LAPORAN KASUS OSTEOMIELITIS TIBIA DEKSTRA
Oleh : Dani Kartika Sari 1618012076
PRECEPTOR : dr. Fatah Manovito, Sp.OT
SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM JENDRAL AHMAD YANI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2017
BAB I PENDAHULUAN
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang. Osteomielitis masih merupakan masalah dibidang orthopaedi, terutama pada negara berkembang termasuk Indonesia. Tingginya insiden osteomielitis diakibatkan oleh tingkat higiene dan nutrisi yang masih rendah, fasilitas diagnostik yang belum memadai hingga pelayanan kesehatan primer dan pengobatan osteomielitis membutuhkan waktu yang lama. Secara umum prevalensi osteomielitis lebih tinggi pada negara berkembang. Di amerika serikat insidensi osteomielitis adalah 1 dari tiap 5000 orang. Prevalensi osteomielitis setelah terjadinya trauma kaki bisa meningkat 16% terdapat pada 30-4-% pasien diabetes, jika dibandingkan antara laki-laki dan perempuan kira kira 2:1. Angka kematian yang disebabkan oleh osteomielitis rendah, biasanya disebabkan sepsis atau kondisi medis serius yang menyertai. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula serta korpus vertebra. Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid-sinusoid.
BAB II STATUS PASIEN Masuk RSAY : 13 Oktober 2017 No RM
: 311214
Pukul
: 14.30 WIB
Ruang
: Ruang bedah bawah
2.1 Identitas Nama
: Ny. M
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 10/07/1972
Usia
: 45 tahun
Pekerjaan
: Tani
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status
: Janda
Alamat
: Sukaraja Tiga
2.2 Anamnesis Anamnesis diperoleh melalui autoanamnesis
Keluhan Utama Nyeri pada luka bekas operasi
Keluhan Tambahan Keluar cairan dari luka bekas operasi. Bengkak (-), mual (-), muntah (-)
Riwayat Penyakit Sekarang 7 bulan yang lalu, os terjatuh dari motor, kaki kanan bengkak dan sulit digerakkan. Pasien mengalami patah tulang kering kanan. Patahan tulang menonjol ke permukaan. Os dibawa ke RSU Muhammadiyah Metro. Pasien dirawat 1 hari kemudian pasien dirujuk ke RSUD Jendral A. Yani Metro untuk dilakukan operasi pemasangan “pen” pada tulang kering kaki kanan. Pasien melakukan kontrol ke poliklinik bedah setiap bulan. setelah 5 bulan operasi pasien mengeluhkan kaki kanan terasa bengkak dan nyeri saat ditekan, dan terkadang keluar cairan dari luka yang masih terbuka. Os diperiksa di poliklinik dan dikatakan adanya infeksi, os mendapatkan terapi rawat jalan. Saat masuk RS, masih terdapat cairan yang keluar dari luka bekas operasi yang masih terbuka, nyeri (+), demam (-), darah (-), gangguan gerak (-). Kemudian pasien dirawat inap untuk dilakukan operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat HT (-), DM (-), batuk lama (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ataupun keganasan tulang. Tidak ada anggota keluarga yang sakit batuk lama, batuk berdarah, flek paru (-), DM (-).
Riwayat Sosial Ekonomi Pasien menggunakan BPJS kesehatan kelas III. Pasien bekerja sebagai petani. Pasien merupakan seorang janda.
