Catatan anestesi

DAFTAR ISI

Bagaimana menyiapkan anestesi? Follow up anestesi Persiapan pre anestesi Premedikasi Prognosis ASA Teori-teori anestesi Stadium anestesi Urutan pelaksanaan anestesi umum Monitoring anestesi Obat-obatan anestesi Pasca-anestesi Pengelolaan di RR Komplikasi anestesi Anestesi lokal/ regional Terapi cairan Transfusi Terapi oksigen Resusitasi jantung paru Intubasi dan ekstubasi Aspirasi Shock Anestesi pada manula Anestesi pada pediatri Anestesi pada sectio caesarea Anestesi pada bedah darurat

3 5 6 9 11 12 13 15 16 17 24 26 27 29 33 42 47 49 53 57 60 63 64 67 69

1

BAGAIMANA MENYIAPKAN ANESTESI? Alat Anestesi Umum yang perlu disiapkan - Masker (sesuaikan dengan ukuran wajah pasien) - Laringoskop (terdiri atas holder dan blade. Pilih blade yang nomor 3 untuk pasien dewasa dengan ukuran sedang… bila lebih besar pakai ukuran 4, untuk anak gunakan ukuran nomor 2. Jangan lupa untuk mencek lampunya apakah nyalanya cukup terang) - Endotracheal 3 ukuran (biasanya kita menyiapkan nomor 6, 6.5, 7) Untuk anak dengan BB di bawah 20 kg, ukuran ET digunakan rumus sebagai berikut: (umur +2)/2. misal hasilnya adalah 5  maka siapkan ukuran 4.5, 5, dan 5.5 Jangan lupa mencek ET dengan memompanya - Cuff (gunanya untuk memompa ET agar posisinya terfiksir) - Goedel 3 ukuran (3=hijau, 4 =kuning, 5=merah) - Hoarness dan Ring Hoarness (untuk memfiksir masker di wajah) - Stilet (kawat guide saluran nafas) - Jackson Rees (system pemompaan digunakan untuk pasien anak-anak) - Jelly - Precordial - Kapas alkohol - Plester - Xilocain pump - Naso (buat di hidung. Tidak selalu digunakan.. hanya pada keadaan tertentu) Sedangkan untuk Anestesi Spinal siapkan tambahan: - Spinocain (ada 3 ukuran. Siapkan nomor 25, 27, 29) - Spray alcohol - Betadin - Kassa steril - Bantal - Spuit 5 cc Obat-Obatan Anestesi Umum: (urutkan di atas meja sesuai urutan di bawah) 1. Sulfas Atropin 2. Pethidin 3. Propofol/ Recofol 4. Succinil Cholin 5. Tramus 6. Sulfas Atropin 7. Efedrin Obat untuk Anestesi Spinal: 1. Buvanest atau Bunascan 2. Catapress (kadang dokter tertentu menambahkannya untuk menambah efek buvanest) 2

Obat-obatan emergency yang harus ada dalam kotak emergency: 1. Atropin 2. Efedrin 3. Ranitidin 4. Ketorolac 5. Metoklorpamid 6. Aminofilin 7. Asam Traneksamat 8. Adrenalin 9. Kalmethason 10. furosemid (harus ada untuk pasien urologi) 11. lidocain 12. gentamicyn salep mata 13. Oxitocyn (untuk pasien obsgyn) 14. Methergin (untuk pasien obsgyn) 15. Adrenalin Administrasi 1. Laporan Anestesi 2. BAKHP Kelengkapan Kamar Operasi yang jadi tanggung jawab kita A. Mesin Anestesi - cek apakah halotan/isofluran dalam keadaan terisi penuh  bila tidak, lakukan pengisian - pasang kabel mesin dan nyalakan - pasang pipa oksigen dan N2O - cek pompa oksigen, apakah dapat terpompa - cek apakah pipa pembuangan gas sudah terpasang dan terbuang di tempat yang tepat hal-hal yang penting diketahui: - aliran oksigen ada dua jalur, jangan sampai salah memilih jalurnya. Ada jalur untuk masker dan ada jalur untuk nasal - pembuangan udara akan melalui sodalime (batu-batu) yang berfungsi mengikat CO2. laporkan bila sodalime sudah berubah warna sangat tua) - monitor mesin penting untuk mengetahui keadaan nafas pasien kita. Minta ajarkan penata bagaimana membacanya. - Alat pengatur respirasi… dari spontan ke kontrol B. Monitor Anestesi Pastikan minimal terpasang tensi dan saturasi C. Suction Cek apakah suction bekerja dengan baik D. Tangan Meja E. Bantal

3

FOLLOW UP ANESTESI S)

O)

KU :………………. Batuk/pilek (…/...) Panas (…..) Haid (wanita) (…..) Gigi goyang/gigi palsu (…/...) Alergi obat/makanan (…/...) Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya (…..) Riwayat HT/DM/Asma (…/.../…) TD : N : RR : T : BB : Rh/Wh : Hasil Lab Hb : Leu : Ht : PT/APTT: SGOT/PT: Ureum/Cr:

A) P)

sesuaikan lembar konsul Dr……… Sp.An/ DM……….

Perhatikan ketika anda follow up…. Apakah telah terdapat resep buat anestesinya… Apabila tidak ada…. Cek apakah sudah diserahkan ke depoIV, cara menceknya dengan melihat dari kartu obat pasien… kalau yakin belum… maka jangan ragu untuk meresepkan. Biasanya resepnya adalah seperti ini: R/ IVFD RL No III IVFD NS No III WidaHES No I (dr. Oky .. harus FimaHES) Blood set No I Surflo no18 No I Pronalges suppNo II Inj Tomit No I Inj Ranitidin No I Inj Kalmethason No I Inj Ketorolac No I Spuit 3cc No II Spuit 5 cc No II S i.m.m . (Jangan lupa untuk WidaHES berikan BAKHPnya bila pasien Jamkesmas/ ASKES) 4

PERSIAPAN PRE ANESTESI Persiapan praanestesi meliputi: 1. Mengumpulkan data 2. Menentukan masalah yang ada pada pasien sesuai data 3. Meramalkan kemungkinan penyulit yang akan terjadi 4. Melakukan persiapan untuk mencegah penyulit yang akan terjadi 5. Menentukan status fisik pasien 6. Menentukan tindakan anestesi Anamnesis - riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. - riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma) - pemakaian obat tertentu, seperti antidiabetik, antikoagulan, kortikosteroid, antihipertensi secara teratur. Dua obat terakhir harus diteruskan selama operasi dan anestesi, sedangkan obat yang lain harus dimodifikasi. - riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. jelaskan perlunya puasa sebelum operasi) - kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan) - Riwayat penyakit keluarga Pemeriksaan Fisik berpatokan pada B6: 1. Breath keadaan jalan nafas, bentuk pipi dan dagu, mulut dan gigi, lidah dan tonsil. Apakah jalan nafas mudah tersumbat? Apakah intubasi akan sulit? Apakah pasien ompong atau menggunakan gigi palsu atau mempunyai rahang yang kecil yang akan mempersulit laringoskopi? Apakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan leher? Apakah ada pembengkakan abnormal pada leher yang mendorong saluran nafas bagian atas? Tentukan pula frekuensi nafas, tipe napas apakah cuping hidung, abdominal atau torakal, apakah terdapat nafas dengan bantuan otot pernapasan (retraksi kosta). Nilai pula keberadaan ronki, wheezing, dan suara nafas tambahan (stridor). 2. Blood Tekanan nadi, pengisian nadi, tekanan darah, perfusi perifer. Nilai syok atau perdarahan. Lakukan pemeriksaan jantung 3. Brain GCS. adakah kelumpuhan saraf atau kelainan neurologist. Tanda-tanda TIK 4. Bladder produksi urin. pemeriksaan faal ginjal 5. Bowel Pembesaran hepar. Bsing usus dan peristaltik usus. cairan bebas dalam perut atau massa abdominal? 6. Bone

5

kaku kuduk atau patah tulang? Periksa bentuk leher dan tubuh. klainan tulang belakang? Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi a. Pemeriksaan standar yaitu darah rutin (kadar hemoglobin, leukosit, bleeding time, clothing time atau APTT & PPT) b. Pemeriksaan kadar gula darah puasa c. Liver function test d. Renal function test e. Pemeriksaan foto toraks f. Pemeriksaan pelengkap atas indikasi seperti gula darah 2 jam post prandial, pemeriksaan EKG untuk pasien > 40 tahun g. Pada operasi besar dan mungkin bermasalah periksa pula kadar albumin, globulin, elektrolit darah, CT scan, faal paru, dan faal hemostasis. Persiapan Penyulit yang Akan Terjadi Penyakit Kardiovaskular • Resiko serius  Terapi oksigen dan pemantauan EKG harus diteruskan sampai pasca operasi. • Zat anestesi membuat jantung sensitive terhadap kerja katekolamin yang dilepaskan. Selanjutnya dapat terjadi kemunduran hemodinamik dan dapat terjadi aritmia, takikardi ventricular sampai fibrilasi ventricular. • Pada pasien dengan gagal jantung perfusi organ menjadi buruk. Ambilan gas dan uap ihalasi terhalangi. • Pada pasien hipertensi, terapi antihipertensi harus diteruskan sepanjang operasi. Bahaya hipertensi balik dengan resiko gangguan kardiovaskular setelah penghentian obat jauh lebih berat diandingkan dengan resiko karena meneruskan terapi. Penyakit Pernafasan • Penyakit saluran nafas dan paru-paru mempengaruhi oksigenasi, eliminasi karbondioksida, ambilan gas-gas inhalasi dan meningkatkan insidens infeksi pascaoperasi. • Bronkospasme berat yang mengancam jiwa kadang-kadang timbul pada pasien asma atau pecandu nikotin. • Penundaan operasi elektif pada pasien yang menderita infeksi saluran nafas atas karena efek obat sedative dan atropine, dan penurunan respons imunologi yang terjadi karena anestesi umum dapat meningkatkan resiko infeksi dada pascaoperasi Diabetes Mellitus hampir semua obat anestesi bersifat meningkatkan glukosa darah. Penderita diabetes yang tidak stabil seharusnya tidak dianestesi untuk pembedahan elektif, kecuali jika kondisi bedah itu sendiri merupakan penyebab ketidakstabilan tersebut.

6

Penyakit Hati Metabolisme obat-obatan anestesi akan terganggu akibat adanya gagal hati. Obat-obatan analgesic dan sedative juga menjadi memiliki masa kerja yang panjang karena metabolisme oleh otak juga berubah karena penyakit hati. Anestesi pada pasien ikterus mempunyai dua resiko nyata. Pertama adalah perdarahan akibat kekurangan protrombin. Resiko yang kedua adalah gagal ginjal akibat bilirubin yang berakumulasi pada tubulus renalis Persiapan Sebelum Pembedahan Secara umum, persiapan pembedahan antara lain : 1. Pengosongan lambung : dengan cara puasa, memasang NGT. Lama puasa pada orang dewasa kira-kira 6-8 jam, anak-anak 4-6 jam, bayi 2 jam (stop ASI). Pada operasi darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung. 2. Pengosongan kandung kemih. 2. Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi). 3. Pemeriksaan fisik ulang 4. Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainnya. 5. Premedikasi secara intramuskular ½ - 1 jam menjelang operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa menit sebelum operasi.

7

PREMEDIKASI Tujuan - pasien tenang, rasa takutnya berkurang - Mengurangi nyeri/sakit saat anestesi dan pembedahan - Mengurangi dosis dan efek samping anestetika - Menambah khasiat anestetika Cara: - intramuskuler (1 jam sebelum anestesi dilakukan) - intravena (5-10 menit sebelum anestesi dilakukan, dosisnya 1/3 – 1/2 dari dosis intramuscular) - oral misalnya, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan hipertensi. 1. hilangkan kegelisahan  Tanya jawab 2. ketenangan  sedative 3. ananlgesi  narko analgetik 4. amnesia  hiosin diazepam 5. turunkan sekresi saluran nafas  atropine, hiosisn 6. meningkatkan pH kurangi cairan lambung  antacid 7. cegah reaksi alergi  anihistamin, kortikosteroid 8. cegah refleks vagal  atropine 9. mudahkan induksi  petidin, morfin 10. kurangi kebutuhan dosis anestesi  narkotik hypnosis 11. cegah mual muntah  droperidol, metoklorpamid Penggolongan Obat-Obat Premedikasi 1. Golongan Narkotika - analgetika sangat kuat. - Jenisnya : petidin dan morfin. - Tujuan: mengurangi rasa nyeri saat pembedahan. - Efek samping: mendepresi pusat nafas, mual-muntah, Vasodilatasi pembuluh darah  hipotensi - diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan sifat analgesik rendah, misalnya: halotan, tiopental, propofol. - Pethidin diinjeksikan pelan untuk: • mengurangi kecemasan dan ketegangan • menekan TD dan nafas • merangsang otot polos - Morfin adalah obat pilihan jika rasa nyeri telah ada sebelum pembedahan • mengurangi kecemasan dan ketegangan • menekan TD dan nafas • merangsang otot polos 8

• • • •

depresan SSP pulih pasca bedah lebih lama penyempitan bronkus mual muntah (+)

