Bulimia nervoasa Metode si tehnici de tratare in 12 sedinte
Bulimia nervoasa Bulimia nervoasa este o tulburare caracterizata prin perioade de supraalimentare dar si o preocupare deosebita privind controlul greutatii. Elementul central este frica de nu-si pierde silueta. Cantitatea de alimente ingerata este mai mare decat ar putea manca majoritatea oamenilor in aceeasi perioada de timp.
Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale bulimiei nervoase le constituie mancatul compuisiv si metodele compensatorii inadecvate de a preveni luatul in greutate. In afara de aceasta, autoevaluarea indivizilor cu bulimie nervoasa este influentata de conformatia si greutatea co rpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic, mancatul compulsiv si comportamentele compensatorii inadecvate trebuie sa apara, in medie, de cel p utin doua ori pe saptamana, timp de cel putin 3 luni (criteriul C). Un mancat compulsiv exces este definit ca mancatul intr-o anumita perioada de timp, a unei cantitati de mancare care este in mod evident mai mare decat cea pe care ar manca-o cei mai multi indivizi in circumstante similare (criteriul Al). Indivizii cu bulimie nervoasa sunt de regula incomodati de problemele lor cu mancatul si incearca sa-si ascunde simptomele. Mancatul compulsiv survine de regula in secret sau cat mai inobservabil posibil. Un episod poate fi sau nu planificat dinainte, si este de regula (dar nu totdeauna) caracterizat prin consumare rapida. Mancatul compuisiv continua pana ce individul este inconfortabil sau dureros de satul. Mancatul compulsiv este declansat de regula de stari afective disforice, stresori interpersonaii, foamea intensa urmand unor restrictii de dieta ori unor sentimente in legatura cu greutatea, conformatia corpului si mancarea. Mancatul compulsiv poate reduce tranzitoriu disforia, dar adesea urmeaza diparitia autocriticii si aparitia unei dispozitii depresive. Indivizii cu bulimie nervoasa pot posti una sau mai multe zile ori exerseaza excesiv de mult in tentativa de a compensa mancatul compulsiv. Exercitiile pot fi considerate excesive cand interfereaza cu activitati importante, cand au loc la ore sau in locuri inadecvate ori cand individul continua sa exerseze in dispretul traumatismelor sau al altor complicatii medicale. Mai rar, indivizii cu aceasta tulburare pot lua hormon tiroidian in tentativa lor de a evita luatul in greutate. Indivizii cu diabet zaharat si bulimie nervoasa pot omite sau reduce dozele de insulina in scopul reducerii metabolismului alimentelor consumate in cursul episoadelor de mancat compulsiv. Indivizii cu bulimie nervoasa pun un accent exagerat pe conformatia si greutatea corpului in autoevaluarea lor, si acesti factori sunt de regula unii dintre cei mai importanti in determinarea stimei de sine (criteriul D). Indivizii cu aceasta tulburare pot semana foarte mult cu cei cu anorexie nervoasa sub aspectul fricii de a nu lua in greutate, al dorintei lor de a pierde in greutate si al nivelului de insatisfactie in legatura cu corpul lor. Diagnosticul de bulimie nervoasa nu va fi pus insa, cand perturbarea survine numai in cursul episoadelor de anorexie nervoasa (criteriul E).
Subtipuri Urmatoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezenta sau absenta uzului regulat de metode d e purgare ca mijloace de compensare a mancatului compulsiv: ➢
Tip de purgare. Acest subtip descrie tablourile clinice in care persoana s-a angajat in autoprovocarea de varsaturi, in abuz de laxative, diuretice sau clisme in cursul episodului curent.
➢
Tip de nonpurgare. Acest subtip descrie tablourile clinice in care persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exercitiile excesive, dar care nu s-a angajat in mod regulat in varsaturi autoprovocate sau in abuzul de laxative, diuretice sau clisme in cursul episodului actual.
Evolutie Bulimia nervoasa incepe de regula in ultima parte a adolescentei sau la inceputul vietii adulte. Mancatul compulsiv incepe frecvent in cursul sau dupa un episod de dieta. Comportamentul perturbat de a manca persista cel putin cativa ani intr-un procent ridicat de esantioane clinice. Evolutia poate fi cronica sau intermitenta, cu perioade de remisiune alternand cu recurenta episoadelor de mancat compulsiv. Dupa. o perioada lunga de urmarire catamnestica, simptomele multor indivizi par a diminua. Perioadele de remisiune mai lungi de 1 an sunt asociate cu un deznodamant mai bun pe termen lung.
Diagnostic diferential Indivizilor al caror comportament de mancat compulsiv survine numai in anorexia nervoasa, li se pune diagnosticul de anorexie nervoasa, tip d e mancat compulsiv/purgare si nu diagnosticul aditional de bulimie nervoasa. Pentru un individ care mananca compulsiv si se purgheaza, dar al carui tablou clinic nu mai satisface criteriile complete pentru anorexia nervoasa, tip de mancat compulsiv/purgare (de ex., cand greutatea este normala sau menstruatiile au devenit regulate) este o problema de judecata clinica, daca cel mai corespunzator diagnostic actual este cel de anorexie nervoasa, tip mancat compulsiv/purgare, in remisiune partiala, sau de bulimie nervoasa.
