ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO FACULTAD DE SALUD PÚBLICA CARRERA DE MEDICINA MEDICINA INTERNA I NEUMOLOGÍA DR. ALEJANDRO BERMUDEZ CURSO 7MO “A” Alexander Andrade Diana Arequipa Nathaly Alajo Karen Mora Solange Pilla Frank Vargas
CASO CLÍNICO PERIODO OCTUBRE 2018-MARZO 2019
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 4 1.
DEFINICION DE ASMA BRONQUIAL .......................................................................... 4 2.
Clasificación ..................................................................................................................... 4
3.
Epidemiología .................................................................................................................. 4 3.1.
Mundo ....................................................................................................................... 4
3.2.
América Latina .......................................................................................................... 5
3.3.
Ecuador ...................................................................................................................... 5
HISTORIA CLÍNICA ................................................................................................................. 6 1.
DATOS DE FILIACIÓN .................................................................................................... 6
2.
MOTIVO DE CONSULTA ................................................................................................ 6
3.
HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTÚAL ..................................................................... 6
4.
REAAS ................................................................................................................................. 6
5.
4.1.
APARATO RESPIRATORIO ...................................................................................... 6
4.2.
APARATO CARDIOVASCULAR .............................................................................. 6
4.3.
APARATO DIGESTIVO .............................................................................................. 6
4.4.
APARATO GENITOURINARIO ................................................................................. 6
4.5.
APARATO ENDOCRINO METABÓLICO ................................................................ 6
4.6.
SISTEMA HEMOLINFÁTICO .................................................................................... 6
4.7.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR .................................................................................. 7
4.8.
SISTEMA NEUROLÓGICO ........................................................................................ 7
ANTECEDENTES PERSONALES ................................................................................... 7 5.1.
CLÍNICOS .................................................................................................................... 7
5.2.
QUIRÚRGICOS ............................................................................................................ 7
5.3.
HÁBITOS ..................................................................................................................... 7
6.
ANTECEDENTES FAMILIARES .................................................................................... 7
7.
EXAMEN FÍSICO .............................................................................................................. 7
8.
7.1.
SIGNOS VITALES ..................................................................................................... 7
7.2.
EXAMEN FÍSICO GENERAL .................................................................................. 7
7.3.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL ................................................................................ 8
7.4.
EXAMEN FÍSICO POR APARATOS Y SISTEMAS ............................................. 8
EVOLUCIÓN ...................................................................................................................... 8 8.1.
PRIMER DÍA (09/10/2018): ....................................................................................... 8
8.3.
TERCER DÍA (11/10/2018) ...................................................................................... 12
8.4.
CUARTO DÍA (12/10/2018) ..................................................................................... 14
8.5.
QUINTO DÍA (13/10/2018) ..................................................................................... 15
SEXTO DIA ( 14/10/2018) ........................................................................................ 15
8.6.
9.
SIGNOS Y SÍNTOMAS.................................................................................................... 16
10.
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA .................................................................................. 16
11.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................... 16
12.
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO ............................................................................... 17
13.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ....................................................................... 17
13.1.
BIOMETRÍA HEMÁTICA ..................................................................................... 17
13.2.
QUÍMICA SANGUÍNEA ....................................................................................... 17
14.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ................................................................................... 17
15.
