CASO 1 Descripción Antecedentes personales Paciente de 29 años, profesor de EGB, fumador de 10 cigarrillos / día desde los 17 años, no bebedor, no alergias medicamentosas, no refiere historia de tos ni expectoración crónica ni episodios de disnea, no antecedentes de TBC ni HTA ni diabetes ni dislipemias. Un gato en casa desde hace 5 años. Enfermedad actual Cuadro de 15 días de evolución consistente en rinorrea mucosa y luego mucopurulenta, obstrucción nasal, odinofagia, tos con expectoración mucosa y luego mucopurulenta con dolor urente retroesternal con la tos y la inspiración profunda. Siguió un tratamiento instaurado por su médico con mejoría de la clínica del paciente, aunque persistiendo un cuadro de tos seca muy irritativa de predominio nocturno, asociado a veces con sensación disneica en las crisis de tos. Exploración física Peso 75 Kg, altura 1.75, TA 130/70, Tª 37.5º. Tonos cardiacos rítmicos a 85 por minuto, auscultación pulmonar normal, no adenopatías periféricas, no IY, no visceromegalias, pulsos periféricos presentes y simétricos. Pruebas complementarias RX de tórax: Normal Analítica sanguínea: 7500 leucocitos/mm3 con fórmula leucocitaria normal, bioquímica normal, VSG 15. Espirometría: FVC 105%, FEV1 102%, FEV1/FVC 80%, MMEF 95%. Sa02 97% RESOLUCIÓN DEL CASO Se trata de un paciente joven, sin antecedentes importantes de interés, que presenta un cuadro agudo-subagudo con patología de vías altas, asociado a tos prolongada, expectoración, febrícula y dolor retroesternal. El diagnostico diferencial se debe hacer con: BRONQUITIS CRONICA. Esta enfermedad se define como tos y expectoración durante al menos 3 meses consecutivos, 2 años sucesivos, por lo cual se puede descartar. BRONQUIOLITIS. La bronquiolitis aguda es una enfermedad que se da fundamentalmente en la infancia y es rara en adultos. BRONQUIECTASIAS. Patología respiratoria que se caracteriza por expectoración crónica. ASMA BRONQUIAL. Se trata de una patología obstructiva crónica de las vías aéreas, que en principio no se adapta a la clínica del paciente. SINUSITIS. El dolor retroesternal no es un síntoma que caracteriza esta patología. TUBERCULOSIS. La radiografía de tórax normal descarta esta patología. NEUMONIA ATIPICA. La radiografía de tórax normal, prácticamente descarta esta patología. TRAQUEOBRONQUITIS. La clínica es compatible con este proceso. HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL La clínica de tos prolongada y disnea es compatible con este diagnostico. El cuadro clínico (catarro de vías altas), dolor retroesternal, tos y expectoración nos orientaran hacia unatraqueobronquitis. La tos persistente y la sensación de disnea nos orientaran hacia hiperreactividad bronquial secundaria. El tratamiento debe ser el siguiente: SINTOMATICO: Descongestionates nasales, antitusivos, analgésicos, antipiréticos. ANTIBIÓTICOS: Solo en casos seleccionados de síntomas prolongados, esputo muy purulento, alteración importante del estado general. El tratamiento de elección son los Macrólidos, dado que los gérmenes más frecuentes en población sana son los Virus, Chlamydia pneumoniae y Micoplasma pneumoniae. Las bacterias son menos frecuentes. HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: Broncodilatadores.Corticoides.
CASO 2 Descripción Paciente de 55 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 20 cigarrillos / día desde los 18 años, camarero de profesión. Antecedentes patológicos de herniorrafia inguinal derecha hace 5 años y hernia discal por la cual toma antiinflamatorios y un episodio de bronquitis el invierno pasado que no requirió ingreso y fue tratado por el médico de cabecera. Acude porque refiere que desde hace 6 meses se cansa al subir escaleras sin otra sintomatología. No presenta ortopnea ni edemas. A la exploración física presenta tonos cardiacos rítmicos apagados y ligera hipofonesis pulmonar bilateral. ¿Que exploraciones realizaría? ¿Cual es la orientación diagnostica? ¿Que tratamiento prescribiría?
RESOLUCIÓN DEL CASO 2 Ante el estudio de la disnea estaría indicada la realización de una Rx tórax, una analítica, una espirometría y un ECG como exploraciones iniciales.
La analítica resultó anodina así como el ECG. La radiografía de tórax mostraba la siguiente imagen. La espirometría mostró lo siguiente: FVC 75%,FEV1 45%,IT 66,Prueba broncodilatadora negativa. De acuerdo con los datos anteriores, la espirometría muestra un patrón obstructivo de grado severo y la Rx de tórax un tórax enfisematoso con atropamiento aéreo, aplanamiento de los diafragmas y espacio intercostal ampliado lo que sugiere atrapamiento aéreo. El cuadro es sugestivo de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica de grado severo con antecedente de tabaquismo como etiología. El tratamiento consistiría en dejar de fumar, vacunación antigripal y antineumocócica, broncodilatadores de larga duración, anticolinérgicos y posibilidad de utilizar corticoides inhalados.
CASO 5 Descripción Paciente de 57 años que acude al área de urgencias por cuadro de fiebre de 38º, tos y expectoración desde hace 3 días. Antecedentes personales de tosedor y expectorador habitual desde hace muchos años, cumpliendo criterios de bronquitis crónica. Fumador habitual de más de 20 cigarrillos / día hasta hace poco tiempo (dice que actualmente ya no fuma). La enfermedad actual comienza hace 3 días con un cuadro febril, aumento de la tos habitual que se acompaña de expectoración abundante de aspecto mucopurulento. El cuadro ha ido en aumento y hoy el paciente está cianótico y somnoliento. La familia refiere que por la noche no duerme y por el día se queja de dolor de cabeza y se queda fácilmente dormido sentado en la silla, está muy irritable y algunas veces está desorientado y tiene un comportamiento extraño. Exploración física: paciente consciente, respondiendo a órdenes verbales sencillas, pero muy somnoliento y poco reactivo. Pupilas isocóricas y reactivas; mueve bien todos los miembros; tiene buen tono muscular y no tiene signos de focalidad neurológica, pero sí un temblor fino especialmente valorable en los miembros superiores. Es un paciente obeso y de aspecto congestivo y presenta cianosis intensa de piel y mucosas. La auscultación pulmonar muestra ruidos sibilantes graves espiratorios difusos. Auscultación cardiaca normal. Abdomen y miembros sin interés patológico. Constantes vitales: TA140/90;FC87 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,8º. Radiografía de tórax muestra la siguiente imagen. ¿Cuál sería la orientación diagnóstica del caso? ¿Qué prueba o pruebas diagnósticas complementarias serían inicialmente de elección? Proponer un plan de actuación terapéutica inicial para el caso.
RESOLUCIÓN DEL CASO 5 El síntoma guía de este otro caso es así mismo la cianosis, pero en este casoen un paciente fumador y con antecedentes respiratorios patológicos (cumple criterios de bronquitis crónica) que se ha agudizado por un probable cuadro infeccioso respiratorio (fiebre, aumento de la tos, expectoración mucopurulenta). En el diagnóstico diferencial, igual que en el caso anterior, deberá distinguirse la cianosis central, causada por hipoxemia, hemoglobinemias anómalas y algunos tóxicos, de la cianosis periférica motivada por cuadros de deficiente perfusión tisular periférica (shock). La cianosis de este caso hay que interpretarla como secundaria a hipoxemia y la somnolencia secundaria a la hipercapnia, ambas de tipo crónico y agudizadas, como lo demuestra la gasometría.
Exploración complementaria La radiografía de tórax muestra unos hilios agrandados y deformados, imágenes compatibles con un cuadro de bronquitis crónica. No hay imágenes de condensación pulmonar, por lo que se descarta cuadro compatible con neumonía. La analítica básica de urgencia practicada muestra los siguientes datos: Hb 17,4 g/dL,Hto. 55%, Leucocitos 12,300.Fla: C/6, S/81, L/9, M/4. Gases arteriales respirando aire ambiente: pH7,29;PCO276; PO243;HCO3 37 Diagnóstico Los antecedentes clínicos y la radiografía de tórax son típicos de bronquitis que se ha agudizado. La analítica muestra poliglobulia (reacción compensatoria típica de la insuficiencia respiratoria crónica) y leucocitosis que nos indica posible infección sobreañadida.Los gases arteriales confirma la insuficiencia respiratoria crónica agudizada. El diagnóstico del caso será: Bronquitis crónica, EPOC tipo B,Insuficiencia respiratoria crónica agudizada de tipo II (IRCA) e infección respiratoria. El pronóstico esgrave, pero desde el punto de vista agudo puede ser recuperable. A medio y largo plazo el pronóstico es grave, y el pacientenecesitará control y tratamiento ambulatorio, y posiblemente oxigenoterapia domiciliaria. El tratamiento deberá contemplar: a) Tratar la enfermedad de base: No fumar Broncodilatadores Si existe fiebre: antibióticos b) Tratamiento de la IRCA: O2 a FiO2 bajas (0,24 con mascarilla o con gafas endonasales) c) Tratamiento de la causa de la descompensación (infección respiratoria): antibióticos, por ejemplo, amoxicilina-clavulánico o quinolonas.
