Miembro inferior
CASO 5.1 Un médico de atención primaria le pregunto al paciente si no le importaría que usted le palpara el pulso poplíteo. El dio su consentimiento, y tras varias tentativas, usted no pudo detectar el pulso. El médico le indico algunos consejos. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS ¿Cuál es, en su opinión, la causa más probable de que no pudiera palpar el pulso poplíteo? R=probable mente estaba tomando el pulso pópitleo de manera inapropiada sin la extremidad extendida y no tensa ¿Cómo colocaría al paciente para intentar palpar esta vez el pulso? R= decibito prono tensando su pierna para tensar la fasia popitlea o sentado y de igual manera tensar la pierna. COMENTARIO Es probable que no pudiera palpar el pulso poplíteo por que la rodilla del paciente se encontraba extendida y eso tensa la fascia poplítea. Debe sujetar la rodilla del enfermo con una pequeña flexión y colocar sus pulgares en la rotula, y los dedos de las ambas manos, en la fosa poplítea. El sujeto no debe flexionar la pierna, porque de esta manera tensaría los músculos y aumentaría y aumentaría la dificultad para palpar el pulso. Las dos manos han de exprimir la fosa poplítea para notar bien el pulso. Como el pulso suele ser difícil de localizar a veces hay que pedir al sujeto que se tumbe en decúbito prono, con la rodilla flexionada en ángulo recto. La compresión profunda de esta fosa impulsa la arteria poplítea contra la cara poplítea del fémur y debería facilitar la localización del pulso. CASO 5.2 Durante la visita clínica le preguntaron si desearía observar una punción lumbar, y usted contesto con entusiasmo: “si”. Antes de empezar el procedimiento, el médico le formulo tres preguntas.
PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. ¿Qué partes del ilion constituyen referencias importantes para preparar la punción lumbar? R= La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior ¿Dónde suele terminal la medula espinal en el adulto? R= en el disco intervertebral L1-L2, pero puede hacerlo en el disco L2-L3
La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior, tiene importancia para la práctica de la punción lumbar. La línea que une estos puntos queda enfrente del espacio intervertebral L4-L5, que es una referencia para insertar la aguja en el espacio subaracnoideo y obtener una muestra del liquido cefalorraquídeo. La medula espinal suele terminar en el disco intervertebral L1-L2, pero puede hacerlo en el disco L2-L3. La aguja de punción lumbar suele insertarse en el espacio interespinoso L3-L4 o L4-L5. COMENTARIO La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior, tiene importancia para la práctica de la punción lumbar. La línea que une estos puntos queda enfrente del espacio intervertebral L4-L5, que es una referencia para insertar la aguja en el espacio subaracnoideo y obtener una muestra del liquido cefalorraquídeo. La medula espinal suele terminar en el disco intervertebral L1-L2, pero puede hacerlo en el disco T12-L1 o incluso en el disco L2-L3. La aguja de la punción lumbar suele insertarse en el espacio interespinoso L3-L4 o L4-L5. CASO 5.3 Un adolescente recibió una puñalada con una navaja, unos 5 cm proximal a la base de la rotula. La herida no le molesto mucho y no acudió al médico. Dos días más tarde, la parte inferior del muslo estaba hinchada y el dolor era tan intenso, que decidió ir a un centro de urgencia. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. ¿Qué estructura, llena de líquido, se encuentra en la profundidad de esta zona del muslo? R= La bolsa subrotuliana ¿De qué manera se relaciona esta región con la articulación de la rodilla? R=. Esta bolsa casi siempre se comunica libremente con la articulación de la rodilla y forma parte de la cavidad articular quirúrgica. Por eso, una herida de la cara anterior de la porción distal del muslo puede infectar la bolsa suprarrotuliana
COMENTARIO La bolsa subrotuliana se encuentra en la profundidad de esta zona. Esta bolsa casi siempre se comunica libremente con la articulación de la rodilla y forma parte de la cavidad articular quirúrgica. Por eso, una herida de la cara anterior de la porción distal del muslo puede infectar la bolsa suprarrotuliana; la infección se extiende, a veces, a la rodilla.
CASO 5.4 En un partido de futbol, uno de los jugadores recibió una patada seca en la cara lateral de la rodilla. Sabiendo que usted estudia medicina, el entrenador le pidió que palpara la cabeza del peroné de jugador. PROBLEMAS CLINICOANATOMICIS ¿Cómo palparía la cabeza del peroné? La cabeza del peroné se palpa por la cara posterior.
¿En qué referencia ósea se basaría? En la tuberosidad de la tibia. La cabeza del peroné es una estructura subcutánea de la cara posterolateral de la rodilla, a la altura de la tuberosidad de la tibia. ¿Por qué es importante palpar la cabeza del peroné? Es importante palpar la cabeza del peroné, porque el cuello suele fracturarse cuando ocurre un golpe seco en la cara lateral de la rodilla, y porque el nervio perineo común gira alrededor del cuello del peroné y puede lesionarse si se fractura el cuello del peroné. COMENTARIO La cabeza del peroné es una estructura subcutánea de la cara posterolateral de la rodilla, a la altura de la tuberosidad de la tibia. La cabeza del peroné se palpa sobre todo la cara posterior. Conviene palpar la cabeza del peroné, por el cuello suele fracturarse cuando ocurre un golpe seco en la cara lateral de la rodilla. Más aun, el nervio perineo común gira alrededor del cuello del peroné y puede dañarse en un tratamiento sobre la rodilla y lesionarse si se fractura el cuello del peroné.
CASO 5.5 Una mujer de de 52 años se encuentra preocupada por el bulto de la parte superior del muslo, justo debajo del ligamento inguinal, que tiene el tamaño de una ciruela. En la exploración física se comprobó que el edema afectaba al triangulo femoral y que la tumefacción se herniaba a través del hiato safeno. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. ¿cuál es la posición del hiato safeno con respecto al tubérculo del pubis? : 4 cm por debajo y lateral al tubérculo del pubis
¿Por qué tiene importancia esta relación para el diagnostico diferencial de las hernias?
