CONCEPTUALIZACIÓN DEL CAMPO DE LA SALUD. Por Floreal Ferrara En los últimos tiempos se ha generalizado un esfuerzo lingüístico y conceptual para darle nombre apropiado a cada actividad, realizaciones e ideas referidas a la salud. Estos esfuerzos miden, aunque más no sea en parte, la tendencia que se está operando en el sentido de otorgarle al concepto de salud-enfermedad una precisión y encuadre que tiene que ver con las transformaciones que en su campo se producen y deben aún producirse. Todo comienza con la caracterización de la salud con la necesidad de entenderla en el área de la comunidad y las clases sociales que la integran; con el convencimiento convencimiento de verla adherida al proceso histórico donde se producen sus determinantes y se genera la distribución de sus condiciones entre los integrantes de la sociedad. Comencemos por la definición de salud. Ya en otras oportunidades se ha expresado el reconocimiento al avance que significó conceptualmente la idea de la O.M. S. al expresar que la salud es el completo estado de bienestar físico-mental y social, por el aporte significativo que ello implicó en la búsqueda de una totalización e integralidad -conceptual. Resultó importante para el pensamiento sanitario la ampliación, del marco interpretativo más allá del único y frecuentemente limitado marco de lo físico o biológico. Cuando la definición incluye a los aspectos mentales y sociales coloca a sus intérpretes en una posición de mayor amplitud, de mayor comprensión del proceso salud-enfermedad. Sin embargo es también sabido que se le critica a tal definición su apreciación básica de bienestar, vale decir la de otorgar le a la salud sólo la perspectiva de involucrar con el bienestar sus atributos de sentirse bien o de estar bien que transforma t ransforma así a la definición en una simple e irreductible tautología. Se ha creído que se hace necesario encontrar conceptos dinámicos que permitan abarcar con mayor potencialidad la idea de salud reemplazando a esta tautología que condiciona la palabra bienestar. Las expresiones utilizadas como sinónimos que intentan corregir esa tautología, adaptación, madurez, equilibrio tampoco han cumplido con el requerimiento profundo de la idea de salud-enfermedad. También ellas le otorgan un evidente sentido estático a la definición de salud. Es necesario, por el contrario, hallar las referencias lingüísticas que abarquen el sentido dinámico de la salud-enfermedad, que comprendan a la salud como una búsqueda incesante de la sociedad, como apelación constante a la solución de los conflictos que plantea la existencia. Es oportuno remarcar el error generalizado de quienes no advierten que la adaptación completa, en cuanto equivale a la renuncia a la creación individual y social y al enfrentamiento de nuevos conflictos, es por ello mismo una forma clara de enfermedad. No es el conf1icto lo que define lo patológico, sino que es el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de resolver el conflicto físico, mental o social, lo que certifica la idea de enfermedad. Ni la salud se define por su tautológica concepción del bienestar, ni por sus sustitutos que niegan el conflicto en cualquiera de sus áreas. La salud tiene que ver con el continuo accionar de la sociedad y sus componentes para mo dificar, transformar aquello que deba ser cambiado y permita crear las condiciones donde a su vez se cree
el ámbito preciso para el óptimo vital de esa sociedad El dinamismo requerido para interpretar el proceso salud-enfermedad, pues se trata efectivamente de un proceso incesante, hace a la idea de acción frente al conflicto, de transformación ante la realidad. Como el río de Heráclito, la salud nunca es la misma, como tampoco lo es la sociedad No se detiene y en cada instante de su devenir es distinta del anterior, bien porque supera los conflictos que continuamente le interpone su historia o bien porque al sucumbir a los mismos ha terminado su proceso en el individuo, aunque renace constantemente en su sociedad. Esto define la ubicación conceptual, al reparar en la salud-enfermedad como un proceso incesante, cuya idea esencial reside en sus caracteres histórico y social. Para ello es necesario separarse, tomar distancia de las simples definiciones tautológicas, o si se prefiere de aquellas enunciaciones de tal terminología física, mental y social, porque estas palabras están escondiendo, disfrazando o mejor callando la esencia misma del proceso salud-enfermedad Ellas circunscriben a la salud dentro de una concepción ahistórica, casi eterna, fija, abstracta, que está particularmente moviéndose entre la idea de lo biológico, donde se unen el área física y mental y lo social, sólo vislumbrado como ámbito de acción de lo biológico. En este último caso, los términos sólo tienen un mezquino "sentido verbal" y sus cultores al no descubrir. El carácter histórico-social que científicamente alcanza