CASO 6 Descripción Paciente de 53 años que es traído a Urgencias tras sufrir un accidente de tráfico. Sin antecedentes patológicos, es fumador pero sin otros hábitos tóxicos. No tiene alergias conocidas. Enfermedad actual: el paciente refiere que ha sufrido un accidente de tráfico, al parecer es el propio pacienteel que conducía. Refiere que se ha salido de la carretera y recuerda todo lo que ha pasado (no ha perdido el conocimiento). Exploración física: está plenamente consciente y orientado, mueve bien todos los miembros y las pupilas y los reflejos osteotendinosos son normales. Refiere intenso dolor torácico, especialmente en hemitórax izquierdo. Respira espontáneamente con gran trabajo respiratorio, taquipneico y con sudoración fría. La auscultación pulmonar muestra hipofonesis en la mitad inferior del hemitórax izquierdo y la percusión es mate. El resto de campos pulmonares es normal. No tiene dolor a otros niveles y la exploración cardiaca, de abdomen y de miembros es normal. Constantes vitales muestran los siguientes valores: TA 105/60;FC110 c/m;FR 36 r/m; Temperatura 36,1º. Exploraciones complementarias: La analítica de urgencias realizada a su ingreso muestra los siguientes datos: Hb 11,5 g/dL; Hto. 34%; Glucemia, urea e iones normales. Gases arteriales respirando aire ambiente: pH 7,41;PCO2 38;PO250;HCO3 25. Una radiografía simple de tórax realizada también a su ingreso muestra fracturas costales izquierdas (de la 3ªala 6ª) a nivel del arco lateral, junto con imágenes de derrame pleural izquierdo. El resto de los campos pulmonares era normal. Ante la gravedad clínica del paciente y los datos de la gasometría arterial y la radiografía de tórax, se trató de urgencia al paciente con oxigenoterapia mediante mascarilla a FiO2 de 0,35, se realizó una toracocentesis, obteniéndose un líquido rojode aspecto de hemático. Se coloca drenaje pleural izquierdo tipo pleurocath, saliendo un total de 1.200 ml de líquido de aspecto hemático, que en la analítica muestra un valor de Hto. del 23%. Se le colocó así mismo un catéter peridural para analgesia. El paciente evoluciona bien inicialmente, con mejoría clínica, buena analgesia y buenos valores de SaO2, pero 48 horas más tarde empeora su cuadro respiratorio, con disnea progresiva y caída de la SaO2 que obliga a subir la FiO2 a 0,5 sin conseguir mejoría sustancial. Se procede a colocar VMNI en régimen de CPAP sin resultado satisfactorio y12 horas después el paciente tiene que ser intubado y colocar VM invasiva. Dado el diagnóstico inicial de traumatismo torácico con fracturas costales y hemotórax, ¿qué puede explicar el desarrollo de hipoxemia progresiva del paciente? ¿Qué pruebas de exploración complementaria serían convenientes para ello? ¿Qué opinión te merece el soporte respiratorio realizado? ESOLUCIÓN DEL CASO 6 Los traumatismos torácicos (TT) son una causa importante de enfermedad y de mortalidad en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte en las personas jóvenes.Los accidentes de tráfico (AT) suponen más 70% de los traumatismos, y el 25% de las muertes ocurridas por AT son debidas a los traumatismo torácicos. Los TT se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros niveles: el 31% con fracturas múltiples; el29%con traumasabdominales, y el 18% con traumatismos cráneo-encefálicos. Los TT pueden producir diversos tipos de lesiones de las diferentes estructuras torácicas. Pueden ocurrirde forma aislada como lesiones únicas (raras), o varias lesiones de forma combinada (lo más frecuente). Para el diagnóstico diferencial de las diferentes lesiones traumáticas del tórax puede ser orientativo el siguiente cuadro:
Estructura afectada
Tipo de lesiones
Lesiones partes blandas Hematomas de la pared torácica Heridas Fracturas clavícula Fracturas escápula Lesiones óseas Fracturas costales Fracturas esternales Desinserción esternocostal Vollet
Exploraciones preferentes Inspección Palpación Palpación Radiografía
Inspección
Lesiones parénquima Contusión pulmonar Signos clínicos de IRA* pulmonar Radiografía Lesiones pleura Neumotórax Auscultación Hemotórax Radiografía Lesiones grandes vías Contusión/Rotura traqueal Signos IRA aéreas Contusión/Rotura grandes Radiografía/TAC bronquios Lesiones diafragma Rotura diafragma Signos IRA Radiografía/TAC Lesiones grandes vasos Contusión/Rotura venas Alt. Hemodinámicas y corazón cavas ECG: arritmias Contusión/Rotura aorta TAC Contusión/Rotura grandes vasos pulmonares Contusión/Rotura cardiaca (*) IRA = Insuficiencia respiratoria aguda Diagnóstico Se trata de un traumatismo torácico puro (no hay afectación a otros niveles). La radiografía simple de tórax nos da el diagnóstico de fracturas costales y hemotóraxizquierdos que se acompañan de clínica y valores gasométricos de insuficiencia respiratoria aguda tipo III inicial. Evolución El tratamiento inicial se realiza con O2 con mascarilla a FiO2 0,5 y analgesia epidural, además de latoracocentesis realizada con pleurocath. La evolución del paciente inicialmente fue buena, mejorando su disnea y corrigiéndose la hipoxemia, y consiguiéndose buena analgesia. Se mantuvo consciente y con buena hemodinámica. Pero 48 horas más tarde el paciente empeora su cuadro respiratorio, con disnea progresiva y caída de la SaO2 que obliga a colocar VMNI (CPAP) y posterior IOT + VM invasiva. Una TAC demostró imágenes de afectación alveolar bilateral compatibles con contusión pulmonar.El paciente permaneció 12 días en VM, recuperando buena función respiratoria que permitió retirar la VM y extubar al paciente. Posterior evolución correcta pudiendo ser dado de alta de UCI a los 15 de su ingreso
CASO 7 Descripción Antecedentes personales Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 años, peluquera desde los 20 años. No fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas. Gato, perro y periquito en casa. Clínica de obstrucción nasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante todo el año desde los 20 años. Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 años. Enfermedad actual La paciente presenta un cuadro clínico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vías altas consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañada con pitidos, fue tratada por su médico con antibióticos y broncodilatadores y el cuadro mejoró, desapareciendo la expectoración mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no llegó a desaparecer del todo. Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos veces al día y tres veces a la semana presenta estas crisis de madrugada despertándola, estos cuadros mejoran al inhalar broncodilatadores y los tiene menos los fines de semana. Los trata con salbutamol a demanda. La madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoración intensa y respiración muy rápida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias. Exploración física Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos cardiacos rítmicos a 140 por minuto, sin soplos ni extratonos, auscultación pulmonarcon hipoventilación generalizada sin sibilantes (silencio respiratorio), sudoración intensa, uso de la musculatura accesoria.No edemas no IY, no visceromegalias. Pruebas complementarias Analítica: Hb 14,5 g/dL, Hto. 45%, Leucocitos 7.500/mm3 con 15% eosinófilos, VSG 5, bioquímica normal. Radiografía simple de tórax con signos de hiperinsuflación. ECG: Normal. PEF 50 l/m. Gasometría arterial: P02 50, PC02 40, pH 7,38 RESOLUCIÓN DEL CASO 7 Se trata de una paciente de 35 años evolucionada a Agudización grave del asma (AGA). El diagnostico diferencial debe hacerse con: EPOC Obstrucción de vías altas Disfunción laringea Enfermedades psicosomáticas TEP Edema agudo de pulmón Síndrome carcinoide Enfermedades intersticiales con hb (sarcoidosis, AR, etc.) Fibrosis quística
Las fases clínicas del asma son: Fase 1 o intermitente: Síntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre los ataques paciente asintomático y PEF normal. Síntomas nocturnos menos de una o dos veces al mes. PEF normal y variabilidad < 20%. (PEFmax-PEFmin/PEF maxX100) Fase 2 o persistente leve: Síntomas diurnos más de una vez a la semana, pero menos de una vez al día. Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%. Fase 3 o persistente moderado: Síntomas diurnos diarios con utilización diaria de B2-adrenérgica, los ataques afectan a la actividad. Síntomas nocturnos mas de una vez a la semana. PEF 60-80%. Variabilidad > 30%. Fase 4 o persistente grave: Síntomas diurnos continuos, actividad física limitada. Síntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%. EL AGA se caracteriza por: Extrema gravedad: Obliga a considerar maniobras extraordinarias de forma inmediata, incluyendo ventilación mecánica. La presencia de uno de los siguientes síntomas caracteriza esta situación: cianosis, bradicardia, confusión o inconsciencia, agotamiento. Potencialmente grave: Permiten iniciar medidas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica. Se pueden observar: Silencio pulmonar a la auscultación, Frecuencia respiratoria > 25/m, Taquicardia (> 120/m), PEF inferior a 200 l/m, pulso paradójico (caída de la tensión arterial sistólica más de 10 mmHg). Tratamiento del AGA 02 a altas concentraciones. 35% o superiores. B2-adrenérgicos inhalados con cámara (15-30 inhalaciones en los primeros 5-10 minutos) o nebulizador (5-10 mg de salbutamol. Continuar una vez estabilizado cada 4-6 horas. Teofilina endovenosa 0.6 mg/Kg/m. Bromuro de Ipatropio: 500 mcg nebulizado cada 6 horas. Corticoides sistémicos: Metilprednisolona 60 mg/6 h o 200 mg de Hidrocortisona cada 4 horas. Una vez tratado el AGA, realizaremos un tratamiento de mantenimiento y unos estudios complementarios (espirometría, prick-test, IgE total y específica),con valoración de factores desencadenantes: INFECCIONES ALERGIA ASMA PROFESIONAL EJERCICIO TRANSTORNOS PSICOLOGICOS FARMACOS REFLUJO GASTROESOFAGICO CICLO MENTRUAL Y EMBARAZO RINOSINUSITIS DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES Espirometría: FVC 85%, FEV1 60%, PEF 60%, MMEF 25%. PBD: Mejoría del FEV1 30%.
