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Med Intensiva. 2011; 35(Supl 1):81-85 i c i i t e s i v
SociedadEspañola de Medicina Intensiva,Crítica y Unidades Coronarias
medicina
intensiva
FederaciónPanamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Incluida en: Index Medicus/MEDLINE,EMBASE/ ExcerptaMedica,SciVerseScopus,MEDES, ScienceCitationIndexExpanded, Journalof CitationReports
1
medicina intensiva
1 9 6 5 0 1 2 0 : N S S I
Volumen35,Extraordinario .Octubre 2011 Recomendacione sparael SoporteNutricionaldelpacientecrítico Capítulo1 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Introducciónymetodología
www.fepimcti.org
A.Mesejo,C.VaquerizoAlonso,J.AcostaEscribano,C.OrtizLeyba yJ.C.MontejoGonzález 1
J.F.Fernández-Ortega,J.I.HerreroMesegueryP.MartínezGarcía
www.semicyuc.org
Editorinvitado : A.Mesejo
Capítulo10 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Hiperglucemiaydiabetesmellitus
C.VaquerizoAlonso,T.GrauCarmonayM.JuanDíaz 48
Capítulo11 Capítulo2 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-S ENPE:Indicaciones,momentodeinicioyvíasdeaporte SEMICYUC-SENPE:Pacienteoncohematológico
M.Planas,J.F.Fernández-OrtegayJ.Abilés
7
53
Capítulo3 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Valoracióndelestadonutricional
Capítulo12 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Pacienteobeso
S.Ruiz-Santana,J.A.ArboledaSánchezyJ.Abilés
A.Mesejo,C.SánchezÁlvarezyJ.A.ArboledaSánchez
12
57
Capítulo4 Capítulo13 Recomendacionesparaelsoportenutricional ymetabólico Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodelpacientecrítico.Actualización.ConsensoSEMI CYUCespecializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SENPE:Requerimientosdemacronutrientesy micronutrientes SEMICYUC-SENPE:Pacientequemadocrítico
A.BonetSaris,J.A.MárquezVácaroyC.SerónArbeloa 17
A.GarcíadeLorenzoyMateos,C.OrtizLeybayS.M.SánchezSánchez
Capítulo5 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Insuficienciarenalaguda
Capítulo14 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso
63
J.LópezMartínez,J.A.Sánchez-IzquierdoRierayF.J.JiménezJiménez SEMICYUC-SENPE:Pacientepolitraumatizado A.L.BlesaMalpica,A.GarcíadeLorenzoyMateosyA.RoblesGonzález 22 Capítulo6 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Insuficienciahepáticaytrasplantehepático
J.C.MontejoGonzález,A.MesejoyA.BonetSaris 28
Capítulo7 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Pancreatitisagudagrave
c t
L.BordejéLaguna,C.LorencioCárdenasy J.AcostaEscribano 33
r 2 1 1 ,
Capítulo8 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Insuficienciarespiratoria
l
www.elsevier.es/medintensiva
T.GrauCarmona,J.LópezMartínezyB.VilaGarcía 38
Capítulo9 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Cirugíadelaparatodigestivo
, E x t r
68
Capítulo15 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Pacienteséptico
C.OrtizLeyba,J.C.MontejoGonzálezyC.VaquerizoAlonso 72
Capítulo16 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Pacienteneurocrítico
J.AcostaEscribano,I.HerreroMesegueryR.ConejeroGarcía-Quijada 77
Capítulo17 Recomendacionesparael soportenutricionaly metabólico especializadodel pacientecrítico.Actualización.Consenso SEMICYUC-SENPE:Pacientecardíaco
F.J.JiménezJiménez,M.CerveraMontesyA.L.BlesaMalpica 81
C.SánchezÁlvarez,M.ZabarteMartínezdeAguirreyL.BordejéLaguna
r i
42
r i 1 , i
s 1 -
www.elsevier.es/medintensiva
Capítulo 17
Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente cardíaco F.J. Jiménez Jiméneza,*, M. Cervera Montesb y A.L. Blesa Malpica c a