La hernia femoral produce un bulto inferolateral al tubérculo del pubis, mientras que la hernia inguinal indirecta determina una prominencia encima del tubérculo del pubis, conforme sale por el anillo inguinal superficial y se introduce en el escroto ¿son más frecuentes las hernias femorales en las mujeres que en los varones? Las hernias femorales son mas frecuentes en las mujeres por que el anillo femoral es mayor, los vasos femorales son más pequeños y suelen ocurrir cambios histicos durante el embarazo. COMENTARIO El hiato safeno queda aproximadamente´4 cm por debajo y lateral al tubérculo del pubis. La hernia femoral penetra en el conducto femoral y puede aumentar al llegar, por abajo, al tejido subcutáneo del muslo y atravesar el hiato safeno. La hernia femoral produce un bulto inferolateral al tubérculo del pubis, mientras que la hernia inguinal indirecta determina una prominencia encima del tubérculo del pubis, conforme sale por el anillo inguinal superficial y se introduce en el escroto. Así pues, el edema del triangulo femoral no obedece a una hernia inguinal. Las hernias femorales son mas frecuentes en las mujeres por que el anillo femoral es mayor, los vasos femorales son más pequeños y suelen ocurrir cambios histicos durante el embarazo. CASO 5.6 Un joven recibió una cuchillada superficial en la cara superior de la rodilla, con sección de un tendón redondo parecido a un cordón, íntimamente relacionado con la cabeza medial del músculo gastrocnemio. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS ¿Qué tendón se pudo seccionar? : el tendón del músculo semitendinoso ¿Cuál es la relación entre este tendón y el cóndilo femoral medial? pasa detrás del cóndilo femoral medial ¿Cómo se explora el músculo al que pertenece este tendón? R: se pide a la persona que se tumbe en decúbito prono; luego debe flexionar la rodilla, oponiendo resistencia al explorador con su mano. Si el músculo esta normal se debe palpar el tendón, proximal a la rodilla y en la cara medial
COMENTARIO Desde luego, se secciono el tendón del músculo semitendinoso, más superficial que el del semimembranoso. El tendón del músculo semitendinoso pasa detrás del cóndilo femoral medial. Para explorar este músculo (no en este caso) se pide a la persona que se tumbe en decúbito prono; luego debe flexionar la rodilla, oponiendo resistencia al explorador con su mano. Si el
músculo esta normal se debe palpar el tendón, proximal a la rodilla y en la cara medial. CASO 5.7 Una mujer joven se lesiono el tobillo en un partido de baloncesto. Ella misma indico: “Me torcí el tobillo, pero es solo un pequeño esguince”. En la exploración preliminar efectuada por el entrenador se aprecio un esguince grave de tobillo. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS ¿Qué ligamento del tobillo se pudo desgarrar? : el ligamento astragaloperoneo anterior ¿Qué otros ligamentos pudieron hacerlos?lesionan los ligamentos calcáneo peroneo y astragaloperoneo posterior ¿Qué hueso se fracturo? la extremidad distal del peroné por avulsión COMENTARIO En la mayoría de los esguinces ligamentarios del compartimiento lateral se desgarra el ligamento astragaloperoneo anterior. En los esguinces graves también se lesionan los ligamentos calcaneoperoneo y astragaloperoneo posterior, y puede ocurrir una fractura de la extremidad distal del peroné por avulsión. CASO 5.8 Una enfermera refirió al médico de atención primaria dolor en el pie. Estaba preocupada por el desgaste regular de las suelas del zapato. El médico exploro los pies mientras ella permanecía de pie y observo que el arco longitudinal era más plano de lo habitual. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS
¿Cuál cree usted que será el diagnostico del médico? La enfermera tiene pies planos. ¿Cuál es la causa de este trastorno? El ligamento calcaneoescafoideo plantar no proporciona apoyo al arco longitudinal medial del pie, sus inserciones no se encuentran en línea por lo que la posición de este ligamento en la superficie del pie no es la normal. ¿Por dónde se desgastarían los zapatos de esta mujer? Estas personas desgastan las suelas por la zona medial hasta la punta del zapato, ya que el ligamento no da apoyo al arco medial del pie.
COMENTARIO
Desde luego, se trata de una mujer con pies planos; estas personas desgastan las suelas por la zona medial hasta la punta del zapato. El ligamento, más importante del pie es el ligamento calcaneoescafoideo plantar, por el apoyo que ofrece al arco longitudinal medial del pie. Sus inserciones principales comprenden la apófisis menor del calcáneo y el tubérculo escafoides. La línea que une estos dos puntos óseos indica la posición de este ligamento en la superficie del pie. CASO 5.9 En un partido de futbol americano, un receptor (“wide receiver”) de 20 años fue bloqueado de manera ilegal por un defensa (“linebacker”), que se tiro contra la cara posterolateral de las piernas de su oponente. El “wide receiver” se agarro la rodilla con indudable dolor. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS ¿Qué lesión puede sobrevenir tras un bloqueo tras contra la cara lateral de la rodilla con el pie apoyado en el suelo? Pudo haber lesionado el ligamento colateral de la tibia y con esto una desinserción del menisco medial y del ligamento cruzado anterior. clava uno de los esquís en la nieva y es lanzado hacia adelante por la inercia.
¿En qué otro tipo de deporte es frecuente observar esta lesión de rodilla? El Esquí es otro deporte donde también podemos observar frecuentemente del ligamento colateral de la tibia. Esto pasa cuando el esquiador ¿Cuál es el mecanismo de la lesión de la rodilla? Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado. COMENTARIO Este tipo de placaje o entrada puede lesionar el ligamento colateral de la tibia. EL desgarro de este ligamento también determina una desinsercion del menisco medial y del ligamento cruzado anterior. Estas lesiones ligamentosas se observan también cuan un esquiador clava uno de los esquís en la nieve y es lanzado hacia adelante por la inercia. CASO 5.10 Un jugador de rugby sufrió una entrada mientras tenia la rodilla flexionada en ángulo recto, con la desgracia de que la tibia fue impulsada hacia delante. El entrenador examino su rodilla y observo el signo de cajón anterior. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS ¿En qué consiste el signo de cajón anterior? Es una prueba diagnóstica que se hace inmediatamente de una lesión en rodilla, la cual siendo positivo este signo del cajón anterior indica una rodilla inestable, que se mueve hacia adelante cuando se tracciona la pierna flexionada.
La aplicación de una fuerza intensa que empuje la tibia hacia delante con la rodilla flexionada en ángulo recto, ¿Qué tipo de lesión de la rodilla puede causar? Causa indudablemente una lesión del ligamento cruzado anterior. ¿En qué deporte es frecuente este tipo de lesión? Es muy frecuente en el Esquí. ¿Qué otro tipo de lesiones suelen asociarse con esta fracturación de la rodilla? El desgarre del ligamento colateral del peroné y los meniscos también expuestos a un desgarre.
