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Capitolo 2 • Gli strabismi
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gli StraBiSmi
MariaTeresaRebecchi Università Cattolica del Sacro Cuore Policlinico Agostino Gemelli – Roma
Defnizione e classifcazione degli strabismi
Si parla di squilibrio oculomotore ogni volta che l’asse visivo di un occhio è diretto sulla mira ssata, mentre l’asse visivo dell’altro occhio è de viato. Questa situazione può essere manifesta, si parlerà allora di eterotropia, oppure evidenziarsi solamente quando mancano gli stimoli fusionali tipici della visione binoculare, si parlerà allora di eteroforia.
A sua volta l’eterotropia è paralitica o inco mitante quando è presente l’impossibilità di compiere adeguatamente uno o più movimenti di rotazione del bulbo oculare, è concomitante quando l’angolo di deviazione tra i due assi visivi è costante, o quasi, in tutte le posizioni di sguardo. Nella pratica comune si tende a identicare lo strabismo incomitante come sinonimo di strabismo paralitico, in realtà l’incomitanza in una particolare direzione della deviazione non è solo indice di strabismo paralitico. L’entità della de viazione, infatti, può variare in base alla distanza di ssazione: incomitanza vicino/lontano (es. AC/A elevato) o a seconda della direzione: inco-
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mitanza di direzione come nelle Sindromi Restrittive o nelle Sindromi Alfabetiche. La prima classicazione distingue gli strabismi secondo la deviazione degli assi visivi: se essi convergono, si parlerà di esotropia; se divergono di exotropia; se la deviazione è nel senso della verticalità, di iper o ipotropia rispettivamente se l’occhio è deviato in alto o in basso rispetto a quello ssante. Se la deviazione avviene per torsione attorno all’asse anteroposteriore dell’occhio si parlerà di ciclotropia. Va in oltre ricordato che esistono strabismi monoculari in cui un solo occhio è sempre deviato e strabismi deniti alternanti dove la ssazione è mantenuta indifferentemente, da uno dei due occhi.
esodvzon Le esodeviazioni costituiscono un gruppo imporimportante ed eterogeneo nell’ambito degli squilibri oculomotori: il più numeroso tra le alterazioni della motilità oculare. In realtà le esodeviazioni pure, quelle cioè nelle quali non è possibile evidenziare deviazioni sul piano verticale in nessuna delle varie direzioni di sguardo, sono relativamente poco frequenti; vengono considerate esodeviazioni tutte quelle situazioni in cui, l’eventuale elemento verticale associato è secondario nel giudizio globale dello squilibrio oculomotore.
esoop concon
zione della convergenza accomodativa, che è completamente correggibile con l’uso della correzione ipermetropica (Urist,1956). Esotropia Accomodativa Refrattiva
È denita da: • Insorgenza in media fra i 2-3 anni (in letteratura sono descritte in un arco di età ben più vasto dall’età di un anno no all’adolescenza); • Rapporto AC/A normale; • Decorso iniziale con un periodo di intermittenza; • Eziologia ipermetropia non corretta e divergenza fusionale insufciente. Esotropia Accomodativa non Refrattiva
Caratteristiche cliniche: • L’esodeviazione misurata per vicino è maggiore di quella misurata per lontano; • Non è correlata a errori refrattivi di base; • Eziologia: AC/A alto. (Se è presente una buona fusione motoria in grado di controllare l’aumento del tono della con vergenza nella ssazione per vicino avremo a vremo una esoforia. Se la fusione motoria è debole avremo una esotropia accomodativa non refrattiva.) Esotropia Ipoaccomodativa
È denita da: • Marcato angolo di deviazione per vicino; • Punto prossimo di accomodazione remoto; • Convergenza eccessiva rispetto alla distanza dell’oggetto ssato, dovuta ad un incremento dello sforzo accomodativo; • Difetto refrattivo poco signicativo.
esoop ccoodv Esotropia Parzialmente Accomodativa • Refrattiva • Non Refrattiva • Parzialmente Accomodativa
Esotropia Accomodativa
Si denisce esotropia accomodativa quella forma di strabismo convergente tipico dell’ipermetrope, legata ad una eccessiva od anomala attiva-
Forma mista dovuta a: • Sovrapposizione di un’esotropia essenziale infantile con una accomodativa refrattiva; • Possibile ipocorrezione di un errore refrattivo; • Esotropia Accomodativa non trattata tempestivamente; • È frequentemente unilaterale con conseguente ambliopia.