TRATAMIENTO .......................................................................................................... 17
INTRODUCCIÓN 1. DEFINICION DE ASMA BRONQUIAL El Asma una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por una hiperreactividad de tráquea y bronquios en respuesta a estímulos que pueden ser inhalantes, ingestantes, contactantes, lo que provoca una reacción inflamatoria, que origina contractura de la musculatura lisa bronquial, edema de la mucosa e hipersecreción de moco, que tiene un carácter episódico y puede ser reversible espontáneamente o por la acción de medicamentos. 2. Clasificación Etiopatogénica: Intrínseca o extrínseca. • Por las formas de presentación: Aguda y subaguda. • Por la evolución temporal: Intermitente y persistente. • Por la severidad del cuadro: ligera, moderada y severa. •
3. Epidemiología 3.1.Mundo ● ● ●
●
● ●
El asma es uno de los trastornos crónicos más frecuentes a nivel mundial. Afecta a 334 millones de personas de todas las edades a escala mundial y es un importante reto de salud pública. La prevalencia y el impacto del asma están incrementándose de manera notable en las regiones urbanizadas, en relación con cambios ambientales y estilos de vida. De continuar con el crecimiento poblacional, en 2025 el número de personas con asma aumentará en 100 millones, convirtiéndose en la enfermedad crónica más prevalente de la infancia y suponiendo una de las principales causas de los costes sanitarios. Repercute notablemente en el rendimiento escolar y laboral de las personas que la sufren. El 14% de los niños y el 8,6 % de adultos jóvenes (18-45 años) presentan síntomas asmáticos
El 4,5% de los adultos jóvenes han sido diagnosticados de asma reciben tratamiento antiasmático. ● El riesgo de asma es mayor en niños de 10 a 14 años y ancianos entre 75 y 79 años. ● El asma es la patología nº 14 más importante en el mundo en términos de duración y grado de discapacidad. ● En el 2005 la mortalidad por el asma era de 10 personas por cada 100000 habitantes ●
3.2.
América Latina
3.3.Ecuador Ecuador, se estima que el asma afecta al 7% de la población. Según las cifras del Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC), en el 2010 se registraron en el país 3 275 casos de esta enfermedad. ● La mayor parte de casos se produjeron en niños ● ●
HISTORIA CLÍNICA 1. DATOS DE FILIACIÓN • • • • • • • • •
Nombre: Vilma Alexandra Puling Morocho Edad: 9 años Género: Femenino Estado civil: Soltera Lugar y fecha de nacimiento: Riobamba 10/09/2009 Residencia habitual: Licto Residencia ocasional: Riobamba Instrucción: Primaria ( 5to grado) Ocupación: Estudiante
2. MOTIVO DE CONSULTA Dificultad respiratoria 3. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTÚAL Se realiza el interrogatorio a madre por imposibilidad de la paciente. Madre refiere que la paciente no ha presentado ningún tipo de patologías pasadas, alergias ni cirugías previas. Hace 24 horas aproximadamente presenta disnea de inicio brusco siendo desencadenada por la ingesta de semillas de girasol (Pipas), como síntomas acompañantes refiere opresión torácica, odinofagia, cefalea de tipo pulsátil con EVA 8/10, además presenta cianosis leve región bucal. Por lo que acude al centro de salud de Licto, donde se toman las medidas pertinentes colocando oxígeno por mascarilla de 6 litros, con dieta blanda e hidratación. No se recogen datos sobre la modificación con cambios de posición, sin embargo se ha observado empeoramiento del estado de salud de la paciente por lo que es referido al Hospital Provincial General Docente de Riobamba 4. REAAS 4.1. APARATO RESPIRATORIO Sin patología aparente 4.2. APARATO CARDIOVASCULAR Disnea: lo referido en enfermedad actual 4.3. APARATO DIGESTIVO Sin patología aparente 4.4. APARATO GENITOURINARIO Sin patología aparente 4.5. APARATO ENDOCRINO METABÓLICO Sin patología aparente 4.6. SISTEMA HEMOLINFÁTICO Sin patología aparente
4.7. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Sin patología aparente 4.8.
