I. Perfil del paciente
Según expediente clínico. Paciente H.B.C. masculino de 53 años de edad el cual fue traído y admitido con ley 408, por presentar cambios en el talente y en el comportamiento con proceso del pensamiento menor cavado y pobre control de impulso y destrucción de la propiedad con amenaza de familiares. 4to año de estudio. Con un diagnóstico médico de Esquizofrenia Paranoide Crónica. Soltero con 2 hijos los mismos mayores de edad, y residen fuera de P.R. No tiene ninguna comunicación con ellos ni con la madre, donde residía con orden de protección, para su madre por violencia doméstica por parte de él. Al momento de ser admitido presentó un GAF de 50 %.
II. Etapa de desarrollo de Erick Erickson
Según la teoría de Erick Erickson el cliente (H.B.C.), se encuentra en la etapa de desarrollo adulto viejo (estadio VIII), integridad vs desesperación. Adelante la etapa de desarrollo según el teorizante.
Estadio | Crisis psico-social psico-soc ial | Relaciones significativas significa tivas | Modalidades psicosociales | Virtudes psicosociales psicosocial es | Maladaptaciones y malidignidades | VIII Adulto viejo
| Integridad vs.
desesperación | Los humanos o los “míos” | Ser, a través de haber sido. Enfrentar el no ser | Sabiduría | Presunción y Desesperanza |
Según la entrevista realizada al paciente, utilizando los datos subjetivos y el lenguaje noverbal, a través de su desenvolvimiento, el cliente se presenta como una persona incierta. Durante la entrevista se le realizaron preguntas tanto abiertas como cerradas. El paciente a pesar de su condición, presentó todo el interés de contestar las preguntas la cuales dieron resultados inciertos a no dar en conclusión, el cual pudo haber sido la causa, en que etapa pudo haber surgido, “el pié” a sus cambios conductuales, y el llegar a tener problemas de salud mental cuando se le comenzó a indagar desde la niñez (el expediente clínico refiere ser una persona conversadora, además de que se observó muy expresivo y argumentativo). El estadio VIII de la teoría, refiere cambios conceptuales en los que el ser humano debe pasar como una etapa “normal”. Este presenta signos de desesperación ya que refiere que a pesar de que en el centro donde se encuentra es bien tratado, no quiere vivir ahí
toda su vida, y que en su pasado podía hacer lo que quería y ahora se encuentra de brazos cruzados. También, según refiere el expediente clínico, el paciente demuestra desconfianza, protegiendo documentos de valor como cortes de periódicos y documentos personales en un “bulto” de mano para que no se los roben. Además el cliente tiene com o pasatiempo el ver programas relacionado a la política lo que crea exacerbamiento sobre su condición, cuando se le lleva la contraria a su concepto. En fin H.B.C, al ser su condición crónica, y de salud mental, debe seguir en tratamiento para poder lidiar con la crisis psicosocial en que se encuentra ya que no acepta tener una condición de salud mental crónica.
III. Patrones funcionales (de Marjory Gordon):
a. Patrón 1: Percepción de la Salud El paciente refiere no tener ninguna condición de salud, que durante su vida muy pocas veces iba al hospital a excepción de los exámenes de rutina que le realizaban en el ejército. Refiere también que poseía y aún posee una dieta (alimentación) saludable, y que en su hogar emocionalmente fue bien tratado (refiere) durante su niñez, hasta que por autorización de sus padres ingresó al ejército a los 16 años de edad y fue entonces donde posteriormente continuó siendo independiente. El único factor de riesgo a desarrollar una enfermedad es que es fumador, aunque en el centro donde reside actualmente se le está reduciendo poco a poco el vicio del cigarrillo. b. Patrón 2: Nutricional – Metabólico Paciente refiere no tener ninguna dieta en específico, que come aproximadamente tres veces al día, que toma mucha agua y que cocina alimentos bajos en sodio para mantener una salud óptima. No se presenta ningún trastorno en los sistemas envueltos en este patrón. c. Patrón 3: Eliminación Paciente refiere que va al baño con regularidad, que al orinar, orina varias veces al día y sin ninguna molestia ni nada raro, y al defecar, defeca un día sí y otro no, y refiere que tampoco ha notado nada raro ni en aspecto, cantidad, ni dificultad. No presenta ningún trastorno en los sistemas envueltos en este patrón. d. Patrón 4: Actividad-Ejercicio Paciente refiere no tener ningún tipo de rutina para ejercitarse, que solo ve televisión. Refiere que desde que terminó en el ejército no realiza ningún tipo de actividad deportiva, y que estando recluido en el centro sólo realiza las terapias que nosotros los estudiantes les traemos.