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esoop non ccoodv Essenziale infantile Acquisite: • Essenziale Tardiva Tardiva • Eccesso di convergenza non accomodativo • Esotropia nella miopia • Esotropia Acuta • Insufcienza di divergenza • Esotropia Ciclica • Microtropia • Sindrome da blocco del nistagmo Esotropiaessenzialeinfantile
Impropriamente denita “Esotropia congenita” dal momento che non è possibile stabilire la reale età di insorgenza con le semplici notizie anamnestiche, e che i neonati, specie nelle prime settimane di vita possono presentare uno strabismo estremamente variabile dalla esodeviazione alla exodeviazione, per divenire più regolare entro i primi tre mesi di vita. È, comunque, da considerarsi tale ogni forma di strabismo che insorge nei primi sei mesi di vita. Questa forma di strabismo presenta le seguenti caratteristiche: • Angolo di deviazione elevato (oltre le 30 DP); • Refrazione non signicativa; • Pseudoparalisi degli abducenti; • Fissazione crociata con torcicollo; • Elevazione in adduzione; • DVD; • Nistagmo latente e manifesto-latente; • La collaborazione binoculare è totalmente assente, la ssazione crociata è utile a prevenire ambliopie rare in questa forma di strabismo. Esotropienonaccomodativeacquisite
Appartengono a questa categoria esotropie, generalmente non correlate all’ipermetropia con insorgenza dopo i sei mesi di età. In genere, le esodeviazioni acquisite si vericano in età più avanzata dopo un periodo di intermittenza, dove è possibile l’esistenza di una visione binoculare normale. Tale situazione permette, ai pazienti con esotropia acquisita, una migliore prognosi in merito alla funzione binoculare, rispetto alle forme congenite.
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Esotropia essenziale tardiva
È denita da: • Insorgenza dopo i sei mesi di età; • Refrazione non signicativa; • Angolo di deviazione uguale per lontano e per vicino (L’angolo (L’angolo di deviazione tende ad aumentare no a valori elevati); • Comparsa dello strabismo in relazione a traumi psicologici o malattie. Eccesso di convergenza non accomodativo
È denito da: • Insorgenza fra i due o tre anni di età; • Angolo di deviazione piccolo nella misurazione per lontano, elevato per vicino; • A differenza dell’esotropia “ipoaccomodativa” il punto prossimo di accomodazione è normale. Esotropia nella miopia
Un tipo particolare di esotropia nella prima infanzia è quella associata alla miopia congenita; se il vizio refrattivo non è corretto, il bambino realizza una visione nitida solamente nel punto remoto che, nella miopia si trova a una distanza nita, tanto più vicino quanto più elevata è la miopia. Il risultato sarà una convergenza che, progressivamente, diverrà costante. Forme tipiche dell’adulto miope sono: • Esotropia concomitante di Bielschowsky; • Esotropia restrittiva del miope elevato. Esotropia acuta
Caratteristiche cliniche: • Esordio acuto con diplopia; • Concomitante; • Visione binoculare normale. La letteratura riporta due forme: esotropia descritta da Bielschowsky tipica del miope (già menzionata nelle esotropie legate alla miopia), esotropia acuta tipo Franceschetti in pazienti emmetropi o lievemente ipermetropi. Nell’infanzia è descritto lo strabismo tardivo nornormosensoriale di Lang. Esotropia da insufcienza di divergenza
Caratteristiche cliniche: • Forma rara;
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• Il paziente può accusare diplopia; • Divergenza fusionale ridotta; Secondo alcuni Autori, sovrapponibile alle forme acute. Esotropia Ciclica
È una rara e interessante forma di strabismo convergente, tipica dell’infanzia. È caratterizzata da un alternarsi di momenti di evidente deviazione a momenti di allineamento con visione binoculare normale. L’alternarsi della presenza e assenza della deviazione segue un ritmo di 24-48 ore (sebbene rari, sono stati descritti cicli di 7296 ore). Microtropia