COMENTARIO El signo del cajón anterior indica una rodilla inestable, que se mueve hacia delante cuando se tracciona la pierna flexionada. El impulso forzado y anterior de la tibia con relación al fémur suele desgarrar el ligamento cruzado anterior, una de las lesiones más comunes en el deporte, sobre todo en el esquí. Este ligamento se desgarra, de ordinario, como consecuencia de una lesión compleja de la rodilla. El ligamento colateral del peroné y los meniscos también pueden sufrir desgarro. CASO 5.11 Un joven recibió una dura patada en la cara anterolateral de la pierna mientras participaba en una reyerta callejera. El dolor en la pierna aumento considerablemente en al cabo de unas horas y además, el miembro se hincho. No podía extender los dedos del pie ni realizar la flexión dorsal del pie. Además, al tratar de caminar, el pie se le caía. La tibia no se encontraba fracturada ni tampoco el peroné. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS
Explique la base anatómica de estos signos y síntomas. El dolor y la hinchazón poco tiempo después del impacto se debieron a la hemorragia por la arteria tibial anterior. Y la imposibilidad para extender los dedos del pie y realizar la flexión dorsal de la misma parte del cuerpo, se debieron al aumento de la presión del compartimiento facial anterior o sea la compresión del nervio peroneo profundo. ¿Cómo se denomina esta aglomeración de signos y síntomas? A esto se le denomina síndrome agudo del compartimiento anterior. ¿Qué otro signo cabria esperar? Por la compresión y la hemorragia de la arteria tibial anterior es probable la presencia de la pérdida del pulso dorsal del pie, porque la arteria dorsal del pie es la rama terminal de la arteria tibial anterior.
¿Cómo se podría aliviar el dolor intenso en la pierna? Se podría aliviar con una fasciotomia, es decir, una incisión del tabique intermuscular crural anterior para aliviar la presión dentro del compartimiento facial anterior. COMENTARIO Estos signos y síntomas indican un síndrome agudo del compartimiento anterior, debido a la hemorragia por la arteria tibial anterior. La presión compartimental aumenta dentro del compartimiento facial anterior y comprime el nervio peroné profundo, lo que explica que este hombre no pueda extender los dedos del pie ni proceder a la dorsiflexion. La comprensión grave de la arteria tibial anterior y del nervio peroné profundo también justifica el pie péndulo y la marcha equina. Comprensión y la hemorragia de la arteria tibial anterior determina la pérdida del pulso dorsal del pie, porque la arteria dorsal del pie es la rama Terminal de la arteria tibial anterior. El intenso dolor se podría aliviar con una fasciotomia, es decir, una incisión del tabique intermuscular crural anterior para aliviar la presión dentro del compartimiento. CASO 5.12 Una mujer de edad avanzada fue arrojada al suelo por un hombre que trataba de robarle el bolso. No se puede levantar, no solo por el dolor, sino también por la fractura de la extremidad proximal del fémur. El muslo se hincho debido al sangrado por rotura de los vasos sanguíneos. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS ¿Por qué esta tipo de fractura y no las del cuello de fémur se asocian con una tumefacción del muslo? Porque estas fracturas quedan fuera de la cápsula articular (fracturas extracapsulares). ¿En qué posición quedaría el miembro inferior? La extremidad inferior quedaría con una rotación lateral, como sucede con la fractura del cuello femoral. ¿Se podría lograr una buena consolidación de los fragmentos óseos de la región del fémur mediante tratamiento cerrado(es decir, se requiere la fijación quirúrgica interna de los fragmentos)? Por supuesto que sí. Se podría lograr una buena consolidación con tratamiento cerrado, ¿a qué atribuiría esta posibilidad? Dada la irrigación tan generosa (o sea con libertad de movimiento en esa área de trabajo) de la extremidad proximal del fémur, las fracturas trocantéricas suelen consolidar bien, casi siempre, mediante tratamiento cerrado con tracción continua. COMENTARIO
Probablemente la fractura de esta mujer sucedió entre los trocánteres mayor y menor o a través de los trocánteres. Estas fracturas afectan, a menudo, a un hueso muy debilitado por la osteoporosis y suelen ser de tipo conminuto. El sangrado de los numerosos vasos sanguíneos que prefunden la región trocanterica llega hasta la ingle o el muslo, porque estas fracturas quedan fuera de la capsula articular (fracturas extracapsulares). Todas las fracturas del cuello del fémur suceden dentro de la capsula articular (fracturas intracapsulares); por eso, la sangre no llega hasta el muslo ni la ingle. La sangre se acumula dentro de la cavidad de la articulación coxofemoral. El miembro inferior de una persona que allá sufrido un fractura trocanterica extracapsular muestra rotación lateral, como sucede con la fractura del cuello femoral. Dada la irrigación dan generosa del la extremidad proximal del fémur, las fracturas trocantericas suelen consolidar bien y se pueden reducir, casi siempre, mediante tratamiento cerrado con tracción continua.
CASO 5.13 Un hombre enveso a correr varios kilómetros al día; durante el ejerció subía también algunos tramos de escaleras. Luego enveso a notar un dolor justo detrás del trocánter mayor derecho, que se irradiaba por el muslo. Según su confesión, el dolor se acentuaba cuando el medico ofrecía resistencia para la separación y rotación lateral del muslo. PROBLEMAS CLINICOANATOMICO ¿Cuál cree usted que es la causa del dolor en la cadera: la inflamación de la articulación o de la bolsa trocantérica? Creo que la causa del dolor en la cadera es la inflamación de la bursa trocantérica, por el hecho de realizar ejercicio de repetición como subir escaleras o en otro caso escalar montañas. Mi Dx. es Bursitis trocantérica. ¿Cuáles son las bases anatómicas de su diagnostico de sospecha? En estos movimientos intervienen el músculo glúteo mayor y las fibras tendinosas de la parte superior pasan una y otra vez sobre la bolsa trocantérica. Este tipo de bursitis se caracteriza por un dolor puntual justo detrás del trocánter mayor. El dolor se irradia por la cara lateral del muslo, en el trayecto del ligamento iliotibial, que recibe refuerzos tendinosos del musculo glúteo mayor y del músculo tensor de la fascia lata. Y todo lo que confiesa el Px. Coincide con esto y se puede hacer un diagnóstico. ¿Por qué la resistencia a la separación y rotación lateral del muslo agudiza el dolor? Porque al oponer resistencia manual contra la separación y rotación lateral del muslo se aplica presión a la bolsa trocantérica y por consiguiente hay un aumento de dolor.
COMENTARIO Los signos y los síntomas sugieren una bursitis trocanterica (inflamación de la bolsa trocanterica). En general, esta lesión obedece a movimientos repetidos, como subir escaleras o escalar montañas. En estos movimientos intervienen el músculo glúteo mayor y las fibras tendinosas de la parte superior pasan una y otra vez sobre la bolsa trocanterica. Este tipo de bursitis se caracterizan por un dolor puntual justo detrás del trocánter mayor. El dolor se irradia por la cara lateral del muslo, en el trayecto del ligamento iliotibial, que recibe refuerzos tendinosos del muslo glúteo mayor y del músculo tensor de la fascia lata. Al oponer resistencia manual contra la separación y rotación lateral del muslo se aplica presión a la bolsa trocanterica y aumenta el dolor.