e. Patrón 5: Sueño-descanso Paciente refiere descansar normalmente, que se acuesta temprano y se levanta para desayunar normalmente a la hora estandarizada por el centro (datos confirmados por empleados del centro donde reside). Este patrón se ve alterado, ya que para cumplir con su descanso “normal” utiliza el medicamento “Seroquel” antes de acostarse; así concilia el sueño hasta el otro día sin problema alguno. f. Patrón 6: Cognoscitivo-Perceptivo Paciente orientado con un nivel de conciencia amplio. Paciente no presenta ningún trastorno que afecte independencia excepto que refiere sentirse un poco intranquilo por causa de nostalgia ya que quiere salir del centro e integrarse nuevamente a la comunidad pero que estaba “encerrado” (refiere aceptando su error) porque maltrataba a su mamá y le rompía las cosas. Por otra parte al realizarse el estimado de enfermería como dato objetivo mediante lenguaje no verbal cuando se le preguntaba acerca de cómo se siente, se observaban cambios faciales expresando incomodidad sobre el tema, evadiéndolo con temas del ejército.
g. Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto Se observa al paciente de cierta forma tranquilo, contento y cómodo, ya que en el lugar donde vive es libre de maltrato. El paciente refiere sentirse generalmente bien porque sus custodios son “buenos” con él, que no tiene problemas con ninguno pero que no se debe confiar en nadie por lo que asegura sus pertenencias valiosas consigo en mano. Refiere también sentirse culpable de haber terminado en el centro por violencia doméstica contra su madre, y no acepta tener una condición de salud mental, lo cual si le es debatido puede crear exacerbamiento en él. h. Patrón 8: Rol-Relaciones El paciente con relación a las relaciones sociales es una persona conversadora, no tiene problemas con ninguno de sus compañeros en el hogar, es una persona amable, como parte de su condición verborrea, pero es fácil de manejar induciendo a respuestas, influyendo dependiendo del tema en el que se envuelva. Su frustración es con relación a las relaciones del hogar. Como antes mencionado el factor principal de su ingreso al centro fue por violencia doméstica en contra de su madre. H.B.C. posee dos hijos, ya mayores de edad los cuales no lo llaman ni lo visitan lo cual lo hace sentir triste y manifestar la crisis psicosocial según E. Erickson de desesperación y/o desesperanza. i. Patrón 9: Sexualidad-Reproducción El paciente refiere que lleva 7 años separado, sin ninguna pareja consensual. Refiere también que todavía podría “funcionar bien en la cama con una mujer”, que no ha notado
nada raro anatómicamente, que solo que por la edad obviamente no funcionaría igual que antes y que ni siquiera tiene una “motivación sexual” ya que está “encerrado” en el centro.
