Anuario de Psicología Clínica y de la Salud Annuary of Clinical Clinical and Health Psycholog Psychology y D����������� �� P�����������, E��������� � T���������� P�����������
Año 201 2011 • Volumen Volumen 07 • Páginas 69 a 79
Caso Clínico
Abordaje Terapéutico Terapéutico sobre el pensamiento referencial en e n un caso de Trastorno Trastorno Esquizotípico de la Personalidad* Mª Cristina Senín Calderón y Juan Francisco Rodríguez Testal Investigadora Investigadora del Servicio de Atención Psicológica y Psicopedagógica. Universidad de Cádiz. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Tratamiento Psicológicos. Universidad de Sevilla.
Resumen En el presene esudio se describe el procedim ieno de evaluación y abordaje erapéuico erapéuico de un caso con rasorno esquizo ípico de la personalidad. La inervención llevada a cabo fue de core cogniivo-conducual. Para lelamene se realiza un segui mieno de una medida f undamenal de dicho rasor no: del pensamieno referencial, por medio de series emporales breves. En d icho análisis se obiene una evidene, aunque progresiva, disminución del crierio. Los resulados pos-raamieno muesran una mejora general en odos los aspecos: desacando las relaciones inerpersonales, la ausencia de alucinaciones, aumeno de la capacidad de disfrue, dism inución del conenido conenido inusual del pensam ieno, inerpreaciones inerpreaciones erróneas de la realidad, agresividad y lenguaje lengu aje inusual. inusu al. Perdura Perdu ra levemene la d israibi isr aibilidad, lidad, suspicacia suspic acia y la desorgan des organizac ización ión concepual concep ual.. Recibido: Rec ibido: 03/01/2011 Aceptad Ace ptado:27/ o:27/04/2011 04/2011
rasorno como una forma ligera o predisponene de esquizofrenia. Sin embargo, no se ha podido delim iar si se raa de una aleración del neurodesarrollo, neurodesarrollo, anormalidades fisiológicas que dan lugar a una desaferenación o un descenso en las inerneuronas (Dickey, McCarley y Shenon, 2002). La incidencia por sexos no esá clara.
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En los pacienes con rasorno esquizoípico de la personalidad es caracerísico el défici inerpersonal y aparamieno de los demás; el comporamieno exraño y pecul iaridades en el pensamieno que nos recuerda a los rasornos psicóicos pero sin sinomaología aciva: ideación paranoide, referencialidad, ilusiones corporales, pensamieno mágico e inereses exravaganes (la clásica esquizofrenia laene de Bleuler y el fenoipo esquizofrénico de ado) (Millon y Davis, 2001; Núñez y odríguez-esal, 2011). Abundan Abu ndan las disors dis orsiones iones cog cogni ni ivas iva s acerca acerc a de la relación relac ión o conexión enre sucesos coidianos, un habla analógica, circunsancial, un discurso llamaivo por su conenido plaplagado de fanasías, preocupaciones relaivas a la magia, la elepaía, los exraerresres, la clarividencia, los poderes oculos y las supersiciones (APA, 2000). A menudo se describe o reconoce a esos pacienes por hablar solos en público, ir vesidos de manera exravagane, hacer gesos u oros comporamienos excénricos, e incluso bizarros (que se dan cuando la desorganización psicóica esá presene). Es propio el escaso inerés por relacionarse (algunos de esos pacienes son vagabundos o, en general, marginados) con disancia y suspicacia, sobrepasados por las demandas exernas en un mundo que les resula hosil.
Un consruco relacionado y de inerés es la esquizoipia, aunque no es sinónimo del rasorno esquizoípico de la personalidad ni de esquizofrenia. La esquizoipia o propensión a la psicosis, o mejor, al especro esquizofrénico, caracerizada por Meehl (1990), implica clínicamene aleraciones cogniivas (rasornos ligeros del pensamieno), anhedonia, ambivalencia y aversión inerpersonal. inerpersonal. Para ese auor, auor, el componene de parida es u n esquizogen dominane (hipokrisia) (Lenzenweger, 1998; 1999), que da lugar a un SNC vulnerable en cuano a la función inegraiva del cerebro (esquizoaxia) (10% de la población). La esquizoipia es la variable psicomérica derivada de la esquizoaxia. Si a esa condición se le unen los poenciadores poligénicos (como la inroversión social primaria, ansiedad, bajo poencial hedónico -hipohedonia-, bajo nivel energéico, baja dominancia…); los aprendizajes sociales deficienes, y los esresores de la vida adula, puede desarrollarse la esquizo frenia (1% de la población) (Meehl, 1990). En el porcenaje resane endría cabida, presumiblemene, el rasorno esquizoípico de la personalidad (cuya prevalencia se esima en un 3%; APA, 2000).
