Caso Clinico 5 Digestivo

CASOS CLÍNICOS

Diagnóstico y manejo de las complicaciones intraabdominales en la enfermedad de Crohn. A propósito propósito de un caso caso clínico E. Cerrillo Bataller y B. Beltrán Niclós Servicio de Medicina Dige stiva. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. Valencia. España.

Caso clínico

V

arón de 33 años, con antecedentes personales de tabaquismo (5 paquetes al año), hernia discal a nivel de L5-S1 y espondilosis L3-S1. Fue diagnosticado de enfermedad de Crohn (EC) a los 21 años, con afectación ileocólica y patrón inflamatorio en el momento del diagnóstico (clasificación de Montreal A2, L3, B1). No había presentado nuevos brotes de actividad de su EC ni había acudido a controles desde entonces. En febrero de 2011 presentó un brote de actividad moderada que fue tratado con corticosteroides sistémicos por vía oral (prednisona, 1 mg/kg al día), con buena respuesta. La colonoscopia de control realizada posteriormente no mostró actividad inflamatoria, pero se identificaron dos estenosis fibrosas a nivel del colon ascendente y colon transverso proximal, confirmado mediante biopsias, motivo por el que se había planteado la resección quirúrgica y se encontraba pendiente de intervención (hemicolectomía derecha ampliada). Acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor lumbar lumbar de aproximadamente una semana de evolución, que el paciente asociaba a su discopatía, acompañado algunos días de picos febriles de hasta 39° C durante este período. Asociaba Asociaba hiporexia y pérdida de peso no cuantificada en las últimas semanas. No refería cambios en su ritmo intestinal habitual (2-3 deposiciones formadas al día), ni otra sintomatología relevante en la anamnesis. Las constantes registradas en Urgencias se encontraban dentro de la normalidad, incluyendo la temperatura. La exploración abdominal revelaba un empastamiento doloroso en la palpación a nivel de fosa ilíaca derecha (FID), con defensa voluntaria, sin signos de peritonismo. El resto de la exploración general, incluyendo la inspección perianal y el tacto rectal, fue normal. En la analítica realizada en Urgencias destacaba una leucocitosis de 30.600/ μl, con desviación izquierda, proteína C reactiva (PCR) de 267 mg/l, y fibrinógeno de 951 mg/dl. La radiografía de abdomen fue normal. La ecografía abdominal reveló un engrosamiento de asas a nivel de FID, sin otros hallazgos.

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2012;11(5):323e1-e4 2012;11(5):323e1-e4

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería la presunción diagnóstica inicial? Ante un cuadro de dolor abdominal y fiebre elevada en un paciente diagnosticado de EC es necesario descartar, en primer lugar, la presencia de una complicación intraabdominal relacionada con la enfermedad de base, típicamente un absceso. Los abscesos intraabdominales (AI) son una complicación potencialmente grave, derivada de la afectación transmural característica de la enfermedad, y que aparece en el 10-30% de los pacientes con esta entidad en algún momento de su evolución. Se localizan principalmente en la fosa isquiorrectal y adyacentes a los segmentos intestinales estenóticos, y pueden aparecer espontáneamente durante el curso de la enfermedad o como una complicación postoperatoria, en el contexto de dehiscencias de sutura en anastomosis quirúrgicas intestinales, sobre sobre todo en pacientes que han reque1 rido cirugía urgente . Los signos típicos como fiebre, leucocitosis y masa abdominal palpable no siempre están presentes y, en ocasiones, aun estando presentes, pueden resultar difíciles de diferenciar de los propios de una exacerbación de la enfermedad de base, por lo que es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial desde el principio, no sólo porque va a condicionar el planteamiento terapéutico (que será diferente en ambos casos), sino también para no demorar el tratamiento correcto en perjuicio del paciente.