È un’esotropia esteticamente irrilevante; a volte può essere inferiore al movimento di rissazione dell’occhio deviato. Lang utilizza il termine microstrabismo per riferirsi ad una esotropia non superiore a 10DP con corrispondenza retinica anomala, frequente ambliopia a volte anisometropia. Tale deviazione può essere primitiva, quindi generalmente stazionaria, oppure essere il risultato della riduzione chirurgica ed ottica, di una deviazione superiore. Sindrome da blocco del nistagmo
Questa forma descritta da Aldestain e Cuppers e molto rara. I pazienti affetti da nistagmo congenito sono, generalmente, in grado di bloccare le scosse in convergenza. Probabilmente, è una esotropia sviluppata per migliorare l’acuità visiva dell’occhio ssante. Va ricordato che il nistagmo latente è una caratteristica della esotropia essenziale infantile, forma ben più frequente della sindrome da blocco del nistagmo.
exodvzon Con il termine exodeviazione si indica una divergenza degli assi visivi, manifesta o latente. Le exodeviazioni sono meno frequenti delle esodeviazioni; il rapporto tra loro è di 1 a 4 e sono più numerose nelle popolazioni dell’Africa, nei paesi orientali e tra gli esquimesi rispetto al
mondo occidentale. L’eziologia di questa forma di strabismo è ancora oggi argomento di studio. Duane ha supposto, per primo, che le exodeviazioni rappresentano l’espressione di uno squilibrio innervazionale tra i meccanismi attivi di convergenza e di divergenza; la sua ben nota classicazione è fondata su questa ipotesi: Tipo eccesso di divergenza. La deviazione per lontano è più accentuata rispetto alla deviazione per vicino. Exodeviazione di base o essenziale. L’angolo di deviazione per lontano è approssimativamente uguale a quello per vicino. Tipo insufcienza di convergenza. La deviazione per vicino è maggiore, rispetto a quella per lontano. Tipo eccesso di divergenza apparente. La deviazione statica per vicino è mascherata da un’eccessiva stimolazione della convergenza. Attraverso l’utilizzo di esami particolari, si metterà in luce che la deviazione per vicino è uguale o addirittura superiore a quella per lontano. Per quanto riguarda lo stato della fusione, le exodeviazioni possono essere inoltre classicate come exoforia, exotropia intermittente ed exotropia. Nell’exoforia la deviazione è sempre mantenuta latente dalla vergenza fusiva, qualunque sia la distanza di ssazione. Nell’exotropia intermittente il paziente alterna momenti di parallelismo oculare a momenti più o meno frequenti di exodeviazione manifesta. Nell’exotropia la deviazione è costante. Le exodeviazioni sono, rispetto alle esodeviazioni, molto più frequenti nella forma latente o intermittente e, spesso, potremmo trovarci di fronte a pazienti che manifestano le varie forme nei diversi controlli ortottici. La causa di queste variazioni sono: il controllo fusionale a vari livelli di attenzione, il rapporto tra convergenza e accomodazione e la variazione varia zione dell’angolo di deviazione a diverse distanze di ssazione. Nel tentativo di mantenere una visione binoculare normale e quindi una exoforia, il paziente può accusare disturbi astenopeici. In genere, l’insorgenza tardiva delle exodeviazioni fa si che la prognosi funzionale di queste forme di strabismo sia migliore rispetto a quella delle esotropie. Spesso tali forme si instaurano gradata-
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mente, derivando da una exoforia che, progressivamente, si scompensa, divenendo manifesta negli anni. Questo periodo di latenza permette al paziente di consolidare una visione binoculare normale, che sarà possibile ripristinare al momento opportuno con la terapia giusta. I vizi di refrazione svolgono un ruolo meno importante rispetto alle esotropie, i miopi sono più spesso exotropici, ma anche una ipermetropia elevata può causare uno strabismo divergente.
