MAKALAH APLIKASI KLINIK GIGI PENCEGAHAN PENCEGAHAN CARI ES RI SK A SSESS ESSM EN T
1. Ummu Athiyah
(8694)
2. Elylla Oktaviana
(8903)
3. Atwina Rizki A.I.D
(8905)
4. Irsa Gusninda P
(8908)
5. Nopris Tiara Anisa
(8916)
6. Selviani Fharifhatun
(8919)
7. Pangky Fajar S
(8920)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA 2015
BAB I PENDAHULUAN
Penyakit periodontal dan karies gigi merupakan penyakit gigi dan mulut yang paling banyak diderita oleh masyarakat (Yadav dkk, tanpa tahun). Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT, 2004) prevalensi karies gigi di Indonesia mencapai 90,5%. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional 2007 melaporkan skor DMF-T di Indonesia sebesar 4,85 dimana terdapat rata-rata lima gigi yang rusak disetiap rongga mulut masyarakat Indonesia. Plak gigi merupakan faktor utama penyebab terjadinya penyakit periodontal maupun karies gigi (Yadav dkk, TT). Karies merupakan hasil interaksi dari bakteri di permukaan gigi, plak maupun biofilm serta diet (khususnya komponen karbohidrat yang dapat difermentasikan oleh bakteri plak menjadi asam, terutama asam laktat dan asetat) sehingga terjadi demineralisasi jaringan keras gigi. Proses diagnosis karies melibatkan penilaian risiko dan penerapan kriteria diagnostik untuk menentukan status penyakit dengan tujuan utama mengidentifikasi pasien dengan lesi yang memerlukan perawatan operatif (restorasi) maupun yang tidak memerlukan perawatan operatif, dan pasien yang berisiko tinggi mengalami perkembangan lesi karies sehingga dapat memberikan kesempatan dalam implementasi strategi pencegahan yang lebih spesifik terhadap terjadinya karies (Putri dkk , 2009). Setiap individu memiliki keadaan rongga mulut yang berbeda yang dapat mempengaruhi terjadinya pembentukan karies. Oleh karena itu, pemeriksaan faktor risiko karies harus dilakukan secara individual. Risiko karies adalah sebuah peluang seseorang untuk mempunyai beberapa lesi karies selama kurun waktu tertentu, dimana setiap orang berbeda, bahkan tidak tetap seumur hidup oleh karena dapat berubah apabila pasien melakukan tindakan pencegahan karies baik oleh dirinya sendiri maupun yang dilakukan dokter gigi.
BAB I PENDAHULUAN
Penyakit periodontal dan karies gigi merupakan penyakit gigi dan mulut yang paling banyak diderita oleh masyarakat (Yadav dkk, tanpa tahun). Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT, 2004) prevalensi karies gigi di Indonesia mencapai 90,5%. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional 2007 melaporkan skor DMF-T di Indonesia sebesar 4,85 dimana terdapat rata-rata lima gigi yang rusak disetiap rongga mulut masyarakat Indonesia. Plak gigi merupakan faktor utama penyebab terjadinya penyakit periodontal maupun karies gigi (Yadav dkk, TT). Karies merupakan hasil interaksi dari bakteri di permukaan gigi, plak maupun biofilm serta diet (khususnya komponen karbohidrat yang dapat difermentasikan oleh bakteri plak menjadi asam, terutama asam laktat dan asetat) sehingga terjadi demineralisasi jaringan keras gigi. Proses diagnosis karies melibatkan penilaian risiko dan penerapan kriteria diagnostik untuk menentukan status penyakit dengan tujuan utama mengidentifikasi pasien dengan lesi yang memerlukan perawatan operatif (restorasi) maupun yang tidak memerlukan perawatan operatif, dan pasien yang berisiko tinggi mengalami perkembangan lesi karies sehingga dapat memberikan kesempatan dalam implementasi strategi pencegahan yang lebih spesifik terhadap terjadinya karies (Putri dkk , 2009). Setiap individu memiliki keadaan rongga mulut yang berbeda yang dapat mempengaruhi terjadinya pembentukan karies. Oleh karena itu, pemeriksaan faktor risiko karies harus dilakukan secara individual. Risiko karies adalah sebuah peluang seseorang untuk mempunyai beberapa lesi karies selama kurun waktu tertentu, dimana setiap orang berbeda, bahkan tidak tetap seumur hidup oleh karena dapat berubah apabila pasien melakukan tindakan pencegahan karies baik oleh dirinya sendiri maupun yang dilakukan dokter gigi.
BAB II PEMBAHASAN
Karies merupakan suatu penyakit jaringan keras gigi meliputi email, dentin dan sementum. Penyakit ini dapat terjadi akibat terjadinya suatu aktivitas jasad renik pada karbohidrat yang diragikan. Tanda-tanda terjadinya karies adalah adanya demineralisasi jaringan keras gigi yang kemudian diikuti oleh kerusakan bahan organiknya. Akibatnya, terjadi invasi bakteri dan kematian pulpa serta penyebaran infeksinya ke jaringan periapeks yang dapat menyebabkan nyeri. Walaupun demikian, mengingat mungkinnya remineralisasi terjadi, pada stadium yang sangat dini penyakit ini dapat dihentikan (Kidd dan JoystonBechal, 1991). Beberapa jenis karbohidrat makanan misalnya sukrosa dan glukosa, dapat diragikan oleh bakteri tertentu dan membentuk asam sehingga pH plak akan menurun sampai di bawah 5 dalam tempo 1-3 menit. Penurunan pH yang berulang-ulang dalam waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi yang rentan dan proses karies pun dimulai. Paduan keempat faktor penyebab tersebut kadang-kadang digambarkan sebagai empat lingkaran yang bersitumpang. Karies baru bisa terjadi hanya apabila ada keempat faktor tersebut di atas (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991).
Gambar 2.1. Empat lingkaran yang menggambarkan paduan faktor penyebab karies.