el proceso salud-enfermedad, no han superado las barreras de la terminología, más o menos vacía de contenido. No es en realidad inoportuno señalar que también las palabras físico, mental y social como biológico y medio ambiente corresponden a la idea de salud; son formas, aspectos de su existencia. Pero cuando se debe construir una concepción científica, integral de la salud, cuando se propone elaborar un objeto científico de la salud, entonces es imprescindible esculpir el concepto de salud como procesos con caracteres histórico y social. Para definir este concepto, es necesario basarlo en la realidad compleja que domina su determinación, la cual constituye una formaci6n social que está dictada por el modo de producción de esa sociedad, en donde el contenido de la salud está señalado por esa realidad, por la totalidad social considerada en conjunto o por alguno de sus diferentes niveles. De esta manera el carácter histórico y social de la salud, más allá de los términos y las palabras, se distingue porque el objeto del análisis está determinado por una r ealidad que se caracteriza por su complejidad, para combinarse conforme los diferentes factores, niveles, instancias que la componen dando un modelo final resultado de determinaciones parciales, específicas y en definitiva articuladas por el nivel o el factor resultante del sistema productivo. La salud reconoce así la especificidad de sus componentes, de sus factores y de sus diversidades, en las combinaciones de los mismos, en la supremacía o dependencia de determinado elementos según el lugar y tiempo; y más aun está entonces capacitada para observar y comprender la determinación de cada elemento en función de los demás, de su estructura sanitaria global en función de las otras realidades. Esto mismo es lo que exige una precisión, en el sentido de encontrar en estas determinaciones, la fuerza dominante, aquella que presiona desde el origen y condiciona la resistencia o el avance de las de las demás. Asimismo, al descubrir el objeto real de su problemática, está lanzando sobre su campo científico
nuevos conocimientos, nuevas formas de entendimiento, luego que pudo enmarcarse la configuración de su propia estructura. Ahora la salud, entendida como proceso con caracteres histórico-sociales, despojada del individualismo al que la había recluido el análisis clínico, aligerada de palabras y términos, liberada de los unicausales que la ataban y no permitían descubrirla, se ha convertido en un objeto científico que habiendo sufrido esta conmoción cualitativa, se ha transformado, mejor, se está transformando en una nueva complejidad, cuya estructura todavía es necesario conocer Y despejar. Para ello es imprescindible que aún logre separar de su campo operativo algunas redes y espesuras que limitan su observación. Entre ellos es necesario despojarla de su apetencia por los hechos y fenómenos sanitarios distribuidos sobre su área de acción como simples datos mensurables. La medicina contemporánea ha utilizado y utiliza estos datos cuantificables como la esencia científica en su búsqueda y definición. En realidad con esta concepción histórico-social se busca obtener la conceptualización del objeto de estudio, sin dejar de utilizar las medidas y cantidades, pero sabiendo que si la salud no es cuantificable es porque precisamente se trata del concepto de sus formas, de esas que son medibles. Aquí reside uno de los secretos del cambio cualitativo. El campo sin heterogeneidades Y lleno de los componentes de la salud (peso, presión, colesterol, mortalidad, m orbilidad, medio interno) ya no constituye un simple y circunscripto dato sanitario, ahora se exige la definición de su concepto, esto es decir la caracterización, límites y condiciones de sus componentes homogéneos y mensurables. Se extrema el análisis y se busca la relación determinante, la razón de sus cifras y medidas; no sus cifras y medidas. Para la salud más que sus cuantificaciones biológicas y aun psicológicas y sociales lo que importa es su concepto dinámico producido y produciéndose en el propio tiempo histórico- social que la determina. La otra oscuridad que aún abruma su conceptualización, se une a la idea de que este campo homogéneo y medible de los acontecimientos sanitarios, tiene una relación directa con los hombres que en él se reúnen. De esta forma esta espesura concibe en los seres humanos y sus requerimientos y necesidades, todos los actos por los cuales los acontecimientos sanitarios se producen y se distribuyen en la población. Así el hombre es el fundamento del hecho sanitario. Todas las circunstancias que han de darse en el campo de la medicina, son por este camino el producto de las necesidades y los padecimientos del hombre. En él reside el problema y con esta, concepción la espesura de los entretejidos que dificultan la verdad científica se duplican. Por un lado porque con esta idea el problema finca en analizar y conocer al hombre. Llegar a la antropologización de la salud y de esa manera quedarse en el síntoma no reconocer la causa determinante, es decir no ver en los hombres, en los individuos enfermos o sanos sólo a los portadores de las relaciones sociales que genera el sistema productivo. El error en este sentido de la espesura, consiste en que la medicina tradicional al recabar la razón de las causas de la enfermedad en el individuo, no entiende el problema real, que consiste en las maneras de la existencia histórica de las individualidades señaladas por el sistema productivo. Por el otro lado, al pensar a lo sanitario como compuesto siempre por seres igualmente sometidos
