Características del Líquido Peritoneal CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de líquido claro, de color pajizo, que facilita la lubricación de la membrana. En las ascitis se acumula líquido dentro de la cavidad peritoneal que puede presentar, según la causa, diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento. Puede ser hemorrágico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos. En la obstrucción linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congénitas es quiloso.
CARACTERISTICAS QUIMICAS Proteínas
El líquido peritoneal normal es pobre en proteínas (< 2 g/dl). El contenido en proteínas del líquido ascítico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo como trasudado o exudado. La prueba cualitativa de Rivalta es poco exacta y siempre se debe realizar una determinación bioquímica. Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los sinusoides hepáticos y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados del plasma y su contenido en proteínas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80 % de los casos). Los exudados se producen por exudación de líquido por el propio peritoneo y su contenido en proteínas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada. Por lo tanto, es necesario disponer de un criterio más discriminativo entre trasudado y exudado. Aparte de la información proporcionada por otros parámetros (Tabla 7.1), se ha establecido que el gradiente plasmaascitis de albúmina es un criterio más discriminativo. Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis cirrótica, mientras que si está por debajo de este límite indica exudado. Sin embargo, en los trasudados secundarios a síndrome de Budd Chiari, el gradiente puede ser inferior a 1,1 g/dl debido a que el líquido ascítico es más rico en proteínas que en la cirrosis. La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La â-2-microglobulina se eleva en los derrames causados por hemopatías. CAPITULO 7
Enzimas
Colinesterasa. Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepáticos, pues es en el hígado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla elevada en los Lactato-deshidrogenasa exudados ascíticos (>200 U.I./l) de la misma manera que la razón líquido ascítico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnóstica. Fosfatasa alcalina. alcalina . Se observa en derrames asociados a cáncer ovárico. Amilasa y lipasa. lipasa. La elevación de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso pancreático (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreáticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecológicas, quiste ovárico, carcinoma pulmonar, etc.).
Adenosín-desaminasa (ADA). Es útil para el diagnóstico de peritonitis tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.
Densidad
Es paralela a la concentración proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,016.
pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como también sucede en los derrames hemáticos y en el exudado de la cirrosis hepática. Por otro lado, tanto en las peritonitis espontáneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo están disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parámetro de interés es el gradiente del pH entre la sangre arterial y el líquido ascítico, que adquiere valor diagnóstico cuando es superior a 0,10.
Lípidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstrucción linfática de cualquier etiología, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen una alta concentración en triglicéridos y baja en colesterol.
Lactato
Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende el pH. También es útil el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.
ELEMENTOS CELULARES Neutrófilos
Como los procedimientos microbiológicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su cuantificación se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontáneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria de infección. Normalmente, en ausencia de infección, los leucocitos no superan los 300/ìl y predominan los linfocitos, siendo la proporción de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infección, aunque hay casos en que aun así el líquido se mantiene estéril. Más específica es la cantidad de neutrófilos, que es superior a los 250/ìl en los procesos sépticos, dato definitivo si se acompaña de clínica. No obstante, los casos con más de 250/ìl pero sin síntomas (ascitis neutrofílica) han de considerarse también como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.
Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden también verse incrementados en las neoplasias.
Células mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardiaca congestiva o el síndrome nefrótico.
Eritrocitos
Muchas enfermedades, además de los traumatismos, pueden presentarlos elevados en el líquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.
HALLAZGOS ESPECIFICOS LIQUIDO ASCITICO CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO ASCÍTICO Etiología Cirrosis PBE PB 2ª Cardíaca Neoplasia BC
Proteínas (g/dL) <2.5 < 2.5 > 2.5 > 2.5 > 2.5 > 2.5
GSAA >1.1 >1.1 >1.1 > 1.1 < 1.1 < 1.1
Leucos/mm3 > 500, > 50 % ly > 500, > 50 % PMN > 10.000 PMN > 500, > 50 % ly > 500, > 70 % ly > 500, > 70 % ly
Gradiente de albúmina sero-ascítico (GSAA): Se obtiene de restar el valor de la albúmina en plasma menos el valor obtenido en el LA. Nos permite diferenciar entre aquellas causas relacionadas o no con la HTP
Gradiente > 1.1 g/dl: Cirrosis hepática Metástasis hepáticas Hepatitis fulminante Síndrome de Budd-Chiari Hepatitis alcohólica Mixedema Hígado graso del embarazo o
o
o o o o o o
o o
Insuficiencia cardíaca Trombosis portal Relacionada con la diálisis Gradiente < 1.1 g/dL Carcinomatosis peritoneal Ascitis pancreática. TBC peritoneal Ascitis biliar (sin cirrosis). o
o
o o o o
Síndrome nefrótico Serositis.