Plak gigi merupakan suatu substansi lengket yang berisikan akumulasi bakteri beserta produk-produknya yang terbentuk pada semua permukaan gigi setelah melalui serangkaian tahapan. Apabila email yang bersih terpapar di rongga mulut maka akan ditutupi oleh lapisan organic yang amorf yang disebut pelikel. Pelikel ini terutama terdiri dari glikoprotein yang diendapkan dari saliva dan terbentuk segera setelah penyikatan gigi. Sifatnya sangat lengket dan mampu membantu melekatkan bakteri-bakteri tertentu pada permukaan gigi. Bakteri yang mula-mula menghuni pelikel terutama yang berbentuk kokus. Bakteri yang paling banyak ditemukan yaitu streptokokus. Organisme tersebut tumbuh, berkembang biak dan mengeluarkan gel ekstra-sel yang lengket dan akan menangkap berbagai bentuk bakteri yang lain. Dalam beberapa hari plak ini akan bertambah tebal dan terdiri dari berbagai macam mikroorganisme. Akhirnya, flora plak yang tadinya didominasi oleh bentuk kokus berubah menjadi flora campuran yang terdiri atas kokus, batang dan filament (Kidd dan JoystonBechal, 1991). A. Bakteri Sebuah studi pada hewan kera yang dilakukan Orland dan Keyes pada tahun 1960 menunjukkan bahwa pembentukan karies sangat dipengaruhi oleh adanya bakteri. Jika kondisi rongga mulut hewan tetap dijaga bebas bakteri, maka karies tidak terbentuk. Streptococcus mutans dan laktobasilus merupakan bakteri kariogenik yang mampu segera membuat asam dari karbohidrat yang diragikan. Bakteri-bakteri tersebut dapat tumbuh subur dalam suasana asam dan dapat menempel pada permukaan gigi karena kemampuannya membuat polisakarida ekstra sel yang sangat lengket dari karbohidrat makanan. Polisakarida ini terutama terdiri dari polimer glukosa yang menyebabkan matriks plak gigi mempunyai konsistensi seperti gelatin, sehingga bakteri-bakteri terbantu untuk melekat pada gigi serta saling melekat satu sama lain. Seiring dengan semakin menebalnya plak maka hal ini akan menghambat fungsi saliva dalam menetralkan plak tersebut (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991). B. Permukaan Gigi yang Rentan Plak yang mengandung bakteri merupakan awal bagi terbentuknya karies. Oleh karena itu daerah gigi yang memudahkan perlekatan plak s angat mungkin diserang karies, seperti pit dan fissure, daerah aproksimal dibawah titik kontak antar gigi, daerah servikal di atas tepi gingival, permukaan akar yang terbuka, tepi tumpatan, dan permukaan gigi
yang berdekatan dengan gigi tiruan dan crown and bridge (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991). Kerentanan gigi terhadap karies bergantung dari lingkungannya. Dalam keadaan normal, gigi geligi selalu dibasahi oleh saliva. Saliva mengandung banyak sekali ion kalsiym dan fosfat sehingga mampu meremineralisasi karies yang masih dini. Selain mempengaruhi komposisi mikroorganisme di dalam plak, saliva juga mempengaruhi pHnya. Pada daerah tepi gingival, gigi dibasahi oleh cairan celah gusi walaupun tidak sedang terjadi inflamasi gingival. Cairan celah gusi mengandung antibody yang didapat dari serum yang spesifik terhadap S.mutans. Peran antibody ini sedang diteliti dan fungsi yang pasti dari antibody ini masih harus ditentukan (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991). Selain saliva dan cairan celah gusi, keberadaan fluor dalam konsentrasi yang optimum pada jaringan gigi dan lingkungannya merangsang efek anti katies dalam beberapa cara. Kadar F yang bergabung dengan email selama proses pertumbuhan gigi bergantung pada ketersediaan F dalam air minum atau makanan lain yang mengandung fluor. Email yang mempunyai kadar F lebih tinggi, tidak dengan sendirinya resisten terhadap asam. Akan tetapi, tersedianya F di sekitar gigi selama proses pelarutan email akan
mempengaruhi
proses
remineralisasi
dan
demineralisasi,
terutama
proses
remineralisasi. Disamping itu, F mempengaruhi bakteri plak dalam membentuk asam (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991). C. Karbohidrat Dibutuhkan waktu minimum tertentu bagi plak dan karbohidrat yang menempel pada gigi untuk membentuk asam dan mampu mengakibatkan demineralisasi email. Karbohidra menyediakan substrat untuk pembuatan asam bagi bakteri dan sintesa polisakarida ekstra sel. Meskipun demikian, tidak semua karbohidra sama derajat kariogeniknya. Karbohidrat yang kompleks misalnya pati relative tidak berbahaya karena tidak dicerna secara sempurna di dalam mulut, sedangkan karbohidrat dengan berat molekul yang rendah seperti gula akan meresap ke dalam plak dan dimetabolisme dengan cepat oleh bakteri. Dengan demikian, makanan dan minuman yang mengandung gula akan menurunkan pH plak dengan cepat sampai pada level yang dapat menyebabkan demineralisasi email. Plak akan tetap bersifat asam selama beberapa waktu. Untuk kembali ke pH normal sekitar 7, dibutuhkan waktu 30 hingga 60 menit. Oleh karena itu,
konsumsi gula yang sering dan berulang-ulang akan tetap menahan pH plak di bawah normal dan menyebabkan demineralisasi email (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991). D. Waktu Proses karies terdiri atas perusakan dan perbaikan jaringan yang ditandai dengan adanya kemampuan saliva untuk mendepositkan kembali mineral selama berlangsungnya proses karies. Oleh karena itu, dengan adanya saliva pada rongga mulut maka karies t idak dapat menghancurkan permukaan keras gigi dalam hitungan hari atau minggu, melainkan dalam bulan maupun tahun (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991). Risiko karies dapat diukur untuk mengidentifikasi faktor yang berkontribusi pada peningkatan risiko karies gigi (Bird dan Robinson, 2012). Pengukuran risiko karies merupakan suatu proses pengumpulan data berdasarkan beberapa faktor seperti level bakteri dan indikator seperti pengalaman karies untuk memprediksi aktivitas karies nantinya (Limeback, 2012). Pengelolaan risiko karies dapat dilakukan dengan menggunakan metode penilaian risiko karies berupa Caries risk assessment, caries-risk assessment tool, CAMBRA, kariogram dan traffic light matrix model. A.