a necesidades, se puede tratar sus efectos colocando como suspendidos, negados, al conjunto de tales sujetos; su situación es universalmente comprendida en la generalidad universal de sus necesidades y ello ha llevado a la ciencia de la salud tradicional, antes y aún en nuestro tiempo, a tratar a los problemas sanitarios en absoluto, también como suspendidos asépticamente en el aire, para todas las formas de sociedad, tanto las de antes, las de ahora y las que vendrán. Este enfoque antropológico le da a la medicina una errónea composición de eternidad que ha visto en todos los tiempos los problemas enfocados como si fueran abordables por soluciones igualmente eternas, por esa concepción equivocada que hace del hombre el objeto eterno, siempre idéntico en su preocupación. Al entender a la salud por su concepto, por el contrario, los problemas sanitarios, las situaciones de salud-enfermedad dejan de enfocarse como una relación causal simple, lineal, homogénea; se representan objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo, adheridos a otra realidad más compleja aún que le es determinante y que se expresa globalmente como sistema productivo del cual y por el cual existe Este sistema productivo que se plasma por las fuerzas productivas y las relaciones sociales que son su consecuencia genera la estructura básica desde la cual se dan las condiciones generatrices de la salud-enfermedad. Por eso la salud o lo sanitario que la incluye no tiene sólo la cualidad de un dato, ni siquiera del signo inmediatamente comprobable; su precisión requiere en todos los casos, primero la construcción de su realidad propia y compleja, de cada enfermedad o estado de salud y luego, ésta es la profundización insoslayable, a su vez la construcción de la realidad del sistema productivo, también con su complejidad, que constituye la estructura básica de la interpretación de la salud. Así el .concepto de salud se elabora, debe ser elaborado, para cada modo de producción tal como el concepto para cada una de las enfermedades, recabando original y exigentemente esta construcción del concepto de su objeto, en la profundidad compleja del sistema productivo y sus relaciones, es decir ahondando el carácter histórico y social de su esencia y existencia como concepto. Ese recabar profundo y exigente para la salud es la búsqueda honda de su determinante, que se aleja de la interpretación lineal, simple, de la causa. Se exige alcanzar el amplio principio de la determinación o de producción legal con sus dos componentes, el principio genético (nada surge de la nada ni se convierte en la nada) y el principio de la legalidad (nada ocurre en forma incondicional, arbitraria, ilegal). Se trata, en este sentido, de la determinación de todas y cada una de las realidades de la saludenfermedad, de su presencia como tal, acabada y existente Y por lo tanto subordinadas, exigidas, impulsadas, en fin, determinadas por la realidad ordenante, exigente, dominante, en suma por la determinación de las formas productivas y las condiciones sociales que engendra cada proceso de producción. También la epidemiología
Debe sumarse a los elementos que se requieren para enfrentar el criterio contemporáneo de la atención de la salud, la idea actual de la Epidemiología. Quizás pueda arrancarse con la síntesis orientadora expresada por C. Taylor en la reunión de
Ginebra de octubre de 1969 cuando señalaba que la epidemiología es la investigación básica a nivel comunitario o con menos tono profesional identificarla con lo que Kerr White denomina simple definición y la extiende al estudio de aquello que le acaece a la gente. También puede optarse por el más simple enfoque de abarcarla a punto de partida del significado etimológico actual de tal palabra. Así la epidemiología comprende el estudio de todo lo que recae, lo que está sobre el pueblo. Pero la preocupación actual para delimitar con precisión la idea de Epidemiología va más allá de las generalidades y de la simple convocatoria verbal o terminológica. Se requiere porque tiene que alcanzar a reemplazar el criterio clínico que cubrió un largo período de la historia de la salud y que 'precisamente correspondió a un enfoque para el conocimiento de la