CASO CLÍNICO DATOS DE FILIACIÓN Nombre: N/N Edad: 22 años Sexo: masculino Raza: mestiza Estado Civil: Soltero Proesi!"#O$%&a$i!": Estudiante L%'ar de Na$imie"to: Riobamba Reside"$ia o$asio"ales: Ambato Reside"$ia (abit%al: Ambato Dire$$i!": Barrio Tres Juanes I"str%$$i!": Universitaria Reli'i!": Católico
)OTI*O DE CONS+LTA: Tos Tos i!cultad "ara res"irar
ENFER)EDAD ACT+AL: #amili amiliar ar re! e!er ere e $ue $ue "aci "acien ente te "res "resen enta ta cuad cuadrro cl%n cl%nic ico o de & mese meses s de evolución como 'ec(a 'ec(a real real ) * mes como 'ec(a 'ec(a a"arente a"arente caracterizado caracterizado "or tos tos seca de leve eve a moder derada inte intens nsid ida ad de "red "redo omin minio noc noctur turno acom acom"a "aña ñado do de disn disnea ea de medi median anos os es'u es'uer erzo zos s teni tenien endo do como como caus causa a a"arente el +u,ar con sus animales dom-sticos ."erro "or lo $ue acude al m-dico $uien lo valora ) le env%a a su domicilio con tratamiento $ue no es"eci es"eci!ca !ca con lo $ue la sintom sintomato atolo, lo,%a %a me+or me+ora a "ero "ero la disnea disnea "ersis "ersiste te lle,ando est0 a una disnea "aro1%stica nocturna con sensación de "resión tor0cica "or lo $ue acude al servicio de emer,encia de esta casa de salud
RE*ISION DE APARATOS , SISTE)AS • • • • • • •
•
RESPIRATORIO: 3o re'erido en la en'ermedad actual CIRC+LATORIO: sin "atolo,%a a"arente DI-ESTI*O: sin "atolo,%a a"arente +RO-ENITAL: sin "atolo,%a a"arente ENDOCRINO: sin "atolo,%a a"arente NER*IOSO: sin "atolo,%a a"arente LOCO)OTOR: Sin "atolo,%a a"arente .E)OLINFO: sin "atolo,%a a"arente OR-ANOS DE LOS SENTIDOS: Sin "atolo,%a "atolo,% a a"arente
.ISTORIA PASADA NO PATOLO-ICA
•
Alime"tos: 4 veces al d%a Ti&os de alime"tos: : alimentación variada )i$$i!": 2 veces al d%a ) * vez a la noc(e Dee$a$i!": 4 veces al d%a Al$o(ol: No Taba$o: #uma desde los *& años * ci,arrillo diario Dro'as: no Aler'ias: 'rio5 "olvo S%e/o: 6 (oras Tra"s%sio"es: no re!ere
.ISTORIA PASADA PATOLO-ICA • • •
7aricela a los *4 años 8a"eras a los 9 años Rinitis al-r,ica dia,nosticada los 2: años
ANTECEDENTES PATOLÓ-ICOS 0+IR1R-ICOS: •
No re!ere
.ISTORIA FA)ILIAR , SOCIAL ANTECEDENTES PATOLO-ICOS FA)ILIARES •
Abuela materna con c0ncer de estóma,o .'allecida Abuela "aterna asm0tica .'allecida
.ISTORIA SOCIAL .abita$i!": Casa: "ro"ia de ladrillo ) concreto N2mero de (abita$io"es: ; N2mero de &erso"as: 4 Servi$ios b3si$os: todos A"imales dom4sti$os: un "erro ) un ,ato I"'resos e$o"!mi$os: no re!ere
E5A)EN FISICO 8aciente consiente5 orientado en es"acio tiem"o ) "ersona (idratado a 'ebril ta$ui"neico
ESTADO -ENERAL • • • •
De$2bito: dorsal activo indi'erente )ar$(a: no valorada 6ioti&o: Normosómico Fa$ies: isneica .cara abotar,ada5 cianótica5 sudorosa5 las venas cervicales son "rominentes ) las sibilancias res"iratorias se o)en a distancia
SI-NOS *ITALES • • • •
P%lso: **9 "ulsaciones "or minuto Tem&erat%ra: 469
PIEL , ANE5OS Color: normal .%medad: conservada Elasti$idad: conservada Lesio"es $%t3"eas: no re!ere Pelo: Color ne,ro de im"lantación normal de acuerdo a la edad ) se1o +/as: Normal con buen llenado ca"ilar
E5A)EN FISICO DE CA6E7A Forma: Normoce'0lico C%ero $abell%do: Sin lesiones cut0neas