Car i es Ri sk Assessment
(CRA) – American Dental Association
Caries risk assessment (CRA) merupakan suatu proses pengumpulan data terkait dengan berbagai macam faktor dan indikator untuk memprediksi aktivitas karies dalam waktu tertentu . Menurut Carg (2013), tujuan utama dari CRA pada bidang kedokteran gigi adalah untuk memberikan perawatan preventif maupun restoratif secara lebih spesifik kepada pasien. Formulir penilaian risiko karies American Dental Association (ADA) digunakan sebagai alat bantu dokter gigi dalam menilai risiko individu terhadap terjadinya karies. Di dalam penggunaannya, formulir ini terbagi menjadi dua jenis berdasarkan kategori umur pasien yaitu, formulir penilaian risiko karies untuk usia 0-6 tahun dan formulir penilaian karies untuk usia di atas 6 tahun. Formulir ini juga digunakan sebagai sarana komunikasi dengan pasien dalam menyoroti faktor risiko yang potensial terhadap terjadinya karies. Faktor risiko yang dimuat dalam formulir ini bertujuan untuk memberikan informasi kepada pasien yang dapat membantu di dalam menurunkan risiko karies dari waktu ke waktu. Formulir penilaian risiko karies dirancang untuk memuat berbagai faktor yang mudah diamati atau ditemukan selama evaluasi kesehatan mulut secara rutin. Bagian
‘Contributing Conditions’ dan ‘General Health Conditions’ dalam form ini dapat dilengkapi oleh anggota dental team, sedangkan bagian „Clinical Conditions‟ harus ditentukan sendiri oleh dokter gigi. Warna yang digunakan dalam formulir ini mengindikasikan tingkat risiko, dimana hijau untuk mengindikasikan risiko dengan tingkat rendah, kuning untuk tingkat sedang, dan merah untuk tingkat tinggi. Untuk masing-masing faktor risiko diisi dengan cara melingkari atau memberikan tanda checklist sesuai dengan kolom tingkat risiko. Selain itu, terdapat beberapa informasi tambahan terkait dengan faktor risiko spesifik, diantaranya: 1. Paparan fluorida 2. Makanan dan minuman yang mengandung gula 3. Pasien dengan kebutuhan khusus 4. Medikasi yang dapat menurunkan curah saliva
Tabel 2.1. Formulir Penilaian Risiko Karies untuk Usia 0-6 Tahun
Tabel 2.2. Formulir Penilaian Risiko Karies untuk Usia di Atas 6 Tahun
B. CAMBRA
Caries management by risk assessment (CAMBRA) adalah salah satu pendekatan untuk mencegah atau merawat penyebab karies gigi pada tahap paling awal sebelum gigi
berlubang (ADHA, 2012). Penilaian resiko karies pada usia 6 tahun sampai dewasa menggunakan metode yang dilakukan melalui 2 tahap. Tahap pertama, melakukan pemeriksaan klinis pada inidividu yang memiliki karies meliputi indikator, faktor resiko dan faktor pencegah. Tahap kedua, dokter atau petugas kesehatan menentukan level resiko karies pasien ( low, moderate, high, or extreme ) berdasarkan adanya indikator penyakit karies dan keseimbangan antara patologis dan faktor pencegah ( Darby ML dan Walsh MM, 2010).
Menurut Darby ML dan Walsh MM (2010), Indikator penyakit karies : 1. Gigi dengan lubang atau lesi pada gambaran radiografi yang terlihat berpenetrasi kedalam dentin 2. Gambaran radiografi lesi approximal hanya pada enamel 3. Terlihat adanya white spots pada permukaan halus 4. Terdapat restorasi 3 tahun terakhir Menurut Darby ML dan Walsh MM (2010), faktor resiko karies merupakan faktor biologis yang menyebabkan meningkatnya level resiko karies sehingga menimbulkan lesi yang baru. Terdapat 9 faktor resiko yang teridentifikasi berkaitan mengenai penilaian resiko karies yaitu : 1. Medium or high mutans streptococci and lactobacilli 2. Terlihat adanya plak pada gigi 3. Frekuensi snacking lebih dari 3 kali sehari diantara waktu makan 4. Pit dan fissure yang dalam 5. Penggunaan obat yang berlebihan 6. Aliran saliva yang inadequate hasil dari observasi atau pengukuran 7. Faktor berkurangnya saliva ( medikasi, radiasi, dan kondisi sistemik ) 8. Akar yang terbuka 9. Penggunaan ortodontik Penjelasan mengenai faktor resiko ini membantu untuk memahami mengenai masalah karies. jika tidak terdapat tanda klinis dari indikator karies, status resiko karies maka dapat diartikan bahwa antara faktor patologis dan faktor pencegah menggambarkan adanya garis yang seimbang atau dalam keadaan seimbang.
Faktor pencegah karies merupakan faktor biologis atau terapeutik yang bisa digunakan untuk mencegah atau memicu patologi dari faktor risiko karies. Semakin tinggi keparahan faktor risiko, semakin tinggi pula intensitas faktor pelindung yang diperlukan untuk melawan proses karies (Darby ML dan Walsh MM, 2010). Faktor pencegah karies yang termasuk didalam formulir pemeriksaan resiko karies: 1. Tinggal, bekerja, dan sekolah dilingkungan yang baik kandungan flournya 2. Menggunakan pasta gigi berflouride minimal dua hari sekali 3. Menggunakan obat kumur berflouride (0,05% NaF) setiap hari 4. Menggunakan 5000 ppm pasta gigi berflouride setiap hari 5. Varnish Fluoride pada 6 bulan terakhir 6. Mengunjungi dokter gigi untuk topikal aplikasi flour 6 bulan sekali 7. Peresepan / penggunaan chlorhexidine perhari dalam 1 minggu selama 6 bulan terakhir 8. Xylitol gum / lozenges 4x sehari dalam 6 bulan terakhir 9. Menggunakan pasta supplement kalsium dan fosfat sampai 6 bulan 10. Aliran saliva yang adekuat ( 1 mL / min stimulated) (Darby ML dan Walsh MM, 2010). Kategori Risiko Karies menurut CAMBRA 1. Low risk : Seseorang masuk dalam kategori low risk caries apabila protective factors lebih tinggi daripada risk factors. 2. Moderate risk : Seseorang masuk dalam kategori moderate risk caries apabila risk factors lebih tinggi daripada protective factors. 3. High risk : Seseorang masuk dalam kategori high risk caries apabila terdapat 1 atau lebih indikator penyakit. 4. Extreme risk : Seseorang masuk dalam kategori extreme risk caries apabila terdapat 1 atau lebih indikator penyakit (high risk caries) ditambah adanya hiposaliva. Prosedur : 1. Ambil rincian pasien, riwayat pasien (termasuk obat-obatan) dan melakukan pemeriksaan klinis. Kemudian melakukan CRA. 2. Lingkari kategori “YES” pada tiga kolompada formulir(Tabel 1.3). 3. Jika jawabannya adalah"ya" untuk salah satu dari empat indikator penyakit pada panel pertama, maka kultur bakteri harus diambil dengan menggunakanCaries Risk Test (CRT) marked by Vivadent, (Amherst, N.Y.)
