CARA PEMERIKSAAN PAP SMEAR 1. Pasien berbaring di meja ginekologi dan di posisikan secara ginekologis. 2. Dokter atau pun tenaga medis duduk dengan pandangan lurus ke vagina ( gunakan masker ). 3. Bersihkan kemaluan luar dengan menggunakan kasa steril yang di basahi dengan saflon mulai dari anterior ke posterior ( cukup setu kali usapan ). 4. Gunakan speculum yang sesuai dengan ukuran lubang vagina 5. Pasang speculum dan tampakan portio secara jelas 6. Minta asisten untuk menyiapakan 2 gelas objek dan spatula aire, cytobrush, lidi kapas. 7. Dengan mengukan spatula aire lakuakan swap di mulut serviks secara gentle ( putar spatula aire 360` C 8. Pulaskan hasil swap di gelas obyek. 9. Denagan mengunkan cytobrush lakuakan swap di endoserviks secara gentle ( putar spatula aire 360 derajat searah jarum jam) 10. Pulaskan hasil seap di gelas obyek , lakuakan fiksasi dengan merendam gelas obyek di dalam larutan alcohol 96% 11. Lakukan swap lender serviks dan vagina dengan lidi kapas. 12. Pulaskan hasil swap pada gelas obyek, teteskan KOH dan tutup dengan penutup gelas obyek. 13. Bersihakn vagina dan mulut serviks 14. Lepaskan speculum secara gentle dan rendam dalam larutan klorin.
KARSINOMA OVARIUM
I.
Anatomi dan Fisiologi Ovarium
Ovarium adalah salah satu organ sistem reproduksi wanita, sistem reproduksi terdiri dari ovarium, tuba fallopi, uterus dan vagina. Kedua ovarium terletak dikedua sisi uterus dalam rongga pelvis dengan panjang sekitar 1,5 – 2 inchi dan lebar < 1 inchi, ovarium akan mengecil setelah menopause. Ovarium memiliki dua fungsi yaitu:
1.
Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan, ovum akan melalui tuba fallopi tempat fertilisasi dengan adanya sperma kemudian memasuki uterus, jika terjadi proses pembuatan (fertilisasi) ovum akan melekat (implantasi) dalam uterus dan berkembang menjadi janin (fetus), ovum yang tidak mengalami proses fertilisasi akan dikeluarkan dan terjadinya menstruasi dalam waktu 14 hari setelah ovulasi. 2. Memproduksi hormon estrogen dan progesteron, kedua hormon ini berperan terhadap pertumbuhan jaringan payudara, gambaran spesifik wanita dan mengatur siklus menstruasi.
II.
Kanker ovarium
Kanker ovarium berasal dari sel – sel yang menyusun ovarium yaitu sel epitelial, sel germinal dan sel stromal. Sel kanker dalam ovarium juga dapat berasal dari metastasis organ lainnya terutama sel kanker payudara dan kanker kolon tapi tidak dapat dikatakan sebagai kanker ovarium. Menurut data statistik American Cancer Society insiden kanker ovarium sekitar 4 % dari seluruh keganasan pada wanita dan menempati peringkat kelima penyebab kematian akibat kanker, diperkirakan pada tahun 2003 akan ditemukan 25.400 kasus baru dan menyebabkan kematian sebesar 14.300, dimana angka kematian ini tidak banyak berubah sejak 50 tahun yang lalu. Hampir 70 % kanker ovarium epitelial tidak terdiagnosis sampai keadaan stadium lanjut, menyebar dalam rongga abdomen atas (stadium III) atau lebih luas (stadium IV) dengan harapan hidup selama 5 tahun hanya sekitar 15 – 20%, sedangkan harapan hidup stadium I dan II diperkirakan dapat mencapai 90% dan 70%.
III.
Faktor resiko kanker ovarium
· · · · · · ·
Penyebab pasti kanker ovarium masih dipertanyakan, beberapa hal yang diperkirakan sebagai faktor resiko kanker ovarium adalah sebagai berikut: Riwayat keluarga kanker ovarium dan kanker payudara Riwayat keluarga kanker kolon dan kanker endometrial Wanita diatas usia 50 – 75 tahun Wanita yang tidak memiliki anak(nullipara) Wanita yang memiliki anak > 35 tahun Membawa mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 Sindroma herediter kanker kolorektal nonpolipoid
· ·
Ras kaucasia > Afrika-Amerika Dll
IV.
