu ketika dihentikan, maka toleransi akan menurun lagi. Idiosinkrasi dan alergi pada vitamin E, penisilin, streptomisin dan prokain. Pengaruh langsung racun tergantung pada takaran. Makin tinggi takaran akan makin cepat (kuat) keracunan. Konsentrasi berpengaruh pada racun yang bekerja secara lokal, misalnya asam sulfat. Struktur kimia, misalnya calomel (Hg2Cl2) jarang menimbulkan keracunan sedangkan Hg sendiri dapat menyebabkan kematian. Morfin dan nalorfin yang mempunyai struktur kimia hampir sama merupakan antagonis. Terjadi addisi antara alkohol dan barbiturat atau alkohol dan morfin. Dapat pula terjadi sinergisme yang seperti addisi, tetapi lebih kuat. Addisi dan sinergisme sangat penting dalam masalah mediko-legal. Waktu pemberian. Untuk racun yang ditelan, jika ditelan sebelum makan, absorpsi terjadi lebih baik sehingga efek akan timbul lebih cepat. Jangka pemberian untuk waktu lama (kronik) atau waktu singkat/sesaat. PRINSIP PENGOBATAN Pengobatan terhadap kasus keracunan terutama berdasarkan cara masuk racun ke dalam tubuh. Bila racun ditelan, keluarkan racun tersebut sebanyak mungkin, dengan jalan memuntahkan (dengan merangsang dinding faring atau pemberian emetik, misalnya sirup ipecacuanha). Tetapi jika kesadaran sangat menurun, atau racun bersifat «cxosif atau racun terlarut dalam minyak, maka usaha untuk memun-■arkan merupakan indikasi kontra.
Aspirasi dan bilas lambung, merupakan indikasi untuk me--geiuarkan racun nonkorosif dan racun yang menekan susunan saraf pusat. Untuk ini diberikan air hangat atau garam lemah. Dapat uga diberikan norit. (Indikasi kontra seperti pada cara memuntahkan). Pemberian pencahar, misalnya natrium sulfat 30 g dalam 200 : air. Mempercepat ekskresi dengan dialisis (pemberian diuretik -erupakan indikasi kontra). Dapat pula dengan pemberian an-tdotum spesifik, pada keracunan morfin, diberikan nalorfin atau -aoxon, (keduanya bersifat antagonis terhadap morfin, tetapi nalor-ir Kadang-kadang dapat juga bersifat agonis, sedangkan naloxon ^u-ni antagonis). Demulcen dalam bentuk pemberian putih telur sebanyak 3 Butir yang dilarutkan dalam 500 cc air/susu dengan maksud untuk -e.nghambat absorbsi. Pengobatan simptomatik dan suportif perlu dipertimbangkan, Tergantung dari gejala yang timbul. Jika terdapat gejala berupa «e-ang jangan diberikan barbiturat tetapi sebaiknya benzodiazepam. Bila racun masuk secara inhalasi, keluarkan korban dari ruang-■ agar terhindar dari inhalasi lebih lanjut. Bila secara parenteral. perin pang kan untuk pemasangan tourniquet. Bila masuk melalui kulit acaj mengenai mata, bersihkan dengan air leding mengalir, jangan pe~gan bahan kimia. KRITERIA DIAGNOSTIK Diagnosa keracunan didasarkan atas adanya tanda dan gejala »ar.g sesuai dengan racun penyebab. Dengan analisis kimiawi dapat pip-ktikan adanya racun pada sisa barang bukti. Yang terpenting pada penegakan diagnosis keracunan adalah dapat ditemukan racun/sisa racun dalam tubuh/cairan tubuh korban, jika racun sienjaiar secara sistemik serta terdapatnya kelainan pada tubuh cocban, baik makroskopik maupun mikroskopik yang sesuai dengan -ac^n penyebab. Disamping itu perlu pula dipastikan bahwa korban "E-sebut benar-benar kontak dengan racun. Yang perlu diperhatikan untuk pemeriksaan korban keracunan aah: keterangan tentang racun apa kira-kira yang merupakan penyebabnya, dengan demikian pemeriksaan dapat dilakukan dengan lebih terarah dan dapat menghemat waktu, tenaga dan biaya. = EMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK Korban mati akibat keracunan umumnya dapat dibagi menjadi 2 golongan, yang sejak semula sudah dicurigai kematian diakibatkan p»eh keracunan dan kasus yang sampai saat sebelum autopsi p akukan, belum ada kecurigaan terhadap kemungkinan keracunan.
Harus dipikirkan kemungkinan kematian akibat keracunan bila pada pemeriksaan setempat (scene investigation) terdapat kecurigaan akan keracunan, bila pada autopsi ditemukan kelainan yang lazim ditemukan pada keracunan dengan zat tertentu, misalnya lebam mayat yang tidak biasa (cherry pink colour pada keracunan CO; merah terang pada keracunan CN; kecoklatan pada keracunan nitrit, nitrat, anilin, fenasetin dan kina); luka bekas suntikan sepanjang vena dan keluarnya buih dari mulut dan hidung (keracunan morfin); bau amandel (keracunan CN)atau bau kutu busuk (keracunan malation) serta bila pada autopsi tak ditemukan penyebab kematian (negative autopsy). Dalam menangani kasus kematian akibat keracunan perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penting yaitu: Pemeriksaan di tempat kejadian, autopsi dan analisis toksikologik. PEMERIKSAAN DI TEMPAT KEJADIAN Pemeriksaan di tempat kejadian penting untuk membantu penentuan penyebab kematian dan menentukan cara kematian. Pemeriksaan harus ditujukan untuk menjelaskan apakah mungkin orang itu mati akibat keracunan, misalnya dengan memeriksa tempat obat, apakah ada sisa obat atau pembungkusnya. Jika diduga korban adalah seorang morfinis, cari bubuk heroin, pembungkusnya atau alat penyuntik. Bila terdapat muntahan, apakah berbau fosfor (bau bawang putih); bagaimana sifat muntahan misalnya seperti bubuk kopi (zat kaustik), berwarna hitam (H2SO4 pekat), kuning (HNO3), biru kehijauan (CUSO4). Apakah terdapat gelas atau alat minum lain, atau ada surat perpisahan/peninggalan jika merupakan kasus bunuh diri. Mengumpulkan keterangan sebanyak mungkin tentang saat kematian, kapan terakhir kali ditemukan dalam keadaan sehat, sebelum kejadian ini apakah ia sehat-sehat saja. Berapa lama gejala timbul setelah makan/minum terakhir, dan apa gejala-gejalanya. Bila sebelumnya sudah sakit, apa penyakitnya dan obat-obat apa yang diberikan serta siapa yang memberi. Harus ditanyakan pada dokter yang memberi obat, apa penyakitnya, obat-obat apa yang diberikan dan berapa banyak, juga ditanyakan apakah apotik memberikan obat yang sesuai. Obat yang tersisa dihitung jumlahnya. Pada kasus kecelakaan, misalnya pada anak-anak, tanyakan di mana zat beracun disimpan, apakah dekat makanan-minuman. Apakah anak biasa makan sesuatu yang bukan makanan.
Bagaimana keadaan emosi korban tersebut sebelumnya dan apakah pekerjaan korban, sebab mungkin saja racun diambil dari tempat ia bekerja atau mengalami industrial poisoning. Mengumpulkan barang bukti. Kumpulkan obat-obatan dan ze-oungkusnya; muntahan harus diambil dengan kertas saring dan is-mpan dalam toples; periksa adanya etiket dari apotik dan jangan uca untuk memeriksa tempat sampah. PEMERIKSAAN LUAR Bau. Dari bau yang tercium dapat diperoleh petunjuk racun wca kiranya yang ditelan oleh korban. Pemeriksa dapat mencium bau s-andel pada penelanan sianida, bau minyak tanah pada penelanan «rutan insektisida, bau kutu busuk pada malation, bau ammonia, TSTCI (asam karbolat), lisol, alkohol, eter, kloroform dan lain-lain. Va*a pada tiap kasus keracunan pemeriksa selalu harus memper-tat
Lebam mayat. Warna lebam mayat yang tidak biasa juga mempunyai makna, karena warna lebam mayat pada dasarnya adalah ranifestasi warna darah yang tampak pada kulit. Perhatikan adanya kelainan di tempat masuknya racun. Zat-zat bersifat kaustik atau korosif menyebabkan luka bakar atau korosi pada bibir, mulut dan kulit di sekitarnya. Pada bunuh diri dengan menelan asam sulfat atau lisol ditemukan luka bakar yang kering, berwarna coklat, berbentuk tidak teratur dengan garis-garis yang berjalan dari bibir atau sudut-sudut mulut ke arah leher. Sebaliknya pada orang dipaksa menelan zat itu akan ditemukan bercak-bercak luka bakar berbagai bentuk dan ukuran dan tersebar di mana-mana. Penyebaran yang luas demikian juga dapat ditemukan pada vitrio-lisme (disiram asam sulfat; vitriol=sulfat berbentuk kristal). Pada asam nitrat, korosi berwarna kuning atau Jingga kuning karena reaksi xanthoproteik. Pada asam klorida, korosi pada kulit tidak sehebat seperti pada asam sulfat, bahkan kadang-kadang tidak ditemukan. Pada asam format dapat ditemukan luka-luka bakar berwarna merah coklat, berbatas tegas dan kelopak mata mungkin membengkak karena ekstravasasi hemoragik. Pada penelanan alkali kuat ditemukan luka-luka bakar berupa daerah-daerah di mana epidermis membengkak, berwarna kelabu, dan diantaranya terdapat bercak-bercak dengan epidermis mengelupas, berwarna merah dan basah. Kulit diperiksa untuk mencari luka bekas suntikan yang baru. Pada pecandu narkotika yang mempergunakan cara suntikan in-travena (mainliner) dapat ditemukan parut-parut bekas suntikan yang membentuk sebuah garis sepanjang vena yang terletak superfisial, misalnya pada lengan bawah. Pada "garis" itu dicari apakah terdapat luka suntik yang segar. Juga pada tatu (rajah) dapat ditemukan bekas-bekas suntikan yang lama dan mungkin juga segar. Mainliner biasanya menyuntikkan narkotika pada vena-vena di lipat siku, lengan bawah, punggung tangan, mungkin pula punggung kaki. Pada penyuntikan subkutan dapat ditemukan pada daerah bagian depan dan samping. Pada wanita pecandu mungkin ditemukan bekas luka suntikan subkutan pada payudara atau di bawahnya. Perubahan kulit, misalnya hiperpigmentasi atau melanosis dan keratosis telapak tangan dan kaki pada keracunan arsen kronik. Kulit berwarna kelabu kebiru-biruan pada keracunan perak (Ag) kronik (deposisi perak dalam jaringan ikat dan korium kulit). Kulit akan berwarna kuning pada keracunan tembaga (Cu) dan fosfor akibat hemolisis; juga pada keracunan insektisida hidrokarbon dan Arsen karena terjadi gangguan fungsi hati. Dermatitis pada keracunan kronik salisilat, bromida dan beberapa logam berat seperti arsen dan talium. Vesikel atau bula pada
tumit, bokong dan punggung pada keracunan karbon monoksida dan barbiturat akut, jika korban sempat hidup beberapa hari. Hal ini mungkin juga ditemukan pada daerah yang tidak mengalami tekanan, dan disebabkan oleh gangguan trofik. Kuku. Pada keracunan arsen kronik dapat ditemukan kuku •ar.g menebal secara tidak teratur. Juga pada keracunan talium «renik ditemukan kelainan trofik pada kuku. Rambut. Kebotakan (alopesia) dapat ditemukan pada keracunan talium, arsen, air raksa dan boraks. Sklera tampak ikterik pada keracunan dengan zat hepatotoksik seperti fosfor, karbon tetra klorida. Perdarahan pada pemakaian pccumarol atau akibat bisa ular. PEMBEDAHAN JENAZAH Segera setelah rongga perut dan dada dibuka, tentukan apa-«an terdapat bau yang tidak biasa (bau racun). Bila pada pemeriksaan luar tidak tercium 'bau racun' maka sebaiknya rongga tengcecak dibuka terlebih dahulu agar bau visera perut tidak menye-ucjngi bau tersebut, terutama bila yang dicurigai adalah sianida. Ha- sianida, alkohol, kloroform dan eter akan tercium paling kuat paam rongga tengkorak. Inspeksi in situ. Perhatikan warna otot-otot dan alat-alat; pada «e^acunan karbon monoksida tampak berwarna merah muda cerah pan pada sianida merah cerah. Warna coklat pada racun dengan ekskresi melalui mukosa usus. Peradangan dalam usus karakteristik yntuk keracunan air raksa; biasanya pada kolon asenden dan ra~sversum ditemukan kolitis. Lambung mungkin tampak hiperemik £3J kehitam-hitaman dan terdapat perforasi sebagai akibat zat iorosif. Hati mungkin berwarna kuning karena degenerasi lemak =3J nekrosis pada keracunan zat-zat hepatotoksik seperti fosfor, «anoon tetraklorida, kloroform, alkohol, arsen dan lain lain. Sebelum melakukan pemeriksaan lebih lanjut, Darah diambil dengan semprit dan jarum yang bersih. Diambil 2 contoh darah -asJng-masing sebanyak 50 ml dari jantung sebelah kanan dan secelah kiri. 2 contoh darah tepi diambil masing-masing sebanyak 30 - dari tempat yang berlainan. Umumnya dari vena leher atau subak-sia dan arteri femoralis. Perhatikan warna darah. Pada intoksikasi dengan racun yang -enimbulkan hemolisis (bisa ular, pirogalol, hidroquinon, dinitrofenol pan arsen), darah dan organ-organ dalam berwarna coklat «emerahan gelap. Pada racun yang menimbulkan gangguan trombosit, akan terdapat banyak bercak perdarahan pada organorgan. 5 a terjadi keracunan yang cepat menimbulkan kematian,
misalmya sianida, alkohol, kloroform, maka darah dalam jantung dan pem-:. -h darah besar tetap cair tidak terdapat bekuan darah. Lidah. Perhatikan apakah ternoda oleh warna tablet atau kap-s_ obat atau menunjukkan kelainan disebabkan oleh zat korosif. Esofagus bagian atas dibuka sampai pada ikatan di atas diafragma. Adakah terdapat regurgitasi dan selaput lendir diperhatikan akan adanya hiperemi dan korosi. Epiglotis dan glotis. Perhatikan apakah terdapat hiperemi atau edema, disebabkan oleh inhalasi atau aspirasi gas atau uap yang merangsang atau akibat regurgitasi dan aspirasi zat yang merangsang. Edema glotis juga dapat ditemukan pada kematian akibat syok anafilaktik, misalnya akibat penisilin. Paru-paru. Pada paru-paru biasanya ditemukan kelainan yang tidak spesifik, berupa perbendungan akut. Pada inhalasi gas yang merangsang seperti klorin dan nitrogen oksida ditemukan perbendungan dan edema hebat, serta emfisema akut karena terjadi batuk-batuk, dispne dan spasme bronki. Pada keracunan akut morfin, barbiturat, kloroform terdapat perbendungan dan edema; bila korban tidak segera meninggal (delayed death) akan dapat ditemukan tanda-tanda pneumoni. Lambung dan usus duabelas jari dipisahkan dari alat-alat lainnya dan diletakkan dalam wadah yang bersih. Lambung dibuka sepanjang kurvatura mayor dan diperhatikan apakah mengeluarkan bau yang tidak biasa. Perhatikan isi lambung, warnanya dan terdiri atas bahanbahan apa. Bila terdapat tablet atau kapsul, diambil dengan sendok dan disimpan secara terpisah untuk mencegah disintegrasi tablet/kapsul. Pada keracunan timah hitam akut, isi lambung berwarna putih karena terbentuk PbCI2; pada penelanan 5-10 tablet ferro-sulfat sekaligus akan berwarna kebiru-biruan karena terbentuk Fesulfat. Pada penelanan asam nitrat, berwarna kuning karena reaksi xan-thoproteik. Volume isi lambung diukur dan dimasukkan dalam botol bersih. Selaput lendir lambung diperhatikan warnanya, apakah terdapat hiperemi dan nekrosis; diambil potongan untuk pemeriksaan histopatologik kemudian dimasukkan ke dalam botol yang sudah berisi isi lambung. Bila dicurigai korban telah menelan fosfor maka isi lambung harus dibuka di kamar nitrogen sesaat sebelum dilakukan analisa toksikologik untuk mencegah terjadi oksidasi fosfor. Bila bahan-bahan perlu dikirim ke kota lain maka lambung dan usus dua belas jari tidak perlu dibuka.
Catatan. Pada kasus-kasus "non-toksikologik" hendaknya pembukaan lambung ditunda sampai saat akhir autopsi atau sampai pemeriksa telah menemukan penyebab kematian. Hal ini penting karena umumnya pemeriksa baru teringat pada keracunan setelah pada akhir autopsi ia tidak dapat menemukan penyebab kematian. Usus-usus. Secara rutin usus-usus sebaiknya dikirim seluruhnya dengan ujung-ujung terikat. Pemeriksaan isi usus diperlukan pada kematian yang terjadi beberapa jam setelah korban menelan zat beracun dan ingin diketahui berapa lama waktu tersebut. Isi usus dikeluarkan dengan membuka salah satu ikatan dan engurut usus. Isi usus ditampung dalam gelas yang telah ditera an ditentukan beratnya. Cara lain adalah dengan membuka usus-s-s dan dengan sendok, isi usus dimasukkan dalam gelas. Selaput ndir diperiksa dan kemudian dicuci baik-baik dengan akuades dan r cucian ditimbang serta dimasukkan dalam gelas yang sudah r si usus-usus. Dalam isi usus kadang-kadang dapat ditemukan -teric coated tablets atau tablet lain yang belum tercerna. Perlu diambil potongan-potongan untuk pemeriksaan his-*ogik. Bila usus dikirim tanpa dibuka, ahli toksikologi yang akan e akukan hal tersebut. Fosfor kuning (yellow phpsphorus) tanpa mengalami peru-anan dikeluarkan dalam feses. Hal ini dapat diperiksa dengan uji '.-.scherlich. (Feses dibuat asam dengan menambahkan asam sulfat, akukan destilasi dalam kamar yang digelapkan. Pada kondensor -pat uap berkondensasi akan terlihat fosforesensi). Fosfor dalam cun tikus dicampur dengan dedak. Pada orang yang menelan cun tikus tersebut butir-butir dedak dapat dipisahkan dari feses an ditentukan ukurannya sehingga dapat diketahui macam racun JS yang ditelan. Bila sudah terjadi gangguan fungsi hati; hati ber-arna kelabu atau kuning jeruk lemon. Pada penelanan pil kina dapat dilakukan uji yang sederhana as feses. Feses dilarutkan dengan sedikit akuades dan ditambah-ii asam sulfat encer. Bila diperiksa dengan sinar ultra violet akan snunjukkan fluoresensi kebiru-biruan. Pada keracunan Pb akut, feses berwarna hitam karena terben-< Pb-Sulfida. Dengan foto X ditemukan bercak-bercak radio-opak. ada keracunan zat besi, pada anak kecil yang menelan 5-10 tablet no-sulfat, feses berwarna kebiru-biruan karena terbentuk besi-fosfat. Pada orang yang menderita keracunan jamur (mushroom), fun-_s atau tumbuh-tumbuhan, pemeriksaan feses dapat membantu, ada keracunan jamur Amanita phalloides dapat ditemukan spora arbentuk subgloboid, berwarna putih dan berukuran 8-11 u X 7-9 u. ari isi usus dapat
diekstraksi toksin Amanita (phalloidin) yang arupakan suatu peptida, dan dapat dilakukan pemeriksaan kimiawi an biologik dengan hewan percobaan. Hati. Apakah terdapat degenerasi lemak atau nekrosis, agenerasi lemak sering ditemukan pada peminum alkohol. Nek-sis dapat ditemukan pada keracunan fosfor, karbon tetraklorida, oroform dan trinitro toluena. Setelah diambil potongan untuk ;meriksaan histologik, seluruh hati atau paling sedikit 500 gram ;rikut kandung empedu diambil. Hati diambil cukup banyak karena karan toksik kebanyakan racun sering kurang dari beberapa miligram per kilogram berat badan, lagi pula pada mayat konsentrasi yang tertinggal dalam tubuh mungkin jauh di bawah jumlah tersebut. Hati merupakan alat detoksifikasi utama dan memiliki kemampuan untuk mengkonsentrasikan zat-zat beracun. Jadi kadar racun dalam hati dapat 100 kali lebih tinggi daripada dalam darah. Dengan demikian hati merupakan bahan yang penting untuk analisis tok-sikoiogik, misalnya arsen, barbiturat dan imipramine. Ginjal. Perubahan degeneratif pada korteks ginjal dapat disebabkan oleh racun yang merangsang. Ginjal agak membesar, korteks membengkak, gambaran tidak jelas dan berwarna suram kelabu kuning. Perubahan ini dapat dijumpai pada keracunan dengan persenyawaan bismuth, air raksa (HgCI2), sulfonamid, fenol, lisol, karbon tetraklorida. Setelah diambil potongan untuk pemeriksaan histologik, kedua ginjal diambil dan disimpan masing-masing dalam botol tersendiri. Umumnya analisis toksikologik ginjal terbatas pada kasus-kasus keracunan logam berat atau pada pencarian racun secara umum (general unknown) atau bila pada pemeriksaan histologik ditemukan kristal-kristal Ca-oksalat atau sulfonamid. Urin. Dengan semprit dan jarum yang bersih, seluruh urin diambil dari kandung kemih. Bila bahan akan dikirim ke kota lain maka urin dibiarkan berada dalam kandung kencing dan dikirim in toto; prostat dan kedua ureter diikat dengan tali. Walaupun kandung kemih tampak kosong, kandung kemih harus diambil untuk pemeriksaan toksikologik. Banyak racun dan/atau metabolitnya dikeluarkan dalam urin. Pada kebanyakan kasus malah dalam konsentrasi yang tinggi. Selain itu urin merupakan cairan yang baik sekali untuk spot tests yang mudah dikerjakan sehingga dapat diperoleh petunjuk pertama dalam suatu analisis toksikologik secara sistematis. Satu atau dua ml urin yang oleh dokter sering dianggap tidak ada gunanya, sangat berharga di tangan seorang ahli toksikologi.
Otak. Pada keracunan akut dengan kematian yang cepat biasanya tidak ditemukan edema otak, misalnya pada kematian cepat akibat berbiturat atau eter dan juga pada keracunan kronik arsen atau timah hitam. Perdarahan kecil-kecil dalam otak dapat ditemukan pada keracunan karbon monoksida, barbiturat, nitrogen oksida dan logam berat seperti air raksa, arsen dan timah hitam. En-sefalomalasi globus palidus kadang-kadang ditemukan pada keracunan akut karbon monoksida atau barbiturat dengan korban yang sempat hidup selama beberapa hari. Setelah pengambilan potongan-potongan jaringan untuk pemeriksaan histologik, otak diambil sebanyak 500 gram (kedua bagian frontal) atau seluruhnya. Jaringan lipoid otak dapat mengandung banyak racun. Kloroform terdapat dalam jaringan otak meskipun sudah terjadi pembusukan yang lanjut. Selain itu, senyawa volatil dapat dicari dalam jaringan otak, seperti anestetika eter dar fluothane, karbon tetraklorida dan perkloretilena, serta bahan pelari/, lain seperti benzena. Pada keracunan insektisida golongan organofosfat dapat □lakukan penentuan aktivitas enzim asetilkolinesterase dalam jaringan otak. Perlu diketahui bahwa obat-obat yang bekerja pada otak tidak sealu terdapat dalam konsentrasi tinggi dalam jaringan otak, malah irungkin konsentrasi dalam hati lebih tinggi. Walaupun demikian zzaA selalu harus dikirimkan dalam kasus general unknown, bahkan >e -ruhnya, karena jaringan otak dapat mengandung banyak macam ■acun dan karena jaringan otak berikut ekstraknya secara teknis ^i-dah ditangani oleh ahli toksikologi. Jantung. Racun-racun yang menyebabkan degenerasi rarenkim, lemak atau hidropik pada epitelium ginjal dapat menye-cabkan degenerasi sel-sel otot jantung sehingga jantung menjadi uak, berwarna merah pucat atau coklat kekuning-kuningan dan ♦ertrikel mungkin melebar. Pada keracunan karbon monoksida, bila korban hidup selama *c am atau lebih, dapat ditemukan perdarahan berbercak dalam otot septum interventrikel bagian ventrikel kiri atau perdarahan bargaris rada muskulus papillaris ventrikel kiri dengan garis-garis menyebar sc er dari ujung otot tersebut sehingga tampak gambaran seperti «cas. Pada keracunan arsen hampir selalu ditemukan perdarahan «ecl-kecil seperti nyala api (flame Ike) di bawah endokardium septum r:en/entrikel ventrikel kiri. Juga pada keracunan fosfor dapat di-le-jkan perubahan-perubahan seperti itu. Limpa. Selain perbendungan akut, limpa tidak menunjukkan «eiainan patologik. Limpa jarang dipergunakan dalam analisis tok-skologik, sehingga umumnya limpa tidak diambil, kecuali bila tidak rapat diperoleh darah lagi dari jantung dan pembuluh-pembuluh parah besar. Juga pada persangkaan keracunan sianida, limpa nambil karena ternyata kadar sianida dalam limpa adalah
beberapa «a lebih besar daripada kadar dalam darah. Selain itu diketahui panwa sianida postmortal dapat menghilang dari darah dan jaringan, serta ternyata bahwa jaringan otak bagian sentral dan limpa dapat ec n bertahan terhadap proses menghilangnya sianida postmortem. =t dalam limpa juga terdapat dalam kadar yang tinggi. Empedu. Empedu merupakan bahan yang baik untuk penentuan glutetimida (doriden), quabaina (Strophantin, Strophantus rratus), morfin dan heroin. Darah, lambung, usus-usus, hati berikut kandung empedu, gin-a dan urin, serta otak harus diambil secara rutin. Selain itu mungkin -asih perlu dikirimkan bahan-bahan lain, tergantung dari racun apa jang harus dicari. Paru-paru. Pada keracunan karena inhalasi gas atau uap Beracun, paru-paru diambil, dikirim dalam botol kedap udara (air■ft) Jaringan lemak. Lemak diambil sebanyak 200 gram dari jaringan lemak bawah kulit daerah perut. Beberapa racun cepat diabsorpsi dalam jaringan lemak dan kemudian dengan lambat dilepaskan ke dalam darah. Sebagai contoh, pada anestesi dengan pentotal intravena, setelah sadar kembali, pentotal masih dapat ditemukan dalam jaringan lemak sedangkan dalam darah kadarnya praktis nol. Selain itu racun-racun yang larut dalam lemak seperti hidrokarbon berhalogen (kloroform, karbon tetraklorida, dsb), DDT (chlorophenothane) dan anestetika ditemukan dalam jaringan lemak. Pada DDT malah konsentrasi tertinggi terdapat dalam jaringan lemak. Jaringan sekitar tempat suntikan. Kulit, jaringan lemak dan otot pada tempat suntik dalam radius 5-10 cm diambil bila terdapat persangkaan bahwa korban meninggal akibat penyuntikan. Rambut dan kuku. Pada persangkaan keracunan arsen, rambut kepala dan kuku harus diambil. Rambut-rambut diikat terlebih dahulu sebelum dicabut, harus berikut akar-akarnya, dan kemudian diberi label agar ahli toksikologi dapat mengenali mana yang bagian proksimal dan mana yang bagian distal. Rambul diambil kira-kira sebanyak 10 gram tanpa menggunakan bahan pengawet. Sebelum melakukan pemeriksaan, ahli toksikologi akan menyusun rambut-rambut itu dengan teliti, akar setiap rambut harus sesuai dengan akar rambut lainnya. Kemudian ikatan rambut digunting menjadi beberapa bagian, mulai dari bagian proksimal dan setiap bagian panjangnya 1/2 inci atau 1 cm. Terhadap setiap bagian itu ditentukan kadar arsen.
Penentuan harus dilakukan dengan cara demikian karena beberapa menit setelah arsen diabsorpsi, mulai terjadi deposisi arsen dalam sel-sel germinativum dalam matriks rambut, oleh karena itu dalam bagian proksi mal yang mengandung akar rambut akan menunjukkan kadar arsen yang tinggi. Dengan tumbuhnya rambut penumpukan arsen itu akan turut ber pindah ke arah distal. Biia beberapa minggu atau bulan kemudian korban menelan lagi sejumlah arsen (dosis ke-2) maka terjadi lagi penimbunan arsen dalam akar rambut. Dengan demikian akan ditemukan penumpukan arsen di dua tempat, yang terpisah oleh bagian yang relatif mengandung sedikit arsen. Dengan menentukan kadar arsen pada setiap bagian mulai dari proksimal ke distal, dapat diketahui bahwa dalam contoh di atas telah terjadi 2 kali penelanan arsen. Selanjutnya diketahui bahwa rambut tumbuh dengan kecepatan 13 mm (1/2 inci) per bulan yaitu 0,4-0,5 mm per hari. (Kecepatan tumbuh ini bervariasi. Angka-angka yang dikemukakan oleh beberapa ahli adalah 1 cm tiap 20 hari, 0,31-0,36 mm per hari, 9,3 10,2 mm per bulan). Dengan diketahuinya kecepatan pertumbuhan rambut, dapat :
:jngkan waktu atau saat
terjadinya penelanan arsen. Bila penentuan tidak dilakukan berdasarkan fraksi (bagian per o«gtan) tetapi sekaligus atas seluruh rambut maka kadar yang ren-a
Tidak jarang seorang dokter mengirimkan bahan yang salah za_ dalam jumlah terlampau sedikit. Dengan demikian jelas bahwa a*u toksikologi tidak dapat memenuhi permintaan dokter tersebut. Pada semua kasus, bahan tersebut di bawah ini perlu diambil. 5e*aiipun dokter yang melakukan autopsi sudah memperoleh petun-UK , ang cukup kuat bahwa ia sedang menhadapi suatu jenis racun, ■ r - ; =
yang terjadi dalam tubuh yang telah membusuk tidak berlangsung serentak dengan kecepatan yang tepat sama di seluruh tubuh. Pada korban yang masih hidup, darah adalah bahan yang terpenting. Ambil 2 contoh darah masing-masing minimal 5 ml; yang pertama diberi pengawet NaF 1% dan yang lain tanpa pengawet. Urin, diambil semua yang ada dalam kandung kemih. Bilasan lambung juga diambil semuanya. Pada mayat diambil lambung beserta isinya. Lambung diikat pada perbatasan dengan usus dua belas jari agar pil/tablet tidak hancur. Atau dengan cara lain, dokter membuka sendiri lambung tersebut, kemudian mencatat kelainan-kelainan yang didapat, baru dikirim ke laboratorium sehingga dapat diperkirakan jenis racunnya. Usus beserta isinya. Bahan ini sangat berguna terutama bila kematian terjadi dalam waktu beberapa jam setelah menelan racun sehingga dapat diperkirakan saat kematian dan dapat pula ditemukan pil yang tak dapat hancur oleh lambung (enteric-coated). Usus diikat tiap 60 cm atau diikat pada batas usus halus dan usus besar dan antara usus besar dan poros usus. Ikatan tersebut berguna untuk mencegah isi usus oral tidak tercampur dengan isi usus anal. Hati. Semua hati harus diambil setelah disisihkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dengan alasan: (1) Takaran toksik kebanyakan racun sangat kecil, hanya beberapa mg/kg sehingga kadar racun dalam tubuh sangat rendah dan untuk menemukan -scun, bahari pemeriksaan harus banyak, dan (2) Hati merupakan T=-~pat detoksikasi tubuh terpenting. Organ ini mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasikan racunracun sehingga kadar racun ra-am hati sangat tinggi. Ginjal, keduanya harus diambil. Ginjal penting pada keadaan rtcKsikasi logam, pemeriksaan racun secara umum dan pada kasus 3" mana secara histologik ditemukan Ca-oksalat dan sulfonamide. Otak. Jaringan lipoid dalam otak mempunyai kemampuan -rtjk menahan racun, misalnya CHCI3 tetap ada walaupun jaringan PCSK telah membusuk. Otak bagian tengah penting pada intoksikasi Z\ Karena tahan terhadap pembusukan (CN dapat terbentuk pada ze—busukan).
Urin. Penting karena merupakan tempat ekskresi sebagian Besar racun sehingga dapat untuk tes pendahuluan (spot test). Juga penting untuk pemeriksaan penyaring racun dari golongan narkotika S2j
stimulan.
Empedu. Sebaiknya kandung empedu jangan dibuka agar ra-an empedu tidak mengalir ke hati dan mengacaukan pemerikBahan tersebut di atas umumnya sudah cukup untuk mem-■ - an informasi pada keracunan akut yang masuk melalui mulut, "r'aci pada beberapa keadaan dapat diambil limpa, jantung, iikuor : aringan lemak (insektisida, obat anestesi), otot (CO, Pb), rambu: Arsen). Cara lain adalah dengan mengambil dari tiga tempat; (a) tempat masuk racun (lambung, tempat suntikan); (b) darah, yang menandakan racun beredar secara sistemik; dan (c) tempat keluar urn. empedu). Menurut Curry, contoh bahan pemeriksaan yang rutin harus : a~cil adalah lambung beserta isinya, darah, seluruh hati dan seuruh urin. * ADAH BAHAN PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGIK Untuk wadah bahan pemeriksaan toksikologik, ideealnya diper-. ■ an minimal 9 wadah karena masing-masing bahan pemeriksaan : T-catkan secara tersendiri, tidak boleh dicampur, yaitu : 2 buah aees a 2 liter untuk hati dan usus; 3 peles a 1 liter untuk lambung peserta isinya, otak dan ginjal; 4 botol a 25 ml untuk darah (2 buah), m-r dan empedu. Wadah harus dibersihkan terlebih dahulu dengan cacinya dengan asam kromat hangat lalu dibilas akuades dan akeringkan. EAHAN PENGAWET Sebenarnya yang paling baik adalah tanpa pengawet, tetapi :a_an pemeriksaan harus disimpan dalam lemari es. Bila terpaksa misalnya karena pemeriksaan toksikologik tidak dapat dilakukan dengan segera tetapi beberapa hari kemudian, maka dapat digunakan bahan pengawet yaitu: (a) Alkohol absolut: (b) Larutan garam dapur jenuh; (c) Larutan NaF 1%; (d) NaF + Na sitrat (5 ml NaF + 50 ml Na sitrat untuk tiap 10 ml bahan); dan (e) Na benzoat + fenil merkuri nitrat (hanya untuk urin).
Volume pengawet sebaiknya minimal dua kali volume bahan pemeriksaan. Penggunaan pengawet alkohol tidak dapat dibenarkan pada keracunan alkohol dan sebaiknya juga tidak digunakan untuk racun yang mudah menguap. CARA PEMGIRIMAN Apabila pemeriksaan toksikologi dilakukan di institusi lain, maka pengiriman bahan pemeriksaan toksikologik harus memenuh kriteria: Satu tempat hanya berisi satu contoh bahan pemeriksaan contoh bahan pengawet harus disertakan untuk kontrol, tiap tempat yang telah terisi disegel dan diberi label yang memuat keterangan mengenai tempat pengambilan bahan, nama korban, bahan pengawet dan isinya. Hasil autopsi harus disertakan secara singkat, jika mungkir sertakan pula anamnesis dan gejalagejala klinik. Surat permintaan pemeriksaan dari penyidik harus disertakan dan memuat identitas korban dengan lengkap dan dugaan racun apa yang menyebabkar intoksikasi. Semua yang tersebut diatas dikemas dalam suatu kotak dar harus dijaga agar botol tertutup rapat sehingga tidak ada kemungkinan tumpah atau pecah dalam pengiriman. Kotak harus diikat dengan tali yang setiap persilangannya diikat mati serta diber lak pengaman. Penyegelan dilakukan oleh polisi yang juga harus membuat berita acara penyegelan dan berita acara ini harus disertakan dala~ pengiriman bahan pemeriksaan, demikian pula berita acara penyegelan barang bukti lain seperti sisa racun/obat. Dalam berita acara tersebut harus terdapat contoh kertas peembungkus segel/meterai yang digunakan. Jika jenazah akan diawetkan, maka pengambilan contc-bahan harus dilakukan sebelum pengawetan jenazah. Tida-dibenarkan mengambil setelah pengawetan karena formalin yang biasanya digunakan untuk pengawetan jenazah dapat menyulitka-pemeriksaan dan kadang kala malah merusak racun. Pada pengambilan contoh bahan dari korban hidup, alkohc tidak dapat dipakai sebagai desinfektan lokal saat pengambilan darah, hal ini untuk menghilangkan kesulitan dalam penarikan kesimpulan bila kasus menyangkut alkohol. Sebagai gantinya dapa: digunakan sublimat 1 %o atau merkuri klorida 1 %. KERACUNAN KARBON MONOKSIDA Karbon monoksida (CO) adalah racun yang tertua dalam sejarah menusia. Sejak dikenal cara membuat api, manusia senan-:asa terancam oleh asap yang mengandung CO.
Gas CO adalah gas yang tidak berwarna, tidak berbau dan -cak merangsang selaput lendir, sedikit lebih ringan dari udara se- -gga mudah menyebar. Campuran 1 volume CO dengan 0.5 volume O2 atau campuran I volume CO dengan 2.5 volume udara, bila bertemu dengan api =-an meledak. CO dapat bersenyawa dengan logam ataupun nonlogam. V salnya dengan klorin akan terbentuk karbonil klorida (COCI) yaitu 'csgen, gas beracun yang pernah dipakai dalam peperangan. SUMBER Gas CO dapat ditemukan pada hasil pembakaran yang tidak sampurna dari karbon dan bahanbahan organik yang mengandung karbon. Sumber terpenting adalah motor yang menggunakan bensin sebagai bahan bakar (spark ignition), karena campuran bahan yang terbakar mengandung bahan bakar lebih banyak dari pada udara sehingga gas yang dikeluarkan mengandung 3-7% CO. Sebaliknya motor diesel dengan compression ignition mengeluarkan sangat sedikit CO, kecuali bila motor berfungsi tidak sempurna sehingga canyak mengeluarkan asap hitam yang mengandung CO. Sumber lain CO adalah gas arang batu yang mengandung kira-«.ra 5% CO, alat pemanas berbahan bakar gas, lemari es gas dan cerobong asap yang bekerja tidak baik. Gas alam jarang sekali me- gandung CO, tetapi pembakaran gas alam yang tidak sempurna :etap akan menghasilkan CO. Pada kebakaran juga akan terbentuk 30. Asap tembakau dalam orofaring menyebabkan konsentrasi yang z nhalasi menjadi kira-kira 500 ppm. Pada alat pemanas air berbahan bakar gas, jelaga yang tidak z oersihkan pada pipa air yang dibakar akan memudahkan terjadinya gas CO yang berlebihan. FARMAKOKINETIK CO hanya diserap melalui paru dan sebagian besar diikat oleh -emoglobin secara reversibel, membentuk karboksi-hemoglobin. Selebihnya mengikat diri dengan mioglobin dan beberapa protein -eme ekstravaskular lain. Afinitas CO terhadap hemoglobin adalah 208-245 kali afinitas 02. CO bukan merupakan racun yang kumulatif. Ikatan CO dengan Hb tidak tetap (reversible) dan setelah CO dilepaskan oleh Hb, sel darah merah tidak mengalami kerusakan.
Absorpsi atau ekskresi CO ditentukan oleh kadar CO dalam udara lingkungan (ambient air), kadar COHb sebelum pemaparan (kadar COHb inisial), lamanya pemaparan, dan ventilasi paru. Bila orang yang telah mengabsorpsi CO dipindahkan ke udara bersih dan berada dalam keadaan istirahat, maka kadar COHb semula akan berkurang 50% dalam waktu 4,5 jam. Dalam waktu 6-8 jam darahnya tidak mengandung COHb lagi. Inhalasi O2 mempercepat ekskresi CO sehingga dalam waktu 30 menit kadar COHb telah berkurang setengahnya dari kadar semula. Umumnya kadar COHb akan berkurang 50% bila penderita CO akut dipindahkan ke udara bersih dan selanjutnya sisa COHb akan berkurang 8-10% setiap jamnya. Hal ini penting untuk dapat mengerti mengapa kadar COHb dalam darah korban rendah atau negatif pada saat diperiksa sedangkan korban menunjukkan gejala dan/atau kelainan his-topatologis yang lazim ditemukan pada keracunan CO akut. FARMAKODINAMIK CO bereaksi dengan Fe dari porfirin dan karena itu CO bersaing dengan O2 dalam mengikat protein heme yaitu hemoglobin, mioglobin, sitokrom oksidase (Sitokrom a, a3) dan Sitokrom P45C peroksidase dan katalase. Yang terpenting adalah reaksi CO dengar Hb dan sitokrom a3. Dengan diikatnya Hb menjadi COHb mengkibat-kan Hb menjadi inaktif sehingga darah berkurang kemampuannya untuk mengangkut O2. Selain itu adanya COHb dalam darah akar menghambat disosiasi Oxi-Hb. Dengan demikian jaringan akan mengalami hipoksia. Reaksi CO dengan sitokrom a3 yang merupakan HnM yang penting dalam sistim enzim pernafasan sel yang terdapat dalar mitokondria, akan menghambat pernafasan sel dan mengakibatka-hipoksia jaringan. Konsentrasi CO dalam udara lingkungan dan lamanya inhalas menentukan kecepatan timbulnya gejala-gejala atau kematian. 50 ppm (0,005%) adalah TLV (Threshold Limit Value, Nilai Ambang Batas) gas CO, yaitu konsentrasi CO dalam udara lingkunga-yang dianggap aman pada inhalasi selama 8 jam setiap hari dan | hari setiap minggu untuk jumlah tahun yang tidak terbatas. Pada 200 ppm (0,02%), inhalasi 1-3 jam akan mengakibatka-kadar COHb mencapai 15-20% saturasi dan gejala keracunan CC mulai timbul. Pada 1000 ppm (0,1%), inhalasi 3 jam dapat menyebabka-kematian. sedangkan pada 3000 ppm (0,3%), inhalasi 2 jam suda-dapat menyebabkan kematian.
Pada H 0.000 ppm (1%), inhalasi 15 menit dapat menyebabkan «er.iiangan kesadaran dengan COHb 50% saturasi, sedangkan in-"raasi 20 menit menyebabkan kematian dengan COHb 80% saturasi. Rumus Henderson dan Haggard berlaku bagi orang dalam •«adaan istirahat. Konsentrasi CO dalam udara dinyatakan dalam zen dan lamanya inhalasi dalam jam. Bila hasil perkalian (Waktu) dan (Konsentrasi)=300 tidak ada gejala. Bila hasil perkalian adalah 900, telah timbul gejala sakit «acala, rasa lelah, mual, sedangkan hasil 1500 menandakan bahaya sen dapat fatal. Selain konsentrasi CO dalam udara, lamanya inhalasi, ventilasi ra-j dan kadar COHb sebelum terkena CO, terdapat faktor-faktor a- yang turut mempengaruhi toksisitas CO yaitu aktifitas fisik, zeryakit yang menyebabkan gangguan oksigenisasi jaringan seperti arteriosklerosis pembuluh darah otak dan jantung, emfisema paru, is.—,a bronkial, tbc paru dan penyakit hipermetabolik. Juga adanya afcohol, barbiturat, morfin dan obat-obat lain yang menyebabkan Depresi susunan saraf pusat. » 'ANDA DAN GEJALA KERACUNAN Gejala keracunan CO berkaitan dengan kadar COHb dalam «arah. \ Saturasi COHb 10 10-20
Gejala-gejala tidak ada rasa berat pada kening, mungkin sakit kepala ringan, pelebaran pembuluh darah subkutan,
20-30 30-40
dispnu, gangguan koordinasi. sakit kepala, berdenyut pada pelipis, emosional sakit kepala keras, lemah, pusing, penglihatan
40-50
buram, mual dan muntah, kollaps. sama dengan yang tersebut di atas tetapi dengan kemungkinan besar untuk kollaps atau sinkop.