CARA Fre"te: l%neas de e1"resión sim-tricas O8os: ce+as "obladas5 "ar"ados móviles sin in!ltraciones5 "estañas "obladas5 con+untivas rosadas ) (>medas5 esclerótica no ict-rica5 "u"ilas isocoricas normoreactivas a la luz ) acomodación O9dos: "abellones auriculares de im"lantación normal5 conducto auditivo e1terno "ermeable sin secreciones Nariz: tamaño normal5 'orma trian,ular5 'osas nasales "ermeables ) tabi$ue nasal de ubicación normal 6o$a: labios cianóticos5 (>medos5 de mediano tamaño5 mucosas (>medas5 con todas las "iezas dentales5 len,ua (>meda de color ros0cea
E5A)EN FISICO DE C+ELLO ?óvil5 sin adeno"at%as5 sin in,ur,itación )u,ular5 tiroides normal :A5
E5A)EN FISICO DE TORA5 I"s&e$$i!":
tóra1 en 'orma ) volumen normal con movimientos res"iratorios aumentados5 tira+e intercostal ) res"iración toracoabdominal
Pal&a$i!": 'r-mito disminuido bilateral5 e1"ansibilidad tor0cica disminuida bilateral a nivel de base
Per$%si!": (i"ersonoridad "ulmonar en ambos cam"os A%s$%lta$i!": ?urmullo vesicular disminuido en bases "ulmonares5 se auscultan sibilancias "ulmonares
es"iratorias
diseminados
en
ambos
cam"os
LISTA DE SÍNTO)AS , SI-NOS SÍNTO)AS Tos seca
SI-NOS ?ovimientos res"iratorios aumentados
isnea "aro1%stica nocturna
#r-mito disminuido bilateral
Sensación de "resión tor0cica
E1"ansibilidad tor0cica disminuida bilateral a nivel de base =i"ersonoridad "ulmonar en ambos cam"os ?urmullo vesicular disminuido en bases "ulmonares Se auscultan sibilancias es"iratorias diseminados en ambos cam"os "ulmonares
DIA-NOSTICO PRES+NTI*O Asma bron$uial
E5A)ENES CO)PLE)ENTARIOS •
@, E total
•
Citolo,%a nasal
•
Biometr%a (em0tica
• •
R1 de tora1 TC senos "aranasales
Es"erar%amos encontrarla elevada Es"erar%amos encontrar eosino!los Es"erar%amos encontrar eosino!lia Normal en un "aciente asm0tico Buscar al,unas com"licaciones $ue tienen los "acientes con rinitis como "uede ser sinusitis o "oli"osis nasal
DIA-NOSTICO DIFERENCIAL: A-R+PACION SINDRO)ICA
TOS DISNEA TA0+IPNEA TA0+ICARDIA PRESIÓN TORCICA E5PANSI6ILIDAD TORCICA DIS)IN+IDA SI6ILANCIAS TIRA;E INTERCOSTAL DOLOR TORCICO
TOS DISNEA TA0+IPNEA TA0+ICARDI A PRESIÓN TORCICA E5PANSI6ILI DAD TORCICA DIS)IN+IDA SI6ILANCIAS TIRA;E INTERCOSTA L DOLOR TORCICO
SINDRO)E RESPIRATO RIO 5 5 5 5 5 5
SINDRO)E CARDIO*ASC +LAR 5 5 5 5 5
5 5 5
5
SINDRO )E 6RON0+I AL
SINDRO)E DE CONDENSAC ION
SINDRO) E CA*ITATO RIO
SINDRO )E T+)ORA L
SINDRO )E PLE+RA L
5 5 5 5
5 5 5 5
5 5
5
5 5
5
5 5
5 5
5 5
5 5 5
5 5
5
5
DIA-NOSTICO DIFERENCIAL: ASMA BRONQUIAL CRONICA
SÍNTO)A S Tos seca
SI-NOS ?ovimientos res"iratorios aumentados
BRONQUITIS
SÍNTO)AS Tos "roductiva #iebre isnea de moderados es'uerzos
SI-NOS ?ovimiento s res"iratorios aumentados #r-mito aumentado
isnea "aro1%stica nocturna
#r-mito disminuido bilateral
Cianosis central
E1"ansibilidad tor0cica disminuida bilateral a nivel de base
Cianosis "eri'-rica .dedos nariz ) o%dos
E1"ansibilid ad tor0cica disminuida
Sensación =i"ersonoridad de "resión "ulmonar en tor0cica ambos cam"os
E1"ectoraci ón muco"urule nta
Estrectores en la ins"iración5 sibilancias en bases "ulmonares ?urmullo vesicular disminuido
?urmullo vesicular disminuido en bases "ulmonares Se auscultan roncos ) sibilancias es"iratorios diseminados en
=emo"tisis de "oca cantidad
ambos cam"os "ulmonares
6ro"<%itis $r!"i$a: 8aciente re!ere e"isodios de tos "roductiva "or 4 meses consecutivos $ue se re"iten "or 2 años se,uidos
Asma bro"<%ial: "aciente re!ere e"isodios de tos ) disnea con sibilancias m0s de 2 vez a la semana ) menos de una vez al d%a con e1acerbaciones $ue a'ectan la actividad ) el sueño