2. Golongan Sedativa & Transquilizer - Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi mengantuk. - Contoh : luminal dan nembufal untuk golongan sedative; diazepam dan DHBF (Dihidrobensferidol) untuk golongan transquilizer. - Efek samping: depresi nafas, depresi sirkulasi. - diberikan apabila pasien memiliki rasa sakit/nyeri sebelum dianestesi, pasien tampak lebih gelisah Barbiturat - menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekhawatiran sebelum operasi - depresan lemah nafas dan silkulasi - mual muntah jarang Diazepam - induksi, premedikasi, sedasi - menghilangkan halusinasi karena ketamin - mengendalikan kejang - menguntungkan untuk usia tua - jarang terjadi depresi nafas, batuk, disritmia - premedikasi 1m 10 mg, oral 5-10 mg 3. Golongan Obat Pengering - bertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliva, keringat, dan lendir di mulut serta menurunkan efek parasimpatolitik / paravasopagolitik sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal. - Contoh: sulfas atropine dan skopolamin. - Efek samping: proses pembuangan panas akan terganggu, terutama pada anakanak sehingga terjadi febris dan dehidrasi - diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan efek hipersekresi, mis: dietileter atau ketamin

9

PROGNOSIS ASA - ASA 1 Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang akan dioperasi. - ASA 2 Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan - ASA 3 Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol - ASA 4 Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum - ASA 5 Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien koma berat - ASA 6 Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan. Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency) atau D (darurat), mis: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E

10

TEORI-TEORI ANESTESI 1. Teori Koloid Obat anestesi → penggumpalan sel koloid → anestesi yang reversibel Bukti : eter, halotan → hambat gerak dan aliran protoplasma pada amoeba (terjadi penggumpalan protoplasma) 2. Teori Lipid - Ada hubungan kelarutan zat anestesi dalam lemak dan timbulnya anestesi. - Kelarutan ↑ → anestesi makin kuat - Daya larut makin cepat, anestesi juga cepat - Bila obesitas, anestesi juga susah krn lemak tidak memiliki PD 3. Teori Adsorbsi dan tegangan permukaan Hubungan potensi zat anestesi dan kemampuan menurunkan tegangan permukaan → proses metabolisme dan transmisi neural terganggu menyebabkan anestesi. 4. Teori biokimia Secara in vitro zat anestesi menghambat pengambilan O 2 di otak (fosforilasi oksidatif). 5. Teori Neurofisiologi Terjadi penurunan transmisi sinaps di ganglion cervicalis superior dan menghambat fungsi formatio reticularis ascenden yang berfungsi mempertahankan kesadaran. 6. Teori Fisika Anestesi terjadi oleh karena molekul yang inert (bergerak) dari zat anestesi akan menempati ruang di dalam sel yang tidak mengandung air sehingga menyebabkan gangguan permeabilitas membran terhadap molekul dan ion oleh karena terbentuk mikrokristal di SSP. • • •

TRIAS ANESTESI : Analgesia Hipnosis Arefleksia / relaksasi

11

STADIUM ANESTESI Stadium 1 : Stadium analgesia atau disorientasi - Induksi → kesadaran hilang - Nyeri (±) o.k bedah kecil - Berakhir : refleks bulu mata hilang Stadium 2 : stadium hipersekresi atau eksitasi atau delirium - Kesadaran (-)/ refleks bulu mata (-) ----- ventilasi teratur - Terjadi depresi pada ganglia basalis → rx berlebihan bila ada rangasang (hidung, cahaya, nyeri, rasa, raba) Stadium 3 : Disebut Stadium Pembedahan; ventilasi teratur ---- apneu, terbagi 4 plana : Plana 1:- Ventilasi teratur : torako abdominal - Pupil terfiksasi, miosis - Refleks cahaya (+) - Lakrimasi ↑ - Refleks faring dan muntah (-) - Tonus otot mulai ↓ Plana 2 :- Ventilasi teratur : abdominaltorakal - Volume tidal ↓ - Frekuensi nafas ↑ - Pupil : terfiksasi ditengah, midriasis - Refleks cahaya ↓ - Refleks kornea (-) Plana 3 :- Ventilasi teratur : abdominal dgn kelumpuhan saraf interkostal - Lakrimasi (-) - Pupil melebar dan sentral - Refleks laring dan peritoneum (-) - Tonus otot ↓ Plana 4 : - Ventilasi tidak teratur dan tidak adequat ok otot diafragma lumpuh (↓ tonus otot tidak sesuai volume tidal) - Tonus otot ↓↓ - Pupil midriasis - Refleks sfingter ani dan kelenjar lakrimalis (-) Stadium 4 : Stadium paralisis - Disebut juga stadium kelebihan obat. - Terjadi henti nafas sampai henti jantung

12

Ventilasi normal : - Wanita dewasa : dominan abdomen (diafragma) - Pria dewasa : dominan torakal Pupil • • •

Pada pupil yang diperhatikan : - gerak - fixasi posisi pupil Stadium I : tidak melebar karena psikosensorik dan pengaruh emosi Stadium II : pupil midriasis karena rangsang simpatik pada otot dilatator Stadium III : pupil mulai midriasis lagi karena pelepasan adrenalin pada anestesi dengan eter atau siklopropan tapi tidak terjadi pada halotan dan IV

Stadium pembedahan : pupil terfiksasi ditengah dan ventilasi teratur Anestesi dalam (kelebihan dosis) : - Pupil dilatasi maksimal ok paralisis N.kranialis III - Ventilasi perut dan dangkal Sebab lain pupil midriasis : 1. Saat induksi : o.k sudah setengah sadar (sub concious fear) 2. Premedikasi atropin tanda opiat 3. Hipoksia 4. Syok dan perdarahan Refleks bulu mata N : sentuhan → berkedip (kontraksi) (-) : akhir stadium I, awal stadium II Refleks kelopak mata N : tarik kelopak mata → ada tarikan (kontraksi) (-) : awal stadium III Refleks cahaya : N : Pupil miosis (-) : Stadium 3 plana 3

13

URUTAN PELAKSANAAN ANESTESI UMUM Berikut merupakan langkah pelaksanaan anestesi umum yang biasa dilakukan oleh DM untuk kasus: 1. Setelah pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang tensi, saturasi, precordial. Nyalakan monitor. Nyalakan mesin anestesi. Atur kecepatan infuse. 2. Tunggu instruksi. Setelah lapor ke konsulen, dan operator sudah siap. Berarti anestesi sudah boleh dilakukan. 3. Minta pasien untuk berdoa 4. Suntikkan pre medikasi: SA 0,25 mg dan Pethidin 30-50 mg 5. Suntikkan Recofol 100 mg. 6. Tunggu sampai refleks bulu mata hilang. 7. Bila refleks bulu mata telah hilang pasang masker dengan posisi benar. (Jaw thrust, chin lift, tekan masker dengan ibu jari dan telunjuk) 8. Naikkan oksigen sampai 6-10 l 9. kurangi oksigen sampai 3 l. naikkan N2O menjadi 3l. buka isofluran/halotan 10. Tetap berada dalam posisi seperti itu. Sambil kadang-kadang lakukan pemompaan bila diperlukan. Perhatikan infus, nadi, tensi, saturasi, pompa atau monitor mesin. Sesekali raba nadi pasien. 11. Bila diperlukan pasien rileks maka berikan Succinil cholin atau tramus tergantung dosis yang diperlukan. 12. Selanjutnya tinggal seni anestesinya. Kalau tensi naik dan turun, kalau nadi naik atau turun, kalau nafas kurang spontan, lambat atau cepat. Yang kita lakukan bisa perdalam atau kurangi obat anestesi, tambah obat tertentu, atur cairan, atur posisi pasien dan lain-lain. 13. Bila operasi sudah hampir selesai kurangi dosis perlahan sampai kemudian tinggal oksigen saja. 14. Operasi selesai… bawa pasien ke RR. Dan tunggu sampai pasien bangun.

14

MONITORING ANESTESI 1. Kedalaman anestesi 2. Kardiovaskuler : - Tekanan darah (invasif atau non invasif) - EKG - CVP 3. Ventilasi respirasi : - Stetoskop - Pulse oksimetri → saturasi - Capnometer - Analisa gas darah 4. Suhu : tidak boleh febris ok obat anstesi menyebabkan febris - Malignant /hyperthermia : naiknya suhu tubuh sangat cepat - Axilla, rectal, osefagus, nasofaring 5. Produksi urin : ½ - 1 cc/kg BB/j 6. Terapi Cairan : Puasa, maintenance, cairan pengganti perdarahan bila diperlukan; > 20% perdarahan diberi transfusi “whole blood”. 7. Sirkuit anestesi Digunakan kapnometer untuk mengukur O2 dalam darah O2----mesin anestesi → corugated-corugated → masker/ ET → Pasien

15

OBAT-OBATAN ANESTESI DOSIS OBAT-OBATAN (Yang dicantumkan disini hanya yang biasa di RS Ulin) Obat Pethidin Fentanyl Recofol (Propofol) Ketamin Succinilcholin Atrakurium Besilat (Tramus/ Tracrium)

Dalam Jumlah di pengenceran Dalam sediaan sediaan spuit ampul 100mg/2cc 2cc + 10 cc aquadest 8cc 0,05 mg/cc ampul 200mg/ 10cc + 10 cc 20cc lidocain 1 ampul vial 100mg/cc 1cc + 10 cc aquadest 9cc vial 200mg/ Tanpa 5 cc 10cc pengenceran ampul 10mg/cc Tanpa 5 cc pengenceran

Efedrin HCl

ampul

50mg/cc

Sulfas Atropin

ampul

0,25mg/cc

Ondansentron HCl (Narfoz)

ampul

4mg/2cc

Aminofilin

ampul

24mg/cc

Dexamethason ampul

5 mg/cc

Adrenalin Neostigmin (prostigmin)

ampul ampul

1 mg/cc 0,5mg/cc

Midazolam (Sedacum) Ketorolac

ampul

5mg/5cc

ampul

60 mg/2cc

Difenhidramin HCl

ampul

5mg/cc

Dosis (mg/kgBB) 0,5-1

1 cc spuit = 10 mg

2-2,5

0,05mg 10 mg

1-2

10 mg

1-2

20 mg

1cc + aquadest 9cc Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran

10 cc

Intubasi: 0,5- 10 mg 0,6, relaksasi: 0,08, maintenance: 0,1-0,2 0,2 5 mg

3 cc

0,005

0,25 mg

3 cc

2 mg

Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran

10 cc

8 mg (dewasa) 5 mg (anak) 5 1

5 mg

Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran

16

0,25-0,3 Masukkan 2 ampul prostigmin + 1 ampul SA 0,07-0,1

24 mg

0,5 mg

1 mg 30 mg 5 mg

Onset dan Durasi yang penting OBAT ONSET Succinil Cholin 1-2 mnt Tracrium (tramus) 2-3 mnt Sulfas Atropin 1-2 mnt Ketamin 30 dtk Pethidin 10-15 mnt Pentotal 30 dtk

DURASI 3-5 mnt 15-35 mnt 15-20 mnt 90-120 mnt 4-7 mnt

Keterangan A. Obat Induksi intravena 1. Ketamin/ketalar - efek analgesia kuat sekali. Terutama utk nyeri somatik, tp tidak utk nyeri visceral - Efek hipnotik kurang - Efek relaksasi tidak ada - Refleks pharynx & larynx masih ckp baik  batuk saat anestesi  refleks vagal - disosiasi  mimpi yang tidak enak, disorientasi tempat dan waktu, halusinasi, gaduh gelisah, tidak terkendali. Saat pdrt mulai sadar dpt timbul eksitasi - Aliran darah ke otak, konsentrasi oksigen, tekanan intracranial (Efek ini dapat diperkecil dengan pemberian thiopental sebelumnya) - TD sistolik diastolic naik 20-25%, denyut jantung akan meningkat. (akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis dan depresi baroreseptor). Cegah dengan premedikasi opiat, hiosin. - dilatasi bronkus. Antagonis efek konstriksi bronchus oleh histamine. Baik untuk penderita-penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan. - Dosis berlebihan scr iv  depresi napas - Pd anak dpt timbulkan kejang, nistagmus - Meningkatkan kdr glukosa darah + 15% - Pulih sadar kira-kira tercapai antara 10-15 menit - Metabolisme di liver (hidrolisa & alkilasi), diekskresi metabolitnya utuh melalui urin - Ketamin bekerja pd daerah asosiasi korteks otak, sedang obat lain bekerja pd pusat retikular otak Indikasi:  Untuk prosedur dimana pengendalian jalan napas sulit, missal pada koreksi jaringan sikatrik pada daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang sukar.  Untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf/radiologi (arteriograf).  Tindakan orthopedic (reposisi, biopsy)  Pada pasien dengan resiko tinggi: ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada pasien syok.  Untuk tindakan operasi kecil.  Di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada.  Pasien asma

