Check List Dokumen RM Bpprm

LENGKAPI DATA, PROGRAM, PEDOMAN SESUAI CHECK LIST YANG ADA PER STANDART

CHECK LIST DOKUMEN REKAM MEDIS No Standar 1

1

Uraian Kegiatan

Wawancara

FALSAFAH DA DAN TUJUAN 1 Rapat Pembuatan Pembuatan BPPRM, BPPRM, berisi berisi tentang tentang : a. Pembuatan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit b. Pembuatan Formulir isian yang digunakan di Rumah Sakit . Pembuatan !uklak"S#P Rekam Medis d. Pembuatan Struktur #rganisasi Rekam Medis dan !ob desription e. Meminta S$ %irektur Pembentukan $omite"Sub $omite"Panitia Rekam Medis &

S1!1

7asil Rapat di buatkan keputusan dan disahkan seluruh sta RM dan dibuat notulen, ada datar hadir sta rapat, e*aluasi dan tindak lan0ut serta dibuatkan surat ke %irektur akan keputusan Rapat agar disahkan seara resmi oleh Rumah Sakit %okumen yang dikehendaki 2diterbitkan S$ %irektur Tentang ditetapkannya BPPRM4

Tidak Ada

' Strukt Struktur ur #rgan #rganisa isasi si Rumah Rumah Saki Sakitt (

%ilakukan Sosialisasi ke nit terkait akan diberlakukannya BPPRM 2berupa ditempatkan di Pigora atau pertemuan"rapat, 8%, Fotoopy ada surat undangan, 9otulen, %atar 7adir rapat, *aluasi dan tindak lan0ut hasil pertemuan4

) BPPRM diberla diberlakukan kukan selama selama & tahun tahun dan terus terus dilakukan dilakukan e*aluasi e*aluasi atas atas isinya Buku Petun0uk Penyelenggaraan Rekam Medis"Medial Reord Rumah Sakit yang ditetapkan %epartemen + $esehatan pada bulan !anuari 1;;5
&

'

S"!1

S"!"

ADM ADMINIS INIST TRASI RASI DAN DAN !EN# !EN#EL ELOL OLAA AAN N 1 S$ Pemilik Pemilik Rumah Rumah Sakit Sakit " Perda Perda tentang tentang S#T S#T Rumah Rumah Sakit Sakit & S$ Struktur Struktur #rganisasi #rganisasi dan S$ Pola $etenagaan $etenagaan Rumah Rumah Sakit yang yang telah ditetapkan ditetapkan ' S$ Bagan Bagan #rganisa #rganisasi si Rekam Rekam Medik Medik dan raian raian Tugas Tugas ( S$ Pengangkat Pengangkatan an $a nit Rekam Rekam Medik Medik - Pegaai Tetap Rumah Rumah Sakit ) /0asah /0asah " sertiikat sertiikat dari dari $a nit nit Rekam Rekam Medis Medis %/// Rekam Medis + Program Program $er0a 2Tahuna 2Tahunan"!ang n"!angka ka Pendek 3 ' tahun"!angka tahun"!angka Pan0ang Pan0ang 3 ) tahun4 !adal $egiatan, $egiatan Pertemuan,
Rapat Pembahasan S# RM dan raian Tugas, Program $er0a dan $egiatan Pertemuan. %ihadiri seluruh sta, %atar hadir, 9otulen dan ketetapan rapat, *aluasi dan Tindak lan0ut hasil rapat berupa permohonan S$ %irektur

;

Sosialisasi atas ketetapan S$ %irektur ke unit terkait akan Pemberlakukan S$ %irektur. 2berupa ditempatkan di Pigora atau pertemuan"rapat, 8%, Fotoopy, Fotoopy, ada surat undangan, 9otulen, %atar hadir rapat, *aluasi dan tindak lan0ut hasil pertemuan4

1>

Pola $etenagaan di Rekam Medis dan ditetapkan %irektur Rumah Sakit 2S$4, sesuai dengan kualiikasi tenaga yang dibutuhkan dan bidangnya

11

S#P Pendataran Pasien, S#P Penatatan %ata Pasien, S#P Pengolahan %ata, S#P Penyimpanan dan Pengambilan Status

1 S$ Pembentukan Pembentukan $omite Rekam Medis, Medis, S$ Struktur Struktur #rganisasi RM dan raian Tugas Tugas S$ Program $er0a, !adal pertemuan, 9otulen pertemuan,
$

(

S$!1

%

$etua dan Sekretaris Rekam Medis


STAF DAN !IM!INAN 1 S$ dan Pola Pola $etenagaa $etenagaan n Rekam Medis Medis yang disahkan disahkan %irektu %irekturr RS & S$ Pengangkatan seluruh Sta Rekam Rekam Medis " Surat Tugas Tugas men0adi men0adi pegaai Tetap Rumah Sakit ' %atar %atar 9ama 9ama Sta Sta Reka Rekam m Medis Medis ( /0asah dan kualiikasi seluruh sta Rekam Medis sesuai sesuai Pola $etenagaan $etenagaan yang yang telah ditetapkan ) raian raian tugas dari dari sta sesuai sesuai kualiik kualiikasi asi pada pada Pola $etenag $etenagaan aan +

%ireksi dan $a nit Rekam Medis

Rapat Pembahasan raian Tugas Tugas sta Rekam medis sesuai kualiikasi yang ada %ihadiri seluruh sta, %atar hadir, 9otulen dan ketetapan rapat, *aluasi dan Tindak lan0ut hasil rapat berupa permohonan S$ %irektur

FASILITAS DA DAN !E !ERALATAN 1 S$ %irektur Penetapan ruang - asilitas Rekam Medis


'

S"!"

