INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY 1. AMI (Acute Myocardial Infarction) / Infark Miokard Akut (IMA) Peresepan Aspirin saat pasien pulang JUDUL Peresepan Aspirin saat pasien pulang DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan, efektifitas TUJUAN Terapi aspirin pada pasien yang menderita infark miokard akut mengurangi risiko efek samping dan kematian DEFINISI Aspirin diresepkan saat pasien pulang pada OPERASIONAL pasien dengan infark miokard akut (IMA). FREKUENSI setiap bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan sekali NUMERATOR Jumlah pasien IMA yang diresepkan aspirin saat keluar/pulang dari Rumah Sakit DENOMINATOR Jumlah pasien IMA yang berumur ≥ 18 tahun SUMBER DATA Rekam medic STANDAR 100 % PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap DATA/PIC
1
2. Heart Failure ACEI atau ARB untuk LVSD JUDUL ACEI atau ARB untuk LVSD DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan pelayanan, Efektifitas TUJUAN Inhibitor ACEI mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien dengan gagal jantung dan disfungsi sistolik ventrikel kiri (LVSD). Uji klinis juga telah menetapkan terapi ARB sebagai alternatif yang dapat diterima selain ACEI, terutama pada pasien yang intoleran pada ACEI DEFINISI Pasien gagal jantung dengan LVSD diresepkan OPERASIONAL ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit FREKUENSI Setiap bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan sekali NUMERATOR Jumlah pasien gagal jantung yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit DENOMINATOR Jumlah pasien gagal jantung dengan LVSD yang berumur ≥ 18 tahun SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes STANDAR 100 % PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap DATA/PIC
2
3. Stroke Terapi antitrombotik saat pulang/keluar JUDUL Terapi antitrombotik saat pulang/keluar DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan pelayanan, Efektifitas TUJUAN Terapi antitrombotik harus diresepkan saat pulang/keluar dari rumah sakit pada pasien stroke iskemik akut untuk mengurangi angka kematian stroke dan morbiditas selama tidak ada kontraindikasi. DEFINISI Pasien dengan stroke iskemik mendapat resep OPERASIONAL terapi antitrombotik saat keluar/pulang dari rumah sakit FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah pasien stroke iskemik yang mendapat resep terapi antitrombotik saat keluar dari rumah sakit DENOMINATOR Jumlah pasien stroke iskemik yang berumur ≥ 18 tahun. SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes STANDAR 100 % PJ PENGUMPUL Instalasi rawat inap DATA/PIC
3
4. Nursing Sensitive Care (NSC) Kejadian Pasien Jatuh JUDUL Kejadian Pasien Jatuh DIMENSI MUTU Keselamatan TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien DEFINISI pasien jatuh selama dirawat di rumah sakit OPERASIONAL dengan atau tanpa cedera FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cedera ang disurvey dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah Semua pasien yang disurvei atau rawat inap di masing – masing unit dalam 1 bulan SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes (inklusi & eksklusi) STANDAR 0% PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap DATA/PIC
4
5. ASI EKSKLUSIF JUDUL ASI EKSKLUSIF DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan sesuai MDG’s TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memenuhi standar internasional ( MDG’s ) DEFINISI Penilaian pemberian ASI eksklusif pada bayi yang OPERASIONAL dilahirkan / dirawat di RS Baptis Kediri ( bayi usia 0 – 2 tahun ) FREKUENSI Setiap bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE Tiga bulan sekali ANALISA NUMERATOR Jumlah Bayi usia 0 – 2 tahun yang diberi asi eksklusif DENOMINATOR Jumlah seluruh bayi 0 – 2 tahun yang dirawat di RS Baptis Kediri SUMBER DATA Instalasi rawat inap ibu dan anak STANDAR 100% PENANGGUNG Ruang Anak dan Ruang Kebidanan JAWAB PENGUMPUL DATA
5
PROFIL INDIKATOR AREA KLINIK IAK 1. Asesmen Pasien Ketidaklengkapan pengkajian awal keperawatan pada pasien baru di Instalasi Rawat Jalan JUDUL Ketidaklengkapan pengkajian awal keperawatan pada pasien baru di Instalasi Rawat Jalan DIMENSI MUTU Kompetensi Tehnis dan Kesinambungan Pelayanan TUJUAN Mengetahui ketidakpatuhan staf dalam memenuhi standar pengkajian awal pasien baru di rawat jalan DEFINISI Ketidaklengkapan pengkajian awal OPERASIONAL keperawatan pada pasien baru di Instalasi Rawat Jalan adalah kejadian tidak dilakukannya pengkajian awal pasien baru oleh perawat instalasi rawat jalan FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA INKLUSI EKSKLUSI STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
