UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER FACULTAD DE SALUD - ESCUELA DE MEDICINA DTO. DE SALUD MENTAL - PSIQUIATRÍA CLÍNICA Taller Terapias Terapias biolói!as e" el #ra#a$ie"#o # ra#a$ie"#o %e los #ras#or"os %epresi&os I Dr. Carlos A''s#o (arrera )r'po *+ Wendy Julieth Amado Hernández Angélica María Ardila Ardila Amorocho Amorocho Karen Alejandra Ariza Mejía María Stefany Ascencio Len María !aula "arrera "lanco #liana Milena "erdugo !ereira Luisa $ernanda %árdenas $ranco María &ictoria %ha'arro Merchán
Caso !l,"i!o N * !acie !aciente nte femen femenina ina de () a*os a*os++ ,uién ,uién desde desde hace hace - meses meses 'rese 'resenta nta ánimo ánimo triste triste e irrita irrita.l .le+ e+ ha 'erdi 'erdido do el gusto gusto 'or 'or sus acti/ acti/ida idade des s diaria diarias+ s+ sensac sensaci in n const constan ante te de cansa cansanci ncio+ o+ llanto llanto 'erma 'ermane nente nte++ insom insomnio nio de conci concilia liaci cin n y de mant manteni enimie miento nto++ ideas ideas so.re/ so.re/al alora orada das s de minus/ minus/alí alía+ a+ siente siente ,ue ,ue no es im'or im'ortan tante te 'ara 'ara su famil familia+ ia+ ideas ideas so.re/ so.re/al alora orada das s de muerte muerte y ha 'ensa 'ensado do en morir morir salta saltand ndo o al /acío /acío++ dificu dificulta ltad d 'ara 'ara concentrarse+ ol/idos frecuentes+ ha 'erdido 01g de 'eso en las 2ltimas dos semanas3 #n los antecedentes se documentaron - e'isodios 're/ios similares al actual3 4no hace 0) a*os y otro hace 5) a*os los cuales fueron tratado tratados s hos'italariamente hos'italariamente con 6mi'ramina a dosis de 7)) mg diarios con .uena res'uesta3 La 2ltima /ez la tom 'or un a*o3 La 'aciente tiene historia de 6AM hace 7) a*os+ 6%% com'ensada+ H8A 9cifras tensionales actuales de 7-):;<=3 8ratamientos 8ratamientos actuales> $urosemida 0)mg día3 #nala'ril -)mg día3 ASA 7))mg día3 día3 ?rganice un 'lan tera'éutico 'ara su trastorno actual3
ID+ *. E/e I+ Tra Tras#o s#or"o r"oss !l,"i !l,"i!os !os++ F001 Tras#or"o %epresi&o $a2or3 re!'rre"#e3 ra&e3 si" s,"#o$as psi!ó#i!os. Los síntomas síntomas actuales actuales de la 'acient 'aciente e corres'onde corres'onden n a un e'isodio e'isodio de'resi/o de'resi/o mayor mayor 'or,ue 'resenta 'resenta ánimo triste y anhedonia anhedonia como síntomas síntomas 'rinci'ales 'rinci'ales acom'a*ado acom'a*ado de sens sensac aci in n de cans cansan anci cio+ o+ alte altera raci cion ones es del del sue* sue*o o 9ins 9insom omni nio o de conc concil ilia iaci cin n y de
mantenimiento= ideas de minus/alía+ ideas de muerte+ dificultad 'ara concentrarse+ alteraciones en el 'eso durante dos semanas3 @e.ido a ,ue la 'aciente ha tenido dos e'isodios 're/ios de'resi/os mayores+ sin historia de e'isodios maníacos+ mitos o hi'omaníacos el diagnstico de la 'aciente es trastorno de'resi/o mayor gra/e recidi/ante+ sin síntomas 'sicticos ya ,ue no 'resenta alucinaciones ni ideas delirantes3 Se cataloga como recidi/ante 'or,ue son más de dos e'isodios y como gra/e 'or,ue tiene la mayoría de los síntomas de los criterios y estos causan inca'acidad o.ser/a.le en la 'aciente3
1. E/e II+ Tras#or"os %e la perso"ali%a%+ No 4a2 %ia"ós#i!o3 !ara!#er,s#i!as %e perso"ali%a% %epresi&a. A3 •