2.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : baik, tampak sakit ringan Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 100/70
T
: 36,5
RR
: 20x/menit
HR
: 90x/menit
Kulit
: kulit kering (-), turgor kulit cukup
Kepala
: mesosefal
Mata
: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: discharge (-)
Telinga
: discharge (-)
Mulut
: bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok
: T1-1, faring hiperemis (-)
Leher
: Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-)
Dada
: Simetris, statis, dinamis, retraksi (-), jejas (-) Pulmo
Jantung
:
:
I
: simetris statis dan dinamis
Pa
: stem fremitus kanan = kiri
Pe
: sonor seluruh lapangan paru
Au
: SD vesikuler, ST (-)
I
: ictus cordis tidak tampak
Pa
: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebar
Abdomen
Extremitas
:
Pe
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au
: BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)
I
: datar, venektasi (-), jejas (-)
Au
: bising usus (+) normal
Pe
: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa
: Supel, hepar/lien tidak teraba
:
Sianosis Edema Capillary Refill Pulsasi arteri dorsalis pedis Sensibilitas Motorik : - Gerak
superior
Inferior
-/-/<2’’/<2’’ +/+
- /-/<2’’/<2’’ +/+
+/+
+/+
+/+
+/+
Status lokalis Look : terdapat bagian luka bekas operasi yang terbuka. Pus (+) perdarahan (-), edema (-), bengkak (-) kemerahan (+) hematoma (-)
Feel : suhu sama dengan daerah sekitarnya, nadi/pulsasi distal pada fraktur (+) nyeri tekan (+), sansabilitas (+), CRT <2 detik
Move : gerakan tidak terbatas, nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-), gerakan jari-jari (+)
Hasil pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Darah Lengkap (05-10-2017)
Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Bleeding time Clotting time
: 13,7 gr% : 42,3 % : 4,87 juta/mmk : 9,4 ribu/mmk : 367 ribu/mmk : 1’ 30” : 14’ 00”
(13,0 – 16,) (40.0 – 54.0) (4,00-5,40) (4.0 – 11.0) (150 – 400)
X-foto cruris dextra post ORIF
Kesan : -
fraktur tibia plateau dekstra dalam fiksasi interna i plate dan 9 screw,
-
aposisi dan alignment cukup ujung drain pada proyeksi hole ke 2 proksimal
Pemeriksaan X-foto thorax
Kesan : -
Pulmo normal, tak tampak tanda-tanda pneumothorax maupun
-
hemothorax besar cor tidak valid dinilai, os ekspirasi sistema tulang intak, tak tampak fraktur maupun dislokasi tulang
Diagnosis Osteomielitis tibialis dextra
Tatalaksana IVFD RL → 20 tpm Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam/IV Pro debridement Tirah baring mobilisasi
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan atau kortek tulang dapat berupa eksogen (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hemotogen
(infeksi
yang
berasal
dari
dalam
tubuh).
(Reeves,
2001:257).Osteomyelitis adalah infeksi substansi tulang oleh bakteri piogenik. (Overdoff,2002:571). Sedangkan menurut Bruce, osteomyelitis adalah infeksi pada tulang yang disebabkan oleh mikroorganisme. Osteomyelitis biasanya merupakan infeksi bakteri, tetapi mikrobakterium dan jamur juga dapat menyebabkan osteomyelitis jika mereka menginvasi tulang (Ros, 1997:90).Osteomyelitis akut adalah infeksi tulang panjang yang disebabkan oleh infeksi lokal akut atau trauma tulang, biasanya disebabkan oleh Escherichia coli, staphylococcus aureus, atau streptococcus pyogenes (Tucker, 1998:429). Jadi pengertian osteomyelitis yang paling mendasar adalah infeksi jaringan tulang yang mencakup sumsum atau kortek tulang yang disebabkan oleh bakteri piogenik. Osteomyelitis dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomyelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik (Price, 1995:1200).