CASO 5.14 Un hombre de 40 años, poco entrenado, enveso a jugar al squash, sobre todo los fines de semana. Al principio noto dolor en el tendón calcáneo y luego un dolor repentino en la pantorrilla. Una vez que el dolor desapareció, volvió a jugar con intensidad. El dolor en la pantorrilla reapareció y escucho un chasquido. Tenía dificultades para caminar sobre las puntas de los dedos y subir escaleras, pero podía realizar la flexión dorsal sin ningún problema.
PROBLEMA CLINICOANATOMICOS ¿Cuál es la causa, en su opinión, del chasquido que oyó el paciente y del dolor en la pantorrilla? Este hombre presenta una rotura del tendón calcáneo, que se explica por el lugar del dolor y la debilidad para la flexión plantar. Probablemente el chasquido se debo a la ruptura del tendón. ¿Qué signo físico cabria observar? Cuando se rompe el tendón calcáneo se observa una prominencia en la pantorrilla por el acortamiento (liberación) del músculo tríceps sural. ¿Por qué tenia dificultades para caminar sobre la puntas de los dedos y subir escaleras? Se deben al que el músculo soleo, el flexor plantar más poderoso del tobillo, se inserta el calcáneo a través del tendón calcáneo, y al romperse no realiza su función.
COMENTARIO Este hombre presenta una rotura del tendón del tendón calcáneo, que se explica por el lugar del dolor y la debilidad para la flexión plantar. El dolor en la
pantorrilla se debe sin duda a la tendinitis calcanea. Cuando se rompe el tendón calcáneo se observa una prominencia en la pantorrilla por el acortamiento (liberación) del músculo tríceps sural. La dificultades para caminar de puntillas y subir escaleras se deben al que el músculo soleo, el flexor plantar mas poderoso del tobillo, se inserta el calcáneo a través del tendón calcáneo.
CASO 5.15 Usted encuentra a su abuela tumbada en el suelo, boca arriba, con un dolor intenso que reprodujo al resbalar sobre el suelo pulimentado del recibidor. Ella le cuenta que escucho un chasquido claro al caer. Lo primero que le llama la atención es la rotación lateral y el acortamiento notable del miembro inferior derecho con relación al izquierdo. Su abuela no se puede levantar ni tampoco mover el pie del suelo, y al tratar de hacerlo nota un dolor insoportable. Usted llama una ambulancia, que la traslada a un centro de urgencias. Exploración física. Se observa un acortamiento llamativo del miembro inferior derecho con relación al izquierdo aparente de la rotación lateral. Durante la palpación de las ondas se desencadena dolor, pero no se advierte una tumefacción clara. El movimiento pasivo del muslo induce un dolor exquisito. Se solicita un estudio radiológico de la cadera. Informe del radiólogo. Fractura intracapsular del cuello del fémur, con rotación lateral y desviación proximal de la parte distal del fémur. Diagnostico. Fractura del cuello femoral. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS ¿Cuál es el lugar más común de fractura del fémur de las personas mayores? En el cuello del fémur. ¿Por qué esta parte del hueso es tan frágil en las personas mayores? Porque la masa ósea total del organismo disminuye progresivamente con la edad a lo largo de un proceso óseo denominado osteoporosis, como consecuencia los huesos se debilitan, en especial el cuello del femur. Explica en términos anatómicos por que el miembro lesionado es más corto que el otro El acortamiento del miembro obedece la tracción superior que ejercen los músculos que unen al fémur con el hueso coxal. El espasmo muscular (contracción brusca e involuntaria del músculo) provoca esta tracción.
¿Cuáles son las causas anatómicas de las complicaciones frecuentes (falta de consolidación de los fragmentos necrosis vascular) asociadas a estas fracturas? La mala irrigación se asocia a una falta de consolidación de los fragmentos y a una necrosis vascular de la cabeza del fémur.
COMENTARIO. La fractura del cuello del fémur es una lesión frecuente en las mujeres ancianas. Muchas veces esta fractura se conoce como “fractura de la cadera”, aunque es un error, puesto que no se fractura el hueso coxal. Probablemente, su abuela, al tambalearse y tratar de “agarrarse” giro la cadera, lo que produjo la fractura del cuello femoral, que es la parte mas frágil del fémur. La caída reprodujo como consecuencia de la fractura del hueso; por consiguiente, la fractura probablemente fue la causa y no la consecuencia de la caída. La rotación lateral y el acortamiento del miembro lesionado constituyen los signos clínicos característicos de loas fracturas del cuello femoral. La rotación depende de los cambios del eje del miembro, por la separación de entre el cuerpo y la cabeza de fémur. El acortamiento del miembro obedece la tracción superior que ejercen los músculos que unen al fémur con el hueso coxal. El espasmo muscular (contracción brusca e involuntaria del músculo) provoca esta tracción. La masa ósea total del organismo disminuye progresivamente con la edad a lo largo de un proceso óseo denominado osteoporosis. El problema no radica en la incapacidad del hueso nuevo para calcificarse de modo suficiente, sino que la producción de una nueva matriz ósea no basta para compensar el grado de resorción del hueso. Por ese motivo, la masa ósea total del organismo va disminuyendo de forma paulatina. Como consecuencia de ello, el cuello del fémur se debilita. Las fracturas de la porción proximal del fémur se producen a veces con traumatismos mínimos. En esta enfermedad de las mujeres posmenopáusicas y de los varones ancianos, la absorción del hueso es mayor que el ritmo de formación. Los vasos sanguíneos de la porción proximal del fémur proceden en su mayor parte de las arterias circunflejas femorales medial y lateral. Las ramas de estas arterias discurren por los retinaculos de la capsula fibrosa de la articulación coxofemoral. La cabeza femoral también recibe una cantidad variable de sangre a través de una rama de la artería abturatriz que se conoce como arteria de ligamento de la cabeza. Este ligamento puede romperse en caso de la fractura del cuello femoral. Esta arterial nos es permeable en los varones ancianos, por que a menudo sufren arteriosclerosis (endurecimiento arterial). A veces se desgarran otros vasos sanguíneos que irrigan la cabeza del fémur cuando reproduce una fractura de cuello. En general, cuanto mas proximal es la fractura, más probabilidades existen que se interrumpa de la irrigación. La mala irrigación se asocia a una falta de consolidación de los fragmentos y a una necrosis vascular de la cabeza del fémur (muerte y colapso
del fragmento óseo proximal debido a la mala irrigación sanguínea). Las fracturas intracapsulares (en la trate alta del cuello) casi siempre curan con dificultad, por que suele impedir la irrigación sanguínea del fragmento óseo proximal. La importancia de la preservación del flujo sanguíneo de la porción proximal del fémur es uno de los motivos por los que este tipo de lesiones se debe tratar con sumo cuidado; el otro es el dolor tan intenso. CASO 5.16 Un varón de 55 años sufre un golpe accidental con un patín en la cara lateral de la rodilla de la pierna derecha, justo debajo de la rodilla, durante un partido de hockey de viejas glorias. El entrenador trató la herida superficial, pero el jugador no pudo continuar el partido por el dolor local y la pérdida de fuerza de su pierna y pie. Además, refería acorchamiento y hormigueo en la cara lateral de la pierna y en el dorso del pie. Al quitarse el patín noto que no podía extender los dedos hacia arriba (dorsiflexión). Por eso, el entrenador le recomendó que acudiera inmediatamente al médico. Exploración física. Al dirigirse a la sala de exploración, el médico observó la marcha anómala de este paciente, que levantaba el pie más de lo habitual y lo dejaba caer bruscamente, golpeando el suelo. Durante la exploración física, el médico apreció dolor en a palpación de la cabeza y del cuello del peroné y un déficit sensitivo en la cara lateral de la porción distal de la pierna y en el dorso del pie. Se realizó un estudio radiológico de la rodilla. Informe del radiólogo. Fractura del cuello del peroné. Diagnostico. Fractura del cuello del peroné y lesión nerviosa periférica. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS. ¿Cuál es la base anatómica de la pérdida de la sensibilidad y de la impotencia funcional del pie de este paciente? La lesión de un nervio, en este caso el nervio peroneo común, ya que inerva los músculos del compartimiento lateral de la pierna y del compartimiento anterior de la pierna, inervados por el nervio peroneo profundo. Por eso se altera la eversión y dorsiflexion del pie, así como su sensibilidad. ¿Cuál es el nervio lesionado? El nervio peroneo común. ¿Qué relación guarda con el cuello del peroné? El nervio camina por la cara lateral del cuello del peroné, Si la placa cortante del patín no hubiera dañado el nervio, ¿qué estructura podría haber lesionado el nervio si hubiera continuado jugando?
