Fecha: 03 de octubre del 2018 Tipo de anamnesis: Indirecta y confiable
I. A NA MNE S IS :
1. FILIACIÓN:
Nombres y apellidos: Fernando Esquivel Silva. Edad: 10 años 7 meses. Sexo: Masculino. Raza: Mestiza. Religión: Católica. Estado civil: Soltero. Grado de instrucción: no tiene. Ocupación: no tiene. Fecha de nacimiento: 04/02/2008. Lugar de nacimiento: Trujillo. Fecha de Ingreso: 02/08/2018.
2. PERFIL DEL PACIENTE: 2.1. Datos biográficos: Paciente nacido en Trujillo por parto eutócico a los 9 meses de gestación. La madre, Alma Silva refiere que ella y el padre Héctor Esquivel tienen una adecuada relación interpersonal con su hijo.
2.2. Modo de vida actual: La madre refiere que la paciente vive en Trujillo con sus padres, en una casa de material noble de 2 pisos, con la siguiente distribución: 6 dormitorios, 3 baños, cocina, sala comedor. Cuenta con los servicios básicos de agua, luz, desagüe y recolección de basura diariamente. No mascotas. Dentro de sus hábitos alimenticios, alimenticios, refiere buen apetito cumple con tres comidas diarias: Desayuno: 1 taza de avena o quinua con un pan con mantequilla. Almuerzo: menestras, pollo, arroz, frutas y verduras. Cena: 1 taza de avena o quinua.
3. MOLESTIA PRINCIPAL: Dificultad respiratoria.
4. ENFERMEDAD ACTUAL: T. E.: 7 horas
F.I.: Insidioso
CURSO: Progresivo
Paciente varón con diagnostico de asma bronquial y rinitis alérgica desde los 3 años, en tratamiento actual con budesonida/ budesonida/ formoterol y fluticasona. 7 horas antes del ingreso; madre refiere que el paciente presentó dificultad respiratoria, respiración acelerada, asociadas a tos seca, moderada y silbido de pecho, razón por la cual le administro prednisona vía oral (9pm) y salbutamol 6 puffs cada 10min (9:20pm), presentando mejoría leve.
2 horas antes del ingreso (2am); madre refiere persistencia de la dificultad respiratoria, agitación, silbido de pecho, asociadas a tos seca, ahora exigente y tiraje subcostal, madre administra salbutamol 2 puff cada 10 min, sin presentar mejoría significativa. Al ingreso (4am); madre refiere persistencia de la dificultad respiratoria y aumento del silbido de pecho por lo que acude por emergencia al HRDT.
Funciones Biológicas: Apetito: Disminuido Sed: Conservada Deposiciones: Normales sin alteraciones. Diuresis: conservada (4 veces/día). Peso: conservado. Sueño: alterado (dificultad respiratoria le impide dormir).
5. ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores y hospitalizaciones: 2 crisis asmáticas previas. Niega eliminación de parásitos. No refiere traumatismos o fracturas. No refiere transfusiones sanguíneas. No refiere alergia a ningún medicamento.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre con diagnostico de asma bronquial y rinitis alérgica.
7. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:
Generales: No refiere fiebre, no escalofríos, fatiga, no disminución de peso, no aumento de apetito, no sed aumentada. Piel y Anexos: No cambios en su coloración, no erupciones, no prurito. Linfáticos: La madre refiere que no ha presenciado ningún bulto en el cuerpo de su hija que pueda indicar adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática. Celular Subcutáneo: No hinchazón que pueda indicar edema. Cabeza: No cefaleas ni traumatismos. Ojos: No enrojecimiento, no lagrimeo. Oídos: Madre refiere buena audición, sin secreciones ni dolor. Nariz: Madre refiere estornudos, rinorrea. No presenta pérdida del olfato o algún traumatismo nasal. No presenta epistaxis. Faringe-laringe: tos seca exigente, amígdalas no inflamadas, no trastornos en la fonación, no estridor laríngeo. Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones. Mamas: No dolor, no tumoraciones, no secreciones. Respiratorio: No dolor, no hemoptisis, no cianosis, no contactos con TBC, asma bronquial, no neumonía.