ano el rasorno esquizoípico como el esquizoide de la personalidad se consideran genéicamene idénicos a la esquizofrenia aunque con un fenoipo más débil (Maeu, Haro, ever, Barabash, Benio, Calaayud, e al., 2008). Se suele indicar que si el rasorno esquizoide se coneca con la sinomaología negaiva, el esquizoípico lo hace con la posiiva. Los es udios fisiológicos coinciden en mosrar ese
Desde los modelos dimensionales, se defiende que la esquizoipia capura un fenoipo “inermedio”, menos grave que la esquizofrenia, en i nensidad, frecuencia frecuencia y disfu nción (Fonseca-Pedrero, Paíno, Lemos-Giráldez, Sierra-Baigrie, Campillo-Álvarez, Ordoñez-Camblor e al., 2010) o, de forma más exensa, se despliega a lo largo de un coninuo: en
Datos de contacto:
Dr. Juan Fco. odríg uez esal. esal. Deparameno de Personalidad, Eva luación y raamieno Psicológicos. Universidad de Sevilla. C/ Cam ilo José Cela s/n 41018. Sevilla (España). es
[email protected]
* Ese rabajo procede de una sesión clínica imparida por el segundo auor en la Delegación de Huelva del Colegio Oficial de Psicología: Abordaje Abordaje terapéutico terapéutico del rastorno rastorno Esquizotípico Esquizotípico de la Personalida Personalidad: d: a propósito propósito de un caso, celebrado el 15 de mayo de 2009. - 69 -
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un exremo se siúa la esquizofrenia y en el polo opueso la normalidad (Jonhs y van Os, 2001; van Os, Linscot, MyinGermeys, Delespaul y K rabbendama, 200 9). Se considera un consruco mulidimensional compueso por res o cuaro dimensiones (según qué invesigadores): dimensión posii va (experiencias percepivas inusuales como alucinaciones; ideas de referencia; ideación mágica; suspicacia), al y como la caracerizó Lenzenweger (Lenzenweger, Bennet y Lilenfeld, 1997; Meyer y Lenzenweger, 2009); dimensión negai va (anhedonia social y física, défici inerpersonales, resricción afeciva) y desorganización (lenguaje exraño/inusual, conduca exraña) (Fonseca, Muñiz, Lemos, García, Campillo y Villazón, 20 07; awlings, Williams, Haslam y Claridge, 2008; ossi y Daneluzzo, 2002; Vollema y Hoijink, 2000).
de baja laboral (que aribuye a preocupaciones diarias) y la incorporación al rabajo hizo que aumenara el esrés. Se define como “siempre peleando con odos, nada me parece normal, soy como de oro planea”, “siempre vigilado por mis padres, por mi fami lia, por la sociedad, por ser un personaje público en el pueblo”. esala sus dificulades inerpersonales, iende al aislamieno y carece de habilidades para comunicarse y hacerse valer en el negocio (se escabulle, le cuesa el conaco con los clienes, o escribe poemas a alguna cliena para comunicarse con ella). Desde la adolescencia ha senido desconfianza hacia las relaciones con los demás (las desea pero no las procura o con suma dificulad). Desde el año 2000 ha esado en raamieno psiquiárico por sus “obsesiones” y ansiedad ane los demás. En esa época hubo una escasa evolución, periódicamene se daba de baja cuando las ensiones diarias aumenaban. Su desarrollo evoluivo y físico es aparenemene normal. Señala siempre su “rareza”, p. ej.: los regalos de eyes no los abría, se lo daba a oros o los guardaba. enía muchos inereses inelecuales y se volcaba excesivamene en los esudios. Se recuerda a los 14 o 15 años como capaz de odo, un ser exraordinario por su implicación en el ámbio académico (su rendimieno no era muy alo), aunque a la vez alejado de los juegos de oros, alenado a seguir oro camino para “no esropear a los demás”. Desde la adolescencia se observan algunas conducas peculiares, como seguir a algunas personas por la calle; escribe numerosos poemas de conenido incomprensible que enrega a su hermana (única confidene); “en 2002 escribí un libro para liberarme”. El exo esá plagado de fórmulas con aspeco de ciencia física. En la mayoría de sus inerpreaciones raa de esablecer conexiones enre la Nauraleza, el espacio, el iempo, las personas y el pueblo en donde vive. En uno de los pár rafos señala: “Desarrollo de j. En nuesra ierra sevillana las cosas esán en muchas ocasiones basadas en el giro de 90 grados. A veces ener un poco de paciencia y el asuno da 90 grados, empieza a ener más senido. Cuadra algo más de lo que en principio pensábamos que era y no sabíamos. El giro al que esá relacionado odo lo que implica la calle Principal y La Gran Plaza es de 180 grados porque es como el Sol y la Luna. Son oalmene disi nas pero unidos en un mismo siio, con la misma base de respeo. Son oalmene disinas pero esa filosofía no quiere decir que sea malo, no implica malicia… ora cosa es que luego nos peleemos y no sepamos desprendernos de rencores y odios”.