• Deviazioni con iperfunzione monolaterale dell’obliquo inferiore; • DVD (deviazione verticale dissociata); • Deviazioni verticali combinate con altre alterazioni della motilità. Le deviazioni verticali concomitanti pure sono rarissime. È insolito trovare uno strabismo verticale dove l’entità della deviazione risulta uguale in tutte le posizioni di sguardo. Nella maggior parte dei casi si tratta di uno strabismo paralitico divenuto concomitante nel tempo.
exodvzon scond
Iperfunzionedell’obliquoinferiore(Strabismosursumadduttorio)
Tra le forme secondarie diversichiamo le forme SENSORIALI e le forme CONSECUTIVE.
Un’ambliopia secondaria allo strabismo è un’evenienza rara nello strabismo divergente, più frequente è il caso di uno strabismo divergente che insorge come conseguenza di una ambliopia profonda, generalmente, organica di un occhio, che preclude il mantenimento della fusione sensoriale e motoria.
È una deviazione verticale molto frequente denita in letteratura strabismo sursumadduttorio. È caratterizzato da una marcata elevazione in adduzione, mono o bilaterale. All’esame delle versioni l’iperfunzione dei muscoli obliqui inferiori non è sempre associata all’ipofunzione dei muscoli obliqui superiori. Raramente è presente una deviazione verticale in posizione primaria, al contrario, è frequente un atteggiamento a V. Può essere confusa con la deviazione verticale dissociata.
Exodeviazioniconsecutive
DeviazioneVerticaleDissociata(DVD)
Le forme consecutive sono strabismi divergenti che si instaurano in pazienti inizialmente esotropici.L’exotropia può essere spontanea nei pazienti con ipermetropie elevate bilaterali o ampliopi, oppure, conseguente ad intervento chirurgico.
La deviazione verticale dissociata è una condizione di alterato allineamento verticale che può essere mono o bilaterale e, il più delle volte, risulta asimmetrica, caratterizzata da una ipertropia che si manifesta, o spontaneamente o quando la fusione viene articialmente interrotta. Durante l’osservazione del paziente si può notare l’ele vazione dell’occhio mentre viene coperto e un movimento di riposizionamento piuttosto lento quando viene scoperto. Tale condizione è presente in entrambi gli occhi nel caso di una DVD bilaterale.
Exotropiesensoriali
Sbs vc Lo strabismo verticale è quella condizione in cui gli assi visivi sono deviati nel senso di verticalità: parliamo di iper o ipotropia a seconda che l’occhio sia deviato in alto o in basso rispetto all’occhio ssante. Tale strabismo può vericarsi in modo isolato o associato ad una deviazione orizzontale. Bielschowsky classicò le deviazioni cicloverticali in cinque gruppi: • Deviazioni verticali concomitanti pure; • Deviazioni verticali di origine paretica (vedi strabismo paralitico);
Sindromialfabetiche
Sono determinate da una variazione della deviazione orizzontale, più o meno marcata a seconda che lo sguardo sia rivolto verso l’alto o verso il basso. Tale condizione viene denita “sindrome” alfabetica. In base alla particolarità della deviazione Albert, nel 1957, ha suggerito la denizione di sindrome tipo A e tipo V sia per lo strabi-