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas para confirmar el diagnóstico? Con la sospecha clínica de una posible complicación intraabdominal estaría indicado realizar, en primer lugar, una prueba de imagen que permita descartar con seguridad esta posibilidad diagnóstica. Las pruebas de imagen tomográficas como la tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas recomendadas por el último Consenso Europeo (ECCO) para el diagnóstico de las complicaciones extraluminales de la EC (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A)2. Ambas técnicas pueden demostrar, además del engrosamiento segmentario de la pared intestinal, las estenosis o las dilataciones preestenóticas, las lesiones extraluminales y complicaciones tales como fístulas, abscesos e inflamación grasa local. En cuanto al papel de la ecografía en este contexto, si

mente la información adicional que aportan en relación con las patologías extraluminales, motivo por el que ambos métodos son denominados ya como one-stop imaging work up (radiología en una única prueba) para la evaluación de la enfermedad inflamatoria intestinal 3. Esta información que se obtiene sobre la posible afectación extraintestinal, como la existencia de fístulas o abscesos, es de gran importancia, ya que puede condicionar un cambio en la actitud terapéutica. Acorde con los resultados de los diversos estudios que han evaluado la capacidad de estas técnicas para el diagnóstico de los AI, la TC presenta una sensibilidad diagnóstica del 84% y una especificidad del 97%, siendo para la RM del 86% y del 93%, respectivamente respectivamente 4. En los últimos años, ade-

Fig. 1. Entero-RM. Afectación de asas ileales, con zona de abscesificación asociada (flecha) y múltiples trayectos hipercaptantes compatibles con trayectos fistulosos. Imagen por cortesía del Dr. Gonzalo Sánchez Jordá. Eresa S.A.



DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES INTRAABDOMINALES EN LA ENFERMEDAD DE CROHN. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

más, las técnicas enterográficas por RM han demostrado una precisión diagnóstica similar a la de la TC gracias a su alta resolución tisular, con la ventaja añadida de evitar el uso de radiaciones ionizantes, aspecto importante a considerar en pacientes jóvenes que pueden presentar futuras recurrencias y complicaciones de la EC. En el caso clínico expuesto, la ecografía abdominal realizada inicialmente en el Servicio de Urgencias mostraba un engrosamiento de asas a nivel de íleon terminal, sin evidencia de colecciones. Al ingreso, no obstante, dado el cuadro clínico del paciente, y ante la imposibilidad de descartar con seguridad la presencia de una complicación séptica asociada, se optó por solicitar una enterografía por RM (entero-RM), con la intención de obtener un estudio completo de los segmentos afectados por la enfermedad, así como de posibles complicaciones extraintestinales asociadas no evidenciadas en la ecografía, y sin el inconveniente de la radiación ionizante como ventaja frente a la TC. La entero-RM mostró una importante afectación de los últimos 14 cm del íleon terminal, con múltiples tractos hipercaptantes sugestivos de trayectos fistulosos en el contexto de una flemonización avanzada, e identificando al menos tres zonas de abscesificación de 18, 20 y 17 mm respectivamente (fig. 1). Dicha zona inflamatoria condicionaba una importante retracción y estenosis de las asas ileales subyacentes (fig. 2), identificándose además un importante edema de pared y úlceras en la mucosa del tercio medio del asa afecta.

¿Cuáles serían las opciones terapéuticas existentes con el diagnóstico actual? Las alternativas terapéuticas en los pacientes con EC activa que desarrollan un AI como complicación, según las recomendaciones del último Consenso Europeo para el manejo de la EC, son el empleo de antibioterapia y el drenaje percutáneo o quirúrgico del absceso (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C), seguido de una resección del segmento intestinal afectado en un segundo tiempo, si fuera necesario, en caso de existir síntomas oclusivos 5. Aunque dichas recome recomendacio ndaciones nes no contem contemplan plan como posibilidad el tratamiento único con antibióticos en el manejo College of Rainicial del AI, según los criterios de la American College diology, las colecciones menores de 3 cm serían subsidiarias de manejo conservador con tratamiento antibiótico y seguimiento radiológico, realizando un drenaje percutáneo bajo control radiológico en aquellas colecciones de más de 3 cm, siempre que sea técnicamente posible. En esta misma línea, algunos autores han comunicado recientemente su experiencia con el uso de antibioterapia como único tratamiento, obteniendo