50-60
Pernafasan dan nadi bertambah cepat, ataksia. Sinkop, pernafasan dan nadi bertambah cepat, koma dengan kejang intermiten. Pernafasan
60-70
Cheyne Stokes. koma dengan kejang, depresi jantung dan pernafasan, mungkin mati.
70-80
nadi lemah, pernafasan lambat, gagal pernafasan
dan mati. Pada korban koma dapat ditemukan sianosis dan pucat, per-a*'asan cepat, mungkin pernafasan Cheyne-stokes, menjelang ke--atian pernafasan menjadi lambat. Nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah, pupil melebar dan reaksi cahaya menghilang, suhu Badan di bawah normal, tetapi pada keadaan terminal mungkin -a ah terjadi hipertermia. Pada elektrokardiogram mungkin ditemukan gelombang T mendatar atau negatif, tanda insufisiensi koroner, ekstrasistol, dan fibrilasi atrium. Pada pemeriksaan laboratorium mungkin dijumpai lekositosis, hiperglikemia dengan glukosuria, albuminuria, dan peninggian SGOT, MDH dan SDH serum. Perubahan kadar gama-globulin juga pernah dilaporkan. Keracunan kronik dalam arti penimbunan CO dalam tubuh tidak terjadi. Akan tetapi pemaparan CO berulang-ulang yang menyebabkan hipoksia berulang-ulang pada susunan saraf pusat akan menyebabkan kerusakan yang berangsur-angsur bertambah berat. Gejala yang mungkin ditemukan adalah anestesia pada jari-jari tangan, daya ingat berkurang, Romberg dan gangguan mental. PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK Diagnosis keracunan CO pada korban hidup biasanya berdasarkan anamnesis adanya kontak dan ditemukannya gejala keracunan CO. Pada korban yang mati tidak lama setelah keracunan CO, ditemukan lebam mayat berwarna merah muda terang (cherry pink colour), yang tampak jelas bila kadar COHb mencapai 30% atau lebih. Warna lebam mayat seperti itu juga dapat ditemukan pada mayat yang didinginkan, pada korban keracunan sianida dan pada orang yang mati akibat infeksi oleh jasad renik yang mampu membentuk nitrit, sehingga dalam darahnya terbentuk nitroksi-hemoglobir (nitric-oxide Hb). Meskipun demikian masih dapat dibedakan dengar pemeriksaan sederhana. Pada mayat yang didinginkan dan pada keracunan CN, penampang ototnya berwarna biasa, tidak mera" terang. Juga pada mayat yang didinginkan warna merah terang lebam mayatnya tidak merata, selalu masih ditemukan daerah yang keunguan (livid). Sedangkan pada keracunan CO, jaringan otot visera dan darah juga berwarna merah terang. Selanjutnya tidak ditemukan tanda khas lain. Kadang-kadang dapat ditemukan tanca asfiksia dan hiperemia visera. Pada otak besar dapat ditemuka-petekiae di substansia alba bila korban dapat bertahan hidup lebir dari 1/2 jam.
Pada analisa toksikologik darah akan ditemukan adanya COHb. Pada korban keracunan CO yang tertunda kematiannya sampai 72 jam maka seluruh CO telah diekskresi dan darah tidak mengandung COHb lagi, sehingga ditemukan lebam mayat berwarna livid seperti biasa, demikian juga jaringan otot, visera dan darah. Kelainan yang dapat ditemukan adalah kelainan akibat hipck-semia dan komplikasi yang timbul selama penderita dirawat. Otak, pada substansia alba dan korteks kedua belah otak globus palidus dapat ditemukan petekiae. Kelainan ini tidak pato-gnomonik untuk keracunan CO, karena setiap keadaan hipoksa otak yang cukup lama dapat menimbulkan petekiae. Ensefalomalasia simetris dapat ditmukan pada globus palidus •srg juga tidak pato-gnomonik, karena dapat juga ditemukan pada «e-acunan barbiturat akut dan arteriosklerotik pembuluh darah korD_3 striatum. Pemeriksaan mikroskopik pada otak memberi gambaran: • Pembuluh-pembuluh halus yang mengandung trombi hialin. • Nekrosis halus dengan ditengahnya terdapat pembuluh darah yang mengandung trombi hialin dengan perdarahan-di sekitarnya, lazimnya disebut ring hemorrhage. • Nekrosis halus yang dikelilingi oleh pembuluh-pembuluh darah yang mengandung trombi. • Bali hemorrhage yang terjadi karena dinding arteriol menjadi nekrotik akibat hipoksia dan memecah. Pada Miokardium ditemukan perdarahan dan nekrosis, paling senng di muskulus papilaris ventrikel kiri. Pada penampang memanjangnya, tampak bagian ujung m. papilaris berbercakbercak per-ra.-3han atau bergarisgaris seperti kipas berjalan dari tempat insersio T-rrJinosa ke dalam otot. Kadang-kadang ditemukan perdarahan pada otot ventrikel ■ET-iama di subperikardial dan di subendokardial. Pemeriksaan mik--csKopik menunjukkan perangai sesuai dengan infark miokardium Ditemukan eritema dan vesikel/bula pada kulit dada, perut, roKa, atau anggota gerak badan, baik di tempat yang tertekan ra-pun yang tidak tertekan. Kelainan tersebut disebabkan oleh ipoksia pada kapiler kapiler bawah kulit.
Pneumonia hipostatik paru mudah terjadi karena gangguan oe-edaran darah. Dapat terjadi trombosis a. pulmonalis. Terjadi nekrosis tubuli ginjal yang secara mikroskopik tampak se perti payah ginjal. Gangguan peredaran darah akibat perubahan degereratif - c«ardium memudahkan terbentuknya trombus. Trombus dalam •entrikel kiri {mural trombus) mungkin mengakibatkan infark otak sesaigkan trombus dalam a. femoralis mungkin mengakibatkan timbul--ya gangren. Pada kasus yang kematiannya tidak segera terjadi (delayed oeath) diagnosis kematian harus didasarkan atas bukti-bukti di seatar kejadian (circumstantial evidences), ditemukannya perubahan s- cat hipoksia dan disingkirkannya kemungkinan lain yang dapat --enyebabkan perubahan hipoksik tersebut. Pemeriksaan histologik perlu dilakukan pada substansia alba, « C 'ieks serebri, serebelum, ammon's horn dan globus palidus. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Untuk penentuan COHb secara kualitatif dapat dikerjakan uji dilusi alkali. Ambil 2 tabung reaksi. Masukkan ke dalam tabung pertama 1 -2 tetes darah korban dan tabung kedua 1-2 tetes darah norma! sebagai kontrol. Encerkan masing-masing darah dengan menambahkan 10 ml air sehingga warna merah pada kedua tabung kurang lebih sama. Tambahkan pada masing-masing tabung 5 tetes larutan NaOH 10-20%, lalu dikocok. Darah normal segera berubah warna menjad merah hijau kecoklatan karena segera terbentuk hematin alkali sedangkan darah yang mengandung COHb tidak berubah warnanya untuk beberapa waktu, tergantung pada konsentrasi COHb, karena COHb bersifat lebih resisten terhadap pengaruh alkali. COHb dengan kadar saturasi 20% memberi warna merah muda (pink) yang bertahan selama beberapa detik, dan setelah 1 menit baru berubah warna menjadi coklat kehijauan. Perlu diperhatikan bahwa darah yang dapat digunakan sebaga kontrol dalam uji dilusi alkali ini haruslah darah dengan Hb yang normal. Jangan gunakan darah foetus karena dikatakan bahwa darah foetus juga bersifat resisten terhadap alkali. Dapat pula dilakukan uji formalin (Eachlolz-Liebmann). Dara-yang akan diperiksa ditambahkan larutan formalin 40% sama banyaknya. Bila darah mengandung COHb 25% saturasi maka akar terbentuk koagulat berwarna merah yang mengendap pada dasa' tabung reaksi. Semakin tinggi kadar COHb, semakin merah warna koagulatnya. Sedangkan pada darah normal akan terbentuk koagulat yang berwarna coklat.
Pemeriksaan adanya COHb dalam darah juga dapat melaL penentuan secara spektroskopis. Pemeriksaan kuantitatif CO dapat dilakukan dengan cara Ger-tler -Freimuth, spektrofotometrik maupun kromatografi gas. Cara Getiler-Freimuth (semi-kwantitatif), menggunakan prins z sebagai berikut: Darah + Kalium ferisianida —> CO dibebaskan dari COHb CO + PdCI2 + H20 -> Pd + C02 + HCI Paladium (Pd) ion akan diendapkan pada kertas saring berupa endapan berwarna hitam. Dengan membandingkan intensitas warna hitam tersebut de-ngan warna hitam yang diperoleh dari pemeriksaan terhadap dani dengan kadar COHb yang diketahui, maka dapat ditentukan konsentrasi COHb secara semi kuantitatif. Cara spektrofotometrik adalah cara yang terbaik untuk melalaikan analisis CO atas darah segar korban keracunan CO yang T-asih hidup, karena hanya dengan cara ini dapat ditentukan rasio COHb : OxiHb. Darah mayat adalah darah yang tidak segar, sehing-: memberikan hasil yang tidak dapat dipercaya. Cara kromatografi gas banyak dipakai untuk mengukur kadar CO dari sample darah mayat (darah tidak segar) dan cukup dapat raercaya. PENGOBATAN Pengobatan terhadap korban keracunan gas karbonmonok-sca dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut: • Pindahkan korban ke udara segar. • Beri oksigen 100% sampai COHb dalam darah menurun di bawah kadar berbahaya. • Bila terjadi depresi pernafasan, berikan pernafasan buatan dengan oksigen 100% sampai pernafasan menjadi normal kembali. • Memasukkan korban ke dalam ruang oksigen hiperbarik (Hyperbaric chamber) dengan tekanan oksigen sebesar 2-2.5 atmosfir selama 1 sampai 2 jam akan mempercepat eliminasi CO, tetapi harus hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya edema dan perdarahan paru. • Pertahankan kehangatan tubuh dengan memberikan selimut, tetapi jangan memberikan panas dari luar (external heat), karena mungkin dapat memperburuk keadaan syok yang sedang dialaminya.
• Pertahankan tekanan darah, bila perlu meninggikan bagian kaki tempat tidur jika diterjadi hipotensi, sehingga aliran darah ke daerah otak tetap akan terjamin. • Berikan 50 ml glukosa 50% IV atau manitol, untuk mengurangi edema otak yang mungkin timbul. • Bila terdapat hipertermia berikan kompres dingin. • Jika perlu dapat diberikan stimulan seperti kafein atau na-trium benzoat. • Bila ada payah jantung, berikan strophatin 0.5 mg atau lanatoside 0.4-0.6 mg intravena. GEJALA SISA Keracunan ringan karbonmonoksida dapat meninggalkan sisa -.ari kepala pada korban yang telah disembuhkan, untuk sementara *axtu yang kemudian dapat hilang dengan sendirinya dan tidak -eiu mendapatkan pengobatan khusus. Penderita keracunan karbonmonoksida yang sempat mengalami koma, bila kemudian sembuh, mungkin akan menderita gejala sisa akibat kerusakan yang terjadi pada sel-sel susunan saraf pusat, yang dapat berupa gejala disorientasi, amnesia retrogad, parkin-sonisme atau sindroma post-ensefalitis. KERACUNAN SIANIDA Sianida (CN) merupakan racun yang sangat toksik, karena jEfa-ri sianida dalam takaran kecil sudah cukup untuk menimbulkan «jer-atian pada seseorang dengan cepat seperti bunuh diri yang aiaAukan oleh beberapa tokoh Nazi. Kematian akibat keracunan CN umumnya terjadi pada kasus aur j h diri dan pembunuhan. Tetapi mungkin pula terjadi akibat ♦ aceakaan di laboratorium, pada penyemprotan (fumigasi) dalam i: = -iian dan penyemprotan di gudang-gudang kapal. SUMBER Hidrogen sianida (asam sianida, HCN) merupakan cairan jerit* /g bersifat asam, larut dalam air, alkohol dan eter; mempunyai mi» didih 26.5 derajat C sehingga mudah menguap dalam suhu ruang-&- can titik beku 14 derajat C. HCN mempunyai aroma khas aman-ae {bitter almonds, peach pit). HCN dipakai dalam sintesis kimia dan iur-i.gasi gudang-gudang kapal untuk membunuh tikus. HCN dapat aouat dengan jalan mereaksikan garam sianida dengan asam se-irgga akan terbentuk HCN. Garam sianida, NaCN dan KCN dipakai dalam proses le-gerasan besi dan baja, dalam proses penyepuhan emas dan perak serta dalam fotografi. AgCN digunakan dalam pembuatan se~;r
sepatu putih. K-Ferosianida digunakan dalam bidang fotografi, ^cr-jionitrile digunakan untuk sintesis karet. Ca-Cyanimide untuk puri-*; penyubur. Cyanogen (C2N2) dipakai dalam sintesis kimiawi. Sianida juga didapat dari biji tumbuhtumbuhan terutama biji-bijian dari genus prunus yang mengandung glikosida sianogenetik atau amigdalin; seperti singkong liar, umbi-umbian liar, temu lawak, cherry liar, plum, «rikot, amigdalin liar, jetberry bush dll. :
- RMAKOKINETIK
Garam sianida cepat diabsorpsi melalui saluran pencernaan. Z.anogen dan uap HCN diabsorpsi melalui pernafasan. HCN cair *can cepat diabsorpsi melalui kulit tetapi gas HCN lambat, sacangkan nitril organik (iminodipropilnitril, glikonitril, asetonitril) -aoat diserap melalui kulit. Sianida dapat masuk ke dalam tubuh melalui mulut, inhalasi zan kulit. Setelah diabsorbsi, masuk ke dalam sirkulasi darah seoagai CN bebas dan tidak dapat berikatan dengan hemoglobin, «acuali dalam bentuk methemoglobin akan terbentuk sian--ethemoglobin. Sianida dalam tubuh akan menginaktifkan beberapa r - z m oksidatif seluruh jaringan secara radikal, terutama sitokrom ok-s-case dengan mengikat bagian ferric heme group dari oksigen yang ; cawa oleh darah. Selain itu sianida juga secara refleks merangsang pernafasan dengan bekerja pada ujung saraf sensorik sinus (kemoreseptor) sehingga pernafasan bertambah cepat dan menyebabkan gas racun yang diinhalasi makin banyak. Proses oksidasi dan reduksi terjadi sebagai berikut:
Dengan demikian proses oksidasi-reduksi dalam sel tida^ dapat berlangsung dan oksi-Hb tidak dapat berdisosiasi melepaskar O2 ke sel jaringan sehingga timbul anoksia jaringan (anoksia histotoksik). Hal ini merupakan keadaan paradoksal karena korbar meninggal akibat hipoksia tetapi dalam darahnya kaya akan oksigen Sianida dioksidasi dalam tubuh menjadi sianat dan sulfosiana: dan dikeluarkan dari tubuh melalui urin.
Takaran toksik peroral untuk HCN adalah 60-90 mg sedangkan takaran toksik untuk KCN atau NaCN adalah 200 mg. Kadar gas sianida dalam udara lingkungan dan lama inhalas akan menentukan kecepatan timbul gejala keracunan dan kematian 20 ppm Gejala ringan timbul setelah beberapa jam. 100 ppm Sangat berbahaya dalam 1 jam 200-400 ppm Meninggal dalam 30 menit 2000 ppm Meninggal seketika. Nilai TLV (Threshold Limit Value) adalah 11 mg per M3 unti> gas HCN sedangkan TLV untuk debu sianida adalah 5 gr per M3. Kadang-kadang korban keracunan CN melebihi takara-mematikan (letal) tetapi tidak meninggal. Hal ini mungkin disebabka-oleh toleransi individual dengan daya detoksifikasi tubuh berlebihadengan mengubah CN menjadi sianat dan sulfosianat. Dapat p.- z disebabkan oleh keadaan anasiditas asam lambung, sehingga menyebabkan garam CN yang ditelan tidak terurai menjadi HCN Keadaan ini dikenal sebagai imunitas Rasputin. Tetapi sekarang ha ini telah dibantah, karena cukup dengan air saja dalam lambung garam CN sudah dapat terurai menjadi HCN. Kemungkinan lar adalah karena dalam penyimpanan sianida sudah berubah menjaa garam karbonat. Misalnya NaCN + udara —> Na2C03 + NH3. 'ANDA DAN GEJALA KERACUNAN Pada keracunan akut racun yang ditelan cepat menyebabkan «a-gagalan pernafasan dan kematian dapat timbul dalam beberapa irenit. Dalam interval waktu yang pendek antara menelan racun sam-ra kematian, dapat ditemukan gejala-gejala dramatis, korban me--geiuh terasa terbakar pada kerongkongan dan lidah, sesak nafas, ncersalivasi, mual, muntah, sakit kepala, vertigo, fotofobi, tinitus, -j-sing dan kelelahan. Dapat pula ditemukan sianosis pada muka, busa keluar dari •»Jut, nadi cepat dan lemah, pernafasan cepat dan kadang-kadang ica* teratur, pupil dilatasi dan refleks melambat, udara pernafasan rapat berbau amandel, juga dari muntahan tercium bau amandel. Menjelang kematian, sianosis lebih nyata dan timbul kedut otot-otot «a-nudian kejang-kejang dengan inkontinensi urin dan alvi. Racun yang diinhalasi menimbulkan palpitasi, kesukaran bernafas, mual, muntah, sakit kepala, salivasi, lakrimasi, iritasi mulut dan «e-ong kongan, pusing dan kelemahan ekstremitas cepat timbul dan «emudian kolaps, kejang-kejang, koma dan meninggal.
Pada keracunan kronik korban tampak pucat, berkeringat di'e n. pusing, rasa tidak enak dalam perut, mual dan kolik, rasa teraan pada dada dan sesak nafas. Keracunan kronik CN dapat -■enyebabkan goiter dan hipotiroid, akibat terbentuk sulfosianat. Calcium eyanimide menghambat aldehida-oksidase sehingga leteransi terhadap alkohol menurun. Gejala keracunan berupa sakit kepala, vertigo, sesak nafas dan meninggal akibat kegagalan pernafasan. PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK Pada pemeriksaan terhadap korban mati, pada pemeriksaan pagian luar jenazah, dapat tercium bau amandel yang patog--emonik untuk keracunan CN, dapat tercium dengan cara menekan rada mayat sehingga akan ke luar gas dari mulut dan hidung. Bau larsebut harus cepat dapat ditentukan karena indra pencium kita rapat teradaptasi sehingga tidak dapat membaui bau khas tersebut, -arus diingat bahwa tidak semua orang dapat mencium bau sianida «arena kemampuan untuk mencium bau khas tersebut bersifat genetik sex-linked trait. Sianosis pada wajah dan bibir, busa keluar dari mulut, dan eram mayat berwarna merah terang, karena darah vena kaya akan CKsi-Hb. Tetapi ada pula yang mengatakan karena terdapat CyanWet-Hb (Abdullah Fatteh). Warna lebam yang merah terang tidak selalu ditemukan pada «asus keracunan sianida, ditemukan pula kasus kematian akibat sanida dengan warna lebam mayat yang berwarna birukemerahan, r.id. Hal ini tergantung pada keadaan dan derajat keracunan. Pada pemeriksaan bedah jenazah, dapat tercium bau amandel yang khas pada waktu membuka rongga dada, perut dan otak serta lambung (bila racun melalui mulut). Darah, otot dan penampang organ tubuh dapat berwarna merah terang. Selanjutnya hanya ditemukan tanda-tanda asfiksia pada organ-organ tubuh. Pada korban yang menelan garam alkali sianida, dapat ditemukan kelainan pada mukosa lambung berupa korosi dan berwarna merah kecoklatan karena terbentuk hematin alkali dan pada perabaan mukosa licin seperti sabun. Korosi dapat mengakibatkan perforasi lambung yang dapat terjadi antemortal atau postmortal. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Uji kertas saring. Kertas saring dicelupkan ke dalam larutan asam pikrat jenuh, biarkan hingga menjadi lembab. Teteskan satu tetes isi lambung atau darah korban, diamkan sampai agak mengering, kemudian teteskan Na2C03 10% 1 tetes. Uji positif bila terbentuk warna ungu.
Kertas saring dicelupkan ke dalam larutan HJO3 1%, kemudian ke dalam larutan kanji 1% dan keringkan. Setelah itu kertas saring dipotong potong seperti kertas lakmus. Kertas ini dipakai untu* pemeriksaan masai pada para pekerja yang diduga kontak denga-CN. Caranya dengan membasahkan kertas dengan ludah di bawa-lidah. Uji positif bila warna berubah menjadi biru. Hasil uji berwarna biru muda meragukan sedangkan bila warna tidak berubah (mera-muda) berarti tidak terdapat keracunan. Kertas saring dicelup dalam larutan KCI, dikeringkan dan dipotong potong kecil. Kertas tersebut dicelupkan ke dalam dara~ korban, bila positif maka warna akan berubah menjadi merah terang karena terbentuk sianmethemoglobin. Reaksi Schonbein-Pagenstecher (Reaksi Guajacol). Mas. kan 50 mg isi lambung/jaringan ke dalam botol Erlenmeyer. Kertas saring (panjang 3-4 cm, lebar 1-2 cm.) dicelupkan ke dalam laruta-guajacol 10% dalam alkohol, keringkan. Lalu celupkan ke daia~ larutan 0,1% CUSO4 dalam air dan kertas saring digantungkan di atas jaringan dalam botol. Bila isi lambung alkalis, tambahkan asa~ tartrat untuk mengasamkan, agar KCN mudah terurai. Botol terseb-: dihangatkan. Bila hasil reaksi positif, akan terbentuk warna biru-hija-pada kertas saring. Reaksi ini tidak spesifik, hasil positip s e - . didapatkan bila isi lambung mengandung klorin, nitrogen oksida ata-ozon; sehingga reaksi ini hanya untuk skrining. Reaksi Prussian Blue (Biru Berlin). Isi lambung/jaringan dides-tilasi dengan destilator. 5 ml destilat + 1 ml NaOH 50% + 3 tetes FeS04 10% rp + 3 tetes FeCl3 5%, panaskan sampai hampir mendidih, lalu dinginkan dan tambahkan HCI pekat tetes demi tetes sampai terbentuk endapan Fe(OH)3, teruskan sampai endapan larut kembali dan terbentuk biru berlin. Cara Gettler Goldbaum. Dengan menggunakan 2 buah flange r.ringan'), dan di antara kedua flange dijepitkan kertas saring What-Bian No. 50 yang digunting sebesar flange. Kertas saring dicelupkan *e dalam larutan FeSC>4 10% rp selama 5 menit, keringkan lalu celup-can ke dalam larutan NaOH 20% selama beberapa detik. Letakkan san jepitkan kertas saring di antara kedua flange. Panaskan bahan san salurkan uap yang terbentuk hingga melewati kertas saring ber•aagensia antara ke dua flange. Hasil positif bila terjadi perubahan warna pada kertas saring menjadi biru. PENGOBATAN
Pada keracunan CN yang masuk secara inhalasi, Pindahkan «crban ke udara bersih. Berikan amil-nitrit dengan inhalasi, 1 ampul Z 2 ml) tiap 5 menit. Hentikan pemberian bila tekanan darah sistolik «_-ang dari 80 mmHg. Berikan pernafasan buatan dengan 100% oksigen untuk menjaga =02 dalam darah agar tetap tinggi. Dapat juga dipakai oksigen hiper-ca-ik. Resusitasi mulut-ke-mulut merupakan kontraindikasi. Antidotum berupa Natrium nitrit 3% IV diberikan sesegera -„ngkin dengan kecepatan 2.5 sampai 5 ml per menit. Pemberian z -entikan bila tekanan darah sistolik di bawah 80 mm Hg. Pemberian nitrit akan mengubah Hb menjadi met-Hb dan akan mengikat CN menjadi sian-met Hb. Jumlah nitrit yang diberikan harus dida-sarkan pada kadar Hb dan berat badan korban. Jumlah Natrium nitrit pada tabel telah cukup untuk mengubah 25 % Hb menjadi Met-Hb. Kadar met-Hb tidak boleh melebihi 40%, «a-ena met-Hb tidak dapat mengangkut 02. Bila kadar metHb -elebihi 40 % berikan reduktor, misalnya Vitamin C intravena. Variasi takaran natrium nitrit dan natrium tiosulfat dgn kadar HB Hemoglobin (g/100ml)
Takaran awal Takaran awal Takaran awal NaN02 (mg/Kg) NaN02 3 % Na-tiosulfat (ml/Ka) 25% (ml/Kg) 7 5,8 0,19 0,95 8 6,6 0,22 1,10 9 7,5 0,25 1,25 10 8,3 0,27 1,35 11 9,1 0,30 1,50 12 10,0 0,33 1,65 13 10,8 0,36 1,80 14 11,6 0,38 1,95 Bila tekanan darah turun karena pemberian nitrit, berikan 0.1 -g levarterenol atau epinefrin I.V. Natrium tiosulfat 25 % I.V. diberikan menyusul setelah pemberian Na nitrit dengan kecepatan 2.5-5 ml per-menit. Tiosulfat menggali CN menjadi tiosianat. Hidroksokobaiamin juga dianjurkan sebagai antidotum terutama untuk keracunan kronik. Dikatakan bahwa Kobalt EDTA adalah obat pilihan dengan takaran 300 mg I.V. yang akan mengubah CN menjadi kobaltsianida Co(CN)6 yang larut dalam air. Pada keracunan CN yang ditelan, lakukan tindakan darurat dengan pemberian inhalasi amilnitrit, satu ampul (0.2 ml, dalam waktu 3 menit) setiap 5 menit. Bilas lambung harus ditunda sampai setelah diberikan antidotum nitrit dan tiosulfat. Bilas lambung dengan Na-tiosulfat 5%
dan sisakan 200 ml (10 g) dalam lambung. Dapat juga dengan K permanganat 0.1% atau H2O2 3% yang diencerkan 1 sampai 5 kali. Atau dengan 2 sendok teh karbon aktif atau Universai Antidote dalam 1 gelas air dan kemudian kosongkan lambung dengan jalan dimuntahkan atau bilas lambung. Berikan pernafasan buatan dengan oksigen 100%. Penggunaan antidotum sama seperti pada pengobatan keracunan CN yang diinhalasi. Selain nitrit, dapat juga diberikan biru metilen 1% 50 ml I.V. sebagai antidotum. Biru metilen akan mengubah Hb menjadi Met-Hb dan Met-Hb yang terbentuk pada pemberian biru metilen ini ternyata tidak dapat bereaksi dengan CN oleh sebab yang masih belum diketahui. Bila korban keracunan akut dapat bertahan hidup selama 4 jam maka biasanya akan sembuh. Kadang-kadang terdapat gejala sisa berupa kelainan neurologik. Pada keracunan Ca-Sianamida, belum diketahui antidotum yang dapat digunakan. Setelah bilas lambung diberikan terapi secara simtomatik. KERACUNAN ARSEN (As) Senyawa arsen dahulu sering digunakan sebagai racun untuk -embunuh orang lain, dan tidaklah mustahil dapat ditemukan kasus peracunan dengan Arsen di masa sekarang ini. Disamping itu, «eracunan Arsen kadang-kadang dapat terjadi karena kecelakaan paiam industri dan pertanian akibat memakan/meminum makanan/ -.numan yang terkontaminasi dengan Arsen. Kematian akibat «eracunan Arsen sering tidak menimbulkan kecurigaan karena gejala keracunan akutnya menyerupai gejala gangguan gastrointes-Inal yang hebat sehingga dapat didiagnosa salah sebagai suatu -enyakit. SJMBER Industri dan pertanian. Arsen dalam bentuk Na/K-arsenit terdapat dalam bahan yang digunakan untuk penyemprotan buah-rc-ahan, insektisida, fungisida, rodentisida, pembasmi tanaman liar dan pembunuh lalat (fly paper). Juga kadang kadang didapatkan :=am cat dan kosmetika. Tembaga-aseto-arsenit (Scheele's green/paris green) juga z gunakan pada beberapa pembasmi tanaman liar. Pada abad yang a J zat ini secara luas digunakan sebagai pigmen dalam pembuatan mailpaper berwarna, bunga-bungaan artifisial, lilin dan gula-gula. Orpiment (yellow arsenic-sulphide), digunakan sebagai pigmen -an juga merupakan konstituen (bahan utama) dari fly paper dan raran untuk merontokkan rambut.
AS2O3 (arsenious acid), adalah racun umum yang sekarang :e ah jarang digunakan lagi, terdapat dalam warangan (racun tikus). _a-utan Fowler (liquor arsenicalis), yaitu larutan AS2O3, dahulu z gunakan untuk mengobati demam, kemudian sebagai tonikum, •e:api sekarang tidak populer lagi. Arsin (ASH3) merupaakan gas tidak berwarna dengan bau s e-erti bawang, terdapat dalam industri, merupakan yang paling ber-ranaya dari golongan arsen serta merupakan salah satu racun in-- stri yang mematikan. Ada pendapat, bahwa keracunan Paris 3-een yang terdapat pada wallpaper diakibatkan oleh terbentuknya arsin akibat kerja jamur pada pigmen tersebut. Arsin dapat pula terbentuk bila senyawaan arsen bereaksi dengan Hidrogen nascent a:au asam. Tanah. Arsen juga terdapat dalam tanah sehingga kita harus perhati-hati dalam penyimpulan kasus dugaan keracunan Arsen ,ang telah dikuburkan. Contoh tanah harus diambil dari tempat di r.as dan di bawah peti mati/jenasah dan juga pada tempat yang jauh cari peti/jenasah tetapi masih di taman pemakaman tersebut, guna penarikan kesimpulan dari hasil pemeriksaan toksikologik. Air. Air minum dapat terkontaminasi dengan Arsen dari industr atau sumber arsen alami sehingga dapat menyebabkan keracunan kronik. Bir.Arsen mungkin terdapat dalam bir, yaitu berasal dari iron pyrites yang digunakan pada pembuatan glukosa untuk bir. Kerang. Arsen terdapat dalam keong, kepiting, kerang da-ikan. Kerang (Oyster) dapat mengandung 3.7 ppm arsen. Tembakau. Asap tembakau mengandung 8.3-50 ppm Arser asap sigaret 3.3-10.5 ug/L dan asap cerutu 0.2 - 3.0 ug/L. Obat-obatan. Arsen dalam obat-obatan umumnya merupaka^ Arsen organik turunan benzena, misalnya carbarsone (4-ureido ben-zene arsonic acid), tryparsamide (sodium N-carbamyl methyl-p-amino benzene arsenate), glycobiarsol. Senyawa organik asam arsenat digunakan sebagai anti tripanosomiasis, amebisida, an: cacing pada binatang (filariasis pada kucing), trichomoniasis da~ moniliasis. Obat-obat ini larut dalam lemak sehingga dapat masuk ke dalam tubuh melalui kulit. Salvarsan (arsphenamine=606), dahu u digunakan untuk mengobati sifilis. Asam Cacodylate, digunaks dalam tonikum. Lain-lain. Lewisite (klorvinil dikloro-arsin), merupakan gas racun yang diguna kan dalam peperangan.
Umumnya yang digunakan sebagai racun untuk membunur adalah AS2O3 (Warangan, racun tikus). AS2O3 terdapat dalam bentuk bubuk berwarna putih atau kristal, jernih, tidak mempunyai rasa dan tidak berbau. Dalam laruta-juga tidak berwarna sehingga dapat diberikan tanpa menimbulkan kecurigaan korban. Bentuk bubuk dikenal sebagai arsen putih. Bentuk kristal lebih mudah larut (daya larut dalam air panas 1:10, dalam air dingin 3:100). Bentuk bubuk lebih sukar larut (dalar air dingin 3:1000). Daya larut dapat diperbesar dengan adanya asar atau basa. Dalam bentuk larutan, bentuk kristal akan berubah menjac bubuk putih, sehingga pada larutan jenuh kristal tersebut bila didiar-kan akan terjadi endapan putih yang cenderung menempel pac; dinding. FARMAKOKINETIK. Arsen dapat masuk kedalam tubuh melalui mulut, inhalas (pada debu Arsen dan Arsin) dan melalui kulit. Setelah diabsorpsi melalui mukosa usus, Arsen kemudiar ditimbun dalam hati, ginjal, kulit dan tulang. Pada keracunan kronik, Arsen juga ditimbun dalam jaringan-jaringan lain, misalnya kuku dan rambut yang banyak mengandung keratin yang mengandung disulfida. Ekskresi terjadi dengan lambat melalui feses dan urin sehingga rapat terjadi akumulasi dalam tubuh. FARMAKODINAMIK Arsen menghambat sistim enzim sulfhidril dalam sel sehingga -■etabolisme sel dihambat.
(Pada keracunan Arsin, terjadi hemolisis sel darah merah, serta raK depresi pada SSP.) Nilai ambang batas dalam air minum adalah 0.2 ppm. Pada orang dewasa, kadar normal dalam urin 100 ug/L, ram-but 0.5 mg/kg, dan kuku 0.5 mg/kg. Kadar dalam rambut pada «e-acunan 0.75 mg/kg dan pada kuku 1 mg/kg atau lebih. Kadar dalam darah normal anak-anak 30 ug/L, urine 100 ug/24 a~.
Takaran fatal AS2O3 adalah 200-300 mg sedangkan untuk Arsin adalah 1:20.000 dalam udara. TANDA DAN GEJALA KERACUNAN Keracunan akut. Timbul gejala gastro-intestinal hebat. Mula--Ja rasa terbakar di daerah tenggorok dengan rasa logam pada mulut, diikuti mual dan mun tah-muntah hebat. Isi lambung dan bahkan isi duodenum dapat ke luar, muntahan dapat mengandung ruouk berwarna putih (AS2O3), kadang-kadang sedikit berdarah. Kemudian terjadi nyeri epigastrium yang cepat menjalar ke seluruh perut hingga nyeri pada perabaan, diare hebat. Kadang-«adang terlihat bubuk putih pada kotoran yang dapat tampak seperti a - cucian beras dengan jalur darah. Muntah dan berak hebat dapat berhenti spontan untuk kemudian timbul lagi. Akhirnya terjadi rehidrasi dan syok. As juga memperlemah kerja otot jantung dan -empengaruhi endotel kapiler yang mengakibatkan dilatasi kapiler seningga menyebabkan syok bertambah berat. Kematian dapat terjadi sebagai akibat dehidrasi jaringan dan a, ok hipovolemik yang terjadi.. Keracunan Arsin. Arsin yang berbentuk gas ini masuk ke ca'am tubuh melalui inhalasi, yang selanjutnya akan mencapai darah dan menimbulkan hemolisis hebat serta penekanan terhadap SSP. Korban menunjukkan gejala menggigil, demam, muntah, nyeri r-nggung, ikteris, anemia dan hipoksia, kadang-kadang disertai «.ajang. Urin dapat mengandung hemoglobin, eritrosit dan silinder. Kematian terjadi karena kegagalan kardio-respirasi. 102 Bila tidak segera meninggal, pada ginjal dapat terjadi nekrosis tubuler dan obstruksi tubuli oleh silinder eritrosit dengan akibat anur dan uremia. Keracunan Kronik. Pada keracunan kronik, korban tampak lemah, melanosis arsenik berupa pigmentasi kulit yang berwarna kuning coklat, lebih jelas pada daerah fleksor, puting susu dan peru: sebelah bawah serta aksila. Rambut tumbuh jarang. Pigmentasi berbintik-bintik halus berwarna coklat, umumnya terlihat pada pelipis, kelopak mata dan leher yang menyerupai pigmentasi pada penyakit Addison tetapi mukosa mulut tidak terkena Dapat pula menyerupai pitiriasis rosea dalam gambaran dan distribusi, tetapi menetap. Keratosis dapat ditemukan pada telapak tangan dan kaki (keratosis arsenik). Gejala-gejala lain yang tidak khas seperti malaise, berat badar me- nurun, mata berair, fotofobi, pilek kronis, mulut kering, lidar menunjukkan bulu-bulu halus berwarna putih perak di atas jaringar berwarna merah.
Gejala neurologik berupa neuritis perifer, mula-mula rasa teba dan kesemutan pada tangan dan kaki, kemudian terjadi kelemahar otot, tidak stabil, kejang otot (kram) terutama pada malam hari. PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK. Korban mati keracunan akut Pada pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda dehidrasi. Pada pembedahan jenazah ditemukan tanda-tanda iritasi lambung, mukosa berwarna merah, kadang-kadang dengan perdarahan (flea bitten appearance). Iritasi lambung dapat menyebabkan produksi musin yang menutupi mukosa dengan akibat partikel-partike Arsen dapat tertahan. Orpimen terlihat sebagai partikel-partikel As berwarna kuning sedangkan AS2O3 tampak sebagai partikel berwarna putih. Pada jantung ditemukan perdarahan sub-endokard pada septum. Histopatologik jantung menunjukkan infiltrasi sel-sel radang bulat pada miokard. Sedangkan organ lain parenkimnya daapat mengalami dege- nerasi bengkak keruh. Pada korban meninggal perlu diambil semua organ, darah urin, isi usus, isi lambung, rambut, kuku, kulit dan tulang. Bahan-bahan yang perlu diambil untuk pemeriksaan toksikologik pada korban hidup adalah muntahan, urin, tinja, bilas lambung, darah, rambut dan kuku. Korban mati akibat keracunan Arsin Bila korban cepat meninggal setelah menghirup arsin, akan terlihat tanda-tanda kegagalan kardio-respirasi akut. Bila meninggalnya lambat, dapat ditemukan ikterus dengan anemi hemolitik, tanda-tanda kerusakan ginjal berupa degenerasi er-.ak dengan nekrosis fokal serta nekrosis tubuli. Korban mati akibat keracunan Kronik Pada pemeriksaan luar tampak keadaan gizi buruk. Pada kulit E-aapat pigmentasi coklat (melanosis arsenik), keratosis telapak tan-:a- dan kaki (keratosis arsenik). Kuku memperlihatkan garis-garis :. - (Mee's lines) pada bagian kuku yang tumbuh dan dasar kuku. " T~uan pada pemeriksaan dalam tidak khas. PEMERIKSAAN LABORATORIUM. Pada kasus keracunan As, kadar dalam darah, urin, rambut aan kuku meningkat. Nilai batas normal kadar As adalah sebagai berikut:
Rambut kepala normal : 0.5 mg/kg Curiga keracunan : 0.75 mg/kg Keracunan akut : 30 mg / kg Kuku normmal : sampai 1 mg/Kg Curiga keracunan : 1 mg/kg Keracunan akut : 80 ug/kg Dalam urin, Arsen dapat ditemukan dalam waktu 5 jam setelah -inum, dan dapat terus ditemukan hingga 10-12 hari. Pada keracunan kronik, Arsen diekskresikan tidak terus - T -erus (intermiten) tergantung pada intake. Titik-titik basofil pada osit dan lekosit muda mungkin ditemukan pada darah tepi, funjukkan beban sumsum tulang yang meningkat. Uji Kopro-por-•nn urin akan memberikan hasil positip. Kematian dapat terjadi sebagai akibat malnutrisi dan infeksi. Pemeriksaan toksikologik Uji Reinsch: Berdasarkan Hukum Deret Volta (sebagian deret Volta adalah : a Ca Mg Al Zn Fe Pb H Cu As Ag Hg Au), unsur yang letaknya di :elah kanan akan mengendap bila ada unsur yang letaknya lebih dalam larutan tersebut. Letak As dalam deret adalah lebih kanan oari pada Cu. 10 cc darah + 10 cc HCI pekat dipanaskan hingga terbentuk ia: 3 Celupkan batang tembaga ke dalam larutan, akan terbentuk :apan kelabu sampai hitam dari As pada permukaan batang tem:a:a tersebut. Untuk membedakan dari Ba, digunakan sifat sublimasi As. Uji Gutzeit: Noda coklat sampai hitam pada kertas saring Uji Marsh : Zat + HCI + Zn (logam) — cermin As. Fisika : As menunjukkan nyala api yang khas. Kromatografi Gas. PENGOBATAN Keracunan akut
Atasi syok dan dehidrasi, lakukan bilas lambung, walaupun sudah muntah-muntah, karena sifat Arsen yang melekat pada dinding lambung. Bilaslah lambung dengan FeS04 sehingga terbentuk Feri-arsenat yang larut dalam air, bilas berulang-ulang. Morfin dapat dipertimbangkan untuk mengurangi nyeri. Walaupun haus jangan diberi minum karena akan merangsang terjadinya muntah-muntah lebih lanjut. Antidotum arsen yaitu B.A.L. (dimerkaprol) akan mengikat Arsen menjadi tio-arsenat dan diekskresikan melalui ginjal. Dosis 5 mg/kg BB IM, tiap 8 jam untuk hari I dan II, dan tiap 12 jam untuk 12 hari berikutnya. Keracunan Arsin Transfusi darah bila korban tampak anemi berat. Beri Oksigen untuk mengatasi hipoksia. Monotiol/ditiol dapat mencegah hemolisis sel darah merah bila segera diberikan setelah terkena racun. Antidotum B.A.L. tidak efektif, tetapi Dimerkapto-propil-eter dapat digunakan secara efektif. Berikan pula terapi simtomatik. KERACUNAN TIMBEL SUMBER Plumbum atau timbel (timah hitam) terdapat dimana-mana, saiam jumlah besar dalam badan accu/batterai. Pada masa lampau ssr ng terjadi keracunan Pb karena accu di bakar untuk menghangat-«an ruangan. Pb terdapat pula pada pipa air zaman dahulu (sekarang de--can plastik, pralon dsb), timah solder, bahan dasar cat (sekarang -.-a- um di-oksida), dempul meni, dan glasier dari benda-benda «aramik dan gelas (crystal lead). Air yang lunak dengan pH asam rapat melarutkan Pb organik, sehingga di Meksiko yang mempunyai «aciasaan minum dari gelas keramik sering terjadi keracunan Pb. Pb uga terdapat pada bahan kosmetik mata orang Indian yang disebut «jrma, demikian juga dapat ditemukan pada eye-shadow, lipstick ra- blush-on. Ke dalam bensin sengaja ditambahkan tetra ethyl lead (TEL) «zagai anti knock agent (menghilangkan ngelitik mesin), sehingga raam asap mobil terdapat oksida dan garam Pb dalam bentuk aerosol.
Menurut WHO air minum maksimum boleh mengandung Pb 40 «jg, liter. Sedangkan dalam udara normal kadarnya 2-3 ug/m3 dan T*_V nya adalah 0-2 ug/m3 udara, 40 jam per-minggu. Ketetapan 3uoernur DKI Jakarta No 007 tanggal 7 Juni 1980 menyebutkan «acar Pb maksimum dalam udara adalah 20 ug/m3 dan kadar Pb . a-g masih diperkenankan adalah 60 ug/m udara. -ARMAKOKINETIK. Timah hitam dapat diabsorpsi melalui berbagai cara. Saluran eema terutama usus halus mengabsorbsi Pb sebanyak 5-10% dari :t yang ditelan, sedangkan lambung tidak mengabsorbsi. Saluran -a-'as mengabsorpsi 30-50% Pb yang diinhalasi, mekanisme tidak rfretahui. Pb organik dapat melewati kulit yang utuh sedangkan Pb anor-zar K tidak. Selain itu Pb juga dapat diserap melalui jaringan ikat dan act. sehingga bila anak peluru tertinggal dalam tubuh maka akan sarat menimbulkan keracunan kronik. Setelah diabsorpsi, Pb diikat oleh sel darah merah sebanyak 55-c. selebihnya diikat oleh protein serum, sehingga pemeriksaan re-entuan adanya Pb harus dilakukan terhadap darah penuh. Bila -e-zapat anemia, harus dikoreksi packed ce//-nya dan dikembalikan • i _arga normal. Misalnya bila Ht 20 (normal 40-45), maka koreksi: 23 x . . . . ug. Kadar normal: 60 ug/100 ml, dan disepakati bila rcapatkan kadar 70 ug atau lebih dianggap terdapat pemaparan. Pb didistribusi ke jaringan lunak seperti ginjal, hati, otak, dar otot. Kemudian terjadi redistribusi ke jaringan keras yaitu tulang panjang dan gepeng, rambut dan gigi, sedangkan di dalam darah hanya tersisa kira-kira 1 %. Pb disimpan dalam bentuk tri-lead-phosphate yang inaktif sehingga merupakan detoksikasi temporer, meskipun masih sela-ada pertukaran kecil antara tulang dan jaringan lunak. 90% Pb terdapat pada tulang, tetapi pada keadaan tertentu, seperti infeks saluran nafas bagian atas, stress fisik dan psikis, minum alkohol, da-asidosis, akan terjadi mobilisasi yang lebih besar, Pb dilepas ke dalam darah sehingga timbul gejala-gejala. Hal inilah yang menjelaskan mengapa pada keracunan kronik gejalanya hilang timbul. Fosfor, Kalsium, dan vitamin D memudahkan deposisi Pc dalam tulang sehingga penting dalam terapi. Ekskresi terutama melalui ginjal tetapi lambat. Sembilan perse-dari Pb yang diserap diekskresi. makin tinggi kadarnya, makin ceps: ekskresinya hingga mencapai keadaan tertentu. Waktu yang dipalukan untuk mengeluarkan Pb dua kali lebih lama dari waktu unt_* menyerap.