SISTEMA NEUROLÓGICO
Sin patología aparente
5. ANTECEDENTES PERSONALES 5.1. CLÍNICOS No refiere alergias, enfermedades y esquema de vacunas completo. 5.2. QUIRÚRGICOS No refiere. 5.3. •
• • • • • •
HÁBITOS Alimenticio: una ingesta de 3 comidas diarias, equilibradas en proteínas, carbohidratos y lípidos. Miccional: 3 veces al día y 1 en la noche. Defecatorio: 3 veces al día Sueños: Duerme 8 horas diarias. Alcohol: No refiere Tabaco: No refiere Drogas: No refiere
6. ANTECEDENTES FAMILIARES No refiere familiares con hipertensión, diabetes tuberculosis, hipersensibilidad a alergénicos ni cáncer. 7. EXAMEN FÍSICO 7.1. SIGNOS VITALES GCS: 15/15 Biotipo: Atletico TA: 110/52 PULSO: 126 FR: 20 Temperatura: 36,6° Peso: 22,3 Talla: 1,30 cm IMC: 13,19 • • • • • • • • •
7.2. • • •
• • •
EXAMEN FÍSICO GENERAL Piel: Piel rosada, caliente, turgencia y elasticidad conservada Pelo: Cabello negro con implantación normal de acuerdo a la edad y sexo. Uñas: De color blanco rosadas, con implantación normal, grosor normal y brillo conservado. Facie: Simétrica, con palidez. Actitud: Normal, sin alteraciones. Marcha: Normal, sin alteraciones.
•
7.3. • •
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• •
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7.4. ●
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Tejido celular subcutáneo: Normal, sin presencia de edema.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL Cabeza: Normocefalica Ojos: Cejas de implantación normal. Pestañas dirección e implantación normal. Párpados normocoloreados, sin edema. Conjuntiva normohidratada, lisa, normocoloreada bilateral. Esclerótica normal. Pupilas isocóricas. Nariz: Forma normal, sin desviación del tabique nasal. Fosas permeables con presencia de secreciones transparentes y aleteo nasal. Boca: Cianosis en la región bucal. Carrillos y encías lisas. Piezas dental completa, mucosa oral seca. Oídos: Implantación normal bilateral. Membrana timpánica normal Cuello: Corto, con forma cilíndrica normal, Tiroides 0A. Latido carotídeo visible y palpable, sin presencia de adenopatías. Tórax: Simétrico. Abdomen: A la inspección normal. Auscultación ruidos hidroaéreos normales. Ingle: Normal, no se evidencia la presencia de adenopatías. Extremidades: Superiores e inferiores simétricas con tono y movilidad conservada. Columna: Normal, no se evidencian alteraciones. EXAMEN FÍSICO POR APARATOS Y SISTEMAS Ap. Respiratorio: a la inspección expansibilidad normal, respiración abdominal. A la palpación vibraciones vocales disminuidas en bases. A la percusión sonoridad pulmonar disminuida. Auscultación presencia de roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares con predominio en el lado izquierdo. Ap. Cardiovascular: inspección no visible latido. Auscultación: R1 y R2 rítmicos, aparentemente normal. Ap. Digestivo: A la inspección abdomen prominente. A la auscultación RHA normales (20). A la palpación suave, depresible, no doloroso. A la percusión timpanismo normal. Ap. Genitourinario: a la inspección sin ulceraciones ni cambios anatómicos. Ap. Endocrino metabólico: negativo Sist. Hemolinfático: negativo Sist. Osteomioarticular: extremidades anatómicamente completas, simetricas. Tono, fuerza y movilidad conservada. Sist. Neurológico: orientado en tiempo, espacio ni persona. Glasgow 15/15. Equilibrio y motricidad no consta en la historia clínica.
8. EVOLUCIÓN 8.1.
PRIMER DÍA (09/10/2018): 19:15 PM :Paciente de 9 años de edad al área de emergencia, traída desde el Centro de Salud de Licto traída por el ECU 911, luego de que familiar refiere que
la niña ha ingerido pipas (semillas de girasol), por lo que presenta dificultad respiratoria, Glasgow 15/15, fascie pálida, mucosa bucal cianótica y semihúmedas, abdomen suave depresible no doloroso a la palpación. Por lo que se canaliza vía periférica, además se suministra oxígeno de 6 litros por mascarilla; se otorga orden de muestras de laboratorio y Rx de tórax posterioanterior.
