Ceklist Supervisi Polindes

CEKLIST SUPERVISI BIDAN PUSKESMAS & POSKESDES PUSKESMAS / POLINDES POLINDES : HARI / TANGGAL : No. INDIKATOR INDIKATOR A. SARANA PELAYANAN PELAYANAN 1.

STANDAR STANDAR

Sarana ANC a. Bersih

Lantai dak berdebu, dinding terang, kasus dibungkus perlak

b. Rapi

Penempatan sarana opmal, alat dan buku-buku register

. Sesuai Standart

Ada bed khusus, tensimeter, stetoskop, (unduskop, metlin, mbangan, pengukur nggi, pengukur L5LA, protap ANC

!et " #.

Sarana Bersih a. Bersih

Lantai dak berdebu, dinding dak kusam , kasur di bungkus

b. Rapi

Penempatan sarana, alat, obat, bahan habis pakai opmal untuk ndakan

. Sesuai standart

Ada bed khusus, mea alat siap pakai, emeber klorin dan 200, 200, tempat sampah, am dinding protap APN - pendarahan - 52

!et " $.

Sarana Ra%at &abung 'Ni(as) a. Bersih

Lantai dak berdebu, dinding terang, kasur dibungkus perlak plask

b. Rapi

Penempatan sarana n*aman bagi bu(as dan keluarga

. Sesuai standart

Ada bedkhusus, +enlasi teraga, dekat kamar mandi

!et " .

Ada ea Alat Siap Paikai a. Bersih

Ada mea khusus, alat dan B6P steril " partus set, handsoen terpilah, kasa, heang set, nelaton ateter, obat esensial

b. Rapi

0idak berdebu, di tutup kain bersih, dak berampur dengan benda-benda *ang dak diperlukan

. Sesuai standart

Penempatan alat, obat, bahan habis pakai me mudahkan keka akan di gunakan

!et " /.

Ada ea Periksa Ba*i a. Bersih

Ada mea 3 bed khusus, ada lampu penghangat, penempatan menauhi sumber angin

b. Bersih, Rapi

0idak bedebu, pelapis hangat dibungkus perlak plask

!et " B.

SARANA PENDUKUNG

1.

Sarana Pemrosesan Alat a. Ada mber !lorin

!onsentrasi !onsentrasi lorin 7,/ 8 dalam ember tertutup, seumlah menukupi merendam semua alat

b. Ada mber 200

Air *ang sudah endidih dalam ember tertutup

. Ada 0empat Cui Alat

Cukup elas

d. Ada Sterilisator

Sterilisator Listrik 3 dandang susun ga

e. Ada 0empat Pen*impanan Alat

0ertutup, ertut up, bersih, rapi

!et " 4enis alat *ang dak ada #.

Sarana Cui 0angan a. Ada Air engalir

Cukup elas

b. Ada Sabun

Cukup elas

. Ada lap tangan !et "

Cukup elas

$.

0empat Sampah a. Ada 0empat Sampah Non 5n(eksius

Cukup elas

b. Ada 0empat Sampah 5n(eksius

Cukup elas

!et " Cara Pesmunahan Sampah 5n(eksius .

9bat dan Bahan 6abis Pakai Standar a. 0ersedia Lengkap

9itoin, etergin, +it !1, gSo 78, Ca &luonas, Ampiilin, RL, 0etra*lin i+ no 1=  #7, 5n(ussion set, ADuades, Spuit $ 3 17, !asa steril, bethadin, Plester

b. 2isimpan dengan baik

0empat tertutup, dipilah menurut enis sediaan, kartu stok

!et " 9bat3B6P standar *ang dak ada /.

Protap edis !ebidanan a. Lengkap ' #$ buah )

Cukup elas

b. 2itempatkan Sesuai Peruntukan

Cukup elas

!et " C

CATATAN DAN PELAPORAN

1.

Ada ap 2usun

5si Lengkap " kohort ibu, !ohort Ba*i dan Balita, !ohort !B, !artu 5bu, !artu Anak, !artu Persalinan

!et " #.

!ohort ibu Lengkap

Cukup 4elas

!et " $.

!ohort ba*i dan Balita Lengkap

Cukup 4elas

!et " .

!ohort P:S !B Lengkap

Cukup 4elas

!et " /.

!artu 5bu Lengkap Pengisian

Cukup 4elas

!et " ' Sample ) ;.

!artu Ba*i Lengkap Pengisian

Cukup 4elas

!et " <.

! !B, Pengisian Lengkap

Cukup 4elas

!et " =.

Arsip Laporan Lengkap

2alam map khusus, 5si " P:S 5bu - Anak - !B, !>, Partogra(

!et "

?.

!egiatan Pembinaan Bidan 2esa ' Entuk Bidan Puskesmas )

Ada pembagian Bidan binaan, ada atatan kegiatan, (rekuensi minimal $ bulan sekali

!et " D

PENYULUHAN

Bahan Pen*uluhan a. Buku !5A

2isimpan baik, ada buku bantu stok, dan da@ar penerima

b. Poster, Lembar Balik, dll !et " E

VISUALISASI DATA

1.

&rak P:S

Lengkap 1$ indikator, periode terbaru

!et "

#.

5n(ormasi alon melahirkan bln !et "

0ertulis, identas lengkap ' nama, alamat, d, enis res, 60P )

$.

!antong 0a(siran Partus dan Neonatus

0ertulis tahun, !artu Bumil 3 Neonatal lengkap sesuai kohort, terpilah res3non res, selalu di update

!et "

.

Peta Bumil

0ertulis tahun, data lengkap sesuai kohort, di tempatkan di kantor desa

!et " F

KEGIATAN LINTAS PROGRAM

1.

Pembahasan Program !5A 3 !B dalm inilog

0eratat dalam notulen minilog, ada renana3kegiatan ndak lanut

!et " >rekuensi #.

Falidasi 2ata !5A-!B-&iGi-5munisasi

Run seap bulan , ada Catatan kegiatan

!et "

G

KEGIATAN LINTAS SEKTOR

1.

0eratat dalam notulen3buku agenda, ada renana3 kegiatan Pembahasan Program !5A3!B dalam Rakoram ndak lanut !et " >rekuensi minimal seap $ bulan

#.

Ada !egiatan Pendukung ' !elas 5bu, Pembinaan klp P!, P!! dll)

H

TANTANGAN & RENCANA TINDAK LANJUT

0eratat dalam notulen3 buku agenda, ada renana3 kegiatan ndak lanut

asbagik, ..............,............... Petugas Hang 2super+isi

..................................................................

Petugas Super+i

..............................................

NILAI

Ha 3 0idak Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

Ha 3 0idak

.................... si

....................