Dado que la esquizoipia supone una var iable de vulnera bilidad relacionada con el desarrollo de los rasornos del especro esquizofrénico, incluyendo el rasorno esquizoípico de la personalidad, resula de gran imporancia la i ner vención psicológica, mejor si es emprana, para así, reducir (o ralenizar) dicha condición. Sin embargo, es escasa la lieraura disponible en relación con la inervención psicológica para el rasorno esquizo ípico de la personalidad de forma paricular (Quiroga y Errasi, 2001). A menudo se subraya que eso se debe a que la mayor aención de la inervención se dispensa cuando la manifesación psicóica ya esá presene y no en su condición previa o aenuada (Quiroga y Errasi, 2 008). En consecuencia, no abundan ev idencias de la eficacia de los raamienos sobre el rasorno esquizoípico de la personalidad más allá de inervenciones sobre casos clínicos aislados en la erapia cogniivo-conducual (Beck, Freeman y Davis, 2005), en la erapia de acepación y compromiso o en la psicoerapia analíico funcional (Olivencia y Cangas, 2005). Por ano, planeamos en ese rabajo una inervención cogniivo-conducual sobre un paciene con dicho rasorno de la personalidad y el segu imieno de una medida que refleja la variable de la esquizoipia: el pensamieno referencial. P�����������
Carlos es un varón de 38 años de edad, casado, con un ni vel académico hasa COU. rabaja en u n pequeño comercio familiar y es el mayor de 4 hermanos. Vive con su pareja y dos menores a su cargo, una hijasra de 10 años y su hijo de 4 años.
No hay enfermedades físicas de inerés. Fuma un paquee de abaco diario cua ndo esá esresado. Define a sus padres como ausenes, con escasa implicación aunque inenando conrolar siempre su conduca. La madre es descria como confliciva “no eniende o confunde la realidad”. La hermana que le acompaña al principio de las sesiones es la que ejerce el papel familiar más eficaz, quien proporciona conrol, papel acivo y regula la conduca de la casa. Le valora como alguien “raro”, preocupado por asunos irrelevanes, “eéreos”, apáico y pasivo.
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Acude por primera vez a la consula en Ocubre de 2007 de forma volunaria, aunque por insisencia de la familia ras haber enido lugar un episodio de agresividad fam iliar (omó a la hija de su pareja por el cuello). En esos momenos su siuación personal era de máxi ma ensión. Había esado - 70 -
Caso Clínico
Senín y Rodríguez
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De siempre se han dado “sensaciones de presencia”, ideas de referencia, lenguaje paricular (meafórico) y desconfianza. Maniene el conaco ocular, no hay desorganización marcada en su conduca, ciera laencia en la respuesa, risas acordes con el conenido pero llamaivas en su producción, sinomaología negaiva sobre odo apaía y anhedonia (social y física). Al poco de empezar las sesiones se siene muy mal e informa de alucinaciones audiivas de escaso desarrollo: “Oye, Carlos”; “en cuidado”; “¡Eh, ú!”. Se describe como esar en “una bola de f uego, si cae hacia un lado quema a la población; si cae hacia el oro se quema el bosque. engo que ir con cuidado porque me mareo”. Desaca sensaciones de inminencia y capacidad de predicción, comunica sensaciones pariculares: “el agua de la boella iene vida propia”.
Dimensión negativa: reardo psicomoor= 3; afeco aplanado= 2; indiferencia afeciva= 2. Dimensión emocional : preocupación somáica= 2; ansiedad= 6; depresión= 3; culpabilidad= 5; elación= 1; conduca suicida= 1. Inventario de ansiedad de Beck (BAI) (Beck, Epsein, Brown y Seer, 1988): 32 punos (p.c.= 26). Inventario de Dep resión de Be ck (BDI) (Beck, ush, S haw y Emery, 1979; versión de Vázquez y Sanz, 1997): 28 punos (p.c.= 14). Inve ntario Pensilvania de preocupación (PSWQ) (Meyer, Miller, Mezger y Borkovec, 1990): 60 punos (p.c.= 68).
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Escala de Actitude s Dis funcionales (DAS) (Weissman y Beck, 1978. Versión de Sanz y Vázque z, 1993):
Las sesiones erapéuicas se llevaron a cabo en un gabinee privado de Psicología Clínica. Inicialmene las sesiones se realizaban una vez por semana con una duración de una hora (excepo cuando acude su mujer, padres o hermana). Desde enero de 2009 en adelane se realizan cada quince días.