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España c Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España b
PALABRAS CLAVE pciene cric crdc; Caquexia cardíaca;
Ácids grss omega-3;
Hiergcemi
Resumen El paciente con patología cardíaca puede presentar 2 tipos de desnutrició desnutrición: n: la caquexia cardía ca, que aparece en situaciones de insuciencia cardíaca congestiva crónica, y una malnutrición secundaria a complicaciones de la cirugía cardíaca o de cualquier cirugía mayor realizada en
cienes cn crdi. Se debe inenr n nrición ener recz si n se ede iizr v r. Cnd fnción crdc esé rfndmene cmrmeid nrición ener es sibe, er veces precisará suplementación con nutrición parenteral. La hiperglucemia aguda sostenida en las primeras 24 h en pacientes ingresados por síndrome
crnri gd, sen n dibéics, es n fcr de m rnósic en érmins de mridad a los 30 días. En el paciente crítico cardíaco con fallo hemodinámi hemodinámico co en situación estable, un soporte nutricional de 20-25 kcal/kg/día es ecaz para mantener un estado nutricional ade -
cd. El aporte proteico debe ser de 1,2-1,5 g/kg/día. Se administrarán fórmulas fórmulas poliméricas o hiper -
reics hbies, según sición nricin revi de ciene, cn resricción de sdi y vmen según s sición cnic. l gmin es myr fene de energ r e mici, v cnversión gm, rtegiendo además a la célula miocárdica de la isquemia en situaciones críticas. La administra ción de 1 g/d de w-3 (EPA+DHA), en forma de aceite de pescado, puede prevenir la muerte súbi en e rmien de sndrme crnri gd y mbién ede cnribir n disminución de los ingresos hospitalarios, por eventos cardiovasculares, en la insuciencia car dc crónic. © 2011 Esevier Esñ, S.l. y SEMICYuC. tds tds s derechs reservds.
*ar r crresndenci. fjvierjimenez@eefnic.ne nic.ne (F (F.J. .J. Jiménez Jiménez). Correo electrónico: fjvierjimenez@eef SEMICYuC: Sciedd Esñ de Medicin Inensiv, Cric y uniddes Crnris. SENpE: Sciedd Esñ de Nrición prener y Ener. 0210-5691/$ - see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
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F.J. Jiménez Jiménez e
KEYWORDS Criicy-i crdic ien; Crdic cchexi;
Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Cardiac patient
Omega-3 fatty acids;
Hyergycemi
Abstract piens wih crdic disese cn deve w yes f mnriin: crdic cchexi, which ers in chrnic cngesive her fire, nd mnriin de he cmicins f crdic srgery r ny her ye f srgery in iens wih her disese. Ery ener nriin shd be emed if he r re cnn be sed. When crdic fncin is severey cmrmised, ener nriin is fesibe, b semenin wih parenteral nutrition is sometimes required. Sustained hyperglycemia in the rst 24 hours in patients admitted for acute coronary syn drome, whether diabetic or not, is a poor prognostic factor for 30-day mortality. In critically-
i crdic iens wih sbe hemdynmic fire, nriin sr f 20-25 kc/kg/dy is effective in maintaining adequate nutritional status.
prein inke shd be 1.2-1.5 g/kg/dy. Rine ymeric r high rein frme shd be used, according to the patient’s prior nutritional status, with sodium and volume restric tion according to the patient’s clinical situation.
the mjr energy srce fr mycyes is gmine, hrgh cnversin gme, which s recs he mycrdi ce frm ischemi in criic siins. adminisrin f 1 g/ day of omega-3 (EPA+DHA) in the form of sh oil can prevent sudden death in the treatment
f ce crnry syndrme nd cn s he redce hsi dmissin fr crdivscr evens in iens wih chrnic her fire. © 2011 Esevier Esñ, S.l. nd SEMICYuC. a righs reserved.