Criteriile de diagnostic pentru Bulimia Nervoasa A. Episoade recurente de mincat compulsiv. Un episod de mincat compulsiv se caracterizeaza prin ambii itemi care urmeaza: (1) mancatul intr-o anumita perioada de timp (de ex., in decursul unei perioade de doua ore), a unei cantitati de mancare mai mare decat cea pe care ar manca-o cei mai multi oameni intr-o perioada, similara, de timp si in circumstante similare. (2) sentimentul de lipsa de control al mincatului in cursul episodului (de ex., sentimentul ca persoana respectiva nu poate stopa mancatul sau controla ce sau cat de mult mananca). B. Comportament compensator inadecvat recurent in scopul prevenirii luarii in greutate, cum ar fi
varsaturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exercitiile excesive. C. Mancatul compulsiv si comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, in medie de cel putin doua ori pe saptamana, timp de 3 luni. D. Autoevaluarea este in mod nejustificat influentata de conformatia si greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul episoadelor de anorexie nervoasa.
Studiu de caz In cazul Anei ,studenta in varsta de 24 de ani, care doreste sa-si rezolve problema bulimiei nervoase se va utiliza o terapie structurata pe parcursul a 12 sedinte.
Sedinta nr. 1 Prima sedinta debuteaza cu stabilirea aliantei terapeutice si a contractului terapeutic. Stabilirea obiectivelor terapiei impreuna cu clienta: ➔
Explicarea mecanismelor cognitive ale aparitiei si mentinerii tulburarii
➔
Inlocuirea mancatului compulsiv cu un model stabil de alimentare regulata si corecta
➔
Cresterea stimei de sine
Anamneza din care doresc sa aflu: ➔
ocupatia clientei
➔
varsta ei
➔
relatiile pe care le are cu parintii
➔
daca prieten(iubit)
➔
momentul debutului tulburarii de care sufera
In continuare au fost administrate sugestii de relaxare, reducerea ritmului respirator si a celui cardiac si au fost sugerate sentimente agreabile legate de imaginarea unor scene din natura. In finalul primei sedinte se da ca tema pentru acasa ca pacienta sa-si automonitorizeze comportamentul alimentar acest lucru insemnand: ▪
notarea aspectelor de alimentatie, acest lucru ajutand-o pe clienta sa-si constientizeze deprinderile alimentare precum si circumstantele in care apar co mportamentele patologice
▪
intre sedintele de psihoterapie automonitorizarile vor permite clientilor sa indentifice si sa modifice gandurile sentimentele si comportamentele disfunctionale sa adreseze intrebari cu caracter provocator
Sedinta nr. 2 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Apoi terapeutul va examina care e ste semnificatia gandului ma simt neatragatoare, apoi se va utiliza dialogul socratic pentru a se demonstra pacientului lipsa de temei a gandurilor sale negative. Cautarea si identificarea dovezilor care p ledeaza impotriva gandului sau convingerii negative asupra careia se lucreaza. Se administreaza sugestii directe menite sa focalizeze arentia subiectului asupra senzatiei de foame si satietate. Tema pentu acasa va fi prescrierea unui regim alimentar sanatos de trei mese si doua gustari pe zi cu evitarea altor diete.
Sedinta nr. 3 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. In cadrul terapiei i se va spune clientei sa-si adreseze urmatoarea intrebare: "Oare ce sfat i-as da unui prieten care seamana mult cu mine si care are o problema asemanatoare?" Am folosit aceasta tehnica de combatere a gandurilor negative deoarece oamenilor le este mult mai usor sa dea sfaturi altora decat sa le aplice pentru ei. Tot in acest timp terapeutul ii va da clientei sale exemple de persoane care reusesc sa faca fata cotidianului in ciuda unui aspect fizic mai putin placut. Tema pentru acasa este identificare de catre clienta a acelor activitati care ii fac placere si care o indeparteaza de la mancare cum ar fi : •
sa ii telefoneze unui prieten
•
sa se plimbe in parc
•
sa practice exercitii fizice
Sedinta nr. 4 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Pentru intarirea Eului au fost administrate sugestii de imbunatatire a autostimei si de sporire a asertivitati clientei. S-a utilizat si tehnica progresiei in viitor in cadrul careia subiestul se vizualizeaza pe sine ca fiind eficient si inafara familiei. Ca tema pentru acasa Ana trebuie sa isi aleaga acele preparate pe care nu este dispusa sa le vomite. Pacientilor care au o puternica tendinta de a vomita dupa orice fel de mancare li se cere sa-si distraga atentia pana cand dorinta respectiva va disparea.
Sedinta nr. 5 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Se foloseste jocul de rol "avocatul apararii" in care clienta va fi avocatul apararii, acesta luptand cu argumente impotriva procurorului, rol jucat de gandurile negative automate care o acuza pe clienta ca este o persoana : grasa, urata, incapabila sa renunte la comportamentul sau compulsiv. Intrebarea si indemnul adresate de terapeut clientei vor imbraca forma urmatoare : "Daca ar trebuii sa joci rolul propriului tau avocat ce ai spune in apararea ta ? ", cauta sa te comporti ca si cum ai fi cel mai bun avocat care iti apara cauza. Tema pentru acasa este sa-si aleaga doua zile pe saptamana incare sa faca sport.