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#n la 'aciente se 'uede a'reciar ,ue hay una alteracin en la cognicin 9 ideas de minus/alía = /iéndose en la forma como se conci.e ella misma !resenta afecto de'resi/o /iéndose en el ánimo triste e irrita.le+ llanto 'ermanente e ideas de muerte #n cuento al control de los im'ulsos esta alterado /iéndose en la 'aciente 'resenta ideas estructuradas so.re/aloradas de muerte
"3 Aun,ue en el caso clínico no está documentado 'or los síntomas ,ue 'resenta la 'aciente es de su'oner ,ue este alterado el ám.ito social de la 'aciente %3 6gual ,ue el " @3 La 'aciente estu/o 're/iamente hos'italizada 'or - e'isodios similares al actual uno a la edad de -) a*os y otro a la edad de 5) a*os #3 Bo hay historia de 'adecimiento 'si,uiátrico diferente al actual $3 Bo hay relacin de síntomas con el consumo de drogas o medicamentos+ ni con una enfermedad medica @eterminacin del ti'o de trastorno •
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83 'aranoide de la 'ersonalidad> Bo cum'le 'or ,ue la 'aciente no mostro un 'atrn de desconfianza+ sus'icacia ni hostilidad3 Además tam'oco hu.o 'ro.lemas al realizar la entre/ista 9negarse a contestar 'reguntas= ni se manifest ,ue la 'aciente fuera celosa con su 'areja 83es,uizoide de la 'ersonalidad> Bo cum'le 'or,ue no hay e/idencia de distanciamiento 'or 'arte de la 'aciente en su ám.ito social+ además no hay informacin so.re el deseo de tener o no relaciones seuales 'or 'arte de la 'aciente y no a'lanamiento de la afecti/idad 8rastorno es,uizotí'ico de la 'ersonalidad > Bo cum'le 'or,ue no hay ideas de referencia+ no hay 'ensamiento mágico no hay ilusiones cor'orales + el lenguaje no está alterado + la afecti/idad no es restringida no hay ansiedad social ecesi/a
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8rastorno antisocial de la 'ersonalidad> Bo cum'le 'or ,ue la 'aciente no 'resenta un 'atrn de des'eccin y /iolacin a los derechos de los demás + no hay e/idencia de fracaso 'ara seguir normas + no hay im'ulsi/idad + irrita.ilidad ni agresi/idad 8rastorno límite de la 'ersonalidad> Bo cum'le no hay e/idencia de inesta.ilidad en las relaciones inter'ersonales de la 'aciente + no hay im'ulsi/idad no hay reacti/idad nota.le del estado de ánimo y no hay ideacin 'aranoide 8rastorno histrinico de la 'ersonalidad> la 'aciente no demuestra 'reocu'acin 'or ser el centro de atencin+ no es seductora ni 'ro/ocadora ni tiene eagerada e'resin emocional 83 narcisista de la 'ersonalidad> no hay 'atrn de grandiosidad + ni necesidad de admiracin + la 'aciente no es 'erniciosa ni 'resenta com'ortamientos o actitudes arrogantes o so.er.ias 8rastorno de la 'ersonalidad 'or de'endencia> Bo hay dificultad 'ara la toma de decisiones+ no hay dificultad 'ara e'resar desacuerdo +ni 'ara iniciar 'royectos 8rastorno o.sesi/oCcom'ulsi/o de la 'ersonalidad> la 'aciente no tiene 'reocu'acin 'or el orden+ no es 'erfeccionista + ni muestra ecesi/a dedicacin al tra.ajo
Bo hay diagnostico 'ero la 'aciente tiene características de 'ersonalidad de'resi/a> #stado de ánimo ha.itual triste+ además la 'aciente 'resenta ideas so.re/aloradas de minus/alía y siente ,ue no es im'ortante 'ara su familia