4. Membuat overall judgment, apakah pasien berada pada risiko high, moderateatau low pada keseimbangan, bergantung pada keseimbangan antara indikator penyakit/faktor risiko dan protective factor menggunakan the caries balance concept (lihat bagian bawah Tabel 1.1dan Gambar 1.2). 5. Jika ada seorang pasien high risk dan memiliki hipofungsi kelenjar ludah yang parah atau kebutuhan khusus, maka mereka berada di"extrim risk" dan memerlukan terapi yang sangat intensif. 6. Lengkapi bagian therapeutic recommendations seperti yang telah dijelaskan dalam form oleh Jensonetal. masalah ini, berdasarkan assessed level of risk untuk lesi karies di waktu mendatang dan aktivitas karies berkelanjutan. Gunakan rekomendasi terapheutiks ebagai titik awal untuk rencana pengobatan. 7. Menyediakan pasien dengan therapeutic and home care recommendations in the form of a letter , berdasarkan observasi klinis and hasil Caries Risk Assessment (CRA). 8. Berikan pasien lembar yang menjelaskan bagaimana karies terjadi dan surat dengan rekomendasi anda. Surat sampel diberikan. 9. Salin lembar rekomendasi, dansurat untuk grafik pasien (atau jika Anda memiliki electronic records berbagai bentuk dan rekomendasi dapat dihasilkan untuk dicetak custome untuk setiap pasien). 10. Menginformasikan pasien dari hasil dari setiap tes. Misalnya, menunjukkan pasien bahwa bakteri tumbuh dari mulut mereka(hasil uji CRT *) bisa menjadi motivator yang baiks ehingga dengan memiliki culture tube or digital photograph dari slide uji akan berguna pada kunjungan berikutnya(atau menjadwalkan satu kali pertemuan untuk tujuan ini, untuk terus memuaskan pasien dalam beberapa minggu), atau memberikan/mengirim mereka gambar(kamera digital dane-mail). 11. Setelah pasien telah mengikuti rekomendasi Anda selama tiga sampai enam bulan, pasien dipersilakan kembali untuk menilai lagi seberapa baik instruksi yang telah mereka jalankan. Tanyakan kepada merekajika merekamengikutiinstruksi Anda dan seberapa sering. Jika level bakteri yang awalnya moderate or high, maka ulangi kultur bakteri untuk melihat apakah level bakteri telah berkurang. Beberapa dokter melaporkan meningkatnya motivasi pasien ketika tes bakteri kedua dilakukan segera setelah bulan pertama pengobatan antibakteri.
Tabel 2.3. Caries risk assessment form Ages 6 Years - Adult Indikator
penyakit
(setiap
orang
dengan
kemungkinan “resiko tinggi” dan melakukan tes
YES CIRCLE
= YES CIRCLE
bakteri**
YES
enamel
Approximal
YES
(E1,
E2)
(dengan
YES
radiograph) White spots pada permukaan yang halus (Eo)
YES
Restorasi 3 tahun terakhir
YES
Faktor Resiko (predisposisi faktor biologis)
YES
MS dan LB baik sedang atau tinggi( by culture**)
YES
Plak yang terlihat pada gigi
YES
Ngemil lebih dari 3x selang waktu makan
YES
Pits dan fissures dalam
YES
Recreational drug use (penggunaan narkoba)
YES
Ex. Phencyclidine, ganja, kokain, opium, ekstasi, methamphetamine, heroin Aliran saliva yang kurang memadai dengan
YES
observasi atau pengukuran.
-Tidak terstimulasi 0,25-0,35 ml/menit -Terstimulasi: 1-3 ml/menit Faktor
yang
mengurangi
saliva
YES
(medicasi/radiasi/sistemik) Ex.
Obat
Atropin,
obat
kolinergik
dan
obat
kardiovaskuler menurunkan sekresi saliva Akar yang terlihat (Resesi Ginggiva)
YES
Penggunaan ortodontik
YES
=
CIRCL E
Cavitas/radiogafi sampai dentin Lesi
=
Faktor pelindung
Fluoridasi lingkungan keluarga/kerja/sekolah
YES
Pasta gigi berfluor minimal sekali sehari
YES
Pasta gigi berfluor minimal 2x sehari
YES
Obat kumur berfluor setiap hari (0,05% NaF)
YES
Ex : Ovi-rinse, Cavi-rinse Pasta gigi berfluor 5000 ppm F setiap hari
YES
Ex : Pasta gigi Colgate Duraphat 5000 ppm fluoride Varnish Fluoride pada 6 bulan terakhir
YES
Fluoridasi topical pada 6 bulan terakhir
YES
Resep / penggunaan chlorhexidine perhari dalam 1
YES
minggu selama 6 bulan terakhir Xylitol gum / lozenges 4x sehari dalam 6 bulan
YES
terakhir Pasta supplement kalsium dan phosphate selama 6
YES
bulan terakhir Aliran saliva adequate (> 1 ml/min stimulated)
**Bacteria/Saliva Test Results: MS:
YES
LB:
Flow Rate:
ml/min.
Date: Caries risk assessment form – children age through adults. (Redrawn from Featherstone JDB, Domejean-Orliaquet S, jenson L, et al: Caries assessment in practice for age 6 through adult, J Calif Dental Assoc 35:704, 2007.)
Tabel 2.4. Form Penilaian Caries Risk Assesment untuk 0-5 tahun (Gomez dkk., 2007)
Tabel 2.5. Formulir Rekomendasi CAMBRA Risk Level
Frequency of Radiographs
Low risk
Bitewing radiographs every 2436 months
Mode rate risk
Bitewing radiographs every 1824 month
High risk*
Bitewing radiographs every 6-18 months or until no cavitated lesions are eviden
Frequency of Caries Recall Exams Every 612 months to reevaluate caries risk
Saliva Test (Saliva Flow & Bacterial Culture) May be done as a base line referencefor newpatients
Antibacterials Chlorhexidine Xylitol
May be done as a base line referencefor newpatients or if there is suspicion of high bacterial challenge and to assess efficacy and patient cooperation Every 3-4 saliva flow months to test reevaluate and caries bacterial risk and culture apply initially fluoride and at every varnish cariesrecall appt. toassess efficacy and patient
Per saliva test if doneXylitol (6-10 grams/day) gum or candies. Two tabsof gum or two candies four times daily
Every 4-6 months to reevaluate cariesrisk
Per saliva test if done
Chlorhexidine gluconate 0.12% 10 ml rinse for one minutedaily for one weekeach month. Xylitol (610grams/day) gum or candies.