j. Patrón 10: Tolerancia al Estrés Paciente presenta paradójicamente cierta tolerancia al estrés, ya que surgen momentos en los que se vuelve ansioso refiriendo que para la edad que tiene es estresante estar en un centro. Se menciona “paradójicamente”, ya que por medio de la educación que le brindo el equipo de salud conoce los riesgos potenciales y busca la forma de canalizar el estrés por medio de mecanismos de defensa, y las terapias que se realizan con los estudiantes. También, según el expediente clínico H.B.C. se exacerba cuando se le lleva la contraria en temas de política. k. Patrón 11: Valores-Creencias Paciente refiere ser católica, pero que no asistía a la iglesia con regularidad. Refiere también que dentro y fuera de las creencias religiosas, cada persona tiene un concepto moral distinto, innato, que lo caracteriza, y que por ello cada individuo debe tener como valor principal en respetar los conceptos de las demás personas. IV. Condición del paciente Descripción/Causas La esquizofrenia es un trastorno psicológico debilitante que incluye una variedad de disfunciones emocionales y cognitivas que afectan el pensamiento, los sentimientos, la comunicación, la percepción, la atención, el control del comportamiento, el estado de ánimo/afectos, el habla, la iniciativa y la capacidad de tomar decisiones. Las personas que padecen esquizofrenia muestran una variedad de grados de psicosis y se clasifican según el subtipo de esquizofrenia: esquizofrenia paranoica, desorganizada, catatónica, no diferenciada y residual. La esquizofrenia se diagnostica después de evaluar los síntomas positivos, negativos y cognitivos, que generalmente incluyen la distorsión del pensamiento normal, de la percepción y las funciones (p. ej., alucinaciones, delirios, trastornos en el movimiento), el deterioro o la pérdida de las funciones normales (p. ej., indiferencia, falta de higiene personal, aislamiento social) y déficits en la atención, la memoria y las funciones ejecutivas de planeamiento y organización. Las personas que padecen esquizofrenia experimentan en general graves trastornos en la vida social, ocupacional, interpersonal, diaria y necesitan agentes antipsicóticos, psicoterapia y servicios de asistencia comunitaria para lidiar con los impedimentos relacionados con la esquizofrenia. El subtipo de esquizofrenia paranoide se diferencia de los otros por el desarrollo de alucinaciones auditivas, prominentes delirios persecutorios (p. ej., la creencia de que se controlan los pensamientos) y/o delirios de grandeza (p. ej., la ponderación de la
importancia o el poder de uno mismo). Los delirios generalmente se concentran en un tema específico (p. ej., los celos) y las alucinaciones suelen respaldar ese tema. Es posible que las interacciones interpersonales sean agresivas, polémicas, rígidas o extremadamente intensas y/o iracundas. Las personas que padecen esquizofrenia paranoide pueden estar más expuestas a episodios suicidas o violentos con relación a los otros como resultado de delirios graves o alucinaciones y usualmente se caracterizan por presentar desarticulaciones y confusiones en el intelecto. El diagnóstico diferencial de la esquizofrenia paranoide incluye un episodio psicótico breve (que se manifiesta en la forma de delirios y/o alucinaciones que duran menos de un mes), trastornos ilusorios (que incluyen delirios sin alucinaciones, habla desarticulada o síntomas esquizofrénicos negativos), desórdenes en el estado de ánimo (p. ej., trastorno bipolar) y psicosis epiléptica y provocada por la ingesta de medicamentos. La sensibilidad con respecto a las diferencias culturales es esencial para distinguir las creencias típicas de una cultura o país específico de los síntomas de delirios persecutorios. El tratamiento es personalizado pero en general incluye agentes antipsicóticos, psicoterapia, asistencia psicosocial y capacitación del paciente/familiares. Los pacientes que padecen esquizofrenia paranoide tienen un pronóstico favorable cuando reciben el tratamiento adecuado, pero los factores de riesgo de recidiva incluyen antecedentes de toxicomanía, falta de cumplimiento del tratamiento y graves delirios persecutorios. La terapia electroconvulsiva (TEC) se puede indicar como último recurso para aquellos pacientes que se resisten al tratamiento. Datos y cifras La edad de la manifestación de la esquizofrenia es típicamente entre el término de la adolescencia y los 30 años. La manifestación prepúber de los síntomas no es frecuente. La manifestación de la enfermedad en adultos ocurre antes en los hombres que en las mujeres, los hombres manifiestan síntomas a los 18 años mientras que las mujeres alrededor de los 25 años. La esquizofrenia paranoide a menudo se desarrolla en pacientes con más de 40 años y se relaciona con menores síntomas negativos (p. ej., pérdida o deterioro de las funciones normales). Los pacientes que desarrollan la esquizofrenia paranoide en forma tardía usualmente funcionan en un nivel límite al promedio hasta que los déficits relacionados con la edad alteran y debilitan la estructura cerebral. Las mujeres generalmente tienen un mejor pronóstico que los hombres. Factores de riesgo La esquizofrenia se asocia genéticamente y se manifiesta en aproximadamente el 10% de aquellas personas con familiares de primer y segundo grado que padecen este trastorno. Los gemelos monocigóticos presentan una tasa de concordancia del 50% (es decir, la representación equivalente de un rasgo genético en cada uno). La exposición a virus, desnutrición fetal, complicaciones de nacimiento, el uso de marihuana y los factores estresantes psicosociales y ambientales están asociados con el riesgo de esquizofrenia y pueden provocar o exacerbar sus síntomas. El riesgo de desarrollar esquizofrenia puede disminuir con la edad.