Prick test: Suero 0, Histamina 5 mm, ácaros 10 mm, epitelio de gato 12 mm, resto alergenos negativos. Monitorización del PEF antes y mientras trabaja en peluquería: Disminución del PEF 25%. IgE total 1500 U/L. IgE específica: No se realiza, porque el prick test es suficientemente esclarecedor. La paciente presenta asma bronquial persistente moderado. Tratamiento asma bronquial persistente moderado de esta paciente: Evitar factores desencadenantes. Acaricidas. Eliminar el gato. B2-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol/formoterol ) cada 12 h. B2adrenérgicos de acción corta a demanda Corticoides inhalados a dosis altas. Valorar teofilinas de acción retardada, anticolinérgicos, antileucotrienos Tratamiento del asma según las fases clínicas FASE 1 No es necesario tratamiento continuado a largo plazo. B2- adrenérgicos de acción rápida según los síntomas, pero menos de una vez a la semana. B2-adrenérgicos de acción rápida o cromoglicato o neodocromil antes del ejercicio o a la exposición a alergenos. FASE 2 Medicación diaria con corticoides inhalados 200-500 mcg, o cromoglicato o neodocromil o teofilina de liberación retardada. Puede considerarse el uso de antileucotrienos. B2-adrenérgicos de acción corta según síntomas. Sin superar mas de 3-4 dosis al día. FASE 3 Medicación diaria: Corticoide inhalado >500 mcg y en caso necesario añadir Broncodilatador de acción prolongada ( B2 inhalado de acción prolongada, teofilina de acción retardada o B2 en comprimidos o jarabe. Considerar el agregado de un antileucotrieno, sobre todo en pacientes con intolerancia a la aspirina o asma de ejercicio. ( el añadir B2 inhalado de acción prolongada a dosis bajas o intermedias de corticoides inhalados, consigue un mejor control del asma que dosis más altas de corticoides más altas. B2-adrenérgico de acción rápida, sin superar 3-4 veces al día. FASE 4 Medicación diaria: Corticoides inhalados 800-2000 mcg o más y broncodilatador de acción prolongada ya sea B2-adrenérgicos inhalados y/o teofilina de acción prolongada y/o comprimidos o jarabes de B2adrenérgicos de acción prolongada y/o anticolinérgicos inhalados y esteroides sistémicos. B2-adrenérgicos inhalados de acción rápida según necesidades. R
CASO 8 Descripción Paciente de 32 años, fumador de 10 cigarrillos / día, sin antecedentes patológicos de interés. Acude al médico de cabecera por presentar cuadro de fiebre de 38,5º,sensación de “trancazo” y artromilagias de unas 48 horas de evolución, asociado a tos importante ligeramente productiva. Refiere que su hijo pequeño y su mujer han presentado una faringitis con fiebre alta. Ha iniciado tratamiento por su cuenta con amoxicilina 500 mg cada 8 horas sin mejoría. A la exploración el paciente está febril y se auscultan dudosos crepitantes en hemotórax derecho. ¿Cual es la orientación diagnostica? ¿Que exploraciones realizaría? ¿Que tratamiento iniciaría
RESOLUCIÓN DEL CASO 8 Se trata de un paciente joven con clínica de fiebre alta, tos y un contexto infeccioso familiar, con dudosos crepitantes a la exploración, que no presenta mejoría con tratamiento antibiótico. Ante esta clínica hay que sospechar la posibilidad de un proceso infeccioso de foco respiratorio por lo que una exploración a realizar seria una radiografía de tórax.
La radiografía de tórax practicada muestra una condensación en lóbulo superior derecho que confirma el diagnostico de neumonía. El tratamiento antibiótico debería de cubrir al germen más frecuente, el neumococo. Y dada la edad del paciente y la falta de respuesta a amoxicilina, junto con un entorno familiar infeccioso, deberían de cubrirse gérmenes atípicos (micoplasma pneumoniae, chlamidea, etc.), por lo que una buena elección sería las quinolonas de nueva generación (levofloxacino o moxifloxacino) o bien la telitromicina.
CASO 9 Exposición del caso Anamnesis Mujer de 25 años de edad, sin antecedentes familiares de interés, fumadora de 15 cigarrillos al día ysin enfermedades previas. Presenta durante el sueño un dolor torácico muy intenso en hemitórax derecho de comienzo súbito. Dicho dolor se agrava con los movimientos respiratorios y con la tos, que es seca y no productiva. El dolor es persistente por lo que decide acudir al servicio de urgencias. Exploración Física General: o Temperatura 37 º C, Pulso 70 /min., TA 120/80 mmHg. o Hábito Asténico. Peso 52,7 Kgy talla 1,74 m. Cabeza: Facies de angustia. Cuello: Normal. Tórax: o Inspección: Frecuencia respiratoria18 /min. Movilidad de la caja torácica con asimetría e Inmovilidad del hemitórax derecho. o Palpación: Vibraciones vocales torácicas disminuidas en hemitórax derecho. o Percusión: Timpanismo en 1/3 superior de hemitórax derecho. o Auscultación: Disminución del murmullo vesicular en ápex del hemitórax derecho. Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas. Extremidades: Normales. Exploración complementaria Pruebas de laboratorio: Normal Radiografía de tórax: Colapso pulmonar parcial. Se visualiza la "línea pleural". No se visualiza la trama vascular en 1/3 superior y medio del hemitórax derecho.