tudio radiológico, así como el tamaño del absceso 6,7. Por tanto, las conclusiones de estos trabajos muestran que el manejo sólo con antibióticos puede ser una opción válida en algunos casos, sobre todo en abscesos de pequeño tamaño, sin fístula asociada y en pacientes pacientes no expuesto expuestoss previamente previamente a tratami tratamiento ento inmuinmunosupresor. En estos casos, no obstante, será necesario realizar un seguimiento estrecho mediante control radiológico de la lesión, no sólo para comprobar la resolución de la misma, sino para detectar recidivas precoces en los meses iniciales tras la resolución. El tratamiento antibiótico a instaurar en estos casos debe ser eficaz frente a bacilos gramnegativos, estreptococcos grampositivos y anaerobios. Las pautas de tratamiento más utilizadas son asociaciones de ampicilina, gentamicina y metronidazol, de metronidazol y ciprofloxacino o metronidazol y una cefalosporina cefalosporina de tercera tercera generación, o bien la monoterapia con un carbapenem. Respecto a la elección del tipo de drenaje (percutáneo frente a quirúrgico), si bien actualmente el percutáneo guiado por control radiológico se considera como el procedimiento inicial de elección, la decisión va a depender de diversos factores que pueden condicionar el éxito o el fracaso del abordaje percutáneo. Se han descrito como factores predictivos de fracaso del manejo inicial no quirúrgico la presencia de abscesos múltiples o multiloculares, de fístulas asociadas o el tratamiento concomitante con corticosteroides 8,9. Asimismo, las características propias del absceso (tamaño, localización, número, presencia de fístulas asociadas, etc.), la situación clínica del paciente y la disponibilidad de una adecuada vía de abordaje también influyen en la elección del tipo de procedimiento más adecuado para el drenaje. No obstante, los datos disponibles, procedentes en su mayoría de series de casos retrospectivas, retrospectivas, describen un elevado porcentaje de éxitos mediante el drenaje percutáneo, que evita la cirugía en más de la mitad de los pacientes y, por norma general, el drenaje quirúrgico de los AI suele reservarse para aquellos casos no susceptibles de drenaje percutáneo (por ser inaccesible, multilocular o mal definido) o en los que ha fracasado esta técnica. Además, aun en los casos en que el drenaje percutáneo no ha sido suficiente, este procedimiento permite mejorar la situación clínica del paciente y que la cirugía posterior pueda realizarse de forma electiva y en mejores condiciones.

¿Cuál sería el planteamiento terapéutico más adecuado en este caso? En el caso clínico expuesto, el paciente presentaba inicial-



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Por tanto, tras la resolución del absceso, será necesario reevaluar el planteamiento terapéutico del paciente, mediante la prescripción de una terapia de mantenimiento (si el paciente no llevaba tratamiento previamente) o bien plantear una subida en el escalón terapéutico a fármacos inmunomoduladores o biológicos, en función del tratamiento previo del paciente.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía •

Importante

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Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Fig. 3. Colonoscopia: estenosis cólica fibrosa a nivel de colon transverso.

Por todo ello, y en el contexto clínico actual, el planteamiento terapéutico del paciente fue inicialmente quirúrgico. Se realizó una hemicolectomía derecha ampliada, con resección de íleon terminal y drenaje de los abscesos, con colocación de dos catéteres que se mantuvieron durante dos semanas hasta comprobar mínimo débito a través de los mismos, así como ausencia de comunicación con asa intestinal o con otra estructura en la fistulografía, momento en que se retiraron definitivamente.

¿Cuál sería el siguiente paso a considerar en el manejo de este paciente? El hecho de que un paciente con EC desarrolle este tipo de complicación implica que se ha producido un cambio en el patrón de comportamiento de la enfermedad, con progresión de un patrón inflamatorio inicial (B1 según la clasificación de Montreal) a un patrón penetrante (B3).

✔ Artículo de revisión ✔ Guía de práctica clínica

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