17

Kontra Indikasi  hipertensi sistolik 160 mmHg diastolic 100 mmHg  riwayat Cerebro Vascular Disease (CVD)  Dekompensasi kordis Harus hati-hati pada :  Riwayat kelainan jiwa  Operasi-operasi daerah faring karena refleks masih baik 2. Propofol (diprifan, rekofol)  Bentuk cairan, emulsi isotonik, warna putih spt susu dgn bhn pelarut tdd minyak kedelai & postasida telur yg dimurnikan.  Kdg terasa nyeri pd penyuntikan  dicampur lidokain 2% +0,5cc dlm 10cc propolol  jarang pada anak karena sakit & iritasi pd saat pemberian  Analgetik tdk kuat  Dpt dipakai sbg obat induksi & obat maintenance  Obat setelah diberikan  didistribusi dgn cepat ke seluruh tubuh.  Metabolisme di liver & metabolit tdk aktif dikeluarkan lwt ginjal.  Saat dipakai utk induksi juga dapat tjd hipotensi karena vasodilatasi & apnea sejenak Efek Samping  bradikardi.  nausea, sakit kepala pada penderita yg mulai sadar.  Ekstasi, nyeri lokal pd daerah suntikan  Dosis berlebihan dapat mendepresi jantung & pernapasan  Sebaiknya obat ini tidak diberikan pd penderita dengan ggn jalan napas, ginjal, liver, syok hipovolemik. 3. Thiopental  Ultra short acting barbiturat  Dipakai sejak lama (1934)  Tidak larut dlm air, tp dlm bentuk natrium (sodium thiopental) mudah larut dlm air 4. Pentotal  Zat dr sodium thiopental. Btk bubuk kuning dlm amp 0,5 gr(biru), 1 gr(merah) & 5 gr. Dipakai dilarutkan dgn aquades  Lrt pentotal bersifat alkalis, ph 10,8  Lrt tdk begitu stabil, hanya bs dismp 1-2 hr (dlm kulkas lebih lama, efek menurun)  Pemakaian dibuat lrt 2,5%-5%, tp dipakai 2,5% u/ menghindari overdosis, komplikasi > kecil, hitungan pemberian lebih mudah  Obat mengalir dlm aliran darah (aliran ke otak ↑)  efek sedasi&hipnosis cepat tjd, tp sifat analgesik sangat kurang

18

TIK ↓ Mendepresi pusat pernapasan Membuat saluran napas lebih sensitif thd rangsangan depresi kontraksi denyut jantung, vasodilatasi pembuluh darah  hipotensi. Dpt menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah ginjal  tak berefek pd kontraksi uterus, dpt melewati barier plasenta  Dpt melewati ASI  menyebabkan relaksasi otot ringan  reaksi. anafilaktik syok  gula darah sedikit meningkat.  Metabolisme di hepar  cepat tidur, waktu tidur relatif pendek  Dosis iv: 3-5 mg/kgBB Kontraindikasi  syok berat  Anemia berat  Asma bronkiale  menyebabkan konstriksi bronkus  Obstruksi sal napas atas  Penyakit jantung & liver  kadar ureum sangat tinggi (ekskresinya lewat ginjal)    

B. Obat Anestetik inhalasi 1. Halothan/fluothan  Tidak berwarna, mudah menguap  Tidak mudah terbakar/meledak  Berbau harum tetapi mudah terurai cahaya Efek:  Tidak merangsang traktus respiratorius  Depresi nafas ⇒ stadium analgetik  Menghambat salivasi  Nadi cepat, ekskresi airmata  Hipnotik kuat, analgetik kurang baik, relaksasi cukup  Mencegah terjadinya spasme laring dan bronchus  Depresi otot jantung ⇒ aritmia (sensitisasi terhadap epinefrin)  Depresi otot polos pembuluh darah ⇒ vasodilatasi ⇒ hipotensi  Vasodilatasi pembuluh darah otak  Sensitisasi jantung terhadap katekolamin  Meningkatkan aktivitas vagal  vagal refleks  Pemberian berulang (1-3 bulan)  kerusakan hepar (immune-mediated hepatitis)  Menghambat kontraksi otot rahim  Absorbsi & ekskresi obat oleh paru, sebagian kecil dimetabolisme tubuh  Dapat digunakan sebagai obat induksi dan obat maintenance Keuntungan

19

 cepat tidur  Tidak merangsang saluran napas  Salivasi tidak banyak  Bronkhodilator  obat pilihan untuk asma bronkhiale  Waktu pemulihan cepat (1 jam post anestesi)  Kadang tidak mual & tidak muntah, penderita sadar dalam kondisi yang enak Kerugian  overdosis  Perlu obat tambahan selama anestesi  Hipotensi karena depresi miokard & vasodilatasi  aritmia jantung  Sifat analgetik ringan  Cukup mahal  Dosis dapat kurang sesuai akibat penyusutan 2. Nitrogen Oksida (N2O)  gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah. Efek:  Analgesik sangat kuat setara morfin  Hipnotik sangat lemah  Tidak ada sifa relaksasi sama sekali  Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%.  Bila murni N2O = depresi dan dilatasi jantung serta merusak SSP  jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya. 3. Eter -

tidak berwarna, sangat mudah menguap dan terbakar, bau sangat merangsang iritasi saluran nafas dan sekresi kelenjar bronkus margin safety sangat luas murah analgesi sangat kuat sedatif dan relaksasi baik memenuhi trias anestesi teknik sederhana

4. Enfluran  isomer isofluran  tidak mudah terbakar, namun berbau.  Dengan dosis tinggi diduga menimbulkan aktivitas gelombang otak seperti kejang (pada EEG).  Efek depresi nafas dan depresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan.

20

5. Isofluran  cairan bening, berbau sangat kuat, tidak mudah terbakar dalam suhu kamar  menempati urutan ke-2, dimana stabilitasnya tinggi dan tahan terhadap penyimpanan sampai dengan 5 tahun atau paparan sinar matahari.  Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis jika pakai isofluran 6. Sevofluran  tidak terlalu berbau (tidak menusuk), efek bronkodilator sehingga banyak dipilih untuk induksi melalui sungkup wajah pada anak dan orang dewasa.  tidak pernah dilaporkan kejadian immune-mediated hepatitis C. Obat Muscle Relaxant  Bekerja pd otot bergaris  terjadi kelumpuhan otot napas & otot-otot mandibula, otot intercostalis, otot-otot abdominalis & relaksasi otot-otot ekstremitas.  Bekerja pertama: kelumpuhan otot mata ekstremitas  mandibula intercostalis abdominal diafragma.  Pd pemberian pastikan penderita dapat diberi napas buatan.  Obat ini membantu pd operasi khusus spt operasi perut agar organ abdominal tdk keluar & terjadi relaksasi  Terbagi dua: Non depolarisasi, dan depolarisasi Sediaan

indikasi

Depolarisasi Suksinilkolin, dekametonium

durasi fasikulasi Obat antagonis

tindakan relaksasi singkat pemasangan pipa endotracheal/spasme laring 5-10 mnt + -

lewat barier plasenta Efek muskarinik

- (aman pada SC) <

Hiperkalemi Pelepasan histamin (hipotensi, hipersekresi asam lambung, spasme bronkhus) Efek samping

+ +

Non Depolarisasi Tubokurarin/kurare, Atrakurium Besilat, vekuronium, matokurin, alkuronium, Pankuronium (Pavulon), galamin, fasadinium, rekuronium, tindakan relaksasi yg lama. pada geriatri, kelainan jantung, hati, ginjal yang berat 30 mnt – 1 jam + (antikolinesterase, mis: prostigmin) + (bradikardi, hipersekresi, cardiac arrest) Tubokurarin/kurare(+) Pankuronium (-)

- Menurunnya atau

21

meningkatnya HR dan BP - Myalgia post op - Meningkat tekanan intragaster, intraokuler dan intrakranial - Malignant hyperthermia - Myoklonus 



Durasi    

Ultrashort (5-10 menit): suksinilkolin Short (10-15 menit) : mivakurium Medium (15-30 menit) : atrakurium, vecuronium Long (30-120 menit) : tubokurarin, metokurin , pankuronium, pipekuronium, doksakurium, galamin

Efek terhadap kardiovaskuler  tubokurarin , metokurin , mivakurium dan atrakurium : Hipotensi pelepasan histamin dan (penghambatan ganglion)  pankuronium : menaikkan tekanan darah  suksinilkolin : aritmia jantung

Antikolinesterase  antagonis pelumpuh otot non depolarisasi 1. neostigmin metilsulfat (prostigmin) 2. pitidostigmin 3. edrofonium - fungsi: efek nilotinik + muskarinik  bradikardi, hiperperistaltik, hipersekresi, bronkospasme, miosis, kontraksi vesicaurinaria - pemberian dibarengi SA untuk menghindari bradikardi. (2:1) MAC (Minimal Alveolar Concentration)  konsentrasi zat anestesi inhalasi dalam alveoli dimana 50% binatang tidak memberikan respon rangsang sakit Halotan : 0,87% Eter : 1,92% Enfluran : 1,68% Isofluran : 1,15% Sevofluran : 1,8%

Obat Darurat Nama Efedrin Sulfas atropin

Berikan bila TD menurun >20% dari TD awal (biasanya bila TD sistol <90 diberikan) Bradikardi (<60) 22

Berapa yang diberikan? 2 cc spuit 2 cc spuit

Aminofilin

bronkokonstriksi

Dexamethason

Reaksi anafilaksis

Adrenalin

Cardiac arrest

Succinil cholin

Spasme laring

5 mg/kgBB Spuit  24mg/ml 1 mg/kgBB Spuit  5 mg/cc 0,25 – 0,3 mg/kgBB, 1 mg/cc (teori) Prakteknya  beri sampai aman 1 mg/kgBB (1cc spuit 

23

PASCA-ANESTESI Perawatan dan monitoring biasanya dilakukan : - Di ruang pulih sadar  pada keadaan tertentu dan khusus, dapat dilakukan di ruang perawatan - Dapat dilakukan dengan peralatan sederhana selama pasien di ruang pulih sadar - Dapat dilakukan dengan cara manual maupun menggunakan peralatan elektronik Tingkat perawatan pasca-anestesi setiap pasien tidak selalu sama, bergantung pada kondisi fisik pasien, teknik anestesi, dan jenis operasi  monitoring lebih ketat pada pasien dengan : 1. Risiko tinggi 2. Kelainan organ 3. Syok yang lama 4. Dehidrasi berat 5. Sepsis 6. Trauma multipel 7. Trauma kapitis 8. Gangguan organ penting, mis: otak Untuk memudahkan perawatan, lakukan monitoring B6 1. Breath (nafas)  sistem respirasi - Pasien belum sadar  evaluasi : • Pola nafas • Tanda-tanda obstruksi • Pernafasan cuping hidung • Frekuensi nafas • Pergerakan rongga dada  simetris/tidak • Suara nafas tambahan  (-) pada obstruksi total • Udara nafas yang keluar dari hidung • Sianosis pada ekstremitas • Auskultasi  wheezing, ronki - Pasien sadar  tanyakan adakah keluhan pernafasan : • (-)  cukup berikan O2 • Tanda-tanda obstruksi (+)  terapi sesuai kondisi (aminofilin, kortikosteroid, tindakan triple manuver airway) 1. Blood (darah)  sistem kardiovaskuler • Tekanan darah • Nadi • Perfusi perifer • Status hidrasi (hipotermi – syok) • Kadar Hb

24

2.

3.

-

4. -

5.

-

Brain (otak)  sistem SSP Menilai kesadaran pasien Dinilai dengan GCS (Glasgow Coma Scale) Perhatikan gejala kenaikan TIK Bladder (kandung kencing)  sistem urogenitalis Periksa kualitas, kuantitas, warna, kepekatan urin  mencerminkan kadar elektrolit Untuk menilai : • Apakah pasien masih dehidrasi • Apakah ada kerusakan ginjal saat operasi  acute renal failure, transfusi hemolisis Bowel (usus)  sistem gastrointestinalis Periksa : • Dilatasi lambung • Tanda-tanda cairan bebas • Distensi abdomen • Perdarahan lambung postoperasi • Obstruksi  hipoperistaltik, gangguan organ lain, mis: hepar, lien, pankreas • Dilatasi usus halus Hati-hati!! Pasien operasi mayor sering mengalami kembung  mengganggu pernafasan karena ia bernafas diafragma Bone (tulang)  sistem muskuloskeletal Periksa : • Tanda-tanda sianosis • Warna kuku • Perdarahan postoperasi • Gangguan neurologis  gerakan ekstremitas

Perawatan pasca-operasi disesuaikan dengan beratnya operasi. Untuk pasien postoperasi berat dengan risiko berat, harus dirawat di ruang ICU terlebih dahulu

25

PENGELOLAAN DI RR ALDRETTE SCORE (dewasa) Pergerakan Pernafasan Warna kulit Tekanan darah Kesadaran

: gerak bertujuan gerak tak bertujuan tidak bergerak : teratur, batuk, menangis depresi perlu bantuan : merah muda pucat sianosis : berubah sekitar 20% berubah 20 – 30% berubah > 30% : sadar penuh bereaksi terhadap rangsangan tidak bereaksi

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Jika jumlah > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

STEWARD SCORE (anak) Pergerakan Pernafasan Kesadaran

: gerak bertujuan gerak tak bertujuan tidak bergerak : batuk, menangis Pertahankan jalan nafas perlu bantuan : menangis bereaksi terhadap rangsangan tidak bereaksi

2 1 0 2 1 0 2 1 0

Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

26

KOMPLIKASI ANESTESI I. Kardiovaskular 1. hipotensi 2. hipertensi 3. aritmia 4. cardiac arrest 5. emboli udara 6. gagal jantung

IV. Liver 1. hepatitis post anestesi V. Urologi 1. sulit kencing 2. Produksi urin menurun VI. Neurologi 1. koma 2. konvulsi 3. trauma saraf perifer

II. Respirasi 1. obstruksi respirasi (spasme otot laring, otot rahang, otot bronkus, karena lidah jatuh) 2. hipoventilasi 3. apneu 4. batuk 5. takipneu 6. retensi CO2 7. pneumothoraks

VII. Oftalmologi 1. abrasi kornea 2. kebutaan VIII. lain-lain 1. menggigil 2. sadar dalam anestesi 3. malignant hiperpireksia 4. komplikasi intubasi 5. komplikasi obat-obatan anestesi 6. komplikasi transfusi darah 7. komplikasi teknik regional/ spinal