Cardiovascular: No ortopnea, no edema, no soplo. Gastrointestinal: no vómitos, no disfagia, no odinofagia. Urinario: No dolor lumbar, no hematuria, no disuria. Músculo-esquelético: No dolor, no hiperestesia, no calambres, no debilidad. Sistema Nervioso: No convulsiones, no parálisis, no temblor. Emocional: Madre no ha notado ansiedad, ni problemas para dormir.
II. EXAMEN FÍSICO: 1. EXAMEN GENERAL:
SIGNOS VITALES: Temperatura: 36.9° C Frecuencia respiratoria: 22 rpm. (Normal: 15-20/min) Frecuencia cardiaca: 98lpm(Normal: 60-100/min) SatO2: 96% Somatometría: Peso: 36.3 kg. Talla: 142 cm IMC: 18 kg/m2 APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en regular estado general y que aparenta su edad cronológica, activo, en posición sentada preferente, aparentemente sano y con signos de congestión nasal, actualmente sin signos de dificultad respiratoria, en buen estado de nutrición y no muestra signos de deshidratación en las mucosas, piel o lengua. Vestimenta adecuada y limpia, buen estado de higiene, presenta un hábito corporal normosómico. No se observan facies características.
PIEL: Piel rosada, hidratada y lisa, normotérmica. No hay presencia de regiones eritematosas, ni erupciones, ni prurito.
UÑAS: Presenta uñas cortas y limpias, color rosa pálido, con forma simétrica, sin elevaciones ni depresiones. Llenado capilar menor de 2 segundos.
TCS: Tejido celular subcutáneo de regular cantidad y de distribución homogénea, no presencia de edema.
2. EXAMEN REGIONAL: NARÍZ: En posición central y simétrica, con forma triangular, de color igual al resto de la cara y tamaño proporcional, sin desviaciones, sin pólipos, ni hemorragias. Tabique en la línea media y sin perforación. Superficie regular, estable, blanda, sin dolor a la palpación. Narinas ovaladas y simétricas, permeables y sin aleteo nasal. Mucosa nasal rosada, húmeda, congestionada, con secreción acuosa.
BOCA Y GARGANTA: Sin masas ni lesiones, orofaringe congestiva, con signos de inflamación. Labios: De color rosa pálido, medianos, hidratados, simétricos, con bordes definidos y sin lesiones. No eritema, cianosis, aftas ni pigmentaciones. Mucosas y encía: Mucosa y encías de color rosado, sin tumefacción, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. Lengua: simétrica, húmeda, de color rosado brillante, y con movimiento conservado.
TORAX Y PULMONES: Inspección: diámetro anteroposterior menor que el diámetro transversal,
simétrico, frecuencia respiratoria 28rpm, patrón respiratorio: toraco-abdominal, sin presencia de tiraje subcostal, ni circulación colateral. Palpación: Sin dolor a la palpación, frémitos y vibraciones vocales torácicas conservadas. Percusión: resonancia en ambos campos pulmonares. Auscultación: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, presencia de ruidos respiratorios anormales: sibilantes espiratorios.
APARATO CARDIOVASCULAR: Inspección: no se aprecia choque de punta, no deformaciones de la región precordial.
Palpación: no se palpa choque de punta. Percusión: matidez conservada en área cardiaca. Auscultación: R1 y R2 rítmicos con ausencia de desdoblamientos. Ausencia de
soplos en foco pulmonar, aórtico, tricuspídeo o mitral. Región epigástrica: sin reflujo hepatoyugular.
III.
DATOS BÁSICOS: 1. Paciente varón, 10 años 7 meses. 2. Historia de Asma bronquial y rinitis alérgica desde los 3 años. 3. Tratamiento actual con budesonida/ formoterol y fluticasona. 4. Madre con antecedente de asma bronquial y rinitis alérgica. 5. 2 crisis asmáticas previas en el último año. 6. Tiempo de enfermedad 7 horas. 7. Dificultad respiratoria. 8. Respiración rápida. 9. Tos seca exigente. 10. Agitación. 11. Tiraje subcostal. 12. Sibilantes espiratorios. 13. Congestión nasal. 14. Rinorrea acuosa. 15. Sueño alterado. 16. Al ingreso: 17. Evolución: FR: 22 rpm. FC: 98lpm. SatO2: 96%
IV.
PROBLEMAS DE SALUD: P1. Síndrome obstructivo bronquial.
V.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS: H1. Asma Bronquial. H2. Crisis Asmática Grave.