Signos vitales : 19:15 TA: 117/69 mmH SATpO%: 96
FC: 117 lpm FR: 32 rpm T°:
37
°C
20:15 TA: 119/71 mmH SATpO%: 96
FC: 116 lpm FR: 25 rpm T°:
37
°C
20:45 (Revisión por pediatra): Al examen físico se observan signos claros de dificultad respiratoria: taquipnea, taquicardia. Ojos: pupilas isocóricas; Nariz: Aleteo nasal; Mucosas orales: secas; Tórax: Retracción intercostal; Corazón: rítmico, no se auscultan soplos; Pulmones: murmullo vesicular disminuido, se auscultan roncus y sibilancias, en ambos campos pulmonares de predominio en el izquierdo; Abdomen: suave depresible, ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades: tono y movilidad conservada. Por lo que pediatra da las siguientes indicaciones terapéuticas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Control de signos vitales Posición semisentada Oxígeno para saturar 90 - 95 % Control de curva térmica Solución salina 99% 100ml, pasa en bolo 600 ml y luego 70 ml por hora. Dexametasona 8 mg intravenosa en ese momento y luego cada 6 horas Nebulización con salbutamol 15 gotas más 2,5 ml de solución salina al 0,9% cada 20 minutos por dos ocasiones y luego cada 4 horas. 8. Paracetamol 200 mg cada 6 horas. 9. EMO + GRAM 10. Coproparasitario
21:15 TA: 112/57 mmH PSO2%: 96
FC: 133 lpm FR: 32 rpm
T°:
37,
3°C
22:50 PM: Paciente ingresa al área de pediatría acompañado de familiar, con diagnóstico de crisis asmática; consciente y orientada; con los siguientes signos vitales TA: 93/47 mmHg FC: 140 lpm FR: 28 T°: 36,6 °C PSO2%: 83; con dos litros de oxígeno, presenta tos, no moviliza secreciones, facies pálidas, mucosas orales semihúmedas, abdomen suave depresible no doloroso, se evidencia retracción intercostal, vía intravenosa y lleva resultados de exámenes de laboratorio y placas radiográficas. Se administra medicación indicada. 8.2.
SEGUNDO DÍA (10/10/2018):
24:10 AM: Paciente durante la noche concilio el sueño afebril, hemodinámicamente estable, saturando 95, con 1 litro de oxígeno, presenta tos
esporádica no productiva, abdomen suave, depresible no doloroso, se mantiene con vía endovenosa, se administra medicación prescrita, se realiza nebulizaciones, eliminaciones fisiológicas presentes.
7:00 AM: paciente de 9 años, Dh: 10 horas, al momento se encuentra activa, reactiva, con un peso de 22,3 Kg. Madre refiere que la menor se encuentra con mujeres y descansa tranquila durante la noche. Paciente hemodinámicamente estable Diagnóstico: Crisis Asmática Signos vitales : TA: 85/64 mmHG 95
FC: 120 lpm FR: 20 rpm T°: 36,8 °C
SATpO%:
Examen físico: cabeza normocefalica, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz. Fosas nasales permeables, mucosas orales semihúmedas, cuello móvil no se palpan adenopatías, forma simétrica. Pulmones: murmullo vesicular conservado, se auscultan roncus y sibilancias en campos pulmonares con predominio del lado izquierdo. Corazón: rítmico R1 y R2, no se auscultan soplos. Abdomen: suave, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades; forma normal fuerza conservada Indicaciones: 1. Aseo general 2. control de enfermería 3. control de signos vitales 4. semisentada 5. control ingesta/excreta 6. Oxígeno para saturar 90 - 95% 7. solución salina 0.9% 1000cc Na a 40 ml/hora 8. Ampicilina y sulbactam 750 mg, cada 8 horas 9. Nebulizaciones 10. 12 gotas de Salbutamol en 2,5ml de solución salina cada 6 horas 11. Dexametasona 6 mg, cada 6 horas 12. Interconsulta a Fisioterapia Respiratoria 13:00 PM: Evaluación Vespertina paciente de 9 años, Dh: 18 horas, al momento se encuentra activa, reactiva, afebril con un peso de 22,3 Kg. Familiar de paciente refiere que la menor presenta tos con expectoración de color amarilla espesa.