III. Gastrointestinal 1. nausea 2. vomiting 3. hiccups 4. distensi gastric Penyebab anestesi

ARITMIA BRADIKARDI • obat (suksametonium, prostigmin, halotan, lignocain) • refleks bradikardi selama intubasi • stadium awal hipoksia • spinal

pembedahan

• • • • •

Kondisi pasien

traksi mesenterium traksi bola mata bedah saraf penyakit jantung bradikardi obat pre op (digoksin, beta bloker, neostigmin) • hipotensi • TIK meningkat

27

ARITMIA TAKIKARDI • obat (atropine, galamin, trilene, siklopropan) • hiperkarbia • hipoksia • hipotensi • anestesi GA dangkal • infilrasi adrenalin • traksi viscera • operasi bedah saraf dan jantung • tirotoksikosis • demam • hipovolemi • terapi pre  digoxin sakit payah

Terapi

cari kausa, atropine

Penyebab anestesi

HIPOTENSI • obat (petidin, thiopenton, halotan, eter, muscle relaxan) • inhalasi paru bertambah  tekanan meningkat • hipoksia dan hiperkarbia pada stadium lanjut • transfusi darah tidak cocok • anestesi spinal atau epidural

HIPERTENSI • anestesi dangkal • ventilasi tidak adekuat  retensi CO2  hipoksia, hiperkarbia  TD meningkat • obat ketamin, pavulon • transfusi darah berlebihan • malignant hiperpireksia

pembedahan

• • • • •

• • • • •

infiltrasi adrenalin traksi viscera oksitosin, ergometrin posisi trandelenberg clamp pemb darah besar

Kondisi pasien

• anemia • dehidrasi • penyakit jantung iskemik, gagal jantung, aritmia • sindrom posisi hipotensi • quadriplegi-TD bervariasi • syok septic • cari kausa • infus cepat cairan IV RL 10 cc/kgBB • naikkan koensentrasi O2 • turunkan dosis obat anestesi jika TD sistol < 80 mmHg (O2 100%) • vasopressor  efedrin HCl • tinggikan kaki pasien untuk kembalikan venous return

• • • •

hipertensi tak terdiagnosa dapat MAO inhibitor vesica urinaria penuh quadriplegi

• • • •

cari kausa naikkan kepala sedasi (petidin, largactil) monitoring tanda vital

Terapi

posisi trandelenberg, lateral kehilangan darah stimulasi visceral pelepasan tourniquet/calamp emboli udara/lemak

28

ANESTESI LOKAL/ REGIONAL  blokade reversibel konduksi saraf mencegah DEPOLARISASI dengan blokade ion Na+ ke channel Na ( blokade konduksi)  mencegah permeabilitas membran saraf terhadap ion Na+ Penggolongan anestesi lokal: Struktur Kimia obat

Ester

Kokain, Klorprokain, Benzokain, Prokain, Tetrakain

Amide

Lidokain, Prilokain, Etidokain, Bupivakain, Mepivakain, Ropivakain

Blok Saraf Tepi

Anestesi Lokal

Cara Pemberian

Topical

Regional iv

infiltrasi

ganglion

Blok nerv

pleksus

spinal Blok Saraf Sentral

epidural

Sacral/ kaudal

Medium Acting Long acting

Potensi Obat Prototipe Gol Onset Durasi Potensi Toksisitas Dosis max Metabolisme

SHORT act

MEDIUM act

LONG act

Prokain Ester 2’ 30-45’ 1 1 12 Mg/KgBB Plasma

Lidokain Amida 5’ 60-90’ 3 2 6 mg/KgBB Liver

Bupirokain Amida 15’ 2-4jam 15 10 2 Mg/KgBB Liver

29

torakal lumbal

Short Acting Potensi Obat

servikal

Indikasi anestesi lokal : 1. Operasi emergensi 2. Alergi GA 3. Pasien dengan PPOK 4. Tindakan dimana dengan anestesi lokal akan lebih aman Indikasi relatif 1. Pasien tak kooperatif 2. Penyakit neurologi akut 3. Laminectomi luas 4. Scoliosis 5. IHD Komplikasi : a. Lokal 1. Abses 2. Hematom 3. Nekrosis b. Sistemik 1. Intravasasi 2. Hipersensitif 3. Hiperabsorbsi 4. Over dosis Manifestasi Klinik Komplikasi Sistemik a. Urtikaria - anafilaktik syok b. Menggigil c. Mual muntah d. Disartri e. hipotensi & bradikardi pada SSP a. Stimuli • Cortex :kejang, gelisah • Medula :hipertensi, takikardi, hiperventilasi b. Depresi • Cortex : lemah, kesadaran turun • Medula : hipotensi, bradikardi, hipoventilasi Pencegahan : 1. Dosis minimum 2. Hindari daerah hiperemis 3. Infiltrasi 4. Tes sensitivitas Lidokain 5% artinya terdapat lidokain 5 g dalam 100 ml pelarut (atau 50 mg/ml)

30

ANESTESI SPINAL  memasukkan larutan anestesi lokal kedalam ruang subarakhnoid  paralisis temporer syaraf Lokasi : L2 – S1 Keuntungan teknik anestesi spinal : • biaya relative murah • perdarahan lebih berkurang • mengurangi respon terhadap stress • kontrol nyeri yang lebih → sempurna • menurunkan mortalitas pasca operasi Indikasi a. bedah b. bedah c. bedah d. bedah e. bedah

abdomen bagian bawah, misal: op hernia, apendiksitis urologi anggota gerak bagian bawah obstetri ginekologi anorectal & perianal, misal: op hemoroid

Kontra indikasi ♦ Absolut 1. kelainan pembekuan darah (koagulopati) 2. infeksi daerah insersi 3. hipovolemia berat 4. penyakit neurologis aktif 5. pasien menolak ♦ relative 2. R. pembedahan utama tulang belakang 3. nyeri punggung 4. aspirin sebelum operasi 5. Heparin preoperasi 6. Pasien tidak kooperatif atau emosi tidak stabil Komplikasi  Akut 1. hipotensi ⇒ dikarenakan dilatasi PD max 2. bradikardi ⇒ dikarenakan blok terlalu tinggi, berikan SA 3. Hipoventilasi ⇒ berikan O2 4. Mual muntah ⇒ dikarenakan hipotensi terlalu tajam, berikan epedril 5. total spinal ⇒ obat anestesi naik ke atas, berikan GA  Pasca tindakan 1. nyeri tempat suntikan

31

2. nyeri punggung 3. nyeri kepala 4. retensi urin ⇒ dikarenakan sakral terblok, so pasang kateter Prosedur a. Persiapan 1. 2.

3.

sama dengan persiapan general anestesi Persiapan pasien Informed consent Pasang monitor  ukur tanda vital Pre load RL/NS 15 ml/kgBB Alat dan obat Spinal nedle G 25-29 Spuit 3 cc/5cc/10cc Lidokain 5% hiperbarik , Markain heavy Efedrin, SA Petidin, katapres, adrenalin Obat emergency

b. Posisi pasien • Pasien duduk pada meja operasi, kaki pada atas kursi & disanggah oleh seorang pembantu, kedua tangan menyilang dada merangkul bantal. Kepala menunduk, dagu menempel dada shg scapula bergeser ke lateral • Pasien yang telah tersedasi • Punggung pd tepi meja, fleksi paha & leher, dagu mendekati leher - Posisi duduk Keuntungan : lebih nyata, processus spinosum lebih mudah diraba, garis tengah lebih teridentifikasi (gemuk) & posisi yang nyaman pada pasien PPOK c. Identifikasi tempat penyuntikan Lumbal : garis Krista iliaka kanan & kiri (Tuffersline) L4 / interspinosus L4-5 d. Insersi jarum spinal 1. Pendekatan Midline 2. Pendekatan paramedian

32

INSTRUKSI POST OPERASI SC SPINAL 1. Bed rest total 24 jam post op dengan bantal tinggi. Boleh miring kanan kiri, tak boleh duduk 2. Ukur TD dan N tiap 15 menit selama 1 jam pertama. Bila TD < 90 beri efedrin 10 mg, bila N<60 beri SA 0,5 mg 3. bila tidak ada mual muntah boleh minum sedikit-sedikit dengan sendok 4. bila nyeri kepala hebat, konsul anestesi

33

TERAPI CAIRAN Komposisi Cairan Tubuh Laki-laki

Perempuan

Bayi

Total air tubuh (%) 60

50

75

Intraseluler Ekstraseluler - Plasma - Interstitial

30 20 4 16

40 35 5 30

40 20 4 16

Kompartemen Cairan Tubuh (mEq/L) Plasma

Interstitial

Interseluler

Kation

Anion

Na

142

114

15

K

4

4

150

Ca

5

2,5

2

Mg

3

1,5

27

Total

154

152

194

Cl

103

114

1

HCO3

27

30

10

HPO4

2

2

100

SO4 Asam Organik Protein

1 5 16

1 5 0

20 0 63

Total

154

152

194

Kebutuhan Cairan  Kebutuhan air pada orang dewasa setiap harinya adalah 30-35 ml/kgBB/24jam  Kebutuhan ini meningkat sebanyak 10-15 % tiap kenaikan suhu 1° C  Kebutuhan elektrolit Na 1-2 meq/kgBB (100meq/hari atau 5,9 gram)  Kebutuhan elektrolit K 1 meq/kgBB (60meq/hari atau 4,5 gram) Kebutuhan Harian Bayi Dan Anak Berat badan Kebutuhan air (perhari) s/d 10 kg 100 ml/kgBB 11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10 kg) > 20 kg

1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20 kg)

Keseimbangan Cairan Tubuh

34

Air masuk

Air keluar

Minuman: 800-1700 ml Urine : 600-1600 ml. Makanan: 500-1000 ml. Tinja : 50-200 ml. Hasil oksidasi: 200-300 ml. Insensible loss : 850-1200 ml Kebutuhan Cairan Meningkat  demam (12% setiap 1o > 37o C)  hiperventilasi  suhu lingkungan meningkat  aktivitas berlebih  kehilangan abnormal seperti diare Kebutuhan Cairan Menurun  hipotermia (12% setiap 1o > 37o C)  kelembaban sangat tinggi  oliguria atau anuria  tidak ada aktivitas  retensi cairan misal pada gagal jantung Masalah yang sering ditemukan pada pre operatif adalah 1. Hipovolemia a. Aktual 1) Perdarahan. 2) Dehidrasi. b. Potensial Puasa. 2. Hipervolemia TERAPI CAIRAN PERI OPERATIF A. Preoperatif • Pasien normohidrasi • pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa • (bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari)) • cairan yang digunakan : kristaloid • pemberian dibagi dalam 3 jam selama anestesi : 50 % dalam 1 jam pertama 25 % dalam 1 jam kedua 25 % dalam 1 jam ketiga B. Durante operasi - Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam - Stress operasi: operasi ringan : 4 ml/kgBB/jam operasi sedang: 6 ml/kgBB/jam operasi berat : 8 ml/kgBB/jam

35

Jenis pembedahan (menurut MK Sykes) a. Pembedahan kecil / ringan Pembedahan rutin kurang dari 30 menit. Pemberian anestesi dapat dengan masker. b. Pembedahan sedang. - Pembedahan rutin pada pasien yang sehat. - Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal. - Lama operasi kurang dari 3 jam. - Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV c. Pembedahan besar. - Pembedahan yang lebih dari 3 jam. - Perdarahan lebih dari 10% EBV - Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler Perdarahan : hitung EBV jika perdarahan 10% EBV berikan kristaloid substitusi dengan perbandingan 1 : 2-4ml cairan 10% kedua berikan koloid 1 : 1 ml cairan > 20 % EBV berikan darah 1 : 1 ml darah Contoh : Pria BB 50 kg ◊ EBV 50 X 70 ml = 3500 ml maka jika perdarahan 800 ml digantikan dengan 10% pertama (350 ml) ◊ kristaloid 700-1400 ml 10% kedua (350 ml) ◊ koloid 350 ml 100 ml ◊ darah 100 ml

Pada anak dan bayi Pemeliharaan: 10 kg pertama 4 ml/kgBB/jam 10 kg kedua 2 ml/kgBB/jam Kg selanjutnya 1 ml/kgBB/jam bedakan dengan kebutuhan per hari : Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasa Stress operasi : Ringan : 2 ml/kgBB/jam Sedang : 4 ml/kgBB/jam Berat : 6 ml/kgBB/jam C. Pasca operasi Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk : a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit, nutrisi b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris)

36

c. Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow). Penderita pasca operasi yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75-125 gr/hari  Hipoalbuminemia  edema jaringan, infeksi, dehisensi luka operasi, penurunan enzym pencernaan 1.

Pasien tidak puasa post operasi. Kebutuhan cairan (air) post operasi.  Anak BB 0-10 kg 1000 cc / 24 jam BB 10-20 kg 1000 cc + 50 cc tiap > 1 kg BB > 20 kg 1500 cc + 20 cc tiap > 1 kg  Dewasa 50 cc / kgbb/ 24 jam. b. Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa Na+ 2-4 mEq / kgbb + K 1-2 mEq / kgbb c. Kebutuhan kalori basal  Dewasa BB (kg) x 20-30  Anak berdasarkan umur Umur (tahun) Kcal / kgbb / hari <1 80-95 1-3 75-90 4-6 65-75 7-10 55-75 11-18 45-55 a.

2.

Pasien tidak puasa post operasi. Pada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih sadar (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit. Setelah kondisi baik dan cairan peroral adekuat sesuai kebutuhan, maka secara perlahan pemberian cairan maintenance parenteral dikurangi. Apabila sudah cukup cairan hanya diberikan lewat oral saja.