DAS-total: 135 pu nos (p.c.= 144); DAS -logro : 54 punos (p.c.= 45); DAS -de pendencia/necesi dad de aprobación: 36 punos (p.c.= 3 6); DAS - autonomía: 14 punos (p.c.= 27).
En la segunda sesión de erapia se le enregó un dosier en donde se incluyeron diversos insrumenos de evaluación acerca de la personalidad, ansiedad , depresión, salud general, vulnerabilidad para la depresión, pensamieno referencial, ec. A coninuación, exponemos los resulados obenidos en cada uno de ellos en la evaluación pre-raamieno (enre parénesis aparecen los punos de core o la punuación media para población general).
Cuestionario de Salud General del Goldberg (GHQ-28) (versión de Lobo, Pérez-Echeverr ía y Ar al, 1986). GHQ-global: 7 punos (p.c.= 5); GHQ-somático = 11; GHQ-ansiedad = 8; GHQ-disfunción = 3; GHQ-depresión = 6. Escala de pen samiento refere ncial (EF) (Lenzenweger, Benne y Lilenfeld, 1997): 22 punos (p.c.= 7). Un mes después de la primera evaluación = 18 punos (comienzo de la serie emporal).
Enrevisa inicial auoaplicada de elaboración propia: Coniene íems que hacen referencia a aspecos sociodemográficos, enfermedades médicas, anecedenes y consumo de fármacos y drogas/alcohol. raamieno farmacológico inicial: perfenazina 4/25 (0/1/1) y lorazepam (1/0/1), y poseriormene, perfenazina (ídem); haloperidol (10/10/10) y halazepam (1/0/1) hasa la acualidad con reducción de la dosis de neurolépicos a principios de 2009.
Sinceridad-EPI (Eysenck y Eysenck, 1990): 8 punos (punuación máxima= 9) Inve nta rio de Est ilos de Personalidad de Millon (MIPS) (Millon, 1994), versión española de EA (2001). Normalidad: 29-69.
Escala de Apreciación Psiquiátrica Breve (BPS) (Lukoff, Nuecherlein y Venura, 1986): Punuaciones desde 1 (no apreciado) hasa 7 (exremadamene severo). Global 59 (2.45 sobre 24 íems).
Met as motivacionale s: Expansión= 39; preservación= 81; modificación= 52; adecuación= 47; individuación= 76; proección= 35.
Dimensión psicótica: hosilidad= 4; suspicacia= 4; conenido inusual del pensamieno= 3; grandiosidad= 1; alucinaciones= 3.
Modos cognitivos: Exraversión= 47; inroversión= 61; sensación=37; inuic ión=69; pensamieno= 37; senimieno=5 3; sisemaización= 29; innovación= 83.
Dimensión desorganizada: desorienación= 1; desorganización concepual= 4; exciación= 1; ensión= 4; manierismos y posuras= 1; negaivismo= 2; descuido personal o auoa bandono= 2; comporamieno bizarro= 2; hiperacividad moora= 1; disraibilidad= 2.
Comportamientos interpersonales: eraimieno= 72; sociabilidad= 60; indecisión= 64; decisión= 72; discrepancia= 77; conformismo= 49; sumisión= 53; dominio= 81; desconeno= 43; aquiescencia= 40.
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Índice de ajuse ipificado= -22.
cabo con un nivel de confian za del 99% y u na probabilidad siempre inferior al .01. Se uilizó un programa consruido al efeco por el Dr. Vicene Manzano, Profesor iular de Esadísica de la Universidad de Sevilla.
Inventario Clínico Multiax ial de Millon (MCMI-II) (Millon, 1997), versión española de EA (1999). Las punuaciones por encima de 75 se consideran indicios (en los rasornos del Eje II) o síndromes (en los rasornos del Eje I), a parir de 85 punos, las punuaciones se consideran indicadoras de una paología.
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Hipótesis de Origen: Pari mos de una posible esrucu ra de personalidad que condiciona la manera de percibir el mundo: esilo inerpersonal alerado, endencia a la referencialidad, suspicacia, lenguaje circunsancial, ec.
MCMI-I I Eje II : esquizoide= 71; fóbica= 83; dependiene= 86; hisriónica= 106; narcisisa= 89; anisocial= 104; agresivo/sádica= 90; compulsiva= 48; pasivo/agresiva= 89; auodesruciva= 99, esquizoípico= 107; límie= 93; paranoide= 105.
Hipótesis de Mantenimiento: El aislamieno, la eviación social, el lenguaje peculiar y los escrios, si rven como forma de aliviar el malesar aunque perpeúan el esi lo global e impiden la recificación del mismo. El esilo indiferene e ineficaz de los padres y las di ficulades iniciales de comunicación con la mujer (exranjera de origen) pudieron favorecer el manenimieno del problema y deeriorar su auoimagen.