Diagnóstico: Crisis Asmática Signos vitales : TA: 85/64 mmHG 95
FC: 120 lpm FR: 20 rpm
T°: 36,6 °C
SATpO%:
Examen físico: pulmones murmullo vesicular disminuido, se auscultan roncus, sibilancias en ambos campos pulmonares con predominio en el lado izquierdo, en lo demás con buen estado general. Paciente hemodinámicamente estable, con tos con expectoración Amarillenta Antibioticoterapia Valoración de Test de Silverman Anderson: Movimiento Toracoabdominales: 2 Tiraje intercostal: No Retracción Xifoidea: No Aleteo Nasal: No Quejido espiratorio: No Total: 2 Indicaciones: 1. Continuar las anteriores indicaciones 1. Pendiente resultado de coproparasitario 2. sin novedades 17:00 PM: se recibe uroanálisis negativo para infección, densidad urinaria 1026 por lo que requiere aún líquidos intravenosos. Terapia Respiratoria 18:00 PM: Paciente afebril, hidratada; amanece con oxígeno a 0,25 litro con saturación de 94 - 96%; recibe toda la medicación indicada; diuresis presente, deposiciones presentes. 19:30 PM: Evaluación Nocturna Edad: 9 años
Días de hospitalización: 1 día
Peso: 22.3 Kg
Diagnóstico: Crisis Asmática Madre de paciente refiere que la niña descansa tranquilamente.
Signos vitales: TA: 65/54 mmHg, FC: 118x’, FR: 30x’, Tº 36,5º, SPO: 90% Examen físico: cabeza normocefalica, pupilas isocóricas, fosas nasales semipermeables, presencia de secreciones, mucosas orales húmedas, cuello móvil, simétrico, tórax simétrico, sin presencia de retracciones, corazón rítmico. Pulmones: murmullo vesicular disminuido, no se auscultan estertores, ni sibilancias Score Downes:1 Test Silverman: Movimientos Toracoabdominales: No Tiraje Intercostal: No Retracción Xifoidea: No Aleteo Nasal: No Quejidos Espiratorios: No Abdomen: depresible, suave, ruidos hidroaéreos presentes Extremidades: completas, fuerza y movilidad conservada
Paciente al momento estable. Oxigenación y antibioticoterapia Indicaciones 1. Iguales indicaciones 2. Sin novedades 8.3.
TERCER DÍA (11/10/2018) 7:00: Evolucion diurna
Edad: 9 años
DH: 2 Días
Peso: 22.8kg
Diagnóstico: crisis asmática Madre de paciente refiere que menor descansa tranquila durante la noche, pero aún presenta tos con expectoración espesa amarillenta más secreción nasal Paciente activa. T.A: 96/46
PC: 108
PR: 20 T°: 36.4°C
Saturación: 96%
Prescripciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Dieta general Cuidados de enfermería Control de signos vitales Oxígeno para saturar 90-95% Mantener dispositivo intravenoso Ampicilina+ Subactam 750mg mg c/8h I.V Paracetamol 250 mg c/6h V.O Nebulización: 12 gotas de salbutamol + 2,5 ml de solución salina al 0,9% c/6h Dexametasona 6mg I.V 12:50: Evolución vespertina
Examen físico:Cabeza normocefálica, pupilas isocóricas fotorreactivas a la luz, fosas nasales con secreción nasal espesa, sanguinolenta; boca, mucosas orales húmedas , cuello móvil simétrico; pulmones: murmullo vesicular disminuido, no se auscultan estertores ni sibilancias; corazón: rítmico R1 y R2 , no se auscultan soplos ; abdomen: suave, deprecible, no doloroso a la palpación, RHA aumentados; extremidades: tono y fuerza conservadas. Paciente al momento estable, con presencia de tos más expectoraciones amarillentas, espesas con poca cantidad Antibioticoterapia y oxigenación
Prescripciones: 1. Pendiente resultado de exámenes 2. Fisioterapia respiratoria 3. Novedades
Paciente en la noche duerme bien , afebril, hidratado , hemodinamicamente estable, se mantiene con oxígeno con 0,5 litros de oxígeno pero saturando 96%, no signos de dificultad respiratoria, abdomen suave, deprecible, se mantiene hidratación continua , recibe medicación prescrita , pendiente coproparasitario.