Jumlah pasien baru yang tidak dilakukan pengkajian awal dalam satu bulan Jumlah pasien baru dalama satu bulan Instalasi Rekam Medis dan Infokes Pasien yang baru pertama kali periksa di IRJ 0% Instalasi Rawat Jalan
6
IAK 2. Pelayanan Laboratorium Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium JUDUL Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium DIMENSI MUTU Keselamatan TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas laboratorium dalam melaporkan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium kepada unit yang meminta DEFINISI Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium adalah hasil pemeriksaan Laboratorium yang tidak sesuai dengan nilai normal baik kurang atau lebih tetapi tidak dilaporkan kepada unit yang meminta pemeriksaan tersebut FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah pemeriksaan yang nilai kritisnya tidak dilaporkan dalam 1 bulan DENOMINATOR SUMBER DATA INKLUSI EKSKLUSI STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
Laporan harian laboratorium dan rekam medis Pemeriksaan laboratorium yang hasilnya tidak sesuai dengan nilai normal 0 Instalasi Laboratorium
7
IAK 3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik imaging Kejadian tertundanya penyerahan hasil pemeriksaan kepada pasien JUDUL Tertundanya Penyerahan Hasil Pemeriksaan Kepada Pasien DIMENSI MUTU Efisiensi TUJUAN Tergambarnya Penyerahan Hasil Pemeriksaan yang Tertunda DEFINISI Tertundanya penyerahan hasil kepada pasien OPERASIONAL adalah saat seharusnya hasil diserahkan kepada pasien maksimal 24 jam setelah dilakukan pemeriksaan radiologi lengkap beserta hasil ekspertisi namun tidak diserahkan oleh petugas Instalasi Radiologi FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah keterlambatan hasil radiologi dan diagnostik imaging yang disurvey dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa radiologi dan diagnostik imaging yang disurvey dalam 1 bulan SUMBER DATA Survey INKLUSI Semua hasil pemeriksaan Radiologi EKSKLUSI STANDAR 0% PJ PENGUMPUL Instalasi Radiologi DATA/PIC
8
IAK 4. Pelayanan Bedah Ketidaklengkapan pengisian inform consent pembedahan JUDUL Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent pembedahan di IBS DIMENSI MUTU Keamanan, keselamatan TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokter dalam memberikan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien dan mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau keluarga DEFINISI Persetujuan yang diberikan oleh pasien dan OPERASIONAL atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Kelengkapan meliputi : isi/materi penjelasan, tanda tangan, tanggal, waktu. FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat penjelasan yang tidak lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan operasi yang di survey dalam satu bulan SUMBER DATA Survey INKLUSI Semua tindakan pembedahan EKSKLUSI STANDAR 0% PJ PENGUMPUL Instalasi Bedah Sentral DATA/PIC
9
IAK 5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya Angka Penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap JUDUL Kejadian Penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien rawat inap DIMENSI MUTU Keamanan, efisiensi TUJUAN Tergambarnya penggunaan obat yang melebihi 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap DEFINISI Kejadian Penggunaan obat lebih dari 7 macam OPERASIONAL dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap adalah pasien yang mendapat terapi obat lebih dari 7 macam dalam satu hari FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE 3 bulan ANALISA NUMERATOR Jumlah pasien pulang rawat inap yang mendapat terapi obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari yang disurvey dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah pasien pulang rawat inap yang mendapat terapi obat yang disurvey dalam satu bulan SUMBER DATA Survey INKLUSI Semua pasien rawat inap yang mendapat terapi obat EKSKLUSI STANDAR 0% PJ PENGUMPUL DATA/PIC
Instalasi Rawat Inap
10