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smo convergente che per quello divergente. Per quanto riguarda la sindrome tipo A nell’esotropia la deviazione è maggiore nello sguardo in alto e minore nello sguardo in basso; nell’exotropia la deviazione è minore nello sguardo in alto e maggiore nello sguardo in basso. Al contrario, per la sindrome tipo V un’esotropia presenterà la de viazione orizzontale minima in alto e massima in basso, mentre un’exotropia avrà la deviazione massima in alto e minima in basso. Esistono, inoltre, alcune varianti di queste forme come il tipo X che rappresenta la condizione in cui la di vergenza degli assi aumenta nello sguardo in alto e in basso rispetto alla posizione primaria; il tipo Y, ovvero, la condizione in cui aumenta la divergenza nello sguardo in alto ma la convergenza è uguale in posizione primaria e in basso; e il tipo λ con una divergenza maggiore nello sguardo in basso e parallelismo in posizione primaria e in alto. Già siologicamente i bulbi oculari tendono ad assumere, nello sguardo verso l’alto, una posizione di parziale divergenza; è essenziale, pertanto, per denire il vero atteggiamento a V, che la variazione della deviazione orizzontale fra lo sguardo in alto e lo sguardo in basso sia almeno di15 diottrie. Viceversa per poter parlare di atteggiamento ad A è sufciente- sulla base delle precedenti osservazioni- ottenere una differenza di 10 diottrie tra la misurazione dello sguardo in alto e lo sguardo in basso. Rivara e coll. nel 1977, hanno classicato tali sindromi nei seguenti sottogruppi:
La “sindrome” Y comprende: Y1 esodeviazione di uguale entità in posizione primaria e in basso e inferiore in alto; Y2 esodeviazione di uguale entità in posizione primaria e in basso e parallelismo in alto; Y3 inesistente; Y4 parallelismo in posizione primaria e in basso ed exotropia in alto; Y5 exodeviazione uguale in posizione primaria e in basso e maggiore in alto.
La “sindrome” V comprende: V1 esodeviazione presente in tutte le tre posizioni di sguardo ma più accentuata in basso; V2 parallelismo nello sguardo in alto ed esode viazione nello sguardo in basso; V3 exodeviazione in alto ed esodeviazione in basso con allineamento in posizione intermedia; V4 exodeviazione nello sguardo in alto e in posizione primaria con parallelismo in basso; V5 exodeviazione nelle tre posizioni di sguardo sguardo ma più accentuata in alto.
La “sindrome” λ comprende: λ 1 esodeviazione di uguale entità in posizione primaria e in alto che diminuisce nello sguardo in basso; λ 2 exodeviazione di uguale entità in posizione primaria e in alto con parallelismo in basso; λ 3 inesistente; λ 4 parallelismo in alto e in posizione primaria ed exodeviazione in basso; λ 5 exodeviazione con uguale uguale entità nello sguardo in alto e in posizione primaria ma più accentuata in basso.
La “sindrome” A comprende: A1 esodeviazione nelle tre posizioni di sguardo
Le cause che determinano un atteggiamento ad A o V sono da lungo tempo dibattute in let-
A2 A3 A4 A5
ma più accentuata in alto; esodeviazione nello sguardo in alto e paralparallelismo in basso; esodeviazione in alto, parallelismo in posizione primaria ed exodeviazione in basso; parallelismo nello sguardo in alto ed exode viazione in basso; exodeviazione in tutte e tre le posizioni posizioni ma più accentuata in basso.
La “sindrome” X comprende: X1 esotropia in cui la deviazione deviazione si si riduce riduce nello sguardo in alto e in basso; X2 esotropia in posizione primaria e parallelismo in alto e in basso; X3 esotropia in posizione primaria ed exotropia in alto e in basso; X4 parallelismo in posizione primaria ed exotropia in alto e in basso; X5 exotropia in tutte e tre le posizioni posizioni ma più accentuata in alto e in basso.