Ekskresi dapat pula melalui empedu dan keluar bersama feses tetapi sebagian besar Pb dalam feses berupa Pb yang tak diabsorpsi. Kira-kira 90% Pb yang ditelan akan dikeluarkan bersama feses. Pb diekskresikan juga melalui keringat dan asi. FARMAKODINAMIK. Penelanan Pb karbonat 20 g atau Pb asetat 20-30 g akan mengakibatkan keracunan akut. Sedangkan jika menelan 2 mg sehar selama beberapa minggu akan terjadi keracunan kronik (rata-rata hanya diserap 350 ug). Dalam air minum, maksimum hanya bole-~ terdapat 0,1 ppm, dalam makanan maksimum 7 ppm, dalam udara maksimum 0,2 ppm. Keracunan akan menyebabkan spasme arteriol, spasme otot polos usus, ureter, uterus, hambatan pembentukan heme, ganggua-fungsi tubuli ginjal dan gangguan fungsi susunan saraf pusat. Akibat spasme arteriol, muka akan pucat tetapi tidak sesua dengan derajat aneminya. Gangguan berupa spasme otot polos usus akan menim bulkan kolik, demikian pula dengan ureter. Anen akan timbul karena gangguan pembentukan heme. Hal ini karena Ps mempunyai afinitas yang kuat untuk mengikat S, sehingga aka-mengikatkan diri pada gugus -SH yaitu ezim-enzim yang berpera-pada pembentukan heme seperti d-amino asam levulinat dehidratase, dan heme sintetase. Pembentukan heme tergangg. menyebabkan timbulnya anemia hipokrom mikrositik. Selain itu : ALA dalam darah dan urin meningkat. Koproporfirin III dan por-fobilinogen dapat meningkat juga. Protoporfirin bebas (free erythrocyte protoporphyrin = FEP) j»am eritrosit meningkat dan ini akan memberikan fluoresensi weran (fluo rositosis). Normal 0-50% eritrosit menunjukkan fluoresensi, pada «eracjnan Pb 80-100%. Dalam eritrosit akan terbentuk basophylic Wfppling (titik basofil) yang merupakan kompleks dari Fe dengan asaliponukleat. Pada orang normal titik basofil ini terdapat dalam - =- 300-700/1 juta eritrosit. Cara menghitung titik basofil: dengan minyak imersi, dalam 1 aca-gan dianggap ada 200 eritrosit, dilihat dalam 50 lapangan, bila isaam 50 lapangan ini ditemukan 3 eritrosit dengan titik basofil maka oftatikan 100 berarti 300 dalam 1 juta eritrosit. Bila didapatkan 1000-JDDC 1 juta, berarti ada pemaparan. Bila 35.000-40.000/1 juta, ada ; -: -nan kronik yang gejala klinisnya telah jelas.
Titik basofil tidak patognomonik untuk keracunan Pb, dapat tca pada anemi berat, leukemia, kanker, anemi primer, anemi .-• _-der, dan keracunan benzene. Tetapi pada keracunan Pb, titik - . z - terjadi lebih dahulu sebelum ada anemi yang jelas dan berat. Pb juga mengurangi umur eritrosit, dengan menghambat ATP-ase , ang berperan dalam pengaturan keseimbangan kation intra dan ■isra seluler. Syarat agar eritrosit dapat bertahan lama ialah banyak er <+ dan sedikit Na+ di dalam eritrosit. Untuk menahan K+ diper-_-a_ oksidasi fosforilasi yang memerlukan ATP-ase. Pada «erarunan hebat dapat terjadi hemolisis. Dalam ginjal terjadi gangguan fungsi reabsorpsi pada tubuli s?- -g ga timbul glukosuri, asamamino-uri, fosfaturi. Gangguan ini - : - melalui hambatan ATP-ase. Pada SSP terjadi gangguan terhadap MAO sehingga timbul «cerna serebri difus, edema perivaskular, perdarahan, nekrosis kecil-*a; dege nerasi sel saraf, dan pembengkakan sel endotel. Dapat rua timbul ensefalopati Pb yang ireversibel. ■ - "iDA DAN GEJALA KERACUNAN. Pada keracunan akut, korban akan merasa sepat (rasa ■■jam), muntah-muntah berwarna putih karena adanya Pb klorida, jo-e dengan feses yang hitam akibat adanya PbS. Kedua hal ini sacat menyebabkan dehidrasi. Terjadi pula nyeri perut karena iritasi, sar mi dapat ditolong dengan morfin. Syok, hemolisis akut, hemo-jgtabinuri, oliguri, parestesi. Biasanya kematian terjadi akibat syok : i - rehidrasi. Pada keracunan kronik korban tampak pucat yang tak sesuai aergan derajat anemi, karena pucat timbul sebagai akibat spasme arca' ol di bawah kulit. Rasa logam pada mulut, anoreksia, obstipasi, i:ang kadang diare. Konstipasi yang hebat d&oai menyebabkan muntah. Lear colic (kolik Pb), yang bersifat spasmodik, otot-dinding perut menjata tegang seperti pada abdomen akut. Gejala neuromuskuler yang tar-pak adalah otot-otot lemah, paralisis (lead palsy) pada ekstensi lengan dan tungkai sehingga timbul wrist drop dan foot drop, dahu _ sering terjadi pada tukang cat (painter's hand). Paralisis diikuti de-ngan atrofi otot. Lead encephalopathy terjadi terutama pada ana--anak, jarang pada orang dewasa. Kelakuan berubah (kelaina-motorik), muntah yang proyektil, diare, sakit kepala, lalu kejar: koma dam meninggal. Tekanan intrakranial meningkat. Dapat timb J palsi serebral atau epilepsi. Kalau sembuh dapat mengakibatka-kemunduran mental. Gejala di luar SSP bersifat reversibel.
Pada keracunan akut terdapat deposit Pb di tulang. Pada gus yang berdekatan dengan gigi terdapat garis Pb atau Burtonian line. berwarna kelabu atau kebiru-biruan akibat deposisi Pb dalam sel-se perifer periodontal. Garis Pb ini tidak selalu ditemukan, biasanya ditemukan pada orang dengan higina mulut yang buruk. Pada rontgen foto tulang humerus, femur, tibia, iga-iga bagia-depan, dan bagian bawah krista iliaka terdapat garis Pb berupa gar s transversal pada metafisis tetapi subepifiseal (radioopak). Tebal da-jumlah garis ini tergantung pada lama pemaparan. Jika pemaparan per-inhalasi periodik maka akan didapatka-keracunan Pb, dan pada foto toraks akan terlihat bercak-berca* pada saluran nafas. Penimbunan pada tulang baru terlihat setelah 3 bulan inhalasi atau 6 bulan setelah melalui oral. Kematian pada keracunan Pb terjadi akibat malnutrisi dan -feksi. PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK Diagnosis keracunan Pb pada orang hidup ditegakkan denga-melihat adanya gejala keracunan dan pemeriksaan kadar Pb dara-dan urin. Pemeriksaan radiologi juga dapat menolong. Pada orang yang mati karena keracunan akut ditemuka-tanda-tanda dehidrasi, lambung mengerut (spastis), hiperemi, isi la~-bung berwarna putih. Usus spastis dan feses berwarna hitam. Jika orang meninggal karena keracunan kronik, maka didapatkan tubuh sangat kurus, pucat, terdapat garis Pb, ikterik, gastrits kronik, dan pada usus didapatkan bercak-bercak hitam. Atrofi otot lengan dan tungkai sering dijumpai. Bila terdapat ensefalopati, dijur-pai edema otak dan titik-titik perdarahan. Ginjal menunjukkan tanda-tanda tubular nekrosis, korte-s menebal, dan hiperemi. Mikroskopik terlihat sel tubuli menunjukka-degenerasi sitoplasma, jisim inklusi (\nclusion bodies) dalam inf yang dapat juga timbul akibat keracunan Bi. Jisim ini juga ditemuka-pada sel-sel hati. Lambung menunjukkan gastritis kronik akibat iritasi (bila Pb Deroral) dan pigmentasi pada usus. Bila tulang panjang dipotong, a-pak garis Pb yang lebih pucat dari sekitarnya. Kadar tertinggi Pb terdapat dalam tulang, ginjal, hati dan otak : i - -gga bahan pemeriksaan diambil dari organ-organ tersebut. PEMERIKSAAN LABORATORIUM. Normal kadar Pb dalam darah kurang dari 60 ug/100ml. Bila ecn dari 70 ug/100ml berarti ada pemaparan abnormal. Bila lebih oari 100 ug/100ml berarti telah terjadi keracunan.
Pemeriksan laboratorium untuk menentukan Pb dalam urin rarat dengan cara sebagai berikut. Ke dalam urin ditambahkan H2SO4 encer sehingga terbentuk e-cap an PbS04 berwarna putih, lalu disaring. Endapan ini tak larut saam HNO3 tapi larut dalam HCI atau NhU-asetat. Untuk pemeriksaan Pb dalam urin sebaiknya digunakan urin 24 jam. Dalam urin kadar Pb normal 0.5-ug/100 ml. Pemaparan abnor--a bila sama atau lebih besar dari 8 ug/100 ml, sedangkan «e-acunan bila sama atau lebih besar dari 20 ug/100 ml. Pada «a-acunan didapatkan pula kadar koproporfirin 80 ug/100 mg *reatinin, dan d-ALA 2 mg/100 mg kreatinin. Untuk mengetahui adanya koproporfirin dalam urin, dilakukan _ji sebagai berikut; 5 cc urin diasamkan dengan asam asetat glasial sen ngga pH menjadi kurang dari 4, kemudian ditambahkan 5 tetes -2C2 3% dan 5 cc eter, lalu dikocok. Lapisan air dibuang dan lapisan «car di ambil, ditambahkan ke dalam 1 cc HCI 1.5 N, kocok, lapisan asam diambil, lihat dengan sinar UV. Bila berwarna merah maka oerarti terdapat koproporfirin, jika biru atau biru muda berarti negatif. Fluoresensi dan uji koproporfirin III dalam urin paling baik 3iiakukan untuk skrining masai. PENGOBATAN. Pada keracunan akut kurang dari 4 jam, biasanya belum terjadi acsorpsi, sehingga dapat dilakukan bilas lambung. Kemudian acerikan MgS04 untuk mengikat Pb menjadi PbS04. MgS04 juga re-fungsi sebagai katartik terhadap Pb yang belum diserap dan 3*-eluarkan dengan diare. Jika perut terasa sakit, dapat diberikan Tcrfin. Dehidrasi dan syok bila terjadi harus diatasi terlebih dahulu. Pada keracunan kronik diberi pengobatan antidotum berupa ETTA (etilen diamin tetra asetat), nama lainnya adalah edathanil, ver-sr N32EDTA. Oleh karena mempunyai efek lain yaitu tetani hipokal-semik (EDTA juga mengikat Ca) maka kini diberikan preparat dalam oentuk CaNa2EDTA sebanyak 1 gram. 5 cc EDTA dimasukkan ke raam 250-500 cc glukosa, diberikan dalam waktu 1-2 jam, sehari 3_a kali. Pemberian diteruskan untuk 3-5 hari. EDTA akan mengika: logam polivalen dan berat membentuk senyawa siklik yang stabii larut dan tidak toksik. Senyawa ini akan diekskresikan melalui urin Pada pemberian EDTA dapat terjadi degenerasi tubuli berupa perr-bentukan vakuola-vakuola dalam sel tubuli yang bersifat reversibe Untuk mengetahui degenerasi tubuli perlu dilakukan pengontrolan urin.
Kombinasi Ca-Na2 EDTA dengan BAL. BAL atau dimerkapro hanya mengikat Pb dalam darah dan kemudian diekskresi. BAL diberikan dalam takaran 4 mg per kilogram berat badan tiap kali. Ha*-pertama diberikan tiap 4 jam, hari kedua tiap 6 jam dan hari ketiga tiga kali sehari diteruskan sampai 4-5 hari. EDTA tidak boleh diberikan melalui infus jika tekanan intra kranial meninggi (ensefalopati). Untuk keadaan ini diberikan EDT-i.m. ditambah procain 1-1.5 % D-Penisilinamin = luperin = kuprimin. Diberikan per oral tiga kali sehari dengan takaran 1-1.5 gram sehari dalam keadaan per_: kosong. Pemberian dengan perut kosong dimaksudkan agar logarr-logam yang penting tidak ikut terikat. Preparat ini kurang efek*/ dibandingkan dengan EDTA, tetapi lebih aman. Karena itu baik unti> pengobatan jangka lama, sesudah pengobatan dengan EDTA selesai. Orang-orang yang alergi terhadap penisilin biasanya juga alergi terhadap penisilinamin. Desensitisasi dapat dilakukan denga-kortikosteroid. Kalsium glukonat. Diberikan 1 ampul tiap 4 jam, sampai tanda-tanda keracunan berat hilang. Jika terdapat gejala sistim pence--naan, diberikan sulfas atropin. Diberikan juga kalsium fosfat da-vitamin, dan jika tekanan intrakranial meninggi diberikan manitol. ALKOHOL Alkohol banyak terdapat dalam berbagai minuman dan sering re- mbulkan keracunan. Keracunan alkohol menyebabkan penurun-ar daya reaksi atau kecepatan, kemampuan untuk menduga jarak =an ketrampilan mengemudi sehingga cenderung menimbulkan «aceiakaan lalu-lintas di jalan, pabrik dan sebagainya. Penurunan «s-ampuan untuk mengontrol diri dan hilangnya kapasitas untuk re-f.Kir kritis mungkin menimbulkan tindakan yang melanggar hukum sec-erti perkosaan, penganiayaan, dan kejahatan lain ataupun tindakan bunuh diri. E.MBER Alkohol terdapat dalam berbagai minuman seperti whisky, rrandy, rum, vodka, gin (mengandung 45% alkohol); wines (10-2?=*= : beer dan ale (48%). Alkohol (etanol) sintetik seperti air tape, T _a.K dan brem, dihasilkan dari peragian secara kimia dan fisiologik. 5a- alkohol murni dapat tercium di udara bila mencapai 4,5-10 ppm. " - R M A KO Kl N ETIK Alkohol diabsorpsi dalam jumlah sedikit melalui mukosa mulut ssn lambung. Sebagian besar (80%) diabsorpsi di usus halus dan ssanya diabsorpsi di kolon. Kecepatan absorpsi bergantung kepada Tataran dan konsentrasi alokohol dalam minuman yang diminum, sara vaskularisasi,
motilitas dan pengisian lambung dan usus halus. 3ia Konsentrasi optimal alkohol diminum dan masuk ke dalam lam-oung kosong, kadar puncak dalam darah tercapai 30-90 menit sas-dahnya. Alkohol mudah berdifusi dan distribusinya dalam jaring-ar sesuai dengan kadar air jaringan tersebut, semakin hidrofil jaringan semakin tinggi kadarnya. Biasanya dalam 12 jam sudah tercapai laaembangan kadar alkohol dalam darah, usus dan jaringan lunak. <~nsentrasi dalam otak sedikit lebih besar dari pada dalam darah. 90% alkohol yang dikonsumsi akan dimetabolisme oleh tubuh B"j tama dalam hati oleh enzim alkohol dehidrogenase (ADH) dan : T-zim nikotinamidadenindinukleotida (NAD) menjadi asetaldehida ssr kemu dian oleh enzim aldehida dehidrogenase (ALDH) diubah menjadi asam asetat. Asam asetat dioksidasi menjadi CO2 dan H2O. Piruvat, levulosa (fruktosa), gliseraldehida (metabolit dari levu-csa) dan alanina akan mempercepat metabolisme alkohol. Sebenarnya di dalam tubuh ditemukan juga mekanisme pemera-an alkohol yang lain, yaitu hidrogen peroksida katalase dan sisir- oksidasi etanol mikrosomal, namun kurang berperanan. Kadar alkohol darah kemudian akan menurun dengan kecepatan yang sangat bervariasi (12-20 mg% perjam), biasanya penu--_ran kadar tersebut dianggap ratarata sebesar 15 mg% Xnight,1987) atau 14 mg% (Freudenberg,1966) setiap jam. Pada alkoholik kronik, yang telah dipercepat metabolismenya eliminasi alkohol dapat mencapai 40 mg% perjam. 10% alkohol yang dikonsumsi akan dikeluarkan dalam bent~« utuh melalui urin, keringat dan udara napas. Dari jumlah ini, sebagla-besar dikeluarkan melalui urin (90%). Konsentrasi dalam urin 1.2-1.3 kali lebih besar dari darah. Konsentrasi ini harus diperoleh dari urin yang keluar dari ginjal se- telar minum alkohol, sehingga pemeriksaan kadar alkohol urin har-s didahului pengosongan kandung kemih. Dua liter udara alveola-mengandung alkohol yang sesuai dengan dalam 1 ml darah. Peneliti lain mengatakan bahwa konsentrasi alkohol 1 mg% dalam dara-sebanding dengan kadar 0.43 mg% dalam udara napas (suhu 37 derajat Celcius). Pada proses oksidasi alkohol, banyak dilepas hidrogen, yang menyebabkan deposit lemak dalam hati meningkat, sebaliknya ha: akan berusaha mengeluarkan kelebihan lemak dengan meningkatkan sekresi lipoprotein ke dalam darah. Sehingga pada para peca--du alkohol akan didapatkan hiperlipemi lebih hebat. Ziese me a-porkan sindrom yang terdiri dari ikterus, hiperlipemi dan aner. hemolitik bersama dengan perlemakan hati alkoholik dan sirosis.
Para peneliti menemukan adanya polimorfisme baik paca enzim ADH maupun ALDH. Pada 3550% populasi orang oriental (te--masuk Indonesia) terdapat defisiensi isozim ALDH1, sehingga paca individu tersebut metabolisme asetaldehida berjalan lambat da-mengakibatkan terjadinya penumpukan asetaldehida. Hal ini aka-menimbulkan gejala mabok seperti muka kemerahan, takikard a hipotensi, sakit kepala, muntah, mual, kelemahan otot dan menga--tuk, meskipun kadar alkohol dalam darahnya masih relatif renda-(biasanya hanya 30 mg%). Keadaan inilah yang mengakibatka-kepekaan orang Oriental terhadap minuman beralkohol sanga: heterogen. FARMAKODINAMIK Alkohol menyebabkan presipitasi dan dehidrasi sitoplasma se sehingga bersifat sebagai astringent. Makin tinggi kadar alkoh:> makin besar efek tersebut. Pada kulit, alkohol menyebabkan penurunan temperatur akibat penguapan, sedangkan pada mukosa alkohol akan menimbulkan iritasi dan lebih hebat lagi dapat mengakibatkan inflamasi. Alkohol sangat berpengaruh pada SSP dibandingkan pada sistem sistem lain. Efek stimulasi alkohol pada SSP masih diperdebatkan, agaknya stimulasi tersebut timbul akibat aktivitas berbaga bagian otak yang tidak terkendalikan karena bebas dari hambata-sebagai akibat penekanan mekanisme kontrol penghambat. Alkohol bersifat anestetik (menekan SSP), sehingga kemam-ra-an berkonsentrasi, daya ingat dan kemampuan mendiskriminasi •e-ganggu dan akhirnya hilang. Alkohol hanya sedikit berpengaruh pada sistem kardiovaskular. Vaci mungkin lebih cepat tetapi hal ini biasanya disebabkan oleh ak-iv-.as muskular atau stimulasi refleks. Depresi kardiovaskular terjadi pada keracunan akut alkohol »arg berat, terutama akibat faktor vasomotor sentral dan depresi pernafasan; Alkohol dalam takaran sedang menyebabkan vasoiiatasi terutama pada pembuluh darah kulit sehingga menimbulkan -asa hangat pada kulit. Terhadap ginjal, alkohol menambah efek diuresis. Sebagai larutan 10% alkohol dapat diberikan sebagai obat sc~nifacient atau anestetik dengan suntikan intravena. Takaran alkohol untuk menimbulkan gejala keracunan berva--as. tergantung dari kebiasaan minum dan sensitivitas genetik per-ra-gan. Umumnya 35 gram alkohol (2 sloki whisky) menyebabkan ;e-^runan kemampuan untuk menduga jarak dan kecepatan serta -a-imbulkan euforia. Alkohol sebanyak 75-80 gram (setara 150-200 n «vhisky) akan menimbulkan gejala
keracunan akut dan 250-500 Tam alkohol (setara 500-1000 ml whisky) dapat merupakan takaran aa Sebagai gambaran dapat dikemukakan di sini kadar alkohol -a-a h dari konsumsi 35 gram alkohol dengan menggunakan rumus a = cx px r a = jumlah alkohol yang diminum, c = kadar alkohol darah (mg%), p = berat badan (kg) r = konstanta (0.007). Bila berat badan 60 kg, maka 35 = c x 60 x 0.007, atau berarti «acar alkohol darahnya = 83.3 mg %. Selanjutnya dapat disebutkan bahwa 75 gram alkohol setara re-gan kadar alkohol darah 178.5 mg%, dan 250 gram setara 595 aag%. Obat-obat golongan meprobamat, klorpromazine, penenang trsnquilizer), barbiturat dan morfin mempunyai efek sinergistik dengar alkohol. •ANDA DAN GEJALA KERACUNAN Tanda dan gejala yang akan diuraikan di bawah ini adalah ■arca dan gejala yang timbul pada individu dengan isozim ALDH1, serangkan untuk individu dengan defisiensi ALDH1, gejala akan tam-zsn lebih dini pada kadar alkohol darah yang jauh lebih rendah. Pada kadar yang rendah, 10-20 mg%, sudah menimbulka-gangguan berupa penurunan keapikan ketrampilan tangan dar perubahan tulisan tangan. Pada kadar 30-40 mg% telah timbul per-ciutan lapangpandangan, penurunan ketajaman penglihatan, dan pemanjangan waktu reaksi. Sedangkan pada kadar kurang lebih &Z mg% telah terjadi gangguan penglihatan 3 dimensi, kedalaman pandangan dan gangguan pendengaran. Selain itu tampak pula gangguan pada kehidupan psikisnya, yaitu penurunan kemampua*-memusatkan perhatian, konsentrasi, asosiasi dan analisa. Keterampilan mengemudi mulai menurun pada kadar alkoho darah 30 50 mg% dan lebih jelas lagi pada kadar 150 mg%. Alkohol dengan kadar dalam darah 200 mg% menimbulka-gejala banyak bicara, ramai (boisterous behaviour), refleks menurun inkoordinasi otot-otot kecil, kadang-kadang nistagmus dan sering terdapat pelebaran pembuluh darah kulit.
Dalam kadar 250-300 mg% menimbulkan gejala penglihata-kabur, tak dapat mengenali warna, konjungtiva merah, dilatasi pupi (jarang konstriksi), diplopi, sukar memusatkan pandangan/penglihatan dan nistagmus. Bila kadar dalam darah dan otak mak-meningkat akan timbul pembicaraan kacau, tremor tangan dan bib -keterampilan menurun, inkoordinasi otot dan tonus otot muka menghilang. Dalam kadar 400-500 mg%, aktivitas motorik hilang sama sekali, timbul stupor atau koma, pernafasan perlahan dan dangka suhu tubuh menurun. Kelainan pada keracunan kronik alkohol Saluran pencernaan. Alkohol takaran tinggi dalam waktu lama akan menimbulkan kelainan pada selaput lendir mulut, kerong- kon-gan dan lambung berupa gastritis kronik dengan aklorhidria da-gastritis erosif hemoragik akut serta pankreatitis hemorhagik dan dapat pula terjadi malaborpsi. Timbulnya tumor ganas di mulut da-kerongkongan dihubungkan dengan iritasi kronik pada pecanc_ alkohol. Hati. Terjadi penimbunan lemak dalam sel hati. kadar SGC~ trigliserida dan asam urat meningkat. Hepatitis pada alkoholisme dapat menyebabkan hepatitis alkoholik yang kemudian daapa-berkembang menjadi sirosis dan hepatoma. Jantung. Dapat terjadi kardiomiopati alkoholik dengan paya-jantung kiri atau kanan dengan distensi pembuluh balik leher, nac lemah dan edema perifer. Bila korban meninggal, pada janturg mungkin dijumpai hipertrofi kedua ventrikel, fibrosis endokard dengan tanda trombi mural pada otot jantung. Histologik akan dijumpa Fibrosis interstisial, hipertrofi, vakuolisasi dan edema serat-serat otc: jantung. Sistem muskuloskelet. Dapat ditemukan miopati alkoholik. - r.ologik dijumpai atrofi serat dan perlemakan jaringan otot. Sistem saraf. Dapat terjadi polineuritis atau neropati perifer akibat degenerasi serabut saraf dan mielin. Selain itu mungkin pula : ad sindroma Marchiafava-Bignami dengan kerusakan terutama i z a korpus kalosum, komisura anterior, traktus optikus, massa : . - subkortikal dan pedunkulus serebeli. Pada alkoholisme kronik sering terjadi gangguan nutrisi akibat - z asaan makan yang kurang baik sehingga timbul kelainan den-gejalagejala seperti defisiensi vitamin 81 (beriberi), asam • ' Z ' , nat, riboflavin dan vitamin B6. SEBAB DAN MEKANISME KEMATIAN
Mekanisme kematian pada alkoholisme kronik terutama akibat : = :a hati dan ruptur varises esofagus akibat hipertensi portal. Selain r_ oapat disebabkan secara sekunder oleh pnemonia dan tbc. Peminum alkohol sering terjatuh dalam keadaan mabuk dan z ' nggal. Pada autopsi dapat ditemukan memar pada korteks :e-ecri, hematoma subdral akut atau kronik. Depresi pusat pernafasan terjadi pada kadar alkohol otak > 460 mg%. Pada kadar 500-600 mg% dalam darah, penderita biasanya meninggal dalamm 1-4 jam setelah koma selama 10-16 jam. -EVERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK Pada orang hidup, bau alkohol yang keluar dari udara per- z z asan merupakan petunjuk awal. Petunjuk ini harus dibuktikan :e-gan pemeriksaan kadar alkohol darah, baik melalui pemeriksaan . :ara pernapasan atau urin, maupun langsung dari darah vena. Kelainan yang ditemukan pada korban mati tidak khas. . - gkin ditemukan gejalagejala yang sesuai dengan asfiksia. Selu-organ menunjukkan tanda perbendungan, darah lebih encer, :•=-.'. arna merah gelap. Mukosa lambung menunjukkan tanda per-: t - dungan, kemerahan dan tanda inflamasi tapi kadangkadang : = < ada kelainan. Organ-organ termasuk otak dan darah berbau alkohol. Pada . t -eriksaan histopatologik dapat dijumpai edema dan pelebaran : 7~ou!uh darah ctak dan selaput otak, degenerasi bengkak keruh zada bagian paffnkim organ dan inflamasi mukosa saluran cerna. Pada kasus keracunan kronik yang meninggal, jantung dapat - e perlihatkan fibrosis interstisial, hipertrofi serabut otot jantung, se^-sel radang kronik pada beberapa tempat, gambaran seran lintang : :: jatunng menghilang, hialinisasi, edema dan vakuolisasi serabut otot jantung. Schneider melaporkan miopati alhokolik akut dengan - :-emoglobinun yang disebabkan oleh nekrosis tubuli ginjal dan esakan miokardium. LABORATORIUM Bau alkohol bukan merupakan diagnosis pasti keracunan Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan kuantitatif kadar alkohol darah. Kadar alkohol dari udara ekspirasi dan urin dapat dipakai sebagai pilihan kedua. Untuk korban meningga sebagai pilihan kedua dapat diperiksa kadar alkohol dalam otak hati, atau organ lain atau cairan tubuh lain seperti cairan serebrospinalis.
Penentuan kadar alkohol dalam lambung saja tanpa menentukan kadar alkohol dalam darah hanya menunjukkan bahwa orang tersebut telah minum alkohol. Pada mayat, alkohol dapat berdifus dari lambung ke jaringan sekitarnya termasuk ke dalam jantung sehingga untuk pemeriksaan toksikologik, diambil darah dari pembuluh darah vena perifer (kubiti atau femoralis). Salah satu cara penentuan semikuantitatif kadar alkohol dalam darah atau urin yang cukup sederhana adalah teknik modifikasi mik-rodifusi (Conway), sebagai berikut: Letakkan 2 ml reagen Antie ke dalam ruang tengah. Reage-Antie dibuat dengan melarutkan 3.70 gm Kalium dikromat ke dalam 150 ml air. Kemudian tambahkan 280 ml asam Sulfat dan terus diaduk. Encerkan dengan 500 ml akuades. Sebarkan 1 ml darah atau urin yang akan diperiksa dalam ruang sebelah luar dan masukkan 1 ml kalium karbonat jenuh dalam ruang sebelah luar pada sisi berlawanan. Tutup sel mikrodifusi, goyangkan dengan hati hati supaya darah/urin bercampur dengan larutan kalium karbonat. Biarkan terjadi difusi selama 1 jam pada temperatur ruang. Kemudian angkat tutup dan amati perubahan warna pada reage-Antie. Warna kuning kenari menunjukkan hasil negatip. Perubaha-warna kuning kehijauan menunjukkan kadar etanol sekitar 80 mg=-sedangkan warna hijau kekuningan sekitar 300 mg%. Kadar alkohol darah yang diperoleh pada pemeriksaan belu~ menunjukkan kadar alkohol darah pada saat kejadian. Hal ini aki b a* dari pengambilan darah dilakukan beberapa saat setelah kejadia-sehingga perhitungan kadar alkohol darah saat kejadian harus dilakukan. Meskipun kecepatan eliminasi kira-kira 14-15 mg%, namun dalam perhitungan harus juga dipertimbangkan kemungkina-kesalahan pengukuran dan kesalahan perkiraan kecepatan eliminas Gruner (1975) menganjurkan angka 10 mg% per jam digunaka-dalam perhitungan. Sebagai contoh, bila ditemukan kadar alkohc darah 50 mg% yang diperiksa 3 jam setelah kejadian, akan memberikan angka 80 mg% pada saat kejadian. METIL ALKOHOL Metil alkohol atau alkohol kayu banyak digunakan dalam in-austri dan rumah tangga. Metil alkohol mudah didapat dan murah «arena tidak dapat digunakan sebagai minuman karena sangat tok-sk (sehingga tidak dikenai cukai alkohol). Metil alkohol berupa raran jernih tak berwarna dengan bau khas, mempunyai titik didih 5C derajat Celcius.
Kadar ambang batas metanol di udara adalah 200 ppm. Bau ■etanol akan tercium bila kadar di udara mencapai 100 ppm serangkan takaran toksik diperkirakan adalah 6 ml, dan takaran letal->a sekitar 30-100 ml. SUMBER Metil alkohol dibuat dari destilasi kayu atau melalui sintesis «r- a. Banyak digunakan dalam bidang industri dan kesenian (sebaja, selarut cat). Dikenal beberapa bentuk murni metil-alkohol seperti lojmbian spiritus, Eagle spiritus bahan aditif untuk meninggikan ■nia, oktan bensin dan sebagai cairan anti beku air radiator mobil. Kadangka-dang etil alkohol dicampur dengan metil alkohol dan sia kadar metil-alkohol cukup tinggi maka larutan harus diberi warna : _ -ntuk mencegah timbulnya kekeliruan. =ARMAKOKINETIK Metil alkohol masuk ke dalam tubuh melalui mulut, kulit dan in-tatasi. Absorpsi melalui inhalasi misalnya terjadi bila menghirup uap as (pelitur) dalam ruang tertutup, pada pembuatan esens dan secagainya. Metil alkohol di dalam tubuh diubah menjadi formaldehida dan asam formiat. Sebagian kecil metil alkohol diekskresikan dalam bentuk tidak seabah melalui paru. Ekskresi melalui urin sangat sedikit. Dalam j-r asam formiat dapat ditemukan hingga 12 hari kemudian. =ARMAKODINAMIK Metil alkohol bekerja menekan SSP tanpa didahului eksitasi. Bs* depresi metil alkohol lebih kecil dibandingkan dengan etil alko-io tetapi sebaliknya efek iritasi metil alkohol lebih besar diban-argkan dengan etil alkohol. Metil alkohol lebih toksik daripada etil alkohol karena hasil de posisinya yang sangat toksik dan karena efeknya yang lebih akibat ekskresi yang lebih lambat. DA DAN GEJALA KERACUNAN Oleh karena yang bersifat toksik adalah hasil metabolitnya, ma-«a umumnya gejala timbul tibatiba setelah masa laten yang lamanya sangat bervariasi. Keracunan metil alkohol menunjukkan gejala rasa lemah, mual, muntah, sakit kepala, sesak nafas dan sianosis. Mungkin pula diikuti dengan delirium, kejang, kulit teraba dingin (temperatur tubuh turun), stupor dan koma. Gejalagejala ini timbul akibat depresi SSP, edema otak dan juga akibat oksidasi metil alkohol yang menyebabkan asidosis.
Kebutaan dapat terjadi pada keracunan akut dan kronik sebagai akibat kerja racun pada sel ganglion retina yang menimbulkan atrofi nervus optikus. Bila kebutaan tidak menyeluruh, maka dapat mengakibatkan lapang pandangan yang menyempit dar gangguan dalam melihat warna (buta warna). Kebutaan sudah dapat terjadi bila terminum sebayak 15 ml metil alkohol. SEBAB DAN MEKANISME KEMATIAN Keracunan metil alkohol umumnya terjadi akibat kecelakaan Takar an mematikannya adalah 30100 ml. Kematian biasanya terjac dalam 24-36 jam, nammun pernah tercatat ada yang dapat bertaha-hidup 24 hari, dengan mekanisme yang telah diuraikan di atas. PENGOBATAN Prinsip pengobatan adalah sebagai berikut: Bilas lambung dengan larutan natrium karbonat 4% unti> mengatasi asidosis dan iritasi lambung. Infus natrium laktat untuk mengatasi asidosis, kemudia'-disusul dengan larutan Ringer. Untuk stimulasi kadang-kadang perlu diberikan camphor ata„ coffein. Bila terdapat edema otak diberikan larutan glukosa hiperton> intravena. Bila perlu dapat diberikan katartik magnesium sulfat. PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK Tanda-tanda yang ditemukan pada jenasah tidak khas. Paca pemeriksaan luar mungkin hanya tercium bau khas dan tanda-tanca asfiksia. Pada pembedahan jenazah dapat ditemukan perbendunga-alat-alat dalam, perdarahan pada permukaan paru dan mukosa ala: dalam dan bintik-bintik perdarahan pada selaput otak (meningen). Pada pemeriksaan histopatologik dapat dijumpai degeneras bengkak keruh pada hati dan ginjal serta edema otak. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Bahan-bahan yang perlu diambil untuk pemeriksaan ton sikologik adalah darah, otak, hati, ginjal dan urin. Dalam urin da- pat ditemukan metil alkohol dan asam formiat sampai 12 hari setelakeracunan. KERACUNAN INSEKTISIDA Insektisida adalah racun serangga yang banyak dipakai dalam pertanian, perkebunan dan dalam rumah tangga. Keracunan insek-Irida biasanya terjadi karena kecelakaan dan percobaan bunuh diri, arang sekali karena pembunuhan. PENGGOLONGAN
Insektisida dapat digolongkan dalam : Hidrokarbon terkhlorinasi (Chlorinated Hydrocarbon). Inhibitor Kolinesterase, yang terbagi ke dalam : Organofosfat. Karbamat. Lain-lain. INSEKTISIDA GOLONGAN HIDROKARBON TERKHLORINASI Hidrokarbon terkhlorinasi adalah zat kimia sintetik yang stabil ceberapa minggu sampai beberapa bulan setelah penggunaannya, ^mumnya larut dalam lemak tetapi tidak dalam air. Termasuk golongan ini adalah DDT, Aldrin, Dieldrin, Endrin, Chlordane, Lindane, Methoxychlor, Toxaphane dan BHC (Benzene nexa chlorida) yang hampir sama dengan DDT. Farmakokinetik DDT (Dikloro difenil trikloro etana=klorofenotan) lambat diabsorpsi melalui saluran cerna. Insektisida dalam bentuk bubuk tidak z absorpsi melalui kulit, tetapi bila dilarutkan dalam solven organik -ungkin dapat diabsorpsi melalui kulit. Absorpsi dapat pula melalui pernafasan bila seseorang terpapar pada aerosol. Setelah absorpsi, Z D J dalam jumlah besar ditimbun dalam lemak. DDT mengalami pegradasi dengan lambat dalam jaringan menjadi DDA ( Asam di-I oro difenil asetat), dan mungkin pula produk degradasi lain. Setelah pemberian, DDT sedikit sekali atau tidak ada DDT dalam oentuk tidak berubah dijumpai dalam urin. Tetapi ekskresi klorin organik melalui saluran kemih meningkat, dan mencapai puncaknya -alam 24 jam, kemudian perlahan-lahan turun sampai 10 hari. Sebagian besar klorin ini terdapat dalam bentuk DDA. Hanya 20 % pari DDT yang ditelan dijumpai sebagai DDA dalam urin. Farmakodinamik DDT merupakan stimulator SSP yang kuat dengan efek eksitasi angsung pada neuron, yang mengakibatkan kejang-kejang dengan mekanisme yang belum jelas. Derajat kejang sebanding dengan
Manifestasi utama keracunan adalah muntah-muntah, tremc-dan kejang-kejang. Gejala pada keracunan ringan adalah merasa lelah, berat ca sakit pada tungkai, sakit kepala, parestesia pada lidah, bibir dar muka, gelisah, dan lesu mental. Gejala pada keracunan berat adalah pusing, gangguan keseimbangan, bingung, rasa tebal pada jari-jari, tremor, mual, muntah fasikulasi, midriasis, kejang tonik dan klonik, kemudian koma. Pemeriksaan Kedokteran Forensik Diagnosis keracunan ditegakkan berdasarkan anamnesa adanya kontak dengan insektisida, misalnya bekerja sebagai penyemprot hama, adanya gejala keracunan dan pemeriksaan laboratorium terhadap darah dan urin. Pada keracunan kronik, dilakukan biopsi lemak tubuh yang diambil pada perut setinggi garis pinggang minimal 50 gram dar dimasukkan ke dalam botol bermulut lebar dengan penutup dar gelas dan ditimbang dengan ketelitian sampai 0,1 mg. Pada keadaa-normal, insektisida golongan ini dalam lemak tubuh terdapat kurang dari 15 ppm. Pengobatan Prinsip pengobatan pada keracunan akut: Tindakan darurat medik: Bilas lambung dengan air hangat 2 4 liter. Emetika, sirup ipekak 15 ml, kemudian diberi minum air susu, atau sari buah. Bila dalam 15 menit tidak timbul mi--tah segera ulang kembali dengan takaran yang sama. Kulit yang terkontaminasi dicuci dengan air dan sabur Pakaian yang terkena racun harus dilepaskan. Berikan pernafasan buatan dengan oksigen bila terdapa-gangguan pernafasan. Tindakan umum : Antikonvulsan, luminal 100 mg subkutan tiap jam sampa kejang teratasi atau pemberian luminal telah mencapai 5CC mg. Bila kejang hebat, beri sodium pentobarbital 100-5CC mg i.v., kemudian disusul dengan pemberian 100 mg luminal subkutan secukupnya. Stimulan tidak boleh diberikan, terutama epinefrin, karena akan menimbulkan fibrilasi ventrikel, mengingat bahwa pada keracunan insektisida golongan ini menyebabkan miokardium menjadi sensitif (seperti halnya pada pemberian kloroform). Prinsip pengobatan pada keracunan kronik : Pindahkan korban dari lingkungan pekerjaan agar tidak kontak lagi dengan racun.
Diet tinggi karbohidrat, vitamin dan kalsium untuk mencegah nekrosis hati. Bila ditemukan tremor beri luminal per oral. Untuk mencegah infeksi dapat diberikan antibiotika. Keracunan ringan akan sembuh dengan sempurna. Sedangkan pada keracunan berat dengan kejang-kejang hebat dan lama, penyembuhannya sukar diramalkan. Penyembuhan mungkin memerlukan waktu 2 sampai 4 minggu. •CSEKTISIDA GOLONGAN INHIBITOR KOLINESTERASE Insektisida yang termasuk dalam golongan ini terbagi antara sar dalam golongan fosfat organik dan karbamat. Keduanya mem-SJLrtyai cara kerja yang sama, yaitu dengan mengikat enzim asetil-• : -esterase. 5
armakokinetik
Inhibitor Kolinesterase diabsorpsi secara cepat dan efektif -a a ji oral, inhalasi, mukosa, dan kulit. Setelah diabsorpsi sebagian besar diekskresikan dalam urin, -ampir seluruhnya dalam bentuk metabolit. Metabolit dan senyawa asanya di dalam darah dan jaringan tubuh terikat pada protein. E-im-enzim hidrolitik dan oksidatif terlibat dalam metabolisme sa-yawa organofosfat. Selang waktu antara absorpsi dengan ecskresi bervariasi. :
a'makodinamik
Setelah masuk dalam tubuh akan mengikat enzim asetil-«o nesterase (AChE), sehingga AChE menjadi inaktif dan terjadi a*-mulasi asetilkolin. Asetilkolin bekerja pada ganglion simpatik dan parasimpatik, reseptor parasimpatik, neuro-muscular junction, neuro-T3.-smitter sel-sel saraf dan medula kelenjar suprarenal. Keadaan ini a*an menimbulkan efek yang luas. Potensiasi aktivitas parasimpatik postganglionik, mengakibat-«STI kontraksi pupil, stimulasi otot saluran cerna, stimulasi saliva dan «oenjar keringat, kontraksi otot bronkial, kontraksi kandung kemih, modus sinus jantung dan nodus atrio-ventrikular dihambat. Depolarisasi yang menetap pada otot-otot rangka, sehingga mulamula terjadi fasikulasi yang disusul dengan blok neuromuskuia-dan paralisis. Mula-mula stimulasi disusul dengan depresi pada sel SS? sehingga menghambat pusat pernafasan dan pusat kejang. Stimulasi dan blok yang bervariasi pada ganglion, sehingga tekanan darah dapat naik atau turun serta dilatasi atau miosis pupil.