RESOLUCIÓN DEL CASO 9 El problema clínico que se plantea es un caso de dolor torácico. Puede ser signo de una enfermedad grave, por lo que deben evitarse los diagnósticos erróneos. Muchas veces no existe paralelismo clínico entre la intensidad del dolor y la gravedad del proceso. Características del dolor torácico tipo de dolor localización torácica factores agravantes síntomas acompañantes ¿Cuáles son los tipos de dolor torácico y las posibilidades etiológicas según las estructuras anatómicas afectadas? 1. Cardiaco: Localización central o Angina de pecho (enfermedad coronaria, estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, etc.) o Dolor pericárdico (pericarditis)
2. Mediastínico: Localización central o Vascular (aneurisma disecante de aorta y embolia pulmonar masiva) o Esofágico (esofagitis, estenosis y rotura esofágicas) o Mediastinitis (rotura esofágica, infecciones dentales, etc.) o Enfisema mediastínico o Vertebral (espondiloartrosis y espondiloartritis) 3. Respiratorio : o Dolor pleural: Localización lateral (neumotórax, pleuritis, neumonía e infarto pulmonar) o Dolor parietal: Localización central (fractura costal, osteocondritis, tumor de Pancoast, contusión costal, espasmos musculares, tos crónica y ejercicio severo) o Dolor traqueobronquial: Localización central (traqueitis, bronquitis, tos persistente) o Dolor frénico: Localización en hombro (absceso subfrénico y pleuritis basales) 4. Piel y mama (herpes zóster, mastitis aguda) 5. Hombro: (periartritis escapulohumeral, síndrome del escaleno, tumor de Pancoast) 6. Abdomen (úlcera gastroduodenal, colecistitis y pancreatitis) Pruebas complementarias Historia clínica Radiografía de tórax: "imagen de línea pleural" TAC torácica Toracocentesis Electrocardiograma Marcadores de daño miocárdico. Prueba de esfuerzo y ecocardiografia (rara vez de urgencia) Arteriografía Gammagrafia pulmonar Diagnóstico Neumotórax espontáneo. El diagnóstico se realiza por los datos de la historia clínica (tipo de dolor, localización, factores agravantes y síntomas acompañantes), por radiografía de tórax y por otras pruebas de exploración complementaria. Tratamiento Drenaje pleural cerrado. En ciertos casos puede estar indicada la pleurodesis , ya sea quirúrgica o por tubo pleural. Las principales indicaciones de son: 1. Fugas aéreas persistentes 2. Fugas aéreas masivas 3. Lesión pulmonar evidente 4. Presencia de recidivas 5. Neumotórax bilateral 6. Neumotórax hipertensivo
CASO 10 Descripción Paciente de 25 años que consulta por cuadro de tos persistente y emisión de esputo hemoptoico. No tiene antecedentes patológicos conocidos Enfermedad actual: el paciente se encuentra mal desde hace más de 1 mes, cuando se acatarró y desde entonces permanece sintomático (él dice que “no se le ha curado el catarro”). La sintomatología que refiere es tos persistente, seca o apenas productiva, pero en los últimos días se acompaña de ligera expectoración y en 2 ocasiones el esputo era de color rojizo (“teñido de sangre” según refiere). No ha notado fiebre, aunque no se ha termometrado, pero sí se nota mas cansado y algo inapetente. No refiere disnea ni otros síntomas. Exploración física: paciente con buen aspecto general, consciente y orientado, con buen color. Respiración rítmicay eupneica. Auscultación pulmonar y cardiaca normal. Exploración del resto de órganos y aparatos normal. Constantes vitales: TA 120/75;FC 70 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,2º. ¿Cuál sería la orientación diagnóstica del caso? ¿Qué prueba o pruebas diagnósticas complementarias serían necesarias? Proponer un plan de actuación terapéutica inicial para el caso.
RESOLUCIÓN DEL CASO 10 Exploración complementaria Analítica básica: Hb 14,1 g/dL; Hto 44%; Leucocitos 8,600;Fla: C/4; S/73; L/15; M/8. La radiografía simple de tórax: Infiltrado subclavicular derecho. Tomando como síntoma guía la hemoptisis (esputo hemoptoico), y como datos acompañantes tos y expectoración escasa, junto con un muy débil síndrome constitucional, el diagnóstico diferencial lo podemos establecer entre los siguientes cuadros: Cuadro clínico
Datos característicos
Cáncer pulmonar
Edad más avanzada Rx de tórax patológica (imagen nodular o de condensación) Disnea sin expectoración Rx de tórax patológica (patrón intersticial)
Fibrosis pulmonar
Neumonía
Tuberculosis: infiltrado precoz
Bronquiectasias
Fiebre alta Importante expectoración Rx de tórax patológica (condensación alveolar) Tos persistente, expectoración escasa y posible hemoptisis Placa típica y diagnóstica (infiltrado subclavicular) Evolución crónica
Esputo abundante, purulento en 3 capas Bronquitis aguda Tos y expectoración Rx de tórax normal Auscultación con sibilantes difusos La clínica de este caso nos sugiere y la radiografía nos confirma el diagnóstico de Infiltrado precoz tuberculoso. El pronóstico esleve, teniendo una evolución hacia la curación con tratamiento, que deberá incluir reposo relativo el primer mes y una pauta completa de tratamiento con tuberculostáticos (cualquiera de las pautas). Actitudes: 1) La tuberculosis es una enfermedad contagiosa y es de declaración obligatoria. Se ha de comunicar al departamento de SANIDAD, que procederá a estudiar los posibles contactos (familiares,amigos y compañeros de trabajo) y hacer quimioprofilaxis a quien proceda. 2) El infiltrado precoz tuberculoso es la forma de tuberculosis más frecuente en el adulto. Su evolución con tratamiento es hacia la curación; si no se trata evoluciona casi siempre hacia la cronicidad en forma de tuberculosis fibrocaseosa. 3) Se ha de hacer hincapié en la influencia que tienen en la adquisición, desarrollo y propagación de esta enfermedad el estado nutricional y las condiciones higiénicas y ambientales.
CASO 11 Descripción Antecedentes personales Mujer de 65 años de edad. No hábitos tóxicos . Profesión las labores de casa. No alergias medicamentosas. HTA en tratamiento con captopril y no animales en casa. Enfermedad actual Cuadro de un año de evolución consistente en tos seca y disnea de esfuerzo progresiva. En la exploración crepitantes inspiratorios bibasales, resto normal. Pruebas complementarias Analítica: Hemograma normal, VSG 30, bioquímica normal. ANA, ANCA, ECA, FR normales. Radiografía de tórax: Patrón reticular bilateral. TAC torácica alta resolución: Patrón intersticial difuso de predominio bibasal con imágenes quísticas sugestivo de patrón en panal de miel. ECG: Normal. PFR: FVC 45%, FEV1 75%, FEV 1 /FVC 90%, MMEF 150%, TLC 55%, VR 50%, DLCO 30%, KCO 35%. Gammagrafia pulmonar con galio: Captación difusa en ambos pulmones. RESOLUCIÓN DEL CASO 11 Se trata de una paciente, ama de casa, sin antecedentes laborales, sin contacto con animales, con HTA (en tratamiento con captopril ) que presenta un cuadro de disnea y tos de un año de evolución con autoanticuerpos negativos, sin eosinofilia periférica, patrón funcional restrictivo y una TAC típica de fibrosis pulmonar y una gammagrafía con galio +. Diagnóstico diferencial 1- ENFERMEDAD INTERSTICIALES DE ORIGEN CONOCIDO Inhalación polvos inorgánicos (Neumoconiosis) Inhalación de polvos orgánicos (Neumonitis por Hipersensibilidad o Alveolitis Alérgica Extrínseca) Fármacos (Citostáticos, AINEs, antibióticos, opiáceos, anticonvulsivantes, hidroclorotiazida, haloperidol, amiodarona, betabloqueantes, colchicina, antidepresivos, sales de oro, etc. Radioterapia Prácticamente podemos descartar todos los diagnósticos de este grupo, salvo los fármacos, sin embargo no es frecuente imágenes en panal de miel en neuropatías secundarias a fármacos. La paciente no ha tenido contacto con substancias orgánicas ni inorgánicas ni ha estado expuesta a radiaciones. 2- ENFERMEDADES INTERSTICIALES DE ORIGEN DESCONOCIDO Fibrosis pulmonar idiopática Granulomatosis (Sarcoidosis, Histiocitosis X) Eosinofilias pulmonares Hemorragias pulmonares Bronquiolitis obliterante con o sin neumonía organizada Linfangiomiomatosis pulmonar Proteinosis alveolar Dentro de este grupo podemos descartar la linfangiomiomatosis pulmonar al no estar la paciente en época fértil. La imagen de la TAC no es sugestiva de proteinosis alveolar ni de bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. La falta de anemia descarta la hemorragia pulmonar. La ausencia de eosinofília periférica, prácticamente descarta el grupo de enfermedades eosinófilas pulmonares. No podemos descartar la Fibrosis pulmonar idiopática (FPI), Sarcoidosis e Histiocitosis X, aunque el diagnóstico más probable es la FPI, dado que es difícil que la Sarcoidosis
evolucione hasta el patrón de panal de miel(patrón honeycomb) en tan solo 1 año y además en la Histiocitosis X la afectación predomina en los lóbulos superiores y no en los inferiores, como es el caso de nuestra paciente. 3- ENFERMEDADES INTERSTICIALES SECUNDARIAS A OTRAS PATOLOGIAS Colagenosis Vasculitis. Síndrome hépato-pulmonar/reno-pulmonar Esclerosis tuberosa Neurofibromatosis Enfermedades metabólicas de almacenamiento Enfermedad metabólica intestinal Tiroiditis Hipocalciuria hipercalcémica Microlitiasis alveolar Amiloidosis Neumonitis intersticial linfocítica inespecífica (SIDA, trasplantes) La paciente no tiene antecedentes de ninguna de estas patologías ni sintomatología alguna que sugiera ninguna de estas enfermedades. Hay que diferenciar las enfermedades intersticiales de: TUMORES Carcinomatosis linfangítica Broncoalveolar Linfomas INFECCIONES Pneumocistes carinii Virus Tuberculosis Por lo tanto, el diagnóstico más probable es FPI, sin embargo hay que realizar un diagnóstico de certeza con pruebas complementarias. Diagnóstico La pauta diagnóstica ante cualquier patología intersticial, incluye una serie de pruebas complementarias guiadas por el cuadro clínico,analítico,radiológico (TAC de alta resolución, medicina nuclear) y funcionales (espirometría, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión). Estas pruebas complementarias son: BAL BTB BIOPSIA (TORACOSCOPIA/ABIERTA) En este caso, se practicó una fibrobroncoscopia con Lavado broncoalveolar (BAL) y Biopsia Transbronquial (BTB) y los resultados fueron los siguientes: BAL con 20% de neutrófilos BTB no fue diagnóstica A no ser diagnóstica la BTB se decidió realizar BIOPSIA POR TORACOSCOPIA que fue compatible con Fibrosis Pulmonar Idiopática Tratamiento: Corticoides + Azatioprina (tratamiento inmunosupresor).