Fluoride
pH Control
Calcium Phosphate Topical Suppleme nts OTC Not Not fluoriderequired required containing Optional: toothpaste for twice excessive daily,after rootexpos breakfast and ure or atbedtime. sensitivity Optional: NaF varnish if excessive root exposure or sensitivity OTC Not Not fluoriderequired required containing Optional: toothpaste for twice excessive dailyplus: rootexpos 0.05% NaF ure or rinse daily. sensitivity Initially, 1-2 app ofNaF varnish; 1 app at 4-6 month recall
1.1% NaF Not Optional: toothpaste required Apply twice daily calcium/ instead of phosphate regular paste fluoride several toothpaste. times Optional: daily 0.2% NaF rinse daily (1 bottle)
Extre me risk** (High risk plus dry mout h or specia l needs )
Bitewing radiographs every 6 months or until no cavitated lesions are evident
Every 3 months to reevaluate caries risk and apply fluoride varnish.
cooperation
Two tabs of gum or two candies four times daily
Saliva flow test and bacterial culture initially and at every caries recall appt. to assess efficacy and patient cooperation
Chlorhexidine 0.12% (preferably CHX in water base rinse) 10 ml rinse for one minute daily for one week each month. Xylitol (6-10 grams/day) gum or candies. Two tabs of gum or two candies four times daily Saliva flow test and bacterial culture initially and at every caries recall appt. to assess efficacy and patient cooperation
then OTC 0.05% NaFrinse 2X daily. Initially, 13app of NaF varnish; 1 app at 3-4 month recall 1.1% NaF toothpaste twice daily instead of regular fluoride toothpaste. OTC 0.05% NaF rinse when mouth feels dry, after snacking, breakfast, and lunch. Initially, 1-3 app. NaF varnish; 1 app at 3 month recall.
Acidneutraliz ing rinses as needed if mouth feels dry, after snackin g, bedtime and after breakfas t. Baking soda gum as needed
Required Apply calcium/ phosphate paste twice daily
C. Caries-Risk Assessment Tool (CAT) – The American Academy of Pediatric Dentistry
American Academy of Pediatric Dentistry, penilaian risiko karies (CRA) pada anak berdasarkan atas tiga bagian besar indikator karies yaitu: 1. Kondisi klinik 2. Karakteristik lingkungan, dan 3. Kondisi kesehatan umum.
Tabel 2.6. Penilaian resiko karies menurut American Academy of Pediatric Dentistry Indikator Resiko karies Kondisi-klinis
Resiko rendah
Resiko sedang
- Tidak ada yng - Ada karies selama 24 karies selama 24 bulan terakhir bulan terakhir - Terdapat satu area
Resiko tinggi - Ada karies selama 12 bulan Terakhir
- Tidak ada demineralisai demineralisai Enamel (karies enamel (karies enamel white spot enamel white spot lesion) lesion) - Gingivitis - Tidak dijumpai plak, tidak ada gingivitis
Karakteristik Lingkungan
Keadaan kesehatan umum
- Keadaan optimal dari penggunaan fluor secara sistemik dan topikal - Mengkonsumsi sedikit gula atau makanan yang berkaitan erat dengan permulaan karies terutama pada saat makan - Status sosial ekonomi yang tinggi - Kunjungan berkala ke dokter gigi secara teratur
- Keadaan yang suboptimal pengguna fluor secara sistemik dan optimal pada penggunaan topikal aplikasi - Sekali-sekali (satu atau dua) diantara waktu makan terkena gula simpel atau makanan yang sangat berkaitan terjadinya karies - Status sosial ekonomi menengah - Kunjungan berkala ke dokter gigi - tidak teratur
- Terdapat satu area demineralisasi enamel (karies enamel white spot lesion) - Secara radiografi dijumpai karies enamel - Dijumpai plak pada gigi Anterior - Banyak jumlah S. mutans −Menggunakan alat ortodontik − Penggunaan topikal fluor yang suboptimal - Sering memakan gula atau makanan yang sangat berhubungan dengan karies di antara waktu makan - Status sosial ekonomi yang rendah - Karies aktif pada ibu - Jarang ke dokter gigi
-Anak-anak dengan membutuhkan pelayanan kesehatan khusus - Kondisi yang mempengaruhi aliran saliva
Table 2.7. Form CRA AAPD 0-3 tahun
Tabel 2.8. Formulir CRA AAPG umur 0-5 tahun
Tabel 2.9. form CRA AAPD umur ≥ 6 tahun
Tabel 2.10. Contoh managemen karies umur 1-2 tahun
Tabel 2.11. contoh managemen karies umur 3-5 tahun
Table 2.13. Contoh managemen karies umur ≥ 6 tahun
D. Kariogram
Kariogram adalah cara baru yang menggambarkan interaksi berbagai faktor yang berhubungan dengan proses karies. Cariogram mempunyai tujuan utama untuk menunjukkan grafik risiko, dinyatakan sebagai kesempatan untuk menghindari karies baru (yaitu untuk menghindari cavitas baru) dalam waktu dekat. Cariogram ini juga memiliki tujuan lebih lanjut adalah untuk mendorong langkah-langkah pencegahan untuk diperkenalkan sebelum karies baru bisa berkembang. (Bratthall, 2004) Menurut Bratthall et al. (2004), Cariogram terlihat seperti bentuk diagram pie yang memiliki lima sektor dalam lima warna yaitu hijau, biru tua, merah, biru muda, dan kuning yang menunjukkan berbagai kelompok faktor yang berhubungan dengan karies. (Bratthall, 2004)
Gambar 2.2: Grafik pengukuran risiko karies dengan Kariogram (Bratthal, 2004)
1. Sektor hijau menunjukkan estimasi 'kesempatan sebenarnya untuk menghindari karies baru'. Sektor hijau 'apa yang tersisa' ketika faktor-faktor lain telah mengambil bagiannya.