MCMI-I I Eje I : ansiedad= 75; hiseriforme= 85; hipomanía= 100; neurosis depresiva= 83; abuso de alcohol= 100; abuso de drogas= 100; pensamieno psicóico= 101; depresión mayor= 65; delirios psicóicos= 102. Sinceridad= 100.
Objetivos de tratamiento:
Los insr umenos se rellenaron en el domicilio del paciene. Paricularmene la escala EF de pensamieno referencial se enregó cada res días desde noviembre de 2007 hasa principios de sepiembre de 2008. Se obuvo el consenimieno informado de forma escria para poder uilizar sus daos con fines de invesigación.
Esablecer una sólida relación erapéuica. educir el aislamieno social, cu livar la adecuación y ha bilidad sociales. Mejorar el esilo comunicaivo personal: inención, esrucuración y e xpresión de los pensamienos.
Procedimiento estadístico
En paricular para el análisis del pensamieno referencial (un aspeco de la esquizoipia) se empleó un diseño longiudinal (series emporales breves). Se uilizó el esadísico C de Young para seguir ese crierio desde el comienzo del proceso erapéuico y deecar los cambios a lo largo de la evolución del paciene (DeCarlo y ryon, 1993; ryon, 1982). ambién se uilizó el procedimieno de los mínimos cuadrados para la obención de la línea de endencia.
Idenificar las respuesas inadecuadas, pensamienos auomáicos, disorsiones y mejorar capacidad para enender y resolver aspecos de la vida coidiana. Probar las creencias. Esrucu rar las sesiones de forma marcada. Esablecer pocas meas en cada sesión.
El procedimieno esadísico consisió en dividir el oal de la serie en dos pares (fase 1: 1-24, fase 2: 25-103). La aplicación del esadísico C no debería obener endencia en ninguna de sus pares (fase 1 o 2) lo que indicaría esabilidad en cada serie por separado (Z observada < Z eórica). Finalmene se vuelve a aplicar el esadísico C a oda la serie (fase 1 + fase 2) de modo que: si el esadísico C obiene un resulado significaivo (Zo > Z) indicaría que hay un cam bio en la endencia. En ese caso, la inspección visual y/u oro procedimieno esadísico (p.ej. el procedimieno de los mínimos cuadrados) puede indicar la reca que deriva de las punuaciones y esimar así si hay incremeno o descenso a lo largo de la serie de punos. Los análisis de las series emporales inerrumpidas, so bre el oal de auorreferencias (escala EF), se llevaron a - 72 -
8) Aumenar la sensibilidad al placer. 9) Acepación, apoyo y comprensión empáica. 10) Mejorar la auonomía. 11) econsruir la auoimagen alerada. 12) Mejorar implicación afeciva en casa. La inervención llevada a cabo fue de core cogniivo-conducual. Los objeivos 3 y 4 son los que pueden resular más claramene consaables a parir de los daos que se presenan.
Caso Clínico
Senín y Rodríguez
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abla 1. Análisis funcional de las conducas problema. E. Anecedenes V. Organísmicas Internos: Variables de vulnerabilidad Alucinaciones audiivas “en Ausencia afeciva de los cuidado; eh, ú!” padres Ideas de referencia “siempre Esposa de origen exranjero vigilado por mis padres, mi Comporamieno exraño familia, la sociedad” desde pequeño “no abrir los Desconfianza regalos de eyes” Pobres recursos de afronamieno Externos: En la adolescencia: AislaCuando iene que raar con mieno, ideas de grandeza (se clienes consideraba un ser exraordinario). Presencia de la familia y esposa Dificulades inerpersonales (seguir a personas por la Periodos de esrés laboral calle) Excesiva implicación en los esudios
espuesas Motoras: Lenguaje inusual “el agua de la boella iene vida propia”. Dificulades inerpersonales: “siempre peleando con odos” Comporamienos exraños (seguir a algunas personas por la calle) isas llamaivas Laencia en la respuesa Fumar
Consecuenes A corto plazo Eviación social (-)1 Darse de baja (-) Se escabulle del negocio (-) Lenguaje peculiar (+) 2 Escrios (+) A medio y a largo plazo Auoimagen negaiva (C+)3
Fisiológicas
ensión Cognitivas Carencia de habilidades sociales (escribe poemas a sus clienes para comunicarse con ellas)
Preocupaciones coidianas (negocio, familia) y por asunos irrelevanes. Suspicacia y desconfianza hacia los demás “Saben lo que pienso” Anicipación negaiva de su auoimagen “no les voy a gusar” Sensaciones exrañas (inminencia, capacidad de predicción, sensaciones de presencia) “lo que pienso pasará”, “va a ocurrir algo malo” Emocionales Apaía y anhedonia 1. eforzamieno negaivo 2. eforzamieno posiivo 3. Casigo posiivo
A parir de la evaluación clínica se realizó un análisis funcional de las conducas problemas para dar mayor rigor y sisemaización al raamieno (abla 1).