CASO 12 Descripción Paciente de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 5 cigarrillos / día, con antecedentes patológicos de diabetes mellitus y antecedentes de una TBC a los 20 años de edad. La historia neumológica se remonta hace 3 años que presentó una neumonía que no requirió ingreso. Hace 2 años presentó otra neumonía por lo que acudió al servicio de urgencias y fue remitido a su domicilio con tratamiento antibiótico. Refiere expectoración matutina habitual que la relaciona con el tabaco. Los últimos dos inviernos ha presentado episodios de “bronquitis” que han mejorado con tratamiento antibiótico y broncodilatadores prescritos por el médico de cabecera, y coincidiendo con los episodios de “bronquitis” presenta algún esputo hemoptoico. Actualmente es remitido por el médico de cabecera por un nuevo episodio de “bronquitis”, con algún esputo hemoptoico, que no mejora con tratamiento antibiótico (amoxicilina–clavulánico). La radiografía de tórax que aporta el enfermo es la que muestra la siguiente imagen.
¿Cual es la orientación diagnostica? ¿Que pruebas realizaría? ¿Que tratamiento prescribiría? RESOLUCIÓN DEL CASO 12 Se trata de un paciente de 69 años, fumador de 5 cigarrillos/día, con antecedentes de TBC pulmonar e historia neumológica de episodios de infección respiratoria: neumonía de repetición. La primera posibilidad diagnóstica que podría explicarse como consecuencia de las secuelas de la TBC y explicaría las diferentes manifestaciones clínicas serian las bronquiectasias. El diagnóstico se confirma mediante TAC torácica dealta resolución:
La etiología se establece por anamnesis (en este caso el antecedente de TBC) o por determinación analítica en sangre (inmunoglobulinas, alfa-1-antitripsina, HIV) o estudio de la función ciliar. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos en las exacerbaciones (siendo frecuente la infección crónica por Pseudomonas, que no responde al
tratamiento con beta-lactamicos). En pacientes con frecuentes recidivas puede realizarse un tratamiento antibiótico inhalado. Una complicación frecuente es la hemoptisis que puede requerir embolización. Al paciente, tras comprobar la existencia de bronquiectasias en la TAC, se le realizó un cultivo de esputo que objetivó Pseudomonas Aeruginosa con buena respuesta a dosis altas deciprofloxacino. CARACTERÍSTICAS DE LAS BRONQUIECTASIAS Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios de mediano calibre. Actualmente su incidencia ha disminuido en los países civilizados por las campañas de vacunación infantil y el tratamiento correcto de las infecciones respiratorias. ETIOLOGIA La etiología de las bronquiectasias es diversa y se puede clasificar en localizadas o no localizadas. a) Localizadas INFECCIONES BACTERIANAS o Pueden aparecer tras infecciones víricas (influenza, sarampión, etc.), bacterianas (estafilococo, anaerobios, etc.) o post-tuberculosis. OBSTRUCCION VIA AEREA o Aspiración de cuerpo extraño es frecuente en niños. También las neoplasias o las adenopatías. SINDROME McLEOD O PULMON HIPERCLARO UNILATERAL o Puede asociarse a bronquiectasias y agenesia arteria pulmonar. SECUESTRO PULMONAR o Especialmente en lóbulos inferiores. b) No localizadas Aspiración gástrica o de gases tóxicos Infecciones necrotizantes bacterianas Asociación con el asma Aspergillosis broncopulmonar alérgica: bronquiectasias en un paciente con asma colonizado por Aspergillus Trastornos inmunológicos. Las inmunodeficiencias congénitas o adquiridas pueden ser causa de bronquiectasias, las más frecuentes son la inmunodeficiencia común variable (ausencia de IgG con bajos niveles de IgM o IgA) y el déficit de subclases de IgG Defectos del cartílago como el Síndrome de Williams-Campbell o síndrome de Mounier-Kühn o traqueobroncomegalia (aumento calibre de la tráquea y bronquios principales) Fibrosis quística. Enfermedad autosómica recesiva con trastorno en los canales de cloro en la que existe afectación pancreática y/o pulmonar. Se diagnostica con la prueba del sudor y con el estudio genotípico. Discinesia ciliar primaria: alteración de la estructura ciliar o síndrome de Kartagener caracterizado por bronquiectasias, sinusitis y situs inversus Síndrome de Young. Infecciones sinopulmonares recurrentes pero sin defectos en la estructura ciliar (azoospermia obstructiva con espermatogénesis normal) Déficit de alfa-1-antitripsina
Síndrome de las uñas amarillas: uñas decoloradas, derrame pleural, linfedema y bronquiectasias HIV por infecciones bacterianas recurrentes Enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide CLINICA Tos productiva crónica Infecciones pulmonares de repetición Acropaquia Episodios de hemoptisis Evolución a insuficiencia respiratoria crónica y cor pulmonale Pueden auscultarse crepitantes secos RADIOLOGIA En la radiografía de tórax existencia de un engrosamiento bronquial o imágenes en rail, imágenes quísticas o neumonías recidivantes. Se confirma por el TAC torácico de alta resolución. Una vez confirmadas se deberá realizar el estudio etiológico. TRATAMIENTO 1- Medidas generales: vacuna antigripal y antineumocócica, no fumar. Si la broncorrea es importante realizar fisioterapia respiratoria. 2- Tratamiento antibiótico: en las exacerbaciones, realizar tratamiento antibiótico previa identificación del agente causal. En pacientes con infección crónica y exacerbaciones repetidas (generalmente por Pseudomonas Aeruginosa) puede realizarse un tratamiento antibiótico inhalado de mantenimiento para evitar efectos sistémicos. 3- Broncodilatadores: si se asocia obstrucción al flujo aéreo. 4- Oxigenoterapia. Si la PO2 es <60-55 mmHg. 5- Embolizacion bronquial si hay hemoptisis importante. 6- Tratamiento quirúrgico: únicamente en las bronquiectasias localizadas que han originado complicaciones de repetición. En casos seleccionados puede valorarse el transplante pulmonar.