Kematian disebabkan kegagalan pernafasan dan blok jantung Takaran fatal untuk golongan Organofosfat, Malathion 1-5 g: Parathion 10 mg/kg BB; Systox 100 mg; dan Tetraetilpirofosfat 0.* mg/kg BB. Takaran fatal untuk golongan Karbamat, Aldicarb 0.9-" mg/kg BB dan Propoxur 95 mg/kg BB. Tanda Dan Gejala Keracunan Manifestasi utama keracunan adalah gangguan penglihatan kesukaran bernafas dan hiperaktif gastrointestinal. Pada keracunan akut gejala-gejala timbul dalam 30-60 men: dan mencapai puncaknya dalam 2-8 jam. Pada keracunan ringan tampak anoreksia, sakit kepala, pusing lemah, gelisah, tremor lidah & kelopak mata, miosis dan penglihata-kabur. Gejala keracunan sedang adalah mual, salivasi, lakrimas kejang perut, muntah, banyak berkeringat, nadi lambat dan fasikulas otot-otot. Gejala keracunan berat adalah diare, pupil pinpoint dan tidafl bereaksi, pernafasan sukar, edema paru, sianosis, kendali sfingte-hilang, kejang, koma dan blok jantung. Gejala keracunan kronik organofosfat timbul akibat penghambatan kolinesterase dan akan menetap selama 2-6 minggu, menyerupai keracunan akut yang ringan. Tetapi bila terpapar lagi dala~ jumlah kecil dapat timbul gejala yang berat. Untuk golongan karbamat, ikatan dengan AChE bersifat sementara dan akan terlepas kembali dalam beberapa jam (reversibel), sehingga tidak akan timb_ keracunan kronik. Pemeriksaan Kedokteran Forensik Keracunan insektisida golongan ini dapat diduga bila : Gejala-gejala cepat timbul, bila gejala baru timbul lebih dari 5 jam, pasti bukan keracunan insektisida golongan ini. Gejala-gejala bersifat progresif, makin lama makin hebat. Gejala-gejala tidak dapat dimasukkan ke dalam suatu sindroma penyakit apapun, dapat menyerupai penyakit gastroenteritis, en-sefalitis, pnemoni dan lain lain dan pengobatan biasa tidak menolong. Anamnesa terdapat kontak dengan racun golongan ini. Diagnosis keracunan ditegakkan berdasarkan anamnesis, geja-I -eracunan yang kompleks dan pemeriksaan laboratorium (TLC, so=
Pada korban yang meninggal tidak ditemukan tanda-tanda «ras. Pada kasus keracunan akut hanya ditemukan tanda-tanda as-teia, edema paru-paru dan perbendungan organ-organ tubuh. Mungkin tercium bau zat pelarut misalnya bau minyak tanah. Minyak tanah sendiri dapat menimbulkan keracunan berupa aacresi SSP dan bila teraspirasi dapat menimbulkan pnemonitis. Pada percobaan binatang dengan keracunan kronik dapat atemukan nekrosis sentral dan degenerasi bengkak keruh pada -ai: vakuolisasi, girolisis dan retikulasi basofilik yang jelas pada otak aan medula spinalis; perlemakan pada miokardium; degenerasi sel fejbuli ginjal. Laboratorium Untuk pemeriksaan toksikologik perlu diambil darah, jaringan hati, limpa, paru-paru dan lemak badan. Penentuan kadar AChE dalam darah dan plasma dapat a" akukan dengan cara tintometer (Edson) dan cara paper-strip Acnolest). Cara Edson : berdasarkan perubahan pH darah. AChE ACh------------> kolin + asam asetat Ambil darah korban dan tambahkan indikator brom-timol-biru, aamkan beberapa saat maka akan terjadi perubahan warna. Bandingkan warna yang timbul dengan warna standar pada zcnparator disc (cakram pembanding), maka dapat ditentukan cadar AChE dalam darah. % aktifitas AChE darah 75% 100% dari normal 50% 75% dari normal 25% 50% dari normal 0% 25% dari normal Cara Acholest:
Interpretasi tidak ada keracunan keracunan ringan keracunan keracunan berat
Ambil serum darah korban dan teteskan pada kertas Acholest re'samaan dengan kontrol serum darah normal. Pada kertas Acnolest sudah terdapat ACh dan indikator. Waktu perubahan warna pada kertas kertas tersebut dicatat. =a'ubahan warna harus sama dengan perubahan warna pemban-z -g (serum normal) yaitu warna kuning telur. Interpertasi: kurang dari 18 menit, tidak ada keracunan 20 35 menit, keracunan ringan 35 -150 menit, keracunan berat. Pemeriksaan toksikologik dapat dilakukan dengan cara :
Kristalografi: Bahan yang dicurigai berupa sisa makanan/minuman, muntahan, isi lambung dimasukkan ke dalam gelas beker, dipanaskan dalam pemanas air sampai kering, kemudian dilarutkan dalam aceton dan disaring dengan kertas saring Filtrat yang didapat, diteteskan dalam gelas arloji dan dipanaskan sampai kering, kemudian dilihat di bawah mikroskop. Bila terbentuk kristal-kristal seperti sapu, ini adalah golongan hidrokarbon terklorinasi. Kromatografi lapisan tipis (TLC) Kaca berukuran 20 cm x 20 cm, dilapisi dengan absorben gel silikat atau dengan aluminium oksida, lalu dipanaskan dalam oven 110 derajat Celcius selama 1 jam. Filtrat yang akan diperiksa (hasil ekstraksi dari darah atau jaringan korban) diteteskan dengan mikropipet pada kaca disertai dengan tetesan lain yang telah diketahui golongan dan jenis serta konsentrasinya sebagai pembanding. Ujung kaca TLC dicelupkan ke dalam pelarut, biasanya nHexan. Celupan tidak boleh mengenai tetesan tersebut di atas Dengan daya kapilaritas maka pelarut akan ditarik ke atas sambil melarutkan filtrat-filtrat tadi. Setelah itu kaca TLC dikeringkan lalu semprot dengan reagensia Paladiur klorida 0,5% dalam HCI pekat, kemudian denga-Difenilamin 0,5% dalam alkohol. Hasilnya : Warna hitam (gelap) berarti golongan hidroka--bon terklorinasi. Warna hijau dengan dasar dadu heran golongan organofosfat. Untuk menentukan jenis dalam golongannya dapat dilakikan dengan menentukan Rf masingmasing bercak. Jarak yang ditempuh bercak Jarak yang ditempuh pelarut Angka yang didapat dicocokkan dengan standar, maka jenisnya dapat ditentukan. Dengan membandingkan besar bercak dan intensitas warnanya dengan pembanding, dapat diketahui konsentras secara semikuantitatif. Pemeriksaan dapat pula dilakukan dengan cara Spektrc-fotometri atau Kromatografi gas Pengobatan Pada keracunan akut: Tindakan darurat: Berikan sulfas atropin dalam dosis tinggi. Pernafasan buatan dan oksigen. Pernafasan buatan mulut-kemulut tidak boleh dilakukan.
Kulit yang terkontaminasi dicuci dengan air dan sabun, dan dilakukan sebelum timbul gejala atau setelah gejala terkontrol dengan atropin. Bilas lambung atau emetika. Bila gejala-gejala belum timbul lakukan bilas lambung dengan air hangat atau induksi muntah dengan sirup ipekak. Laksativa, Mg-sulfat 25 gr dalam 1 gelas air. Castrol oil merupakan indikasi kontra karena dapat mempermudah larutnya racun. Pemberian Antidotum: Sulfas atropin, 2 mg I.M. dan diulang tiap 3-6 menit sampai timbul tanda atropinisasi (wajah merah, mulut kering, dilatasi pupil dan nadi cepat). Pertahankan atropinisasi dengan mengulang pemberian atropin 2 mg. Pemberian atropin sebanyak 12 mg dalam 2 jam pertama cukup aman. Terapi atropin yang terputus akan segera disusul dengan kegagalan pernafasan. Takaran sulfas atropin untuk anak-anak adalah 0,04 mg/kg BB. Bila timbul takikardi hebat dapat diberi propranolol. Kolinesterase reaktivator, hanya digunakan pada keracunan organofosfat tetapi berbahaya untuk keracunan golongan karbamat. Hanya diberikan setelah atropinisasi penuh. Contoh : Pralidoksim ( Protopam, piridin-2-aldoksim metok-lorida, 2-PAM)sebanyak 1 gr dalam larutan akuades I.V. perlahan-lahan, dapat diulang setelah 30 menit bila pernafasan tidak membaik. Takaran dapat diberikan 2 kali /24 jam. 2-PAM harus diberikan secepatnya karena dapat timbul aging phenomen, yaitu keadaan dengan ikatan insektisida-AChE telah mengalami dealkilasi sehingga 2-PAM tidak lagi dapat melepaskan ikatan tersebut. Hal ini berbahaya karena atropin tidak memperbaiki paralisis otot-otot pernafasan. Tindakan umum: Sekresi jalan nafas dikeluarkan dengan postural drainage atau dengan penyedot kateter. Hindari pemakaian morfin, aminofilin, barbiturat, fenotiazin dan obat yang menimbulkan depresi pernafasan lain. Kejang-kejang diatasi dengan obat anti-kejang. Pada keracunan kronik Dapat diketahui dengan penentuan kadar AChE dalam darah. Bila ada indikasi (keracunan ringan) maka korban dapat diberikan istirahat, dan tidak boleh kontak lagi dengan insektisida. Prognosis :
Pada keracunan akut saat kritis adalah 4-6 jam pertama Pengobatan yang tepat sangat menentukan. INSEKTISIDA GOLONGAN LAIN : Yang termasuk insektisida golongan ini adalah Barium, di-nitrofenol, kresol, nikotin, tiosianat dan lain lain. Sekarang sudah jarang sekali digunakan dan tidak dibicarakan dalam buku ini. NARKOTIKA dan BARBITURAT Beberapa pengertian dasar yang harus diketahui adalah: Narkotika (berasal dari bahasa Yunani: Narkosis) ialah setiap *xat yang dapat menghilangkan rasa nyeri dan dapat menyebab-«an suatu keadaan stupor. Tetapi sekarang, pengertian secara far-aKologis terse but di atas telah diperluas dengan memasukkan Duia obat-obat yang sebenarnya tidak dapat menimbulkan narkosis ■nsalnya: cocaine (sesungguhnya termasuk dalam golongan sti-Toian) dan marijuana (sebenarnya suatu halusinogen ringan) dan jenis lain seperti yang tertera dalam Undang-Undang No. 9 tahun "976 tentang Narkotika, pasal 1 butir 1 sampai dengan 13. Hipnotika adalah golongan obat tidur, sedangkan sedativa -enimbulkan depresi ringan SSP dan tidak sampai menyebabkan icur, hanya menjadi lebih tenang karena kepekaan korteks serebri reKurang. Adiksi (addiction; ketagihan, kecanduan) dalam pengertian sexa- rang tidak hanya berarti ketergantungan seseorang secara -■ental atau fisik (mental or physical dependence) terhadap sesuatu : : r. atau bahan kimia, yang penggunaannya berulang dengan «ecenderungan meningkatkan takaran, tetapi meliputi pula corak hdup (life-style) orang tersebut. Penggunaan heroin (suntikan) secara terus menerus dapat menimbulkan abses, infeksi atau bah-• kematian pada orang tersebut. Perbuatan yang dapat mem-r-anayakan jiwa itu tetap dilakukan oleh sebagian pecandu meskipun sahaya tersebut disadari, karena mereka memiliki corak hidup reupa keinginan untuk merusak diri sendiri (self-destructive). Habituasi adalah penggunaan obat atau bahan kimia secara zer ulangkali namun tidak memiliki ciri-ciri seperti adiksi. Drug abuse (penyalah-gunaan obat) ialah pemakaian obat szau ba- han kimia baik yang dilarang berdasarkan peraturan perun-cang-undang- an maupun tidak, dengan tujuan pemakaian di luar i.,jan kedokteran (medis). Biasanya pemakaian di atas bertujuan -enimbulkan rasa tente- ram
(well-being) atau perasaan senang e-oria) bagi para pemakainya. Istilah ini muncul pada pertengahan *a~jn 60-an untuk menye- ragamkan pengertian-pengertian tersebut di atas. NARKOTIKA PENGGOLONGAN Menurut struktur kimianya narkotika dapat digolongkan dalam : Morfin dan turunannya, contoh: morfin, dilaudid, heroin, nalorfin, kodein dan naloxone. Turunan Benzomorfan, contoh: pentazocine dan levo--phanol. Golongan 4-fenilpiperidin, contoh: pethidine (meperidire dan trime peridine. Golongan difenilpropilamin dan analgesik-asiklik, contc-me- thadone dan ticarda. Lain-lain, contoh: turunan fenotiazin dan benzimidazole. Tetapi berdasarkan Undang-undang No 9 tahun 1976, pengg:-longan narkotika adalah seperti pada pasal 1 butir 1 hingga 13. Dari kelima golongan tersebut di atas, golongan pertama yarc paling banyak disalahgunakan (morfin dan heroin), sehingga pe~-bicaraan dibatasi pada morfin dan heroin saja. Heroin dalam tubuh akan cepat di ubah menjadi morfin da-memiliki khasiat farmakologik yang sama dengan morfin. SUMBER Street narcotic ialah narkotika yang banyak diperdagangka-dalam pasar gelap, dan biasanya mengandung heroin dalam kaca* 0-77%; se- dangkan selebihnya (filler) dapat berupa prokain, quinira megnesium- silikat, laktosa, sukrosa atau manitol. Pulvus opii mengandung 10% morfin, sedangkan pulvus doveri mengandung 10% pulvus opii. Preparat murni yang lazim digunakan dalam bidang medis merupakan bentuk garam klorida, sulfat atau fosfat denga-kadar morfin sebesar 10 mg/ml untuk penggunaan parenteral. FARMAKOKINETIK Absorbsi dapat berlangsung di saluran cerna, selaput lencir hidung dan paru, suntikan IV, IM, SC dan kulit yang luka. Khas ar. yang lebih nyata didapat melalui suntikan, terutama IV yang men ~bulkan khasiat segera dengan intensitas maksimal dan hanya mela J cara inilah diperoleh sensasi abdominal yang mencolok serupa degan orgasme seksual. Heroin hampir tidak pernah digunakan secat oral karena khasiatnya sangat tidak sepadan dibandingkan dengar cara penggunaan lain. Morfin sangat cepat hilang dari darah (25 menit pada binatang percobaan) dan terkonsentrasi dalam jaringa-parenkim seperti ginjal, paru, hati dan limpa.
Metabolisme terutama berlangsung dalam hati, selain itu juga dalam otak, paru-paru, darah, ginjal dan plasenta. Hampir 90% mc-fin dalam tubuh terdapat sebagai bentuk terikat (konjugasi) der: 3 • asam glukoronat. Heroin, dalam tubuh dengan cepat akar dihidrolisis oleh esterase dalam darah menjadi 6-mono-asetil-mc""-yang kemudian akan diubah (konversi) menjadi morfin. Ekskresi terutama melalui ginjal dan saluran empedu, tetap dapat pula dijumpai dalam tinja atau keringat. Dalam urin, heroin terutama terdapat dalam bentuk morfin yang »kat (50%), dalam bentuk morfin bebas sebanyak 7%. Heroin secas dalam urin terdapat dalam jumlah sangat kecil. Morfin dalam -rn terdapat dalam bentuk bebas kira-kira 1 -14% dan dalam bentuk terxat sebanyak 1160%. Kodein dalam urin akan dijumpai dalam aentuk terikat (44%), bebas (11%), nocodein (13%) dan dalam bentur morfin (10%). Walaupun morfin dalam jumlah kecil masih dapat atemukan dalam urin setelah 48 jam, 90% dari ekskresi total ber-argsung dalam 24 jam pertama. =ARMAKODINAMIK Cara kerja morfin dan heroin hingga saat ini belum dapat a]elaskan secara pasti, demikian pula mekanisme terjadinya toleran-Toleransi hanya timbul terhadap efek-efek depresi yaitu bila agjnakan dalam takaran yang besar secara teratur. Kemampuan wtfuk menimbulkan adiksi yang terbesar terdapat pada heroin, sedangkan codein mempunyai ke- mampuan yang terkecil. Hal tersecut oleh karena pada pemberian heroin timbul eforia kuat tanpa asertai mual dan konstipasi, sedangkan pada codein sering terjadi «fcforia. Semua narkotika pada umumnya mempunyai khasiat yang sama, yang terpenting adalah depresi Susunan Saraf Pusat. Efek terhadap susunan saraf pusat ini berujud analgesia dan narkose, aerasaan mengantuk, tidak dapat berkonsentrasi, sukar berpikir, ■pati, penglihatan kurang tajam, letargi, badan terasa panas dan -r^ka terasa gatal, mulut terasa kering, depresi pernapasan dan pupil miosis. Narkotika sering menimbulkan mual dan muntah. Efek narkotika pada sistem kardio vaskular adalah menurunkan tekanan darah akibat hipoksia dan depresi vasomotor secara sentral. Efek narkotika lain seperti pada sistem saluran cerna, kulit :an meta- bolisme, tidak dibahas disini. TANDA DAN GEJALA KERACUNAN
Keracunan dapat terjadi secara akut maupun kronik. Kera-z^nan akut biasanya terjadi akibat percobaan bunuh diri atau pada takar lajak, tetapi dapat pula terjadi pada kecelakaan dan pemenuhan. Gejala keracunan lebih cepat pada morfin dibandingkan dengan opium. Mula-mula terjadi eksitasi susunan saraf yang kemudian isusul oleh narkosis. Korban biasanya datang ke rumah sakit sudah calam fase narkosis. Penderita merasa ngantuk, yang makin* lama -akin dalam dan berakhir dengan keadaan coma, terdapat relaksasi "ot-otot sehingga lidah dapat menutupi saluran napas, nadi kecil dan lemah; pernafasan sukar, irreguler, pernafasan dangkal-lambat can dapat terjadi pernapasan Cheyne Stokes, suhu badan turun, -uka pucat, pupil miosis (pin-head size) yang akan melebar kembali setelah terjadi anoksia, tekanan darah menurun hingga syok. PENGOBATAN Untuk penderita keracunan akut narkotika dapat digunakar anta- gonis narkotik seperti Nalorfin HCI (Nalline; 0,1 mg/kg.lV) atau Naloxone HCI (Narcan) 0,005 mg/kg.IV. Di antara keduanya, yang paling baik untuk diberikan pada keracunan akut ialah Naloxone karena obat ini benarbenar bersifat antagonis sedangkan Nalorfin mempunyai sifat antagonis dan agonis (depresi pusat pernafasan). Nalorfin bukan merupakan antagonis barbiturat, alkohol tia-peng hambat SSP lainnya, bahkan dapat memperberat depresi pernapasan yang diakibatkan oleh barbiturat atau alkohol. Selain itu pernafasan dipelihara dengan memberikan oksige-serta pembilasan lambung, pemberian norit dan pemberian katart> seperti Larutan Natrium Sulfat (30 mg NaS04 dalam 200 ml air). SEBAB KEMATIAN DAN MEKANISME KEMATIAN Cara kematian hanya dapat ditentukan jika kita melakuka-penye- lidikan ke tempat kejadian. Kecelakaan adalah cara terbanya* dan biasa- nya akibat ketidaktahuan besarnya takaran, baik yang seharusnya dipakai maupun kadar obat yang dipakai saat itu, ata-akibat kehilangan toleransi. Cara kematian yang lain adalah pembunuhan. Pembunuhan dengan suntikan (hot-shot) biasanya menggunakan morfin/heroin takar lajak atau dicampur racun lain, seper: sianida atau strichnin. Cara kematian dapat pula bersifat bunuh diri yang biasanya akibat sindrom abstinensi. Kematian biasanya terjadi pada mereka yang menggunakan morfin/heroin secara intra-vena. Mekanisme kematian melalui:
Depresi pusat pernafasan: Dalam hal ini pusat pernafasan menjadi kurang sensitif terhadap stimulus CO2 atau H+ Edema paru: Terjadinya edema paru diakibatkan oleh peningkatan tekanan cairan serebro-spinal dan tekanan intra kranial sera berkurangnya sensitifitas pusat pernafasan terha dap CO2. Ked-a keadaan ini menyebabkan menurunnya ventilasi paru dan ganggua-permeabilitas. Syok anafilaktik terjadi akibat hipersensitifitas terhadap mo--fin/heroin atau terhadap bahan pencampurnya. Kematian pada pemakai narkotika dapat pula diakibatkan o!e~ berbagai hal lain seperti: Pemakaian alat suntik dan bahan yang tidak steril sehingga menimbulkan infeksi, misalnya: Pneumonia, E-dokarditis, Hepatitis, Tetanus, AIDS, Malaria, sepsis dan sebagainya Bila cara penyuntikan tidak benar, atau jarum terlepas dari semp-r saat yang bersangkutan telah dalam keadaan fly, dapat terjadi masuknya udara sehingga menimbulkan emboli udara. Takaran mematikan: Sebenarnya tidak dapat ditentukan dengan pasti karena tergantung dari kepekaan korban. Takaran mematikan terkecil yang ze'nah dilaporkan adalah sebesar 60 mg morfin, tetapi biasanya aambil patokan sekitar 200 mg bagi orang yang tidak menunjukkan r eransi. Selain itu kadar dalam urin dan dalam darah dapat pula agjnakan sebagai pegangan. Jika kadar morfin dalam urin sebesar 55 mg% berarti orang tersebut sudah menggunakan morfin/heroin dalam jumlah yang ber-ecihan. Bila kadar dalam urin sebesar 5-20 mg% atau dalam darah ~ 1-0,5 mg% berarti sudah berada dalam tingkat toksik. PEMERIKSAAN FORENSIK Pada korban hidup yang menunjukkan gejala keracunan -a-Kotika, perlu dilakukan pengambilan darah dan urin untuk peme--Ksaan laboratorium. Apabila hasil pemeriksaan laboratorium me-astikan adanya narkotika, maka kita wajib melaporkannya kepada ptfiak yang berwenang (pasal 48 UU Narkotika, 1976) Pemeriksaan jenasah: Bekas-bekas suntikan. Kelainan ini, menurut frekuensi yang *£rse- ring terdapat pada lipat siku, lengan atas, punggung tangan dan tungkai. Tempat-tempat yang jarang digunakan tetapi tetap -arus kita teliti adalah pada leher, di bawah lidah atau pada daerah cerineum. Bekas suntikan tersebut terdapat pada kira-kira 52,9% «asus. Bekas suntikan yang masih baru biasanya disertai perdarahan subkutan atau perdarahan perivena; selain itu untuk menen-^.Kan baru-lamanya suatu
bekas suntikan di lakukan penekanan di sekitar bekas suntikan tersebut, jika masih baru dari lubang suntikan «eluar darah atau serum. Pada keadaan-keadaan yang meragukan, «rta dapat melakukan insisi kulit sepanjang vena tersebut dan membebaskannya secara tumpul untuk memeriksa keadaan dinding vena Can jari ngan disekitarnya apakah ditemukan perdarahan atau jaringan parut. Pada adiksi kronik akan ditemukan bekas-bekas suntikan .ang lama, berupa jaringan parut berbentuk titik-titik sepanjang pem-Culuh balik, keadaan ini disebut sebagai intravenous (mainline) yacks. Selain bekas-bekas suntikan tersebut di atas, pada pemeriksaan luar sering dijumpai adanya rajah yang bertujuan menutupi cekas-bekas suntikan, atau mungkin ditemukan adanya abses,» granjloma atau ulkus. Ketiga ha! terakhir ini banyak dijumpai pada cenyuntikan narkotika secara sub-kutan, dan pada mereka ini sering pula dijumpai jaringan-jaringan parut. Penyuntikan secara sub-kutan (skin-popper) tidak menghasilkan kenikmatan yang tinggi tetapi berlangsung dalam waktu yang ebih lama, dan pada cara inilah tetanus lebih sering terjadi. Bila bekas suntikan tidak ditemukan, maka mungkin korba-menggunakan cara lain misalnya cara sniffing (menghirup), ack-ac* (mengisap rokok yang di campur heroin) atau dengan cara chasing the dragon (mengisap uap yang dihasilkan dari pema nasan heroin Pada kasus seperti ini perlu diambil hapus selaput lendir hidung (nasal-swab) untuk pemeriksaan toksikologik. Pembesaran kelenjar getah bening setempat terutama d daerah ketiak disertai dengan adanya bekas suntikan, menandaka-bahwa korban tersebut seorang pecandu yang kronis. Kelainan in merupakan fenomena drainase, sekunder akibat penyuntikan yang berulang pada vena atau jaringan disekitarnya, dengan mema-; alat-alat suntikan yang tidak steril. Pada pemeriksaan mikroskop 0 kelainan ini menunjukkan hipertrofi dan hiperplasi limfositik. Lepuh kulit (skin-blister). Kelainan ini biasanya terdapat paca kulit di daerah telapak tangan dan kaki, dan biasanya terdapat padi kematian karena penyuntik an morfin/heroin dalam jumlah besa-Perlu diingat bahwa lepuh kulit ini mungkin didapatkan pada beberapa keadaan misalnya pada keracunan CO atau barbiturat. Kelainan-kelainan Lain: Biasanya merupakan tanda-tanda asfiksia seperti keluarnya busa halus dari lubang hidung dan mu,.: yang mula- mula berwarna putih, dan lama kelamaan karena adanya autolisis, akan berwarna kemerahan. Kelainan ini terdapat pada lebr dari sepertiga kasus, dan kelainan tersebut dianggap sebagai tanca edema paru. Sianosis pada ujung-ujung jari dan
bibir, perdarahar petekial pada konjungtiva dan pada pemakaian narkotika den:3-cara sniffing kadang-kadang dijumpai perforasi septum nasi. Kelainan paru akut.Kelainan digolongkan berdasarkan jara* waktu antara suntikan terakhir dan saat kematian. Pada perubahan awal (sampai 3 jam)didapatkan edema dan kongesti saja, a:=. hanya terdapat sel mononuklear serta makrofag di dalam atau paca dinding alveoli. Makroskopik terlihat paru membesar, lebih bera*, bagian posterior lebih padat hingga tidak teraba krepitasi, bag a-anterior sering memperlihatkan emfisema akut. Kadang-kadang hanya berupa emfisema akut yang difus dengan aspirasi benca asing dalam bronki. Mikroskopik terlihat kongesti dan edema disertai sebukan sa mononuklear di dalam dan pada dinding alveoli. Kadang-kadarg didapatkan pusat-pusat atelektasis, emfisema dan benda-benoa yang ter- aspirasi dalam bronki. Edema paru didapatkan pada leor dari 80% kasus. Pada jangka waktu 3 sampai 12 jam: akan dijumpai narcotc lungs. Menurut Siegel, kelainan ini khas, bermakna dan dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis, serta terdapat pada kira-k -a 25% kasus. Makroskopik paru sangat mengembang, lebih berat, trakea serisi busa halus sampai ke cabangcabangnya, penampang dan •e-nukaan paru memperlihatkan berbagai gambaran dengan gamsaran lobuler yang paling menonjol. Gambaran lobuler ini disebab-iar oleh adanya berbagai tingkat aerasi (atelektasis, aerasi normal, sargat mengembang sampai emfisema), kongesti, edema dan per-arahan di berbagai tempat, yang mempunyai kecenderungan terbatas pada bagian inferior dan posterior paru. Mikroskopik terlihat sce- ma, kongesti dan sebukan makrofag yang tetap menonjol, perdarahan alveolar, intrabronkial dan subpleural serta sebukan sel Poli kh-.-fo Nuklear. Dalam bronkiolus tampak benda-benda asing, des-E-amasi sel-sel epithel serta mukus. Selain narcotic lungs, pada saat n mungkin juga ditemukan benda-benda teraspirasi dalam saluran -emapasan misalnya susu yang oleh para pecandu dipercaya dapat aerfungsi sebagai antidotum. Pada 12 sampai 24 jam: akan terlihat •reses pneumonia luas dengan gambaran sebukan sel-sel Poli Holo Nuklear yang lebih menonjol. Perubahan lanjut: Terjadi bila jangka waktu lebih dari 24 jam. -arj telah menunjukkan gambaran pnemonia lobularis difus, penampangnya tampak berwarna coklat-kemerahan, padat seperti daging sari menun- jukkan gambaran granuler. Kelainan paru kronik berupa granulomatosis vaskular paru secagai manifestasi reaksi jaringan terhadap talk (magnesium-silikat) var.g digunakan sebagai bahan pencampur. Mungkin pula
peru-sahan tersebut terjadi sebagai akibat bahan yang tidak larut pada penggunaan parenteral, sama seperti mekanisme terjadinya gra-i_oma subkutan. Letak granuloma tersebut dapat intravaskular, -ervaskular atau pada dinding alveoli, tetapi biasanya pada arteriol. j-: j k melihat kristal magnesium-silikat tersebut sebaiknya diguna-ian mikroskop-polarisasi sehingga kristal tampak berwarna putih. Eeoangkan dengan mikroskop cahaya, kristal tampak berbentuk :a:ang tidak berwarna atau kekuning-kuningan dan berrefraksi janda, dikelilingi sel-sel datia benda asing, sedikit limfosit, makrofag, is mononuklear dan jaringan kolagen. Selain terdapat pada paru, granuloma, kristal dan benda asing an juga ditemukan pada organ lain, seperti hati, ginjal, limpa dan ■tak. Kadang-kadang ditemukan abses paru. Kelainan hati dapat berupa akumulasi sel radang terutama lim-csft, sedikit sel PMN dan beberapa narcotic cells. Kelainan hati ini -enurut Siegel terdapat pada 80% kasus, dan derajat kelainannya r gantung dari lamanya penggunaan narkotika (derajat adiksi) -seorang. Makin berat adiksinya makin jelas kelainannya, sebalik-a pada korban mati yang baru menyuntik beberapa kali tidak a:emukan. Selain sel limfosit, PMN dan narcotic cells, mikroskopik Lga ditemukan fibrosis ringan dan proliferasi sel-sel duktus biliaris. Kelainan pada hati tersebut dibagi menjadi (a) Hepatitis kron* agresif dengan ciri khas berupa pembentukan septa; (b) Hepatfcs kronik persisten (Triaditis) dengan infiltrasi sel radang terutama di daerah portal (lebih dari 40 % kasus); (c) Hepatitis kronik reaktif; (d Perlemakan hati dan (e) Hepatitis virus akut 5,9 %). Kelainan kelenjar getah bening terutama terdapat pada kelenjar getah bening di daerah porta hepatis, sekitar duktus koledo.; dan di sekitar kaput pankreas. Kelainan ini juga berbanding lini dengan derajat adiksi seseorang. Makroskopik tampak kelenjar membesar dan mikros- kopik terlihat hiperplasi dan hipertrofi limfos* Kelainan lain: Limpa membesar dan mikroskopik terlihat hiperplasi noduli dan sentrum germinativum yang menonjol. Jantung mungkin menunjukkan peradangan (endokarditis atau miokardits Pada otak mungkin ditemukan perubahan kistik pada basal gang = Dapat juga ditemukan kelainan yang biasa merupakan akibat pemakaian alat yang tidak steril. PEMERIKSAAN LABORATORJUM Bahan terpenting yang harus diambil adalah urin (jika tidak aca dapat diambil ginjal), cairan empedu dan jaringan sekitar suntikan.
Isi lambung diambil jika ia menggunakan narkotika per-cra demikian pula hapusan mukosa hidung pada cara sniffing. Semp-t bekas pakai dan sisa obat yang ditemukan harus pula dikirim ke laboratorium. Pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi adanya narko: *a mini- mal adalah Kromatografi lapis tipis (TLC). Cara pemeriksaa-lain adalah menggunakan teknik GLC (Kromatografi gas) dan Pw* (Radio immuno-assay). Pada pemakaian cara oral, morfin akan cepat dikonjugasi oler asam glukoronat dalam sel mukosa usus dan hati sehingga barar sebaiknya dihidrolisis terlebih dahulu. Untuk mendeteksi seseorang apakah ia pecandu atau buka-dapat diketahui melalui: Uji Nalorfin: Pemberian nalorfin pada pecandu morfin akar mem- perlihatkan midriasis dan gejala putus obat lainnya. Tetapi bia midriasis tidak terjadi, maka belum tentu ia bukan pecandu. Caranya Ukur diameter pupil dengan pupilometer dan lakukan pemeriksaa-ini di dalam ruang khusus yang tidak dipengaruhi cahaya. Pemaksaan dilakukan lagi 30 menit setelah diberikan 3 mg Nalorfin s_c-kutan. Analisa urin dapat dikerjakan tersendiri atau bersama-sara dengan uji nalorfin bila masih meragukan hasil uji nalorfin. Analsi urin ini sekurang-kurangnya dikerjakan dengan Kromatografi Laps Tipis (TLC). Gejala putus obat (withdrawal symptom/sindrom abstinensi) ter-aci bila pemakaian narkotika dihentikan secara mendadak. Gejala isfsebut dapat berupa menggigil, mual, kehilangan nafsu makan, «a elahan, insom- nia, hiper hidrosis, lakrimasi, kedutan otot, muntah, rare dan dilatasi pupil. Pada bayi dapat juga terjadi kejang-kejang. Dari ketiga cara tersebut di atas, yang paling baik dan yang saiing sering dipakai adalah analisa urin. Terhadap barang-barang bukti seperti bubuk yang diduga -engandung morfin, heroin atau narkotika lainnya, dapat dilakukan re-bagai pengujian. Pengujian tersebut hanya dapat dilakukan ter--adap benda bukti yang masih berupa preparat murni atau pada -ampat suntikan bila ternyata di tempat tersebut masih terkumpul -a-kotika yang belum diserap dan tidak dapat dilakukan terhadap rahan biologis seperti urin, darah, cairan empedu dan lain-lain. Uji Marquis: Kepekaan uji ini adalah sebesar 1-0,025 mik--cgram. Reagen dapat di buat dari 3 ml asam sulfat pekat ditambah 2 ■atas formaldehida 40%. Pada umumnya semua narkotika akan
-emberikan reaksi warna ungu. (Morfin, heroin dan codein + Mar--jois menjadi ungu. Pethidine + Marquis menjadi Jingga.) Untuk heroin, dapat dilakukan pengujian yang lebih khas: 10 setes campuran asam nitrit pekat dan 85% asam fosfor yang memiliki perbandingan 12:38 diletakkan dalam tabung centrifuge ukuran 5 ml, «emudian ditambahkan 3,25 ml kloroform dan diputar selama 30 detik. Perhatikan lapisan warna di dasar tabung yang timbul setelah 10 menit: hijau muda: negatif, kuning muda : 10 ug. kuning coklat: 1 -g. merah coklat gelap: 10 mg. Uji mikrokristal: Uji ini lebih sensitif dan lebih khas jika dibandingkan dengan reaksi warna Marquis. Caranya: 1 tetes larutan -arkotika ditambah kan reagen dan dengan mikroskop dilihat kristal aca yang terbentuk. Hanging microdrop technique merupakkan modifikasi untuk -arkotika dengan pembentukan kristal agak lama. Contoh: Morfin + reagen kalium kadmium yodida (1g kad-mum yodida+2g kalium yodida): kristal berbentuk jarum. Kepekaan uji: 0,01 ug. Morfin + kalium triyodida: kristal berbentuk piring. Kepekaan uji: 0,1 mikrogram. Heroin + merkuri klorida : kristal berbentuk dendrit. Kepekaan uji: 0,1 mikrogram. Heroin + platinum klorida : kristal berbentuk roset. Kepekaan -j: 0,25 mikrogram. Pethidine + asam pikrat pekat: kristal berbentuk roset berbulu. Kepekaan uji: 0,1 mikrogram. BARBITURAT Barbiturat sering digunakan sebagai sedatif, hipnotik, antikon-vulsan, anestetik atau dikombinasi dengan derivat pirazolon, salisilat dan para- aminofenol untuk memperoleh potensiasi efek analgetik Pemakaian yang luas, popularitas obat ini di mata masyarakat dar kemudahan mendapat- kannya dengan resep maupun tidak menyebabkan jumlah keracunan barbiturat tiap tahun meningkat. Di Jakarta keracunan barbiturat sejak tahun 1973 menduduki tempat teratas dari seluruh kasus keracunan yang diperiksa oleh bagian Farmakologi FKUI, dengan frekuensi terbanyak adalah keracunan luminal. Walaupun jumlah kasusnya banyak, tetapi yang diperiksa di Bagian Kedokteran Forensik hanya sedikit, disebabkar oleh karena sebagian besar tidak meninggal. Di Inggris, Mattow dan Lawson selama 2 tahun mengobati 776 penderita keracunan barbiturat dengan terapi suportif menghasilkar 94,9% sembuh dengan baik dan angka kematian 0,8%.