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teratura. Due sono le teorie più accreditate al riguardo, quella cosi detta dei muscoli orizzontali (Urist, 1958) e quella dei muscoli verticali (Brown, 1953); a queste si può aggiungere una teoria anatomica (Urrets-Zavalia, 1961). Per la prima delle teorie sopra citate una iperfunzione dei retti interni sarebbe la causa di un atteggiamento a V nelle esotropie; un’iperfunzione, in vece, dei retti esterni sarebbe causa di un atteggiamento a V nelle exotropie. Viceversa, un decit dei retti esterni nelle esodeviazioni e un decit dei retti interni nelle exodeviazioni può determinare un atteggiamento ad A. La seconda ipotesi è fondata sulla disfunzione bilaterale dei muscoli verticali rappresentata, generalmente, da un’iperfunzione degli obliqui inferiori o da un decit dei grandi obliqui negli atteggiamenti a V; da una iperfunzione dei grandi obliqui o dei retti superiori nella forma in A. Va sottolineato, peraltro, peraltro, che il dato più frequentemente riscontrato nella pressi è la disfunzione degli obliqui.
Fo pco d sbso Esistono alcune forme di strabismo che presentano particolari caratteristiche della motilità oculare, nella maggior parte dei casi, dovute ad anomalie strutturali dei muscoli extraoculari o dei tessuti adiacenti. SindromediStilling-Türk-Duane
È un’alterazione congenita della motilità oculare associata a retrazione del bulbo e restringimento della rima palpebrale nel tentativo di adduzione. Sono state descritte delle varianti cliniche di questa sindrome raggruppate da Huber nella seguente classicazione. Duane tipo I: abduzione assente o limitata, adduzione normale o solo lievemente decitaria, retrazione del bulbo e restringimento della rima palpebrale in adduzione, allargamento della rima palpebrale nel tentativo di abduzione. Duane di tipo II: adduzione assente o limitata, abduzione normale o lievemente limitata, retrazione del bulbo e restringimento della rima palpebrale in adduzione.
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adduzione e abduzioni assenti o limitate, retrazione del bulbo e restringimento della rima palpebrale in adduzione. IV tipo È stata, inoltre, descritta una Duane di IV tipo (Helveston) caratterizzata da marcata limitazione dell’adduzione, exotropia a grande angolo, abduzione simultanea quando il paziente ruota gli occhi verso il lato sano, torcicollo oculare con capo ruotato verso il lato dell’occhio non affetto. Il restringimento della rima palpebrale viene di solito illustrato come un adattamento passivo alla retrazione del bulbo oculare determinata da una co-contrazione del retto laterale e mediale in adduzione. In adduzione inoltre si può vericare un movimento anomalo verticale dell’occhio. Nel momento in cui il retto mediale si contrae, il retto laterale in tensione determina uno scivolamento (leash effect) sul globo provocando un effetto di elevazione o di abbassamento.
Duane tipo III:
SindromediBrown
La sindrome di Brown presenta una limitazione dell’elevazione in adduzione tale da simulare un decit del muscolo obliquo inferiore, in realtà la causa è da riconoscere a livello del tendine del muscolo obliquo superiore. Tale sindrome è solitamente congenita ma, in alcuni, casi può essere acquisita. La forma congenita include quei pazienti che presentano una guaina tendinea anteriore dell’obliquo superiore più corta; la forma acquisita comprende i casi post-traumatici a carico del tendine o della troclea e fattori inammatori del tendine. Questa particolare forma di strabismo è caratterizzata da: • Limitazione o assenza dell’elevazione in adduzione; • Elevazione normale o quasi in posizione primaria e in abduzione; • Obliquo superiore omolaterale normofunzionante o con lieve iperfunzione; • Divergenza nello sguardo in alto (atteggiamento a V); • Occasionale allargamento della rima palpebrale in adduzione; • Abbassamento dell’occhio in adduzione per ragioni meccaniche;
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• Esame della duzione forzata positivo (limitazione dell’elevazione passiva); Questi pazienti possono presentare un torcicollo oculare quando la deviazione è presente anche in posizione primaria mantenendo il capo elevato e spesso ruotato dalla parte opposta dell’occhio affetto per evitare l’adduzione e favorire la visione binoculare. Può essere bilaterale.