Rumus Darrow BB (kg) Cairan (ml) 0-3 95 3-10 105 10-15 85 15-25 65 >25 50 Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96 Makro: BB x darrow/24 37

Melihat tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang hilang: TANDANYA Tensi systole 120 mmhg 100 mmhg < 90 mmhg < 60-70 mmhg Nadi 80 x/mnt 100 x/mnt > 120 x/mnt > 140 x/mnt Perfusi Hangat Pucat Dingin Basah Estimasi Minimal 600 ml 1200 ml 2100 ml perdarahan Estimasi infus Minimal 1-2 liter 2-4 liter 4-8 liter Melihat tanda klinis dan sesuaikan dengan prosentase defisit. Tanda Ringan Sedang Defisit 3-5 % dari BB 6-8 % dari BB Hemodinamik - Tachycardia - Tachycardia - Hipotensi ortostatik - Nadi lemah - Vena kolaps Jaringan - Mukosa - Lidah lunak lidah kering - Keriput - Turgor - Turgor menurun kulit normal Urine - Pekat - Pekat, produksi / jumlah menurun SSP Tak ada - Apatis kelainan

Berat 10 % dari BB - Tachycardia. - Cyanosis. - Nadi sulit diraba - Akral dingin. - Atonia, mata cowong - Turgor sangat menurun - oligouria -

Sangat menurun / coma

Problem puasa a. Pada keadaan normal kehilangan cairan berupa  Insesible water losses (IWL)  Sensible water losses (SWL) Pada orang dewasa kehilangan ± 2250 cc yang terdiri atas 1) IWL 700 ml / 24 jam (suhu lingkungan 25 oC kelembaban 50-60 %, suhu badan 36-37 oC). 2) SWL Urine 1 cc / kgbb / jam (24 cc / kg / bb / 24 jam) b. Kebutuhan elektrolit tidak terpenuhi Kebutuhan normal: Na+ 2-4 mEq / kgbb / 24 jam K+ 1-2 eEq / kgbb / 24 jam c. Kebutuhan kalori tidak terpenuhi Kebutuhan normal: 25 Kcal / kgbb / jam d. Pada operasi elektif yang dipuasakan, penggantian cairan hanya untuk maintenance saja e. Pemberian cairan pre operasi adalah untuk mengganti bila ada 1) Kehilangan cairan akibat puasa.

38

2) Kehilangan cairan akibat perdarahan. 3) Kehilangan cairan akibat dehidrasi. f. Pemberian darah pre operasi di dasarkan atas pertimbangan yang matang dan apabila perlu dilakukan pemeriksaan darah lebih dahulu. Cairan pengganti - Kristaloid 2-4 kali dari jumlah perdarahan. - Koloid 1 kali dari jumlah perdarahan - Darah (WB) 1 kali dari jumlah perdarahan JENIS CAIRAN INFUS Berdasarkan Partikel dlm Cairan dibagi menjadi: I. KRISTALOID A. Cairan Hipotonik • Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (< 285 mOsmol/L)  cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya • Digunakan pada keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. • Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial • Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%. B. Cairan isotonik • osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) = 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. • Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). • Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. • Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%) C. Cairan Hipertonik • Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum (> 285 mOsmol/L), sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. • Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). • Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin II. KOLOID Mempunyai partikel besar, yg agak sulit menembus membran semipermeabel/ dinding pembuluh darah. dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah dextran, albumin dan steroid, HES (Hydroxy Etil Starch) Berdasar tekanan Onkotik-nya ada 2 mcm : 39

-

Iso-Onkotik Hiper-Onkotik

: Co/ Albumin 25% : Co/ Albumin 5%

Efek Pemberian Ci Infus terhadap Kompartemen Ci Tubuh : Dext 5% Kristaloid Kristaloid Koloid Koloid (Hipotonis) Isotonis hipertonis Iso-Onkotik Hiper-Onkotik Vol.Intravask. Vol.Interstitiel Vol.Intrasel

↓

-

-

↓

-

↓

Beberapa Contoh Cairan Infus 1. Asering (Ringer Asetat/Asering) Keunggulan: - Asetat dimetabolisme di otot  aman bagi pasien dg gangguan liver - Pd kasus bedah  mempertahankan suhu tubuh - Efek vasodilator - Efektif mengatasi asidosis Komposisi : Na+ = 130 Cl- = 108.7 K+ = 4 Ca++ = 2.7 Asetat = 28 2. KAEN 1B Komposisi : Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 38.5 Cl- = 38.5 Dekstrosa = 37.5 gr/L 3. KAEN 3A Komposisi : Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 60 Cl- = 50 K+ = 10 Laktat = 20 Dekstrosa = 27 gr/L 4. KA-EN 3B Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 50 40

Cl- = 50 K+ = 20 Laktat = 20 Dekstrosa = 27 gr/L indikasi: Kasus-kasus baru di mana status gizi tidak terlalu jelek, antara lain: - Pneumonia - Pleural Effusion - Ketoasidosis diabetik (setelah rehidrasi dg NaCl 0,9%) - Observasi Tifoid - Observasi demam yang belum diketahui penyebabnya - Status asthmaticus - Fase pemulihan dari DBD 5. KA-EN 4A Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 30 Cl- = 20 Laktat = 10 Dekstrosa = 40 gr/L 6. KA-EN 4B Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 30 Cl- = 28 K+ = 8 Laktat = 10 Dekstrosa = 37.5 gr/L 7. Ringer Laktat Tiap 100 ml terdiri atas: NaCl 0,6 g NaLaktat 0,312 g KCl 0,04 g CaCl 0.027 g Osmolaritas: Na+ 131 K+ 5 2+ Ca 2 Cl111 HCO3- (laktat) 29 8. NS (Normal Salin/ NaCl 0,9%) Tiap 500ml mengandung NaCl 4,5g Osmolaritas: Na+ 154 Cl 154 9. Glukosa 5% Tiap 500ml mengandung glukosa 25g 41

Osmolaritas 280 mOsm/l setara dengan 800kJ/l atau 190kkal/l 10. Glukosa 10% Tiap 500ml mengandung glukosa 55g Osmolaritas 555 mOsm/l setara dengan 1680kJ/l atau 400kkal/l 11. D5 ½ NS Tiap 500ml mengandung glukosa 25g NaCl 2,25g Kandungan elektrolit Na+ 77 Cl 77 Setara dengan 840kJ/200kkal 11. D5 ¼ NS Tiap 500ml mengandung glukosa 27,5g NaCl 1,125g Kandungan elektrolit Na+ 38,5 Cl38,5 Setara dengan 840kJ/200kkal 12. HES 6% Tiap 500 ml terdiri atas: HES 30 g NaCl 3,45 g NaLaktat 2,24 g KCl 0,15 g CaCl 0.11 g Osmolaritas (mmol/l): Na+ 138 + K 5 Ca2+ 3 Cl 125 HCO3- (laktat) 20 Osmolaritas berkisar 280 mOsm/l pH: +6 Catatan: kandungan antar merek dagang dapat berbeda-beda. Namun dalam rentang yang hampir mirip.

42

TRANSFUSI Catatan: 1. Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih tinggi dari 9 sampai 10 ml/dl agar tersedia cukup oksigen untuk memenuhi kebutuhan organ vital (otak,jantung) dalam mencukupi stres. Sekarang sudah dibuktikan, bahwa Hb 3 sampai 6 g/dl masih dapat mencukupi kebutuhan oksigen jaringan. Dari percobaan diketahui bahwa Hb 2-3 g/dl atau 6-8% masih mampu menunjang kehidupan (Singler,1980;Johnson,1991). Batas “anemia aman” bagi pasien yang memiliki jantung normal adalah hematokrit 20%. Pasien yang menderita penyakit jantung koroner memerlukan batas 30% 2. Penggantian volume yang hilang harus didahului karena penurunan 30% saja sudah dapat menyebabkan kematian. Sebaliknya batas toleransi kehilangan Hb lebih besar. Kehilangan Hb sampai 50% masih dapat diatasi. Bagi pasien tanpa penyakit jantung, Hb 8-10 gm/dl masih dapat memberikan cukup oksigen untuk jaringan dengan baik (asal volume sirkulasi normal). Karena itu, tidak semua perdarahan harus diganti transfuse. Terapi diprioritaskan untuk mengembalikan volume sirkulasi dengan cairan Ringer Laktat atau NaCl 0,9% atau Plasma Substitute/koloid (Expafusin, Dextran, Hemaccel, Gelafundin) selama Hb masih 8-10 gm/dl. Cara terapi dengan cairan ini disebut hemodilusi. Perdarahan sampai volume darah masih dapat diganti saja tanpa transfusi. 3. Pada kehilangan 30-50% volume darah, maka setelah pemberian cairan, jika Hb < 8-10 gm/dl atau hematrokit < 20-25% maka transfusi diberikan. 4. Sasaran transfusi adalah mengembalikan kadar Hb sampai 8-10 gm/dl saja. Tidak perlu sampai Hb “normal” 15 gm/dl lagi. 5. Dari perhitungan kadar Hb, darah satu kantong hanya menaikkan Hb 0,5 gm/dl. Peningkatan sebesar ini juga dapat dicapai dengan pemberian gizi yang baik dan terapi Fe++. Manfaat kenaikan Hb 0,5 gm/dl tidak sebanding dengan resiko penularan penyakit. 6. Teknik hemodilusi tidak dapat digunakan pada pasien trauma dan trauma thorax karena dapat menyebabkan edema otak/paru. TUJUAN TRANSFUSI 1. Meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen 2. Memperbaiki volume darah tubuh 3. Memperbaiki kekebalan 4. Memperbaiki masalah pembekuan INDIKASI 1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan. 2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain. 3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen. 4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma substitute atau larutan albumin 43

Jenis Darah Yang Ditransfusikan 1. Whole Blood (Darah Simpan/Wb) • 450 ml darah + 63 ml CPD (citrat phosphate dextrose anticoagulan) • Simpan 4oC • Lama simpan < 28 hari • Antikoagulan lain : Acid Citrate Dextrose (simpan 4oC bisa selama 21 hari) • Rendah platelet, F V&VIII, kecuali bila disimpan < 6 jam • untuk mengganti volume darah pasien shock hipovolemik perdarahan 2. Fresh Whole Blood (darah segar) • 12 jam penyimpanan • indikasi : pasien dengan Hb& platelet rendah, trombositopenia, transfusi masif dengan darah simpan 3. Packed Red Cell • Hasil sentrifugasi WB (plasma dikurangi 200 ml) • Volume 300 ml (masa hidup 21 hari jika disimpan dalam 4oC) • 1 unit = meningkatkan Hb 1-1,5 gr% • indikasi : anemia kronis dengan normovolemi sirkulasi supaya tidak overload : pasien gagal jantung, pasien sangat tua, sepsis kronis. Anemia perdarahan akut yang sudah mendapat penggantian cairan • dapat dicampur NS  untuk pasien shock) 4. Stable Plasma Protein Solution (SPPS) • Resiko hepatitis sangat kecil • Pemanasan tinggi • Faktor pembekuan kurang, F V, VIII • Infus cepat SPPS untuk pasien hipotensi • Sangat mahal, dipakai jika tidak sempat cross match 5. Fresh Frozen Plasma (FFP) • Dari WB < 6 jam simpan. penyimpanan -20oC (3 bulan). Penyimpanan -30oC 1 tahun • diinfuskan setelah mencair • Indikasi: Mengganti faktor koagulasi, mengganti volume plasma • Diberikan 10 cc/kg satu jam pertama, dilanjutkan 1 cc/kg Bb per jam sampai PPT dan APTT mencapai nilai ≤ 1,5 x nilai kontrol yang normal. • Terapi plasma tidak tepat untuk memperbaiki pasien hipoalbuminemia karena tidak akan meningkatkan kadar albumin secara nyata 6. Thrombocyte Concentrate = TC • berasal dari 250 cc darah utuh • meningkatkan trombosit 5000/mm3. • Disimpan pada 22oC  bertahan 24 jam. Pada suhu 4o-10oC  bertahan 6 jam. • Diberikan pada DHF, hemodilusi dengan cairan jumlah besar dan transfusi masif > 1,5 x volume darah pasien sendiri, yaitu bila dijumpai trombositopenia (50.00080.000/mm3).

44

•

Penambahan trombosit tidak dapat dilakukan dengan darah utuh segar sebab trombosit yang terkandung hanya sedikit. • Trombosit diberikan cukup sampai perdarahan berhenti atau masa perdarahan (bleeding time) mendekati 2x nilai normal, bukan sampai jumlah trombosit normal. 7. Larutan Albumin • Terdiri dari 5% dan 25% human albumin • Resiko hepatitis < • Faktor pembekuan (-) • Tujuan : meningkatkan albumin serum pada : Penyakit hepar, Ekspansi volume darah 8. Cryoprecipitate • Sentrifugasi plasma beku • Konsentrasi tinggi F VIII • Untuk terapi : haemofilia & defisiensi lain • Resiko hepatitis TRANSFUSI AUTOLOGOUS darah pasien sendiri diambil pada masa pra-bedah, disimpan untuk digunakan pada waktu pembedahan yang terencana (efektif). Dengan demikian dapat dipastikan bahwa tidak ada resiko penularan penyakit sama sekali. KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH I. Reaksi imunologi A. Reaksi Transfusi Hemolitik  Lisis sel darah donor oleh antibodi resipien.  Tanda : menggigil, panas, kemerahan pada muka, bendungan vena leher , nyeri kepala, nyeri dada, mual, muntah, nafas cepat dan dangkal, takhikardi, hipotensi, hemoglobinuri, oliguri, perdarahan yang tidak bisa diterangkan asalnya, dan ikterus. Urine coklat kehitaman sampai hitam dan mungkin berisi hemoglobin dan butir darah merah  Terapi : pemberian cairan intravena dan diuretika. Cairan digunakan untuk mempertahankan jumlah urine yang keluar  Diuretika yang digunakan ialah : a. Manitol 25 %, 25 gr diberikan iv  pemberian 40 mEq Natrium bikarbonat. b. Furosemid  Bila terjadi anuria yang menetap perlu tindakan dialisis B. Reaksi transfusi non hemolitik 1. Reaksi transfusi “febrile”  Tanda: Menggigil, panas, nyeri kepala, nyeri otot, mual, batuk nonproduktif. 2. Reaksi alergi a. “Anaphylactoid” bila terdapat protein asing pada darah transfusi.