2. Sektor biru tua menunjukkan „diet‟ yang didasarkan pada kombinasi isi diet dan frekuensi diet. 3. Sektor merah didasarkan pada kombinasi jumlah plak dan Streptococcus mutans. 4. Sektor biru muda menunjukkan „kerentanan‟ yang didasarkan pada kombinasi program fluoride, sekresi air liur dan kapasitas buffer saliva. 5. Sektor kuning menunjukkan „keadaan‟ yang didasarkan pada kombinasi pengalaman karies masa lalu dan penyakit terkait. Dari grafik tersebut semakin besar sektor hijau, semakin baik jika dilihat dari sudut pandang kesehatan gigi, artinya semakin banyak kesempatan untuk menghindari karies sehingga risiko karies rendah. Sebaliknya jika sektor selain hijau semakin besar, semakin tinggi risiko kariesnya. Menurut Bratthall et al. (2004), ada 10 parameter yang harus diisi dan diberi skor (0-3) pada kotak yang tersedia dengan menggunakan tanda panah ke atas atau ke bawah. Untuk semua parameter, skor 0 berarti nilai paling baik dan 3 adalah nilai paling buruk yaitu:
1. Pengalaman karies (DMFT) Skor
Keterangan
0 = Bebas karies dan tidak ada tambalan
Bebas dari karies, tidak ada tambalan sebelumnya, tidak ada gigi berlubang atau gigi hilang karena karies Lebih baik dari normal – lebih baik statusnya dibanding normal, untuk kelompok usia di area tertentu
1 = Lebih baik dari normal
2 = Normal untuk kelompok usia 3 = Buruk dari normal
Status normal untuk kelompok usia tersebut Status buruk dari normal untuk kelompok usia tersebut, atau ada beberapa lesi karies baru di tahun terakhir.
2. Penyakit general Skor 0 = Tidak ada penyakit
Keterangan Tidak ada tanda-tanda dari penyakit general yang berhubungan dengan karies gigi. Pasien sehat.
1 = Ada penyakit / kondisi dengan derajat ringan
2 = Derajat panjang
berat,
jangka
Ada penyakit general yang secara tidak langsung dapat mempengaruhi proses karies, atau kondisi lain yang dapat menyebabkan risiko karies yang lebih tinggi. Misalnya penglihatan terbatas, ketidakmampuan untuk bergerak. Pasien yang terbaring di tempat tidur atau membutuhkan obat secara terus-menerus. Misalnya yang bisa mempengaruhi sekresi saliva.
3. Diet karbohidrat Skor 0 = Fermentasi sangat rendah
karbohidrat
1 = Fermentasi karbohidrat rendah, diet non kariogenik
2 = Fermentasi karbohidrat sedang
kandungan
3 = Asupan karbohidrat tnggi, diet yang tidak tepat.
Keterangan Fermentasi karbohidrat sangat rendah, diet yang sangat baik dari sudut pandang karies.
Karbohidrat difermentasi rendah, diet 'non-kariogenik', diet yang tepat dari perspektif karies. Gula atau karbohidrat lain yang merangsang karies pada tingkat rendah. Fermentasi kandungan karbohidrat sedang. Diet dengan kandungan yang relatif tinggi gula atau karbohidrat lain yang merangsang karies. Diet yang tidak baik dari perspektif karies. Asupan tinggi gula atau karbohidrat lainnya merangsang karies.
4. Frekuensi diet Skor 0 = maksimal tiga kali per hari (termasuk makanan ringan)
Keterangan Frekuensi asupan diet yang sangat rendah, maksimal tiga kali per 24 jam sebagai rata-rata di bawah periode waktu lebih lama.
1 = maksimal lima kali per hari
Frekuensi asupan diet rendah, maksimal lima kali setiap 24 jam.
2 = maksimal tujuh kali per hari
Frekuensi asupan diet tinggi, maksimal tujuh kali per 24 jam.
3 = lebih dari tujuh kali per hari
Frekuensi asupan diet sangat tinggi, rata-rata lebih dari tujuh kali per 24 jam.
5. Skor plak (indeks Plak, Loe & Sillness) Skor
Keterangan
0 = oral hygiene sangat baik, Plaque Index (PI) < 0,4
Tidak ada plak, seluruh permukaan gigi sangat bersih, pasien sangat sadar akan kebersihan mulut, rajin menyikat gigi dan menggunakan pembersih interdental. Terdapat plak yang menempel pada margin gingiva bebas dan daerah yang berdekatan gigi. Plak dapat dilihat hanya setelah diaplikasikan disclosing solutio atau dengan menggunakan probe pada permukaan gigi.
1 = oral hygiene baik, PI = 0.41.0
2 = oral hygiene yang kurang baik, PI = 1,1-2,0 3 = oral hygiene buruk, PI> 2.0
Akumulasi deposit lembut sedang, dapat dilihat dengan mata secara langsung. Banyaknya material lembut di dalam poket gingiva dan / atau pada gigi dan margin gingiva. Pasien tidak tertarik dalam membersihkan gigi atau menyebabkan kesulitan dalam membersihkan. Anda merasa seperti ingin segera membersihkan giginya secara menyeluruh dan profesional.
6. Jumlah S. Mutans (uji S. Mutans) Skor 0 = Strip mutans kelas 0 S. mutans < 104/mL saliva
Keterangan Jumlah yang sangat rendah atau nol dari Streptococcus mutans dalam saliva. Hanya sekitar 5% dari permukaan gigi dikolonisasi oleh bakteri.
1 = Strip mutans kelas 1 S. mutans < 106/mL saliva
Rendahnya tingkat Streptococcus mutans dalam saliva. Sekitar 20% dari permukaan gigi dikolonisasi oleh bakteri. Tingginya jumlah Streptococcus
2 = Strip mutans kelas 2
S. mutans < 107/mL saliva
mutans dalam saliva. Sekitar 60% dari permukaan gigi dikolonisasi oleh bakteri. Jumlah yang sangat tinggi Streptococcus mutans dalam saliva. Lebih dari 80% dari permukaan gigi dikolonisasi oleh bakteri.
3 = Strip mutans kelas 3 S. mutans > 107/mL saliva
7. Program fluor Skor 0 = Mendapat program fluoride secara maksimal
Keterangan Pasta gigi berfluoride ditambah penggunaan konstan langkahlangkah tambahan seperti tablet atau pembersihan dan varnis. Program fluoride maksimal
1 = F tindakan tambahan, jarang
Pasta gigi berfluoride ditambah beberapa langkah tambahan seperti tablet atau pembersihan dan varnis jarang. Hanya pasta gigi berfluoride
2 = hanya Fluoride dari pasta gigi 3= tidak ada penggunaan fluoride
Tidak menggunakan pasta gigi fluoride atau tindakan fluoride lainnya.