Introducción La malnutrición está presente en el 50% de los pacientes con fallo cardíaco congestivo crónico. La insuciencia cardíaca
se cmñ de cmbis nerhrmnes e inmnógics que contribuyen a un estado hipercatabólico, con malabsor ción inesin indcid r diferenes fcres 1. E ciene cn g crdc ede resenr 2 is diferenes
del peso previo. La mortalidad en los pacientes caquécticos es elevada, del 18% a los 3 meses, del 29% a los 6 meses, y del 50% a los 18 meses 5 (IV). Los factores que contribuyen a esa mortalidad, entre otros, son: una dieta decitaria, el
de desnutrición: la caquexia cardíaca clásica, que aparece en las situaciones de insuciencia cardíaca congestiva (ICC)
sndrme de mbsrción scid, érdid de nrienes r rc inesin y ren, y e disbnce de re y érdids en sición de hiermebism 6. – pserds de cirg crdc y cienes cn crdi gd, cm cmicción eviv de r rces (SIRS, sesis, ec.). Dichs cienes erminn cm-
crónic, y n frm de mnrición secndri cmi-
portándose como un paciente crítico por sobreinfección
caciones de la cirugía cardíaca o de cualquier cirugía mayor
nscmi, IC refrcri rmien, shck crdigénic micrdi did en eser de rsne crdc. – Sndrme crnri gd (SCa). Sn cienes nrmmene sbsidiris de die r, y únicmene esr indicd nrición ener (NE) rs cmiccines ris de s g7. E ciene en sición de shck crdi-
reizd en cienes cn crdi . l incidenci de 2
caquexia cardíaca ha sido estimada entre un 12-15% de los pacientes en insuciencia cardíaca grados II-III de la NYHA. Esta incidencia se incrementa hasta un 10% por año si el grado de insuciencia cardíaca es III-IV 3,4 (IV).
¿Cuáles son las indicaciones de soporte nutricional en el paciente crítico cardíaco? – ICC. Son pacientes con insuciencia cardíaca (IC) cró nica y síndrome de respuesta inamatoria sistémica (SIRS)
crónic. l vscnsricción y esimción de sisem nervioso simpático son mecanismos compensatorios del fa llo cardíaco, lo cual inuye en la incorrecta utilización de s nrienes 4 (IV). – Caquexia cardíaca. Se ha denido como una pérdida de masa corporal del 27% o disminución del 80-85% del peso ideal, aunque la acepción más aceptada la dene como pacientes con ICC de al menos 6 meses de evolución y con una pérdida de peso en los últimos 6 meses de al menos un 6%
génico con ventilación mecánica, balón de contrapulsación
sisenci venricr exern, se cmr cm n enfermedad crítica crónica que precisa de soporte nutricional articial prolongado8 (III).
¿Cuál es la vía de administración más adecuada? l ide es e re r, y si inges fer escs ede cmemenrse cn semens nriivs. Debe inenrse n NE recz si n se ede iizr v r. Cnd fnción crdc esé rfndmene cmrmeid (bón de cnrsción inróric, sisenci venriclar, etc.), la NE es posible, pero habitualmente precisará
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Recmendcines r e sre nricin y mebóic eseciizd de ciene cric. acizción. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente cardíaco
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semención cn nrición rener (Np) y s inici, por motivos de prudencia ante el riesgo de isquemia intes -
Aporte de grasas
tinal, habitualmente se demora mas allá de las 24-48 h.
ls efecs negivs de s emsines idics sbre e inrism crdc só recen cnd erfsión ser s 5 mg/kg/min. a s dsis hbies, sin serr s 2 g/
l inesbiidd de s cienes, s imicines de vmen y frecene erción de fncin inesin, eden bigr insrr n Np (Npt) , en csines, cmemenri (NpC)5 (IV). La NE en este tipo de cienes, cn debid rdenci y mnirizción, es factible y beneciosa9 (III). La NE durante 2-3 semanas, en pacientes con caquexia cardíaca, se asocia a una más rápida estabilización del proceso y a una mejoría en los parámetros nutricionales 10, aunque sin modicación de los parámetros hemodinámicos. Hay datos que demuestran que la función cardíaca deterio-
rd ede redcir erfsión inesin riginnd mbsrción e inernci NE 11.
¿Qué cantidad y tipo de sustratos energéticos precisan?
kg/día, todas las soluciones comerciales son útiles, aunque se insiste en la utilidad de los ácidos grasos w-322 (IV).
¿Cuáles son las necesidades proteicas y las características de su aporte? E re reic debe ser de 1,2-1,5 g/kg/d. En NE, un 16-20% del aporte total como proteínas manteniendo n bnce nirgend siiv. Se administrarán fórmu-
s imérics hierreics hbies, cn resricción de sdi y vmen, según sición cnic y nricin revi de ciene23 (IV).