3.2 Klasifikasi Osteomielitis dapat diklasifikasikan berdasarkan sistem waldvogel et al dan Cierny et al. Pada sistem waldvogel yang pertama, osteomielitis bagi
berdasarkan durasi menjadi akut, dan kronik. Kedua, berdasarkan sumber infeksi yaitu secara hematogen yang berasal dari bakteriemia atau perluasan langsung dari suatu fokus infeksi disendi atau jaringan lunak sekitar atau implantasi traumatik setelah fraktur compound atau tindakan bedah ortopedi Cierny-Mader Cierny dan Mader mengembangkan sistem klasifikasi untuk osteomyelitis kronik berdasarkan anatomi, dan fisiologis untuk menentukan derajat infeksi. Kriteria anatomis mencakup empat tipe. Tipe I, lesi medular, osteomielitis pada rongga medular tulang. Pada tipe II, osteomyelitis superfisial terbatas pada permukaan luar dari tulang (bagian korteks),dan sering terjadi pada inokulasi secara langsung atau perluasan langsung dari suatu fokus infeksi. Tipe III osteomielitis terdapat pada korteks dan medula tulang dan merupakan suatu infeksi terlokalisir dengan lesi stabil, berbatas tegas dengan sequestrasi kortikal tebal dan kavitasi. Tipe IV merupakan lesi osteomietitis difus yang menyebabkan instabilitas mekanik. Kriteria fisiologis dibagi menjadi tiga kelas berdasar tiga tipe jenis host. Host kelas A memiliki respon pada infeksi dan operasi. Host kelas B memiliki kemampuan imunitas yang terbatas dan penyembuhan luka yang kurang baik. Ketika hasil penatalaksanaan berpotensi lebih buruk dibandingkan keadaan sebelum penanganan, maka pasien digolongkan menjadi host kelas C.
Klasifikasi Berdasarkan Cierny-Mader
Tipe Anatomi Stadium 1: osteomielitis medular Stadium 2: osteomielitis superfisial Stadium 3: Osteomielitis terlokalisasi Stadium 4: Osteomielitis difus Kelas Fisiologis Host A : host normal Host B : - Membahayakan secara sistemik : malnutrisi, gagal ginjal dan hepar, hipoksia kronik, keganasan, usia ekstrim, imunosupresi/ neuropati, imunodefisiensi - Membahayakan secara lokal : limfedema kronik, stasis venosa, arteritis, fibrosis radiasi, merokok - Membahayakan secara sistemik dan lokal Host C : Hasil penatalaksanaan berpotensi lebih buruk dibandingkan keadaan sebelum penanganan Gambar 1. Klasifikasi Berdasarkan Cierny-Mader 3.3 Etiologi Bakteri penyebab osteomielitis secara umum adalah : 1. 2. 3. 4.
Staphylococcus aureus 70% – 80 % Proteus Pseudomonas E. coli
Bakteri penyebab dari osteomielitis akut dan langsung antara lain meliputi : 1. Osteomielitis akut hematogen : a. Bayi (kurang dari 4 bulan) : S aureus, Enterobacter species, dan group A and B Streptococcus species. b. Anak-anak (4 bulan-4 tahun) : S aureus, group A Streptococcus species, Haemophilus influenzae, dan Enterobacter species c. Anak-anak, Remaja (4 tahun-dewasa) : S aureus (80%), group A Streptococcus species, H influenzae dan Enterobacter species
d. Pathogen lain yang dilaporkan dalam inflamasi tulang dan sendi meliputi communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), dan Kingella kingae 2. Direct osteomyelitis a. Generally - S aureus, Enterobacter species, and Pseudomonas species b. Melalui luka : S aureus and Pseudomonas species
3.4 patogenesis dan patofisiologi Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang. Organisme patogenik lainnya sering dijumpai pada osteomielitis meliputi Proteus, Pseudomonas dan Escherichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin, nosokomial, gram negatif dan anaerobic. Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama (akut fulminan stadium I) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau infeksi superfisial. Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan. Respon inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan vaskularisasi dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses tulang.
Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.