CASO 13 Anamnesis Paciente de 56 años, con antecedentes personales de fiebre reumática en la infancia (corea ycarditis); estenosis mitral moderada, en ritmo sinusal, clase funcional I y sin tratamiento. También presenta dislipemia. En el mes de febrero pasado comienza con tos y expectoración, motivo por el que se le solicita una radiografía de tórax. Exploración física General: o Temperatura 36,3 º C, Pulso 90 /min., TA 120/70 mmHg. o Hábito asténico. Color de la piel normal. Actitud postural normal o Cabeza y cara normal o Cuello: no se palpan adenopatías Tórax: normala excepción de roncus, sibilancias y estertores en base pulmonar derecha. Abdomen: excavado, sin dolor ni visceromegalias. No se palpan masas. Extremidades: Normales. Exploración complementaria Laboratorio: Hematíes: 4.150.000 /mm3, Hb 10 g/dL, Hto.42 %. Leucocitos 7.500/mm3. Fórmula leucocitaria: Eos: 7%, Basof. 0 %, Segm. 78 %, Linfos 15 % PaO2 98 mm Hg y PaCO240 mm Hg. Radiografía de tórax: Masaen porción superior hemitórax derecho. RESOLUCIÓN DEL CASO 13
El problema clínico es un hallazgo radiológico casual de un nódulo pulmonar. Hay que distinguir entre masa pulmonar y nódulo pulmonar solitario. MASA PULMONAR: Lesión pulmonar redondeada > 6 cm de diámetro. Las causas más frecuentes son: Carcinoma broncogénico (80% de los casos) Quiste hidatídico Metástasis solitaria Absceso de pulmón Linfomas NODULO PULMONAR SOLITARIO (NPS) : Lesión redondeada < 4- 6 cm rodeada por parénquima pulmonar al menos en 2/3 de su circunferencia. Las principales causas son: Granulomas (50-60% de los casos) Tuberculosos Micosis pulmonares Inespecífico Carcinoma broncogénico (10-30% de los casos) Metástasis solitaria (3-10% de los casos) Quiste hidatídico Estudio de un NPS 1. Antecedentes personales de tuberculosis, zona endémica hidatidosis, profesionales ganaderos, perros domésticos, enfermedades sistémicas, hábito tabáquico, riesgos laborales e inmunosupresión. 2. Estudios microbiológicos para descartar tuberculosis y serología para hidatidosis. 3. Exámenes citológicos seriados de secreciones bronquiales. Poco útil, ya que no sirven en los benignos y en los malignos su sensibilidad es solo del 20%. 4. Radiografía de tórax. La mayoría de NPS se descubren al realizar una radiografía de tórax de forma rutinaria, ya que suelen ser asintomáticos. Es muy importante comparar las radiografías actuales con radiografías previas, para conocer la estabilidad y el tiempo de duplicación. La ausencia de crecimiento en 2 años o la presencia de calcificaciones
homogéneas, concéntricas o "en palomitas de maíz" son las únicas situaciones en las que puede asegurarse benignidad. 5. TAC torácica. Es más precisa que la radiografía de tórax para la valoración de las siguientes cuestiones: • diámetro de la lesión • la densidad • la existencia o no de cavitaciones • la forma y las características de los bordes • la relación con estructuras vecinas. La TAC puede demostrar lesiones no sospechadas en la radiografía, como nódulos múltiples o adenopatías hiliomediastínicas, que modifican las posibilidades diagnósticas. La localización de la lesión, su relación con los bronquios y la identificación de otras posibles lesiones pueden facilitar la decisión del procedimiento a elegir. 6. Técnicas de toma de biopsias • Fibrobroncoscopia con aspirado-cepillado-biopsia transbronquial. La probabilidad de obtener material diagnóstico aumenta a mayor tamaño del nódulo (10% en los inferiores a 2 cm ; 40-50% en los de 2- 4 cm ). • Punción-biopsia o PAAF vía transtorácica bajo control radiológico. Tiene una sensibilidad del 95% en tumores malignos y del 85% en benignos. La probabilidad de obtener tejido diagnóstico es mayor del 60% en los tumores malignos menores de 2 cm 2 . Su mayor limitación es la alta tasa de neumotórax, que oscila del 10 al 35%. 7. Toracotomía diagnóstico-terapéutica Indicada en todos aquellos casos con una razonable probabilidad de malignidad, con riesgo quirúrgico aceptable y evidencia de cirugía presuntamente curativa o determinante en la valoración y posterior tratamiento del paciente. Actualmente, se está introduciendo la cirugía toracoscópica, marcando previamente el tumor con agujas o colorantes guiados por TAC. Su mayor limitación es que la mayoría de los NPS malignos son debidos al CBP, cuyo diagnóstico hace recomendable una resección pulmonar reglada. En los casos en los que la probabilidad de malignidad sea baja, la actitud a seguir será la observación prospectiva de la estabilidad o el crecimiento de la lesión. Se realizará una radiografía cada 3 meses durante un año y cada 6 meses durante otro año más. Diagnóstico del caso Quiste hidatídico El agente causal de esta entidad es la tenia equinococus. Se trata de una zoonosis (enfermedades e infecciones en que puede existir relación animal-hombre). Los datos más característicos son los siguientes: 1. Antecedentes de vivir en una zona endémica 2. Antecedentes haber tenido contacto con perros 3. Clínica 4. Diagnóstico por la imagen o Radiografía de tórax o TAC Torácica o RMN 5. Laboratorio o Eosinofilia o Serología hidatídica (+) 6. Toracotomía exploradora Tratamiento Siempre quirúrgico. Se puede realizar: Quistectomía Quistoperiqui
CASO 14 Descripción Antecedentes personales Varón de 55 años de edad, fumador de 30 cigarrillos/día (fuma desde los 14 años), albañil, bebedor moderado. No alergias medicamentosas. Adenodectomizado y amigdalectomizado a los 15 años. Apendicectomía a los 25 años. Tos crónica matutina desde hace años y disnea de esfuerzo desde hace 2 años. Enfermedad actual Cuadro de 6 meses de evolución consistente en aumento de la tos y cambio en el timbre de la misma, siendo más seca e irritativa, junto con astenia, anorexia y pérdida de peso de unos 5 Kg. En el último mes ha presentado expectoración hemoptoica en varias ocasiones, aumento de su disnea de esfuerzo habitual y dolor torácico en costado derecho. Exploración Paciente consciente, orientado y normocoloreado. Auscultación cardiaca con tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar con disminución de los ruidos respiratorios de forma global y aislados sibilantes en ambos campos pulmonares. Adenopatías supraclaviculares izquierdas. No ingurgitación yugular, no visceromegalias ni edemas maleolares. Pruebas complementarias Analítica: Hb 13,5 g/dL; Hto. 40%; Leucocitos y fórmula, urea, glucosa, creatinina, iones y bioquímica hepática normales; pruebas de coagulación normales; proteinograma normal; VSG 50 mm a la primera hora. Radiografía de tórax: Masa en lóbulo superior derecho (LSD) ECG: Normal PFR: FVC 70%; FEV1 (1,50 l) 45%; FEV1/FVC 60%; MMEF 35%; TLC 95%; VR 185%; VR/TLC 55%; DLCO 55%; KCO 50%.
RESOLUCIÓN DEL CASO 14 Diagnóstico Diferencial Ante una masa pulmonar, nos debemos plantear las distintas causas que puedan causar lesiones nodulares a nivel pulmonar. ENFERMEDADES DEL DESARROLLO Secuestro broncopulmonar Quiste bronquial INFECCIOSAS Absceso pulmonar Criptococosis Nocardiosis Actinomicosis Quiste hidatídico INMUNOLOGICAS Granulomatosis de Wegener Artritis reumatoideas (nódulos reumatoideos) NEOPLASICAS Carcinoma broncogénico
Metástasis Linfoma de Hodgkin o no Hodgkin Mieloma múltiple (plasmocitoma) POR INHALACION Neumonía lipoidea Silicosis. Neumoconiosis minas carbón Asbestosis Talcosis TRAUMATICAS Hematoma pulmonar MISCELANEA Atelectasia redonda Dada la edad el paciente, se pueden descartar las enfermedades del desarrollo. No hay signos clínicos que sugieran causa infecciosa. No hay clínica de enfermedad sistémica, por lo cual se pueden descartar enfermedades como la Granulomatosis de Wegener o la Artritis Reumatoidea. No hay antecedentes de causas inhalatorias (carbón, asbesto, etc.), por lo cual se pueden descartar estas patologías. Tampoco hay antecedentes que puedan hacer pensar en hematomas y atelectasia redonda. Por lo tanto hay que pensar en causa tumoral ya que coinciden varios factores como tabaquismo, síndrome constitucional y hemoptisis. Otras pruebas complementarias de interés Las pruebas que hay que realizar en este paciente son las siguientes: Citologías de esputo (3) Cultivos de esputos Punción aspirativa de la adenopatías Broncoscopia Punción aspirativa de la masa pulmonar por control de TAC Gammagrafía de perfusión cuantificada en caso de una hipotética intervención quirúrgica para valorar posibilidades de realizar resección pulmonar, cosa a priori difícil en este caso, si se confirma metástasis en adenopatías supraclaviculares Diagnósticodel caso Biopsia bronquial: carcinoma escamoso Punción aspirativa de adenopatía: metástasis de carcinoma escamoso Estadiaje: III B (T4 N3 M0) Tratamiento El estadio IIIb, en principio no es quirúrgico. En este paciente el tratamiento de elección es la quimioterapia.
CASO 15 Descripción Una mujer de 27 años acude a Urgencias por disnea y dolor intenso en hemitórax derecho que irradia a hombro. Estos síntomas comenzaron 10 horas antes y han aumentado progresivamente. El dolor torácico empeora con la respiración profunda y con la tos. La tos es algo productiva y el último esputo tenía estrías de sangre. La paciente no refiere fiebre ni escalofríos. Ocho días antes tuvo un hijo sano. El postparto fue normal y fue dada de alta un día después del alumbramiento. Hace 3 días la paciente consultó a un medico por edema en ambas piernas, sin síntomas respiratorios. Le efectuaron un Duplex de piernas que fue normal. Se le recomendó simplemente que mantuviera las piernas elevadas. En Urgencias, la paciente está ansiosa y se le administra diacepam y morfina, con mejoría parcial de sus síntomas. Fuma unos dos paquetes de cigarrillos diarios desde hace 12 años, sin cese del hábito tabáquico durante la gestación. Bebe un par de cervezas al día. Con la excepción de una diabetes gestacional, no tiene antecedents médicos de interés ni toma fármacos. Exploración física: talla 165 cm, peso 105 kg, Tª 38.7 o C, pulso 112/min, 43 respiraciones/min, TA 136/98 mm Hg, percusión torácica resonante, sin roncus, sibilancias o estertores, aunque la auscultación está limitada por la inspiración incompleta; ausencia de cianosis distal, edemas o dolor a la palpación de pantorrillas; resto de exploración sin alteraciones. ECG: taquicardia sinusal. Radiografía de tórax normal.