45

b. Urtikaria, paling sering terjadi dan penderita merasa gatal-gatal. Biasanya muka penderita sembab. Terapi yang perlu diberikan ialah antihistamin, dan transfusi harus dihentikan. II. Reaksi non imunologi a. Reaksi transfusi “Pseudohemolytic” b. Reaksi yang disebabkan oleh volume yang berlebihan. c. Reaksi karena darah transfusi terkontaminasi d. Virus hepatitis. e. Lain-lain penyakit yang terlibat pada terapi transfusi misalnya malaria, sifilis, virus CMG dan virus Epstein-Barr, parasit serta bakteri. f. AIDS. III. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah masif. 1. “dilutional coagulopathy” 2. disseminated intravascular coagulation (dic) 3. intoksikasi sitrat (komplikasi yang jarang terjadi) 4. keadaan asam basa 5. hiperkalemi 6. hipotermi 7. Post transfusion hepatitis (PTH) Cara menghindari reaksi transfusi : a. Tes darah, untuk melihat cocok tidaknya darah donor dan resipien. b. Memilih tips dan saringan yang tepat. c. Pada transfusi darurat : Dalam situasi darurat tidak perlu dilakukan pemeriksaan secara lengkap, dan jalan singkat untuk melakukan tes sebagai berikut : 1. Type-Specific, Partially Crossmatched Blood Bila menggunakan darah “un-crossmatched”, maka paling sedikit harus diperoleh tipe ABO-Rh dan sebagian “crossmatched”. 2. Tipe-Specific, Uncrossmatched Blood. Untuk tipe darah yang tepat maka tipe ABO-Rh harus sudah ditentukan selama penderita dalam perjalanan ke rumah sakit. 3. O Rh-Negatif (Universal donor) Uncrossmatched Blood Golongan darah O kekurangan antigen A dan B, akibatnya tidak dapat dihemolisis baik oleh anti A ataupun anti B yang ada pada resipien. Oleh sebab itu golongan darah O kita sebut sebagai donor universal dan dapat digunakan pada situasi yang gawat bila tidak memungkinkan untuk melakukan penggolongan darah atau “crossmatched”. TANDA OVERLOAD SIRKULASI I. Pasien Sadar 1. dada sesak 2. batuk 3. dispnea

46

4. sianosis 5. vena leher membesar 6. takikardi 7. krepitasi basal 8. edema pulmo II. Pasien dalam anestesi 1. takikardi 2. TD menurun 3. sianosis 4. vena leher membesar 5. krepitasi basal Terapi: 1. stop transfusi 2. inhalasi O2 3. sandarkan pasien 4. digitalis iv, kecuali pasien gagal ginjal dan tua 5. diuretic  furosemid 6. morfin 7. aminofilin RUMUS-RUMUS TRANSFUSI 1. WB = 6 X (BB (Kg) X ∆Hb 2. PRC = 3 X (BB (Kg) X ∆Hb 3. albumin = ∆ albumin x BB x 0,8 4. koreksi asidosis metabolic NaHCO3 = BE x 30% x BB BE = Base Excess = jumlah asam basa yang harus ditambahkan supaya pH darah meningkat ESTIMATED BLOOD VOLUME Blood volume (ml/kgBB) Bayi prematur 100-110 Bayi aterm 90-100 Anak <10 kg 85 Anak >10 kg 80 Pria dewasa 70 Wanita dewasa 65 Penggantian darah (WB) pada pasien selama operasi dipertimbangkan apabila - Operasi sedang berlangsung dan telah kehilangan darah Dewasa > 25% dari EBV Bayi dan anak > 10% dari EBV - Anemia berat. - Kelainan faktor pembekuan. - Sepsis. Catatan: 47

♦

Pada pasien dewasa dengan Hb normal, perdarahan s.d 25% dari EBV dapat ditolelir dan tidak perlu di lakukan transfusi. ♦ Perdarahan 10-20% harus hati-hati mungkin perlu darah ♦ Penggantian darah selama operasi digunakan Whole Blood (WB) ♦ Pada kasus-kasus sangat darurat, tidak tersedia darah yang sesuai dengan golongan darah pasien, gunakan O. tranfusi selanjutnya selama 2 minggu tetap O.

48

TERAPI OKSIGEN pulmoner  Indikasi medis: untuk gangguan non-pulmoner  Indikasi: - hipoksia - stadium akut penyakit jantung-paru - selama/sesudah operasi - pasien tdk sadar - anemia berat (alat angkut <) - perdarahan & hipovolemi - asidosis  Pemberian O2: - O2 tunggal - O2 + gas lain (udara) sbg suplemen gas inspirasi atau sumber oksigenasi  Tekanan O2 60 mmHg u/ koreksi hipoksemia arteri  hanya sedikit yg dpt diterima  Tekanan O2 kurang  untuk pasien hipoksemia kronis & retensi CO2  Tekanan O2 lebih  untuk: - hipotensi - keracunan sianida - Hb - Curah jantung - Intoksikasi CO  Alat2 yg digunakan: - manometer - tangki/tabung isi O2 - flowmeter - humidifier - selang  Alat u/ pemberian O2: - masker O2 (sungkup muka) - kateter nasal = nares anterior - double nasal prongs - kateter nasofaring - O2 tent - inkubator Metode pemberian  Kontrol lebih pd konsentrasi O2 inspirasi pd pasien dgn peny. pernafasan  Nasal cannul: flow rate: 4-6 l/menit u/ periode lama  kurang baik  mengeringkan mukosa hidung  krusta  Masker: 49











- Open mask: 6 l/menit (50-60% u/ cegah rebreathing) - Nonrebreathing mask - masker tertutup, reservoir - O2: 100% pd os tanpa ET - Partial rebreathing mask: - O2: 80% Oksigen hiperbarik: Kamar/chamber tekanan tinggi O2 (> 760 mmHg) O2: 100% è u/: - emboli gas, gas gangrene, keracunan CO O2 dgn masker: konsentrasi O2: 60-90% flow rate: 6-8 l/menit - flow rate harus tinggi - bila <6 l/menit  CO2 tertumpuk  Keracunan CO2 Indikasi pemberian O2 lewat masker: - Infark miokard - Edema paru - Pneumonia masif - Emboli paru - Keracunan CO - Syok Pemberian O2 lewat hidung  double nasal prongs Konsentrasi O2: 35-50% Flow rate: 6-8 l/menit Aman, mudah Pemberian O2 dgn kateter Konsentrasi: 35-50% Flow rate: 4-7 l/menit

BAHAYA TERAPI OKSIGEN respirasi - Keracunan nonrespirasi - Hipoventilasi: os dgn PPOK (penyakit paru obstruktif kronis  hipoksemia – retensi CO2 bl diberi tekanan O2 arteri lebih dari normal  rangsangan nafas  hipoventilasi - Atelektasis. - Toksisitas paru Konsentrasi O2 jangka lama  merusak paru Konsentrasi O2 lebih (50-60%) jangka lama  bahaya toksik metabolit2 O2 sangat reaktif (radikal bebas) - superoksida - ion hidroksil yg diaktivasi bereaksi dgn: DNA sel, protein sulfahidril, lipid dicegah dgn: antioksidan 50

- Fibroplasia retrolental - Bahaya fisik  membantu kebakaran

51

RESUSITASI JANTUNG PARU Sebab Henti nafas 7. sumbatan jalan nafas - benda asing - aspirasi - lidah jatuh ke belakang - pipa endotrakeal terlipat - kanul trakeal tersumbat - kelainan akut glottis dan sekitarnya 2. depresi pernafasan a. sentral - obat - intoksikasi - pCO2 tinggi - pO2 rendah - setelah henti jantung - tumor otak - tenggelam b. perifer - obat pelumpuh otot - miastenia gravis - poliomielitis Sebab Henti Jantung 1. Cardiovaskular (peny jantung iskemik, IMA, emboli paru, fibrosis system konduksi) 2. Kekurangan oksigen akut (henti nafas, benda asing, sumbatan karena sekresi) 3. Kelebihan dosis obat (digitalis, adrenalin) 4. gangguan asam-basa / elektrolit (K meningkat atau menurun, Mg meningkat, Ca meningkat, asidosis) 5. Kecelakaan (syok listrik, tenggelam) 6. refleks vagal 7. anestesi dan pembedahan 8. terapi dan tindakan diagnostic medis 9. syok Henti jantung dapat disertai fenomena listrik 8. fibrilasi ventricular 9. takikardi ventrikel 10. asistol ventrikel

52

CARDIAC ARREST Tanda: 1. kesadaran hilang (dalam 15 detik setelah henti jantung) 2. tidak teraba denyut nadi/ arteri besar (femoralis & carotis pada dewasa, brachialis pada bayi) 3. henti nafas/megap-megap 4. terlihat seperti mati 5. warna kulit pucat – kelabu 6. pupil dilatasi (setelah 45 detik) Sindroma Adam Stokes Keadaan yang disebabkan oleh blok AV jantung derajat tinggi secara episodik ditandai oleh bradikardi atau asistol yagn mengakibatkan serangan tidak sadar diri yang mendadak dengan/tanpa disertai kejang Tindakan  sirkulasi buatan  pijat jantung luar Indikasi RJP : Henti nafas dan atau henti sirkulasi. Kontra indikasi : • Henti jantung telah berlangsung lama (lebih dari 15 menit (seperti pada kasus tenggelam ). • Pada penyakit terminal yang tak bisa diobati seperti pada kasus keganasan/ kanker stadium akhir. • Diragukan keefektifannya pada trauma berat dada, kelainan patologis jantung seperti infark miokard luas, tamponade jantung, trauma toraks internal, emboli udara/ paru masif, pneumotoraks bilateral/tension. Langkah-Langkah

A IRWAY 1. Menilai jalan nafas Look: o Gerak dada & perut o Tanda distres nafas o Warna mukosa, kulit o Kesadaran Listen  Gerak udara nafas dengan telinga Feel  Gerak udara nafas dengan pipi Penyebab sumbatan jalan nafas • Paling sering : dasar lidah, palatum mole, darah, benda asing, spasme laring. • Penyebab lain : spasme bronkus, sembab mukosa, sekret, aspirasi. – –

Tanda sumbatan / obstruksi mendengkur : pangkal lidah (snoring) suara berkumur : cairan (gargling) 53

– stridor : kejang / edema pita suara (crowing) Tanda lebih lanjut – gelisah (karena hipoksia) – gerak otot nafas tambahan – (tracheal tug, retraksi sela iga) – gerak dada & perut paradoksal – sianosis (tanda lambat) Macam Sumbatan • Total.  Segera koreksi  5 – 10 menit terjadi asfiksi  henti nafas  henti jantung. • Parsial.  Harus tetap dikoreksi.  Kerusakan otak, sembab otak, sembab paru, henti nafas, henti jantung sekunder. 2. Bersihkan jalan nafas • Bila curiga ada sumbatan, mulut harus dibuka paksa. • Gerak jari menyilang • Gerak jari dibelakang gigi • Gerak angkat mandibula lidah 1. Jaga tulang leher (baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral) 2. Membebaskan jalan nafas - Head tilt (hati-hati pasien trauma) - Chin lift (hati-hati pasien trauma) - jaw-thrust 3. Bersihkan cairan  suction 4. pasang oro/ naso-pharyngeal tube 5. pertimbangkan intubasi

B REATHING o berikan 2 nafas yang berhasil dada terangkat @ 500-600 ml (maksimal 1000 ml) o beri sela ekshalasi o beri oksigen 100% lebih dini

C IRCULATION o Lakukan raba nadi carotis Dua atau satu penolong (tidak dibedakan lagi) o 30 pijat - 2 nafas Jika trachea sudah intubasi o tak usah sinkronisasi 54

o pijat 100x/ menit + nafas 12 / menit

D EFIBRILLATION

o DC shock sedini mungkin (sebelum 5-10 menit) o 360 Joules Jika defibrillation diberikan sebelum 5 menit, > 50% kemungkinan jantung berdenyut kembali RJP berhasil • Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan • Hipotensi diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif (adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin) • Tetap di infus untuk jalan obat cepat • Terapi aritmia • Koreksi elektrolit, cairan dsb • Awasi di ICU • awas: cardiac arrest sering terulang lagi ECG dalam cardiac arrest ada 3 pola (pada semuanya, nadi carotis tidak ada) • VF / VT pulseless = ada gelombang khas – shockable, harus segera DC-shock – (ada VT yang nadi carotis (+) → tak perlu DC-shock) • Asystole = tak ada gelombang (ECG flat) – UN-shockable • PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal – UN-shockable Bila Cardiac Arrest membandel, kemungkinan: 1. Hipoksia 2. Hipovolemia 3. Hiperkalemia 4. Hipotermia 5. Tamponade jantung 6. Tension pneumothorax 7. Thromboemboli paru 8. Toxic overdose 9. Beta-blocker, Ca-blocker 10. Digitalis, Tricyclic AD 11. Massive MI 12. Asidosis