Jenis kanker ovarium 1.
Tumor epitelial
Tumor epitelial ovarium berkembang dari permukaan luar ovarium, pada umumnya jenis tumor yang berasal dari epitelial adalah jinak, karsinoma adalah tumor ganas dari epitelial ovarium (EOC’s : Epitelial ovarium carcinomas) merupakan jenis tumor yang paling sering ( 85 – 90% ) dan penyebab kematian terbesar dari jenis kanker ovarium. Gambaran tumor epitelial yang secara mikroskopis tidak jelas teridentifikasi sebagai kanker dinamakan sebagai tumor bordeline atau tumor yang berpotensi ganas (LMP tumor : Low Malignat Potential). Beberapa gambaran EOC dari pemeriksaan mikroskopis berupa serous, mucous, endometrioid dan sel jernih. 2.
Tumor germinal
Tumor sel germinal berasal dari sel yang menghasilkan ovum atau telur, umumnya tumor germinal adalah jinak meskipun beberapa menjadi ganas, bentuk keganasan sel germinal terutama adalah teratoma, dysgerminoma dan tumor sinus endodermal. Insiden keganasan tumor germinal terjadi pada usia muda kadang dibawah usia 20 tahun, sebelum era kombinasi kemoterapi harapan hidup satu tahun kanker ovarium germinal stadium dini hanya mencapai 10 – 19% sekarang ini 90 % pasien kanker ovarium germinal dapat disembuhkan dengan fertilitas dapat dipertahankan. 3.
Tumor stromal
Tumor ovarium stromal berasal dari jaringan penyokong ovarium yang memproduksi hormon estrogen dan progesteron, jenis tumor ini jarang ditemukan, bentuk yang didapat berupa tumor theca dan tumor sel sartoli-leydig termasuk kanker dengan derajat keganasan yang rendah.
Klasifikasi stadium kanker ovarium berdasarkan FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics (1,13,14).
Stadium I terbatas pada 1 / 2 ovarium
IA IB IC
Mengenal 1 ovarium, kapsul utuh, ascites (-) Mengenai 2 ovarium, kapsul utuh, ascites (-) Kriteria I A / I B disertai 1 > lebih keadaan sbb : Mengenai permukaan luar ovarium Kapsul ruptur Ascites (+)
Stadium II perluasan pada rongga pelvis
II A II B II C
Mengenai uterus / tuba fallopi / keduanya Mengenai organ pelvis lainnya Kriteria II A / II B disertai 1 / > keadaan sbb : Mengenai permukaan ovarium Kapsul ruptur Ascites (+)
Stadium III kanker meluas mengenai organ pelvis dan intraperitoneal
III A III B III C
Makroskopis : terbatas 1 / 2 ovarium Mikroskopis : mengenai intraperitoneal Makroskopis : mengenai intraperitoneal diameter < 2 cm, KGB (-) Meluas mengenai KGB dan / Makroskopis mengenai intraperitoneal diameter > 2 cm (13,14)
Derajat keganasan kanker ovarium
1. 2. 3.
Derajat 1 : differensiasi baik Derajat 2 : differensiasi sedang Derajat 3 : differensiasi buruk Dengan derajat differensiasi semakin rendah pertumbuhan dan prognosis akan lebih baik. (13,14)
Tanda dan keluhan kanker ovarium
· · · · · · · · · ·
Kanker ovarium sulit terdeteksi, hanya sekitar 10 % dari kanker ovarium yang terdeteksi pada stadium awal, keluhan biasanya nyeri daerah abdomen disertai keluhan – keluhan: Pembesaran abdomen akibat penumpukan cairan dalam rongga abdomen (ascites) Gangguan sistem gastrointestinal; konstipasi, mual, rasa penuh, hilangnya nafsu makan dll Gangguan sistem urinaria; inkontinensia uri Perasaan tidak nyaman pada rongga abdomen dan pelvis Menstruasi tidak teratur Lelah Keluarnya cairan abnormal pervaginam (vaginal discharge) Nyeri saat berhubungan seksual Penurunan berat badan Dll (13,14)
Deteksi dini kanker ovarium
Semakin dini tumor ovarium ditemukan dan mendapat pengobatan harapan hidup akan semakin baik metode pemeriksaan yang sekarang ini digunakan sebagai penyaring kanker ovarium adalah: Ø Pemeriksaan pelvik dan rektal : termasuk perabaan uterus dan ovarium untuk mengetahui bentuk dan ukuran yang abnormal, meskipun pemeriksaan rektovaginal tidak dapat mendeteksi stadium dini kanker ovarium.