IAK 6. Medication Error dan KNC Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap JUDUL Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap DIMENSI MUTU Keamanan TUJUAN Tergambarnya Kejadian kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap DEFINISI Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang OPERASIONAL sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap adalah kesalahan dalam peresepan obat yang meliputi: 1. salah dalam memberikan jenis obat 2. salah dalam memberikan dosis 3. salah jumlah 4. salah pembacaan resep dokter Dimana dalam kejadian ini obat belum sampai dikonsumsi oleh pasien tapi kesalahan telah diketahui lebih dulu. FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE 3 bulan ANALISA NUMERATOR Jumlah kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap yang disurvey dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mendapat peresepan obat pulang yang di survey dalam satu bulan SUMBER DATA Survey INKLUSI Semua pasien pulang rawat inap yang mendapat terapi obat EKSKLUSI Pasien rawat jalan STANDAR 0% PJ PENGUMPUL Instalasi Farmasi DATA/PIC
11
IAK 7. Penggunaan Anestesi dan sedasi Pasien pasca pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrete Score JUDUL Pasien Pasca Pembiusan di Transfer dari Recovery Room IBS ke Ruang Rawat Inap Sesuai dengan Aldrete core DIMENSI MUTU Keamanan, Kesinambungan Pelayanan, Kenyamanan TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab unit anestesi dan bedah dalam pelaksanaan pasien pasca pembiusan dari Recovery Room IBS ke Ruang Rawat Inap sesuai dengan Aldrete Score DEFINISI Indeks Penilaian Kepulihan Pasca Anestesi Umum OPERASIONAL (Dewasa) FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE 3 bulan ANALISA NUMERATOR Jumlah pasien pasca pembiusan dari Recovery Room IBS ke Ruang Rawat Inap sesuai dengan Aldrete Score yang disurvey dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi dan anestesi yang disurvey dalam 1 bulan SUMBER DATA Survey INKLUSI Semua pasien operasi dewasa EKSKLUSI Pasien anak – anak STANDAR 100 % PJ PENGUMPUL Unit Anestesi DATA/PIC
12
IAK 8. Penggunaan darah dan produk darah Kejadian kesalahan penetapan golongan darah dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis Kediri JUDUL Angka Kejadian kesalahan penetapan golongan darah dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis Kediri DIMENSI MUTU Keselamatan TUJUAN Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan pelaksanaan transfusi darah DEFINISI Kejadian kesalahan penetapan golongan darah OPERASIONAL dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis Kediri adalah kesalahan golongan darah yang ditetapkan dari PMI setelah dilakukan cross match oleh petugas laboratorium RS Baptis Kediri FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR
Jumlah kantong darah dari PMI yang penetapan golongan darahnya salah dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah kantong darah dari PMI dalam 1 bulan tersebut Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis Semua kantong darah yang dikirim dari PMI 0%
SUMBER DATA INKLUSI EKSKLUSI STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
Instalasi Laboratorium
13
IAK 9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan JUDUL Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan DIMENSI MUTU Efektifitas pelayanan Instalasi Rekam Medis TUJUAN Ketepatan waktu penyiapan Rekam Medis rawat jalan lengkap diperlukan agar pelayanan berjalan dengan baik. DEFINISI Angka kejadian berkas Rekam Medis yang OPERASIONAL diberikan lebih dari 10 menit FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah keterlambatan penyiapan rekam medis pasien tanpa perjanjian lebih dari 10 menit dalam periode 1 bulan DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan tanpa perjanjian dalam periode 1 bulan. SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis INKLUSI Berkas RM pasien tanpa perjanjian EKSKLUSI Berkas RM pasien perjanjian STANDAR Kurang dari 5 % PJ PENGUMPUL Instalasi Rekam Medis DATA/PIC
14