6ro"<%itis $r!"i$a es m0s 'recuente en "ersonas ma)ores de 9: años con antecedentes de (aber 'umado muc(o
Asma bro"<%ial: es m0s 'recuente en la in'ancia ) en "ersonas menores de ;: años
RADIO-RAFIA DE TORA5 AS)A 6RON0+IAL
Se observa (i"erinsuacion5 e1iste a"lanamiento marcado del dia'ra,ma5 escases de vasos m0s marcadas en las bases "ulmonares5 aumento del di0metro antero"osterior
6RON0+ITIS CRONICA
En,rosamientos de la trama broncovascular5 (ilios en,rosados ) de'ormados
AS)A 6RON0+IAL EN NI=O
En la su"erior se observa di'erencia en la trans"arencia de ambos cam"os5 con aumento de volumen en el iz$uierdoD corres"onde a un niño $ue comenzó s>bitamente con di!cultad res"iratoria ) sibilancias
DIA-NOSTICO DIFERENCIAL: ASMA BRONQUIAL BRONQUIECTASIAS
SÍNTO)A S Tos seca
SI-NOS ?ovimientos res"iratorios aumentados
isnea "aro1%stica nocturna
#r-mito disminuido bilateral
Cianosis central
E1"ansibilidad tor0cica disminuida bilateral a nivel de base
Sensación =i"ersonoridad de "resión "ulmonar en tor0cica ambos cam"os
SÍNTO)AS
SI-NOS
Tos "roductiva de "redominio en la mañana isnea de moderados es'uerzos
?ovimiento s res"iratorios aumentados
E1"ectoraci ón "urulenta de mal olor
E1"ansibilid ad tor0cica disminuida
=emo"tisis
Estertores medianos "ersistentes ) localizados5 roncus )
?urmullo vesicular disminuido en bases "ulmonares
sibilancias ?urmullo vesicular disminuido
Se auscultan sibilancias es"iratorios diseminados en ambos cam"os "ulmonares
RADIO-RAFIA DE TORA5 AS)A 6RON0+IAL
Se observa (i"erinsuacion5 e1iste a"lanamiento marcado del dia'ra,ma5 escases de vasos m0s marcadas en las bases "ulmonares5 aumento del di0metro antero"osterior
6RON0+IECTASIA
ilatación anormal ) "ermanente de bron$uios debido al debilitamiento de los com"onentes musculares ) el0sticos en sus "aredes
AS)A 6RON0+IAL: De>"i$i!": El asma es una en'ermedad $ue se caracteriza "or inamación ) obstrucción del u+o de aire de las v%as res"iratorias5 as% como "or la "resencia de s%ntomas intermitentes5 entre ellos sibilancias5 sensación de "resión en el tóra15 ) tos5 "articularmente "or la noc(e o a "rimera (ora de la mañana5 +unto con (i"erreactividad bron$uial demostrable
E&idemiolo'ia: E1iste una ,ran variabilidad de un "a%s a otro ) entre re,iones de un mismo "a%s en la "revalencia de la en'ermedad #actores ,en-ticos ) ambientales e1"lican las di'erencias en la "revalencia de la en'ermedad en diversas comunidades ) re,iones del mundo En los "a%ses con ma)or "revalencia .Australia5 Nueva elanda5 el asma a'ecta al 4:F de los niños En Es"aña la "revalencia oscila entre el 4F de al,unas re,iones ) el *2F de otras 3os niños est0n m0s "redis"uestos $ue las niñas al desarrollo de asma En los adultos +óvenes la en'ermedad a'ecta m0s a las mu+eres Esta "redominancia desa"arece en los ancianos5 en los $ue el asma se "resenta en ambos se1os con la misma 'recuencia Cuando se analiza la evolución del asma de manera "ros"ectiva desde la in'ancia a la edad adulta se observa $ue la ma)or%a de los niños $ue