Los fragmentos óseos, por la fractura del cuello del peroné, hubieran provocado compresión y desgarro del nervio. ¿Qué nombre recibe el tipo de marcha que presentaba este paciente? Marcha equina. COMENTARIO La íntima relación entre el nervio peroneo común y el cuello del peroné hace que resulte mas vulnerable a la lesión cuando se fractura este hueso. Como el nervio camina por la cara lateral del cuello del peroné, es muy fácil que se lesione con las laceraciones superficiales. Los signos y síntomas del paciente revelan claramente que se ha producido una lesión del nervio peroneo común. Las heridas superficiales, la compresión prolongada con objetos (p. Ej., el borde de la cama al dormir) y la compresión por una venda de escayola apretada se asocian a manifestaciones clínicas similares. La lesión del nervio peroneo común afecta a los músculos del compartimento lateral de la pierna (los músculos peroneo largo y corto y son inervados por el nervio peroneo superficial) y del compartimento anterior de la pierna, inervados por el nervio peroneo profundo. Por eso se altera la eversión y dorsiflexión del pie. Los pacientes presentan el característico pie caído (en flexión plantar con ligera inversión) y una marcha equina. El paciente camina arrastrando los dedos del pie y golpeando el pie contra el suelo. Para tratar de evitarlo eleva la pierna mucho más allá de lo habitual. Las disestesias (alteración de la sensibilidad) de la pierna y pie del paciente se producen por la lesión de las fibras sensitivas de las ramas cutáneas del nervio peroneo común. La lesión del nervio fue producida por el roce con el patín o bien por la compresión o desgarro del nervio por los fragmentos óseos. El peroné no es un hueso que soporte el peso del cuerpo, pero las fracturas del tercio proximal producen dolor al caminar porque la tracción de los músculos que se insertan en él determina una movilización dolorosa de los fragmentos. CASO 5.17 Trabajador de 26 años que al transportar un pesado embalaje cayó sobre sus rodillas, experimentó un intenso dolor sin poder levantarse. El equipo de primeros auxilios lo trasladó en una camilla a la consulta médica. Después de la exploración física, el médico solicitó unas radiografías de la rodilla. Informe del radiólogo. Fractura conminuta de la extremidad proximal de la tibia y fractura del cuello del peroné. Diagnostico. Fractura de la extremidad proximal de la tibia y del cuello del peroné asociada con lesión del nervio periférico. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS. ¿Qué arteria o arterias se pueden desgarrar por los fragmentos óseos?
La arteria poplítea y sus ramas, arterias tíbiales anterior y posterior, Aplicando sus conocimientos anatómicos, ¿Dónde trataría de comprobar el pulso del paciente para averiguar si se ha producido un daño de estas arterias? Entre el maléolo medial y el talón, para la arteria tibial posterior, y entre el hueso escafoides y de las cuñas del pie, para la arteria tibial anterior. ¿Qué nervio estará probablemente lesionado como consecuencia de la fractura del peroné? El nervio tibial y el nervio peroneo. COMENTARIO La arteria poplítea se encuentra en la profundidad del hueco poplíteo, sobre la capsula fibrosa de la articulación de la rodilla; por eso, cuando se produce una fractura conminuta del tercio proximal de la tibia y del peroné puede sufrir un desgarro. La arteria poplítea se divide en sus ramas terminales (arterias tibiales anterior y posterior) en la parte inferior del hueco poplíteo; así pues, estos vasos también pueden desgarrarse cuando se fractura el hueso. Desde luego en, este caso se produjo un desgarro traumático de una o más de las arterias de la rodilla, ramas de la arteria poplítea. Estos vasos irrigan la capsula articular y los ligamentos de la articulación de la rodilla. Las pulsaciones de la arteria tibial posterior se palpan a mitad de camino entre el maléolo medial y el talón. La arteria dorsal del pie, que es la continuación de la arteria tibial anterior, también se puede palpar a su paso por el hueso escafoides y de las cuñas del pie. En estos sitios se puede palpar el pulso arterial, porque el vaso es muy superficial y puede comprimirse contra el hueso. La abolición del pulso de estas arterias sugeriría en este caso un desgarro de la arteria poplítea, tibial o de ambas. Por otra parte, es posible que el nervio tibial también hubiera sufrido una lesión, ya que es la estructura más superficial de los tres componentes centrales fundamentales del hueco poplíteo. La lesión del nervio tibial causa una parálisis de los músculos poplíteo y de la pantorrilla (grastrocnemio, sóleo, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior), así como de aquellos de la planta del pie. Probablemente, parte de los ramos de la rodilla (nervios articulares) también sufrieron las consecuencias del traumatismo. La intima relación entre el nervio peroneo común y el cuello del peroné explica por qué es tan vulnerable a las lesiones cuando se fractura esta porción del hueso. Los signos y síntomas que provocan esta lesión nerviosa se comentaron en el caso 5.2. CASO 5.18 Varón de 32 años que resbalo sobre una placa de hielo, cayendo al suelo. Tas recibir ayuda para incorporarse no pudo apoyar el pie derecho. Al advertir que el tobillo comienza a hincharse, llama inmediatamente a un taxi, que le traslada al hospital para el tratamiento de lo que considera un horrible esguince del “tobillo”. Exploración física.