salud-enfermedad situado dentro de una dimensión individual. Esta dimensión analizó minuciosamente los procesos que en el individuo caracterizaron sus situaciones orgánicas, funcionales y aún psíquicas-afectivas, circunscriptas a tal límite unitario. Aun cuando sus contribuciones al conocimiento del proceso de la salud-enfermedad han resultado apreciables, estos tiempos ya han demostrado la incapacidad en la que tal criterio clínico se encuentra para entregar eficazmente soluciones para los grandes interrogantes, que los no menos inquietantes problemas sanitarios de las comunidades presentan cotidianamente. Pero el propio camino de la epidemiología y la delimitación de la conceptualización de su objeto y de los elementos determinantes para las condiciones de tal objeto, esta sufriendo la influencia de los procesos colectivos, que generados por las condiciones sociales, permiten ir elaborando una herramienta científica ajustada a esos requerimientos. Por eso mismo, también los criterios.epidemiológicos tradicionales deben ser puestos en cuestión, están siendo cuestionados, particularmente, cuando el análisis objetivo de la realidad comienza a enfocar a las situaciones de salud-enfermedad y reconoce en el modo de producción y en la inserción de los hombres en las relaciones sociales generadas por esas formas productivas, la complejidad patógena determinante. Aquí reside la bifurcación de caminos entre la epidemiología tradicional y la nueva epidemiología cuya construcción es necesario afianzar constantemente, no sólo en el planteo teórico de su concepción, sino también en el análisis y la experimentación obligada. Para la epidemiología tradicional la causalidad se define como la asociación existente entre dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro. Para estos epidemiólogos la asociación de los hechos puede producirse por una v inculación no causal o secundaria y por una asociación causal que a su vez puede ser directa o indirecta, pero refirman que la meta del conocimiento completo requiere el estudio de las asociaciones hasta que se identifiquen los mecanismos causales más directos que se puedan observar. Es muy importante retener esta meta que proponen los epidemiólogos tradicionales, porque en ella se puede observar la reducción de la causación a la ocurrencia concomitante de dos hechos, como dice Bunge alcanzar la proposición si C (y sólo entonces) siempre E no implica una conexión genética, sino una asociación externa …que nada dice de la naturaleza activa y productiva que
suele atribuirse a los agentes causales. Esta proposición que Mac Mahon considera el cenit del conocimiento completo, se viste de corte
científico en cuanto plantea que su búsqueda debe hacerse hasta el infinito, cuando en realidad su equivalente concluye en la más simple e insuficiente propuesta de la forma C causa E y que sólo expresa una relación constante entre dos términos, una condicionalidad que no da t estimonio ni de la univocidad, ni del carácter genético de la vinculación entre C y E. Como lo expresa categóricamente Bunge no manifiesta la productividad o eficacia de la causación; en suma no dice que el efecto es producido por la causa, sino que tan solo está regularmente asociado con ella8. Esta epidemiología tradicional con esta reducción de la causación n a las vinculaciones o asociaciones constantes y directas, cuando menos, soportan un error de simplificación, el que identifica a la causalidad con una de sus posibilidades. Sin embargo esta simplificación vuelve a ratificar la ubicación prejuiciosa del empirismo en su reduccionismo parcial e interesado en el análisis de los hechos y sus leyes de producción. Esta reducción a una causación simple, es también cuando menos, sospechosa de ser artificial. Para romper este cerco de la causación a la vinculación constante los epidemiólogos como Mac Mahon, han creado la idea de la red causal diciendo que los hechos nunca dependen de causas únicas pero apresúranse a pensar que por este juego de la multicausalidad debe considerarse toda la genealogia más propiamente como una red, que en su complejidad y origen queda más allá de nuestra comprensión9•
Es posiblemente este horror a la incomprensión, o este temor a llegar al fin posible de la causación el que los lleva a ejercitar un mecanismo igualmente erróneo cuando deben seleccionar los componentes multicausales. Utilizan nuevamente un reduccionismo parcial e interesado que destruye la posibilidad de pensar ciertamente en la multicausalidad. Así manifiestan que el mecanismo de "cadena" es el que muchas var iables pueden estar relacionadas con un efecto individual de forma tal que C está causalmente unido a D; D a E; E a F y así sucesivamente_ hasta que, finalmente Q juegue una parte importante en el desarrollo de la enfermedad, de modo que su eliminación produzca un efecto sustancial. Bunge define claramente a este enfoque multicausal al que