Miopatiadistiroidea
È un processo inammatorio che interessa le strutture intraorbitarie in associazione ad un processo autoimmune che colpisce la tiroide. L’inammazione dei tessuti orbitari può determinare segni clinici, variabili e complessi, quali: Segni clinici
Grado
Retrazione palpebrale
assente
SindromediMoebius
Edema periorbitario
lieve
È una rara paralisi congenita del VI e VII nervo cranico, in genere, bilaterale. I pazienti presentano una totale limitazione dell’abduzione. La paralisi del VII nervo cranico determina difcoltà alla chiusura palpebrale (lagoftalmo). Si noterà in questi pazienti un’amimia, dovuta al decit del VII nervo cranico, pertanto, anche se il loro stato d’animo cambia notevolmente la loro espressione non si modica.
Esoftalmo
lieve
Alterazione de della mo motilità oc oculare
moderato
Neuropatia ottica
grave
Fibrosideimuscoliextraoculari
Si tratta di una particolare forma di strabismo congenita spesso incidenza familiare che presenta una grave limitazione dei movimenti oculari, dovuta alla brosi parziale o totale dei muscoli extraoculari sempre associata a ptosi palpebrale. I pazienti affetti da tale patologia presentano ptosi marcata, entrambi gli occhi che c he ssano verso il basso, torcicollo oculare con capo elevato e movimenti sincinetici di convergenza nel tentati vo di elevare gli occhi. SindromeaderenzialediJohnson
Anomala connessione delle fasce tra il retto laterale e l’obliquo inferiore che determina una pseudo paralisi del retto laterale o tra il retto superiore e il tendine del dell’obliquo superiore che può causare un decit di elevazione. Rappresenta una forma assai rara di brosi congenita. Strabismusxus
Gli occhi sono generalmente bloccati in convergenza a causa di una brosi generalizzata a carico dei retti mediali; tutti i movimenti oculari sono, praticamente, impossibili. Molto rare le forme in divergenza.
Il rigonamento e la perdita di elasticità dei muscoli extraoculari determinano la limitazione dei movimenti oculari e in particolare una limitazione dell’elevazione mono o bilaterale, quest’ultima dovuta ad anelasticità del muscolo retto inferiore. Miopatiamiopica
È caratterizzata da esotropia molto marcata in pazienti adulti con un grado elevato di miopia di circa -25 o -30 diottrie. La miopatia può colpire solo un occhio o entrambi se la miopia elevata è bilaterale. In caso di anisometropia miopica ele vata, l’occhio più miope miope risulta anche ipotropico, ipotropico, tale fenomeno viene menzionato come Heavy eye (occhio pesante). Il quadro generale della motilità oculare presenta un totale decit dell’abduzione e una marcata contrattura del retto mediale, anche i movimenti verticale risultano limitati. Fratturedelpavimentodell’orbita
La frattura del pavimento dell’orbita detta anche “blow-out fracture” è causata dall’aumento improvviso della pressione endo-orbitaria provocata da traumi contusivi di una certa entità diretti all’occhio. La frattura, di solito, avviene a livello delle porzioni anteriore e nasale del pavimento orbitario, notoriamente, il punto più debole di tutta la cavità orbitaria. Ne consegue l’incarceramento di materiale orbitario e il coinvolgimento del muscolo retto inferiore nella rima di frattura. L’enoftalmo e la diplopia verticale con restrizione
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dello sguardo in alto e in basso sono le conseguenze classiche più gravi in questo tipo di trauma. Nelle fratture del pavimento pavi mento orbitario non si hanno, generalmente, complicanze intraoculari. Oftalmoplegiaprogressivaesterna
È una patologia progressiva rara che compare, generalmente, prima dei 30 anni di vita. Si tratta di un interessamento progressivo dei muscoli oculoestrinseci, dell’elevatore palpebrale e l’orbicolare. Il quadro clinico di questi pazienti presenta ptosi bilaterale e una progressiva limitazione della motilità oculare in tutte le direzioni no a una seria compromissione della funzionalità. In genere, questi pazienti non lamentano diplopia.