creencias disfuncionales sobre las personas y las relaciones inerpersonales (Beck, Freeman y Davis, 20 05). La esr ucuración de las sesiones se cumplió rigurosamene, pues el paciene endía fácilmene a la divagación y era di fícil el logro de resulados si no se conrolaba ese facor. Para conseguir que se cumplieran las propuesas de cada sesión, se planeó un conrao conducual en el que Carlos se compromeía a elaborar una agenda de los emas a raar, dividiéndolos con ayuda del erapeua en meas pequeñas.
Las sesiones fueron semanales y, al principio, quincenalmene paricipaban la esposa o la familia de origen de Carlos. El cu mplimieno del primer objeivo planeado fue de imporancia desacada ya que los pacienes con rasorno Esquizoípico de la Personalidad manienen algunas - 73 -
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Desde las primeras sesiones se empleó el procedimieno de reesrucuración cogniiva. Se le enseñó el modelo “ABC” de la erapia aciona l Emoiva (Ellis, 1981) para que aprendiera a idenificar sus creencias irracionales (“no les voy a gusar”, “va a ocurri r algo malo”, “sabe lo que pienso”) y evaluaciones erróneas de la realidad (“el mundo es peligroso”, “no exisen las casualidades”, “lo que pienso pasará”) para así modificarlas por oras más racionales u objeivas, en lugar de basar sus creencias en respuesas afecivas. Por oro lado, ane la fala de críica ane algunas de las creencias irracionales, a ravés del reforzamieno diferencial de oras conducas se favoreció la generación de alernaivas y se ignoraron las ideas exravaganes (procedimieno de exinción).
niivas (ales como la personalización, referencialidad y razonamieno emocional: “la ciudad esá rise, odo el mundo esá decaído o enfadado) y el análisis de meáforas que él mismo formulaba, con redefinición de ésas de forma más realisa y menos endene a inerpreaciones globales o meafísicas.
Durane odo el proceso erapéuico se rabajaron las ha bilidades inerpersonales a ravés del modelado, ensayo de conduca y desempeño de papeles. Se planearon ejercicios para casa para consolidar el aprendizaje. Se aplicaron écnicas operanes como el reforzamieno posiivo ane las conducas objeivo conseguidas, el reforzamieno diferencial ane conducas inadecuadas como la divagación y la circunsPor oro lado, se procuró mosrar la rupura de la relación ancial idad en el lenguaje. Se le enseñó a ma nejar la “presión” causa-efeco idiosincrásica a ravés del uso de ejemplos dia(fundamenalmene procedene de su pareja) y las “conrarios y análisis de noicias. Se empleó el cuesionamieno o dicciones” (pedir y dejar hacer) por medio de ensayos de condiálogo socráico propio de la erapia Cogniiva de Beck duca, el “peso del pasado” (auoimagen deeriorada como el (Beck y Alford, 2009) para modificar las disorsiones cograro o inúil de la casa) por medio de reesrucuración cogabla 2. esu lados de la evaluación pre-raamieno y pos-raamieno del Invenario de Esilos de Personalidad (MIPS) MIPS. METAS MOTI VACIONALES (29-69)
EXISENCIA ADAPACIÓN EPLICACIÓN
Expansión Preservación Modificación Adecuación Individuación Proección
MIPS. MODOS COGNITI VOS (29-69)
FUENES DE INFOMACIÓN
POCESOS O RNSFOMACIÓN DE LA INFOMACIÓN
Exraversión Inroversión Sensación Inuición Pensamieno Senimieno Sisemaización Innovación
Pre-raamieno (PP) 39 81 52 47 76 35 Pre-raamieno (PP) 47 61 37 69 37 53 29 83
Pos-raamieno (PP) 40 53 61 52 79 53 Pos-raamieno (PP) 68 61 13 91 58 94 33 91
Pre-raamieno (PP)
Pos-raamieno (PP)
72 60 64 72 77 49 53 81 43 40
36 83 55 44 49 42 52 65 35 41
3
40
M IPS. COMPORTAMI ENTOS INTERPERSONALES (29-69)
GRDO DE COMUNICACIÓN SEGUIDAD CONVENCIONALISMO PODE NEGAIVISMO
eraimieno Sociabilidad Indecisión Decisión Discrepancia Conformismo Sumisión Dominio Desconeno Aquiescencia
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Senín y Rodríguez