Signos y síntomas/Cuadro clínico Indicadores físicos: postura o expresión corporal tensa/rígida, irritabilidad, enojo repentino, interacción interpersonal intensa e inapropiada y/o reacciones violentas (en casos graves). Indicadores cognitivos: desconfianza, desarticulación en el pensamiento, delirios y/o alucinaciones auditivas.
Evaluación Antecedentes del paciente Solicitar los antecedentes médicos y mentales junto con los factores de riesgo para identificar las posibles causas fisiológicas de los cambios del estado mental y las afecciones psiquiátricas concurrentes. Evaluar al paciente para detectar ideas de tendencia suicida y el nivel de amenaza para sí mismo y los demás. Análisis de laboratorio que pueden indicarse No hay exámenes específicos que identifiquen la presencia de esquizofrenia. Los estudios de química sérica/análisis de orina pueden identificar las afecciones médicas. Las pruebas sobre consumo de drogas pueden identificar sustancias que a su vez pueden exacerbar los síntomas. Otros análisis y estudios de diagnóstico El Trastorno del rastreo visual, un examen del movimiento ocular con un equipo especializado, puede identificar anormalidades en la región frontal de cerebro. La prueba de inhibición por prepulso (IPP), que detecta la posible incapacidad de respuesta a una serie de sonidos altos, precedidos por sonidos más bajos, puede identificar las anormalidades en el reflejo y el parpadeo, lo que indicará una alteración en la capacidad del cerebro para procesar información. Objetivos del tratamiento * Brindar alivio para los síntomas, evitar que el paciente sufra una recidiva y estimular su independencia. * Evaluar al paciente para detectar ideas de tendencia suicida y el nivel de amenaza para sí mismo y los demás. Mantener la seguridad del paciente (p. ej., vías respiratorias, circulación y prevención de heridas). Solicitar la seguridad de la instalación, si corresponde y/o solicitar una consulta con un médico psiquiátrico, si es posible. Proporcionar atención personalizada, si es apropiado. * Solicitar la derivación a un médico en salud mental. Comúnmente se recetan antipsicóticos (p. ej., olanzapina, risperidona). Se pueden recetar las benzodiacepinas (p.
ej., haloperidol, clozapina, alprazolam, lorazepam) para aliviar en forma inmediata el grave estado de ansiedad. * Seguir los protocolos de procedimiento del centro de salud si el paciente debe someterse a una TEC. Reforzar la información anterior y posterior al procedimiento y asegurarse de obtener el consentimiento informado. * Controlar a los pacientes que se han sometido a una TEC para detectar complicaciones (p. ej., anormalidades cardíacas o respiratorias, convulsiones, heridas provocadas por la conmoción posterior al procedimiento). * Estimular el bienestar enfermedad crónica
emocional
y
educar
sobre
la
adaptación
a
una
* Evaluar el nivel de ansiedad, la orientación en la realidad y la capacidad de lidiar con la enfermedad. Informar y alentar el debate sobre la esquizofrenia paranoide con el paciente/miembros de la familia, las posibles complicaciones, y los riesgos y beneficios del tratamiento. Solicitar la derivación a un asistente social, si corresponde, para identificar los recursos locales tales como grupos de asistencia y servicios de asistencia comunitaria (p. ej., programas de rehabilitación vocacional, asistencia en el empleo a través de un tutor laboral, vida en un departamento supervisado).