Ø
Ultrasounografi (USG): Dengan gelombang ultrasound untuk membedakan gambaran jaringan sehat, kista dan bentuk tumor padat, melalui abdomen ataupun pervaginam, dimana mampu mendeteksi keganasan dengan keluhan asimtomatik tapi ketepatan pada stadium dini rendah. Ø Penanda tumor CA-125: Pemeriksaan darah CA-125 digunakan untuk menilai kadar CA125 dimana peningkat pada kanker ovarium, wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut terjadi peningkatan CA-125 (>35µ/ml) sekitar 80% walaupun ketepatan pemeriksaan ini baru mencapai 50 % pada stadium dini, pada wanita premonopause, kehamilan, endometriosis, fibroid uterine, penyakit ganguan fungsi hati dan kista ovarium juga terjadi peningkatan kadar CA-125.
(13,14)
Diagnosis kanker ovarium
· · · · · · -
Anamnesis dan pemeriksaan fisik pelvik Radiologi : USG Transvaginal, CT scan, MRI Tes darah khusus : CA-125 (Penanda kanker ovarium epitelial), LDH, HCG, dan AFP (penanda tumor sel germinal) Laparoskopi Laparotomi Pemeriksaan untuk mengetahui perluasan kanker ovarium Pielografi intravena (ginjal, ureter, dan vesika urinaria), sistoskopi dan sigmoidoskopi. Foto rontgen dada dan tulang. Scan KGB (Kelenjar Getah Bening) Scan traktus urinarius (1,13,14)
Penatalaksanaan kanker ovarium
1. 2. 3.
Operasi Radioterapi Kemoterapi Kanker ovarium epitelial :
·
· · · · ·
Stadium I : Pilihan terapi stadium I dengan derajat diferensiasi baik sampai sedang, operasi salpingo-ooforektomi bilateral (operasi pengangkatan tuba fallopi dan ovarium) atau disertai histerektomi abdominal total (pengangkatan uterus) dan sebagian jaringan abdominal, harapan hidup selama 5 tahun mencapai 90%, pada stadium I dengan diferensiasi buruk atau stadium IC pilihan terapi berupa: Radioterapi Kemoterapi sistemik Histerektomi total abdominal dan radioterapi Stadium II: Pilihan terapi utama operasi disertai kemoterapi atau radioterapi, dengan terapi ajuvan memperpanjang waktu remisi dengan harapan hidup selama 5 tahun mendekati 80 %. Stadium III dan IV: Sedapat mungkin massa tumor dan daerah metastasis sekitarnya diangkat (sitoreduktif) berupa pengeluran asites, omentektomi, reseksi daerah permukaan peritoneal, dan usus, jika masih
memungkinkan salpingo-ooforektomi bilateral dilanjutkan terapi ajuvan kemoterapi dan atau radioterapi. Kanker ovarium germinal :
· ·
Disgerminoma: pengangkatan ovarium dan tuba fallopi dimana kanker ditemukan dilanjutkan radioterapi atau kemoterapi. Tumor sel germinal lainnya: pengangkatan ovarium dan tuba fallopi dilanjutkan kemoterapi. Kanker ovarium stromal :
·
Operasi yang dilanjutkan dengan kemoterapi. Kombinasi standar sistemik kemoterapi berupa TP (paclitaxel + cisplatin atau carboplatin), CP (cyclophosphamide + cisplatin), CC (cyclophosphamide + carboplatin). Sejak tahun 1993 perkumpulan ginekologi onkologi (GOG) melaporkan bahwa paclitaxel dengan kombinasi cisplatin kini merupakan terapi lini pertama untuk kanker ovarium.