55

INTUBASI DAN EKSTUBASI Indikasi intubasi: 1. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal. 2. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri. 3. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet. 4. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi. 5. Menjaga jalan nafas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit. 6. Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah. 7. Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang tenang dan tidak ada ketegangan. 8. Operasi intra torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekanan intra pulmonal. 9. Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi intestinal. 10. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme 11. Tracheostomni. 12. Pada pasien dengan fiksasi vocal chords. 13. operasi dengan posisi miring/ tengkurap 14. operasi dengan resiko tinggi 15. operasi dengan lambung penuh 16. terapi gangguan respirasi (obstruksi saluran nafas) Indikasi intubasi nasal (Anonim, 1986) antara lain : - Bila oral tube menghalangi pekerjaan dokter bedah, misalnya tonsilektomi, pencabutan gigi, operasi pada lidah - Pemakaian laringoskop sulit karena keadaan anatomi pasien. - Bila direct vision pada intubasi gagal. - Pasien-pasien yang tidak sadar untuk memperbaiki jalan nafas. Kontra Indikasi Intubasi Endotrakheal 6. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus. 7. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi. Alat-alat yang dipergunakan

56

• •

Laringoskop. Ada dua jenis laringoskop yaitu : - Blade lengkung (McIntosh).  dewasa. - Blade lurus. (blade Magill) bayi dan anak-anak. Pipa endotrakheal. terbuat dari karet atau plastik. Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi (non kinking). Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa endotrakheal mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan nafas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trachea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 – 9,0 mm dan perempuan 7,5 – 8,5 mm. Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 – 23 cm. Pada anak-anak dipakai rumus : diameter (mm) = 4 + Umur/4 = tube diameter (mm) Rumus lain: (umur + 2)/2 atau (35+BB(kg))/10 Ukuran panjang ET = 12 + Umur/2 = panjang ET (cm)

• • • •

Rumus tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya. Pipa orofaring atau nasofaring.  mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi. Plester  memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi. Stilet atau forsep intubasi. (McGill)  mengatur kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring. Alat pengisap atau suction.

Prosedur Tindakan Intubasi. a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus) kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus. b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan. c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Blade laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Blade laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan bentuk huruf V.

57

d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan blade laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester. e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup. f. Ventilasi. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan. Obat-Obatan yang Dipakai. a. Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxant merupakan obat yang paling populer untuk intubasi yang cepat, mudah dan otomatis bila dikombinasikan dengan barbiturat I.V. dengan dosis 20 –100 mg. b. Thiophentone non depolarizing relaxant c. Cyclopropane d. I.V. Barbiturat sebaiknya jangan dipakai thiopentone sendirian dalam intubasi. Iritabilitas laringeal meninggi, sedang relaksasi otot-otot tidak ada dan dalam dosis besar dapat mendepresi pernafasan. e. N2O/O2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahan zat-zat lain. f. Halotan (Fluothane), agent ini secara cepat melemaskan otot-otot faring dan laring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi. Komplikasi Intubasi Endotrakheal. 1. Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi o Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta malposisi laringeal cuff. o Trauma jalan nafas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksi retrofaringeal. o Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranial meningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring. o Malfungsi tuba berupa perforasi cuff.

58

2. Komplikasi pemasukan pipa endotracheal. • Malposisi berupa ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial dan malposisi laringeal cuff. • Trauma jalan nafas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung. • Malfungsi tuba berupa obstruksi. 3. Komplikasi setelah ekstubasi. • Trauma jalan nafas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atau trachea), suara sesak atau parau (granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi laring. • Gangguan refleks berupa spasme laring. Syarat Ekstubasi 1. insufisiensi nafas (-) 2. hipoksia (-) 3. hiperkarbia (-) 4. kelainan asam basa (-) 5. gangguan sirkulasi (TD turun, perdarahan) (-) 6. pasien sadar penuh 7. mampu bernafas bila diperintah 8. kekuatan otot sudah pulih 9. tidak ada distensi lambung

59

ASPIRASI  masuknya isi lambung atau cairan lambung ke dalam paru-paru asam lambung dan makanan (meskipun efeknya tak sehebat efek asam lambung) masuk ke paru-paru  menyebar ke seluruh paru terutama alveoli  gangguan pertukaran O2 dan CO2  jatuh ke keadaan hipoksia dan sianosis Efek proteksi paru-paru  batuk disertai laringospasme, berguna untuk mencegah lebih banyak lagi aspirat yang masuk, namun berakibat juga penyumbatan saluran nafas Kasus-kasus yang menyebabkan penurunan efek proteksi paru-paru : 1. Pasien dengan gangguan kesadaran oleh narkotika, anestetika, maupn sedativa yang berlebihan 2. Pasien dengan koma atau kesadaran menurun karena trauma kapitis 3. Pasien dengan gangguan saraf (mis: fraktur vertebra servikalis), penderita sindrom Guilelenbare (terjadi kelumpuhan otot secara menyeluruh termasuk otot pernafasan) 4. Pasien dengan gangguan pernafasan 5. Pasien dengan distensi abdomen yang sangat hebat (mis: peritonitis) Derajat kerusakan yang parah ditentukan oleh: - pH aspirat (asam lambung)  < 2,5 - Volum aspirat (asam lambung)  > 25 cc Walaupun pH netral, bila volumnya banyak, kerusakan yang hebat tetap terjadi Kerusakan paru-paru yang terjadi berupa : - Degenerasi epitel bronkus - Edema paru - Perdarahan di dalam alveoli - Terdapat daerah-daerah atelektasis - Nekrosis sel alveoli Setelah aspirat cair masuk ke paru-paru : - Dalam 4 jam mulai merusak alveoli - Setelah 24 jam terjadi infiltrasi fibrin di alveoli - Dalam 24-36 jam terjadi pengelupasan mukosa alveoli - Setelah 48 jam terbentuk membran hialin di alveoli  paru-paru tampak edema dan hemoragik - Setelah 72 jam terjadi degenerasi epitel bronkus  kerusakan paru yang luas Aspirat berupa partikel padat : - Besar  obstruksi

60

-

Kecil  inflamasi dengan pembentukan granuloma dan abses di alveoli dan menempel di dinding bronkus Gejala klinik yang tampak : - Bronkospasme  pasien tampak sesak - Takipnea (nafas dangkal, cepat)  pasien tampak lelah bernafas - Pernafasan cuping hidung (+) - Retraksi interkostal suprastrenalis (+) - Pasien sianosis, takikardi, hipotensi  berlanjut dengan syok dan tanda-tanda payah jantung (+) - Gejala cardiac failure (+) : • Wheezing di bagian atas paru-paru • Ronki yang difus di seluruh bagian paru-paru - Foto toraks  gambaran infiltrat putih besar tersebar di seluruh paru - Pemeriksaan gas darah  tekanan O2 menurun  terjadi ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)  kematian Sindrom Mendelson (Acid Respiratory Pneumonitis)  karena tidak dilakukan pengosongan lambung Sindroma Mandelson (pneumonitis aspirasi)  aspirasi isi lambung pH < 2,5 Gejala: - dispneu - takikardi - edema paru - takipneu - spasme bronkus - hipotensi Terapi : 1. Bronchial toilet - Pasien dipasangi pipa ET - Aspirat diisap sampai bersih - Posisi kepala lebih rendah daripada kaki - Dibantu dengan melakukan bronkoskopi - Merupakan indikasi, tetapi risikonya besar 2. Bantuan pernafasan - Aspirasi ringan  pemberian O2

61

-

3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

Aspirasi berat  pemberian nafas buatan dengan konsentrasi O2 yang cukup tinggi (100%) melalui pipa trakea dengan alat bantu mekanis (ventilator / respirator) - Pemberian nafas buatan diharapkan dapat memperbaiki alveoli yang kolaps dan menekan cairan edema di dalam alveoli untuk masuk ke dalam sirkulasi paru-paru Obat-obatan bronkodilator, mis: aminofilin ATB dosis tinggi Bantuan kardiosirkulasi  berikan obat-obatan inotropik (+) Pemberian cairan  bila pasien hipovolemia Pemberian kortikosteroid, diharapkan dapat : - Menurunkan reaksi radang di alveoli - Mempermudah pelepasan O2 dari eritrosit ke dalam jaringan - Mencegah aglutinasi leukosit dalam paru-paru Obat-obatan untuk mengatasi edema paru Obat-obatan untuk mengatasi cardiac failure

Pasien aspirasi sebaiknya dirawat di ICU untuk mengevaluasi keadaan organ-organ penting seperti otak, jantung, paru-paru, dan ginjal

62

SHOCK  Suatu keadaan gangguan perfusi ke jaringan yg menyeluruh sehingga tdk terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan ------- Hipoperfusi  hipoksia Jaringan Klasifikasi Etiologik Dan Patofisiologik 1. Hipovolemik : penurunan cairan intravaskuler karena kehilangan darah/plasma atau cairan/elektrolit 2. Kardiogenik : kegagalan fungsi jantung akibat aritmia, kelainan jantung 3. Obstruktif : hambatan pengisian ventrikel jantung/penurunan preload 4. Distributif : gangguan volume distribusi karena perubahan resistensi/ permeabilitas pembuluh darah Klasifikasi Klinik Syok Patofisiologi

Manifestasi klinis

RINGAN Penurunan perfusi perifer pada organ Pasien merasa dingin. Hipotensi postural, (kehilangan darah yang dapat bertahan lama terhadap takikardi, kulit pucat dan dingin, vena <20%) iskemia (kulit, lemak, otot, tulang) leher kolaps, urin pekat SEDANG Penurunan perfusi sentral pada organ Haus. Hipotensi supinasi, takikardi, (kehilangan darah yang bertoleransi hanya terhadap oliguria, anuria. 20-40%) iskemia singkat (hati, usus, ginjal) BERAT Penurunan perfusi jantung dan otak (kehilangan darah >40%)

jenis syok Hipovolemik Kardiogenik Distributive Obstruktive : - Tamponade - Emboli Paru

curah jantung/ cardiac output ↓ ↓ Atau Normal atau ↓

Agitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.

tahanan pembuluh drh sistemik

↓

↓ ↓

Target Pengelolaan Syok Mencukupi Penyediaan O2 oleh darah untuk jaringan (Oxygen Delivery) Penanganan secara umum : 1. Posisi : telentang, tungkai diangkat 30 derajat 2. Oksigenasi : bebaskan jalan napas, O2 5-10 L/menit

63

3. Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi 4. Kateter i.v : no. 16-20 / tergantung usia 5. Cairan : jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan penyebab syok 6. Koreksi Asidosis Metabolik 7. Pantau Irama Jantung 8. kateter urin : untuk hitung produksi urin 9. Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik Mencari sebab syok : 1. Riwayat Trauma : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis 2. Riwayat Non Trauma : a. syok hipovolemik hemoragik - perdarahan saluran cerna - ruptur aneurisma aorta abdominalis - kehamilan ektopik b. syok hipovolemik non hemoragik - kehilangan cairan dan elektrolit c. syok kardiogenik - aritmia - kegagalan pompa - disfungsi katub akut - tamponade jantung d. syok septik - demam/hipotermi - leukositosis - petekhiae e. syok anafilaktik - sengatan serangga - obat/makanan - urtikaria, edema laring, spasme bronkus f. syok obstruktif - distensi vena leher - hipoksia refrakter Penanganan A. Syok Hipovolemik  Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan. • Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION • O2 5-10 L/menit masker • Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral • Cairan parenteral : - kristaloid : RL, NaCl - koloid : plasma ekspander, albumin - darah B. Syok Kardiogenik Ditujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif

64

1. Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET 2. Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik <70mmHg). Duduk bila tensi normal dan edema paru berat. 3. Hipotensi berat (S<70mmHg), edema paru (-), infus kristaloid NaCl/RL. Bila edema paru D5% jangan diberikan. 4. Sampel darah (Hb, Ht, elektrolit, enzim jantung) 5. EKG 12 lead 6. Kateter urin (cek tiap jam) 7. Pengobatan non-miokardial : - Asidosis .pH<7,1 BIC.NAT 0,5-1meq/kgBB iv dalam 5-10 menit - Aritmia  kardioversi, SA - Hipovolemia  infus bertahap 50-100mL dalam 5-10 menit, amati ada/tidaknya perbaikan/perburukan - Tamponade  kardiosentesis 8. Bila respon terhadap cairan (-) ◊ Dopamin 4-5ug/kgBB/menit 9. Pindah ICU  perbaikan edema paru, terapi lanjutan, pengawasan ketat C. Syok Distributive → Permasalahannya : Tjd pengumpulan Ci intravaskuler pd pembuluh darah tepi sehingga yg masuk ke jantung kurang akibatnya curah jantung ↓ → Pengobatan ditujukan pd pembuluh darah tepi u/ dikonstriksikan dengan obat2an vasoaktif D. Syok Obstructive → Pengobatan ditujukan u/ menghilangkan pembuntuan. Co/ Pericardiocentese pd Tamponade jantung, Menghilangkan tension Pneumothorak dengan cara Open pneumothorak. Tanda Keberhasilan pengelolaan  berfungsinya organ tubuh secara optimal : - Kesadaran membaik - Akral yg hangat - Respirasi yg cukup (status gas darah baik) - Fungsi sal.cerna membaik (tdk kembung, ada peristaltik, absorbsi makanan baik, tdk ada cairan sisa dlm lambung) - Prod.urin cukup (0,5-1 cc/kgBB/jam) - Kadar as.laktat dlm darah menurun