"resentan s%ntomas en los tres "rimeros años de vida .sibiladores "recoces suelen "resentar una remisión de sus s%ntomas en los si,uientes 4 años 3os s%ntomas de estos niños no se consideran debidos al asma ) se atribu)en al (ec(o de "oseer un menor tamaño de las v%as a-reas5 lo $ue 'acilita el desarrollo de sibilancias con las in'ecciones v%ricas5 'enómeno $ue desa"arece con el crecimiento Cuando los s%ntomas de asma comienzan m0s tarde .sibiladores tard%os o en los sibiladores "recoces en los $ue "ersisten los s%ntomas m0s all0 de los 4 años5 suele encontrarse (istoria 'amiliar de asma5 t%tulos elevados de @,E s-rica ) sensibilización a al-r,enos5 lo cual su,iere $ue su "roceso es un asma real $ue est0 relacionado con el desarrollo de ato"ia 3as 'amilias numerosas su'ren menos asma $ue las $ue cuentan con uno o dos (i+os5 'enómeno $ue (a sido atribuido a $ue con menos (i+os se "roducen ) se transmiten menos in'ecciones v%ricas in'antiles de un (ermano a los otros En dos ocasiones5 el aumento de las muertes "or asma (a alcanzado el ,rado de e"idemia El "rimer e"isodio ocurrió en los años sesenta en Gran Bretana ) el se,undo5 en Nueva elanda en los oc(enta En ambas ocasiones se relacionó el 'enómeno con la utilización de dosis elevadas de broncodilatadores betamimeticos En el "rimer caso se trataba del iso"roterenol5 ) en el se,undo5 del 'enoterol En Ecuador se "resenta en unos cien mil ecuatorianos de los cuales la ma)or%a son niños
Fisio&atolo'9a: En la !sio"atolo,%a del asma bron$uial se deben tener en cuenta los si,uientes as"ectos inamación bron$uial5 aler,ia ) ato"ia e (i"erres"uesta bron$uial
I"?ama$i!" bro"<%ial En la inamación intervienen c-lulas ) mediadores $u%micos Células. 3a acumulación de eosino!los ) sus "roductos ."rote%na ma)or b0sica5 "rote%na catiónica5 "ero1idasa ) neurotó1ica es una de las caracter%sticas del asma El in!ltrado eosino!lo es el resultado de varios 'enómenos a aumento de la 'ormación de eosino!los en la medula óseaD b atracción (acia la mucosa bron$uial desde los vasos "or citosinas5 ad(esinas ) 'actores $uimio t0cticos5 ) c activación in situ "ara $ue liberen sus "roductos
Estudios recientes (an "ermitido reclasi!car los lin'ocitos T en tres ,ru"os denominados T(*5 T(*6 ) T(2 3os T(* ) los T(*6 est0n involucrados en las en'ermedades autoinmunitarias5 mientras $ue los T(2 lo est0n en las reacciones inmunoló,icas $ue "artici"an en la inamación del asma Mediadores químicos. 3os eosino!los ) mastocitos5 "ueden liberar sustancias $u%micas ca"aces de ocasionar edema ) broncoconstriccion de la mucosa res"iratoriaD entre ellas destacan la (istamina5 los eicosanoides .derivados del 0cido ara$uidónico ) el 'actor activador de las "la$uetas .8A# 3a (istamina es broncoconstrictora ) se,>n se (a demostrado5 aumenta en las secreciones bron$uiales tras una reacción al-r,ica 3os eicosanoides ) el 8A# se sintetizan a "artir de los 'os'ol%"idos de las membranas celulares "or la acción de una enzima denominada 'os'oli"asa A2 3os eicosanoides "ueden se,uir dos v%as metabólicas la de la CHI ) la de la li"oo1i,enasa
8HR ?E@H de la "rimera se 'orman las "rosta,landinas5 los trombo1anos ) la "rostaciclina Entre las "rosta,landinas5 la 8G2 ) la 8G#2a act>an como "otentes broncoconstrictores5 mientras $ue la 8GE2 e+erce una acción broncodilatadora urante las reacciones al-r,icas inmediatas se encuentran cantidades elevadas de 8G2 en las secreciones bron$uiales5 lo $ue "ermite su"oner $ue esta "rosta,landina es en "arte res"onsable de la obstrucción bron$uial El 8A# es un broncoconstrictor $uimiotactico de los eosino!los5 "or lo $ue su liberación5 durante las reacciones al-r,icas5 "uede ocasionar el reclutamiento de estas c-lulas (acia el 0rbol bron$uial