12:50 No se evidencia patología cardiaca Paciente al momento con uso de oxígeno
15:00 Se realiza examen de coproparasitario que reporta positivo para parásitos: ameba histolytica.
Diagnóstico: Parasitosis Paciente que durante el día afebril e hidratado, con signos vitales dentro de parámetro normales, abdomen suave deprecible con buena tolerancia a ingesta, autonomía respiratoria conservado saturando al ambiente 94% se administra medicación prescrita antes. Edad: 9 años
DH: 2Días
Peso: 22.8 kg
Diagnóstico: Crisis asmática Paciente refiere estar tranquila sin presentar molestias Paciente conciente, orientada. Afrebril e hidratada Pulmones: murmullo vesicular disminuido en pulmón derecho, no estertores, ni sibilancias Abdomen: suave, depresible, RHA aumentados Extremidades: tono, fuerza y motilidad conservada Paciente al momento estable Oxigenación, antibioticoterapia
Prescripciones 1. Indicaciones iguales a las anteriores 2. Novedades 3. Albendazol 400mg V.O Dosis única 7:15: Evolución nocturna ·
Edad: 9 años
·
DH: 2 día
·
Peso: 22.8 kg
Diagnóstico: crisis asmática
Prescripciones: 1) Anteriores indicaciones 2) Novedades Paciente no refiere molestias Paciente consciente, orientado afebril e hidratado T.A: 99/53
FR: 20
Al momento no se evidencia patología cardiaca ni respiratoria Paciente hemodinámicamente estable. 8.4.
CUARTO DÍA (12/10/2018) 15:15 Evolución vespertina Edad: 9 años Peso: 22,7 kg
Diagnóstico: Crisis Asmática Prima de la paciente refiere que la paciente presenta tos con expectoración amarillenta. Paciente conciente, orientada en tiempo, espacio y persona, mucosas orales húmedas.
Signos vitales: TA: 109/66 mmHg, FR: 20 x min, FC: 120 x min, T: 36.5°C, Sat O2: 95%. Cabeza normocefálica, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz y acomodación, cuello móvil sin adenopatías. Tórax simétrico con expansibilidad conservada. Pulmones ventilados, murmullo vesículas conservado. Abdomen suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Extremidades con tono, fuerza y motilidad conservada. Paciente estable.
Indicaciones 1. 2. 3. 4.
Ambulatorio Iguales indicaciones Novedades Metronidazol 300mg vía oral cada 8 horas
18:00 Paciente durante el turno se encuentra afebril, hidratada, signos vitales dentro de los parámetros normales, autonomía respiratoria conservada, saturando
al ambiente de 88%, tos esporádica, buena tolerancia gástrica, abdomen suave, no dolorosos, recibe medicación prescrita. 8.5.
QUINTO DÍA (13/10/2018) 06:05 Evolución Diurna Edad 9 años, peso 22.7 kg.
Diagnósticos: crisis asmática y neumonía. Madre refiere que la paciente descansa tranquila toda la noche. Paciente orientado en tiempo espacio y persona.
Signos vitales: TA: 92/61 mmHg, FC: 100x’, FR: 22x’, Tº 36,5º, SPO: 88% cabeza normocefalica, cabello implantación de acuerdo al sexo, mucosas orales húmedas, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y acomodación. Cuello normal sin presencia de adenopatías. Tórax simétrico con expansibilidad conservada. Pulmones murmullo vesicular disminuido. Abdomen suave y depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda. Extremidades con fuerza, tono y motilidad conservada. Test de silverman 0, Paciente hemodinámico estable, antibioticoterapia.