Sedinta nr. 6 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Am realizat reducerea elementelor responsabile de declansare a episoadelor de exces alimentar prin examinarea relatiilor interpersonale a diferitelor emotii sau sentimente. A fost aplicata tehnica regresiei de varsta pentru a explora conflictele inconstiente care au contribuit la instalarea simptomelor. Ca tema pentru acasa clienta trebuie sa noteze orice interactiune negativa din viata ei: prietenul sau , mama sa , rude , etc. De asemenea sa noteze orice preocupare cu modul in care o trateaza celelalte persoane incercand sa surprinda modul in care influenteaza si sunt influentate modalitatile de baza de relatiile ei interpersonale.
Sedinta nr. 7 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Se foloseste metafora : "ce simt si ce sunt atunci cand mananc". Aceasta metafora are ca scop identificarea starilor si gandurilor clientei pe care le are atunci cand mananca . Ca tema pentru acasa clienta trebuie sa-si noteze pe o scala de la 0 la 10 intensitatea gandurilor sale automate pe care le are in legatura cu comportamentul sau.
Sedinta nr. 8 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Pacientei aflata in stare de hipnoza i se cere sa-si proiecteze imaginile constientizate si preconstiente pe un ecran imaginar. Se utilizeaza tehnica regresiei de varsta pentru a descoperii radacinile si cauzele care au stat la baza d istorsionarii imaginilor de sine. Imaginea corporala deformata proiectata pe ecranul mental va fi apoi corectata tot in plan imaginar. Se va utiliza dupa aceea progresia de varsta in cadrul careia pacienta va exersa la nivel de antrenament mental noua imagine de sine adecvata. Tema pentru acasa a clientei va consta in analizarea costurilor si a beneficilor comportamentului sau pe o scala de la 0 la 10.
Sedinta nr. 9 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Se aplica testul de completare a povestirilor. Am aplicat acest test pentru a vedea cum se p laseaza si unde se plaseaza in viata clienta in mod inconstient. Ca tema pentru acasa clienta trebuie sa-si aloce o ora din zi doar pentru ea.
Sedinta nr. 10 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Se aplica testul de completare a frazelor, cu scopul de a vedea cum gandeste clientadespre tulburarea pe care o are spre sfarsitul terapiei. I se explica clientei de catre terapeuta sa efectul laxativelor si diureticelor mai exact ineficienta lor. Ca tema pentru acasa clienta trebuie sa renunte la folosirea laxativelor si diureticelor si sa-si convinga mama si prietenul sa o insoteasca la urmatoarea sedinta de terapie.
Sedinta nr. 11 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Se realizeaza intervievarea mamei si a prietenului clientei prin prezentarea principiilor terapiei si explicarea gravitatii tulburarii cu numele de bulimie nervoasa. Li-se cere acestora sa sprijine clienta in demersurile sale de a mentine sub control si eventual de a inlatura comportamentul compulsiv. Clientei i se da ca tema pentru acasa sa-si noteze pe o foaie de hartie daca obiectivele pe care si-le propusese la inceputul terapiei au fost indeplinite pe o scala de la 0 la 10 si clienta mai are ca sarcina sa mearga intr-un grup de dezvoltare personala care sa fie cuprins de persoane cu probleme asemanatoare.
Sedinta nr. 12 Se verifica si se discuta tema pentru acasa. Se face evaluarea finala atat de catre terapeut cat si de catre clienta, din aceasta rezultand un succes al terapiei de scurta durata fiind indeplinita obiectivele propuse la inceputul terapiei.
Pe parcursul terapiei clienta a avut un comportament receptiv la indicatiile terapeutice rezolvand cu succes temele pentru acasa dar in acelasi timp intelegand rolul sau in decurgerea unui demers terapeutic cu succes. Terapeutul inca dela debutul terapiei a manifestat o atitudine empatica fata de client, implicandu-se mai mult ca de obicei in terapie deoarece si ea a manifestat o tulburare cu caracter compulsiv la un moment dat. Cu toate acestea terapeutul a reusit sa fie obiectiv in procesul terapeutic. In urma terapiei relatia dintre clienta si mama ei s-a imbunatatit.
Bibliografie 1.
Holdevici Irina Tratat de Psihoterapie Cognitiv-Comportamentala editura Trei Bucuresti 2009
2.
Holdevici Irina Hipnoza clinica editura Trei Bucuresti 2010
3.
Manea Mirela Psihiatrie si Psihopatologie pentru psihologi editura Universitatii "Titu Maiorescu" Bucuresti 2008
4.
Anzieu Didier , Chabert Catherine Metodele Proiective editura Trei Paris 2010
5.
Dimitriu Odette Curs Psihoterapie Cognitiv-Comportamentala Bucuresti 2006
6.
DSM V
7.
http://www.psyvolution.ro
8.
http://www.psihoterapie.net