Durante la exploración se aprecia que el enfermo apenas puede mover el tobillo como consecuencia del dolor en la palpación se encuentra por encima del maléolo lateral. Se solicitan radiografías del tobillo. Informe del radiólogo. Fractura transversa del maléolo lateral nivel de la cara articular del astrágalo. Diagnostico. Fractura del maléolo lateral y esguince grave de tobillo, con desgarro de los ligamentos. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS. ¿Qué movimiento exagerado suele causar los esguinces de tobillo? Una inversión exagerada del pie, apoyado en el suelo. Describa que significa esguince. Significa desgarro de los ligamentos En los esguinces graves hay un desgarro completo de fibras ligamentarias y, con frecuencia, una considerable inestabilidad del tobillo. Explique los mecanismos de la fractura producida con términos anatómicos. El esguinse grave y fractura ocurrieron en el momento en que el paciente resbaló, sufriendo una inversión forzada del pie como consecuencia del peso corporal. ¿Qué estructuras se han desgarrado o roto con más probabilidad? Probablemente, el ligamento calcaneoperoneo y astragaloperoneo anterior sufrieron un desgarro parcial o completo. ¿ ¿Sufre este paciente lo que habitualmente se conoce como fractura de Pott? No, porque fue fractura del maléolo lateral y esguince grave del tobillo con desgarro de los ligamentos
COMENTARIO El esguince habitual del tobillo se produce por una inversión exagerada del pie, apoyado en el suelo que provoca la rotura de la porción anterolateral de la cápsula fibrosa de la articulación del tobillo y de los ligamentos calcaneoperoneo y astragaloperoneo. El término esguince significa un desgarro de los ligamentos. En los esguinces graves se produce un desgarro completo de muchas fibras ligamentarias y, a menudo, una considerable inestabilidad del tobillo. En este caso, el esguince grave y fractura ocurrieron en el momento en que el paciente resbaló, sufriendo una inversión forzada del pie como consecuencia del peso corporal. Probablemente, el ligamento calcaneoperoneo y astragaloperoneo anterior sufrieron un desgarro parcial o completo.
Normalmente, la mortaja profunda creada por la extremidad distal de la tibia y los maléolos sujeta al astrágalo con firmeza. Cuando se desgarran los ligamentos del tobillo, el astrágalo golpea el maléolo lateral, desprendiéndolo. Si el tobillo de este paciente hubiera sido forzado en la dirección contraria (es decir, con una eversión extrema), el poderoso ligamento medial habría provocado una avulsión del maléolo medial. Si se hubiera mantenido el efecto traumático, el astrágalo se habría movilizado junto con el maléolo lateral hacia afuera. El ligamento tibioperoneo interóseo actúa como pivote y, por eso, el peroné se fractura por encima de la articulación tibioperonea superior. La lesión del tobillo de este paciente probablemente no era fractura de Pott. El término “fractura-luxación de Pott” suele utilizarse de manera laxa para incluir la mayoría de las fracturas y fracturas-luxaciones de los maléolos del tobillo. Así pues, una lesión de primer grado afecta a los dos maléolos (o al maléolo y un ligamento), y una de tercer grado, a ambos maléolos y al borde posterior de la tibia (o dos maléolos y un ligamento). CASO 5.19 Mujer de 22 años que sufre una colisión automovilística frontal al ir sentada en el asiento delantero del acompañante. Aparte de su traumatismo craneal, se queja fundamentalmente de dolor en la cadera derecha, que le impide levantarse. La enferma es trasladada al hospital más cercano por el personal sanitario, pensando que se ha roto la cadera. Exploración física. En la exploración física se observa una ligera flexión, aproximación, rotación medial y acortamiento aparente del miembro inferior derecho. Se solicitan radiografías de la cadera. Informe del radiólogo. Luxación posterior de la cadera derecha, con fractura del borde posterior del acetábulo. Diagnostico. Luxación traumática posterior de la cadera.
PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS. Explique los posibles mecanismos de la lesión indicada con términos anatómicos La rodilla de esta paciente golpeó contra el cuadro de mandos al flexionar la articulación y separar y rotar medialmente el muslo, la fuerza del choque se transmitió a lo largo del fémur y empujo la cabeza y el borde posterior del acetábulo hacia el plano posterior; probablemente sufrió una rotura interior y posterior de que permitió la luxación posterior de la cabeza del fémur. Esta arrastro consigo el borde posterior del acetábulo y el rodete acetabular. Por esta razón la cabeza del fémur se situó en la cara glútea del ilion.
¿Qué nervio se ha podido dañar? El nervio ciático. Si se produce una parálisis de este nervio, ¿qué músculos sufren las consecuencias? Todos los músculos femorales posteriores y los distales a la rodilla. ¿Dónde puede observarse una pérdida de la sensibilidad cutánea? En la porción inferior de la pierna y del pie, excepto en la cara medial.
COMENTARIO La luxación de la cadera no es frecuente, debido a su estabilidad. La cabeza del fémur encaja en la profundidad del acetábulo y se mantiene en posición gracias a la cápsula fibrosa tan robusta que la rodea. Las luxaciones traumáticas de la cadera ocurren en accidentes de tráfico al flexionar la articulación y separar y rotar medialmente el muslo. Con toda probabilidad, la rodilla de esta paciente golpeó contra el cuadro de mandos en la posición descrita. Por eso, la fuerza se transmitió a lo largo del fémur y empujó la cabeza y el borde posterior del acetábulo hacia el plano posterior. Como la cabeza se halla cubierta en su cara posterior por la cápsula y no por el hueso probablemente sufrió una rotura interior y posterior que permitió la luxación posterior de la cabeza del fémur. Esta arrastró consigo el borde posterior del acetábulo y el rodete acetabular. Por este motivo, la cabeza del fémur se situó en la cara glútea de ilion. La íntima relación entre el nervio ciático (L4 a S3) y la cara posterior de la articulación coxofemoral explica por qué es más vulnerable a la lesión en las luxaciones posteriores. Cuando la parálisis es completa, lo cual es bastante raro, se paralizan todos los músculos femorales posteriores y los dístales a la rodilla. Además, probablemente estos síntomas se asocian a anestesia de la porción inferior de la pierna y del pie, excepto en la cara medial, que es inervada por el nervio safeno (L3 y L4), ramo terminal del nervio femoral. CASO 5.20 Hombre de 62 años que refiere al médico de familia un dolor intenso en la nalga izquierda, que se extiende por la cara posterior del muslo ipsolateral. Exploración física. Durante la exploración, el enfermo señala que el punto máximo de dolor se localiza en la región de la escotadura ciática mayor. Asimismo, se aprecia un dolor con la palpación sobre una línea que comienza en el punto medio entre la punta del trocánter mayor del fémur y la tuberosidad isquiática, y termina en la línea media del muslo, aproximadamente en su tercio medio. El enfermo no puede extender completamente la pierna izquierda al sentarse como consecuencia del dolor. Al tumbarse el paciente en decúbito supino, el médico extendió la pierna, sujetando el tobillo con una mano y desplazando la cara anterior de la rodilla con la otra. Luego levanto lentamente el miembro
inferior izquierdo, y al llegar hasta aproximadamente un ángulo de 75°, este hombre emitió un quejido intenso de dolor. Al proceder a la dorsiflexión del pie, el dolor resulto aún más pronunciado. Se solicito una RM de la parte interior de la columna. Informe del radiólogo. Herniación del disco intervertebral L5/S1. Diagnostico. Herniación del disco intervertebral L5/S1 y compresión de la 1° raíz nerviosa sacra. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS. ¿Qué nervio se encuentra lesionado? El nervio catico. ¿En qué segmentos de la medula espinal se origina? En los segmentos medulares L4 a S3 y abandona la pelvis a través de la porción inferior de la escotadura ciática mayor. ¿Por qué la maniobra de elevación del miembro extendido desencadena el dolor? Por el estiramiento del nervio ciático al levantar el miembro. ¿Por qué aumenta el dolor con la dorsiflexión? Porque aumenta la tracción sobre el nervio ciático y sus raíces.