LIQUIDO PERITONEAL EN CIRROSIS HEPATICA Tests diagnósticos en líquido ascítico Recuento celular
Es el test más importante y debe realizarse siempre para descartar infección del líquido ascítico. Un recuento de polimorfonucleares (PMN) <250/mm 3 indica ascitis no infectada. Por el contrario, un recuento de PMN > 250/mm3 indica infección del líquido. Cuando esto ocurre hay evidencia suficiente para iniciar un tratamiento antibiótico lo más precozmente posible, sin necesidad de esperar al resultado del cultivo. Las causas más importantes de aumento de leucocitos en líquido ascítico son: Peritonitis bacteriana espontánea (predominio de polimorfonucleares). Peritonitis bacteriana secundaria (predominio de polimorfonucleares). Tuberculosis peritoneal (predominio de linfocitos). Carcinomatosis peritoneal (predominio de linfocitos). Líquido ascítico hemático: cuando esto ocurre hay un incremento de leucocitos que corresponde al paso de leucocitos del plasma al peritoneo. Para ajustar al número real de leucocitos se recomienda restar 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hematíes/mm3. o o o o o
Bioquímica Proteínas totales en líquido ascítico
Basándonos en ello: Trasudado si las proteínas totales son <2,5 g/dl. Exudado si son > 2,5 g/dl. Esta clasificación ha sido la más utilizada para filiar el origen de la ascitis, aunque tiene una baja sensibilidad (56%) para correlacionar las proteínas con la presencia de hipertensión portal. Hasta un 20% de cirróticos con ascitis no complicada tendrán un exudado y un tercio de las ascitis por procesos malignos serán trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal sino hipertensión portal (hepatocarcinoma difuso, metástasis hepáticas masivas...) La utilidades actuales de este test son: Cirróticos con proteínas totales en líquido ascítico <1 g/dl tienen indicación de profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea con quinolonas. Diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana espontánea y secundaria: en líquido con PMN >250/mm3 y dos de estos tres criterios positivos sospechar peritonitis secundaria: 1. Proteínas >1 g/dl 2. Glucosa <50 mg/dl 3. LDH > al límite normal en plasma o o
o
o
Gradiente de albúmina plasma menos albúmina en ascitis
Es un test muy sensible (97%) para diferenciar entre ascitis por hipertensión portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensión portal. Debe calcularse con las cifras de albúmina en plasma y ascitis determinadas en un mismo día.
Glucosa Valor similar al del plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. La glucosa en líquido ascítico será normal en ascitis no complicada y en peritonitis bacteriana espontánea precoz, y disminuye en peritonitis bacteriana espontánea establecida y en peritonitis secundaria. LDH En ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Ésta aumenta en peritonitis bacteriana espontánea y secundaria, y en neoplasias. Amilasa El ratio ascitis/plasma de 0,5 en ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancreática y en perforación o infarto intestinal.
Microbiología Gram de líquido ascítico Requiere una elevada concentración de bacterias en el líquido (>10.000 bacterias/ml) para ser positivo, por lo que su sensibilidad en la peritonitis bacteriana espontánea es inferior al 10%, ya que la concentración media de bacterias no suele ser superior a 1 bacteria/ml. Únicamente podría ser útil en peritonitis secundarias polimicrobianas.
Cultivo de líquido ascítico Debe realizarse siempre en frascos de hemocultivo, pues este método tiene una sensibilidad de 80% a 90% en la ascitis neutrocítica. Otros métodos, como el cultivo en placas de agar, ofrecen muy baja sensibilidad. Citología Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Pero la sensibilidad global en ascitis neoplásica es del 60% a 75%, ya que tumores como el linfoma, el hepatocarcinoma y las metástasis hepáticas masivas producen ascitis por obstrucción linfática o hipertensión portal, pero no por carcinomatosis peritoneal, y en estos casos la citología acostumbra a ser negativa.
Otras determinaciones no imprescindibles Triglicéridos Una concentración de triglicéridos >200 mg/dl es diagnóstica de ascitis quilosa, aunque ésta suele contener >1000 mg/dl. Bilirrubina Si la bilirrubina en ascitis es superior a la del serum o a 6 mg/dl, sugiere perforación biliar o intestinal. ADA (adenosindeaminasa) Muy útil para orientar hacia tuberculosis peritoneal. Puede ser falsamente baja en ascitis tuberculosa en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus...) y linfoma. Determinaciones no útiles Algunas determinaciones en líquido ascítico que no han demostrado utilidad son el pH, lactato, antígeno carcinoembrionario (CEA), alfafetoproteína, fibronectina y colesterol. En el diagnóstico de la tuberculosis peritoneal, la tinción directa tiene una sensibilidad inferior al 2%. La sensibilidad del cultivo para micobacterias en líquido ascítico es <50%, muy baja comparada con la biopsia peritoneal, que es del 100%.
Liquido Peritoneal en Dialisis Peritoneal En ausencia de peritonitis:
El recuento total del células es menor de 45/uL Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos menor del 20%
En presencia de peritonitis:
El recuento celular es mayor de 1000/uL Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos mayor del 50%
COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS La solución dializante tiene una composición similar al plasma. Existen diferentes líquidos en el mercado. La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente. Existen también soluciones con una concentración de gl ucosa de 4,25 gr/100 ml. COMPOSICIÓN PERITONEAL
DE
LÍQUIDOS
OSMOLARIDAD GLUCOSA SODIO CLORO CALCIO MAGNESIO LACTATO
ISOOSMOLAR 358 mOsm/l 1,5 gr/100 ml 134 mmol/l 103,5 mmol/l 1,75 mmol/l 0,5 mmol/l 3,5 mmol/l
DE
DIÁLISIS
HIPEROSMOLAR 398 mOsm/l 2,3 gr/100 ml 134 mmol/l 103,5 mmol/l 1,75 mmol/l 0,5 mmol/l 3,5 mmol/l
Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis.
Liquido peritoneal en la cirrosis hepática CIRROSIS
ASPECTO
PROTEÍNA
Claro. Amarillo < 2,5 (80 %) palido o intenso si hay ictericia.
GRADIENTE
> 1,1
LEUCOCITOS
< 300, LDH < 60 % predominio plasma linfocitario
Bibliografía:
OTROS DATOS
Patologia Clinica. Zepeda, Dr. Carlos. Segunda Edicion. Capitulo 9. Pg. 17