¿Cuál es el tipo de fórmula más recomendable?
La clásica ecuación de Harris-Benedict es aceptable para el cálculo energético, aunque han demostrado ser útiles aproximaciones más sencillas como la de programar 2025 kcal/kg/día las primeras 48 h y progresar hasta 25-30
¿Precisa nutrientes específcos?
kc/kg/d si recis 12,13. Cn frecenci, s res se ven cnsreñids r resricción de vmen , debiend iizrse nrienes cncenrds energéics (1,5-2 kc/m)14. No hay recomendaciones especícas respecto a la pro -
Algunos aminoácidos pueden ser necesarios o útiles en el paciente cardíaco, mientras que otros han demostrado un efecto depresor miocárdico, como es el caso de la homo cisteína, ya que sus valores son un factor de riesgo y se ven
porción de los sustratos energéticos que deben componer la
estrecha relación con los valores plasmáticos disminuidos
die de s cienes crdcs crics. l reción kc/g de N2 se mantendrá entre 100-150/1, disminuyéndola en fnción de grd de deeción reic incremen de esrés mebóic15.
de vimins B6, B 9 y B 12, necesris r s degrdción 24
Aporte de hidratos de carbono
prmeve enrd de s grss denr de micndri
E re de gcs debe jsrse r bener cifrs de glucemia < 150 mg/dl, e incluso en límites más estrechos
en e serri de cirg crdc. Debe cnrrse de mner esric gcemi en cienes crics crdíacos. La hiperglucemia aguda se objetiva en el 50% de los SCA en pacientes no diabéticos conocidos y en el 25% de los diabéticos. Está demostrado que la hiperglucemia sostenida en las primeras 24 h en pacientes ingresados por
SCa, sen n dibéics, es n fcr de m rnósic en términos de mortalidad a los 30 días16,17 (IIb). Esdis cm e DIGaMI (dibees meis, infsión de insin-gcs en e infr gd de micrdi) 18 nizrn reción mebism/mridd en e SCa. E bjeiv er bener n cnr esric de s gcemis cn dsis s de insin y disminir mridd en n 25% a los 3 meses y en un 52% al año. Aunque los resultados fueron esperanzadores, no fueron signicativos. El estudio
ECla19 reció n redcción de mridd en ds ercis cnd se erfnd gcs-insin-si frene ceb, er en esdis erizds serires, n en e DIGaMI-2 20 cm en e CREatE-ECla 21, n se canzaron dichos objetivos, aunque sí que se conrmó que
hiergcemi es n fcr redicr indeendiene de mridd (Ib).
El tipo de fórmula más recomendable debe variar según
sición nricin de ciene y ss necesiddes.
incremends cn frecenci en cienes en IC. Grdn (IV).
Carnitina y activa indirectamente la piruvatodeshidrogenasa, que mejora la oxidación de la glucosa. Un décit de carnitina se asocia a miocardiopatía y disfunción del músculo esque lético. El fallo miocárdico generalmente va acompañado de una marcada depleción de carnitina de hasta un 50%. La administración de carnitina (3-6 g en dosis divididas) puede conseguir una mejoría en la situación hemodinámica y en la disfunción miocárdica23,25 (IV).
Glutamina En estudios experimentales se ha demostrado que su ad ministración, tras una isquemia miocárdica, induce una re cuperación más precoz del miocardio, mejorando el gasto
crdc y resrnd ri atp/aDp. Se h demsrd que la glutamina aumenta la síntesis de heat shock protein26 y que es la mayor fuente de energía para el miocito, vía conversión a glutamato, protegiendo además a la célula miocárdica de la isquemia en situaciones críticas27,28 (IV).
Arginina a ser n recrsr de óxid nric jeg n e imrne en regción de fnción crdivscr, sbre d en pacientes diabéticos. Dosis de 3-5 g intravenosos reducen
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F.J. Jiménez Jiménez e
84 la presión sanguínea y la agregación plaquetaria. La arginina previene la disfunción cardiovascular, ya que restaura la sín-
esis de óxid nric, disminye rdcción de rdices ibres e inhibe dherenci de s eccis endei, aunque en situaciones de isquemia mesentérica puede em err fncinidd de mcs inesin 29 (IV).