Estudios de laboratorio
Hemoglobina Leucocitos Neutrófilos Plaquetas Tiempo protromb ina TTPA Electrolitos Sodio Potasio Bicarbonato Glucosa Urea
12.2 g/dL 16,500/µL 71% 336,000/µL 10.1 sec 30 sec 145 meq 4.4 meq 24 meq 103 mg/dL 15 mg/dL
Calcio Creatinina Proteínas Albúmina Bilirrubina Fosfatasa alcalina AST GGT Dímeros D
8.3 mg/dL 0.7 mg/dL 7.5 mg/dL 4.2 mg/dL 0.5 mg/dL 198 U/L 13 U/L 14 U/L 867 µg/L
¿Qué diagnóstico diferencial establecería? ¿Qué pruebas complementarias están indicadas? ¿Cómo trataría a esta paciente?
CASO 16 Descripción Mujer de 56 años, sin antecedentes de interés, que ingresa por cuadro febril que se acompaña de dolor en hipocondrio derecho y vómitos repetidos. Cuadro clínico inicial : Se diagnostica inicialmente de colecistitis aguda y por ecografía se comprueba colelitiasis. Se trata con pauta antibiótica y la paciente mejora, quedando afebril y asintomática. Una nueva ecografía de control demuestra la persistencia de la colelitiasis, por lo que se decide tratamiento quirúrgico, realizándose colecistectomía. La intervención quirúrgica transcurre sin problemas y el postoperatorio inmediato es correcto. La evolución en planta transcurre sin problemas, pero a la mañana del 5º día del postoperatorio la paciente presenta de manera súbita un cuadro clínico de disnea, taquipnea y taquicardia, apareciendo pocas horas después cianosis. Exploración física: Paciente consciente y orientada, colaboradora, pero inquieta y con importante dificultad respiratoria. Presenta cianosis ligera de piel y mucosas. La auscultación pulmonar y cardiaca no muestra hallazgos patológicos. El abdomen es blando y depresible, con apósitos de laparotomía limpios y drenajes ya retirados. Extremidades con buenos pulsos y sin edemas. Constantes vitales : TA 139/80; FC 120 l/m; FR 34 resp/m ; Temp 37ºC. Exploración complementaria : Analítica con un hemograma, glucemia, iones, urea, creatinina y bilirrubina normales. PDF muy aumentados. En la gasometría arterial con el paciente respirando aire ambiente: pH 7,49; PCO2 33; PO2 60; HCO3 24. El ECG muestra una taquicardia sinusal y un bloqueo de rama derecha del haz de His. La radiografía simple de tórax se adjunta:
RESOLUCIÓN DEL CASO 16 La triada clínica formada por disnea aguda con taquipnea y taquicardia en un caso de postoperatorio tardío es una triada muy frecuente aunque absolutamente inespecífica, como ocurre en este caso que en el 5º día del postoperatorio de una colecistectomía de una paciente con colelitiasis aparece un cuadro súbito de disnea, taquipnea y taquicardia. Los datos acompañantes más relevantes son la cianosis con auscultación pulmonar normal.
El diagnostico diferencial de la disnea aguda en el postoperatorio hay que hacerlo entre los diferentes cuadros clínicos que recoge la siguiente tabla. AUSCULTACIÓN
SÍNTOMASY DATOS ACOMPAÑANTES
TEP
Normal
ATLECTASIA
Hipofonesislocalizada
Disnea Taquicardia Taquipnea 4-10º día postoperatorio Disnea súbita Dolor herida quirúrgica1-2º día postoperatorio
NEUMONÍA
Crepitantes localizados Fiebre o difusos Tos + expectoración
ICC (EAP)
Crepitantes difusos
AGA
Sibilantes difusos
Disnea súbitaCardiopatía previa o aguda Antecedentes de asma
Son útiles las siguientes exploraciones complementariaspara el diagnóstico diferencial de la disnea súbita en el postoperatorio: Analítica básica: Hemograma, urea, creatinina, glucemia e iones, a la que se añadirá la determinación de: Bilirrubina, PDF (productos de degradación de la fibrina) o DD (dímeros D) y gases arteriales. También son de utilidad el ECG, Radiografía de tórax y la exploración con Ecodoppler del territorio venoso pélvico y de miembros inferiores En ciertos casos, especialmente en personas con antecedentes de tromboflebitis previa o tromboembolismos pulmonares de repetición, se pueden realizar gammagrafías de ventilación / perfusión y arteriografíapulmonar. Estas dos pruebas tienen una alta rentabilidad diagnóstica (cercana al 100% de seguridad), aunque tienen importantes limitaciones por sus dificultades técnicas, y en la última, por su elevada incidencia de complicaciones, con cierta frecuencia muy graves. La triada clínica disnea + taquipnea + taquicardia es muy frecuente en los embolismo pulmonares agudos (EPA) que se presentan con cierta frecuencia en pacientes postoperados, traumatizados, encamados, etc.En la mayoría de casos, si no hay infarto pulmonar, tanto la auscultación pulmonar como la radiografía de tórax suelen ser normales, siendo este dato muy significativo. A nivel analítico, los PDF y DD están elevados, aunque no es un dato específico debido a que también pueden estar elevados en otras muchas patologías; en la gasometría arterial es frecuente la presencia de hipoxemia más o menos intensa con hipocapnia, pero tampoco aquí existe un patrón gasométrico específico. El ECG suele mostrar alteraciones en una cierta proporción, muchas de ellas de tipo inespecífico (descenso de ST, bloqueo de rama derecha, p pulmonale); puede darse un patrón electrocardiográfico de McGuin-White (patrón S1, Q3, T3), muy sugestivo pero poco frecuente (25% de los casos).
El diagnóstico de seguridad se realiza con gammagrafías de ventilación-perfusión combinadas o con arteriografía pulmonar, aunque no siempre es posible su realización. Ambas pruebas necesitan instalaciones especiales, muy costosas, por cuya razón no todos los centros hospitalarios pueden disponer de ellas. En este caso clínico que hemos visto, el diagnóstico es de Probable TEP que se acompaña de un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda tipo II en el curso de un postoperatorio de colecistectomía. El tratamiento habría de contemplar: 1) Anticoagulación con Heparina Na+ en perfusión continua: dosis necesarias para conseguir una PTTA 2-3 veces el valor del control 2) En ciertos casos de TEP masivo o en pacientes jóvenes, puede realizarse tratamiento trombolítico por vía sistémica o por vía intrapulmonar o tratamiento quirúrgico por endarterectomía. 3) Oxigenoterapia con mascarilla a FiO2 altas para corregir hipoxemia. Si no se logra corregir la hipoxemia con una FiO2 de 0,5 habría de recurrirse a la ventilación mecánica (no invasiva o invasiva). 4) Si hay dolor: analgésicos 5) Investigar el foco embolígeno y tratarlo si es preciso 6) En casos de tromboembolismos de repetición pueden estar indicadas alguna de las técnicas quirúrgicas de interrupción de vena cava inferior (plicatura, colocación de paraguas, etc.). El diagnóstico del TEP es difícil y supone un reto en la actividad clínica diaria. En diferentes series publicadas de necropsias se han demostrado presencia de tromboembolias en muchos pacientes no diagnosticados de TEP y de igual manera, también se han encontrado ausencia de tromboembolias en buena parte de pacientes diagnosticados de TEP. Por tanto, ante un cuadro compatible con TEP se ha de ser cauto y tener siempre presente esta posibilidad pero, al mismo tiempo, no excluir otras posibilidades diagnósticas.