Biasanya keracunan terjadi karena bunuh diri, dapat pula terjadi karena pembunuhan dan kadang-kadang juga terjadi karena automatisme. Automatisme adalah meminum obat barbiturat dalarr takaran hipnotik sehingga menjadi lupa bahwa ia telah minum obat Bila terjadi berulangulang maka takaran toksik akan tercapai. Kadang-kadang terjadi akibat kecelakaan terutama pada anak-anak atau suntikan intravena pada anestesi. Bila barbiturat diminum bersama dengan alkohol maka efek toksik barbiturat diperberat akibat sinergisme efek depresi pada SSP. PENGGOLONGAN. Berdasarkan masa kerjanya barbiturat digolongkan ke dalam: Barbiturat kerja lama, dengan masa kerja 6 jam atau let -misalnya sodium barbital (veronal), fenobarbital (luminal), asam-diai: -barbiturat (dial), dll. Barbiturat kerja sedang, masa kerja 3-6 jam, misalnya sodium-pentobarbital (nembutal), Butobarbital (soneryl), amilo-barb -tal (amytal), dan lain lain. Barbiturat kerja singkat, masa kerja 3 jam, misalnya sikloba-bital (phanodorm), heksabarbital, sekobarbital (seconal). Barbiturat kerja sangat singkat, dipakai pada anestesi secara intra- vena, misalnya tiopental, metoheksital, tiamilal dan lain lain. FARMAKOKINETIK Absorpsi barbiturat terjadi dengan mudah dari tempat pemberian, tersebar hampir keseluruh jaringan dan cairan badan, dapa-melewati sawar uri dan keluar melalui air susu ibu. Agak sukamelewati sawar da- rah-otak sehingga mula kerja barbiturat lamba-walaupun diberikan secara intravena, kecuali tiobarbiturat. Garam Na dari golongan barbiturat kerja sedang dan kerja sngkat mempunyai sifat alkali kuat sehingga cepat diabsorpsi tetapi -enimbulkan iritasi lambung. Pada penyelidikan bayi-bayi yang baru dilahirkan oleh wanita penderita epilepsi yang diobati dengan barbiturat, maka dalam serum tali pusat terdapat kadar barbiturat 95% dari kadar dalam serum ibu, sehingga pertumbuhan kepala dan otak terhambat. Fenobarbital meninggikan aktifitas ensim-ensim mikrosom da-am hati, sehingga bayi yang lahir dari ibu yang diberi fenobarbital peda waktu hamil jarang menderita ikterus neonatorum. Barbiturat kerja singkat diabsorpsi dengan cepat dalam waktu p- 20 menit karena mudah larut, cepat didistribusi dan diekskresi -elalui urin secara bertingkat. Barbiturat kerja lama diabsorpsi
lebih anbat (45-60 menit) dan sebagian diekskresi melalui urin dalam pentuk tak berubah. Takar lajak (over dosage) menimbulkan koma .ang berlang-sung beberapa hari sampai meninggal atau sembuh «embali setelah pengobatan. Proses inaktivasi barbiturat dalam badan terjadi melalui pen-pran curan dalam jaringan terutama dalam hati, ekskresi melalui gin-a dan kombinasi keduanya. Barbiturat kerja lama sebagian besar :oak dimetabolisme sehingga akan dikeluarkan melalui urin dalam pentuk tak berubah (65-80%). Barbiturat kerja singkat hampir sa uruhnya dimetabolisme, sehingga dalam urin terdapat dalam jum-an sangat sedikit dan dapat diabaikan. Ekskresi terjadi sangat lambat. 75% barbiturat dan metabo-ronya (golongan kerja lama) diekskresi melalui urin dalam waktu 48 am dan dapat ditentukan adanya dalam urin segera setelah 1 jam pemberian. Dalam tubuh barbiturat akan diubah menjadi alkohol poler, keton, fenol, karboksilat. Golongan barbiturat kerja sangat singkat cepat menghilang dari darah, bukan karena cepat dimetabolisme, melainkan cepat -asuk ke dalam jaringan lemak. Sehingga pada kematian akibat bar-: :jrat golongan ini perlu diambil jaringan lemak guna pemeriksaan •:
Biasanya takaran mematikan untuk orang dewasa 50-70 grain. tetapi dapat pula dengan takaran 125, 200 atau 300 grain. Gejala-gejala keracunan akut adalah: Ataksia, vertigo, pembicaraan kacau, nyeri kepala, parestesi, halusinasi, disdiadoko-kinesis, gelisah dan delirium, stupor yang progresif dan kemudian terjadi koma yang dalam, disertai dengan hilangnya refleks dangka dan dalam, serta dapat timbul refleks patologik (Babinsky). Kemerahan pada kulit, bila koma berlangsung lama (lebih dar satu hari) dapat terjadi vesikel/bula dengan dasar eritem pada bahu bokong, punggung tangan dan pada daerah yang tidak tertekan Bula terjadi karena nekrosis kelenjar keringat akibat hamba tan alira-darah di daerah tersebut. Bula ini khas pada keracunan barbiturat. Pernafasan menjadi lambat dan dangkal, kadang-kadang pe--nafasan Cheyne Stokes, karena depresi pada pusat pernafasan da-dapat terjadi asidosis respirasi dan hipoksia. Tekanan darah turun disebabkan depresi pusat vasomotc sebagian karena hipoksia, sebagian lagi karena reaksi obat langsung pada miokardium dan ganglion simpatis pada otot-otot polos pembuluh darah. Penderita dapat mengalami syok (typical shom syndrome), dengan gejalagejala nadi cepat dan lemah, kulit ding -berkeringat dan hematokrit meningkat. Jumlah urin sangat sedikit karena efek depresi obat pada dier-sefalon dan tekanan darah yang turun, menimbulkan gagal ginjal. Pupil mengecil dan tidak bereaksi terhadap cahaya, tetaz> pada keracunan yang telah lama dapat melebar, karena adan.a kelumpuhan otot mata oleh hipoksia. Bila depresi tidak berat, ptai normal atau agak melebar dan masih bereaksi terhadap cahaya. Suhu badan seringkali turun. Bila terjadi demam mungkin dapat komplikasi bronkopnemoni. Kadang-kadang keracunan barbiturat atau komplikasi timeu karena idiosinkrasi yang mungkin bersifat alamiah atau didapat. Reaksi alergi terjadi akibat hipersensitivitas yang didapat j-»,mnya berupa asma, urtikaria, edema angionerotik, dermatitis, *e-r,am, delirium, nekrosis hepar. Sedangkan idiosinkrasi alamiah umumnya tampak sebagai s_atu reaksi eksitasi, hangover dan sebagai gejala rasa nyeri neural-p mialgi atau artralgi. Gejala-gejala keracunan kronik (adiksi) adalah: Kelainan
Kelainan neurologik berupa ataksi, pembicaraan kacau, «eemahan intelektual, diplopia, kelemahan otot-otot rangka. Kelainan dermatologik berupa urtikaria, makulopapula, eritem, can lain lain. Adiksi barbiturat menduduki urutan ketiga yang dirawat di -jnah sakit Pusat Ketergantungan Obat, setelah adiksi morfin dan akohol. Adiksi barbiturat kronik sering berkaitan dengan alkoholisme kronik. Bila penderita pecandu barbiturat meminum barbiturat 0,5 gram atau lebih perhari dan pemberian dihentikan tiba-tiba, maka akan tim-dl gejala-gejala abstinensi (putus obat) dalam waktu 12-16 jam. 24-3t ,am kemudian timbul rasa takut dan rasa lemah, dansegera diikuti jangan gejala-gejala kedutan, tremor, refleks hiperaktif, insomnia, real, kejang perut dan muntahmuntah, kenaikan tekanan darah dan Te
Analeptik sebaiknya diberikan bila terjadi depresi pernafas; dan kardiovaskular yang hebat. Pemberian dihentikan bila telah timbul kembali refleks-refleks normal. Bila terjadi takar lajak akan timbul konvulsi, aritmia jantung, dar fibrilasi ventrikel. Dapat diberikan 10-20 mg amfetamin sulfat atau 51 mg bemigrid pada tingkat depresi yang lebih ringan. Antibiotika diberikan bila dalam 48 jam kesadaran belum pulih Hemodialisis, dialisis peritoneal dapat mengeluarkan barbrL-at dengan cepat terutama pada gagal ginjal dan gagal jantung, paca barbiturat golongan kerja lama ekskresinya menjadi 10-45 kali lebc cepat. Pada keracunan kronik, Dengan menghentikan/mengura-p obat sedikit demi sedikit, sebaiknya dirawat di rumah sakit/pusac ketergan- tungan obat. Setelah puasa dua hari, penderita diberi 3C gram fenobarbital sebagai pengganti setiap 100 mg sekobaro-tal/pentobarbital yang dipakai oleh pecandu. Fenobarbital terseb_r dibagi dalam 4 kali pemberian sehari dan dikurangi secara bertingkat tergantung dari gejala putus obatnya. SEBAB DAN MEKANISME KEMATIAN Kematian dapat terjadi melalui mekanisme Depresi pusat pernafasan yang menimbulkan henti nafas, Komplikasi berupa ate tasis, pnemoni hipostatik, pneumoni aspirasi dan edema paru yang berat, terjadi terutama pada permulaan keracunan golongan kerja sangat singkat. Pernafasan dapat tersumbat oleh muntahan, sekresi lend«. spasme laring dan relaksasi lidah. Dapat pula terjadi syok pada suntikan intravena atau akibat :ep jadinya gagal ginjal. PEMERIKSAAN FORENSIK Diagnosis keracunan barbiturat dapat sukar ditegakkan, orang de- ngan mental tidak stabil dan bersifat destruktif mudah seKal menggunakan obat-obat depresi SSP. Bunuh diri sering diikuti dengan meminum alkohol jumlah banyak, sehingga bau alkohol pada pernafasan akan mengacaukan tfagnosis. Pada penderita yang segera meninggal atau yang ditemukan setelah meninggal, pemeriksaan pada tempat kejadian perlu i - ~Kan. Ditemukannya botol obat yang kosong, sisa-sisa tablet/ «aosul pada tempat kejadian, sisa-sisa tablet/kapsul dengan warna «ras dalam mulut atau dalam lambung akan sangat membantu diag-
Diagnosis banding tergantung dari hasil pemeriksaan taksi--ologik jenis zat yang terdapat dalam tubuh korban. Untuk ini diperlukan tersedianya pemeriksaan kromatografi yang dengan eepat dapat menentukan jenis dan jumlah obat depresi SSP dalam tubuh. Pada barbiturat tak terjadi deposit masif dalam organ tertentu, -eskipun dalam hati kadarnya lebih banyak dari darah. Interpretasi kadar barbiturat. Kadar dalam serum kurang lebih sa~ ma dengan kadar dalam darah. Kadar dalam hati 4 kali lebih irggi diban- dingkan dengan kadar dalam darah. Bila kadar lebih zari 4 kali berarti penelanan dalam waktu kurang dari 5 jam sebelum i'-ang tersebut mati. Kadar barbiturat dalam darah pada saat mulai koma: golongan kerja singkat 0.8mg/100 ml darah, golongan kerja sedang 2-3 mg/100 ml darah, golongan kerja lama 5-8 mg/100 ml darah. Kesadaran setelah takar lajak dapat diperkiralan dengan cara : Lama koma = 1/2 x (kadar ditemukan ~ kadar koma) x 24 jam Sebab pada takaran toksik, kadar barbiturat dalam darah turun 2 mg/100 ml darah dalam waktu 24 jam. Keadaan ini bila tidak ter-papat komplikasi pernafasan maupun infeksi. Pada autopsi, diagnosis kematian akibat keracunan barbiturat akut kadang-kadang tidak dapat ditentukan, oleh karena tertutupi p
nembuta hijau kebiruan pada amytal. Dapat juga ditemukan sisa-sisa tab a-dan kapsul dalam lambung. Karena barbiturat ada yang bersifat iritatif (garam Na dar golongan kerja singkat dan sangat singkat), mukosa lambung dapa: menunjukkan tanda-tanda korosif dengan atau tanpa perdarahan. Paru-paru dapat menunjukkan tanda-tanda edema paru da-kongesti hebat, daerah basal paru dapat mengalami deaeras. progresif yang menimbulkan atelektasis. Pada pleura dapat ditemukan bercak perdarahan. Dalam saluran nafas terdapat caira-yang berbusa bercampur sedikit darah. Bila penderita tidak sege-= meninggal dapat/sering ditemukan tanda-tanda bronkopnemoni. Otak menunjukkan tanda-tanda perbendungan, selain itu terdapat lesi di korteks dan basal ganglia otak berupa infiltrasi sel-se bulat perivaskular, degenerasi neuron terutama di talamus dan putamen, small ring hemorrhages, nekrosis globus palidus ya-; simetris dan bilateral. Pemeriksaan mikroskopik hepar dan ginjal dapat memperlihatka-tanda degenerasi. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Untuk pemeriksaan toksikologik, bahan yang harus dikira ialah isi lambung, darah hati atau perifer, urin, ginjal, hati, sebag.a-otak dan lemak pada kasus keracunan barbiturat golongan kena sangat singkat. Untuk menentukan barbiturat dalam organ tubuh per^ dilakukan ekstraksi lebih dahulu. Ada 5 macam metode ekstrars (Moghrabi & Curry), dan yang memberikan hasil terbaik iaJar ekstraksi langsung dengan kloroform. Bila kadar dalam darah sangar rendah maka metode yang dipakai adalah metode asam tungstat. Pemeriksaan kualitatif dapat menggunakan penentuan titik cair, misal veronal murni mencair pada suhu 191 derajat C. Uji kristal, dilakukan terhadap sisa obat yang ditemukan dalam isi lambu-g Masing-masing barbiturat mempunyai kristal yang khas bila dilihat dengan mikroskop. Metoda Kopanyi (reaksi warna kobalt) denga-modifikasinya. Metoda Kopanyi dilakukan dengan memasukkan 50 ml urin atau isi lambung dalam sebuah corong. Periksa dengan kertas lakmus, jika bersifat alkali tambahkan HCI sampai bersifat asam. Tampahkan 100 ml eter, kocok selama beberapa menit. Diamkan sebentar, tampak air terpisah dari eter, lapisan air -buang, barbiturat terdapat dalam lapisan eter. Saring eter ke dalam zeaker glass dan uapkan sampai kering di atas penangas air. Tambahkan 10 tetes kloroform untuk melarutkan sisa barbiturat
.ang mengering. Ambil beberapa tetes larutan dan letakkan pada white pocelain scot plate. Tambahkan 1 tetes kobalt asetat (1% dalam metil-alkohol psolut) dan 2 tetes isopropilamin (5% dalam metil-alkohol absolut). Barbiturat akan memberi warna merah muda sampai ungu. Pemeriksaan semikuantitatif dan kuantitatif dapat dilakukan -angan kromatografi lapis tipis (Thin Layer Chromatography), • tmatografi gas cair (Gas Liquid Chromatography), spektrofotometri _tra-violet dan spektrofotofluorimetri Pemeriksaan kromatografi lapis tipis untuk penentuan bar-cvturat memerlukan reagen sebagai berikut: Larutan difenilkarbazon: 0,2 g% dalam etanol 96% Larutan Hg (N03)2: 0,02 g% dalam 0,04 N HNO3. Larutan KMNO4: 0,05 g% dalam akuades. Solven untuk kromatografi terdiri dari kloroform, butanol dan amonia 25% dengan perbandingan 1 4 : 8 : 1. Diperlukan pula larutan pembanding barbiturat. Identifikasi barbiturat dengan TLC: Lapisan silika gel dike-lingkan dan ditambahkan larutan difenilkarbazon, dengan larutan -^N03)2- Barbiturat akan terlihat sebagai bercak kuning kemerahan p atas latar belakang ungu. Semua jenis barbiturat memperlihatkan -aaksi ini. Khusus untuk barbiturat tidak jenuh seperti seconal, aprobarbi-2. silikagel disemprot dengan larutan KMNO4. Hasil positif bila ter-irat bercak kuning muda berlatarbelakang ungu. Dengan membandingkan jarak migrasi berbiturat dalam ekstrak se-um dengan jarak migrasi barbiturat dalam larutan pembanding papatlah diketahui jenis barbiturat dalam serum. Konsentrasi barbiturat dalam otak, hati dan ginjal menunjukkan umlah yang besar sedangkan dalam otot dan tulang-tulang sedikit.
karena raerceda dengan di klinik ia tidak lagi mempunyai kesempatan untuk ireakukan pemeriksaan ulang guna memperoleh lebih banyak bukti. Tetapi dalam melaksanakan kewajiban itu dokter jangan sampai ireetakkan kepentingan sikorban di bawah kepentingan pemeriksaan. Terutama bila korban masih anak-anak hendaknya pemerik-saan itu tidak sampai menambah trauma psikis yang sudah •beritanya. Visum et Repertum yang dihasilkan mungkin menjadi dasar < membebaskan terdakwa dari penuntutan atau sebaliknya menjatuhkan hukuman. Di Indonesia pemeriksaan korban per-setbuhan yang diduga merupakan tindak kejahatan seksual umum-dilakukan oleh dokter ahli Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kan-jan, kecuali di tempat yang tak ada dokter ahli demikian, dokter ilah yang harus melakukan pemeriksaan itu. Sebagai ahli klinis yang perhatian utamanya tertuju pada ;ntingan pengobatan penderita, memang agak sukar untuk ukan pemeriksaan yang berhubungan dengan kejahatan, knya korban kejahatan seksual dianggap sebagai orang yang mengalami cedera fisik dan/atau mental, sehingga sebaiknya semeriksaan ditangani oleh dokter di klinik. Penundaan pemeriksaan at memberikan hasil yang kurang memuaskan. ANG-UNDANG Agar kesaksian seorang dokter pada perkara pidana mencapai annya yaitu membantu pengadilan dengan sebaik-baiknya, dia s menganal Undang-undang yang bersangkutan dengan tindak a itu, seharusnya ia mengetahui unsur-unsur mana yang dibuk-secara medik atau yang memerlukan pendapat medik. KUHP pasal 284 (1) Dihukum dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan: 1a. seorang pria yang telah kawin, yang melakukan gendak (overspel), padahal diketahui bahwa pasal 27 BW {Burgerlyk Wetboek) berlaku baginya. 1 b. seorang wanita yang telah kawin yang melakukan gendak, padahal diketahui bahwa pasal 27 BW (Burgerlyk Wetboek) berlaku baginya. 2a. seorang pria yang turut serta melakukan perbuatan itu padahal diketahuinya bahwa yang turut bersalah tela1* kawin; 2b. seorang wanita yang belum kawin yang turut serta melakukan perbuatan itu, padahal diketahui olehnya bah/.a yang turut bersalah telah kawin dan pasal 27 BW berlaK_ baginya.
(2) Tidak dilakukan penuntutan melainkan atas pengadua-suami/istri yang tercemar, dan bilamana bagi mereka berlaku pasal 27 BW, dalam tenggang waktu tiga bulan diiloi dengan permintaan untuk bercerai atau pisah-meja dan ranjang karena alasan itu juga. (3) Terhadap pengaduan ini tidak berlaku pasal 72, 73, dan 75 (4) Pengaduan dapat ditarik kembali selama pemeriksaa-dalam sidang pengadilan belum dimulai. (5) Jika bagi suami-istri itu berlaku pasal 27 BW, pengadua-tidak diindahkan selama perkawinan belum diputuska-karena perce raian atau sebelum putusan yang menyataka-pisah meja dan tempat tidur menjadi tetap. BW pasal 27 Dalam waktu yang sama seorang laki hanya diperbolehka-mempunyai satu orang perempuan sebagai isterinya, seorang perempuan hanya satu orang laki sebagai suaminya KUHP 285 Barang siapa dengan kekerasan atau ancaman kekerasar memaksa seorang wanita bersetubuh dengan dia di La-perkawinan, diancam karena melakukan perkosaan denga-pidana penjara paling lama dua belas tahun. Pada tindak pidana di atas perlu dibuktikan telah terjadi persetubuhan dan telah terjadi paksaan dengan kekerasan atau denga-ancaman kekerasan. Dokter dapat menentukan apakah persetubuhan telah terjadi atau tidak, dan apakah terdapat tanda-tancs kekerasan. Tetapi ia tidak dapat menentukan apakah terdapat unsj-paksaan pada tindak pidana ini. Ditemukannya tanda kekerasan pada tubuh korban tidak sela. merupakan akibat paksaan, mungkin juga disebabkan oleh hal-ha lain yang tak ada hubungannya dengan paksaan. Demikian pula , • a dokter tidak menemukan tanda kekerasan, maka hal itu beL-merupakan bukti bahwa paksaan tidak terjadi. Pada hakekatnya dc*-ter tak dapat menentukan unsur paksaan yang terdapat pada tinca* pidana perkosaan; sehingga ia juga tidak mungkin menentukan apakah perkosaan telah terjadi. Yang berwenang untuk menentukan hal tersebut adalah hakim, •arena perkosaan adalah pengertian hukum bukan istilah Medis, sehingga dokter jangan menggunakan istilah perkosaan dalam visum et Repertum. Dalam bagian kesimpulan Visum et Repertum hanya dituliskan (1) ada tidaknya tanda persetubuhan dan (2) ada tidaknya tanda «rekerasan, serta jenis kekerasan yang menyebabkannya.
KUHP pasal 286 Barang siapa bersetubuh dengan seorang wanita di luar perkawinan, padahal diketahui bahwa wanita itu dalam keadaan pingsan atau tidak berdaya, diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan tahun. Pada tindak pidana di atas harus terbukti bahwa perempuan cerada dalam keadaan pingsan atau tidak berdaya ketika terjadi persetubuhan. Dokter harus mencatat dalam anamnesa apakah korban sadar ketika terjadi persetubuhan, adakah penyakit yang diderita kor-can yang sewaktuwaktu dapat mengakibatkan korban pingsan atau tdak berdaya, misalnya epilepsi, katalepsi, syncope dsb. Jika korban -engatakan ia menjadi pingsan, maka perlu diketahui bagaimana terjadinya keadaan pingsan itu, apakah terjadi setelah korban diberi - numan atau makanan. Pada pemeriksaan perlu diperhatikan apakah korban menun--kkan tanda-tanda bekas hilang kesadaran, atau tanda-tanda telah perada di bawah pengaruh alkohol, hipnotik atau narkotik. Apabila ada petunjuk bahwa alkohol, hipnotik atau narkotik telah dipergunakan, maka dokter perlu mengambil urin dan darah untuk pemeriksaan toksikologik. Jika terbukti bahwa si terdakwa telah sengaja membuat wanita itu pingsan atau tak berdaya, ia dapat dituntut telah melakukan tin-pak pidana perkosaan, karena dengan membuat wanita itu pingsan atau tidak ber daya ia telah melakukan kekerasan. KUHP pasal 89 Membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan menggunakan kekerasan. KUHP pasal 287 (1) Barang siapa bersetubuh dengan seorang wanita di luar perkawinan, padahal diketahuinya atau sepatutnya harus diduganya bahwa umurnya belum lima belas tahun, atau kalau umurnya tidak jelas, bahwa belum waktunya untuk dikawin, diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan tahun. (2) Penuntutan hanya dilakukan atas pengaduan, kecuali jika umur wanita itu belum sampai dua belas tahun atau jika ada salah satu hal berdasarkan pasal 291 dan pasal 294. Tindak pidana ini merupakan persetubuhan dengan wanita yang menurut Undang-Undang belum cukup umur. Jika umur korban belum cukup 15 tahun tetapi sudah di atas 12 tahun, penuntutan baru dilakukan bila ada pengaduan dari yang bersangkutan. Jadi dengan keadaan itu persetubuhan tersebut merupakan delik aduan, bila tidak ada pe-ngaduan, tidak ada penuntutan. Tetapi keadaan akan berbeda jika:
a. Umur korban belum cukup 12 tahun; atau b. Korban yang belum cukup 15 tahun itu menderita luka berat atau mati akibat perbuatan itu (KUHP ps. 291); atau c. Korban yang belum cukup 15 tahun itu adalah anaknya anak tirinya, muridnya, anak yang berada dibawah pengawasannya, bujangnya atau bawahannya (ps 294). Dalam keadaan di atas, penuntutan dapat dilakukan, walaupun tidak ada pengaduan karena bukan lagi merupakan delik aduan. Pada pemeriksaan akan diketahui umur korban. Jika tidak ada akte kelahiran maka umur korban yang pasti tak diketahui. Dokter perlu menyimpulkan apakah wajah dan bentuk badan korban sesua dengan umur yang dikatakannya. Keadaan perkembangan payudara dan pertumbuhan rambu: kemaluan perlu dikemukakan. Ditentukan apakah gigi geraham belakang ke-2 (molar ke-2) sudah tumbuh (terjadi pada umur kira-kira 12 tahun, sedangkan molar ke-3 akan muncul pada usia 17-21 tahun atau lebih). Juga harus ditanyakan apakah korban sudah pernah mendapat haid bila umur korban tidak diketahui. Kalau korban menyatakan belum pernah haid, maka penentuar ada/tidaknya ovulasi masih diperlukan. Muller menganjurkan aga-dilakukan observasi selama 8 minggu di rumah sakit untuk menentukan adakah selama itu ia mendapat haid. Kini untuk menentukan apakah seorang wanita sudah pernah mengalami ovulasi atau belum, dapat dilakukan pemeriksaan 'vaginal smear'. Hal di atas perlu diperhatikan mengingat bunyi kalimat: padahal diketahuinya atau sepatutnya harus diduganya bahwa wanita itu umurnya belum lima belas tahun dan kalau umurnya tidak jelas bahwa belum waktunya untuk dikawin. Perempuan yang belum pernah haid dianggap sebagai belum patut dikawin. KUHP pasal 291 (1) Kalau salah satu kejahatan yang diterangkan dalam pasa 286, 287, 288 dan 290 itu berakibat luka berat, dijatuhka-hukuman penjara se-lama-lamanya 12 tahun. (2) Kalau salah satu kejahatan yang diterangkan dalam ps 285, 286, 287, 289 dan 290 itu berakibat matinya orang dijajtuh-kan hukuman penjara se-lama-lamanya 15 tahun. KUHP ps. 294 Barang siapa melakukan perbuatan cabul dengan anaknya, anak tirinya atau anak piaraannya, anak yang dibawah pengawasannya, orang dibawah umur yang diserahkan kepadanya untuk
dipelihara, dididiknya atau dijaganya, atau bujangnya atau orang yang dibawah umur, dihukum dengan hukuman penjara se-lama-lamanya 7 tahun. Dengan itu dihukum juga : 1. Pegawai negeri yang melakukan perbuatan cabul dengan orang yang dibawahnya/orang yang dipercayakan/diserahkan kepadanya untuk dijaga. 2. Pengurus, dokter, guru, pejabat, pengurus atau bujang di penjara, ditempat bekerja kepunyaan negeri, tempat pendidikan, rumah piatu, R.S. gila atau lembaga semua yang melakukan perbuatan cabul dengan orang yang dimasukkan disitu. YANG PERLU DIPERHATIKAN SEBELUM PEMERIKSAAN • Setiap pemeriksaan untuk pengadilan harus berdasarkan permintaan tertulis dari penyidik yang berwenang. • Korban harus diantar oleh polisi karena tubuh korban merupakan benda bukti. Kalau korban datang sendiri dengan membawa surat permintaan dari polisi, jangan diperiksa, suruh korban kembali kepada polisi. • Setiap Visum et Retertum harus dibuat berdasarkan keadaan yang didapatkan pada tubuh korban pada waktu permintaan Visum et Repertum diterima oleh dokter. Bila dokter telah memeriksa seorang korban yang datang di rumah sakit, atau di tempat praktek atas inisiatif sendiri, bukan atas permintaan polisi, dan beberapa waktu kemudian polisi mengajukan permintaan dibuatkan Visum et Repertum, maka ia harus menolak, karena segala sesuatu yang diketahui dokter tentang diri korban sebelum ada permintaan untuk dibuatkan Visum et Repertum merupakan rahasia kedokteran yang wajib disimpannya (KUHP ps. 322). Dalam keadaan seperti itu dokter dapat meminta kepada polisi supaya korban dibawa kembali kepadanya dan Visum et Repertum dibuat berdasarkan keadaan yang ditemukan pada waktu permintaan diajukan. Hasil pemeriksaan yang lalu tidak diberikan dalam bentuk Visum et Repertum, tetapi dalam bentuk surat keterangan. Hasil pemeriksaan sebelum diterimanya surat permintaan pemeriksaan dilakukan terhadap pasien dan bukan sebagai corpus dilicti (benda bukti). Ijin tertulis untuk pemeriksaan ini dapat diminta pada korban sendiri atau jika korban adalah seorang anak, dari orang tua atau walinya. Jelaskan terlebih dahulu tindakan-tindakan apa yang akan dilakukan pada korban dan hasil pemeriksaan akan disampaikan ke pengadilan. Hal ini perlu diketahui walaupun pemeriksaan dilakukan atas permintaan polisi, belum tentu korban
akan menyetujui pemeriksaan itu dan tidak menolaknya. Selain itu bagian yang akan diperiksa merupakan the most private part dari tubuh seorang wanita. Seorang perawat atau bidan harus mendampingi dokter pada waktu memeriksa korban. Pemeriksaan dilakukan secepat mungkin jangan ditunda terlampau lama. Hindarkan korban dari menunggu dengan perasaan waswas dan cemas di kamar periksa. Apalagi bila korban adalah seorang anak. Semua yang ditemukan harus dicatat, jangan tergantung pada ingatan semata. Visum et Repertum diselesaikan secepat mungkin. Dengan adanya Visum et Repertum perkara cepat dapat diselesaikan. Seorang terdakwa dapat cepat dibebaskan dari tahanan, bila ternyata ia tidak bersalah. Kadang-kadang dokter yang sedang berpraktek pribad diminta oleh seorang ibu/ayah untuk memeriksa anak perempuannya, karena ia merasa sangsi apakah anaknya masih perawan, atau karena ia merasa curiga kalau-kala-atas diri anaknya baru terjadi persetubuhan. Dalam hal ini sebaiknya ditanyakan dahulu maksuo pemeriksaan, apakah sekedar ingin mengetahui saja, atau ada maksud untuk melakukan penuntutan. Bila dimaksudkan akan melakukan penuntutan maka sebaiknya dokter jangan memeriksa anak itu. Katakan bahwa pemeriksaar harus dilakukan berdasarkan permintaan polisi dan biasanya dilakukan di rumah sakit. Mungkin ada baiknya dokter memberikan penerangan pada ibu/ayah itu, bahv.a jika umur anaknya sudah 15 tahun, dan jika pesetubuha^ terjadi tidak dengan paksaan maka menurut undang-undang, laki-laki yang bersangkutan tidak dapat dituntut. Pengaduan mungkin hanya akan merugikan anaknya saja Lebih baik lagi jika orang tua itu dianjurkan untuk minta nasehat dari seorang pengacara. Jika orang tua hanya sekedar ingin mengetahui saja maka dokter dapat melakukan pemeriksaan. Tetapi jelaskan lebih dahulu bahwa hasil pemeriksaan tidak akan dibuat dalam bentuk surat keterangan, karena kita tidak mengetahui untuk apa surat keterangan itu. Mungkin untuk melakukan penuntutan atau untuk menuduh seseorang yang tidak bersalah. Dalam keadaan demikian umumnya anak tidak mau diperiksa, sebaliknya orang tua malah mendesaknya. Sebaiknya dokter meminta izin tertulis untuk memeriksa dan memberitahukan hasil pemeriksaan kepada orang tuanya. = EMERIKSAAN
Data yang perlu dicantumkan dalam bagian pendahuluan i 'sum et Repertum delik kesusilaan adalah: Instansi Polisi yang meminta peemeriksaan, nama dan pangkat pc si yang mengantar korban, nama, umur, alamat dan pekerjaan korban seperti tertulis dalam surat permintaan, nama dokter yang -emeriksa, tempat, tanggal dan jam pemeriksaan dilakukan seerta -ana perawat yang menyaksikan pemeriksaan. Pada umumnya anamnesis yang diberikan oleh orang sakit rapat dipercaya, sebaliknya anamnesis yang diperoleh dari korban :
Tanyakan pula di mana tempat terjadinya. Sebagai petunjuk dalam pencarian trace evidence yang berasal dari tempat kejadian misalnya rumput, tanah dan sebagainya yang mungkin melekat pada pakaian atau tubuh korban. Sebaliknya petugas pun dapat mengetahui di mana harus mencari trace evidence' yang ditinggalkan oleh korban/pelaku. Perlu diketahui apakah korban melawan. Jika korban melawa-maka pada pakaian mungkin ditemukan robekan, pada tubuh korban mungkin ditemukan tanda-tanda bekas kekerasan dan pada ala: kelamin mungkin terdapat bekas perlawanan. Kerokan kuku mungkin menunjukkan adanya sel-sel epitel kulit dan darah yang berasal dar pemerkosa/penyerang. Cari tahu apakah korban pingsan. Ada kemungkinan korba-menjadi pingsan karena ketakutan tetapi mungkin juga korba-dibuat pingsan oleh laki-laki pelaku dengan pemberian obat tidur atau obat bius. Dalam hal ini jangan lupa untuk mengambil urin d a' darah untuk pemeriksaan toksikologik. Tanyakan apakah terjadi penetrasi dan ejakulasi, apakah se telah kejadian, korban mencuci, mandi dan mengganti pakaian. Pemeriksaan pakaian perlu dilakukan dengan teliti. Pakaia-diteliti helai demi helai, apakah terdapat: Robekan lama atau baru sepanjang jahitan atau melintang pada pakaian, Kancing terputus akibat tarikan, Bercak darah, air mani, lumpur dsb. yang berasal d a-tempat kejadian. Catat apakah pakaian dalam keadaan rapi atau tidak, benda-benda yang melekat dan pakaian yang mengandung trace evidence dikirim ke laboratorium kriminologi untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan tubuh korban meliputi pemeriksaan umur Lukiskan penampilannya (rambut dan wajah), rapi atau kus_-. keadaan emosional, tenang atau sedih/gelisah dsb. Adakah tanca-tanda bekas kehilangan kesadaran atau diberikan obat tidur/bius apakah ada needle marks. Bila ada indikasi jangan lupa untuk amoi urin dan darah. Adakah tanda-tanda bekas kekerasan, memar atau luka lecet -.ada daerah mulut, leher, pergelangan tangan, lengan, paha bagian dalam dan pinggang. Dicatat pula tanda perkembangan alat kelamin sekunder, pupil, 'efleks cahaya, pupil pinpoint, tinggi dan berat badan, tekanan -arah. keadaan jantung, paru, dan abdomen. Adakah trace evidence yang melekat pada tubuh korban. Pemeriksaan bagian khusus (daerah genitalia) meliputi ada idaknya rambut kemaluan yang saling melekat menjadi satu karena a.r mani yang mengering, gunting untuk pemeriksaan
laboratorium. Cari pula bercak air mani di sekitar alat kelamin, kerok dengan sisi tumpul skalpel atau 'swab' dengan kapas lidi yang dibasahi dengan arutan garam fisiologis. Pada vulva, teliti adanya tanda-tanda bekas kekerasan, seperti -iperemi, edema, memar dan luka lecet (goresan kuku). Introitus agina apakah hiperemi/edema? Dengan kapas lidi diambil bahan -ntuk pemeriksaan sperma dari vestibulum. Periksa jenis selaput dara, adakah ruptur atau tidak. Bila ada, tentukan ruptur baru atau lama dan catat lokasi ruptur tersebut, teliti apakah sampai ke insertio atau tidak. Tentukan besar orifisium, sebesar ujung jari kelingking, jari telunjuk atau 2 jari. Sebagai gangnya boleh juga ditentukan ukuran lingkaran orifisium, dengan cara -,ung kelingking atau telunjuk dimasukkan dengan hatihati ke dalam orifisium sampai terasa tepi selaput dara menjepit ujung jari, beri tanda pada sarung tangan dan lingkaran pada titik itu diukur. Ukuran r:ada seorang perawan kira-kira 2,5 cm. Lingkaran yang memungkinkan persetubuhan dapat terjadi menurut Voight adalah minimal 9 cm . Harus diingat bahwa persetubuhan tidak selalu disertai dengan neflorasi. Pada ruptur lama, robekan menjalar sampai ke insertio disertai adanya parut pada jaringan di bawahnya. Ruptur yang tidak sampai ke insertio, bila sudah sembuh tidak dapat dikenal lagi. Periksa pula apakah frenulum labiorum pudendi dan commisur--a labiorum posterior utuh atau tidak. Periksa vagina dan serviks de--gan spekulum, bila keadaan alat genital mengijinkan. Adakah tanda zenyakit kelamin. Lakukan pengambilan bahan untuk pemeriksaan laboratorium. Untuk pemeriksaan cairan mani dan sel mani dalam lendir .agina, lakukan dengan mengambil lendir vagina menggunakan pipet pasteur atau diambil dengan ose batang gelas, atau swab. 3ahan diambil dari forniks posterior, bila mungkin dengan spekulum. Pada anak-anak atau bila selaput dara utuh, pengambilan sahan sebaiknya dibatasi dari vestibulum saja. Pemeriksaan terhadap kuman N. gonorrhoea: dari sekret urether (urut dengan jari) dan dipulas dengan Pewarnaan Gram. Pemeriksaan dilakukan pada hari ke-I, III, V dan VII. Jika pada pemeriksaan didapatkan N. gonorrhoea berarti terbukti adanya kontak seksual dengan seseorang penderita, bila pada pria tertuduh juga ditemukan N. gonorrhoea, ini merupakan petunjuk yang cukup kuat. Jika terdapat ulkus, sekret perlu diambil untuk pemeriksaar serologik atau bakteriologik.
Pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan toksikologik terhadap urin dan darah juga dilakukan bila ada indikasi. Pemeriksaan pria tersangka dapat dilakukan terhadap pakaian, catat adanya bercak semen, darah dsb. Bercak semen tidak mempunyai arti dalam pembuktian sehingga tidak perlu ditentukan Darah mempunyai nilai karena kemungkian berasal dari darah deflorasi. Di sini penentuan golongan darah penting untuk dilakukan Mungkin dapat ditemukan tanda bekas kekerasan: akibat perlawanan oleh korban. Untuk mengetahui apakah seorang pria bar^ melakukan persetubuhan, dapat dilakukan pemeriksaan ada tidaknya sel epitel vagina pada glans penis.
Gambar menunjukkan cara pemeriksaan terhadap pria tersangka, dengan Jalan menekankan gelas objek ke glans penis, lalu preparat 'diwarnai' dengan meletakkannya terbalik di atas larutan lugol Pemeriksaan terhadap sel epitel vagina pada glans penis dapa: dilakukan dengan menekankan kaca obyek pada glans penis daerah korona atau frenulum, kemudian diletakkan terbalik di atas cawan yang berisi larutan lugol. Uap yodium akan mewarnai lapisa-pada kaca obyek tersebut. Sitoplasma sel epitel vagina akan berwa'-na coklat tua karena mengandung glikogen. Warna coklat tadi cepa: hilang namun dengan meletakkan kembali sediaan di atas caira-lugol maka warna coklat akan kembali lagi. Pada sediaan ini dapa: pula ditemukan adanya spermatozoa tetapi tidak mempunyai ari apa-apa. Perlu pula dilakukan pemeriksaan sekret uretra untuk menentukan adanya penyakit kelamin. Trace Evidence pada pakaian yang dipakai ketika terjadi per-setu buhan harus diperiksa. Bila fasilitas untuk pemeriksaan tidak ada, kirim ke laboratorium forensik di Kepolisian atau bagian Ilmu Kedokteran Forensik, dibungkus, segel serta membuat berita acara pembungkusan dan penyegelan. Rambut dan barang bukti lain yang ditemukan diperlakukan serupa. Jika dokter menemukan rambut kemaluan yang lepas pada padan wanita ia harus mengambil beberapa helai rambut kemaluan pari wanita dan laki-laki sebagai bahan pembanding (matching).
Beberapa catatan penting: Ruptur selaput dara Bedakan celah bawaan dari ruptur dengan memperhatikan sampai di insertio (pangkal) selaput dara. Celah bawaan tidak mencapai insertio sedangkan ruptur dapat sampai ke dinding vagina. Pada vagina akan ditemukan parut bila ruptur sudah sembuh, sedangkan ruptur yang tidak mencapai basis tidak akan menimbulkkn parut. Ruptur akibat persetubuhan biasa ditemukan di bagian posterior kanan atau kiri dengan asumsi bahwa persetubuhan dilakukan dengan posisi saling berhadapan. Formulir Visum et Repertum Perkosaan Formulir Visum et Repertum luka tidak sesuai untuk kasus perkosaan. Visum et Repertum luka digunakan pada pemeriksaan terhadap korban peristiwa penganiayaan, kecelakaan lalu lintas dan ssbagainya. Pada bagian kesimpulan, dokter diminta pendapatnya tentang jenis luka, jenis kekerasan penyebab dan kualifikasi luka. Pada peristiwa persetubuhan yang merupakan tindak kejahatan, dokter diminta untuk mengemukakan pendapatnya apakah persetubuhan telah terjadi. Misalnya, pada perempuan bukan perawan, persetubuhan mungkin tidak menimbulkan luka dan tidak ada kualifikasi luka yang akan dikemukakan. Anamnesa Anamnesa dipisah dan dilampirkan pada Visum et Repertum, tetapi masih perlu dipikirkan apakah hal ini dapat diterima dengan gembira oleh pihak yang bersangkutan, karena mungkin keterangan yang diberikan kepada dokter berbeda dengan yang diberikan kepada polisi. Sebagai jalan tengah mungkin catatan anamnesa ini baru akan diberikan bila diminta oleh penyidik, tidak secara otomatis dilampirkan dalam visum et repertum. PENGGUGURAN KANDUNGAN Pengertian pengguguran kandungan menurut hukum ialah tindakan menghentikan kehamilan atau mematikan janin sebelum waktu kelahiran, tanpa melihat usia kandungannya. Juga tidak dipersoalkan, apakah dengan pengguguran kehamilan tersebut lahir bayi hidup atau mati (Yurisprudensi Hoge Raad HR 12 April 1898). Yang dianggap penting adalah bahwa sewaktu pengguguran kehamilan dilakukan, kandungan tersebut masih hidup (HR 1 November 1897, HR 12 April 1898).
Pengertian pengguguran kandungan menurut hukum tentu saja berbeda dengan pengertian abortus menurut kedokteran, yaitu adanya faktor kesengajaan dan tidak adanya faktor usia kehamilan. Kita mengetahui bahwa abortus menurut pengertian kedokteran terbagi ke dalam : Abortus spontan. Abortus provokatus, yang terbagi lagi ke dalam : Abortus provokatus terapeutikus Abortus provokatus kriminalis Abortus provokatus kriminalis sajalah yang termasuk ke dalam ingkup pengertian pengguguran kandungan menurut hukum. Secara rinci KUHP mengancam pelaku-pelaku sbb : • Wanita yang sengaja menggugurkan kandungannya atau menyuruh orang lain melakukannya (KUHP ps 346, hukuman maksimum 4 th). • Seseorang yang menggugurkan kandungan wanita tanpa seizinnya (KUHP ps 347, hukuman maksimum 12 tahun; dan bila wanita tersebut meninggal, hukuman maksimum 15 tahun). • Seseorang yang menggugurkan kandungan wanita dengan seizin wanita tersebut. (KUHP ps 348, hukuman maksimum 5 tahun 6 bulan; dan bila wanita tersebut meninggal, maksimum 7 tahun). • Dokter, bidan atau juru obat yang melakukan kejahatan di atas (KUHP ps 349, hukuman ditambah dengan sepertiga-nya dan pencabutan hak pekerjaannya). • Barangsiapa mempertunjukkan alat/cara menggugurkan kandungan kepada anak di bawah usia 17 tahun/di bawah umur (KUHP ps 283, hukuman maksimum 9 bulan). • Barangsiapa menganjurkan/merawat/memberi obat kepada seorang wanita dengan memberi harapan agar gugur kandungannya (KUHP ps 299, hukuman maksimum 4 tahun). • Barangsiapa mempertunjukkan secara terbuka alat/cara menggugurkan kandungan (KUHP pasi 535) hukuman maksimum 3 bulan. Negara-negara di Eropa barat umumnya mengancam perbuatan pengguguran kandungan dengan hukuman, kecuali bila atas indikasi medis (bahaya maut atau bahaya kesehatan yang parah bagi si ibu, yang bila dilanjutkan akan membahayakan diri si ibu, atau bahaya kelainan kongenital yang hebat). Amerika melarang pengguguran kandungan yang /7/ega/, yaitu selain yang dilakukan dokter di Rumah sakit dengan prosedur tertentu. Sedangkan Jepang membolehkan abortus tanpa
pembatasan tertentu. Bahkan di negara-negara Eropa timur, abortus diperbolehkan bila dilakukan oleh dokter di Rumah Sakit, tanpa keharusan membayar biayanya. Di Jerman Barat, pengguguran kandungan usia 14 hari hingga 3 bulan, dengan izin si wanita, atas anjuran dokter dan dilakukan oleh dokter, tidak diancam hukuman. Dikenal 2 macam indikasi abortus terapeutikus, yaitu indikasi ibu (kepentingan medik si wanita hamil) dan indikasi anak (kepentingan medik si janin), namun kedua macam indikasi tersebut belum menerangkan secara tuntas tentang batasan derajat resiko ibu atau anak yang dapat digolongkan ke dalam cakupan indikasi. Bahkan kemudian muncul pula indikasi etis yaitu pada kehamilan akibat suatu tindakan perkosaan dan tindakan yang sejenis Penggunaan indikasi sosial sama sekali tidak dibenarkan. Durwald (1971) mengatakan bahwa ternyata semakin libera peraturan tentang abortus sesuatu daerah/negara, maka semakin sedikit kasus abortus yang terjadi hanya sampai pada satu titik tertentu. Kasus abortus di Indonesia jarang diajukan ke pengadilan, karena pihak si ibu yang merupakan korban juga sebagai 'pelaku sehingga sukar diharapkan adanya laporan abortus. Umumnya kasus abortus diajukan ke pengadilan hanya bila terjadi komplikasi (si ibu sakit berat/mati) atau bila ada pengaduan dari si ibu atau suaminya (dalam hal izin). Jatipura dkk memperoleh 31,4% abortus per 100 kehamilan di RSCM selama 1972-1975. Budi Utomo dkk memperhitungkan angka abortus spontan menurut WHO (15-20 per 100 kehamilan), menyimpulkan bahwa kira-kira separuh dari abortus tersebut adalah provo-katus. * Knight menyatakan bahwa abortus provokatus terjadi pada kira-kira 40% dari seluruh abortus, meskipun angka tersebut sebenarnya berva riasi. MENGENALI TINDAKAN ABORTUS PROVOKATUS Abortus provokatus yang dilakukan menggunakan pelbagai cara selalu mengandung resiko kesehatan baik bagi si ibu atau janin. Seorang dokter perlu mengenali kelainan yang dapat timbul akibat pelbagai macam cara yang digunakan untuk melakukan pengguguran kriminal ini agar benar-benar dapat membantu secara maksimal pihak penyidik. Kekerasan mekanik lokal dapat dilakukan dari luar maupun dari dalam. Kekerasan dari luar dapat dilakukan sendiri oleh si ibu atau oleh orang lain, seperti melakukan gerakan tisik berlebihan, ,atuh, pemijatan/pengurutan perut bagian bawah, kekerasan langsung pada perut atau uterus, pengaliran listrik pada serviks dan sebagainya.
Kekerasan dapat pula 'dari dalam' dengan melakukan manipulasi vagina atau uterus. Manipulasi vagina dan serviks uteri, misalnya dengan penyemprotan air sabun atau air panas pada porsio; aplikasi asam arsenik, kalium permanganat pekat, atau jodium tnktur; pemasangan laminaria stift atau kateter ke dalam serviks; atau manipulasi serviks dengan jari tangan. Manipulasi ute- rus, dengan melakukan pemecahan selaput amnion atau dengan penyun-iKan ke dalam uterus. Pemecahan selaput amnion dapat dilakukan dengan memasukkan alat apa saja yang cukup panjang dan kecil melalui serviks. Penyuntikan atau penyemprotan cairan biasanya dilakukan dengan menggunakan Higginson type syringe, sedangkan cairannya adalah air sabun, desinfektan atau air biasa/air panas. Penyemprotan ni dapat mengakibatkan emboli udara. Obat/zat tertentu, racun umum digunakan dengan harapan agar janin mati tetapi si ibu cukup kuat untuk bisa selamat. Pernah dilaporkan penggunaan bahan tumbuhan yang mengandung minyak eter tertentu yang merangsang saluran cerna - ngga terjadi kolik abdomen, jamu perangsang kontraksi uterus dan ~ormon wanita yang merangsang kontraksi uterus melalui hiperemi -ukosa uterus. Hasil yang dicapai sangat bergantung pada jumlah (takaran), sensitivitas individu dan keadaan kandungannya (usia gestasi). Bahan-bahan tadi ada yang biasa terdapat dalam jamu peluntur, nenas muda, bubuk beras dicampur lada hitam, dan lain lain. Ada juga yang agak beracun seperti garam logam berat, laksans dan bin lain; atau bahan yang beracun, seperti strichnin, prostigmin, pilokarpin, dikumarol, kina dan lain lain. Kombinasi kina atau menolisin dengan ekstrak hipofisis (oksi-:osin) ternyata sangat efektif. Akhir-akhir ini dikenal juga sitostatika aminopterin) sebagai abortivum. KOMPLIKASI Penggunaan obat-obatan abortifasien sebenarnya tidak ada yang efektif tanpa menimbulkan gangguan pada si ibu. Cara yang efektif dan adalah dengan melakukan manipulasi mekanik oleh tangan yang terampil. Penyulit yang mungkin timbul adalah : (a) Perdarahan akibat luka pada jalan lahir, atonia uteri, sisa jaringan tertinggal, diatesa hemoragik dan lain lain. Perdarahan dapat timbul segera pasca tindakan, dapat pula timbul lama setelah tindakan.