8. Sekresi saliva Skor 0 = sekresi saliva normal
1 = Rendah, 0,9-1,1 stimulated saliva / menit
Keterangan Sekresi saliva normal, lebih dari 1,1 ml stimulated saliva per menit.
ml
Rendah, dari 0,9 menjadi kurang dari 1,1 ml stimulated saliva per menit.
2 = Rendah, 0,5-0,9 ml saliva / menit
Rendah, dari 0,5 sampai kurang dari 0,9 ml stimulated saliva per menit.
3 = Sangat rendah, Xerostomia, <0,5 ml saliva / menit
Sekresi saliva yang sangat rendah, mulut kering, kurang dari 0,5 ml saliva per menit, masalah dinilai tidak lama.
9. Kapasitas bufer saliva Skor 0 = memadai, Dentobuff biru
Keterangan Normal atau kapasitas bufer baik, pH akhir Saliva ≥ 6.0
1 = bekurang, Dentobuff hijau
kapasitas bufer kurang baik, pH akhir Saliva - 4,5-5,5 Kapasitas buffer rendah, pH akhir Saliva - <4.0
2 = Rendah, Dentobuff kuning
10. Penilaian klinis dari operator Skor 0 = Lebih positif
Keterangan Lebih positif dari apa yang ditunjukkan cariogram berdasarkan pada nilai yang masuk
1 = pengaturan normal
Risiko sesuai dengan nilai-nilai yang masuk Lebih buruk daripada apa yang terdapat pada Cariogram berdasarkan pada nilai yang masuk. Pemeriksa yakin bahwa karies akan berkembang, terlepas dari apa yang terdapat pada Cariogram berdasarkan pada nilai yang masuk.
2 = buruk
3 = resiko karies sangat tinggi,.
Terdapat beberapa tahapan menggunakan kariogram, yaitu: 1. Start program Program kariogram hanya dapat digunakan pada komputer berbasis Windows. Kemudian ikuti petunjuk yang diberikan pada halaman tersebut dan dilanjutkan dengan mengklik simbol „start‟ pada kariogram. 2. Fungsi Dengan cara mengklik ikon yang terdapat pada ujung kiri atas layar terdapat beberapa informasi yang memiliki fungsi sebagai berikut:
Gambar 2.3 Ikon fungsi pada kariogram
a. Keluar, digunakan jika ingin menutup program. b. Pasien baru, digunakan jika ingin membuat halaman (pasien) baru. c. Mengenai, digunakan untuk mengetahui tujuan program. d. Bantuan,
digunakan
untuk
mendapatkan
informasi
lebih
lanjut
tentang
penggunaan program. e. Catatan, digunakan untuk mendaftar dan menulis komentar pasien. f. Rekomendasi secara umum, digunakan untuk mengetahui tindakan preventif dan klinis yang berdasarkan nilai yang telah dimasukkan. g. Cetak, digunakan untuk mencetak kariogram. 3. Mendaftar pasien Untuk mendaftar pasien baru, dapat dilakukan dengan mengklik ikon catatan yang terdapat pada ujung kiri atas program. Untuk mendaftar pasien, diperlukan beberapa data, yaitu nama, nomor, tanggal, dan pemeriksa.
Gambar 2.4. Cara mendaftar pasien Untuk memasukkan informasi data pasien pada program, dapat dilakukan dengan mengklik ikon catatan. Kemudian mengisi informasi data pasien dan dapat juga memberi beberapa komentar pada halaman tersebut. Apabila ingin menutup halaman catatan dengan mengklik 'OK'
Gambar 2.5. Pengisian data pasien pada kariogram
Informasi rincian data pasien yang telah dimasukkan akan muncul di sudut kiri layar seperti gambar di bawah ini. Informasi data pasien tidak dapat disimpan dalam program ini. Oleh karena itu, disarankan untuk mencetak informasi data dan komentar tersebut.
Gambar 2.6. Data yang telah diisi 4. Warna pada beberapa sektor Pada bagian bawah kiri layar, terdapat beberapa sektor kariogram. Setiap sektor kariogram tersebut, memiliki warna dan memiliki faktor tersendiri.
Gambar 2.7. Sektor warna pada kariogram
5. Pengaturan untuk 'negara/daerah' Faktor risiko karies pada setiap negara atau daerah berbeda-beda, bergantung pada latar belakang negara tersebut. Terdapat beberapa pilihan dalam menentukan 'negara/daerah', yaitu 'standar', 'risiko rendah', dan 'risiko tinggi'. Untuk negara dan daerah industri tanpa fluoridasi air minum, digunakan pilihan standar. Pilihan risiko
rendah dan risiko tinggi disesuaikan terhadap ne gara/daerah yang berisiko rendah atau tinggi.
Gambar 2.8. Pilihan risiko karies pada negara/daerah
6. Pengaturan 'kelompok' Seorang pasien mungkin dikategorikan dalam kelompok risiko yang lebih tinggi atau lebih rendah. Contoh: pasien lanjut usia dengan permukaan akar gigi yang terbuka, maka memiliki risiko yang lebih tinggi. Oleh karena itu, pasien lanjut usia tersebut dapat dikatergorikan dalam kelompok risiko tinggi.
Gambar 2.9. Pilihan risiko karies pada kelompok
7. Memberi skor pada beberapa faktor yang berbeda Untuk membentuk sebuah kariogram, diharuskan memberi skor (0-2) atau (0-3) sedikitnya tujuh dari sepuluh parameter yang sesuai dengan kriteria pasien yang terdapat pada kotak kosong dengan mengklik tanda panah ke atas atau ke bawah. Setiap skor memiliki prevalensi yang berbeda-beda.
Gambar 2.10. Hasil pemberian skor pada 7 parameter
8. Rekomendasi secara umum Kariogram dapat memberikan interpretasi umum dan beberapa tindakan yang perlu dilakukan dengan mengklik ikon „Rekomendasi secara umum„, setelah hasil kariogram dari data-data yang dimasukkan muncul. Rekomendasi yang dihasilkan bergantung pada skor yang kurang baik pada parameter kariogram.