Indicaciones 1. Dieta general 2. Control de signos vitales 3. Ambulatorio 4. Limpieza de fosas nasales 5. Fisioterapia respiratoria 6. Dispositivo intravenoso 7. Ampicilina+ Salbutamol 750mg IV C/8h (3) 8. Paracetamol suspender 9. Dexametazona 6mg 10. nebulización con 14 gotas de salbutamol+25 solución salina al 0,9% c/8h(1) 11. metrodinazol 250mg VO c/8h (1) 12. Novedades
17:30 : Paciente durante el día afebril, ambulatoria, signos vitales dentro de parámetro normales, saturación de 93 % al ambiente, buena tolerancia gástrica, se mantiene con día positivo, por endovenosos se administra , medicación prescrita se realiza nebulizaciones. Eliminaciones fisiológicas normales 8.6.
SEXTO DIA ( 14/10/2018) Signos vitales
7:00 TA: 111/71 mmHg SATpO%: 93
FC: 80 lpm FR: 23 rpm
T°: 36.6°C
(Revisión por pediatra): Cabeza: cabello de implantación normal, Ojos: pupilas isocóricas, Boca: mucosas orales húmedas, Cuello: móvil, Tórax: simétrico, Pulmones: murmullo vesicular conservado, Corazón: rítmico sin presencia de soplos, Abdomen: suave, depresible no doloroso, Extremidades: tono, fuerza y movilidad conservada. Paciente termodinámicamente estable. Indicaciones ·
Metronidazol 250mg/5ml, vía oral
·
Novedades
18:30 (Revisión por enfermera) ·
Madre de la paciente refiere que la niña ha descansado tranquila.
·
Signos vitales dentro de los parámetros normales
·
·
Examen físico: Cabeza: normocefálica, Fosas nasales: permeables, Cuello: móvil, Tórax: simétrico expansible, Corazón rítmico sin presencia de soplos, Pulmones: murmullo vesicular conservado: abdomen: suave depresible a la palpación, Extremidades: fuerza y movilidad conservada. Paciente despierta, activa, mucosas bucales hidratadas, afebril
9. SIGNOS Y SÍNTOMAS Disnea Odinofagia Cefalea Fiebre Cianosis Taquipnea Roncus en ambos campos pulmonares Sibilancias en ambos campos pulmonares • • • • • • • •
10. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA Síndrome del Asma Bronquial Síndrome de Condensación Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Síndrome de obstrucción de la vías aéreas • • • •
11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Obstrucción de vías aéreas superiores Cuerpos extraños Traqueobronquitis infecciosa o química Bronquitis aguda Bronquitis crónica • • • • •
• • • • •
Neumonía Bronconeumonía Pseudoasma cardiaco Asma bronquial intermitente Asma bronquial persistente
12. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO ● Asma Bronquial Intermitente ● Obstrucción de las vías de superiores ● Cuerpos extraños ● Neumonía 13. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 13.1. BIOMETRÍA HEMÁTICA ● Glóbulos blancos: 15.0 (10*3) ● Neutrófilos: 72.7 % ● Basófilos: 0.0 % ● Hemoglobina: 15.40 g/dl ● Hematocrito: 46.5 % 13.2. QUÍMICA SANGUÍNEA ● Glucosa: 121.0 md/dl
14. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Asma Bronquial Intermitente: por respuesta alergénica desencadena por la obstrucción de las vías respiratorias superiores como resultado a la ingesta de semillas de girasol(Pipas), la reacción de los anticuerpos liberaron, inmunoglobulinas E, activando una cascada de reacción alérgica y produciendo una crisis asmática. Neumonía: con la clínica se identificó una alza térmica cuantificado de 38º y los resultados de la biometría hemática con una neutrofilia 72,7%.
15. TRATAMIENTO 15.1. NPO 15.2. Control de signos vitales 15.3. Cuidados de enfermería 15.4. Posición semisentada 15.5. Control de saturación de oxígeno 15.6. Oxígeno para saturar 90-95% 15.7. Monitorización continua 15.8. Curva térmica 15.9. Solución salina 0.9% 1000ml por bolo 500ml luego 70ml hora 15.10. Dexametasona 8mg I.V STAT
15.11. Nebulización con salbutamol 15.12. Nebulización con adrenalina 1 Ampolla +2ml de solución salina 0.9% STAT 15.13. Paracetamol 30mg c/6h I.V