IAK 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Angka kejadian phlebitis JUDUL Angka Phlebitis DIMENSI MUTU Mutu pelayanan, keamanan dan keselamatan pasien TUJUAN Memperoleh data dasar plebitis, Mencegah atau meminimalkan insiden rate plebitis, Untuk kewaspadaan dini KLB plebitis, Menilai standard mutu pemasangan alat intravaskuler , Sebagai sarana mengidentifikasi adanya malpraktek dalam PPI plebitis, Menilai keberhasilan program PPI dalam mencegah & mengendalikan plebitis, Meningkatkan mutu pelayanan melalui rendahnya insiden rate phlebitis DEFINISI Kegiatan pencatatan Infeksi yang terjadi pada OPERASIONAL saat terjadi iritasi vena oleh alat intravena, obat – obatan, dan atau infeksi FREKUENSI Setiap hari PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah phlebitis DENOMINATOR Jumlah hari pemakaian intravena perifer dalam kurun waktu tertentu SUMBER DATA Survey (inklusi & eksklusi) STANDAR ≤ 2% PJ PENGUMPUL Komite PPI RS DATA/PIC
15
PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN IAM 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Angka kejadian permintaan obat di luar sediaan dari Instalasi Rawat Inap ke farmasi JUDUL Angka Kejadian permintaan obat di luar sediaan dari Instalasi Rawat Inap ke farmasi DIMENSI MUTU Efektivitas, Kesinambungan Pelayanan (Kontinuitas), Keamanan TUJUAN Mengetahui efektivitas dan kesinambungan sistem pengadaan obat RS DEFINISI Permintaan obat dari Instalasi Rawat Inap yang OPERASIONAL harus dibeli diluar karena tidak tersedia di rumah sakit FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA INKLUSI EKSKLUSI STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
Jumlah permintaan obat dari Instalasi Rawat Inap yang harus dibeli di luar RS yang disurvey dalam satu bulan Jumlah permintaan obat dari Instalasi Rawat Inap yang di survey dalam 1 bulan Survey Seluruh obat – obatan yang di beli di luar RS 0% Instalasi Farmasi
16
IAM 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan kebutuhan pasien Ketepatan waktu Laporan RS (RL) JUDUL Ketepatan Waktu Laporan RS (RL) DIMENSI MUTU Efektivitas TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab, kesiagaan, dan disiplin unit kerja RS dalam pelaporan RS (RL) DEFINISI 1. RL 1 : Laporan kegiatan RS, baik ruang OPERASIONAL Rawat Inap berupa sensus harian pasien rawat inap, ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian masing-masing 2. RL 2a dan RL 2b : Laporan yang berasal dari berkas RM yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10 yang dilaporkan secara bulanan 3. RL 3: Data mengenai jumlah TT yang tersedia di RS 4. RL 4 : Mengenai Data Ketenagaan RS 5. RL 5 : Data tentang peralatan medik RS FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA INKLUSI EKSKLUSI STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
Jumlah Laporan RS yang dikirim tepat pada waktu yang ditentukan Jumlah seluruh laporan RL yang harus dikirim oleh RS Unit Kerja RS Seluruh laporan RL 100 % Instalasi Rekam Medis dan Infokes
17
IAM 3. Manajemen Risiko Kejadian pasien Jatuh JUDUL Kejadian Pasien Jatuh di Rumah Sakit DIMENSI MUTU
Keamanan dan Kesalamatan
TUJUAN
Tergambarnya keamanan dan keselamatan di dalam proses Asuhan Pasien Laporan insiden pasien jatuh setiap bulan
DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
1 Bulan
NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA INKLUSI EKSKLUSI STANDAR
Kejadian pasien jatuh yang dilaporkan Laporan Insiden Report 0
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
KMKP RS
3 Bulan
18
IAM 4. Penggunaan sumberdaya kebutuhan pasien Efisiensi Penggunaan Listrik di Rumah Sakit JUDUL Efisiensi penggunaan listrik di Rumah Sakit DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi kebutuhan listrik di rumah sakit DEFINISI Laporan jumlah penggunaan listrik pada tiap OPERASIONAL travo RS setiap bulan FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah besaran meter penggunan listrik pada tiap travo RS setiap bulan DENOMINATOR SUMBER DATA Laporan IPSRS INKLUSI EKSKLUSI STANDAR Adanya trend pembayaran listrik RS setiap bulan PJ PENGUMPUL IPSRS DATA/PIC
19
IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Survey kepuasan pelanggan JUDUL Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan DIMENSI MUTU Kepuasan pelanggan terhadap waktu tunggu pelayanan TUJUAN Tergambarnya kemajuan tingkat kepuasan pelanggan terhadap waktu tunggu pelayanan Instalasi Rawat Jalan sebagai cerminan jaminan pelayanan yang bermutu DEFINISI Waktu tunggu pelayanan adalah waktu yang OPERASIONAL diperlukan oleh pelanggan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan prosedur dan jenis pelayanan yang diterima di Instalasi Rawat Jalan FREKUENSI 2 bulan sekali PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 1 bulan NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap waktu tunggu pelayanan rawat jalan yang disurvey dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah pasien yang di survey secara acak dalam satu bulan SUMBER DATA Survey INKLUSI EKSKLUSI STANDAR 95 % Puas PJ PENGUMPUL Bagian Umum, SDM, dan Pemasaran DATA/PIC