denomina causación conjuntamente múltiple y dice que ya sea que la causa pueda o no analizarse en una gradación neta de factores, la pluralidad conjuntiva de causas se reduce a la causación simple... La pluralidad conjuntiva de causas no pertenece al dominio de la causación múltiple auténtica, sino que constituye cuando mucho una variedad de la causación simple. Esto es lo que refirma un epidemiólogo moderno cuando señala que aunque la red articula un complejo de componentes, el nexo causal último es simple... y con eso, quedamos sencilla y llanamente en la añeja unicausalidad, en la búsqueda de la primera causa, que como ya está reconocido, siempre se trata de una hipótesis teológica; de la metafísica unicausal. La determinación de la salud -enfermedad
La epidemiología tradicional, corno ya se dijo, respondió con. la multicausalidad, en una agrupación, casi hasta el infinito, de factores a los cuales no les estableció calidades y pesos diferenciales y a los que seleccionará hasta otorgarles la característica de causa directa, otra vez unicausal. Pero la epidemiología moderna, esta que está elaborando conceptualmente su objeto, que debe
continuar en tal construcción; acepta que la salud muestra una determinación estructura] o totalista porque se subordina la parte al todo porque ya definitivamente sabe que no hay causalidad lineal posible y única, que los fenómenos sanitarios deben ser pensados y observados como determinados por estructuras que pueden serle propias pero a su vez determinados por la estructura del modo de producción Es cierto que los fenómenos de salud-enfermedad tienen determinación estadística, su resultado final está determinado por el influjo conjunto de situaciones independientes o relacionadas; que no pueden obviar las acciones recíprocas, o interdependientes; que sufren y reciben la determinación dialéctica, aquella que Bunge llama de autodeterminación. cualitativa, donde la totalidad del proceso también se-alcanza por palucha, el diálogo interno y la síntesis subsiguiente de sus componentes opuestos; también sienten la simple determinación causal, ésa de la determinación del efecto por la causa externa, porque la salud-enfermedad no está libre de las influencias exteriores . Todas estas estructuras determinantes que tienen determinación sobre la salud-enfermedad, logran su importancia, calidad y peso, así como el valor de las relaciones generadas entre ellas mismas, por la _determinación exigente y dominante que sobre ellas ejerce la estructura global, aquella que engendra la producción y las relaciones sociales que son sus consecuencias. A esta presencia de la estructura global sobre sus efectos (las otras estructuras señaladas) en la epidemiología moderna debemos denominarla causalidad estructural, que al incluir a la estructura social determinante, incorpora el componente histórico del análisis de la salud-enfermedad y reconoce en tal estructura económica la determinación de los niveles de salud-enfermedad según las deferentes clases sociales, que son la consecuencia de esa estructura determinante. Esta categorización social que significan las clases sociales, aparece como el marco adecuado para por su conocimiento alcanzar epidemiológicamente la comprensión del proceso salud-enfermedad y su determinación. Supera la idea de la tríada ecológica y reemplaza su ineludible resultado de causación simple, por la sumatoria articulada, de estrecha combinación de las demás categorías de la determinación que se enunciaron y que responden, admiten, la determinación causal, estadística, interactiva, dialéctica y aun teleológica. A esta categoría de la clase social, Laurell incorpora la categoría proceso de trabajo, que tiene que ver con las características de los distintos procesos directos de producción, vale decir la problemática de las condiciones concretas de trabajo. Puede entenderse sin embargo, que rnás que una nueva categoría social, el proceso de trabajo, cuya abundancia no daña en la comprensión del criterio de salud-enfermedad, puede ser concebido como incluido en la clase social. En esta clase social su delimitación está brindada por la inserción de cada grupo en el aparato productivo, así como también por, las relaciones en que tales grupos se encuentran frente a los medios de producción, por el juego que desarrollan en la propia organización laboral y por la fórmula, cantidad y proporción que reciben del producto social del que en gran medida son sus creadores. En realidad el proceso de producción está integrado por el proceso de trabajo y las relaciones sociales que genera ese proceso de producción. Estas dos circunstancias determinadas por el proceso de producción constituyen un bloque unitario, pero en el cual el proceso de trabajo, su
ritmo, su calificación técnica, no es el que desempeña la situación predominante; sino que son las relaciones de producción las que ejercen la predominancia.