Tidak seperti pada zaman dahulu, komplikasi ini kini jarang mendatangkan kematian. Hal ini disebabkan pengertian masyarakat tentang kesehatan yang telah meningkat. (b) Syok (renjatan) akibat refleks vasovagal atau nerogenik Komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian yang mendadak. Diagnosis ini ditegakkan bila setelah seluruh pemeriksaan dilakukan tanpa membawa hasil. Harus diingat pula kemungkinan adanya emboli cairan amnion, sehingga pemeriksaan histologik harus dilakukan dengan teliti. (c) Emboli udara dapat terjadi pada teknik penyemprotan cairan ke dalam uterus. Hal ini terjadi karena pada waktu penyemprotan, selain cairan juga gelembung udara masuk ke dalam uterus, sedang kan di saat yang sama sistem vena di endometrium dalam keadaan terbuka. Udara dalam jumlah kecil biasanya tidak menyebabkan kematian, sedangkan jumlah 70-100 ml dilaporkan sudah dapat mematikan dengan segera. (d) Inhibisi vagus, hampir selalu terjadi pada tindakan abortus yang dilakukan tanpa anestesi pada ibu dalam keadaar stres, gelisah dan panik. Hal ini dapat terjadi akibat alat yang digunakan atau suntikan secara mendadak denga" cairan yang terlalu panas atau terlalu dingin. (e) Keracunan obat/zat abortivum, termasuk karena anestesia Antiseptik lokal seperti KMn04 pekat, AgN03, K-klorat Jodium dan Sublimat dapat mengakibatkan cedera yang hebat atau kematian. Demikian pula obat-obatan sepert kina atau logam berat. Pemeriksaan adanya Met-Hb, pemeriksaan histologik dan toksikolgik sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis (f) Infeksi dan sepsis. Komplikasi ini tidak segera timbul pasca tindakan tetapi memerlukan waktu. (g) Lain-lain seperti tersengat arus listrik saat melakukan abortus dengan menggunakan pengaliran listrik lokal. PEMERIKSAAN KORBAN ABORTUS Pada korban hidup perlu diperhatikan tanda kehamilan misalnya perubahan pada payudara, pigmentasi, hormonal, mikroskopik dan sebagainya. Perlu pula dibukti adanya usaha penghentian kehamilan, misalnya tanda kekerasan pada genitalia interna/ ekster-na, daerah perut bagian bawah. Pemeriksaan toksikologik dilakukan untuk mengetahui adanya obat/zat yang dapat mengakibatkan abortus. Perlu pula dilakukan pemeriksaan terhadap hasil usaha penghentian
kehamilan, misalnya ;ang berupa IUFD - kematian janin di dalam rahim dan pemeriksaan mikroskopik terhadap sisa-sisa jaring-an. Temuan autopsi pada korban yang meninggal tergantung pada cara melakukan abortus serta interval waktu antara tindakan abortus zan kematian. Abortus yang dilakukan oleh ahli yang trampil mungkin tidak -eninggalkan bekas dan bila telah berlangsung satu hari atau lebih, -aka komplikasi yang timbul atau penyakit yang menyertai mungkin mengaburkan tanda-tanda abortus kriminal. Lagi pula selalu terdapat kemungkinan bahwa abortus dilaku-
Yang dimaksud dengan pembunuhan anak sendiri menurut undang-undang di Indonesia adalah pembunuhan yang dilakukan oleh seorang ibu atas anaknya pada ketika dilahirkan atau tidak berapa ama setelah dilahirkan, karena takut ketahuan bahwa ia melahirkan anak. Di negara lain, misalnya di Inggris, batasan umur anak yang termasuk dalam kasus infantisida adalah sampai 12 bulan karena dianggap persalinan dan menyusui anak dapat menyebabkan gangguan keseimbangan jiwa seorang wanita. Dalam KUHP, pembunuhan anak sendiri tercantum di dalam bab kejahatan terhadap nyawa orang. Pasal 341. Seorang ibu yang karena takut akan ketahuan melahirkan anak pada saat anak dilahirkan atau tidak lama kemudian, dengan sengaja merampas nyawa anaknya, diancam karena membunuh anak sendiri, dengan pidana penjara paling lama 7 tahun. Pasal 342. Seorang ibu yang untuk melaksanakan niat yang ditentukan karena takut akan ketahuan bahwa ia akan melahirkan anak , pada saat anak dilahirkan atau tidak lama kemudian merampas nyawa a-naknya, diancam karena melakukan pembunuhan anak sendiri dengan rencana, dengan pidana penjara paling lama 9 tahun. Pasal 343. Kejahatan yang diterangkan dalam pasal 341 dan 342 dipandang bagi orang lain yang turut serta melakukan sebagai pembunuhan atau pembunuhan dengan rencana. Dari undang-undang di atas kita dapat melihat adanya 3 faktor penting, yaitu : Ibu. Hanya ibu kandung yang dapat dihukum karena melakukan pembunuhan anak sendiri. Tidak dipersoalkan apakah ia kawin atau tidak. Sedangkan bagi orang lain yang melakukan atau turut membunuh anak tersebut dihukum karena pembunuhan atau pembunuhan berencana, dengan hukuman yang lebih berat, yaitu penjara 15 tahun (ps. 338: tanpa rencana), atau 20 tahun, seumur hidup/hukuman mati (ps. 339 dan 340, dengan rencana). Waktu. Dalam undang-undang tidak disebutkan batasan waktu /g tepat, tetapi hanya dinyatakan "pada saat dilahirkan atau tidak lama kemudian". Sehingga boleh dianggap pada saat belum timbul rasa kasih sayang seorang ibu terhadap anaknya. Bila rasa kasih sayang sudah timbul maka ibu tersebut akan merawat dan bukan membunuh anaknya. Psikis. Ibu membunuh anaknya karena terdorong oleh rasa ketakutan akan diketahui orang teiah melahirkan anak itu, biasanya, anak yang dibunuh tersebut didapat dari hubungan yang tidak sah. Bila ditemukan mayat bayi di tempat yang tidak semestinya, misal nya tempat sampah, got, sungai dan sebagainya, maka bayi tersebut mungkin adalah korban pembunuhan anak sendiri (ps
341, 342), pembu nuhan (ps 338, 339, 340, 343), lahir mati kemudian dibuang (ps 181), atau bayi yang diterlantarkan sampai mati (ps 308). Pasal 181. Barang siapa mengubur, menyembunyikan, membawa lari atau menghilangkan mayat dengan maksud menyembunyikan kematian atau kelahirannya, diancam dengan pidana penjara selama 9 bulan atau pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah. Pasal 308. Jika seorang ibu karena takut akan diketahui orang tentang kelahiran anaknya, tidak lama sesudah melahirkan, menempatkan anaknya untuk ditemukan atau meninggalkannya dengan maksud untuk melepaskan diri dari padanya, maka maksimum pidana tersebut dalam pasal 305 dan 306 dikurangi separuh. Adapun bunyi pasal 305 dan 306 tersebut adalah sebagai berikut, Passl 305. Barang siapa menempatkan anak yang umurnya belum tujuh tahun untuk ditemukan atau meninggalkan anak itu dengan maksud untuk melepaskan diri daripadanya, diancam dengan pidana penjara paling lama 5 tahun 6 bulan. Pasal 306. (1) Jika salah satu perbuatan berdasarkan pasal 304 dan 305 itu mengakibatkan lukaluka berat, yang bersalah diancam dengan pidana penjara paling lama 7 tahun 6 bulan. (2) Jika mengakibatkan kematian, pidana penjara paling lama 9 tahun. Untuk memenuhi kriteria pembunuhan anak sendiri, dengan sendirinya bayi atau anak tersebut harus dilahirkan hidup setelah seluruh tubuhnya keluar dari tubuh ibu (separate existence). Bila bayi lahir mati kemudian dilakukan tindakan "membunuh", maka hal ini bukanlah pembunuhan anak sendiri ataupun pembunuhan. Juga tidak dipersoalkan apakah bayi yang dilahirkan merupakan bayi yang cukup bulan atau belum cukup bulan, maupun viable atau non-viable. Dokter memeriksa mayat bayi, bila diminta bantuannya oleh penyidik, diharap dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini: 1. Apakah bayi tersebut dilahirkan mati atau hidup? 2. Berapakah umur bayi tersebut (intra dan ekstrauterin)? 3. Apakah bayi tersebut sudah dirawat? 4. Apakah sebab kematiannya? LAHIR MATI ATAU LAHIR HIDUP. Pada pemeriksaan mayat bayi baru lahir, harus dibedakan apakah ia lahir mati atau lahir hidup.
Bila bayi lahir mati maka kasus tersebut bukan merupakan kasus pembunuhan, atau penelantaran anak hingga menimbulkan kematian. Pada kasus seperti ini, si ibu hanya dapat dikenakan tuntutan menyembunyikan kelahiran dan kematian orang. Lahir mati (still birth) adalah kematian hasil konsepsi sebelum keluar atau dikeluarkan dari ibunya, tanpa mempersoalkan usia kehamilan (baik sebelum ataupun setelah kehamilan berumur 28 minggu dalam kan dungan). Kematian ditandai oleh janin yag tidak bernapas atau tidak menunjukkan tanda kehidupan lain, seperti denyut jantung, denyut nadi tali pusat atau gerakan otot rangka. Tanda-tanda maserasi (aseptic decomposition). Merupakan proses pembusukan intrauterin, yang berlangsung dari luar ke dalam (berlainan dengan proses pembusukan yang berlangsung dari dalam ke luar). Tanda maserasi baru terlihat setelah 8-10 hari kematian in-utero. Bila kematian baru terjadi 3 atau 4 hari, hanya terlihat perubahan pada kulit saja, berupa vesikel atau bula yang berisi cairan kemerahan. Bila vesikel atau bula memecah akan terlihat kulit berwarna merah kecoklatan. Tanda-tanda lain adalah epidermis berwarna putih dan berkeriput, bau "tengik" (bukan bau busuk), tubuh mengalami perlunakan sehingga dada terlihat mendatar, sendi lengan dan tungkai lunak, sehingga dapat dilakukan hiperekstensi, otot atau tendon terlepas dari tulang. Pada bayi yang mengalami maserasi, organ-organ tampak basah tetapi tidak berbau busuk. Bila janin telah lama sekali meninggal dalam kandungan, akan terbentuk litopedion. Dada belum mengembang. Iga masih datar dan diafragma masih setinggi iga ke 3-4. Sering sukar dinilai bila mayat telah membusuk. Pemeriksaan makroskopik paru. Paru-paru mungkin masih tersembunyi di belakang kandung jantung atau telah mengisi rongga dada. Osbom (1953) menemukan pada 75% kasus, ternyata paru-paru telah mengisi rongga dada, baik pada bayi yang lahir mati maupun lahir hidup. Paruparu berwarna kelabu ungu merata seperti hati, konsistensi padat, tidak teraba derik udara dan pleura yang longgar (slackpleura). Berat paru kira-kira 1/70 x berat badan . Uji apung paru. Uji ini harus dilakukan dengan teknik tanpa sentuh (no touch technique), paruparu tidak disentuh untuk menghindari kemungkinan timbulnya artefak pada sediaan histopatologik jaringan paru akibat manipulasi berlebihan. Lidah dikeluarkan seperti biasa di bawah rahang bawah, ujung lidah dijepit dengan pinset atau klem, kemudian ditarik ke arah ventrokaudal sehingga tampak palatum mole. Dengan skalpel yang tajam, palatum mole disayat sepanjang perbatasannya dengan palatum durum. Faring,
laring, esofagus bersama dengan trakea dilepaskan dari tulang belakang. Esofagus bersama dengan trakea diikat di bawah kartilago krikoid dengan benang. Pengikatan ini dimaksudkan agar pada manipulasi berikutnya cairan ketuban, me-konium atau benda asing lain tidak mengalir ke luar melalui trakea: bukan untuk mencegah masuknya udara ke dalam paru. Pengeluaran organ dari lidah sampai paru dilakukan dengan forsep atau pinset bedah dan skalpel, tidak boleh dipegang dengan tangan. Kemudian esofagus diikat di atas diafragma dan dipotong di atas ikatan. Pengikatan ini dimaksudkan agar udara tidak masuk ke dalam lambung dan uji apung lambung-usus (uji Breslau) tidak membe rikan hasil yang meragukan. Setelah semua organ leher dan dada dikeluarkan dari tubuh lalu dimasukkan ke dalam air dan dilihat apakah mengapung atau tenggelam. Kemudian paru-paru kiri dan kanan dilepaskan dan dimasukkan kembali ke dalam air, dan dilihat apakah mengapung atau tenggelam. Setelah itu tiap lobus dipisahkan dan dimasukkan ke dalam air, dan dilihat apakah mengapung atau tenggelam. 5 potong kecil dari bagian perifer tiap lobus dimasukkan ke dalam air, dan diperhatikan apakah mengapung atau tenggelam. Hingga tahap ini, paru bayi yang lahir mati masih dapat mengapung oleh karena kemungkinan adanya gas pembusukan. Bila potongan kecil itu mengapung, letakkan di antara 2 karton dan ditekan (dengan arah tekanan yang tegak lurus, jangan bergeser) untuk mengeluarkan gas pembusukan yang terdapat pada jaringan inter-stisial paru, lalu masukkan kembali ke dalam air dan diamati apaka-masih mengapung atau tenggelam. Bila masih mengapung beran paru tersebut berisi udara residu yang tidak akan keluar. Kadang-kadang dengan penekanan, dinding alveoli pada mayat bayi yang telah membusuk lanjut akan pecah juga dan udara residu keluar dan memperlihatkan hasil uji apung paru negatip. Uji apung paru harus dilakukan menyeluruh sampai potonga-kecil paru mengingat kemungkinan adanya pernapasan sebagian (par-tial respiration) yang dapat bersifat buatan (pernapasan buatan ataupun alamiah (vagitus uterinus atau vagitus vaginalis, yaitu b a;, sudah bernapas walaupun kepala masih dalam uterus atau dalam vagina). Hasil negatip belum berarti pasti lahir mati karena adanya kemungkinan bayi dilahirkan hidup tapi kemudian berhenti bernapas meskipun jantung masih berdenyut, sehingga udara dalam alveoli diresorpsi. Pada hasil uji negatip ini, pemeriksaan histopatologik paru harus dilakukan untuk memastikan bayi lahir mati atau lahir hidup. Hasil uji apung paru positip berarti pasti lahir hidup.
Bila sudah jelas terjadi pembusukan, maka uji apung paru kurang dapat dipercaya, sehingga tidak dianjurkan untuk dilakukan. Biasanya paru dengan perangai makroskopik lahir mati akan memberikan hasil uji apung paru negatip (tenggelam). Mikroskopik paru-paru. Setelah paru-paru dikeluarkan dengan teknik tanpa sentuh, dilakukan fiksasi dengan larutan formalin 10%. Sesudah 12 jam, dibuat irisan-irisan melintang untuk memung-kinkan cairan fiksatif meresap dengan baik ke dalam paru. Setelah difiksasi selama 48 jam, kemudian dibuat sediaan histopatologik. Biasanya digunakan pewarnaan HE dan bila paru telah membusuk digunakan pewarnaan Gomori atau Ladewig. Struktur seperti kelenjar bukan merupakan ciri paru bayi yang oelum bernapas, tetapi merupakan ciri paru janin yang belum mencapai usia gestasi 26 minggu. Tanda khas untuk paru bayi belum cernapas adalah adanya tonjolan (projection), yang berbentuk seperti bantal (cushion-like) yang kemudian akan bertambah tinggi dengan dasar menipis sehingga tampak seperti gada (club-like). Pada permukaan ujung bebas projection tampak kapiler yang berisi banyak darah. Pada paru bayi belum bernapas yang sudah membusuk, dengan pewarnaan Gomori atau Ladewig, tampak serabut-serabut retikulin pada permukaan dinding alveoli berkelokkelok seperti rambut yang keriting, sedangkan pada projection berjalan di Dawah kapiler sejajar dengan permukaan projection dan membentuk gelung-gelung terbuka (open loops). Serabut-serabut elastin pada dinding alveoli belum terwarnai dengan jelas, masih merupakan fragmen-fragmen yang tersusun dan celum mem bentuk satu lapisan yang mengelilingi seluruh alveoli. Serabut tersebut tegang, tidak bergelombang dan tidak terdapat di daerah basis projection. Pada paru bayi lahir mati mungkin pula ditemukan tanda inhalasi cairan amnion yang luas karena asfiksia intrauterin, misalnya akibat tertekannya tali pusat atau solusio plasenta sehingga terjadi pernapasan janin prematur (intrauterine submersion). Tampak sel-sel verniks akibat deskuamasi sel-sel permukaan kulit, berbentuk persegi panjang dengan inti piknotik berbentuk huruf "S", bila dilihat dari atas samping terlihat seperti bawang (onion buib). Juga tampak sedikit sel-sel amnion yang bersifat asidofilik dengan batas tidak jelas dan inti terletak eksentrik dengan batas yang juga tidak jelas. Mekonium yang berbentuk bulat berwarna jernih sampai hijau tua mungkin terlihat dalam bronkioli dan alveoli. Kadangkadang ditemukan deskuamasi sel-sel epitel bronkus yang merupakan tanda dari maserasi dini, atau fagositosis mekonium oleh sel-sel dinding alveoli.
Kolon dapat menggelembung berisi mekonium, yang merupakan tanda usaha untuk bernapas (struggle to breathe). Lahir mati ditandai pula oleh ditemukannya keadaan yang tidak memungkinkan terjadinya kehidupan, seperti trauma persalinan yang hebat, perdarahan otak yang hebat, dengan atau tanpa robekan ten-torium»serebeli, pneumonia intrauterin, kelainan kongenital yang tatal seperti anensefalus dan sebagainya. Lahir hidup (live birth) adalah keluar atau dikeluarkannya hasil konsepsi yang lengkap, yang setelah pemisahan, bernapas atau menunjukkan tanda kehidupan lain, tanpa mempersoalkan usia ges-tasi, sudah atau belumya tali pusat dipotong dan uri dilahirkan. Pada pemeriksaan ditemukan Dada sudah mengembang dar diafragma sudah turun sampai sela iga 4-5, terutama pada bayi yang telah lama hidup. Pemeriksaan makroskopik paru. Paru sudah mengisi rongga dada dan menutupi sebagian kandung jantung. Paru berwarna merah muda tidak merata dengan pleura yang tegang (taut pleura), dan menunjukkan gambaran mozaik karena alveoli sudah terisi udara Apeks paru kanan paling dulu atau jelas terisi karena halang-an paling minimal. Gambaran marmer terjadi akibat pembuluh darah in-terstisial berisi darah. Konsistensi seperti spons, teraba derik udara Pada pengirisan paru dalam air terlihat jelas ke luarnya gelembung udara dan darah. Berat paru bertambah hingga dua kali atau kira-kira 1/35 x berat badan karena berfungsinya sirkulasi darah jantung-paru. Uji apung paru memberikan hasil positip. (Hasil negatip harus dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopik paru.) Pemeriksaan mikroskopik paru menunjukkan alveoli paru yg mengembang sempurna dengan atau tanpa emfisema obstruktif. serta tidak terlihat adanya projection. Pada pewarnaan Gomori ata_ Ladewig, serabut retikulin akan tampak tegang. Pada pernapasan parsial yang singkat, mungkin hasil uji apung paru negatip dan mikroskopik memperlihatkan gambaran alveoli y g kolaps dengan dinding yang berhimpitan atau hampir berhimpitan. Kadang-kadang dapat ditemukan edema yang luas dalam jaringan paru, membrana duktus alveolaris yang tersebar dalam jaringan paru, yang mungkin berasal dari lemak verniks (membran hial -yang akan terlihat bila bayi telah hidup lebih dari 1 jam), atau atele*-tasis paru akibat obstruksi oleh membran duktus alveolaris.
Adanya udara dalam saluran cerna dapat dilihat dengan fct: rontgen. Udara dalam duodenum atau saluran yang lebih distal menunjukkan lahir hidup, dan telah hidup 6-12 jam. Bila dalam usus besar berarti telah hidup 12-24 jam, tetapi harus diingat kemung-kinan adanya pernapasan buatan atau gas pembusukan. Dari uraian di atas, haruslah sangat hati-hati dalam menyimpulkan lahir hidup, lebih-lebih bila mayat bayi telah membusuk. UMUR BAYI INTRA DAN EKSTRA-UTERIN. Penentuan umur janin/ embrio dalam kandungan rumus De Haas, adalah untuk 5 bulan pertama, panjang kepala-tumit (cm)-kuadrat umur gestasi bulan) dan selanjutnya = umur gestasi (bulan) x 5. Umur
Panjang badan (kepala-tumit)
1 bulan 1 x 1 = 1 (cm) 2 bulan 2 x 2 = 4 (cm) 3 bulan 3 x 3 = 9 (cm) 4 bulan 4 x 4 = 16 (cm) 5 bulan 5 x 5 = 25 (cm) 6 bulan 6 X 5 = 30 (cm) 7 bulan 7 x 5 = 35 (cm) 8 bulan 8 x 5 = 40 (cm) 9 bulan 9 x 5 = 45 (cm) Perkiraan umur janin dapat pula dilakukan dengan melihat pusat penulangan (ossification centers) sebagai berikut: Pusat penulangan pada: klavikula tulang panjang (diafisis) iskium pubis kalkaneus manubrium sterni talus sternum bawah distal fmur proksimal tibia kuboid
Umur(bulan) 1.5 2 3 4 5- 6 6 akhir 7 akhir 8 akhir 9 / setelah lahir akhir 9 / setelah lahir akhir 9 / setelah lahir bayi wanita lebih cepat Pemeriksaan pusat penulangan dapat dilakukan secara radiologis atau pada saat autopsi dengan cara sebagai berikut:
kalkaneus dan kuboid. Lakukan dorsofleksi kaki dan buat insisi mulai dari antara jari kaki ke 3 dan ke 4 ke arah tengah tumit. Dengan cara ini dapat dilihat pusat penulangan pada kalkaneus dan kuboid serta talus. distal femur dan proksimal tibia. Lakukan fleksi tungkai bawah pada sendi lutut dan buat insisi melintang pada lutut. Patela dilepas dengan memotong ligamentum patela. Buat irisan pada femur dari arah distal ke proksimal sampai terlihat pusat penu langan pada epifisis distal femur (bukan penulangan diafisis). Hal yang sama dilakukan terhadap ujung proksimal tibia dengan irisan dari proksimal ke arah distal. Pusat penulangan terletak di bagian tengah berbentuk oval berwarna merah dengan diameter 4-6 mm. Walaupun dalam undang-undang tidak dipersoalkan umur ba-yt, tetapi kita harus menentukan apakah bayi tersebut cukup bulan atau belum cukup bulan (prematur) ataukah non-viable, karena pada keadaan prematur dan nonviable, kemungkinan bayi tersebut meninggal akibat proses alamiah besar sekali sedangkan kemungkinan mati akibat pembunuhan anak sendiri adalah kecil. Viable ialah keadaan bayi/janin yang dapat hidup di luar kandungan lepas dari ibunya. Kriteria untuk itu adalah umur kehamilan lebih dari 28 minggu dengan panjang badan (kepala-tumit) lebih dan 35 cm, panjang badan (kepala-tungging) lebih dari 23 cm, berat badan lebih dari 1000g, lingkar kepala lebih dari 32 cm dan tidak ada cacat bawaan yang fatal. Bayi cukup bulan (matur) bila umur kehamilan > 36 minggu dengan panjang badan kepala-tumit lebih dari 48 cm, panjang badan kepalatungging 30-33 cm, berat badan 2500-3000 g dan lingkar kepala 33 cm. Pada bayi cukup bulan, hampir selalu terdapat pusat penulangan pada distal femur sedangkan pada proksimal tibia kadang-kadang terdapat atau baru terdapat sesudah lahir, juga pada tulang kuboid. Pada bayi wanita, pusat penulangan timbul lebih cepat. Ciri-ciri lain dari bayi cukup bulan adalah: lanugo sedikit, terdapat pada dahi, punggung dan bahu; pembentukan tulang rawan telinga telah sempurna (bila daun telinga dilipat akan cepat kemba ke keadaan semula); diameter tonjolan susu 7 mm atau lebih; kuku-kuku jari telah melewati ujung-ujung jari; garis-garis telapak kaki telah terdapat melebihi 2/3 bagian depan kaki; testis sudah turun ke dalam skrotum; labia minora sudah tertutup oleh labia mayora yang telah berkembang sempurna; kulit berwarna merah muda (pada kulit putih) atau merah kebiru-biruan (pada kulit berwarna), yang setelah 1-2 minggu berubah menjadi lebih pucat atau coklat kehitam-
hitaman; lemak bawah kulit cukup merata sehingga kulit tidak berkeriput (kulit pada bayi prematur berkeriput). Penentuan umur bayi ekstra uterin didasarkan atas perubahan-perubahan yang terjadi setelah bayi dilahirkan, misalnya : Udara dalam saluran cerna. Bila hanya terdapat dalam lambung atau duodenum berarti hidup beberapa saat, dalam usus halus berarti telah hidup 1 -2 jam, bila dalam usus besar, telah hidup 56 jam dan bila telah terdapat dalam rektum berarti telah hidup 12 jam. Mekonium dalam kolon. Mekonium akan keluar semua kira-
terputus dekat perekatannya pada uh atau pusat bayi dengan ujung yang tidak rata. Hal lain yang tidak sesuai dengan partus presipitatus adalah terpaparnya kaput suksedaneum, molase hebat dan fraktur tulang tengkorak serta ibu yang primipara. Verniks Kaseosa (lemak bayi) telah dibersihkan, demikian pula pekas-bekas darah. Pada bayi yang dibuang ke dalam air verniks idak akan hilang seluruhnya dan masih dapat ditemukan di daerah patan kulit; ketiak, belakang telinga, lipat paha dan lipat leher. Pakaian. Perawatan terhadap bayi antara lain adalah memberi pakaian atau penutup tubuh pada bayi. PENYEBAB KEMATIAN. Penyebab kematian tersering pada pembunuhan anak sendiri adalah mati lemas (asfiksia). Kematian dapat pula diakibatkan oleh proses persalinan (trauma lahir); kecelakaan (misalnya bayi terjatuh, partus precipitatus); pembunuhan atau alamiah (penyakit). Trauma lahir. Trauma lahir dapat menyebabkan timbulnya tanda-tanda kekerasan seperti: Kaput suksedaneum. Kaput suksedaneum dapat memberikan gambaran mengenai lamanya persalinan. Makin lama persalinan berlangsung, timbul kaput suksedaneum yang makin hebat. Secara makroskopik akan terlihat sebagai edema pada kulit kepala bagian dalam di daerah presentasi terendah yang berwarna kemerahan. Kaput suksedaneum dapat melewati perbatasan antar-sutura tulang tengkorak dan tidak terdapat perdarahan di bawah periosteum tulang tengkorak. Mikroskopik terlihat jaringan yang mengalami edema dengan perdarahanperdarahan di sekitar pembuluh darah. Sefalhematom, perdarahan setempat di antara periosteum dan permukaan luar tulang atap tengkorak dan tidak melampaui sutura tulang tengkorak akibat molase yang hebat. Umumnya terdapat pada tulang parietal dan skuama tulang oksipital. Makroskopik terlihat sebagai perdarahan di bawah periosteum yang terbatas pada satu tulang dan tidak melewati sutura. Fraktur tulang tengkorak. Patah tulang tengkorak jarang terjadi pada trauma lahir, biasanya hanya berupa cekungan tulang saja pada tulang ubun-ubun (celluloid ball fracture). Penggunaan forseps dapat menyebabkan fraktur tengkorak dengan robekan otak. Perdarahan intrakranial yang sering terjadi adalah perdarahan subdural akibat laserasi tentorium serebeli dan falks serebri; robekan vena galeni di dekat pertemuannya dengan sinus rektus; robekan sinus sagitalis superior dan sinus transversus dan robekan bridging veins dekat sinus
sagitalis superior. Perdarahan ini timbul pada molase kepala yang hebat atau kompresi kepala yang cepat dan mendadak oleh jalan lahir yang belum melemas (pada partus presipitatus). Perdarahan subaraknoid atau interventrikuler jarang terjadi. Umumnya terjadi pada bayi-bayi prematur akibat belum sempurna berkembangnya jaringan-jaringan otak . Perdarahan epidural sangat jarang terjadi karena dura-mater melekat dengan erat pada tulang tengkorak bayi. Pada kasus pembunuhan, harus diingat bahwa ibu berada dalam keadaan panik sehingga ia akan melakukan tindakan kekerasan yang berlebihan walaupun sebenarnya bayi tersebut berada dalam keadaan tidak berdaya dan lemah sekali. Cara yang tersering dilakukan adalah yang menimbulkan asfiksia dengan jalan pembekapan, penyumbatan jalan napas, penjeratan, pencekikan dan penenggelaman. Kadang-kadang bayi dimasukkan ke dalam lemari, kopor dan sebagainya. Pembunuhan dengan melakukan kekerasan tumpul pada kepala jarang dijumpai. Bila digunakan cara ini, biasanya dilakukan dengan berulang-ulang, meliputi daerah yang luas hingga menyebabkan patah atau retak tulang tengkorak dan memar jaringan otak. Sebaliknya pada trauma lahir, biasa hanya dijumpai kelainan yang terbatas, jarang sekali ditemukan fraktur tengkorak dan memar jaringan otak. Pembunuhan dengan senjata tajam jarang ditemukan. Pernah ditemukan tusukan di daerah palatum mole, melalui foramen mag-num dan merusak medula oblongata. Pembunuhan dengan jalan membakar, menyiramkan cairan panas, memberikan racun dan memuntir kepala sangat jarang terjadi. Pemeriksaan mayat bayi. Pada prinsipnya sama seperti pada orang dewasa, hanya saja harus lebih memperhatikan hal-hal yang berikut Pada pemeriksan luar, perhatikan beberapa hal tersebut di bawah ini: Bayi cukup bulan, prematur atau nonviable. Kulit, sudah dibersihkan atau belum, keadaan verniks kaseosa, warna, berkeriput atau tidak. Mulut, adakah benda asing yang menyumbat. Tali pusat, sudah terputus atau masih melekat pada uri. Bila terputus periksa apakah terpotong rata atau tidak (dengan memasukkan ujung potongan ke dalam air), apakah sudah terikat dan diberi obat antiseptik, adakah tanda-tanda kekerasan pada tali pusat, hematom atau Wharton's Jelly berpindah tempat. Apakah terputusnya dekat uri atau pusat bayi. Kepala, apakah terdapat kaput suksedaneum, molase tulangtulang tengkorak.
Tanda kekerasan. Perhatikan tanda pembekapan di sekitar mulut dan hidung, serta memar pada mukosa bibir dan pipi. tanda pencekikan atau jerat pada leher, memar atau lecet pada tengkuk, dan lain-lain. Pada pembedahan jenazah; perhatikan pada leher, adakah tanda-tanda penekanan, resapan darah pada kulit sebelah dalam. Pada bayi, karena jaringan lebih elastis di bandingkan dengan orang dewasa maka tanda-tanda kekerasan tersebut lebih jarang terdapat. Perhatikan apakah terdapat benda asing dalam jalan napas. Mulut, apakah terdapat benda asing dan perhatikan palatum mole apakah terdapat robekan. Rongga dada. Pengeluaran organ rongga mulut, leher dan dada dilakukan dengan teknik tanpa sentuhan. Perhatikan makroskopik paru dan setelah itu sebaiknya satu paru difik-sasi dalam larutan formalin 10% untuk pemeriksaan his-topatologik dan pada paru yang lain dilakukan uji apung paru. Tanda asfiksia berupa Tardieu's spots pada permukaan paru, jantung, timus dan epiglotis. Tulang belakang, apakah terdapat kelainan kongenital dan tanda kekerasan. Periksa pusat penulangan pada femur, tibia, kalkaneus. talus dan kuboid. Pada pemeriksaan kepala bayi baru lahir, kulit kepala disayat dan dilepaskan seperti pada orang dewasa. Tulang tengkorak dibuka dengan gunting, dengan cara menusuk fontanel mayor 0.5-1 cm dari garis pertengahan dan dilakukan pengguntingan pada tulang dahi dan ubun-ubun ke depan dan ke belakang pada sisi kiri dan kanan. Ke depan sampai kira-kira 1 cm di atas lengkung atas rongga mata (margo superior orbita) dan ke belakang sampai perbatasan dengan tulang belakang kepala. Kemud ian dilakukan pengguntingan ke arah lateral sampai 1 cm di atas basis mastoid dengan menyisakan tulang pelipis di atas telinga kira-kira sepanjang 2 cm. Kedua keping tulang atap tengkorak dipatahkan ke arah lateral. Biasanya duramater ikut tergunting karena melekat erat pada tulang. Perhatikan apakah terdapat perdarahan subdural atau subaraknoid. Perhatikan keadaan falks serebri dan tentorium serebeii terutama pada perbatasannya (sinus rektus dan sinus transversus) apakah terdapat robekan. Selanjutnya dilakukan pengeluaran otak seperti pada orang dewasa. Tujuan pembukaan tengkorak seperti ini adalah supaya falks serebri serta tentorium tetap dalam keadaan utuh sehingga tiap kelainan dapat ditentukan dengan jelas. PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORENSIK SEDERHANA
Pada kebanyakan kasus kejahatan dengan kekerasan fisik, seperti pembunuhan, penganiayaan, perkosaan dan lain-lain, mungkin ditemukan darah, cairan mani, air liur, urin, rambut dan jaringan tubuh lain di tempat kejadian perkara (TKP). Bahan-bahan tersebut mungkin berasal dari korban atau pelaku kejahatan atau dari keduanya, dan dapat digunakan untuk membantu mengungkapkan peristiwa kejahatan tersebut secara ilmiah. PEMERIKSAAN DARAH Diantara berbagai cairan tubuh, darah merupakan yang paling penting karena merupakan cairan biologik dengan sifat-sifat potensial lebih spesifik untuk golongan manusia tertentu. Tujuan utama pemeriksaan darah forensik sebenarnya adalah untuk membantu identifikasi pemilik darah tersebut, dengan membandingkan bercak darah yang ditemukan di TKP pada obyek-obyek tertentu (lantai, meja, kursi, karpet, senjata dan sebagainya), manusia dan pakaiannya dengan darah korban atau darah tersangka pelaku kejahatan. Hasil pemeriksaan laboratorium tersebut penting untuk menunjang atau menyingkirkan keterlibatan seseorang dengan TKP dengan catatan walaupun dengan uji yang modern dan dengan peralatan yang canggih sekalipun, masih sulit untuk memastikan bahwa darah tersebut berasal dari individu tertentu. Selain itu pemeriksaan darah juga berguna untuk membantu menyelesaikan kasus-kasus bayi yang tertukar, penculikan anak, ragu ayah (disputed patemity) dan lain-lain. Dari bercak yang dicurigai harus dibuktikan bahwa: Bercak tersebut benar darah. Darah dari manusia atau hewan. Golongan darahnya, bila darah tersebut berasal dari manusia. Darah menstruasi atau bukan. Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas, harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium sebagai berikut: Pemeriksaan mikroskopik. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat morfologik sel-sel darah merah. Cara ini tidak dapat dilakukan bila telah terjadi kerusakan pada sel-sel darah tersebut. Darah yang masih basah atau baru mengering ditaruh pada kaca obyek dan ditambahkan 1 tetes larutan garam faal, kemudian ditutup dengan kaca penutup. Cara lain adalah dengan membuat sediaan apus dengan pewarnaan Wright atau Giemsa. Dari kedua sediaan tersebut dapat dilihat bentuk dan inti sel darah merah. Pemeriksaan mikroskopik terhadap kedua sediaan tersebut hanya dapat menentukan kelas dan bukan spesies darah tersebut. Kelas mamalia mempunyai sel darah merah berbentuk cakram dan tidak berinti, sedangkan kelas-kelas lainnya berbentuk oval/elips dan berinti. Dari kelas
mammalia, genus Cannelidae (golongan unta) merupakan perkecualian dengan sel darah merah berbentuk oval/ elips tetapi tidak berinti. Keuntungan sediaan apus dibandingkan dengan sediaan tanpa pewarnaan adalah dapat terlihatnya sel-sel lekosit berinti banyak. Bila terlihat drum stick dalam jumlah lebih dari 0,05%, dapatlah dipastikan bahwa darah tersebut berasal dari seorang wanita. Pemeriksaan kimiawi. Cara ini digunakan bila ternyata sel darah merah sudah dalam keadaan rusak sehingga pemeriksaan mikroskopik tidak bermanfaat lagi. Pemeriksaan kimiawi terdiri dari pemeriksaan penyaring darah dan pemeriksaan penentuan darah. Pemeriksaan penyaring darah. Prinsip pemeriksaan penyaring adalah: darah H2O2 -—H2O + On reagen
» perubahan warna (teroksidasi*
Pemeriksaan penyaring yang biasa dilakukan adalah reaks benzidin dan reaksi fenoftalin. Reagen yang digunakan dalam reaksi benzidin adalah larutar jenuh kristal benzidin dalam asam asetat glasial, sedangkan pada reaksi fenolftalin digunakan reagens yang dibuat dari fenolftalein 2 g + 100 ml. NaOH 20% dan dipanaskan dengan biji-biji Zinc sehingga terbentuk fenoftalin yang tidak berwarna. Cara pemeriksaan : Sepotong kertas saring digosokkan pada bercak yang dicurigai kemudian diteteskan 1 tetes H2O2 20% dan 1 tetes reagen benzidin. Hasil positip pada rekasi Benzidin adalah bila timbul warna biru gelap pada kertas saring. Sedangkan pada reaksi Phenolphthalin kertas saring yang telah digosokkan pada bercak yang dicurigai langsung diteteskan dengan reagen fenolftalin yang akan memberikan warna merah muda bila positip. Hasil negatip pada kedua reaksi tersebut memastikan bahwa bercak tersebut bukan darah, sedangkan hasil positip menyatakan bahwa bercak tersebut mungkin darah sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan penentuan darah.
Pemeriksan penentuan darah berdasarkan terdapatnya pigmen/kristal hematin (hemin) dan hemokhromogen. Pemeriksaan yang biasa digunakan adalah reaksi Teichman dan reaksi Wagenaar. Reaksi Teichman. Seujung jarum bercak kering diletakkan pada kaca obyek, tambahkan 1 butir kristal NaCI dan 1 tetes asam asetat gla-sial, tutup dengan kaca penutup dan dipanaskan. Hasil positip dinyatakan dengan tampaknya kristal hemin-HCI yang berbentuk batang berwarna coklat yang terlihat dengan mikroskop. Reaksi Wagenaar. Seujung jarum bercak kering diletakkan pada kaca obyek, letakkan juga sebutir pasir, lalu tutup dengan kaca penutup sehingga antara kaca obyek dan kaca penutup terdapat celah untuk penguapan zat. Pada satu sisi diteteskan aceton dan pada sisi berlawanan diteteskan HCI encer, kemudian dipanaskan. Hasil positip bila terlihat kristal aceton-hemin berbentuk batang berwarna coklat. Hasil positif pada pemeriksaan penentuan darah memastikan bahwa bercak adalah darah. Hasil yang negatip selain menyatakan bahwa bercak tersebut bukan bercak darah, juga dapat dijumpai pada pemeriksaan terhadap bercak darah yang struktur kimiawinya telah rusak misalnya bercak darah yang sudah lama sekali, terbakar dan sebagainya. Pemeriksan Spektroskopik. Pemeriksaan spektroskopik memastikan bahan yang diperiksa adalah darah bila dijumpai pitapita absorpsi yang khas dari hemoglobin atau turunannya. Bercak kering dilarutkan dengan akuades dalam tabung reaksi dan kemudian dilihat dengan spektroskop. Hemoglobin dan derivatnya akan menunjukkan pita-pita absorpsi yang khas pada spektrum warna. Suspensi yang mengandung oksihemoglobin berwarna merah terang dengan dua pita absorpsi berwarna hitam di daerah kuning (pada panjang gelombang 54 dan 59). Bila ditambahkan reduktor (Na-ditionit), akan terbentuk hemoglobin ter-reduksi yang berwarna merah keunguan dengan satu pita absorpsi yang lebar di daerah kuning (pada panjang gelombang 54-59). Bila ditambahkan lagi dengan alkali encer (NaOH atau KOH) akan terbentuk hemokhromogen berwarna merah Jingga dengan dua pita absorpsi yang menempati daerah kuning (pada panjang gelombang 56) dan daerah perbatasan dengan hijau (pada panjang gelombang 52).
Darah yang sudah lama atau pada kasus keracunan nitrit, nitrat, nitrobenzena, anilin dan sulfonal, terkandung banyak met-hemoglobin berwarna merah kecoklatan dengan empat pita absorpsi yaitu dua pita yang sama dengan pita absorpsi oksihemoglobin, satu pita di daerah merah (pada panjang gelombang 64) dan satu lagi di daerah hijau. Bila ditambahkan reduktor akan terbentuk hemoglobin dalam keadaan terreduksi dan bila ditambahkan lagi dengan alkali encer akan terbentuk hemokhromogen. Pemeriksaan darah pada kasus keracunan gas CO dengan cara ini akan memperlihatkan dua pita absorpsi dari karboksi-hemoglobin (COHb) di daerah kuning yang mirip dengan pita absorpsi oksi-hemoglobin tetapi lebih bergeser ke arah hijau (pada panjang gelom bang 53 dan 57). Sifat lain dari COHb adalah tidak dapat direduksi sehingga dengan penambahan reduktor akan tetap terlihat dua pita absorpsi. Pemeriksaan serologik. Pemeriksaan serologik berguna untuk menentukan spesies dan golongan darah. Untuk itu dibutuhkan an-tisera terhadap protein manusia (anti human globulin) serta terhadap protein hewan dan juga antisera terhadap golongan darah tertentu. Prinsip pemeriksaan adalah suatu reaksi antara antigen (bercak darah) dengan antibodi (antiserum) yang dapat merupakan reaksi presipitasi atau reaksi aglutinasi. Penentuan spesies. Lakukan ekstraksi bercak atau darah kering dengan larutan garam faal. Dianjurkan untuk memakai 1 cm2 bercak atau 1 g darah kering, tetapi tidak melebihi separuh bahan yang tersedia. Cara-cara yang dapat dipergunakan adalah : Reaksi cincin (reaksi presipitin dalam tabung). Ke dalam tabung reaksi kecil, dimasukkan serum anti globulin manusia, dan ke atasnya dituangkan ekstrak darah perlahan lahan melalui tepi tabung. Biarkan pada temperatur ruang kurang lebih 1.5 jam. Hasil positif tampak sebagai cincin presipitasi yang keruh pada perbatasan kedua cairan. Reaksi presipitasi dalam agar. Gelas obyek dibersihkan dengan spiritus sampai bebas lemak, dilapisi dengan selapis tipis agar buffer. Setelah agak mengeras, dibuat lubang pada agar dengan diameter kurang lebih 2 mm, yang dikelilingi oleh lubang-lubang sejenis. Masukkan serum anti globulin manusia ke lubang di tengah dan ektrak darah dengan berbagai derajat pengenceran di lubang-lubang sekitarnya. Letakkan gelas obyek ini dalam ruang lembab (moist chamber) pada temperatur ruang selama
satu malam. Hasil positip memberikan presipitum jernih pada perbatasan lubang tengah dan lubang tepi. Pembuatan agar buffer: 1 gram agar; 50 ml. larutan buffer Veronal pH 8.6; 50 ml. aqua dest; 100 mg. Sodium Azide, Kesemuanya dimasukkan ke dalam labu Erlenmeyer, tempatkan dalam penangas air mendidih sampai terbentuk agar cair. Larutan ini disimpan dalam lemari es, yang bila akan digunakan dapat dicairkan kembali dengan menempatkan labu di dalam air mendidih. Untuk melapisi gelas obyek, diperlukan kurang lebih 3 ml agar cair yang dituangkan ke atasnya dengan menggunakan pipet. Penentuan golongan darah. Darah yang telah mengering dapat berada dalam pelbagai tahap kesegaran. • Bercak dengan sel darah merah masih utuh; • Bercak dengan sel darah merah sudah rusak tetapi dengan aglutinin dan antigen yang masih dapat di deteksi; • Sel darah merah sudah rusak dengan jenis antigen yang masih dapat dideteksi namun sudah terjadi kerusakan aglutinin. • Sel darah merah sudah rusak dengan antigen dan aglutinin yang juga sudah tidak dapat dideteksi. oiia didapatkan sel darah merah dalam keadaan utuh, maka penentuan golongan darah dapat dilakukan secara langsung seperti pada penentuan golongan darah orang hidup, yaitu dengan meeneteskan 1 tetes antiserum ke atas 1 tetes darah dan dilihat terjadinya aglutinasi. Bila sel darah merah sudah rusak, maka penentuan darah golongan darah dapat dilakukan dengan cara menentukan jenis aglutinin dan antigen. Antigen mempunyai sifat yang jauh lebih stabil dibandingkan dengan aglutinin. Di antara sistem-sistem golongan darah, yang paling lama bertahan adalah antigen dari sistem golongan darah ABO. Penentuan jenis antigen dapat dilakukan dengan cara absorpsi inhibisi, absorpsi elusi atau aglutinasi campuran. Cara yang biasa dilakukan adalah cara absoropsi elusi dengan prosedur sebagai berikut: 2-3 helai benang yang mengandung bercak kering difiksasi dengan metil alkohol selama 15 menit. Benang diangkat dan dibiarkan mengering. Selanjutnya dilakukan penguraian benang tersebut menjadi serat-serat halus dengan menggunakan 2 buah jarum. Lakukan juga terhadap benang yang tidak mengandung bercak darah sebagai kontrol negatip.