20
IAM 6. Harapan dan kepuasan staf Survey kepuasan karyawan JUDUL Survey Kepuasan Karyawan DIMENSI MUTU Kepuasan karyawan terhadap penilaian Kinerja Fungsional dan Penghargaan terhadap kinerja TUJUAN Tergambarnya kemajuan tingkat kepuasan karyawan terhadap sistem penilaian kinerja yang objektif dan terhadap pemberian penghargaan berdasar kinerja DEFINISI Penilaian Kinerja Fungsional adalah penilaian OPERASIONAL kinerja terhadap tugas-tugas khusus yang diberikan kepada setiap staf. Penghargaan terhadap kinerja adalah penghargaan baik secara materiil maupun non materiil yang diberikan atas dasar kinerja yang dilakukan staf FREKUENSI 3 bulan sekali PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 1 bulan NUMERATOR Jumlah staf yang menyatakan puas yang disurvey dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah staf yang di survey secara acak dalam satu bulan SUMBER DATA Survey INKLUSI Pasien rawat jalan diluar perjanjian EKSKLUSI STANDAR 90 % Puas PJ PENGUMPUL Bagian Umum, SDM, dan Pemasaran DATA/PIC
21
IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis 10 besar penyakit perbulan JUDUL 10 besar penyakit perbulan di Instalasi Rawat Jalan DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan TUJUAN Tergambarnya 10 besar penyakit yang ada di rumah sakit setiap bulannya DEFINISI Laporan 10 besar penyakit yang ada di rumah OPERASIONAL sakit setiap bulan FREKUENSI 1 bulan sekali PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 Bulan NUMERATOR 10 besar penyakit yang ada di rumah sakit setiap bulan DENOMINATOR SUMBER DATA Survey INKLUSI EKSKLUSI STANDAR PJ PENGUMPUL Instalasi Rekam medis dan Infokes DATA/PIC
22
IAM 8. Manajemen keuangan Cost Recovery Rate JUDUL Cost Recovery Rate DIMENSI MUTU Efektivitas dan Efisiensi TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS DEFINISI Cost Recovery adalah jumlah pendapatan OPERASIONAL fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah perbelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan SUMBER DATA Sub. Bagian Keuangan INKLUSI EKSKLUSI STANDAR 100% PJ PENGUMPUL Bagian Keuangan DATA/PIC
23
IAM 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan JUDUL kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan DIMENSI MUTU Keselamatan TUJUAN Tergambarnya kepedulian staf dalam upaya pencegahan kejadian yang dapat menimbulkan masalah keselamatan DEFINISI kejadian lantai basah tidak diberi papan OPERASIONAL peringatan adalah lantai yang basah baik karena air tergenang atau karena proses pembersihan (pengepelan) tidak di beri papan peringatan lantai basah FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah kejadian ditemukannya lantai basah tidak terpasang papan peringatan DENOMINATOR SUMBER DATA Survey INKLUSI EKSKLUSI STANDAR 0 PJ PENGUMPUL KMKP DATA/PIC
24
PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN SKP 1 : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas JUDUL Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas DIMENSI MUTU
Safety / Keselamatan
TUJUAN
Mengetahui kepatuhan melaksanakan prosedur dan mutu asuhan pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien yang masuk rawat inap Pemasangan gelang identitas dilakukan oleh petugas admission saat pasien disiapkan untuk MRS. 1 bulan
DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA INKLUSI EKSKLUSI STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
3 bulan Jumlah pasien baru yang rawat inap tidak dipasang gelang identitas pada saat masuk dari IGD / IRJ setiap harinya. Jumlah seluruh pasien baru yang masuk rawat inap dalam 1 hari Hasil Kuesioner Seluruh pasien baru yang MRS dari IGD / IRJ. Pasien baru yang MRS tidak berasal dari IGD / IRJ 0 Instalasi Rawat Inap
25
SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Kejadian tidak dilakukannya verifikasi komunikasi JUDUL Angka kejadian tidak dilakukannya verifikasi komunikasi DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan TUJUAN