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abla 3: esulados de la evaluación pre-raamieno y pos-raamieno del Invenario Clínico Mulia xial de Millon (MCMIII-III) MCMI-II y III. Eje II Pre-raamieno (B) Pos-raamieno (B) Esquizoide 71 57 Fóbica 83 59 Dependiene 86 58 Hisriónica 106 34 Narcisisa 89 78 Anisocial 104 62 Agresivo/sádica 90 62 Compulsiva 48 52 Pasivo/agresiva 89 54 Auodesruciva 99 59 MCMI-II y III. Eje II Pre-raamieno (B) Pos-raamieno (B) Esquizoípico 107 58 Límie 93 56 Paranoide 105 57 Sinceridad 100 83 MCMI-II y III. Eje I Pre-raamieno (B) Pos-raamieno (B) Ansiedad 75 86 Hiseriforme 85 64 Hipomanía 100 61 Neurosis depresiva 83 57 Abuso de a lcohol 100 75 Abuso de drogas 100 65 Pensamieno psicóico 101 46 Depresión mayor 65 63 Delirios psicóicos 102 63 niiva, la fala de comunicación (principalmene con su familia de origen) a ravés de areas específicas relacionadas con el enrenamieno de habilidades sociales y realización de areas programadas. Se le insó a jugar e implicarse con los hijos como fuene de experiencia emocional . Con ese esquema se preendió reducir la endencia al aisla mieno. R���������
preocupación por los demás. El paciene se muesra más exroverido y sociable, disminuye su endencia al aislamieno y aumena su iniciaiva a la hora de enablar relaciones sociales. Es de desacar que se incremena la capacidad para procesar el conocimieno por medio de la lógica y el razonamieno objeivo aunque crece su inerés por lo simbólico y desconocido, con una endencia a elaborar juicios gu iándose por sus valoraciones afecivas. Se observa una noable disminución en la discrepancia y dominio.
A propósio de la inervención psicológica llevada a cabo, se realizó una evaluación ras 14 meses de rabajo erapéuico, obeniéndose una imporane reducción en algu nas de las escalas del MIPS, MCMI-II, EF (apare del seguimieno de medidas en serie que se dio por finalizado en sepiembre de 2008), y BPS con respeco a la evaluación pre-raa mieno. Desde ese momeno (enero de 2009) se realizaron sesiones quincenales y, desde sepiembre de 2009, un seguimieno mensual hasa la acualidad (sepiembre 2010). Enre los resulados más desacados en el MIPS podemos observar en la abla 2, una mejora en la capacidad de disfrue y endencia a mirar el lado posiivo de la vida juno con una disminución en la concenración hacia los problemas y aumeno en la
Con respeco a las mani fesaciones del Eje I y II (medidos a ravés del MCMI, versiones II y III) se observan ca mbios imporanes (abla 3). Cenrándonos en el Eje I I percibimos un aumeno en la iniciaiva hacia las relaciones inerpersonales adopando un rol más acivo. Disminuye de forma desacada la necesidad de ser acepado y aprobado por los demás. Los aspecos anisociales y agresivos se reducen de forma acenuada así como su endencia a subrayar los aspecos desgraciados de su vida que agravaban su dolor. Los componenes considerados más graves en ese insrumeno (esquizoípicos, límies y paranoides) disminuyen drásicamene a niveles considerados acepables. Con relación al Eje I, cabe desacar el marcado descenso en pensamieno y delirios psi- 75 -
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Año 2011 Volumen 7
Gráfica 1. Series emporales breves del pensamieno referencial (EF) y lí nea de endencia 20 18 16 14 12 10 8 6 y = -0,0414x + 11,01 R = 0,35811
4 2 0 1
6
11
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abla 4: Análisis de la serie emporal sobre el pensamieno referencial (EF) y efecos aribuibles al raam ieno C Zo Z Cambio de endencia Observaciones 1-24 .377 1.926 2.27 No Observaciones 25-103 .142 1.275 2.330 No Global .549 5.626 2.330 Sí cóicos. Las quejas somaoformes disminuyen así como las punuaciones en el consumo de drogas y alcohol, aunque se produce un aumeno en la ansiedad, posiblemene ligado a circunsancias coidianas que preocupaban al paciene en esos momenos. A propósio del análisis de las series emporales breves, los resulados sugieren una disminución progresiva de la referencialidad (gráfica 1). El análisis de la C de Young indica que ano en la primera fase como en la segunda, las medidas son esables, por ano no hay cambio en la endencia (abla 4). Cuando se oma oda la serie, se mues ran cambios en la endencia esadísicamene significaivos con una dirección descendene. Se obiene un amaño de efeco rele vane (35.81%). abla 5. esu lados pre-raamieno y pos-raam ieno de la escala de Apreciación Psiquiárica Breve (BPS) global y por dimensiones psicopaológicas. PrePosraamieno raamieno BPS oal (sobre 24) 59 (2.45) 32 (1.33) Dimensión psicóica/posiiva: 2.8 1.4 sobre 5 Dimensión desorganizada: 2 1.2 sobre 10 Dimensión negaiva: sobre 3 2.3 1.3 Dimensión emocional: sobre 6 3 1.5
La Escala de Apreciación Psiquiárica Breve (BPS) nos permie observar un claro descenso en odas su s dimensiones (abla 5). Es de desacar que los componenes desorganizados y negaivos esán prácicamene ausenes así como las alucinaciones (dimensión psicóica). Perdura de forma leve la disraibilidad, la suspicacia, el conenido inusual del pensamieno y la desorganización concepual. D��������
El análisis de las punuaciones muesra un cambio muy amplio, aunque no definiivo, en el caso que se presena. Además, es algo igualmene apreciado por las personas que viven con el paciene. Esablecimos diversos objeivos erapéuicos pero dimos relevancia a esrucurar mucho cada acividad y favorecer la reflexión, valoración o respuesa más cenrada en la realidad de cada aconecimieno. La endencia más inmediaa de Carlos era siempre inerprear las cosas de forma mágica y aislarse al no enender o funcionar inadecuadamene. En ese senido, el análisis de noicias, arículos de prensa, algún libro, asisencia a conferencias, e incluso meáforas, como se ha recomendado (Olivencia y Cangas, 2005), represenaron un ámbio muy rico en el que observar sus inerpreaciones, a menudo suspicaces o alamene referenciales, y ayudar a una reesrucuración sobre el modo y conenido del análisis de sus pensamienos y comporamieno.
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Caso Clínico
Senín y Rodríguez
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El ámbio familiar fue oro aspeco fundamenal, sobre odo en el conexo marial, para disminuir la críica excesiva, la reieración de proesas sin una formulación clara de las necesidades de la casa que Carlos endía a eludir o a responder de forma inoperane. La implicación sobre el cuidado de los hijos fue imporane; se pasó de no enender absoluamene nada de lo que le pedían los niños a lograr idenificar sus esados emocionales y observar el efeco que enía sobre él (a menudo agradable) la expresión afeciva de ellos.
propio caso expueso, pero puede sugerir una forma de inervenir con personas afecadas de rasorno esquizoípico de la personalidad. R����������
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El análisis de un aspeco de la esquizoipia, el pensamieno referencial, crierio en ese caso muy relevane por su elevada producción, mani fiesa un cambio sign ificaivo pero muy paulaino. La serie realizada durane algo más de diez meses señala una caída en la endencia referencial, sobre odo a parir del segundo mes y medio de raamieno (momeno en el que se esabiliza la serie, hasa la observación 24) pero no su finalización, aspeco que se refleja en la punuación residual de los indicadores posiivos de la BPS. Como en rabajos aneriores, hemos podido observar que la medida del pensamieno referencial nos of rece una caraceriz ación nuclear de las psicosis (especro esquizofrénico) pero suscepible de recibir el efeco de una inervención psicológica (odríguez-esal, Valdés-Díaz, Beníez-Hernández, Fuenes-Márquez, Fernández-Jiménez y Senín-Calderón, 2009). Posiblemene, a pesar del cansancio derivado del procedimieno repeiivo de medidas, un mayor número de obser vaciones, podría mosrar u na disminución muy marcada en la endencia a la referencialidad.
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Los cambios de ese paciene fueron seguidos en sesiones mensuales apreciándose, en érminos generales, manenimieno de los logros. Sin embargo, es difícil suponer que se va a producir un cambio superior al observado. La incorporación a su rabajo en la ienda, la reducción de la medicación, el descubrir que odavía se veía superado si la jornada laboral era muy exensa, fueron algunos sucesos acaecidos en el año de seguim ieno acual que le han pueso a prueba aunque con resulados acepables. Para finalizar es preciso señalar que ese rabajo iene inconvenienes o li miaciones. Se raa de un caso único con una medida pre- y ora poses, por lo que los resulados no pueden generalizarse ni omarse como una evidencia de eficacia erapéuica. La aplicación de las series emporales en un espacio de iempo amplio permie que las medidas coninuadas convieran al sujeo en su propio conrol y se disponga de un indicador más valioso de cambio. Sin em bargo, el insrumeno uilizado para el regisro del pensamieno referencial es auoinformado, lo que inroduce una fuene de error a ener en cuena. Con odo, y dado que se ha uilizado la BPS como prueba heeroinformada, puede señalarse una coincidencia convergene con los resulados auoinformados. La fala de un grupo de esudio y de un grupo de comparación limia el alcance de los resulados al
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