65

ANESTESI PADA MANULA  > 65 tahun  Resiko operasi tinggi perubahan psikologis, fisiologis dan anatomis - respons terhadap stress menurun farmakodinamik - fungsi hepar turun - intoksikasi obat meningkat - plasma protein binding menurun - MAC menurun Anatomi - fungsi otot menurun - autoregulasi menurun - refleks menurun sirkulasi - atherosclerosis - hipertermi - resistensi vaskuler fungsi paru - kalsifikasi  fungsi ventilasi menurun - compliance menurun fungsi ginjal - RBF menurun - GFR menurun saluran cerna : - asam lambung meningkat - motilitas usus menurun - aliran darah ke gaster menurun - pengosongan lambung lama

66

ANESTESI PADA PEDIATRI FISIOLOGI  Heart rate lebih cepat  Tekanan darah lebih rendah  RR lebih cepat  Kompliance paru lebih rendah  Kompliance dinding dada lebih besar  Rasio permukaan tbh & BB lebih besar  Kandungan air lebih besar ANATOMI  Ventrikel kiri belum sempurna  Sirkulasi residual fetal  Kanulasi arteri & vena sulit  Kepala dan lidah besar  Lubang hidung sempit  Laring terletak anterior & cephalad  Epiglotis panjang  Trakea & leher pendek  Adenoid & tonsil besar  Otot diafragma & intercostal lemah  relatif kurang tahan lelah  Resistan terhadap aliran udara lebih tinggi PENGARUH PD FARMAKOLOGI  Biotransformasi hepar & ginjal blm sempurna  Penurunan ikatan protein  Induksi & recovery cepat  MAC lebih tinggi  Volume distribusi lebih besar pd obat dgn pelarut air  Neuro muskular junction blm sempurna PERSIAPAN PREOPERATIF  Wawancara preoperatif - anak : takut sakit & berpisah dgn ortu - Penjelasan diberikan sesuai usia :  Infeksi saluran nafas atas (ISPA) - Infeksi sblm anestesi → resiko komplikasi pulmo ↑ (hipersekresi, wheezing 10x, laringospasme 5x, hipoksemia & atelektasis) ◊ harus diobati dulu - Bila terpaksa operasi : pemberian antikolinergik, ventilasi masker, kelembaban udara pernafasan, pengawasan yg lebih lama di RR  Laboratorium  Puasa pre operasi - bayi = 4 jam - anak = 5 jam

67

 Premedikasi - midazolam (0,07-0,2 mg/kgBB) - ketamin 2-3 mg/kgBB - atropin menurunkan insiden hipotensi pd anak < 3 bln, mengurangi sekret  Monitoring : suhu (malignant hipertermia & hipotermia) kadar glukosa (hipoglikemia < 30 mg/dL(neonatus)  Induksi anestesi :  Inhalasi : agen inhalasi  Intravena : ketamin, propofol, pentotal  Intramuskuler : ketamin, midazolam,  Perrektal : ketamin, pentotal  Induksi intravena - Thiopental (3mg/kg neonate, 5-6 mg/kg u/ infant & children) efek sedasi pasca operasi - Ketamin 1-2 mg/kgBB - Propofol 2-3 mg/kg ◊ hipnosis kuat, gejolak HD - Midazolam 0,3-0,5 mg/kgBB - Diazepam 1-2 mg/kgBB  Induksi inhalasi anestesi : a. Alternatif, bila iv line blm terpasang b. Sevoflurane & Halothan Sevoflurane  induksi halus, iritasi minimal Halothan  bronkodilatasi, aritmogenik Desflurane & isofluran  batuk, iritasi jahan nafas, laringospasme ↑ Teknik induksi secara inhalasi a. Umur < 6 bln : langsung ditempel pada muka bayi b. 6 bln-5 tahun : Steal induksi c. > 5 tahun : Single breath induction d. >7/8 tahun : Slow inhalasi induction INTUBASI TRAKEA  Blade lurus → memudahkan intubasi e/c lidah relatif besar  Uncuffed ET pada anak < 8-10 tahun → me↓ resiko batuk, me↓ resiko barotrauma/edema laring  Ukuran diameter ET 4 + Umur/4 = tube diameter (mm) Rumus lain: (umur + 2)/2  Ukuran panjang ET 12 + Umur/2 = panjang ET (cm) MAINTENANCE  Anak < 10 kg → Mapleson D circuit low resistance & ringan  Anak < 10 kg → peak insp. Pressure 15-18 cm H2O  Anak lebih besar → tidal volume 8 – 10 mL/kg Pasca operasi 68

Posisi pasca operasi :  1. Head up : pada pasca operasi daerah abdomen  2. Head down : riwayat prdrhn banyak, hipovolemi  3. Lateral/semiprone : post TE, puasa kurang Pengelolaan di RR gunakan Steward Score MANAJEMEN CAIRAN PERIOPERATIF  Defisit cairan diganti harus tepat o Aturan 4 : 2 : 1 (4 ml/kg/jam utk 10 kg pertama, 2 ml/kg/jam utk 10 kg kedua dan 1 ml/kg/jam utk sisanya) o Larutan D5 ½ NS dgn 20 mEq/L NaCl → dextrose + elektrolit seimbang o Larutan D5 ¼ NS → cocok utk neonatus, krn kemampuan mengatasi Na terbatas  Blood loss/Kehilangan darah - EBV = Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term (85-90 mL/kg), infants (80 mL/kg) - Perdarahan > 10% EBV ---◊ berikan darah (Pilihan :PRC !) - Hematokrit neonatus (55%), bayi 3 bln (30%), bayi 6 bln (35%) Maintenance durante operasi Jaga hemodinamik & oksigenasi yang baik Agen inhalasi maintenance durante op: a. Sevoflurane : onset cepat, iritasi kurang b. Halotan : bronkodilator, tdk iritasi jalan napas Pilihan teknik respirasi a. Neonatus : harus kontrol b. Bayi : sebaiknya kontrol c. Anak pra sekolah : boleh dikontrol maupun di assist d. Anak sekolah : Boleh spontan/diassist /dikontrol REGIONAL ANESTESI  Caudal anestesi ◊ modifikasi epidural anestesia. Dgn needle no 22, menggunakan 1% lidocain dan 0,125-0,25 % bupivacaine. Volume 1/2 cc/kgBB untuk mid thorak  Juga u/ manajemen nyeri post operasi LARINGOSPASME  Merupakan spasme kuat, involunter karena stimulasi nervus laringeus superior  Pencegahan : ekstubasi pasien awake atau deep  Terapi : jaw thrust- ventilasi tekanan positif, paralisis dgn suksinil kolin (4-6 mg/kgBB) atau rocuronium (0,4 mg/kg)  Pasien anak diposisikan lateral, shg sekresi oral keluar BATUK POST INTUBASI  Disebabkan edema trakea atau glotis  Terjadi pada anak umur 1-4 thn, intubasi berulang, operasi lama, operasi daerah kepala & leher dan pergerakan ET berlebihan 69

 Dexamethason 0,25-0,5 mg/kg intravena utk pencegahan MANAJEMEN NYERI POST OPERASI  Fentanyl 1-2 μg/kg dan meperidine 0,5 mg/kg  Ketorolac 0,75 mg/kg ◊ KI relatif pada anak?  Acetaminophen po, rektal  Analgesia regional

70

ANESTESI PADA SECTIO CAESAREA beberapa perubahan fisiologis pada kehamilan a. darah dan komponennya  Penurunan kadar albumin.  Peningkatan faktor pembekuan  Bila terjadi gangguan integrasi plasenta menyebabkan mudah terjadi DIC. b. sistem kardiovascular  Volume darah meningkat 40-50%  Volume plasma lebih besar dari pada eritrosit  Curah jantung meningkat 40%.  Pada saat persalinan dan segera setelah persalinan terjadi peningkatan curah jantung sampai 80%.  Penekanan vena cava inferior pada waktu terlentang menyebabkan supine hipotensive syndrome c. sistem respirasi  Hiperventilasi, alveolar ventilasi meningkat 70%.  Tidal volume meningkat 40%.  Respiratory rate meningkat 15%.  Vascularisasi mucosa tractus respiratorius meningkat.  Posisi lithotomy / trendelenberg  menurunnya Functional Respiration Capacity (FRC)  mudah terjadi hipoksia. d. sistem gastrointestinal  Pengosongan lambung lambat.  Lebih mudah terjadi regurgitasi.  Tekanan intragastrik meninggi.  Sekresi gastrin bertambah sehingga sekresi cairan lambung lebih asam.  Kehamilan mempunyai risiko lebih besar untuk terjadi aspirasi. e. fetoplasental unit  Aliran darah uterus 10% dari curah jantung.  Hipotensi  menyebabkan perfusi menurun  fetal distress.  Kontraksi uterus yang sering dan kuat  perburuk perfusi plasenta. f. ruangan epidural dan subarachnoid.  Ruangan epidural lebih sempit karena vena-vena membengkak.  Pada saat kontraksi uterus akan terjadi peningkatan tekanan ruangan epidural.  Ruangan sub arachnoid berkurang karena kontraksi uterus dan pelebaran vena. Pemilihan teknik anestesi a. Anestesi umum • Persalinan pervaginam terjadi relaksasi uterus. • Sectio caesarea • Depresi terhadap bayi minimal 71

• Baik untuk ibu • Memberikan fasilitas optimal pada operator. • Tehnik dikuasai anestesinya. b. Regional anestesia • Pervaginam: menghilangkan nyeri. • Sectio caesarea mengurangi bahaya aspirasi. • Efek depresi terhadap bayi kurang. PRE EKLAMSIA / EKLAMSIA

a. Epidural / spinal anestesia (kontroversial) b. Anestesi umum • Dicegah pemanjangan paralise • Kontrol hipertensi • Cegah gagal ginjal PERDARAHAN ANTEPARTUM

• • •

Penyebab plasenta previa dan solutio plasenta. Anestesi umum dengan Ketamin. Hati-hati penggunaan oxytocin.

PENYAKIT JANTUNG

• • •

Lebih baik gunakan Epidural anestesi Cegah peningkatan curah jantung Hati-hati penggunaan ergometrin

PENDERITA DIABETES

• • • •

Risiko terjadi abnormalitas fetus. Mengontrol metabolisme Sebaiknya dengan epidural / spinal Dapat dengan anestesi umum.

72

ANESTESI PADA BEDAH DARURAT Penderita dengan gangguan faal ginjal  Umumnya bila dilakukan general anesthesia akan mempengaruhi ginjal  menurunkan RBF (renal blood flow)  ginjal terpengaruh secara fungsional dan organik  Spinal anesthesia memiliki pengaruh yang cukup minimal, tetapi tidak semua operasi bisa dilakukan (hanya operasi abdomen hingga tungkai)  Banyak obat yang diubah di hati dan dikeluarkan melalui urin, mis: narkotika  bila fungsi ginjal terganggu  metabolit tidak bisa dikeluarkan  terjadi akumulasi anestetika di dalam tubuh Pilihan : gunakan anestetika inhalasi halotan  menurunkan + 40% RBF Penderita dengan gangguan faal hati  Banyak obat yang dimetabolisme di hati  terjadi gangguan di hati  efek obat akan memanjang  Umumnya dilakukan anestesi inhalasi; induksi dengan tiopental  Muscle relaxant drugs :  Golongan depolarisasi  efek akan memanjang  Golongan nondepolarisasi  efek akan memendek  Local anesthesia  efek lebih lama  Block anesthesia  vasodilatasi  penurunan tekanan darah  aliran darah ke hati berkurang  memperberat kerusakan faal hati itu sendiri Pilihan : halotan; meskipun bersifak intoksikasi liver, namun masih bisa digunakan asal anestesi tidak terlalu dalam dan tensi tidak diturunkan Penderita diabetes melitus  Beberapa anestetika berefek meningkatkan kadar gula darah  turunkan secara rasional dan normal  Jika dilakukan narkosis diluar batas-batas tersebut  kadar gula darah meningkat  penurunan kesadaran karena hiperglikemia  koma diabetikum  Selama narkosis, jangan gunakan infus glukosa; gunakan RL  Untuk operasi besar, penderita harus mengganti oral obat antidiabetesnya dengan suntikan untuk menahan agar kadar glukosa tidak terlalu tinggi  Biasanya digunakan insulin  Besarnya disesuaikan dengan pemberian preoperasi (3 x 4-8-12-16-20 U)  Diberikan lagi pascaoperasi (3-5 jam kemudian) dengan melakukan pemeriksaan ulang kadar gula darah terlebih dahulu  General anesthesia  induksi dengan halotan, anestesi dengan pentotal  Subarachnoid block  stres pada spinal block  meningkatkan kadar gula darah  Bila kadar gula darah sangat tinggi, sedangkan harus dilakukan emergency operation :  Turunkan dengan cepat menggunakan insulin IV

73

1 jam periksa lagi  kadar masih tinggi  berikan lagi  lakukan sampai dicapai kadar gula darah yang dinginkan  pertahankan sampai operasi selesai  Setelah operasi, lakukan cek berkala  Operasi elektif  tunda operasi sampai kadar gula darah kita anggap cukup baik 

Penderita dengan gangguan faal paru  Gangguan faal paru  gangguan pertukaran O2-CO2  hipoksia jaringan  hipoksia serebral  Lakukan pemeriksaan faal paru terlebih dahulu  Persiapkan penderita dengan memberikan latihan batuk/napas agar saat pemeriksaan postoperasi, penderita bisa bernapas dengan baik  Saat operasi  berikan O2 100%

THE END & SUKSES........

74