Sbso pco Le deviazioni paralitiche o incomitanti sono caratterizzate da un decit di motilità in una o più direzioni di sguardo, quindi la deviazione varia in base alla posizione di sguardo ed è massima nel campo di azione del muscolo paretico. Questo tipo di strabismo insorge quando la funzione di uno o più muscoli è decitaria; si parla di paralisi quando la funzione manca totalmente, si parla, invece di paresi quando la funzione è mantenuta parzialmente. L’entità dello strabismo paralitico varia in base all’occhio ssante, risulta minore minore se il paziente ssa con l’occhio non paretico (deviazione primaria) maggiore, se ssa con l’occhio paretico (deviazione secondaria).
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paretico si trova quindi in divergenza, lievemente abbassato ed intraruotato. Questa posizione viene determinata dalla funzione degli unici due muscoli rimasti integri, ovvero, il retto laterale e l’obliquo superiore. Il paziente non vede doppio per la presenza della ptosi determinata dalla paralisi dell’elevatore palpebrale. Paralisi isolate dei singoli muscoli Retto superiore: elevazione leggermente
limitata in posizione primaria, ma di solito è normale in adduzione. L’occhio L’occhio paretico, quindi, risulta ipotropico ed è assente il fenomeno di Bell. Retto mediale: decit di adduzione con la presenza di uno strabismo divergente in posizione primaria e diplopia massima nello sguardo opposto all’occhio paretico. Retto inferiore: limitazione del movimento nel tentativo di abbassamento in abduzione. Tale decit determina un’inciclotropia e un’ipertropia dell’occhio paretico in posizione primaria. Obliquo inferiore: limitazione dell’elevazione in adduzione. In posizione primaria l’occhio paretico risulta ipotropico e l’iperfunzione non controbilanciata dell’obliquo superiore determina un’inciclotropia. ParalisidelIVnervocranico(trocleare)
Le paralisi acquisite del III nervo cranico possono essere totali, interessanti cioè tutti i muscoli estrinseci ed i muscoli intrinseci (sntere pupillare e muscolo ciliare) da esso innervati, o parziali interessanti solo alcuni muscoli. Quando si ha solo paralisi della muscolatura intrinseca, si parla di oftalmoplegia interna.
Il IV nervo cranico innerva il muscolo obliquo superiore. Un paziente con una paralisi del IV nervo cranico presenta nell’occhio affetto una limitazione dell’abbassamento in adduzione, ipertopia ed exciclotropia. La diplopia appare maggiore nello sguardo in basso con grande difcoltà per il paziente a leggere o a scendere le scale. IL torcicollo oculare è tipico con il capo inclinato sulla spalla dell’occhio sano per mantenere il parallelismo oculare ed eliminare la diplopia. Inclinando invece il capo sul lato opposto, quindi, quello dell’occhio paretico si noterà un ipertopia i pertopia marcata dell’occhio affetto (test di Bielschowsky).
Paralisi totale del III nervo cranico
ParalisidelVInervocranico(abducente)
Determina una limitazione di adduzione, elevazione e abbassamento, midriasi pupillare ssa con assenza del riesso fotomotore diretto e consensuale e blocco dell’accomodazione. L’occhio
Il VI nervo cranico innerva il retto laterale. La paralisi dell’abducente determina un decit della motilità oculare nel tentativo di abduzione dell’occhio paretico. Il paziente presenta esotro-
ParalisidelIIInervocranico(oculomotore)
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pia, diplopia orizzontale massima quando gli occhi sono ruotati dalla parte dell’occhio paretico e torcicollo oculare con il capo ruotato dalla parte dell’occhio paretico. Nella misurazione si noterà
un angolo di deviazione maggiore nello sguardo per lontano rispetto allo sguardo per vicino e un’incomitanza della deviazione nelle lateroversione.
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