CASO 17 Exposición del caso Anamnesis Un comerciante de 43 años consulta porque desde hace 3 meses presenta malestar general, astenia progresiva, anorexia y pérdida de unos 8 Kg. de peso. Así mismo, presenta un cuadro de congestión facial progresiva que se acentúa al flexionarse sobre el abdomen y con la ingesta. Tiene dificultad respiratoria durante el sueño, que le despierta repetidas veces, y disfagia leve para los alimentos sólidos. En el último mes se añade fiebre vespertina de hasta 39 ºC y sudoración nocturna profusa, así como disnea progresiva de medianos pequeños esfuerzos. En la última semana, edema facial, especialmente en párpados y cuello. Le llama la atención no poder abrocharse el cuello de la camisa. No hay antecedentes familiares ni personales de interés. No hábito tabáquico. No hábitos de riesgo de infección por VIH ni contacto con pacientes afectos de tuberculosis. Exploración Física Exploración general: o Temperatura 37,8 º C, Pulso 80 /min; TA 120/70 mm Hg. o Hábito asténico; Peso 64 Kg y Talla 1,66 m. o Color de la piel normal o Actitud postural normal Cabeza: Edema palpebral y facial .Cianosis. Cuello: Edematoso. No se palpan adenopatías. Tórax: o Inspección Circulación colateral y lesiones equimóticas en parte superior del tórax. Frecuencia respiratoria18 /min. Movilidad de la caja torácica simétrica en ambos hemitórax o Palpación: Vibraciones torácicas normales o Percusión: Claro pulmonar o Auscultación: Murmullo vesicular normal en ambos hemitórax Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas. Extremidades: Normales. Adenopatía en región axilar. No se palpan adenopatías inguinales. Exploración complementaria Laboratorio o Hematíes 3.150.000 /mm3;Hb 12 g/dL; Hto. 40 %; VSG 29 mm a 1ªhora y 66 ala 2ª hora. PaO2 90 mm Hg; PaCO2 40 mm Hg. Rx Tórax o Ensanchamiento del mediastino superior. TAC torácica o Gran masa localizada en el mediastino preaórtico que envuelve troncos supraórticos y desplaza vena cava superior, tráquea y esófago. PAAF por TAC
o
Citología maligna compatible con linfomano hodgkiniano.
RESOLUCIÓN DEL CASO 17 En el presente caso clínico, podemos apreciar tres tipos de problemas clínicos: 1.- El primer problema clínico es un síndrome mediastínico local que produce una compresión e invasión de diversas estructuras anatómicas del mediastino, como por ejemplo: A NIVEL RESPIRATORIO: Cuadro de compresión traqueobronquial, que produce los siguientes síntomas: o Tos seca ocasional o Disnea durante el sueño, que despierta al paciente repetidas veces o Estridor leve A NIVEL CIRCULATORIO: Cuadro de compresión de vena cava superior, que traduce en: o Cuadro de congestión facial progresiva que se acentúa al flexionarse sobre el abdomen y tras la ingesta. o Edema facial, especialmente en párpados y cuello. o Llama la atención el hecho de que el paciente no puede abrocharse el cuello de la camisa. o Edema palpebral y facial con cianosis. o Cuello edematoso. o Circulación colateral. o Lesiones equimóticas en parte superior del tórax. A NIVEL DIGESTIVO: Compresión esofágica, que se traduce en un cuadro de d isfagia leve para sólidos. 2.- El segundo problema clínico es un síndrome general de tipo tóxico, que produce la siguiente sintomatología : o Malestar general o Astenia progresiva o Anorexia o Pérdida de unos 8 Kg de peso 3.- El tercer problema clínico es un síndrome séptico de un mes de evolución con fiebre vespertina de hasta 39ºC y sudoración nocturna profusa. Pruebas complementarias 1. De imagen: Ensanchamiento mediastínico debido a una masa mediastínica, que puede diagnosticarse por: • Rx simple de tórax en posición lateral • TAC torácica (de elección) 2. Histológico PAAF Mediastinoscopia o mediastinotomía Videotoracoscopia Toracotomía o esternotomía exploradora Tratamiento Radioterapia y quimioterapia
CASO 18 Exposición del caso Enfermedad actual Paciente de 67 años de profesión religiosa, que ingresa de urgencia por accidente de tráfico por atropello por una moto cuando atravesaba la calzada. La paciente relata no haber perdido la conciencia. Refiere dolor torácico y de extremidades. Antecedentes personales HTA tratada con vasodilatadores Cardiopatía no filiada en tratamiento con amiodarona No alergias conocidas, ni diabetes ni hábitos tóxicos Exploración física Inicial en el área de urgencias General o Nivel de conciencia conservado, con desorientación temporoespacial ligera. Pupilas isocóricas y normoreactivas. No hay signos de focalidad neurológica. No Ingurgitación yugular. No cianosis. o T. A. 120/80. Frecuencia cardiaca regular a 100 lat x min. Tórax o Inspección: Frecuencia respiratoria a 30 rpm. Se aprecian hematomas a nivel de cara posterior del hemitórax izquierdo. No existe respiración paradójica. o Palpación: Vibraciones vocales disminuidas en hemitórax izquierdo. o Percusión: Matidez pulmonar en hemitórax izquierdo. o Auscultación: Hipofonesis evidente en hemotórax izquierdo. No se auscultan soplos cardiacos ni roces. Abdomen o Abdomen blando depresible, no hay contracturas ni dolor a la presión. Extremidades o En extremidades superiores, dolor a la movilización de brazo izquierdo. En extremidades inferiores, mucho dolor a la movilización pasiva y hematoma en pierna derecha. Pulsos periféricos presentes. Radiografía de tórax Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2ª a 9ª costillas. Nivel hidroaéreo en hemitórax izquierdo. Ascenso de diafragma izquierdo. Trayecto anómalo de la sonda nasogástrica. Desplazamiento del mediastino a hemitórax derecho. TAC craneal Normal TAC abdominal No hay hemoperitoneo ni signos de rotura hepática o esplénica. Radiografía de extremidades Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de húmero y escápula izquierdos. Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peroné. ECG : Ritmo sinusal a 100 x min. Eje eléctrico a 0 grados. Intervalo P-R normal. Complejo QRS normal. No hay alteraciones de la repolarizacion ventricular. Pruebas de laboratorio
Hemograma normal. Coagulación normal. Gasometría arterial: pH 7,4; PO2 38 mmHg; PCO2 42 mmHg; Sat02 80%. Evolución A la hora siguiente del ingreso, aparece un cuadro de empeoramiento progresivo de la conciencia y de la ventilación pulmonar con taquipnea de 36 r/m, respiración superficial y aparición de cianosis distal. Inestabilidad hemodinámica con descenso de la tensión arterial a 90/70 y aumento de la frecuencia cardiaca 120 x min
RESOLUCIÓN DEL CASO 18 El problema del presente caso clínico es un Traumatismo Torácico (TT) que cursa con: Trauma severo Dolor torácico Insuficiencia respiratoria A la hora siguiente del ingreso, presenta un cuadro de empeoramiento progresivo de la conciencia y de la ventilación pulmonar con taquipnea de 36 resp/minuto, respiración superficial y aparición de cianosis distal. Igualmente, aparece inestabilidad hemodinámica con descenso de la tensión arterial a 90/70 y aumento de la frecuencia cardiaca 120 latidos / minuto. ¿Cuáles son las estructuras anatómicas que pueden lesionarse en los TT? Vías respiratorias altas Pared costal Pleura Pulmón Mediastino Diafragma La sintomatología más frecuente en el contexto de un TT es la siguiente: Dolor torácico. Es el síntoma más frecuente en los TT, y puede ser debido a: o contusión costal o fractura costal (lo más frecuente): simple, múltiple o con vollet costal o neumotórax o hemotórax o rotura del diafragma
Insuficiencia respiratoria. Puede deberse a las siguientes causas: o obstrucción vías altas (es lo que hay que descartar primero) o dolor torácico intenso o neumotórax hipertensivo o neumotórax abierto o vollet costal o hemotórax masivo o taponamiento cardiaco o contusión pulmonar masiva
rotura diafragma shock SHOCK. Puede estar motivado por : o Hipovolemia por hemotórax severo o Cardiogénico secundario a: taponamiento cardiaco neumotórax hipertensivo neumotórax abierto vollet costal hemotórax masivo contusión pulmonar masiva rotura del diafragma Pruebas complementarias Gasometría arterial o pH 7,40 o PO2 38 mmHg (hipoxia arterial grave) o PCO2 42 mmHg Radiografía de tórax o Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2ª a 9ª costilla o Síndrome de ocupación pleural versus ascenso de diafragma izquierdo o Nivel hidroáereo en hemitórax izquierdo o Trayecto anómalo de la sonda nasogástrica o Desplazamiento del mediastino a hemitórax derecho TAC torácica o Imagen de ocupación pleural Radiografía de extremidades o Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de humero izquierdo y de escápula izquierda. o Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peroné Diagnóstico Politraumatismo Traumatismo torácico grave Fracturas costales múltiples Rotura diafragmática Tratamiento Intubación orotraqueal Conexión a ventilación mecánica Reanimación hemodinámica Intervención quirúrgica: Laparotomía exploradora o o