3.5 Diagnosis Pasien selalu mengeluhkan demam, malaise, udem, hangat dan nyeri yang hebat pada tulang yang terkena. Pada kasus terlantar, toksemia bisa ditemukan. pada anak-anak akan sukar menggunakan tungkainya atau menolak untuk
disentuh tungkainya dan anak akan kesulitan tegak secara normal. Ada riwayat infeksi yang baru terjadi, misalnya infeksi jempol, sakit tenggorokan atau keluarnya sekret dari telinga. Pada osteomielitis kronik, ditemukan fistel kronik pada ekstremitas yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil. Pada awal penyakit gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pada saat ini diagnosis harus ditentukan berdasarkan gejala klinis, untuk memberikan pengobatan yang adekuat. Pada kasus yang berat, semua bagian tungkai menjadi bengkak, merah dan hangat. Diagnosis menjadi lebih jelas jika didapatkan selulitis subkutis. Limfadenopati umum ditemukan tetapi tidak khas. Penting untuk diingat, semua gejala klinis ini dapat melemah jika diberikan antibiotik. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada osteomielitis untuk membantu menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut: 1. Pemeriksaan laboratorium: a. Hitung leukosit dapat meningkat b. Shift to the left dari hitung jenis meningkatnya jumlah PMN c. C- reactive protein (CRP) meningkat d. Peningkatan LED, terjadi pada 90 % kasus, namun tidak spesifik e. Kultur, dapat menegakkan diagnosis dan menentukan jenis bakteri penyebab dan akhirnya menentukan jenis pengobatan. Termasuk kultur darah dan tulang. Kultur darah akan sangat bermakna pada osteomielitis
hematogen. Kultur tulang dapat menegakkan diagnosis lebih baik daripada kultur darah 2. Pemeriksaan pencitraan a. Foto rontgen : Hasil rontgen pada osteomielitis akut dilakukan jika ditemukannya udem jaringan lunak dalam 3-5 setelah infeksi. Akan terlihat jelas pada 14-21 hari karena menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periosteal pembentukan tulang baru, dengan melihat lusen korteks dan medulla. Pada
osteomielitis
kronik,
didapatkan
gambaran
sekuester
dan
pembentukan tulang baru. b. MRI MRI akan menghasilkan hasil yang terbaik. Dapat sebagai pendeteksian dini dan menentukan lokasi osteomielitis. Karena dapat memperlihatkan edem dan destruksi medula, disamping reaksi periosteal, destruksi kortikal, kerusakan sendi, dan jaringan lunak yang terlibat, bahkan ketika radiografi konvensional belum menunjukkan adanya kelainan c. CT scan Pemeriksaan dapat ini menentukan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan gangguan pada intra kortikal. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan, namun dapat dilakukan bila pemeriksaan MRI tidak ada. 3.6 Penatalaksanaan Jika osteomielitis dicurigai pada pemeriksaan klinis, contoh darah dan cairan harus diambil dan pengobatan dimulai segera tanpa menunggu konfirmasi akhir diagnosis. Ada 4 aspek penting dalam manajemen pasien:
(1)pengobatan suportif untuk nyeri dan dehidrasi, (2)pembebatan area yang terkena (3) terapi antibiotik dan (4) drainase pembedahan. Pengobatan dini dengan antibiotik, sebelum terjadi destruksi tulang yang luas atau nekrosis, menghasilkan hasil yang terbaik dan harus diberikan secara parenteral minimal 4 minggu dan biasanya 6 minggu untuk mencapai pengobatan optimal. Kombinasi penggunaan antimikroba dengan pembedahan harus selalu dipertimbangkan. Pada kondisi tertentu misalnya osteomielitis hematogen akut biasanya tidak memerlukan pembedahan, pada kondisi lain misalnya fraktur yang terinfeksi (consolidated infected fracture), pembedahan juga diperlukan untuk membersihkan benda asing. Jika antibiotik diberikan sedini mungkin, biasanya drainase tidak diperlukan. Akan tetapi, jika dalam 36 jam sejak mulai pengobatan tidak ditemukan perbaikan gejala, atau bahkan sebelum itu ditemukan tanda pus yang dalam (bengkak, edem, fluktuasi), dan sangat pastinya jika didapatkan pus pada aspirasi, abses harus didrainase dengan operasi terbuka menggunakan anastesi umum. Sekali tanda infeksi ditemukan, pergerakan dibatasi dan anak dibolehkan berjalan
dengan
menggunakan
kruk.