Serat benang dimasukkan ke dalam 2 tabung reaksi. Ke dalam tabung pertama diteteskan serum anti-A dan ke dalam tabung kedua serum anti-B hingga serabut benang tersebut terendam seluruhnya Kemudian tabung-tabung tersebut disimpan dalam lemari pendingin dengan suhu 4 derajat Celsius selama satu malam. Lakukan pencucian dengan menggunakan larutan garam faal dingin (4 derajat Celsius) sebanyak 5-6 kali, lalu tambahkan 2 tetes suspensi 2% sel indikator (sel darah merah golongan A pada tabung pertama dan golongan B pada tabung kedua), pusing dengan kecepatan 1000 RPM selama 1 menit. Bila tidak terjadi aglutinasi cuci sekali lagi dan kemudian tambahkan 1 -2 tetes larutan garam faal dingin. Panaskan pada suhu 56 derajat Celsius selama 10 menit dan pindahkan eluat ke dalam tabung lain. Tambahkan 1 tetes suspensi sel indikator ke dalam masing-masing tabung, biarkan selama 5 menit, lalu pusing selama 1 menit pada kece patan 1000 RPM. Pembacaan hasil dilakukan secara makroskopik. Bila terjad aglutinasi berarti darah mengandung antigen yang sesuai dengan antigen sel indikator. Dalam kasus yang ada kaitannya dengan faktor keturunan hukum Mendel memainkan peranan penting. Semua sistem golongan darah diturunkan dari orang tua kepada anaknya sesuai hukum Mendel. Walaupun masih ada kemungkinan penyimpangan hukum tersebut, misalnya pada peristiwa mutasi, namun karena frekuensinya sangat kecil (1:1.000.000) untuk kasus-kasus forensik hal ini dapat diabaikan. Hukum Mendel untuk sistem golongan darah adalah sebagai berikut: Antigen tidak mungkin muncul pada anak, jika antigen tersebut tidak terdapat pada salah satu atau kedua orang tuanya. Orang tua yang homozigotik pasti meneruskan gen untuk antigen tersebut kepada anaknya. (Anak dengan golongan darah O tidak mungkin mempunyai orang tua yang bergolongan darah AB). Pada manusia dikenal bermacam-macam sistem golongan darah yang antigennya terletak di permukaan sel darah merah, misalnya sistem ABO, Rhesus, MNS, Kell, Duffy, Lutheran, Lewis, Kidd, P, Sekretor/ nonsekretor, Antigen limfosit manusia (HLA) dan lain-lain. Selain itu dikenal pula antigen-antigen yang terdapat di luar sel darah merah, misalnya sistem Gm, Gc, Haptoglobin (Hp), serta sistem enzim misalnya fosfoglukomutase (PGM), adenilate kinase (AK),
pseudokholinesterase (PCE/ PKE), adenosin deaminase (ADA), Fos-fatase asam eritrosit (EAP), glutamat piruvat transaminase (GPT), 6-fosfo glukonat dehidrogenase (6 PGD), glukose 6 fosfatase dehidrogenase (G6PD), yang terdapat dalam serum. Pada kasus paternitas, bila hanya sistem ABO, MNS dan Rhesus yang diperiksa, maka kemungkinannya adalah 50-60%, sedangkan bila semua sistem diperiksa maka kemungkinannya meningkat menjadi > 90%. Perlu diingat bahwa hukum Mendel tetap berdasarkan KEMUNGKINAN (probabilitas), sehingga penentuan ke-ayah-an dari seorang anak tidak dapat dipastikan, namun sebaliknya kita dapat memastikan seseorang adalah bukan ayah seorang anak ("singkir ayah" P'paternity exclusion"). CONTOH-CONTOH KASUS. Bayi tertukar. Dilakukan pemeriksaan sistim golongan darah dari bayi serta
Ayah yang curiga si anak bukanlah anaknya yang sejati. Golongan darah anak 0 MNS Rhesus + ibu A MS Rhesus + "ayah" B MS Rhesus + Anak tersebut pasti bukan anak dari "ayah" tersebut. Demikian pula kasus-kasus lainnya dapat dibantu penyelesaiannya dengan cara yang sama seperti di atas. PEMERIKSAAN CAIRAN MANI (SEMEN) Cairan mani merupakan cairan agak kental, berwarna putih kekuningan, keruh dan berbau khas. Cairan mani pada saat ejakulasi kental kemudian akibat enzim proteolitik menjadi cair dalam waktu yang singkat (10-20 menit). Dalam keadaan normal, volume cairan mani 3-5 ml pada 1 kali ejakulasi dengan pH 7.2 -7.6. Cairan mam mengandung spermatozoa, sel-sel epitel dan selsel lain yang ter-suspensi dalam cairan yang disebut plasma seminal yang mengandung spermin dan beberapa enzim seperti Fosfatase asam Spermatozoa mempunyai bentuk khas untuk spesies tertentu dengan jumlah yang bervariasi, biasanya antara 60 sampai 120 juta per ml. Untuk menentukan adanya cairan mani dalam vagina guna membuktikan adanya suatu persetubuhan, perlu diambil bahan dari forniks posterior vagina dan dilakukan pemeriksaanpemeriksaan laboratorium sebagai berikut: Penentuan spermatozoa (mikroskopis) Tanpa pewarnaan Pemeriksaan ini berguna untuk melihat apakah terdapat spermatozoa yang bergerak. Pemeriksaan motilitas sprmatozoa ini paling bermakna untuk memperkirakan saat terjadinya persetubuhan. Umumnya disepakati bahwa dalam 2-3 jam setelah persetubuhan masih dapat ditemukan spermatozoa yang bergerak dalam vagina. Haid akan memperpanjang waktu ini menjadi 3-4 jam. Setelah itu spermatozoa tidak bergerak lagi dan akhirnya ekornya akan menghilang (lisis), sehingga harus dilakukan pemeriksaan dengan pewarnaan. Cara pemeriksaan : satu tetes lendir vagina diletakkan pada kaca obyek, dilihat dengan pembesaran 500 x serta kondensor diturun kan. Perhatikan pergerakan sperma. Menurut Voight, sperma masih bergerak kira-kira 4 jam pas-capersetubuhan. Menurut Gonzales, sperma masih bergerak 30-60 menit pasca-persetubuhan. Menurut Ponzold kurang dari 5 jam
pas-capersetubuhan, tetapi kadang-kadang bila ovulasi atau terdapat sekret serviks, dapat bertahan sampai 20 jam. Menurut Nickols, sperma masih dapat ditemukan 5-6 hari pas-capersetubuhan walaupun setelah 3 hari hanya tinggal beberapa saja. Menurut Voight, 66 jam pasca-persetubuhan sedangkan menurut Davies & Wilson, 30 jam. Pada orang yang mati setelah persetubuhan, sperma masih dapat ditemukan sampai 2 minggu pasca-persetubuhan, bahkan mungkin lebih lama lagi. Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa spermatozoa masih dapat ditemukan sampai 3 hari pasca-persetubuhan, kadangkadang sampai 6 hari pasca-persetubuhan. Bila sperma tidak ditemukan, belum tentu dalam vagina tidak ada ejakulat mengingat kemungkinan azoospermia atau pasca vasektomi sehingga perlu dilakukan penentuan cairan mani dalam cairan vagina. Dengan pewarnaan Dibuat sediaan apus dan difiksasi dengan melewatkan gelas sediaan apus tersebut pada nyala api. Pulas dengan HE, Methy lene Blue atau Malachite green. Cara pewarnaan yang mudah dan baik untuk kepentingan forensik adalah dengan pulasan malachite green dengan prosedur sebagai berikut: Warnai dengan larutan Malachite Green 1% selama 10-15 menit, lalu cuci dengan air mengalir dan setelah itu lakukan counter stain dengan larutan Eosin Yellowish 1% selama 1 menit, terakhir cuci lagi dengan air. Keuntungan dengan pulasan ini adalah inti sel epitel dan lekosit tidak terdiferensiasi, sel epitel berwarna merah muda merata dan lekosit tidak terwarnai. Kepala sperma tampak merah dan lehernya merah muda, ekornya berwarna hijau. Penentuan cairan mani (kimiawi) Untuk membuktikan adanya cairan mani dalam sekret vagina, perlu dideteksi adanya zat-zat yang banyak terdapat dalam cairan mani dengan pemeriksaan laboratorium berikut: Reaksi fosfatase asam Dasar reaksi: adanya enzim fosfatase asam dalam kadar tinggi yang dihasilkan oleh kelenjar prostat. Aktifitas enzim fosfatase asam rata-rata adalah sebesar 2500 U.KA(Kaye). Dalam sekret vagina setelah 3 hari abstinensi seksualis ditemukan aktifitas 0-6 Unit (Risfeld). Dengan menentukan secara kuantitatif aktifitas fosfatase asam per 2 cm2 bercak, dapat ditentukan apakah bercak tersebut adalah bercak mani atau bukan. Aktifitas 25 U K.A. per 1 cc ekstrak yang diperoleh dari 1 cm2 bercak dianggap spesifik sebagai bercak mani.
Reagens untuk pemeriksaan ini adalah : Larutan A : Brentamin Fast Blue B 1 g (1) Natrium acetat trihyrate 20 g (2) Glacial acetat acid 10 ml (3) Aquadest 100 ml (4) (2) dan (3) dilarutkan dalam (4) untuk menghasilkan larutan penyangga deengan pH 5, kemudian (1) dilarutkan dalam larutan penyangga tersebut. Larutan B : Natrium-alfa-naphtyl phosphate 800 mg Aquadest 10 ml 89 ml Larutan A ditambah 1 ml larutan B, lalu disaring cepa: ke dalam botol yang berwarna gelap. Jika disimpan di lemari es reagen ini dapat bertahan berminggu-minggu dar adanya endapan tidak akan mengganggu reaksi. Prinsip: enzim fosfatase asam menghidrolisis Na-alfa naftii fosfat; alfa-naftol yang telah dibebaskan akan bereaksi dengan brentamine menghasilkan zat warna azo yang berwarna biru ungu. Cara pemeriksaan: Bahan yang dicurigai ditempelkan pada kertas saring yang telah terlebih dahulu dibasahi dengan akuades selama beberapa menit. Kemudian kertas saring diangkat dan disemprot dengan reagens. Ditentukan waktu reaksi dari saat penyenprotan sampai timbul warna ungu. Perlu diperhatikan bahwa intensitas warna maksimal tercapai secara berangsur-angsur dan test ini tidak spesifik. Hasil positip semu dapat terjadi dengan feses, air teh, kontraseptik, sari buah dan tumbuh-tumbuhan. Bercak yang tidak mengandung enzim fosfatase memberi warna dengan serentak dengan intensitasnya tetap, sedangkan bercak yang mengandung enzim fosfatase, memberikan intensitas warna secara berangsur-angsur. Menurut Davies & Wilson, bila waktu reaksi 30 detik, merupakan indikasi yang baik untuk adanya cairan mani. Bila 30-65 detik, indikasi sedang, dan masih perlu dikuatkan dengan pemeriksaan elektroforesis. Bila > 65 detik, belum dapat mennyatakan sepenuhnya tidak terdapatnya cairan mani, karena pernah ditemukan waktu reaksi > 65 detik tetapi spermatozoa positif. Enzim fosfatase asam yang terdapat di dalam vagina memberikan waktu reaksi rata-rata 90-100 detik. Kehamilan, adanya bakteri-bakteri dan fungi dapat mempercepat waktu reaksi.
Untuk mmembedakan fosfatasa asam seminal dari fos-fatasa asam lain dapat dilakukan pemeriksaan berikut: Inhibisi dengan l(-)tartrat (Sivaram) Untuk membedakan bercak mani dari bercak lain dapat digunakan l(-)tartrat yang menghambat aktifitas enzim fosfatase asam dalam semen. Dipergunakan 2 macam reagens yang mengandung Na-alfa naftil fosfat dan Brentamine Fast Blue Salt. Reagens I: merupakan larutan kedua zat di atas dalam larutan penyangga sitrat dengan pH 4,9. Reagens II: terdiri dari 9 bagian larutan sitrat (pH 4.9) dan 1 bagian larutan 0,4 M l(+)asam tartrat dengan pH 4,9. Cara pemeriksaan: Lakukan ekstraksi sepotong kecil bercak dengan beberapa tetes aquadest. Ekstrak diteteskan pada 2 helai kertas saring Whatman no.1, masing-masing 1 tetes dan ditandai dengan pensil, biarkan mengering. Kertas saring pertama disemprot dengan reagens I dan yang lain dengan reagens II. Interpretasi: apabila bercak ekstrak yang disemprot dengan reagens I berwarna ungu, sedangkandengan reagens II tak timbul warna, maka dapat dipastikan bahwa dalam ekstrak terdapat mani. Bila warna ungu dengan intensitas yang sama timbul pada kedua kertas tadi, maka dapat disimpulkan bahwa terdapat aktifitas fosfatase asam yang bukan berasal dari mani. Cara elektro-imunodifusi (Baxter) Serum anti mani manusia (anti human semen serum), selain spesifik untuk antigen manusia, juga mengandung zat anti terhadap fosfatase asam. Bila serum ditambahkan dengan air mani akan terbentuk kompleks enzim-antibodi yang masih memiliki sifat en-zimatik dan dapat diperlihatkan dengan reaksi fosfatase asam. Medium yang digunakan adalah lempeng agar yang mengandung serum anti mani manusia dalam konsentrasi kecil (1%). Setelah dilakukan elektroforesis, lempeng agar dikembangkan dalam reagens fosfatase asam. Pada fosfatase seminal, tampak puncak presipitin ke arah anoda, sedangkan pada fosfatase vaginal, puncak presipitin ke arah katoda.
Cara ini adalah satu-satunya cara untuk menentukan dengan pasti adanya mani manusia pada keadaan azoosper-mia. Dengan cara ini, Baxter dapat menentukan adanya semen di dalam vagina sampai 4 hari pasca persetubuhan. Elektroforetik (Adam & Wraxall) Cara ini menggunakan lempeng akrilamid dan dikembangkan dengan bufer (pH 3), dilihat di bawah sinar ultra violet. Hasil : fosfatase asam seminal bergerak sejauh 4 cm, sedangkan fosfatase asam vaginal bergerak sejauh 3 cm. Reaksi Florence Dasar reaksi adalah untuk menentukan adanya kholin Reagens : larutan lugol yang dapat dibuat dari: Kalium yodida 1,5 g Yodium 2,5 g Akuades 30 ml. Cara pemeriksaan: bercak diekstraksi dengan sedikit akuades. Ekstrak diletakkan pada kaca obyek, biarkar mengering, tutup dengan kaca penutup. Reagen dialirkan dengan pipet di bawah kaca penutup. Bila terdapat mani, tampak kristal kholin-peryodida berwarna coklat, berbentuk jarum dengan ujung sering terbelah. Tes ini tidak khas untuk cairan mani karena ekstrak jaringan berbagai organ, putih telur dan ekstrak serangga akan memberikan kristal serupa. Sekret vagina kadang-kadang memberikan hasil positif. Sebaliknya bila cairan mani belum cukup berdegradasi, maka hasilnya mungkin negatip. Reaksi ini dilakukan bila terdapat azoospermi dan cara lain untuk menentukan semen tidak dapat dilakukan. Reaksi Berberio Dasar reaksi adalah untuk menentukan adanya spermin dalam semen. Reagens : larutan asam pikrat jenuh. Cara pemeriksaan: sama seperti pada reaksi Florence. Hasil positif memperlihatkan adanya kristal spermin pikrat yang kekuning-kuningan berbentuk jarum dengan ujung tumpul, dan kadang-kadang terdapat garis refraksi yang terletak
longitudinal. Kristal mungkin pula berbentuk ovoid. Reaksi tersebut mempunyai arti bila mikroskopik tidak ditemukan spermatozoa. Penentuan adanya spermin dapat pula dengan tes Puranen yang khas untuk cairan mani. tetapi mungkin terjadi hasil negatip semu dan reaksinya lebih lambat dibandingkan dengan tes Berbeerio. reagen adalah larutan 5 g naphothol S yellow dalam 100 cc aquadest. Cara pemeriksaan : Seperti tes Florence, tunggu kira-kira 1 jam. hasilnya positip terlihat kristalkristal spermin flavinat berwarna kuning.
Kristal choline peryodida
Kristal spermin pikrat Penentuan golongan darah ABO pada cairan mani. Penentuan golongan darah ABO pada semen golongan se-kretor dilakukan dengan cara absorpsi inhibisi. Hanya untuk golongan sekretor saja dapat ditentukan golongan darah dalam semen. Pada individu yang termasuk golongan sekretor, dapat ditemukan subtansi golongan darah dalam cairan tubuhnya seperti air liur, sekret vagina, cairan mani dan lain-lain. Ternyata subtansi golongan darah dalam cairan mani jauh lebih banyak dari pada dalam air liur (2-100 kali).
Pada golongan bukan sekretor (non-sekretor), tidak ditemukan adanya subtansi tersebut dalam cairan tubuhnya. Kira-kira 80% individu termasuk dalam golongan sekretor, dan 20% golongan non-sekretor. Untuk mendapat gambaran yang lebih jelas mengenai subtansi golongan darah dalam bahan pemeriksaan yang berasal dari foniks posterior vagina, lihatlah tabel di bawah ini.
Subtansi "sendiri" dalam sekrit vagina Subtansi"asing" berasal dari semen
Golongan darah si wanita 0 A B H A B A+H B+H A B A B H* H*
AB A+B H* A+H
A+B H* : hanya H. Jika dari sekrit vagina wanita golongan O, ditemukan subtansi A dan H atau B dan H, berarti terdapat subtansi "sendiri" bersama dengan subtansi "asing". Jika ditemukan subtansi A atau B atau A dan B, berarti pada sekrit vagina tersebut terdapat subtansi "asing". Adanya subtansi "asing" menunjukkan bahwa di dalam vagina wanita tersebut terdapat cairan mani. Pemeriksaan bercak mani pada pakaian Visual, Bercak mani berbatas tegas dan lebih gelap dari sekitarnyaa. Bercak yang sudah agak tua berwarna agak kekuning-kuningan. Pada bahan sutera/nylon batasnya sering tidak jelas, tetapi selalu lebih gelap dari sekitarnya. Pada testil yang tidak menyerap, bercak yang segar akan menunjukkan permukaan mengkilat dan translusen, kemudian, akan me ngering. Dalam waktu kira-kira 1 bulan akan berwarna kuning sampai coklat. Pada tekstil yang menyerap, bercak yang segar tidak berwarna atau bertepi kelabu yang berangsur-berangsur akan berwarna kuning sampai coklat dalam waktu 1 bulan. Di bawah Sinar ultra violet, bercak semen menunjukkan fluoresensi putih. Hasil pemeriksaan ini kurang memuaskan untuk bercak pada sutera buatan atau nylon karena mungkin tidak memberi fluoresensi. Fluoresensi terlihat jelas pada bercak mani yang melekat di bahan tekstil yang terbuat dari serabut katun. Bahan makanan, urin, sekret vagina dan serbuk detergen yang tersisa pada pakaian sering menunjukkan fluoresensi juga.
Secara taktil (perabaan) bercak mani teraba memberi kesan kaku seperti kanji. Pada tekstil yang tidak menyerap, bila tidak teraba kaku, kita masih dapat mengenalinya karena permukaan bercak akan teraba kasar. Dapat pula dilakukan uji pewarnaan Baecchi Reagens Baecchi dibuat dari: Asam fukhsin 1 % 1 ml Biru metilena 1% 1 ml Asam klorida 1% 40 ml. Bercak yang dicurigai, digunting sebesar 5 mm x 5 mm, pada bagian pusat bercak. Bahan dipulas dengan reagens Baecchi selama 2-5 menit, dicuci dalam HC11% dan dilakukan dehidrasi berturut-turut dalam alkohol 70%, 80% dan 95-100% (absolut), lalu dijernihkan dalam xylol (2x). Kemudian keringkan di antara kertas saring. Dengan jarum diambil 1-2 helai benang, letakkan pada gelas obyek dan diuraikan sampai serabut-serabut saling terpisah. Tutup dengan gelas tutup dan balsem Kanada, periksa dengan mikroskop pembesaran 400 x. Serabut pakaian tidak mengambil warna, spermatozoa dengan kepala berwarna merah dan ekor berwarna merah muda terlihat banyak menempel pada serabut benang. Skrining dapat dilakukan dengan Reagens Fosfatase Asam. Sehelai kertas saring yang telah dibasahi dengan akuades ditem pelkan pada bercak yang dicurigai selama 5 10 menit. Keringkan lalu semprot dengan reagens. Bila terlihat bercak berwarna ungu, kertas saring diletakkan kembali pada pakaian sesuai dengan letaknya semula. Dengan demikian letak bercak pada kain dapat diketahui. Reaksi Fosfatase Asam dan Florence dilakukan bila pada pemeriksaan tidak dapat ditemukan sel spermatozoa. Pemeriksaan pria tersangka Untuk membuktikan bahwa seorang pria baru saja melakukan persetubuhan dengan seorang wanita, dapat dilakukan peme riksaan labora torium sebagai berikut: Cara Lugol. Kaca obyek ditempelkan dan ditekankan pada glans penis, terutama pada bagian kolum, korona serta frenulum. Kemudian letakkan dengan spesimen menghadap ke bawah di atas tempat yang berisi larutan Lugol dengan tujuan agar uap yodium akan mewarnai sediaan tersebut. Hasil positip akan menunjukkan sel-sel epitel vagina dengan sitoplasma berwarna coklat karena mengandung banyak glikogen.
Untuk memastikan bahwa sel epitel berasal dari seorang wanita, perlu ditentukan adanya kromatin seks (Ban boo7es)pada inti. Dengan pembesaran besar, perhatikan inti sel epitel yang ditemukan dan cari Ban bodies. Ciri-cirinya adalah menempel erat pada permukaan membran inti dengan diameter kira-kira 1 u yang berbatas jelas dengan tepi tajam dan terletak pada satu dataran fokus dengan inti. Dengan sendirinya bila persetubuhan tersebut telah berlangsung lama atau telah dilakukan pencucian pada alat kelamin pria, maka pemeriksaan tersebut di atas tidak akan berguna lagi. PEMERIKSAAN RAMBUT. Diantara jaringan-jaringan tubuh yang mungkin ditemukan dan meru pakan bukti penting dalam kasus kejahatan, rambut mempunyai peranan yang cukup menonjol. Di samping jaringan keras seperti tulang, gigi dan kuku, rambut juga bersifat sangat stabil terhadap temperatur lingkungan dan pembusukan. Nilai bukti dari rambut akan bertambah pada kasus yang tidak ditemukan bukti-bukti lain atau bukti-bukti lainnya telah rusak. Guna pemeriksaan laboratgrium terhadap rambut dalam bidang forensik adalah untuk membantu.penentuan identitas seseorang, menunjukkan keterkaitan antara seseorang yang dicurigai dengan suatu peristiwa kejahatan tertentu, antara korban dengan senjata atau antara korban dengan kendaraan yang dicurigai. Pemeriksaan laboratorium terhadap rambut meliputi pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik. Pada pemeriksaan makroskopik dicatat keadaan warna, panjang, bentuk (lurus, ikal, keriting) dan zat pewarna rambut yang mungkin dijumpai. Untuk pemeriksaan mikroskopik, perlu dibuat sediaan mikroskopik rambut sebagai berikut: Rambut dibersihkan dengan air, alkohol dan eter. Kemudian letakkan pada gelas obyek, tetesi gliserin dan tutup dengan gelas penutup. Dengan cara ini dapat dilihat gambaran medula rambut. Untuk melihat pola sisik dari rambut secara mikroskopik, dibuat cetakan rambut tersebut pada sehelai film selulosa dengan metetes-kan asam asetat glasial, lalu letakkan rambut yang telah dibersihkan di atasnya dan ditekan menggunakan gelas objek. Pola sisik dapat didokumentasikan dengan membuat foto hasil pemeriksaan mikroskopik. Di samping itu, pada pemeriksaan mikroskopik ditentukan pula hal berikut: Rambut manusia atau rambut hewan. Rambut manusia berbeda dengan rambut hewan pada sifatsifat lapisan sisik (kutikula), gambaran korteks dan medula rambut.
Kutikula merupakan lapisan paling luar dari rambut, di bawahnya terletak korteks yang terdiri dari gabungan serabut-serabut dengan pigmen. Di tempat yang paling dalam/tengah, terdapat medula yang mengandung pigmen dalam jumlah terbanyak. Rambut manusia memiliki diameter sekitar 50-150 mikron dengan bentuk kutikula yang pipih, sedangkan rambut hewan memiliki diameter kurang dari 25 mikron atau lebih dari 300 mikron dengan kutikula yang kasar dan menonjol. Pigmen pada ranbut manusia sedikit dan terpisah-pisah sedangkan pada hewan padat dan tidak terpisah. Perbandingan diameter medula dengan diameter rambut pada rambut manusia (indeks medula) adalah 1:3, sedangkan indeks medula rambut hewan adalah 1:2 atau lebih besar. Pemeriksaan indeks medula merupakan pemeriksaan yang terpenting untuk membedakan rambut manusia dari rambut hewan. Asal tumbuh rambut manusia. Berdasarkan asal tumbuhnya, rambut manusia dibedakan atas rambut kepala; alis, bulu mata dan bulu hidung; kumis dan jenggot; rambut badan; rambut ketiak dan rambut kemaluan. Umumnya tidak terdapat perbedaan yang tegas antara jenis-jenis rambut tersebut di atas. Rambut kepala umumnya kasar, lemas, lurus/ikal/keriting dan panjang dengan penampang melintang yang berbentuk bulat (pada rambut yang lurus), oval atau elips (pada rambut yang ikal/keriting). Alis, bulu mata dan bulu hidung umumnya relatif kasar, kadang-kadang kaku dan pendek. Rambut kemaluan dan rambut ketiak lebih kasar sedangkan rambut badan halus dan pendek. Rambut utuh atau rusak.Pemeriksaan mikroskopik rambut utuh akan memperlihatkan akar, bagian tengah dan ujung yang lengkap. Pada rambut yang tercabut, rambut akan terlihat utuh dengan disertai jaringan kulit. Sebaliknya rambut yang lepas sendiri mempunyai akar yang mengerut tanpa jaringan kulit. Rambut yang terpotong benda tajam, dengan mikroskop terlihat terpotong rata, sedangkan akibat benda tumpul akan terlihat terputus tidak rata. Jenis kelamin.Panjang rambut kepala kadang-kadang dapat memberi petunjuk jenis kelamin. Tetapi untuk menentukan jenis kelamin yang pasti, harus dilakukan pemeriksaan terhadap sel-sel sarung akar rambut dengan larutan orcein. Pada rambut wanita dapat ditemukan adanya kromatin seks pada inti sel-sel tersebut.
Umur. Perkiraan umur berdasarkan pemeriksaan keadaan pigmen pada rambut sukar sekali dilakukan. Umumnya dapat dikatakan, bahwa bila usia bertambah maka rambut akan rontok. Rontoknya rambut pada pria umumnya terjadi pada dekade kedua atau ketiga, sedangkan pada wanita sering terjadi rontoknya rambut ketiak dan pertumbuhan rambut pada wajah pada saat menopause. Rambut ketiak dan rambut kemaluan akan tumbuh pada usia pubertas. Penentuan subtansi golongan darah dari rambut dapat dilakukan dengan metode absorpsi-elusi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan golongan darah individu yang bersangkutan. Cara pemeriksaan : Rambut dipotong-potong sepanjang 0.5-1 cm. Masukkan ke dalam mortir dan gerus hingga lapisan luar rambut rusak. Jangan digerus hingga menjadi serbuk (bila perlu lihat dengan mikroskop stereos kopik). Masukkan ke dalam dua tabung reaksi 60 x 10 mm. Tambahkan anti A ke dalam tabung pertama dan anti B ke dalam tabung kedua, kemudian simpan dalam lemari es selama satu malam. Buang antisera dengan pipet Pasteur, cuci 5-6 x dengan larutan salin dingin. Periksa apakah pencucian telah sempurna dengan menambahkan suspensi sel indikator 2%. Lihat adanya aglutinasi, bila tidak ada aglutinasi, cuci sekali lagi. Tambahkan 2 tetes salin ke dalam masing-masing tabung dan tempatkan pada suhu 56 derajat C selama 10 menit. Pindahkan eluat ke dalam tabung baru. Tambahkan 1 tetes suspensi sel indikator ke dalam masing-masing tabung. Biarkan selama 5 menit, pusing selama 1 menit dengan kecepatan 1000 RPM. Lihat ada tidaknya aglutinasi. Tabel di bawah ini memberi gambaran hasil penentuan golongan darah pada rambut: Tabung 1 Tabung 1 Kesimpulan Aglutinasi + + AB + A + B 0 Hasil pemeriksaan laboratorium terhadap rambut tidak dapat menentukan rambut tersebut berasal dari individu tertentu tetapi hanya dapat memastikan rambut tersebut bukan berasal dari orang tertentu. PEMERIKSAAN AIR LIUR Air liur merupakan cairan yang dihasilkan oleh kelenjar liur. Air liur (saliva) terdiri dari air, enzim ptialin (alfa amilase), protein, lipid, ion-ion anorganik seperti tiosianat, klorida dan lain lain.
Dalam bidang kedokteran forensik, pemeriksaan air liur penting untuk kasus-kasus dengan jejas gigitan untuk menentukan golongan darah penggigitnya. Golongan darah penggigit yang termasuk dalam golongan sekretor dapat ditentukan dengan cara absorpsi inhibisi. Cara absorpsi inhibisi. Basahkan bercak air liur dengan 0,5 ml. salin, kemudian peras dan tempatkan air liur atau ekstrak air liur dalam salin tadi dalam tabung reaksi, lalu dipanaskan dalam air mendidih selama 10 menit. Pusing dan supernatan diambil dan boleh disimpan pada 20 derajat C. Untuk pemeriksaan perlu dilakukan kontrol dengan air liur yang telah diketahui golongan sekretor atau non sekretor. Dalam tabung reaksi 1 vol air liur ditambahkan 1 vol antiserum. Campuran tersebut didiamkan selama 30 menit pada suhu ruang untuk proses absorpsi. Selama menunggu, tentukan titer anti A, anti B dan anti H yang digunakan. Setelah 30 menit berlalu, pada campuran tersebut ditentukan titer anti A, anti B dan anti H dengan cara yang sama. SDM yang digunakan adalah suspensi 4% yang berumur kurang dari 24 jam. Bandingkan titer antisera yang digunakan dengan titer campuran antiserum + air liur. Hasil positip bila titer berkurang lebih dari 2 kali. Reagens anti A dan Anti B dapat diperoleh dari laboratorium transfusi darah PMI, den\mikian pula dengan anti H. Anti H dapat dibuat dari biji-biji Ulex europaeus yang digerus dalam mortir. Tiap 1 g biji-bijian ditambahkan 10 ml. salin. Kemudian campuran dikocok dengan mesin pengocok selama 1 jam dan diipusing selama 5 menit dengan kecepatan 3000 RPM. Cairan su-pernatan disaring dan dapat segera dipergunakan. IDENTIFIKASI FORENSIK Identifikasi forensik merupakan upaya yang dilakukan dengan tujuan membantu penyidik untuk menentukan identitas seseorang. Identifikasi personal sering merupakan suatu masalah dalam kasus pidana maupun perdata. Menentukan identitas personal dengan tepat amat penting dalam penyidikan karena adanya kekeliruan dapat berakibat fatal dalam proses peradilan. Peran ilmu kedokteran forensik dalam identifikasi terutama pada jenazah tidak dikenal, jenazah yang telah membusuk, rusak, hangus terbakar dan pada kecelakaan masai, bencana alam atau huru-hara yang mengakibatkan banyak korban mati, serta potongan tubuh manusia atau
kerangka. Selain itu identifikasi forensik juga berperan dalam berbagai kasus lain seperti penculikan anak, bayi yang tertukar atau diragukan orang tuanya. Identitas seseorang dipastikan bila paling sedikit dua metode yang digunakan memberikan hasil positip (tidak meragukan). Penentuan identitas personal dapat menggunakan metode idetifikasi sidik jari, visual, dokumen, pakaian dan perhiasan, medik, gigi, serologik dan secara eksklusi. Akhir akhir ini dikembangkan pula metode identifikasi DNA. PEMERIKSAAN SIDIK JARI Metode ini membandingkan gambaran sidik jari jenazah dengan data sidik jari ante mortem. Sampai saat ini, pemeriksaan sidik jari merupakan pemeriksaan yang diakui paling tinggi ketepatannya untuk menentukan identitas seseorang. Dengan demikian harus dilakukan penanganan yang sebaik-baiknya terhadap jari tangan jenazah untuk pemeriksaan sidik jari, misalnya melakukan pembungkusan kedua tangan jenazah dengan kantung plastik. METODE VISUAL Metode ini dilakukan dengan cara memperlihatkan jenazah pada orang-orang yang merasa kehilangan anggota keluarga atau temannya. Cara ini hanya efektif pada jenazah yang belum membusuk sehingga masih mungkin dikenali wajah dan bentuk tubuhnya oleh lebih dari satu orang. Hal ini perlu diperhatikan mengingat adanya kemungkinan faktor emosi yang turut berperan untuk membenarkan atau sebaliknya menyangkal identitas jenazah tersebut. PEMERIKSAAN DOKUMEN Dokumen seperti kartu identifikasi (KTP SIM. Paspor dsb.) yang kebetulan dijumpai dalam saku pakaian yang dikenakan akan sangat membantu mengenali jenazah tersebut. Perlu diingat bahwa pada kecelakaan masai, dokumen yang terdapat dalam tas atau dompet yang berada dekat jenazah belum tentu adalah milik jenazah yang bersangkutan. PEMERIKSAAN PAKAIAN DAN PERHIASAN Dari pakaian dan perhiasan yang dikenakan jenazah, mungkin dapat diketahui merek atau nama pembuat, ukuran, inisial nama pemilik, badge, yang semuanya dapat membantu identifikasi walaupun telah terjadi pembusukan pada jenazah tersebut. Khusus anggota ABRI, masalah identifikasi dipermudah dengan adanya nama serta NRP yang tertera pada kalung logam yang dipakainya.
IDENTIFIKASI MEDIK Metode ini menggunakan data tinggi badan, berat badan, warna rambut, warna mata, cacat/kelainan khusus, tatu (rajah). Metode ini mempunyai nilai tinggi karena selain dilakukan oleh seorang ahli dengan menggunakan berbagai cara/modifikasi (termasuk pemeriksaan dengan sinar-X), sehingga ketepatannya cukup tinggi. Bahkan pada tengkorak/kerangkapun masih dapat dilakukan metode identifikasi ini. Melalui metode ini, diperoleh data tentang jenis kelamin, ras, perkiraan umur dan tinggi badan, kelainan pada tulang dan sebagainya. PEMERIKSAAN GIGI Pemeriksaan ini meliputi pencatatan data gigi (odontogram) dan rahang yang dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan manual, sinar-X dan pencetakan gigi serta rahang. Odontogram memuat data tentang jumlah, bentuk, susunan, tambalan, protesa gigi dan sebagainya. Seperti halnya dengan sidik jari, maka setiap individu memiliki susunan gigi yang khas. Dengan demikian, dapat dilakukan identifikasi dengan cara membandingkan data temuan dengan data pembanding ante mortem. PEMERIKSAAN SEROLOGIK Pemeriksaan serologik bertujuan untuk menentukan golongan darah jenazah. Penentuan golongan darah pada jenazah yang telah membusuk dapat dilakukan dengan memeriksa rambut, kuku dan tulang. METODE EKSKLUSI Metode ini digunakan pada kecelakaan masai yang melibatkan sejumlah orang yang dapat diketahui identitasnya, misalnya penumpang pesawat udara, kapal laut dan sebagainya. Bila sebagian besar korban telah dapat dipastikan identitasnya dengan menggunakan metodemetode identifikasi lain, sedangkan identitas sisa korban tidak dapat ditentukan dengan metodemetode tersebut di atas, maka sisa korban diidentifikasi menurut daftar penumpang. IDENTIFIKASI POTONGAN TUBUH MANUSIA (KASUS MUTILASI) Pemeriksaan bertujuan untuk menentukan apakah potongan berasal dari manusia atau binatang. Bila berasal dari manusia, ditentukan apakah potongan-potongan tersebut berasal dari satu tubuh.
Penentuan juga meliputi jenis kelamin, ras, umur, tinggi badan dan keterangan lain seperti cacat tubuh, penyakit yang pernah diderita, status sosial ekonomi, kebiasaan-kebiasaan tertentu dan sebagainya serta cara pemotongan tubuh yang mengalami mutilasi. Untuk memastikan bahwa potongan tubuh berasal dari manusia dapat digunakan beberapa pemeriksaan seperti pengamatan jaringan secara makroskopik, mikroskopik dan pemeriksaan serologik berupa reaksi antigen-antibodi (reaksi presipitin). Penentuan jenis kelamin dilakukan dengan pemeriksaan makroskopik dan diperkuat dengan pemeriksaan mikroskopik yang bertujuan menemukan kromatin seks wanita seperti drum stick pada lekosit dan Barr body pada sel epitel. IDENTIFIKASI KERANGKA Upaya identifikasi pada kerangka bertujuan membuktikan bahwa kerangka tersebut adalah kerangka manusia, ras, jenis kelamin, perkiraan umur, tinggi badan, ciri-ciri khusus, deformitas dan bila memungkinkan dapat dilakukan rekonstruksi wajah. Dicari pula tanda kekerasan pada tulang. Perkirakan saat kematian dilakukan dengan memperhatikan keadaan kekeringan tulang. Bila terdapat dugaan berasal dari seseorang tertentu, maka dilakukan identifikasi dengan membandingkannya dengan data ante mortem. Bila terdapat foto terakhir wajah orang tersebut semasa hidup, dapat dilaksanakan metode superimposisi, yaitu dengan jalan menumpukkan foto rontgen tulang tengkorak di atas foto wajah yang dibuat berukuran sama dan diambil dari sudut pemotretan yang sama. Dengan demikian dapat dicari adanya titik-titik persamaan. Pemeriksaan anatomik dapat memastikan bahwa kerangka adalah kerangka manusia. Kesalahan penafsiran dapat timbul bila hanya terdapat sepotong tulang saja, dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan serologik (reaksi presipitin) dan histologik (jumlah dan diameter kanal-kanal Havers). Penentuan ras mungkin dilakukan dengan pemeriksaan antro-pologik pada tengkorak, gigi geligi dan tulang panggul atau tulang lainnya. Arkus zigomatikus dan gigi insisivus atas pertama yang berbentuk seperti sekop memberi petunjuk kearah ras Mongoloid. Jenis kelamin ditentukan berdasarkan pemeriksaan tulang panggul, tulang tengkorak, sternum, tulang panjang serta skapula dan metakarpal. Pada panggul, indeks isio-pubis (panjang pubis dikali seratus dibagi panjang isium) merupakan ukuran yang paling sering digunakan. Nilai lakilaki sekitar 83,6, wanita 99,5.
Ukuran anatomik lain seperti indeks asetabulo-isiadikum, indeks cotulo-isiadikum, ukuran pintu atas, tengah dan bawah panggul serta morfologi deskriptif seperti insisura isiadikum mayor yang sempit dan dalam pada laki-laki, sulkus preaurikularis yang menonjol pada wanita, arkus subpubis dan krista iliaka, juga jumlah beberapa ukuran pada tulang dada seperti panjang sternum tanpa xyphoid, lebar sternum pada segmen I dan 11, tebal minimum manubrium dan korpus sternum segmen I dapat untuk menentukan jenis kelamin. Tabel berikut menunjukkan ciri seks pada tengkorak: Tanda Ukuran, volume endokranial Arsitektur Tonjolan Supraorbital Prosesus mastoideus Daerah oksipital, linea
Pria besar kasar sedang --> besar sedang --> besar tidak jelas
Wanita kecil halus kecil -> sedang kecil -> sedang jelas/menonjol
kecil kecil persegi, rendah
besar besar bundar, tinggi
relatif kecil tepi
relatif besar tepi
Dahi
tummpul curam kurang
tajam Membundar,
Tulang pipi
membundar berat, arkus lebih
penuh, infantil ringan, lebih
Mandibula
ke lateral memusat besar, simfisisnya kecil, dengan
musku-lares dan Protuberensia Eminensia frontalis Eminensia parietalis Orbita
tinggi, Palatum
ramus
ukurankorpus dan
asendingnya lebar ramus lebih kecil Besar dan lebar, kecil, cederung cenderung seperti seperti parabola
Kondilus oksipitalis Gigi-
huruf U besar
kecil
geligi
besar, M1 bawah
kecil, molar biasa-
sering 5 kuspid.
nya 4 kuspid
Sumber: Krogmann (1955)
Tulang panjang laki-laki lebih panjang dan lebih masif dibandingkan dengan tulang wanita dengan perbandingan 100:90. Pada tulang-tulang femur, humerus dan ulna terdapat be-berapa ciri khas yang menunjukkan jenis kelamin seperti ukuran kaput dan kondilus, sudut antara kaput femoris terhadap batangnya yang lebih kecil pada laki-laki, perforasi fosa olekrani menunjukkan jenis wanita, serta adanya belahan pada sigmoid notch pada laki-laki. Krogman menyimpulkan, penentuan jenis kelamin pada kerangka dewasa berketepatan 100% bila lengkap, 90% bila tengkorak saja, 95% bila panggul saja, 98% bila tengkorak dan panggul dan 80% bila hanya tulang-tulang panjang. Kemungkinan penentuan jenis kelamin pada kerangka pre-pubertas adalah 50% dengan harapan ketepatan maksimal sebesar 75-80 %. Pemeriksaan terhadap pusat penulangan (osifikasi) dan penyatuan epifisis tulang sering digunakan untuk perkiraan umur pada tahun-tahun pertama kehidupan. Pemeriksaan ini dapat dilakukan menggunakan foto radiologis atau dengan melakukan pemeriksaan langsung terhadap pusat penulangan pada tulang. Pemeriksaan terhadap penutupan sutura pada tulang-tulang atap tengkorak guna perkiraan umur sudah lama diteliti dan telah berkembang berbagai metode, namun pada akhirnya hampir semua ahli menyatakan bahwa cara ini tidak dapat dipercaya/tidak akurat dan hanya dipakai dalam lingkup dekade (umur 20-30-40 tahun) atau mid-dekade (umur 25-35-45 tahun) saja. Pemeriksaan permukaan simfisis pubis dapat memberikan skala umur dari 18 hingga 50 th, baik yang dikemukakan oleh Todd maupun oleh Mokern dan Stewart. Mokern dan Stewart membagi simfisis pubis menjadi 3 komponen yang masing-masing diberi nilai. Jumlah nilai tersebut menunjukkan umur berdasarkan sebuah tabel. Schranz mengajukan cara pemeriksaan tulang humerus dan femur guna penentuan umur. Demikian pula tulang klavikula, ster-num, tulang iga dan tulang belakang mempunyai ciri yang dapat digunakan untuk memperkirakan umur. Nemeskeri, Harsanyi dan Ascadi menggabungkan pemeriksaan penutupan sutura endokranial, relief permukaan simfisis pubis dan struktur spongiosa humerus proksimal/epifise femur, dan mereka dapat menentukan umur dengan kesalahan sekitar 2,55 tahun. Perkiraan umur dari gigi dilakukan dengan melihat pertumbuhan dan perkembangan gigi (intrauterin, gigi susu 6 bulan-3 tahun, masa statis gigi susu 3-6 tahun, geligi campuran 6-12 tahun).