0. E/e III E"5er$e%a%es $6%i!as+ I1* I"5ar#o a'%o %e $io!ar%io. I78 I"s'5i!ie"!ia !ar%ia!a !o"es#i&a !o$pe"sa%a. I** 9iper#e"sió" ar#erial. 8eniendo en cuenta ,ue es frecuente ,ue la de'resin coeista con otras afecciones médicas+ es'ecialmente en 'ersonas mayores+ se hace im'ortante resaltar la mor.ilidad cardio/ascular de la 'aciente (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva compensada, hipertensión arterial) ya ,ue eiste la 'ro.a.ilidad de ,ue estas afecciones médicas su.yacentes estén fisio'atolgicamente relacionadas con la de'resin3 8am.ién estas afecciones 'arecen tener im'licaciones im'ortantes en el tratamiento ya ,ue la eleccin de la farmacotera'ia estará influenciada 'or la enfermedad médica+ e/itando en este caso com'uestos 'otencialmente arritmogénicos+ ,ue disminuyan el gasto cardiaco o a,uellos ,ue 'roduzcan hi'ertensin arterial como los antide'resi/os heterocíclicos 9amitri'tilina+ imi'ramina+ desi'ramina+ etc=3 Además+ hay ,ue tener en cuenta ,ue las comor.ilidades de salud+ en este caso las de ti'o cardio/ascular han demostrado ser un factor 'redictor de recurrencia de la de'resin+ alterando el 'ronstico de la misma3
:. E/e IV+ Proble$as Psi!oso!iales 2 A$bie"#ales+ Bo eiste ning2n 'ro.lema 'sicosocial y am.iental ,ue se 'ueda determinar con la informacin suministrada en el caso clínico3
7. E/e V+ E&al'a!ió" %e la a!#i&i%a% lobal+
EEA); 78
i%ea!ió" s'i!i%a.
>. Pla" #erap6'#i!o+ C
C
C
%omo 'rimera medida tera'éutica consideramos 'ertinente la 4ospi#ali?a!ió" !o" &iila"!ia es#ri!#a de la 'aciente de.ido a ,ue 'resenta ideas so.re/aloradas de muerte y ha 'ensado en morir saltando al /acío+ lo cual indica ,ue tiene una idea de muerte estructurada y 'or ende eiste el riesgo de suicidio3 La tera'ia farmacolgica indicada en este ti'o de de'resin no com'licada consiste en la administracin de antide'resi/os3 A 'esar de ,ue es claro ,ue cuando eiste antecedente de res'uesta a un antide'resi/o es con/eniente reiterar la 'rescri'cin ,ue fue efecti/a en caso de ,ue se /uel/a a re'etir un e'isodio de'resi/o+ en el caso en 'articular de nuestra 'aciente está contraindicado el uso de antide'resi/os tricíclicos 96mi'ramina usado 're/iamente=+ ya ,ue la 'aciente tiene una cardio'atía de .ase y un antecedente de infarto agudo de miocardio+ 'or su efecto anticolinérgico aumentan los riesgos de arritmias /entriculares y 'aro cardiaco+ 'or tal moti/o el antide'resi/o de eleccin en este caso sería la Ser#rali"a fármaco ,ue 'ertenece al gru'o de los inhi.idores selecti/os de la rece'tacin de serotonina ya ,ue 'resenta facilidad de uso en com'aracin con otros antide'resi/os+ 'ues se 'uede 're escri.ir desde un inicio en una dosis ,ue resulta eficaz y esto genera mejor adherencia al tratamiento+ tiene mucha mejor tolerancia 'ues su 'erfil de efectos ad/ersos es menor y además de esto+ numerosos estudios han descrito la 'osi.ilidad de los 6SDS como moduladores del 'eso+ hacía el aumento3 Sumado a lo anterior no 'resenta interacciones medicamentosas con los medicamentos de la 'atología de .ase de la 'aciente y es un medicamento ,ue se encuentra dentro del !?S lo cual .eneficia al 'aciente ya ,ue