Pembebanan
penuh
biasanya
dimungkinkan setelah 3-4 minggu.7 Pada osteomielitis hematogen subakut, penatalaksanaan
secara
konservatif
jika
diagnosis
tidak
diragukan,
immobilisasi dan antibiotik selama 6 minggu memberikan perbaikan. Kadang pengobatan bisa memerlukan waktu 6-12 bulan. Jika diagnosis diragukan, biopsi dengan operasi terbuka dibutuhkan dan lesi dikuret. Kuretase juga diindikasikan jika x-ray tidak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan
konservatif. Osteomielitis kronik pada dewasa lebih sukar untuk diterapi dan umumnya diobati dengan pemberian antibiotik dan tindakan bedah. Terapi antibiotik empiris biasanya tidak direkomendasikan. Tergantung pada tipe osteomielitis kronik, pasien diobati dengan antibiotik parenteral selama 2 sampai 6 minggu. Tindakan bedah bervariasi dari mulai drainase terbuka abses atau sekuestrektomi sampai amputasi. Akan sangat efektif jika dilakukan debridement ekstensif semua jaringan nekrotik dan granulasi bersamaan dengan rekonstruksi tulang dan defek jaringan lunak serta pemberian antibiotik . 3.7 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi adalah: 1. Abses tulang 2. Abses paravertebral/epidural 3. Bakteremia 4. Fraktur 5. Selulitis jaringan lunak 6. Sinus jaringan lunak
3.8 Komplikasi Ketika pengobatan didapatkan, hasil akhir dari osteomielitis biasanya bagus. Prognosis menjadi lebih buruk pada osteomielitis kronik, bahkan jika dilakukan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan
atau tahun setelahnya. Amputasi biasanya dibutuhkan, terutama pada pasien dengan diabetes atau diabetes atau kurangnya sirkuasi darah.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Solomon L. Infection. Apley’s System of Orthopaedics and Fracture, 8th edition. New
2.
York: Oxford University Press, 2001. Ladd A, Jones HH, Otanez O. Osteomyelitis. Stanford university Medical Media, 2003.
3.
Luca Lazzarini, Jon Mader, dan Jason Calhoun. 2004. Journal Osteomyelitis in Long
4.
Bones. http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/86/10/2305.pdf [diakses 24 Oktober 2010] King RW, Jonshon D. Osteomyelitis, 2009. Available at http://www.emedicine.com.
5.
[diakses 24 Oktober 2010] Brunicardi FC. Orthopaedic. In: Schwartz’s Pronciple of Surgery, 8th edition. McGraw
6. 7.
Hill Companies, 2007. Rasjad C. Pengantar Ilmu Ortopedi. Makasar: Bintang lamumpatue,2003;7,9,11,132153. Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL. Diagnosis and Management of Osteomyelitis.
8.
American Family Physician 2001; Vol 63(12):18. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. The New England Journal of Medicine, 1997;
9.
336(14):9991007. William NS, Bulstrode CJ, O;Connel PR. Disease of Bone and Joints: infection. In:
Bailey & love Short Practice of Surgery. 25th edition. London: 2008. 10. Rasjad C. Sistem Muskuloskletal. In: Sjamsuhidayat R, De Jong W(editors). Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta: EGC. 2005. 9037. 11. Chew FS, Schulze ES, Mattia AR. Osteomyelitis. Radiologicphatologic conferences of Massachusetts General Hospital. AJR 1994;162:942 12. Dugdale DC. Osteomyelitis. Available at http://www.medlineplus.com. [diakses 24 Oktober 2010] 13. Stead AG, Sread SM, Kaufman MS, Kent TS. First Aid for the Surgery Clerkship. Boston: McGrawHill, 2003. 4735.