Aler'ia @ ato&ia 3a ato"ia es una condición (ereditaria caracterizada "or una res"uesta inmunoló,ica e1cesiva5 debida a la "roducción elevada de @,E 'rente a sustancias del medio ambiente 3os ,enes asociados con el asma est0n en su ma)or%a localizados en el cromosoma 9 $ue re,ula muc(as citosinas im"licadas en el asma como son la @3;5 la @39 ) la @3*4 Se (an identi!cado cinco nuevos ,enes . ADAM33, DPP110, PHF11, GPRA ) HA!G asociados al desarrollo del asma
Alérgenos 3os ant%,enos o al-r,enos ca"aces de desencadenar reacciones de (i"ersensibilidad inmediata ) tard%a son sustancias "rocedentes del medio ambiente "ólenes5 0caros del "olvo de las casas5 (on,os5 sustancias d-rmicas de ori,en animal ) sustancias $u%micas de ori,en industrial 3os "ólenes son causa 'recuente de rinitis ) asma bron$uial Htros ant%,enos res"onsables de crisis asm0ticas son los "rocedentes de los animales dom-sticos ."erros5 ,atos5 de ,ran+a .cone+os o de laboratorio .coba)a5 rata5 (0mster
.i&erres&%esta bro"<%ial
3a (i"erres"uesta bron$uial se de!ne como la tendencia del 0rbol bron$uial a la res"uesta broncoconstrictora e1cesiva 'rente a est%mulos de diversa %ndole .'%sicos o $u%micos
ANATO)IA PATOLO-ICA 3as lesiones anatomo"atolo,icas del asma son 'ra,ilidad del e"itelio5 in!ltración de este ) de la submucosa "or c-lulas inamatorias5 en,rosamiento de la membrana basal5 (i"ertro!a e (i"er"lasia de la musculatura lisa bron$uial ) de las ,l0ndulas de secreción mucosa En los "acientes con asma moderada o ,rave es (abitual la "resencia de numerosos ta"ones de moco $ue oclu)en "arcial o totalmente la luz de bron$uios ) bron$uiolos 3a 'ra,ilidad del e"itelio se traduce "or su tendencia a la descamación El in!ltrado inamatorio del asma destaca "or estar constituido "or numerosos eosino!los activados5 (ec(o $ue se demuestra "or la "resencia de "roductos citotó1icos se,re,ados "or ellos Junto con la in!ltración eosino!la destaca la "resencia de lin'ocitos colaboradores .C; activados ) de 'enoti"o T(2 "redominante El n>mero de mastocitos activados en la mucosa bron$uial tambi-n esta aumentado ) se encuentran localizados "redominantemente entre las !bras del musculo liso Se (a demostrado $ue el en,rosamiento de la membrana basal se debe a un aumento en el de"ósito de col0,eno en la l0mina reticularis de la membrana basal Al,unas alteraciones de las v%as a-reas .en,rosamiento de la membrana basal5 (i"ertro!a e (i"er"lasia del musculo liso bron$uial se consideran secundarias a la re"aración de las lesiones de la mucosa "roducidas "or la res"uesta inamatoria Sin embar,o5 no se "uede descartar $ue esta re"aración con ras,os "ro"ios o at%"ica .remodelado "ueda ocurrir como un 'enómeno autónomo inde"endiente de la inamación
C+ADRO CLINICO FOR)AS CLINICAS: esde el "unto de vista cl%nico el asma se clasi!ca en intermitente5 "ersistente ) at%"ica
Asma i"termite"te
isnea con sibilancias de intensidad variable 8eriodos asintom0ticos 8redominio en in'ancia Causas al-r,icas o no 7ariable intensidad de crisis i!cultad en ins"iración S%ntomas menos $ue una vez a la semana S%ntomas nocturnos 2 vez al mes
Asma &ersiste"te
"resencia continua de tos5 sibilancias disnea "aro1%stica nocturna edad adulta irritantes ambientales ) cambios clim0ticos s%ntomas K * vez a la semana "ero no diariamente s%ntomas nocturnos K 2 veces al mes
Asma at9&i$a:
tos "ersistente con sibilancias disnea de es'uerzo o"resión tor0cica obstrucción bron$uial reversible con broncodilatador s%ntomas diarios s%ntomas nocturnos K * vez "or semana
