CEKLIS KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN IBI CABANG BARITO KUALA
Nama Bidan Praktek Mandiri
:
Alamat rumah
:
Alamat tempat Prakk
:
No Surat Izin Praktek
:
ADMINISTRASI NO
JENIS SRAT
ADA
BE!M
"ETERAN#AN
ADA
BE!M
"ETERAN#AN
ADA
BE!M
"ETERAN#AN
STANDAR
ADA
"ETERAN#AN
$ Surat Surat Permo Permohona honan n % &oto &oto'o 'op( p( "TP "TP ) &oto'op &oto'op( ( "TA "TA * &oto'op &oto'op( ( I+azah I+azah D) Bidan , &oto'op( &oto'op( STR (an(an- .erlaku / dile-ali0ir dile-ali0ir 1 2 Surat keter keteran-an an-an Sehat dari Dokt Dokter er (an- memiliki SIP 3 Surat Per0etu+uan Per0etu+uan ata0an 4 Rekomenda0i Rekomenda0i dari dari or-ani0a0i or-ani0a0i pro5e0i pro5e0i 6 Pa05oto Pa05oto .er7arna .er7arna *82 0e.an(ak 0e.an(ak * lem.ar $9 Daar peralatan peralatan dan o.at o.atan o.atan (an- ditandatan-ani ditandatan-ani IBI $$ Rekomenda0i Rekomenda0i dari dari or-ani0a0i or-ani0a0i pro5e0i pro5e0i SARANA /terpi0ah dari ruan- keluar-a1 NO JENIS SARANA $ RuanRuan- tun tun--u --u % ruanruan- peme pemerik0a rik0aan an ) RuanRuan- per0alin per0alinan an * RuanRuan- Ra7at Ra7at Inap , RuanRuan- "amar "amar Mandi Mandi ; <= 2 Ruan- Pen'e-ahan Pen'e-ahan dan dan Pen-endalian Pen-endalian In5ek0i In5ek0i /PPI1 3 Papan Nama Nama / nama>alamat>no nama>alamat>no SIPB? *9829 'm? Puh Puh hitam1 PRA SARANA NO
JENIS PRASARANA
$ In0tala0i In0tala0i air air .er0ih .er0ih % In0tala0i In0tala0i li0trik li0trik ) Sarana Sarana komun komunika0 ika0ii * Sarana Sarana pem.uanpem.uan-an an lim.ah , Pen'aha(aan Pen'aha(aan (an(an- di0e0uaikan di0e0uaikan den-an ruan-an ruan-an 2 Tin-kat Tin-kat ke.i0 ke.i0inin-an an 3 @enla enla0i 0i PERA!ATAN NO
JENIS A!AT
$ Ten0imeter
$
% Steto0'op .ino'uler
$
) 0teto0'op mono'uler
$
* Tim.an-an de7a0a
$
, Tim.an-an .a(i 2 Pen-ukur pan+an- .a(i
$ $
3 Termometer
%
%9 Apron %$ Ma0ker %% Pen-aman mata
% $ du0 %
%) Sarun- kaki pla0k ; 0epatu Bot
$
%* tempat 0ampah
)
%, Tempat kain kotor
$
%2 man-kuk pla0enta
$
%3 Pot
$
%4 Ben-kok .e0ar ; ke'il
%
%6 0ikat; 0a.un ditempatn(a )9 kerta0 lakmu0
% $ 0et
)$ 0emprit -li0erin )% -unn- Cer.and
$ $
)) -ela0 ukur ,99 ml )* 0patula lidah lo-am
$ $
), perlen-kapan pakaian .a(i )2 perlen-kapan pakaian i.u
$ $
PERA!ATAN STERI! $ "lem pean % Seten-ah ko'her
% %
) "orentan-
%
* #unn- tali pu0at
%
, -unn- .enan-
%
2 #unn- epi0iotom(
%
3 kateter karet ; metal
%
4 pin0et anatomi pendek dan pan+an6 tenakulum; "o'her tan-
$ %
$9 Pin0et .edah $$ 0pekulum 'o'or .e.ek dan 0im0
% $
$% man-kok metal ke'il $) tampon tan-
% %
$* peme-an- +arum $, doek 0teril
%
BAAN ABIS PA"AI $ Pen-ikat tali pu0at % tampon Ca-ina ) 0arun- tan-an * 0arun- tan-an pan+an, .enan- 'at-ut
2
2 kapa0 3 kain ka0a 4 ple0ter 6 handuk $9 pem.alut 7anita PERA!ATAN PEN=E#AAN IN&E"SI $
$
% em.er men(iapkan khlorin ) em.er pla0k untuk dekontamina0i;'u'i .ila0;0ikat
