INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL INFORME MÉDICO DE CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD El presente Instrumento tiene como objetivo orientar al Médico sobre las instrucciones necesarias para el uso correcto del Formulario, desde el punto de vista de las normas generales para el llenado del mismo.
Normas Generales para el llenado del Formlar!o: "#
T$%lo:
Informe Médico de Clasificación y Calificación de la iscapacidad
*#
-#
O'(e%!)o: !egistrar las datos personales y la clasificación y calificación de la discapacidad del paciente visto en un "ervicio de !e#abilitación
Des+r!p+!,n:
a. $oja %lanca &apel %ond b. Impresa en ambas caras, 'anverso y reverso( c. )ama*o Carta
Forma de Llenado.
a. &uede ser llenado en +etra de imprenta 'molde( b. )inta -ul o egro
/# Forma de Uso. 0#
/nico por cada paciente.
D!spon!'!l!dad 1 Sm!n!s%ro: a. El Formulario ser0 suministrado f1sicamente por el &"I" previa autori-ación de la irección de esarrollo 2rgani-acional adscrita a la irección 3eneral de &lanificación y &resupuesto. b. )ambién ser0 distribuido electrónicamente, mediante alg4n dispositivo electrónico o v1a correo electrónico.
2# Ar+3!)o:
&ermanente, en el e5pediente de la $istoria Cl1nica del &aciente
4# Ins%r++!ones.
+ea detenidamente el siguiente instructivo y llene todos los campos y aplican(, con las casillas numeradas de acuerdo a las instrucciones.
N#$%&' ') C*$+# D',&+/ FECHA DE ELABORACIÓN S ;@; / ;>9 I9; 01. DÍA E/; ;>9 I9; 02. MES E/; / ;>9 I9; 03. AÑO E/; ;>9 I9; A.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE 04. PRIMER APELLIDO E/; ;; 9: 05. SEGUNDO APELLIDO
E/; /?<9 9:
06. PRIMER NOMBRE
E/; ;; 9; 9:
07. SEGUNDO NOMBRE 08. N DE C!DULA DE IDEN"IDAD # NRO PASAPOR"E FECHA DE NACIMIEN"O 0&. DÍA