El décit grave de selenio puede originar una miocardiopatía que se caracteriza por múltiples focos de brosis del ventrículo izquierdo. El décit de cinc es común en pacien tes con ICC, por lo que es necesario administrar los requerimiens esbecids en ess cienes 2 (IV).
Taurina
Recomendaciones
Es un aminoácido no esencial que contribuye a controlar los valores intracelulares de calcio, por lo que parece ser de utilidad para mejorar la función miocárdica25 (IV).
sición esbe, n sre nricin de 20-25 kc/kg/d
Ácidos grasos w-3 Se ha constatado que tienen cierto potencial antiarritmo -
génic y drn revenir rrimis migns y disminir incidenci de mere súbi, cnd fndmenmene en s revención 30,31. l resenci de w-3 en las células mio cárdicas estabiliza eléctricamente las membranas y prolong e erd refrcri. Disminyen snesis de rsnoides inamatorios y modulan la respuesta inamatoria al reducir los catabolitos del ácido araquidónico, preservando
inegridd endei y cnd fvrbemene sbre la actividad plaquetaria. En sentido contrario, el excesivo re de w-6 puede aumentar la agregación plaquetaria y promover una inamación crónica que predisponga a la
– En el paciente crítico cardíaco con fallo hemodinámico en es ecaz para mantener un estado nutricional adecuado (B). – Se administrarán las fórmulas habituales recomendadas
en rs cienes crics según sición nricin revi, cn resricción de sdi y vmen, en reción cn sición cnic de ciene (C). – La nutrición parenteral estaría indicada en la caquexia
crdc en cs de inernci nrición ener cm nrición cmemenri, sbre d en e erd erierri de cirg crdivscr (C). – Debe cnrrse esrechmene hiergcemi en cienes cn sndrme crnri gd y serri de cirg crdc, sen n dibéics cncids, mneniend cifrs < 150 mg/d (B). – El aporte de glutamina puede ser benecioso en pacien tes con isquemia miocárdica en situación crítica (C). – En los pacientes con síndrome coronario agudo que pre -
inesbiidd de c32. En esdis erizds se h recmendd rr n semen de 1 g/d de w-3 (EPA + DHA) en forma de aceite de pescado, para la prolaxis primaria de muerte súbi en e rmien de SCa y r disminción de s ingress hsiris r eisdis crdivscres en IC crónic33,34 (Ib), aunque estudios posteriores no obtienen s misms resds35 (Ib). En cn s dies eneres inmnmddrs en-
cisen nrición ener se recmiend dminisrción de, mens, 1 g/d de Epa + DHa (C). – Se recmiend semención cn vimins a, C, cmej B, vimin E y seeni r cnribir mejr de fnción crdc (C).
riquecidas con arginina, nucleótidos y aceite de pescado,
Los autores declaran haber participado en actividades -
en n esdi rseciv y erizd reizd en 50 pacientes con pobre función ventricular, que iban a ser
nncids r indsri frmcéic dedicd cmerciizción de rdcs nricines (esdis cnics,
smeids cirg crdc, se ró drne s 5 ds
programas educacionales y asistencia a eventos cientícos).
previos a la intervención quirúrgica suplementos orales de dichos nutrientes, obteniéndose una tasa de infección más
Ningn indsri frmcéic h ricid en ebrción, discsión, redcción y esbecimien de evidencis en ningn de s fses de ese rc.
bj, n descens en s necesiddes de inrs siivs y n mejr reservción de fnción ren 36 (II).
¿Qué requerimientos de micronutrientes y vitaminas necesitan? ls res de vimin D, cci, mgnesi, cinc y seeni deben cnemrse en n decd re nricin en e crdió grve37 (IV). Se hn descri frms de IC grve en cienes cn décit de tiamina38 de seeni. En s cienes cn crdipatía isquémica, tras los procesos de reperfusión, el aporte
de nixidnes (vimins a, C, E y seeni) cnribye limitar el daño miocárdico39. Se h bservd exerimenmene n descens de s vres de gión erxids y de cfer en s cienes cn micrdi. pr n, semens de nixidnes en s cienes con fallo cardíaco, sobre todo vitamina E (400 UI), pueden cnribir mejr de fnción crdc40 (IV).
Conicto de intereses
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