Adanya tanggung jawab pemberi asuhan dalam melakukan komunikasi antar pemberi asuhan. DEFINISI OPERASIONAL Verifikasi komunikasi adalah dilakukannya prosedur tehnik SBAR dan READ BACK yang dilakukan antar pemberi asuhan dan di verifikasi dengan pemberian tanda tangan pada kolom konfirmasi oleh pemberi perintah dan penerima perintah. FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan verifikasi tanda tangan pada kolom konfirmasi yang terdapat dalam dokumen RM pasien saat dilakukan audit. DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumen RM pasien yang dilakukan audit SUMBER DATA IRM INKLUSI Dokumen RM Pasien rawat inap yang terdapat dokumentasi pelaporan via telepon / lisan. EKSKLUSI Dokumen RM pasien yang tidak menerima pelayanan rawat inap. STANDAR 0% PJ PENGUMPUL DATA/PIC
Instalasi Rawat Inap
26
SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai Kejadian KNC pada saat dilakukan “Double Check” penerimaan obat oleh perawat di IRNA JUDUL Kejadian KNC pada saat dilakukan “Double Check” penerimaan obat oleh perawat di IRNA DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR
DENOMINATOR SUMBER DATA INKLUSI EKSKLUSI STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
Meminimalkan terjadinya KNC / kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke IRNA Double check dilakukan pada saat penerimaan obat dari farmasi kepada perawat IRNA yang dibuktikan dengan check list dilakukannya double check 1 bulan 3 bulan Kejadian tidak sesuainya obat yang diterima baik dari identitas pasien,jumlah obat, jenis obat, dan dosis obat dengan resep yang diminta saat dilakukan double check oleh perawat IRNA dalam 1 bulan. Laporan KNC kesalahan penerimaaan obat dari farmasi ke IRNA 0 IRNA
27
SKP 4 : Kepastian Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi Angka tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi yang memiliki 2 sisi di IBS JUDUL Angka tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi yang memiliki 2 sisi di IBS DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan TUJUAN Meminimalkan angka kejadian salah lokasi operasi. DEFINISI Penandaan lokasi operasi dilakukan pada saat OPERASIONAL sebelum dilakukan operasi dan didokumentasikan dalam formulir penandaan lokasi operasi dalam Rekam Medis pasien. FREKUENSI 1 bulan. PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada lokasi operasi yang memiliki 2 sisi dalam 1 bulan. DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi yang memiliki 2 sisi dalam 1 bulan. SUMBER DATA Dokumen RM INKLUSI EKSKLUSI STANDAR 0% PJ PENGUMPUL Instalasi Bedah Sentral DATA/PIC
28
SKP 5 : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Angka kesalahan melakukan 6 langkah cuci tangan pada petugas JUDUL Angka kesalahan melakukan 6 langkah cuci tangan pada petugas DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan TUJUAN Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas dalam melakukan 6 langkah cuci tangan. DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA INKLUSI EKSKLUSI STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
Kepatuhan cuci tangan adalah dengan melakukan 6 langkah cuci tangan. 1 bulan 3 bulan Jumlah petugas yang patuh terhadap prosedur cuci tangan dengan 6 langkah pada saat dilakukan audit. Jumlah seluruh petugas yang dilakukan audit Hasil audit 100% KPPI
29
SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Angka tidak terpasangnya kancing kuning pada pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi JUDUL Angka tidak terpasangnya kancing kuning pada pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan TUJUAN Meminimalkan angka kejadian pasien jatuh. DEFINISI Pasien risiko jatuh sedang adalah apabila hasil OPERASIONAL assesmen risiko jatuh menunjukkan hasil 25 – 50. Pasien risiko jatuh tinggi adalah apabila hasil assesmen risiko jatuh menunjukkan hasil ≥51 FREKUENSI 1 bulan PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 3 bulan NUMERATOR Jumlah pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi yang tidak terpasang kancing kuning dalam 1 bulan. DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien risiko jatuh sedang dan tinggi dalam 1 bulan. SUMBER DATA Sensus Harian INKLUSI Seluruh pasien rawat inap EKSKLUSI STANDAR 0% PJ PENGUMPUL IRNA DATA/PIC
Mengetahui,
Kediri, 18 September 2014 RS. Baptis Kediri
Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And Direktur
dr. Arijanto, Sp.JP FIHA Ketua KMKP
30