¿Por qué este enfermo sufre probablemente una lesión en la espalda que causa el dolor en la nalga y en la región femoral posterior? Por la protrusión del disco L5/S1 que determina una compresión de las raíces dorsales, y ventrales y provoca ciática, que se acompaña de dolor lumbar. Desde el punto de vista anatómico, ¿qué otras lesiones (p. Ej., producidas por enfermedad o traumatismo) podrían haber causado los síntomas de este paciente? Por la compresión del nervio ciático o sus componentes dentro de la pelvis, región glútea o muslo. Por Irritación del nervio ciático por inflamación nerviosa (neuritis) o de la vaina del nervio y la compresión nerviosa. COMENTARIO La localización del dolor de este paciente y su irradiación por la cara posterior del muslo indica claramente una lesión del nervio ciático, que es el ramo más voluminoso del plexo sacro. Este nervio se origina en los segmentos medulares L4 a S3 y abandona la pelvis a través de la porción inferior de la
escotadura ciática mayor. Se extiende desde el borde inferior del músculo pisiforme hasta el tercio distal del muslo, es decir, en el trayecto doloroso referido por el paciente. La maniobra de elevación de la pierna extendida provoca dolor, por el estiramiento del nervio ciático al levantar el miembro. La dorsiflexión del pie aumente la tracción sobre el nervio ciático y sus raíces. La protrusión posterolateral del disco intervertebral es una causa frecuente de ciática, que afecta fundamentalmente a las primeras raíces nerviosas sacras. La protrusión del disco L5/S1 determina una compresión de las raíces dorsales y ventrales y provoca ciática, que se acompaña de dolor lumbar. El dolor ciático también puede producirse por compresión (p. Ej., un tumor) sobre el nervio ciático o sus componentes dentro de la pelvi, región glútea o muslo. Otras causas son irritación del nervio ciático por inflamación nerviosa (neuritis) o de la vaina del nervio y la compresión nerviosa. CASO 5.21 Un jugador de rugby es bloqueado por detrás por un oponente al tratar de placar al jugador que lleva el balón. La cadera del adversario golpea la cara lateral de su rodilla. Al repetir la imagen con cámara lenta se observa que la rodilla del jugador se encontraba ligeramente flexionada y el pie clavado sobre el césped en el momento del impacto. Al caer al suelo y agarrarse la rodilla se comprobó inmediatamente que sufría in dolor intensísimo. Al ser ayudado por sus compañeros a salir del campo, usted comenta a su amigo: “Creo que se ha roto los ligamentos”. Su amigo, sin conocer muy bien la articulación de la rodilla, le pregunta: “¿De qué ligamentos de trata?” PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS. ¿Cómo explicaría usted esta lesión a su amigo, teniendo en cuenta que sus conocimientos de la anatomía de la rodilla son escasos? Bueno en la articulación de la rodilla se insertan los ligamentos de los músculos de la pierna. El jugador, al tener la rodilla ligeramente flexionada los ligamentos estaban tensos debido al esfuerzo que se hace; al recibir el golpe la rodilla con el piel apoyado en el suelo, este hizo que la rodilla flexionara de forma medial y brusca, esto provocó que se rompieran ligamentos que se insertan en el epicondilo femoral medial. ¿Qué ligamento se ha roto con más probabilidad? El ligamento colateral tibial. ¿Qué ligamento se ha podido desgarrar? El ligamento cruzado anterior.
¿Se habrá producido una lesión del menisco? Probablemente el menisco medial pudo desgarrarse o desprenderse del ligamento colateral tibial, ya que se inserta en el. COMENTARIO
La articulación de la rodilla es una de las más seguras de todo el cuerpo, sobre todo cuando se encuentra extendida. Estos huesos se unen a través de ligamentos muy fuertes, pero la rodilla se halla expuesta a diversas lesiones, debido al esfuerzo tan intenso que se exige a las inserciones ligamentarias, sobre todo en deportes de contacto, como el hockey y el futbol americano. El golpe sobre la cara lateral de la rodilla de este jugador, que recibió al chocar con la cadera del adversario, tuvo lugar cuando el jugador estaba corriendo, con el pie apoyado sobre el suelo. Al apoyar el peso sobre la pierna, el golpe tan violento causó una flexión medial de la rodilla con respecto a la tibia. Este mecanismo lesionó gravemente el ligamento colateral tibial. Si se hubieran roto solo algunas fibras ligamentarias, se habría producido únicamente un esguince, sin embargo debido a la intensidad del choque, probablemente se desprendió todo ligamento cerca de la inserción del epicóndilo femoral medial. Como el menisco medial se inserta en este ligamento, también pudo desgarrarse o desprenderse de él. Quizá esta fuera toda la lesión sufrida por este atleta, aunque cabe la posibilidad de que se hubiera roto también el ligamento cruzado anterior. Este ligamento, que impide el desplazamiento posterior del fémur y la hipertensión de la rodilla, se desgarra a veces con traumatismos violentos sobre la cara lateral de la articulación. En resumen, la separación forzada y la rotación lateral de la pierna de este jugador a causa del placaje determino posiblemente una rotura simultánea de tres estructuras: el ligamento colateral de la tibia, en menisco medial y el ligamento cruzado anterior. CASO 5.22 Un hombre de 55 años está preocupado por la tumefacción globular de su ingle derecha. Dice que la hinchazón se redujo al tumbarse, aunque nunca llegó a desaparecer por completo. Asimismo, afirma que la masa a veces aumenta de tamaño debajo de la piel, en la cara anterior del muslo. En estos casos nota dolor por la cara interna del muslo. Exploración física. En la exploración, el médico observa que la tumefacción se sitúa debajo del tercio medial del ligamento inguinal, lateral al tubérculo del pubis. Al introducir el dedo índice en el anillo superficial del conducto inguinal del paciente y rogarle que tosa el médico no advierte ninguna masa ni tampoco un fragmento de intestino saliente; sin embargo, observa que el tamaño de la tumefacción aumenta discretamente. Al pedir el médico al paciente que señale el lugar donde apareció el edema por primera vez, éste lleva su dedo al lugar del anillo femoral. Al insistirle en qué dirección se dirigió la tumefacción cuando noto el dolor, desplaza el dedo por el muslo hasta la zona del hiato safeno. El médico aplicó una compresión manual muy suave sobre la tumefacción, con el muslo flexionado y en rotación medial, pero no pudo reducir la herniación. Diagnostico. Hernia femoral completa e irreducible. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS.