$ $
6 5ormulir 0urat keteran-an 'u $9 5ormulir permintaan darah $$ Buku Re-i0ter i.u> .a(i> anak> dan "B $% .uku "IA $) ker+a0ama den-an 5a0ilita0 ru+ukan Barito "uala> %9$2 Team @i0ita0i IBI =a.an- Batola
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 900/MenKes/SK/VII/2002 Tanggal : 25 Juli 2002 D!TR "#R$TN "RKTIK No. A. % 2 ) * 5 . 1
Jenis Alat PERALATAN TIDAK SETERIL Tensimeter Stetos&op 'ino(uler Stetos&op Mono(uler Tim'angan De+asa Tim'angan ,a-i "engu&ur panang ,a-i Ter mometer &sigen 3engan Regolator
9 m'u 'ag 3engan Mas&er resusitasi 4 i'u 'a-i %0 "engisap $en3ir %% $ampu/ sorot %2 "enghitung Na3i 4 Jam engan arum 3eti& %) Strilisator %* ,a& Instrumen 3engan tutup %5 "alu Re6le&si/ Reple& hamer %. lat pemeri&sa 7, 4 Sahli % Set pemeri&saan 8rine 4 protein re3u&si %1 "ita pengu&ur %9 "lasti& penutup Instrumen stril 20 Sarung tangan &aret untu& men(u(i alat 2% pron / eleme& 22 Mas&er 2) "engaman mata 2* Sarung &a&i plasti 25 In;us Set 2. Stan3ar In;us 2 Semprit 3isposa'le 21 Tempat &otoran/ Sampah 29 Tempat &ain &otor )0 Tempat "lasenta )% "ot )2 "iala
Jumlah % % % % % % 2 % %/% 2 % % % 2 % % % % % 2 pasang 2 pasang % 3us 2 Sesuai &e'utuhan % % Sesuai &e'utuhan ) Sesuai &e'utuhan Sesuai &e'utuhan Sesuai &e'utuhan 2/2 2 % set
Yang tersedia
)5 ). ) )1 )9 *0 *% *2 *) **
Va(um e&stra&tor set Sempit gl-serin er'an3 Kan pengu&ur 3arah Spatula $i3ah $ogam I8D Kit Implant Kit
B. % 2 ) * 5 . 1 9 %0 %% %2 %) %* %5 %. % %1 %9 20 2%
PERALATAN SETERIL (DTT Klem "ean %/2 Klem Ko(her Korentang
!. % 2 ) * 5
BA"AN "ABIS PAKAI Kapas Kain Kasa "lester 7an3u& "em'alut ?anita
D. PERALATAN PEN!E#A"AN IN$EKSI
% % % % % % % % Sesuai &e'utuhan Sesuai &e'utuhan
2 2 2 2 2 2 2/2 %/% 2/2 2 2 2 2 Sesuai &e'utuhan % 2/ Sesuai &e'utuhan 2 Sesuai &e'utuhan Sesuai &e'utuhan Sesuai &e'utuhan .
% ?a3ah anti tem'us untu& pem'uangan ta'ung sunti& 3an arum 2 Tempat untu& sampah ter&ontaminasi 'asah 3an &ering 3alam tempat terpisah ) #m'er untu& men-iap&an larutan &lorin * #m'er plasti( tertutup untu& 3e&ontaminasi peralatan 5 #m'er plasti( 3an si&at untu& mem'ersih&an 3an men(u(i peralatan . DTT set untu& mere'us 3an atau mengu&us Tempat pen-impana peralatan 'ersih -ang tertutup rapat@ E. % 2 ) * 5 . 1 9 %0 %% %2 No. A. % 2 )
$%R&'LIR YAN# DISEDIAKAN !ormulir in;orme3 onsent !ormulir N !ormulir "artogra; !ormulir persalinan / Ni;as 3an K, ,u&u regestrasi : I'u= ,a-i= na&= K, !ormulir $aporan !ormulir Ruu&an !ormulir Surat Kelahiran !ormulir Surat Kematian !urmulir Surat Keterangan (uti 'ersalin !ormulir "ermintaan Darah ,u&u KI Jenis %at %BAT ) %BATAN Ro'oran3a Va&sin S-o& na6ila&ti& A 3renalin % : %000 A ntihistamin A 7i3ro&ortison A minopholin 2*0 Mg/%0 Ml A Dopamin Se3ati>a nti'ioti&a 8terotoni&a ntipireti&a Kosgulantia nti &eang
Jumlah
5= mpul 5= mpul 5= mpul 5= mpul 5= mpul