Gambar 2.11. Rekomendasi secara umum pada kariogram
Gambar 2.12. Interpretasi awal dan tindakan yang diusulkan
9. Cetak Program kariogram ini dapat mencetak dalam dua pilihan warna, yaitu cetakan berwarna dan cetakan berwarna hitam putih. Program ini juga dapat mencetak komentar dan interpretasi awal dan tindakan yang diusulkan.
Gambar 2.13. Pemilihan cetak Risiko karies rendah menandakan sektor hijau (peluang untuk menghindari karies baru) diatas 75%, maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki peluang yang besar terhindar dari karies baru dengan catatan bahwa kondisi tidak berubah.
Apabila sektor hijau bernilai 25% - 75% menandakan risiko karies sedang dan apabila sektor hijau dibawah 25%, menandakan bahwa risiko karies sangat tinggi.
E. Traffic Light Matrix Model (TL-M)
Merupakan suatu model tabel pemeriksaan seperti lampu lalu lintas dengan warna merah, kuning, dan hijau yang hasilnya akan ditulis pada kolom yang tersedia. Kekurangan dari model ini adalah tidak memprediksi insiden karies tetapi lebih sebagai suatu peringatan dini sehingga mengingatkan dokter gigi adanya faktor risiko pada pasien untuk kunjungan berulang. Ada 5 faktor risiko yang digunakan dalam model ini dan setiap faktor dibedakan atas beberapa subfaktor sehingga menjadi 16 subfaktor yaitu saliva, diet, fluor, biofilm oral dan faktor modifikasi. 1. Saliva a. Kemampuan kelenjar ludah minor memproduksi saliva b. Konsistensi saliva normal (unstimulated) c. pH saliva normal (unstimulated) d. Aliran saliva (stimulated) e. Kapasitas buffer saliva 2. Diet a. Jumlah gula yang dikonsumsi setiap hari b. Frekuensi terpapar asam 3. Fluor a. Riwayat sebelum dan sesudah mendapat fluor 4. Biofilm oral a. Pewarnaan b. Komposisi c. Aktivitas 5. Faktor modifikasi a. Status pemeriksaan gigi dulu dan sekarang b. Status medis dulu dan sekarang c. Keluhan d. Gaya hidup e. Status sosial-ekonomi.
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN
Karies merupakan hasil interaksi dari bakteri di permukaan gigi, plak maupun biofilm serta diet (khususnya komponen karbohidrat yang dapat difermentasikan oleh bakteri plak menjadi asam, terutama asam laktat dan asetat) sehingga terjadi demineralisasi jaringan keras gigi. Terdapat tiga faktor yang dapat menimbulkan terjadinya karies yaitu bakteri kariogenik, permukaan gigi yang rentan serta tersedianya bahan/nutrisi yang mendukung pertumbuhan dari bakteri S.mutans. Penilaian dan pengontrolan faktor-faktor karies sangat diperlukan dalam upaya pencegahan berkembangnnya karies. Pemeriksaan faktor resiko akan menunjukkan status faktor resiko pada masing-masing individu. Tahap pengontrolan faktor-faktor resiko karies tersebut dapat dilakukan setelah ditentukannya status risiko karies dari masingmasing individu. Dalam pengontrolan risiko karies memerlukan beberapa faktor yang harus dipertimbangkan seperti halnya faktor umum yang mampu membantu dalam penilaian resiko karies berupa informasi pasien serta hasil pemeriksaan umum klinis. Beberapa instrument dalam pengukuran risiko karies antara lain caries risk assessment (CRA), caries-risk assessment tool (CAT), CAMBRA, kariogram, dan traffic light matrix model (TL-M). Hasil dari pengukuran risiko karies kemudian akan menentukan perawatan therapeutic yang dapat dilakukan pada masing-masing individu pasien. Selain itu, hasil dari pengukuran risiko karies juga menjadi informasi dasar bagi tenaga kesehatan gigi untuk dapat mengedukasi dan memotivasi pasien untuk meningkatkan dan menjaga kesehatan gigi dan mulutnya secara optimum. B. SARAN
Memberikan edukasi dan memotivasi pasien dalam bidang kesehatan gigi dan mulut merupakan salah satu kompetensi perawat gigi. Dala m hal ini, perawat gigi dituntut untuk memahami dan memiliki keterampilan salah satunya dalam melakukan pengukuran risiko karies agar dapat secara optimal memberikan pengetahuan dan memotivasi pasien. Dengan demikian pasien dapat termotivasi untuk meningkatkan dan menjaga kesehatan gigi dan mulutnya secara optimum.
DAFTAR PUSTAKA
American Academy of Pediatric Dentistry., 2002, Guidline on caries risk assessment and Management for inflants, children, and Adolescents, Clinical Guidelines Bird, D.L., Robinson, D.S., 2012, Modern Dental Assisting , 10th ed., St. Louis: Elsevier Saunders Bratthall, D., 2004, Cariogram Manual: A New and Interactive Way of Illustrating The Interaction of Factors Contributing to The Development of Dental Caries, Cariogram Internet Version, Sweden Darby, ML.,Walsh, MM., 2010, Dental Hygiene : Theory and Practice, Canada: Saunders Featherstone, J.D.B., dkk. Caries Risk Assessment in Practice for Age 6 through Adult, CDA Journal ., 35(10) Garg, N., Garg, A., 2013, Text Book of Operative Dentistry, 2nd ed., New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher Gomez, F.R.J., dkk., 2007, Caries Risk Assessment Appropriate for the Age 1 Visit (Infants and Toddlers), CDA Journal , 35(10): 687-782 http://www.ada.org/~/media/ADA/Public%20Programs/Files/topics_caries_educational_over 6.ashx diakses pada 07/01/2015 16:43 http://usupress.usu.ac.id/files/Menuju%20Gigi%20dan%20Mulut%20Sehat%20_Pencegahan %20dan%20Pemeliharaan__Normal_bab%201.pdf http://www.ada.org/~/media/ADA/Member%20Center/FIles/topics_caries_instructions.ashx diakses pada 07/01/2015 16:42 http://www.ada.org/~/media/ADA/Member%20Center/FIles/topics_caries_under6.ashx diakses pada 07/01/2015 16:43 Kidd, EAM., Joyston-Bechal, S., 1991, Dasar-Dasar Karies: Penyakit dan Penanggulangan (alih bahasa: Narlan Sumawinata dan Safrida Faruk), Jakarta: EGC Limeback, H., 2012, Comprehensive Preventive Dentistry, Oxford: A John Wiley & Sons