Defina estos términos: anillo femoral, conducto femoral y hernia femoral. ANILLO FEMORAL: es la base del conducto femoral, formada por la pequeña abertura oval proximal en su extremo abdominal. Tiene 1 cm. de ancho aproximadamente. CONDUCTO FEMORAL: Es un espacio ciego, virtual y corto de aproximadamente 1.25 cm, situado en el compartimento medial de la vaina femoral, prolongación de la túnica fascial del interior del abdomen (fascia transversa por delante y fascia ilíaca por detrás). Se encuentra entre el borde medial de la vaina femoral y la vena femoral. HERNIA FEMORAL: Es una protrusión de las viseras abdominales(generalmente un asa del intestino delgado) a través del anillo femoral en el interior del conducto femoral. ¿Cuál es el contenido habitual del conducto femoral? Contiene vasos linfáticos y como mínimo un ganglio linfático incluido en el tejido conjuntivo. Aplicando sus conocimientos anatómicos, explique ¿por qué las hernias femorales sean más comunes en las mujeres? Son más comunes en las mujeres, porque el anillo femoral es mayor en el sexo femenino, por la mayor anchura de la pelvis de las mujeres, el menor tamaño de los vasos femorales y los cambios que ocurren en los tejidos vecinos con el embarazo Explique desde el punto de vista anatómico la frecuencia con que se estrangulan este tipo de hernias. La hernia femoral se estrangula a menudo. La estrangulación de este tipo de hernia (es decir, compresión de los vasos de la hernia) se explica por los limites tan estrechos del anillo femoral (p. Ej., el ligamento inguinal por delante y el ligamento lacunar en la zona medial). El estrechamiento de la hernia también pueden ocasionarlo los bordes rígidos del hiato safeno. ¿Qué estructura del conducto femoral podría confundirse con una hernia femoral, en caso de aumentara de tamaño? A veces, la hernia femoral es confundida con una adenopatía blanda del conducto femoral, pero, en general, el ganglio tiene una consistencia más dura. El cáncer y las infecciones de esta región, drenadas por estos ganglios, pueden determinar una o más adenopatías.
COMENTARIO La hernia femoral es una protrusión de grasa, peritoneo, omento y, casi siempre, un asa de intestino por el anillo femoral en el interior del conducto femoral. Cuando el intestino ocupa el saco herniario se auscultan ruidos intestinales con el estetoscopio.
El conducto femoral es un espacio corto, ciego y virtual situado en el compartimento medial de la vaina femoral, prolongación de la túnica fascial del interior del abdomen (fascia transversa por delante y fascia ilíaca por detrás). Normalmente, este espacio contiene vasos linfáticos y, como mínimo, un ganglio linfático incluido en el tejido conjuntivo. El conducto femoral es una zona débil de la pared abdominal, por eso, cuando aumenta mucho la presión dentro del abdomen (como sucede con una persona con estreñimiento crónico cuando intenta defecar), el contenido del abdomen puede ser impulsado a través del anillo femoral hasta el conducto femoral. El intestino arrastra una bolsa de peritoneo en su descenso por el conducto femoral y a través de hiato safeno. Al no poder seguir se descenso por la fascia lata del muslo, que lo impide, el saco herniario se dirige hacia delante y luego hacia arriba, creando una tumefacción debajo del ligamento inguinal. Mientras la hernia se encuentra dentro del conducto femoral (hernia femoral incompleta) suele ser pequeña, pero luego pasa delante por el hiato safeno y llega al tejido conjuntivo laxo del muslo, donde aumenta mucho de tamaño (hernia femoral completa). El diagnostico diferencial entre la hernia inguinal indirecta y la hernia femoral completa puede resultar difícil, porque las hernias femorales avanzadas determinan una tumefacción superior al ligamento inguinal. Este edema causado por la hernia femoral queda inferolateral al de la hernia inguinal indirecta. El tubérculo del pubis constituye la referencia ósea importante para diferenciar una hernia de otra femoral. El cuello del saco herniario inguinal se sitúa superomedial al tubérculo del pubis por el anillo inguinal superficial, mientras que el saco hernario femoral es inferolateral al tubérculo del pubis. Además, si durante la prueba de invaginación no aparece ninguna hernia por el conducto inguinal, como en este caso, no puede tratarse de una hernia inguinal directa. Si se coloca suavemente la mano sobre la hernia y se lleva hacia abajo, el pliegue de la ingle producido por el ligamento inguinal pasará encima de la hernia femoral, mientras que si la mano se lleva hacia arriba, el pliegue de la ingle quedará debajo de la hernia inguinal. La hernia femoral es más común en las mujeres (con una relación aproximada de 3 a 1), porque el anillo femoral es mayor en el sexo femenino, dada la mayor anchura de la pelvis de las mujeres, el menor tamaño de los vasos femorales y los cambios que ocurren en los tejidos vecinos con el embarazo. La hernia femoral completa se estrangula a menudo. La tendencia a la estrangulación de este tipo de hernia (es decir, compresión de los vasos de la hernia) se explica por los limites tan estrechos del anillo femoral (p. Ej., el ligamento inguinal por delante y el ligamento lacunar en la zona medial). El estrechamiento de la hernia también pueden ocasionarlo los bordes rígidos del hiato safeno. Dado el tamaño relativamente pequeño del anillo femoral y del hiato safeno y la rigidez de las estructuras vecinas, se observa un taponamiento del retorno venoso de asa intestinal herniada. Como la sangre arterial continua llegando
hasta esta asa, se ingurgita de sangre y en seguida cesa la circulación. Es necesaria una intervención quirúrgica precoz para evitar la necrosis del asa intestinal estrangulada. A veces, una adenopatía blanda del conducto femoral se confunde con una hernia femoral, pero, en general, el ganglio tiene una consistencia más dura. El cáncer y las infecciones de esta región, drenadas por estos ganglios, pueden determinar una o más adenopatías.