Selain itu dapat juga digunakan metode Gustafson yang memperhatikan atrisi (keausan), penurunan tepi gusi, pembentukan dentin sekunder, semen sekunder, transparansi dentin dan penyempitan/penutupan foramen apikalis. Tinggi badan seseorang dapat diperkirakan dari panjang tulang tertentu, menggunakan rumus yang dibuat oleh banyak ahli. Rumus Antropologi Ragawi UGM untuk pria dewasa (Jawa): Tinggi Badan = 897 + 1,74 y (femur kanan) Tinggi Badan = 822 + 1,90 y (femur kiri) Tinggi Badan = 879 + 2,12 y (tibia kanan) Tinggi Badan = 847 + 2,22 y (tibia kiri) Tinggi Badan = 867 + 2,19 y (fibula kanan) Tinggi Badan = 883 + 2,14 y (fibula kiri) Tinggi Badan = 847 + 2,60 y (humerus kanan) Tinggi Badan = 805 + 2,74 y (humerus kiri) Tinggi Badan = 842 + 3,45 y (radius kanan) Tinggi Badan = 862 + 3,40 y (radius kiri) Tinggi Badan = 819 + 3,15 y (ulna kanan) Tinggi Badan = 847 + 3,06 y (ulna kiri) Catatan : Semua ukuran dalam satuan mm. Rumus Trotter dan Gleser untuk Mongoloid: 1,22 (fem + fib) + 70,24 (+ 3,18 cm) 1,22 (fem + tib) + 70,37 (+ 3,24 cm) 2,40 (fib) + 80,56 (+. 3,24 cm) 2,39 (tib) + 81,45 2,15 (fem) + 72,57
(+ 3,27 cm) (+ 3,80 cm)
1,68 (hum + ulna) +71,18
(±4,14 cm)
1.67 (hum + rad) + 74,83
(+ 4,16 cm)
2.68 (hum) + 83,19 (+_ 4,25 cm) 3,54 (rad) + 82,00 (+ 4,60 cm) 3,48 (ulna)
+ 77,45
(+
4,66 cm) Melalui suatu penelitian, Djaja Surya Atmadja menemukan rumus untuk populasi dewasa muda di Indonesia: Pria : TB = 72,9912 + 1,7227 (tib) + 0,7545 (fib) (+ 4,2961 cm) TB = 75,9800 + 2,3922 (tib) {± 4,3572 cm) TB = 80,8078 + 2,2788 (fib) (± 4,6186 cm) Wanita : TB = 71,2817 + 1,3346 (tib) + 1,0459 (fib) (± 4,8684 cm) TB = 77,4717 + 2,1889 (tib) (+ 4,9526 cm) TB = 76,2772 + 2,2522 (fib) (+ 5,0226 cm) Tulang yang diukur dalam keadaaan kering biasanya lebih pendek 2 mm dari tulang yang segar, sehingga dalam menghitung tinggi badan perlu diperhatikan. Rata-rata tinggi laki-laki lebih besar dari wanita, maka perlu ada rumus yang terpisah antara lakilaki dan wanita. Apabila tidak dibedakan, maka diperhitungkan ratio laki-laki:wanita adalah 100:90. Selain itu penggunaan lebih dari satu tulang dianjurkan. (Khusus untuk rumus Djaja SA,
panjang tulang yang diguna-kan adalah panjang tulang yang diukur dari luar tubuh, berikut kulit di luarnya). Ukuran pada tengkorak, tulang dada dan telapak kaki juga dapat digunakan untuk menilai tinggi badan. Bila tidak ada individu yang dicurigai sebagai korban, maka dapat dilakukan upaya rekonstruksi wajah pada tengkorak dengan jalan 'menambal' tulang tengkorak tersebut menggunakan data ketebalan jaringan lunak pada pelbagai titik di wajah, yang kemudian diberitakan kepada masyarakat untuk memperoleh masukan mengenai kemungkinan identitas kerangka tersebut. TEMPAT KEJADIAN PERKARA (TKP) dan EKSHUMASI Tempat kejadian perkara (TKP) adalah tempat ditemukannya benda bukti dan/atau tempat terjadinya peristiwa kejahatan atau yang diduga kejahatan menurut suatu kesaksian. Meskipun kelak terbukti bahwa di tempat tersebut tidak pernah terjadi suatu tindak pidana, tempat tersebut tetap disebut sebagai TKP. Disini hanya akan dibicarakan TKP yang berhubungan dengan manusia sebagai korban, seperti kasus penganiayaan, pembunuhan dan kasus kematian mendadak (dengan kecurigaan). Diperlukan atau tidaknya kehadiran dokter di TKP oleh penyidik sa ngat bergantung pada kasusnya, yang pertimbangannya dapat dilihat dari sudut korbannya, tempat kejadiannya, kejadiannya atau tersangka pelakunya. Peranan dokter di TKP adalah membantu penyidik dalam mengungkap kasus dari sudut kedokteran forensik. Pada dasarnya semua dokter dapat bertindak sebagai pemeriksa di TKP, namun dengan perkem bangan spesialisasi dalam ilmu kedokteran, adalah lebih baik bila dokter ahli forensik atau dokter kepolisian yang hadir. Dasar pemeriksaan adalah hexameter, yaitu menjawab 6 pertanyaan: apa yang terjadi, siapa yang tersangkut, di mana dan kapan terjadi, bagaimana terjadinya dan dengan apa melakukannya, serta kenapa terjadi peristiwa tersebut ? Pemeriksaan kedokteran forensik di TKP harus mengikuti ketentuan yang berlaku umum pada penyidikan di TKP, yaitu menjaga agar tidak mengubah keadaan TKP. Semua benda bukti yang ditemukan agar dikirim ke laboratorium setelah sebelumnya diamankan sesuai prosedur. Selanjutnya dokter dapat memberikan pendapatnya dan mendiskusikannya dengan penyidik untuk memper- kirakan terjadinya peristiwa dan merencanakan langkah penyidikan lebih lanjut. Bila korban masih hidup maka tindakan yang utama dan pertama bagi dokter adalah menyelamatkan korban dengan tetap men* jaga keutuhan TKP.
Bila korban telah mati, tugas dokter adalah menegakkan diagnosis kematian, memperkirakan saat kematian, memperkirakan sebab kematian, memperkirakan cara kematian, menemukan dan mengamankan benda bukti biologis dan medis. Bila perlu dokter dapat melakukan anamnesa dengan saksi-saksi untuk mendapatkan gambaran riwayat medis korban. Beberapa tindakan dapat mempersulit penyidikan, seperti memegang setiap benda di TKP tanpa sarung tangan, mengganggu bercak darah, embuat jejak baru, atau memeriksa sambil merokok. Saat kematian diperkirakan pada saat itu dengan memperhatikan prinsip-prinsip perubahan tubuh pasca mati yang dibahas lebih rinci di bab tanatologi. Cara kematian memang tidak selalu mudah diperkirakan, sehingga dalam hal ini penyidik menganut azas bahwa segala yang diragukan harus dianggap mengarah ke adanya tindak pidana lebih dahulu sebelum nanti dapat dibuktikan ketidak benarannya. Pemeriksaan dimulai dengan membuat foto dan sketsa TKP, termasuk penjelasan mengenai letak dan posisi korban, benda bukti dan interaksi lingkungan. Mayat yang ditemukan dibungkus dengan plastik atau kantung plastik khusus untuk mayat setelah sebelumnya kedua tangannya di bungkus plastik sebatas pergelangan tangan. Pemeriksaan sidik jari oleh penyidik dapat dilakukan sebelumnya. Bercak darah yang ditemukan di lantai atau di dinding diperiksa dan dinilai apakah berasal dari nadi atau dari vena, jatuh dengan kecepatan (dari tubuh yang bergerak) atau jatuh bebas, kapan saat perlukaannya, dan dihubungkan dengan perkiraan bagaimana terjadi nya peristiwa. Benda bukti yang ditemukan dapat berupa pakaian, bercak mani, bercak darah, rambut, obat, anak peluru, selongsong peluru, benda yang diduga senjata diamankan dengan memperlakukannya sesuai prosedur, yaitu di'pegang' dengan hati-hati serta dimasukkan ke dalam kantong plastik, tanpa meninggalkan jejak sidik jari baru. Benda bukti yang bersifat cair dimasukkan ke dalam tabung reaksi kering. Benda bukti yang berupa bercak kering di atas dasar keras harus dikerok dan dimasukkan ke dalam amplop atau kantong plastik, bercak pada kain diambil seluruhnya atau bila bendanya besar digunting dan dimasukkan ke dalam amplop atau kantung plastik. Benda-benda keras diambil seluruhnya dan dimasukkan ke dalam kantung plastik. Semua benda bukti di atas harus diberi label dengan keterangan tentang jenis benda, lokasi penemuan, saat penemuan dan keterangan lain yang diperlukan.
Mayat dan benda bukti biologis/medis, termasuk obat atau racun, dikirimkan ke Instalasi Kedokteran Forensik atau ke Rumah Sakit Umum setempat untuk pemeriksaan lanjutan. Apabila tidak tersedia sarana pemeriksaan laboratorium forensik, benda bukti dapat dikirim ke Laboratorium Kepolisian atau ke Bagian Kedokteran Forensik. Benda bukti bukan biologis dapat langsung dikirim ke Laboratorium Krimi nil/Forensik Kepolisian Daerah setempat. Perlengkapan yang sebaiknya dibawa pada saat pemeriksaan di TKP adalah kamera, film berwarna dan hitam-putih (untuk ruangan gelap), lampu kilat, lampu senter, lampu ultra violet, alat tulis, tempat menyimpan benda bukti berupa amplop atau kantong plastik, pinset, skalpel, jarum, tang, kaca pembesar, termometer rektal, termometer ruangan, sarung tangan, kapas, kertas saring serta alat tulis (spidol) untuk memberi label pada benda bukti. Penggalian kubur atau ekshumasi kadang kala perlu dilakukan, karena kecurigaan terhadap kematian seseorang mungkin baru timbul setelah penguburan dilaksanakan, atau memang secara sengaja dilakukan penguburan untuk menghilangkan jejak keja-hatan. Bila penyidik dalam rangkaian penyidikannya memerlukan bantuan dokter untuk melakukan pemeriksaan terhadap jenazah yang telah dikubur, maka dokter wajib melaksanakan pemeriksaan tersebut. Namun perlu diingat bahwa hasil pemeriksaan terhadap mayat yang telah lama dikubur tidak akan memberi hasil sebaik bila mayat diperiksa saat masih segar. Prosedur penggalian mayat diatur dalam KUHAP, juga memerlukan surat permintaan pemeriksaan dari penyidik. Di samping itu, masih diperlukan persiapan lain, yaitu koordinasi dengan pihak pemerintah daerah, dalam hal ini dinas pemakaman, untuk memperoleh bantuan penyediaan tenaga para penggali kubur, juga perlu disiapkan kantong plastik besar untuk jenazah serta kantong plastik kecil untuk wadah bahan/sampel pemeriksaan laboratorium. Penggalian perlu dilakukan dengan sangat hati-hati agar tidak menambah kerusakan pada mayat akibat terkena alat penggali. Sedapat mungkin mayat di angkat untuk dibawa ke instalasi forensik, karena pemeriksaan di tempat seringkali mendapat 'hambatan' berupa banyaknya penduduk setempat yang 'menonton', di samping perlunya sarana meja autopsi dan air yang cukup. Namun bila hal ini tidak dimungkinkan, karena lokasi pe-"nguburan yang sulit dicapai atau jauh dari instalasi Kedokteran Forensik, maka pemeriksaan jenazah dapat dilakukan di tempat, dengan mengusahakan agar dokter tidak terhambat melakukan pemeriksaan oleh keingintahuan
masyarakat sekitar lokasi. Kiranya perlu dibuatkan penyekat yang membatasi lokasi pemeriksaan dengan para 'penonton' tersebut. Bila terdapat kecurigaan kematian akibat keracunan logam berat, maka sampel tanah sekitar mayat harus diambil agar terhadap hasil pemeriksaan laboratorium toksikologik dapat ditarik kesimpulan yang tidak meragukan. Seperti diketahui, sumber dari logam berat juga adalah tanah, sehingga dokter pemeriksa harus yakin bahwa kadar logam berat yang ditemukan dalam tubuh korban benar benar berasal dari tubuh korban karena peristiwa peracunan/keracunan, dan bukan berasal dari tanah sekitar jenazah dalam kubur. FORENSIK MOLEKULER Ilmu Kedokteran Forensik Molekuler adalah suatu bidang ilmu yang baru berkembang dalam dua dekade terakhir, merupakan bagian dari ilmu kedokteran forensik yang memanfaatkan pengetahuan kedokteran dan biologi pada tingkatan molekul atau DNA. Sebagai suatu bidang cabang ilmu kedokteran forensik yang baru, ilmu ini melengkapi dan menyempurnakan berbagai pemeriksaan identifikasi personal pada kasus mayat tak dikenal, kasus pembunuhan, perkosaan serta berbagai kasus ragu ayah (paternitas). KONSEP POLIMORFISME Polimorfisme adalah istilah yang digunakan untuk menunjukkan adanya suatu bentuk yang berbeda dari suatu struktur dasar yang sama. Jika terdapat variasi/modifikasi pada suatu lokus yang spesifik (pada DNA) -dalam suatu populasi, maka lokus tersebut dikatakan bersifat polimorfik. Sifat polimorfik ini di samping menunjukkan variasi individu, juga memberikan keuntungan karena dapat digunakan untuk membedakan satu orang dari yang lain. Dikenal polimorfisme protein dan polimorfisme DNA. Polimorfisme protein antara lain ialah sistim golongan darah, golongan protein serum, sistim golongan enzim eritrosit dan sistim HLA (Human Lymphocyte Antigen). Polimorfisme DNA merupakan suatu polimorfisme pada tingkat yang lebih awal dibandingkan polimorfisme protein, yaitu pada tingkat kode genetik atau DNA. Pemeriksaan polimorfisme DNA meliputi pemeriksaan Sidik DNA (DNA fingerprint), VNTR (Variable Number of Tandem Repeats) dan RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphisms), secara Southern blot maupun dengan PCR (Polymerase Chain Reaction). Dibandingkan dengan pemeriksaan polimorfisme protein, pemeriksaan polimorfisme DNA menunjukkan beberapa kelebihan. Pertama, polimorfisme DNA menunjukkan tingkat polimorfis
yang jauh lebih tinggi, sehingga tidak diperlukan pemeriksaan terhadap banyak sistim. Kedua, DNA jauh lebih stabil dibandingkan protein, membuat pemeriksaan DNA masih dimungkinkan pada bahan yang sudah membusuk, mengalami mummifikasi atau bahkan pada jenazah yang tinggal kerangka saja. Ketiga, distribusi DNA sangat luas meliputi seluruh sel tubuh, sehingga berbagai bahan mungkin untuk digunakan sebagai bahan pemeriksaan. Keempat, dengan ditemukannya metode PCR, bahan DNA yang kurang segar dan sedikit jumlahnya masih mungkin untuk dianalisis. PEMERIKSAAN DNA FINGERPRINT Pemeriksaan sidik DNA pertama kali diperkenalkan oleh Jef-freys pada tahun 1985. Pemeriksaan ini didasarkan atas adanya bagian DNA manusia yang termasuk daerah non-coding atau intron (tak mengkode protein) yang ternyata merupakan urutan basa tertentu yang berulang sebanyak n kali. Bagian DNA ini tersebar dalam seluruh genom manusia sehingga dinamakan multilokus. Bagian DNA ini dimiliki oleh semua orang tetapi masing-masing individu mempunyai jumlah pengulangan yang berbedabeda satu sama lain, sedemikian sehingga kemungkinan dua individu mempunyai fragmen DNA yang sama adalah sangat kecil sekali. Bagian DNA ini dikenal dengan nama Vari-able Number of Tandem Repeats (VNTR) dan umumnya tersebar pada bagian ujung dari kromosom. Seperti juga DNA pada umumnya, VNTR ini diturunkan dari kedua orangtua menurut hukum Mendel, sehingga keberadaannya dapat dilacak secara tidak langsung dari orangtua, anak maupun saudara kandungnya. Jeffreys dkk menemukan bahwa suatu fragmen DNA yang diisolasi dari DNA yang terletak dekat dengan gen globin manusia ternyata dapat melacak VNTR ini secara simultan. Pelacak DNA (probe) multilokus temu annya ini dinamakan pelacak Jeffreys yang terdiri dari beberapa probe, diantaranya 16.6 dan 16.15 yang paling sering digunakan. Pemeriksaan sidik DNA diawali dengan melakukan ekstraksi DNA dari sel berinti, lalu memotongnya dengan enzim restriksi Hinfl, sehingga DNA menjadi potongan-potongan. Potongan DNA ini dipisahkan satu sama lain berdasarkan berat molekulnya (panjang potongan) dengan melakukan elektroforesis pada gel agarose. Dengan menempatkan DNA pada sisi bermuatan negatif, maka DNA yang juga bermuatan negatif akan ditolak ke sisi lainnya dengan kecepatan yang berbanding terbalik dengan panjang fragmen DNA. Fragmen DNA yang telah
terpisah satu sama lain di dalam agar lalu diserap pada suatu membran nitroselulosa dengan suatu metode yang dinamakan metode Southern blot.
Prosedur pemeriksaan DNA fingerprint meliputi 1. pengambilan sampel, 2. ekstraksi DNA, 3.pemotongan DNA dengan enzim restriksi, 4.elektroforesis pada gel agarose, 5.Southern bloting, 6.persiapan pelacak DNA, 7. hibridisasi, 8. pencucian sisa pelacak, 9. membran yang telah bersih, dilakukan 10. autoradiografi sehingga menghasilkan 11. DNA fingerprint. Membran yang kini telah mengandung potongan DNA ini lalu diproses untuk membuat DNAnya menjadi DNA untai tunggal (proses denaturasi), baru kemudian dicampurkan dengan pelacak DNA yang telah dilabel dengan bahan radioaktif dalam proses yang dinamakan hibridisasi. Pada proses ini pelacak DNA akan bergabung dengan fragmen DNA yang merupakan basa komplemennya. Untuk menampilkan DNA yang telah ber-hibridisasi dengan pelacak berlabel ini, dipaparkanlah suatu film diatas membran sehingga film akan terbakar oleh adanya radioaktif tersebut (proses autoradiografi). Hasil pembakaran film oleh sinar radioaktif ini akan tampak pada film berupa pita-pita DNA yang membentuk gambaran serupa Barcode (label barang di supermarket). Dengan metode Jeffreys dan menggunakan 2 macam pelacak DNA umumnya dapat dihasilkan sampai 20-40 buah pita DNA per-sampelnya. Pada kasus identifikasi mayat tak dikenal, dilakukan pembandingan pita korban dengan pita orangtua atau anak-anak tersangka korban. Jika korban benar adalah tersangka, maka akan didapatkan bahwa separuh pita anak akan cocok dengan ibunya dan separuh-nya lagi cocok dengan pita ayahnya. Hal yang sama juga dapat dilakukan pada kasus ragu ayah (disputed paternity).
Pada kasus perkosaan, dilakukan pembandingan pita DNA dari apus vagina dengan pita DNA tersangka pelaku. Jika tersangka benar adalah pelaku, maka akan dijumpai pita DNA yang persis pola susunannya.
Prinsip analisis DNA fingerprint pada kasus ragu ayah (disputed paternity) meliputi pelacakan pita maternal (pita anak yang sesuai dengan pita ibu), kemudian pita anak sisanya (pita paternal) dicocokkan dengan pita tersangka ayah. Tersangka dinyatakan sebagai bukan ayah jika tak ada pita yang cocok, dan sebaliknya. ANALISIS VNTR LAIN Setelah penemuan Jeffreys ini, banyak terjadi penemuan VNTR lain. Metode pemeriksaanpun menjadi beraneka ragam dengan menggunakan enzim restriksi, sistim labeling pelacak dan pelacak yang berbeda, meskipun semua masih menggunakan metode Southern blot seperti metode Jeffreys. Setelah kemudian ditemukan sesuatu pelacak yang dinamakan pelacak lokus tunggal (single locus), maka mulailah orang mengalihkan perhatiannya pada metode baru ini. Pada sistim pelacakan dengan pela cak tunggal, yang dilacak pada suatu pemeriksaan hanyalah satu lokus tertentu saja, sehingga pada analisis selanjutnya hanya akan didapatkan dua pita DNA saja. Karena pola penurunan DNA ini juga sama, maka satu pita berasal dari ibu dan pita satunya berasal dari ayah. Adanya jumlah pita yang sedikit ini menguntungkan karena interpretasinya menjadi lebih mudah dan sederhana. Keuntungan lain adalah ia dapat mendeteksi jumlah pelaku perkosaan. Jika pada usap vagina korban ditemukan ada 6 pita DNA misalnya, maka pelaku perkosaan adalah 3 orang (satu orang 2 pita). Kelemahannya adalah jumlah pita yang sedikit membuat kekuatan
diskriminasi individunya lebih kecil, sehingga untuk identifikasi personal selain kasus perkosaan, perlu dilakukan pemeriksaan dengan pelacakan beberapa lokus sekaligus. Secara umum, metode Jeffreys dan pelacak multilokus dianjurkan untuk kasus identifikasi personal, sedang untuk kasus perkosaan menggunakan metode dengan pelacak lokus tunggal.
Pemeriksaan DNA dengan pelacak DNA lokus tunggal hanya akan menghasilkan 2 pita untuk setiap sampel (satu jika homozigot). Pada kasus perkosaan ini ditemukan 4 pita pada sampel usap vagina (mixture), yang menunjukkan pelakunya ada 2 orang. Pembandingan pita tersebut dengan pita 3 orang tersangka (suspect) menunjukkan tersangka no 1 dan 3 yang merupakan pelaku perkosaan tersebut. PEMERIKSAAN RFLP Polimorfisme yang dinamakan Restriction Fragment Length Poly morphisms (RFLP) adalah suatu polimorfisme DNA yang terjadi akibat adanya variasi panjang fragmen DNA setelah dipotong dengan enzim restriksi tertentu. Suatu enzim restriksi mempunyai kemampuan untuk memotong DNA pada suatu urutan basa tertentu sehingga akan menghasilkan potonganpotongan DNA tertentu. Adanya mutasi tertentu pada lokasi pemotongan dapat membuajt DNA yang biasanya dapat dipotong menjadi tak dapat dipotong sehingga terbentuk fragmen DNA yang lebih panjang. Variasi inilah yang menjadi dasar metode analisis RFLP. VNTR yang telah dibicarakan di atas sesungguhnya adalah salah satu jenis RFLP, karena variasi fragmennya didapatkan setelah pemotongan dengan enzim restriksi. Metode pemeriksaan RFLP dapat dilakukan dengan metode Southern blot tetapi dapat juga dengan metode PCR. METODE PCR Metode PCR (Polymerase Chain Reaction) adalah suatu metode untuk memperbanyak fragmen DNA tertentu secara in vitro dengan meng gunakan enzim polimerase DNA. Kelompok Cetus pada tahun 1985 menemukan bahwa DNA yang dicampur dengan deoksiribonukleotida trifosfat atau dNTP (yang terdiri dari ATP, CTP, TTP dan GTP), enzim
polimerase DNA dan sepasang primer jika dipanaskan, didinginkan lalu dipanaskan lagi akan memperbanyak diri dua kali lipat. Jika siklus ini diulang sebanyak n kali, maka DNA akan memperbanyak diri 2n kali lipat. Yang dimaksud dengan primer adalah fragmen DNA untai tunggal yang sengaja dibuat dan merupakan komplemen dari bagian ujung DNA yang akan diperbanyak, sehingga dapat diibaratkan sebagai patok pembatas bagian DNA yang akan diperbanyak.
Suatu siklus PCR terdiri dari fase denaturasi, fase penempelan primer dan fase ekstensi/elongasi. Setiap siklus pemanasan, pendinginan dan pemanasan ini DNA akan memperbanyak diri menjadi 2 kali lipat. Siklus proses PCR diawali dengan pemanasan pada suhu tinggi, yang berkisar antara 90 95 derajat C(fase denaturasi). Pada suhu ini DNA untai ganda (double stranded) terlepas menjadi 2 potong DNA untai tunggal (single stranded). Proses ini dilanjutkan dengan pendinginan pada suhu tertentu (fase penempelan primer atau primer annealing) yang dihitung dengan rumus Thein dan Wal-lace: Suhu = 4(G + C) + 2(A + T) G, C, A dan T adalah jumlah basa Guanin, Sitosin, Adenin dan Timin pada primer yang digunakan. Pada fase ini primer akan menempel pada basa komplemennya pada DNA untai tunggal tadi. Selanjutnya, siklus diakhiri dengan pemanasan kembali antara 70-75 derajat C (fase ekstensi atau elongasi), yang akan membuat primer memperpanjang diri membentuk komplemen dari untai tunggal dengan menggunakan bahan dNTP. Pemeriksaan dengan metode PCR hanya dimungkinkan jika bagian DNA yang ingin diperbanyak telah diketahui urutan basanya. Tahapan selanjutnya adalah menentukan dan menyiapkan primer yang merupakan komplemen dari basa pada ujung-ujung bagian yang akan diperbanyak. Pemeriksaan PCR sendiri merupakan suatu proses pencampuran antara DNA cetakan (template) yang akan diperbanyak, dNTP, primer, enzim polimerase DNA dan larutan buffer dalam reaksi
50 ul atau 100 ul. Campuran ini dipaparkan pada 3 suhu secara berulang sebanyak n buah siklus (biasanya dibawah 35 siklus). Adanya mesin otomatis untuk proses ini membuat prosedurnya menjadi amat sederhana. DNA hasil perbanyakan dapat langsung dianalisis dengan melakukan elektroforesis pada gel agarose atau gel poliakrilamide. Lokus DNA yang dapat dianalisis dengan metode PCR, meliputi banyak sekali lokus VNTR maupun RFLP lainnya, dian-taranya lokus D1S58 (dulu disebut D1S80) dan D2S44. Metode analisis dengan PCR ini begitu banyak disukai sehingga penemuan-penemuan lokus DNA polimorfik yang potensial untuk analisis kasus forensik terus terjadi tanpa henti setiap saat.
Proses PCR kini telah lebih disederhanakan dengan dibuatnya mesin PCR yang dapat diprogram dengan komputer. Dengan alat Ther-mal Cycler ini kita tinggal mencampur bahan, menaruhnya pada bagian atas alat ini, lalu mengatur program yang diinginkan dan tinggal menunggu DNA memperbanyak diri hanya dalam beberapa jam saja. Sayangnya alat semacam ini masih amat mahal harganya. Pada masa sebelum berkembangnya teknologi bio-molekuler, identifikasi personal dilakukan hanya dengan memanfaatkan pemeriksaan polimorfisme protein, seperti golongan darah, dengan segala keterbatasanya. Keterbatasan pertama, ia hanya dimungkinkan dilakukan pada bahan yang segar karena protein cepat rusak oleh pembusukan. Keterbatasan kedua, ia hanya dapat memberikan kesimpulan eksklusi yaitu "pasti bukan" atau "mungkin". Pada metode konvensional, untuk mempertinggi ketepatan, kesimpulan pada kelompok yang tak tereksklusi, pemeriksaan harus dilakukan terhadap banyak sistim sekaligus. Penemuan DNA fingerprint yang menawarkan metode eksklusi dengan kemampuan eksklusi yang amat tinggi membuatnya menjadi metode pelengkap atau bahkan pengganti yang jauh lebih baik karena ia mempunyai ketepatan yang nyaris seperti sidikjari.
Dengan mulai diterapkannya metode PCR, kemampuan metode ini untuk memperbanyak DNA jutaan sampai milyaran kali memungkinkan dianalisisnya sampel forensik yang jumlahnya amat minim, seperti analisis kerokan kuku (cakaran korban pada pelaku), bercak mani atau darah yang minim, puntung rokok dsb. Kelebihan lain dari pemeriksaan dengan PCR adalah kemampuannya untuk menganalisis bahan yang sudah berdegradasi sebagian. Hal ini penting karena banyak dari sampel forensik merupakan sampel postmor-tem yang tak segar lagi. KEMATIAN MENDADAK Pengertian kematian mendadak sebenarnya berasal dari kata sudden unexpected natural death yang di dalamnya terkandung kriteria penyebab yaitu natural (alamiah, wajar). Mendadak disini diartikan sebagai kematian yang datangnya tidak terduga dan tidak diharapkan, dengan batasan waktu yang nisbi. Camps menyebutkan batasan kurang dari 48 jam sejak timbul gejala pertama. Oleh karena penyebabnya yang wajar, maka apabila kematian tersebut didahului oleh keluhan, gejala dan terdapat saksi (apalagi bila saksinya adalah dokter, misalnya di klinik, puskesmas atau rumah sakit) biasanya tidak akan menjadi masalah kedokteran forensik. Namun apabila kematian tersebut terjadi tanpa riwayat penyakit dan tanpa saksi, maka dapat menimbulkan kecurigaan bagi penyidik; apakah terkait unsur pidana di dalamnya. KUHAP pasal 133, 134 dan 135 memberi wewenang bagi penyidik untuk meminta bantuan dokter guna mencari kejelasan sebab kematiannya. Dalam menangani kasus kematian mendadak, autopsi disertai dengan pemeriksaan histopatologik dan/atau toksikologik hampir selalu merupakan keharusan. Diagnosis atau kesimpulan mengenai sebab kematian dapat dibagi dalam tiga kelompok : • Ditemukan kelainan organik yang derajat dan lokasinya dapat menjadi penyebab kematian. Misalnya, infark miokard, apopleksi serebri. • Ditemukan kelainan organik yang dapat menerangkan kematiannya, namun tidak dapat ditunjukkan secara langsung sebagai penyebab kematian. Misalnya, aterosklerosis berat, sirosis hepatis, kanker, keadaan hipertoni. • Tidak ditemukan penyebab kematian, meskipun telah dilakukan pemeriksaan histopatologik, toksikologik, bakterio-logik dan biokimiawi. Keadaan ini dikenal dengan un-determined causes atau autopsi negatip.
Frekuensi kasus undetermined ini di dunia adalah 1-3%, sedangkan di Indonesia sukar ditentukan karena banyak kasus yang tidak ditangani secara tuntas (penyidikan tidak dilanjutkan) STATISTIK Di Indonesia sukar didapat insidens kematian mendadak yang sebenarnya. Angka yang ada hanyalah jumlah kematian mendadak yang diperiksa di Bagian Kedokteran Forensik FKUI. Dalam tahun 1990, dari seluruh 2461 kasus, ditemukan 227 laki-laki (9,2%) dan 50 perempuan (2%) kasus kematian mendadak sedangkan pada tahun 1991 dari 2557 kasus diperiksa 228 lakilaki (8,9%) dan 54 perempuan (2,1%) (lihat tabel). Tabel. Jumlah kematian mendadak pada laki-laki & perampuan (1990-91). Tahun
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
seluruh
mati
kasus laki-
kasus
kasus mendadak laki perempuan 1990 2461 277(11,2%) 227 (9,2%) 50 (2%) 1991 2557 282(11%) 228 (8,9%) 54(2,1%) Pada tahun-tahun terakhir ini, penyebab kematian tersering pada kasus kematian mendadak adalah penyakit kardiovaskular, sedangkan pada beberapa dekade yang lalu dilaporkan bahwa penyebab kematian tersering adalah penyakit infeksi saluran pernapasan. Sebagai perbandingan, dapat dilihat bahwa penyakit kardiovaskular ditemukan pada 61,6% dari 17.653 kasus kematian mendadak yang diperiksa di Hamburg dari tahun 1936 hingga 1964. Sedangkan Helpem dan Rabson melaporkan sebesar 44,9% dari 2030 kasus, oleh Weyrich sebesar 42% dari 2668 kasus dan Lauren sebesar 51% dari 403 kasus. PENYAKIT KARDIOVASKULAR Lebih dari 50% penyakit kardiovaskular adalah penyakit jantung iskemik akibat sklerosis koroner. Urutan berikutnya adalah miokarditis, kelainan katup, refleks viserovagal, hipersensitifi tas karotid, sinkope vasovagal, ketidak- seimbangan asam basa dan elektrolit. • PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK Terjadinya sklerosis koroner dipengaruhi oleh faktor-faktor makanan (lemak), kebiasaan merokok, genetik, usia, jenis kelamin, ras, diabetes melitus, hipertensi, stres psikis dan lain lain.
Kematian lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita. Sklerosis ini sering terjadi pada ramus desendens arteria koronaria sinistra, pada lengkungan arteria koronaria dekstra dan pada ramus sirkumfleksa arteria koronaria sinistra. Lesi tampak sebagai bercak kuning-putih (lipoidosis) yang mula-mula terdapat di intima, kemudian menyebuk ke lapisan yang lebih dalam. Kadang-kadang dijumpai perdarahan subintima atau ke dalam lumen. Adanya sklerosis dengan lumen menyempit hingga pin point sudah cukup untuk menegakkan diagnosis iskemik, karena pada kenyataannya tidak semua kematian koroner disertai kelainan otot jantung! Infark miokard adalah nekrosis jaringan otot jantung akibat insufiensi aliran darah. Insufisiensi terjadi karena spasme dan/atau sumbatan akibat sklerosis atau trombosis. Perlu dibedakan penggunaan istilah infark. Infark miokard adalah pengertian patologik (gejala klinisnya bervariasi, bahkan kadang tanpa gejala apapun), sedangkan infark miokard akut (MCI) adalah pengertian klinis (dengan gejala diagnosis tertentu). Sumbatan pada ramus desendens a. koronaria kiri dapat mengakibatkan infark di daerah septum bilik bagian depan, apeks dan bagian depan dinding bilik kiri. Sedangkan infark pada dinding belakang bilik kiri disebabkan oleh sumbatan bagian arteria koronaria kanan. Gangguan pada ramus sirkumfleksa arteria koronaria kiri hanya mengakibatkan infark di daerah samping-belakang dinding bilik kiri. Kematian pada infark miokard dapat terjadi melalui mekanisme fibrilasi ventrikel, asistol, ruptur jantung dan emboli pulmonal masif. Infark dini tampak sebagai daerah yang berwarna merah gelap atau hemoragik, sedangkan infark lama tampak kuning-padat. Mikroskopik jaringan iskemik memperlihatkan serat otot yang nekrotik, bergelombang (wavy), eosinofilik, granulasi sitoplasma, membran sel mengabur, pola seran lintang menghilang, perubahan inti, fragmentasi dan infiltrasi lekosit. Kelainan ini baru tampak jelas pada usia infark 8-12 jam. Pemeriksaan histokimia terhadap enzim sitokrom oksidase dan enzim suksinodehidrogenase dapat melihat infark yang berusia 1-2 jam. Serabut otot ini kemudian akan digantikan oleh jaringan ikat pada fase berikutnya. Jaringan parut baru tampak pada infark yang berusia 5 minggu hingga 3 bulan.
Infark yang berulang dapat mengakibatkan penggantian otot jantung dengan jaringan ikat sehingga dinding jantung dapat menipis. Sedangkan ruptur jantung pada umumnya justru terjadi pada infark yang pertama kali terjadi. Tabel. Hasil analisa situasi pada saat kematian (Dotzauerdan Naeve) Istirahat Pekerjaan se- Kerja Sklerosis Infark miokard Trombosis tanpa
651 150 93
hari hari 663 89 76
infark Ruptur • MIOKARDITIS
99
47
Stres
fisik 155 35 44
psikis 128 20 16
17
5
Miokarditis biasanya tidak menunjukkan gejala dan sering terjadi pada dewasa muda. Diagnosis miokarditis pada kematian mendadak hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologik. Otot jantung harus diambil sebanyak minimal 20 potongan dari 20 lokasi yang berbeda untuk pemeriksaan ini. Pada pemeriksaan histopatologik tampak peradangan interstisial dan/atau parenkim, edema, perlemakan, nekrosis, degenerasi otot hingga miolisis. Infiltrasi lekosit berinti jamak dan tunggal, plasmosit dan histiosit tampak jelas. • HIPERTONI Hipertoni ditegakkan dengan adanya hipertrofi otot jantung disertai dengan tanda-tanda lain seperti: (a) perbendungan atau tanda-tanda dekompensasi; (b) sklerosis pembuluh perifer serebral (2/3 kasus); (c) status lakunaris pada ganglia basal; (d) sklerosis arteria folikularis limpa; dan (e) arteriosklerosis ginjal. Hipertrofi jantung tersendiri belum dapat menjelaskan kematian, meskipun dikatakan bahwa berat 500 gram adalah batas berat jantung yang disebut sebagai berat kritis (critical weighf). Hipertrofi jantung juga tidak selalu merupakan penyakit (misalnya penyakit hipertensi menahun), tetapi dapat pula bersifat fisiologis, yang dapat dijumpai pada sebagian atlet. PENYAKIT PARU-PARU DAN SALURAN NAPAS Kematian biasanya melalui mekanisme perdarahan, asfiksia dan/atau pneumotoraks. Perdarahan dapat terjadi pada tuberkulosis paru, kanker paru atau kanker saluran nafas, bronkiektasis, abses dan sebagainya. Sedangkan asfiksia terjadi pada pnemonia, spasme
saluran nafas, asma dan penyakit paru obstruktif menahun, aspirasi darah atau pada tersedak. Pneumotoraks dapat terjadi bila bulla subpleural memecah ke dalam rongga pleura. PENYAKIT SUSUNAN SARAF PUSAT Apopleksia serebri, ruptur neoplasma, trombosis, emboli, en-sefalitis, meningitis, malaria merupakan penyakit susunan saraf pusat yang sering menimbulkan kematian mendadak. Pernah ditemukan kasus dengan aneurisma pembuluh darah otak yang meninggal melalui perdarahan intraserebral setelah mengalami trauma kepala yang relatif ringan. Dalam hal ini kematian bukanlah semata-mata kematian wajar (natural), karena adanya trauma; meskipun trauma yang sama pada orang lain yang normal (tidak mempunyai aneurisma) tidak akan mengakibatkan kematian. Jadi, trauma tersebut merupakan pencetus pecahnya aneurisma yang sudah ada. PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN Penyakit pada sistem pencernaan yang menyebabkan ke-matian mendadak adalah perdarahan pada sirosis hepatis, pan-kreatitis akut hemoragik dan enteritis/gastroenteritis disertai dengan dehi drasi, rupturnya gaster atau duodenum pada ulkus peptikum serta ruptur usus pada penyakit tyfoid atau appendisitis. Penyakit-penyakit lainnya adalah penyakit penyulit kehamilan, sepsis, gangren, reaksi alergi terhadap endotoksin penyakit auto-imun, reaksi anafilaktik terhadap obat-obatan dan sebagainya. KEMATIAN MENDADAK PADA ANAK-ANAK Diagnosis penyebab kematian mendadak pada anak-anak tidaklah semudah pada orang dewasa, sehingga jumlah kasus yang tidak tuntas atau disebut morfologik tidak jelas mempunyai insidens lebih tinggi dibandingkan pada kasus dewasa. Mahnke melaporkan sebesar 3,8%, Muller: 4,5%, Schoppe: 20%, Stewens: 82%, Takats dan Somogyi, hampir semua kasus, bahkan Ludwig dan kawan-kawan: 100%! Kasus kematian mendadak pada anak-anak di Indonesia sangat jarang ditemukan. Beberapa penulis memang mengatakan bahwa kematian ini hanya sering terjadi di daerah/negara yang mempunyai musim dingin, dan dari penyakit-penyakit pada sistem pernafasan, pnemonia menduduki tempat teratas, disusul oleh bronkitis/bronkioiitis. Kadang-kadang dijumpai juga adanya aspirasi isi lambung. TAMBAHAN UNTUK HALAMAN 164.
TINDAKAN MEDIK TERTENTU Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang Kesehatan pasal 15 mengatur tentang tindakan medik tertentu yang dapat dilakukan oleh dokter terhadap wanita hamil dengan persyaratan tertentu. Pasal 15 UU Kesehatan : (1) Dalam keadaan darurat sebagai upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu hamil dan atau janinnya, dapat dilakukan tindakan medis tertentu. (2) Tindakan medis tertentu sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) hanya dapat dilakukan : a. Berdasarkan indikasi medis yang mengharuskan diambilnya tindakan tersebut. b. Oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu dan dilakukan sesuai dengan tanggung jawab profesi serta berdasarkan pertimbangan tim ahli. c. Dengan persetujuan ibu hamil ybs atau suami atau keluarganya. d. Pada sarana kesehatan tertentu. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tindakan medis tertentu sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2) ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah. Penjelasan Pasal 15 UU Kesehatan : (1) Tindakan medis dalam bentuk pengguguran kandungan dengan alasan apapun dilarang karena bertentangan dengan norma hukum, norma agama, norma kesusilaan, dan norma kesopanan. Namun, dalam keadaan darurat sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu dan atau janin yang dikandungnya dapat diambil tindakan medis tertentu. a. Penjelasan per butir: Indikasi medis adalah suatu kondisi yang benar-benar mengharuskan diambilnya tindakan medis tertentu, sebab tanpa tindakan medis tertentu itu, ibu hamil dan atau janinnya terancam bahaya maut. b. Tenaga kesehatan yang dimaksud adalah dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan. Sebelum melakukan tindakan tersebut, ia harus meminta pertimbangan tim ahli yang dapat terdiri dan berbagai bidang seperti medis, agama, hukum dan psikologi. c. Hak utama memberikan persetujuan adalah ibu-hamil ybs, kecuali dalam keadaan tidak sadar atau tidak dapat memberikan persetujuan, dapat dimintakan dari suami atau keluarganya. d. Sarana kesehatan tertentu adalah sarana yang memiliki tenaga dan peralatan yang memadai dan telah ditunjuk oleh Pemerintah. Saat ini Peraturan Pemerintah tentang Tindakan Medis Tertentu ini sedang dalam pembahasan.
E R RATA HAL 2
BARIS 3
10
TERCETAK dituntut undang-undang
SEHARUSNYA diharapkan peraturan
dengan pidana penjara
perundangundangan dan etik kedokteran dengan sanksi sesuai dengan peraturan
8
6
14
30 31 11
perundangundangan yang berlaku. keterangan ahli maupun surat surat keterangan keterangan tertulis permintaan permintaan tertulis yang memerlukan untuk sementara waktu
34 37-54
7
43
14
pengobatan jalan selama... A. Tanda kematian tidak pasti B. Tanda pasti kematian keterangan gambar: .... pembukuh kecoklatan kekerasan benda tumpul kekerasan benda tajam hanya bagian ujung
45 46 59 70
10 8 5 16
benda saja yang menyentuh kulit lepas laras produk Manual Stangulation destruksi jaringan dan
71
34-35
golongan halogen
lepas dari ujung laras produk Manual Strangulation destruksi jaringan pemeriksaan getah paru dan golongan halogen seperti
seperti fenol, lisol...
klor, yodium; golongan fenol,
dicocoki 9.3 10.2 mm oleh polisi
lisol... dicekoki 9.3-10.2 mm oleh polisi bersama dengan
26
17 38
75 82 86
38 akhir 29
A. Tanda kematian dini B. Tanda kematian lanjut .... pembuluh ... kecoklatan kekerasan tumpul kekerasan tajam ditusukkan sambil didorong ke arah mata pisau
138 172 173 180
183
8 3 5 11 14 17 18 23 31 15
18
191
sejak lebih dari 32 cm 3 minggu 1 bulan 54 dan 59 54-59 56 52 64 53 dan 57 Kidd, P, Sekretor/Nonsekretor, Antigen
dokter pemeriksa pada lebih dari 23 cm 3 minggu -1 bulan 541 dan 576 nm sekitar 556 nm 558 nm 528 nm 640 nm 530 dan 570 nm Kidd, P dan lain-lain
Limfosit Manusia (HLA) dan lain-lain misalnya sistem Gm, misalnya sistem protein Gc, Haptoglobin (Hp)
serum seperti Gm, Gc,
19
enzim misalnya
Haptoglobin, enzim sel darah merah
23
(G6PD), yang terdapat
misalnya (G6PD); serta sistem lain
dalam serum
seperti Antigen Limfosit Manusia
karena mungkin tidak
(HLA) dan sekretor/non-sekretor karena bahan tersebut
6
berfloure memberi flouresensi sensi seperti bercak semen 211 21 90 95 derajat 90 - 95 derajat Terdapat pula salah cetak yang tidak mengubah arti, dan tidak dicantumkan dalam errata.