al ser su tercer e'isodio este tratamiento será de 'or /ida3 %omo dato rele/ante+ ca.ría el resaltar ,ue estudios de medicina .asada en la e/idencia han demostrado su 'erfil de seguridad y eficacia es'ecialmente en la 'o.lacin adulta mayor+ siendo este el caso en es'ecífico3 #n este caso ,ue+ a 'esar del insomnio+ está indicado un antide'resi/o ,ue carece de accin sedante+ se de.erá tratar el insomnio con .enzodiace'inas o hi'nticos no .enzodiace'inicos+ la eleccin en este caso> la di/idiremos en un tratamiento intrahos'italario y un tratamiento am.ulatorio3 Hos'italariamente> el fármaco de eleccin como hi'ntico será una .enzodiace'ina de accin corta 9;C7) horas= ,ue 'ermita la conciliacin y el mantenimiento del sue*o de la 'aciente y ,ue además nos ser/irá como 'otenciador del efecto antide'resi/o del tratamientoE como lo es el Lora!epa$3 Am.ulatoriamente> le asociaremos al Lora!epa$ la Tra?o%o"a 9fármaco antide'resi/o de segunda generacin= ya ,ue estudios de medicina .asada en la e/idencia ha re/elado como la trazodona es un fármaco muy .ueno como hi'ntico en mayores de <) a*os+ ,ue tam.ién tiene la ca'acidad de reforzar el efecto antide'resi/o3 Feneralmente se usa la asociacin como efecto hi'ntico 'uesto ,ue la .enzodiace'ina es rá'ida en su efecto 'ero la trazodona lo 'erdura 'or más tiem'o+ garantizándole calidad de /ida a nuestra 'aciente3
C
La eleccin es'ecifica del Lorace'am como "@G está fundamentada en ,ue no 'resenta los dos 'asos de efecto de 'rimer 'aso+ tam.ién su eliminacin se da más rá'ido+ lo cual general menor riesgo desde el 'unto de /ista renal+ siendo está una 'aciente con m2lti'les comor.ilidades y además 'aciente adulta mayor3 !or 2ltimo /emos ,ue el tiem'o de /ida media .iolgica es 'erfecto 'ues dura a'roimadamente las horas ,ue en 'romedio de.ería dormir nuestra 'aciente3 Psi!o#erapia> @entro de las o'ciones 'ara 'sicotera'ia se encuentra la tera'ia cogniti/a la cual sería de gran ayuda 'ara la 'aciente ya ,ue el o.jeti/o de esta es ali/iar el e'isodio de'resi/o y 're/enir su recurrenciaE mediante la identificacin y análisis de las cogniciones negati/as 9ideas so.re/aloradas de minus/alía+ siente ,ue no es im'ortante 'ara su familia+ ideas so.re/aloradas de muerte=+ desarrollando formas de 'ensamiento alternati/as+ flei.les y 'ositi/as3
Dosis %e $e%i!a$e"#os+ Hos'italariamente> C Sertralina ta. de <) mg3 6niciar 7 ta.:día3 9administrar junto con los alimentos o en las ma*anas= C Lorace'am ta. de - mg3 Administrar 7 ta.leta cada ; horas3 Am.ulatoriamente> C Sertralina ta. de <) mg3 6niciar 7 ta.:día3 9administrar junto con los alimentos o en las ma*anas= C Lorace'am ta. de - mg3 Administrar 7 ta.:noche3 C 8razodona ta. de <) mg3 Administrar 7 ta.:noche3
(ibliora5,a+ C C C
American !sychiatric Association3 @iagnostic and Statistical Manual of Mental @isorder @SM 6&C8D3 $ourth #dition3 8et De/ision3 Washington+ @%3 -)))3 Sadoc1 "3+ Sadoc1+ &3 Sino'sis de !si,uiatría3 @ecima #dicin3 War/ely His'ánica S3A3 "arcelona+ -));3 Sil/ia Wi11ins1i+ Fa.riela Jufe #l tratamiento farmacolgico en 'si,uiatría+ indicaciones+ es,uemas tera'éuticos y elementos 'ara su a'licacin racional #ditorial Medica !anamericana 9Argentina -)) 7IC-7=3