;


1>

Pola $etenagaan di Rekam Medis dan ditetapkan %irektur Rumah Sakit 2S$4, sesuai dengan kualiikasi tenaga yang dibutuhkan dan bidangnya

11

S#P Pendataran Pasien, S#P Penatatan %ata Pasien, S#P Pengolahan %ata, S#P Penyimpanan dan Pengambilan Status

1 S$ Pembentukan Pembentukan $omite Rekam Medis, Medis, S$ Struktur Struktur #rganisasi RM dan raian Tugas Tugas S$ Program $er0a, !adal pertemuan, 9otulen pertemuan,
$

(

S$!1

%

)

S%!1

&


STAF DAN !IM!INAN 1 S$ dan Pola Pola $etenagaa $etenagaan n Rekam Medis Medis yang disahkan disahkan %irektu %irekturr RS & S$ Pengangkatan seluruh Sta Rekam Rekam Medis " Surat Tugas Tugas men0adi men0adi pegaai Tetap Rumah Sakit ' %atar %atar 9ama 9ama Sta Sta Reka Rekam m Medis Medis ( /0asah dan kualiikasi seluruh sta Rekam Medis sesuai sesuai Pola $etenagaan $etenagaan yang yang telah ditetapkan ) raian raian tugas dari dari sta sesuai sesuai kualiik kualiikasi asi pada pada Pola $etenag $etenagaan aan +

$etua dan Sekretaris Rekam Medis


Rapat Pembahasan raian Tugas Tugas sta Rekam medis sesuai kualiikasi yang ada %ihadiri seluruh sta, %atar hadir, 9otulen dan ketetapan rapat, *aluasi dan Tindak lan0ut hasil rapat berupa permohonan S$ %irektur

FASILITAS DA DAN !E !ERALATAN 1 S$ %irektur Penetapan ruang - asilitas Rekam Medis & Standar Fasilitas - ruangan Tata saha4 ' %enah ruangan Rekam Medis dan keterangan isi ruangan 2Assembling berkas, 8oding, Filling dan Tata
$a nit Rekam Medis

KE'IJAKAN DA DAN !R !ROSEDUR 1 Sistem /dentiikasi berkas"dokumen medis pasien ditetapkan dalam BPPRM a. /dentiikasi tunggal berkas " dokumen medis pasien b. /dentiikasi bayi baru lahir di Rumah Sakit dengan ara membuat 8ap $aki Bayi $anan $iri, 8ap /bu 0ari tangan dari ibunya bayi, Pemberian gelang nama kepada Bayi

+

S&!1

. /dentiikasi pengenal berkas dengan epat 2pemberian arna pada berkas Rekam Medis4 d. Terminal %igit Filling System & Ada 9omor Rekam Medis yang Seragam Ada $/P 2$artu /ndeks tama Pasien4 disertai *aluasi terhadap sistem identiikasi dan $/P 2bila ' menggunakan komputer sistem bakup harus dilakukan seara berkala dalam print out $/P4 S#P Pasien Tidak %ikenal, S#P Bayi Baru
5

S&!"

)

S$ dan S#P %itetapkannya Sistem /8%31> Rekam Medis Rumah Sakit oleh %irektur S$ dan S#P %itetapkannya /normed 8onent 2/84 Rekam Medis Rumah Sakit oleh %irektur S$ dan S#P %itetapkannya Tanda $husus Rekam Medis Rumah Sakit oleh %irektur S$ dan S#P %itetapkannya Penggunaan Simbol Rekam Medis Rumah Sakit oleh %irektur Semuanya terantum dalam BPPRM, die*aluasi seara berkala Rapat $omite Rekam Medis RS tentang pembahasan /8%31> RM RS, /8, Penggunaan Simbol, Tanda $husus ada 9otulen rapat, %atar 7adir, *aluasi dan Tindak lan0ut permohonan penetapan /8%31> oleh %irektur Rumah Sakit.

$ebi0akan Tertulis dan bersiat mengikat dari Pimpinan RS tentang /8 berdasarkan usulan $omite Medik dan dokumen e*aluasi atas kebi0akan %irektur dalam pelaksanaannya 5 Formulir /normed 8onent 6 PerMen$es R/ 9omor : )6)"M9$S"PR"/?"1;6; tentang Persetu0uan Tindakan Medis $eputusan %irektur !endral Pelayanan Medik, %epartemen $esehatan : 7$.>>.>+.'.).16++ tentang Pedoman ; Persetu0uan Tindakan Medis 2/normed 8onent4 tanggal &1 April 1;;; +

1

Petugas yang berenang dalam pengisian Rekam Medis 2S#P Pengisian Berkas " %okumen Rekam Medis $ebi0akan Pengisian %okumen Rekam Medis tentang $elengkapan Pengisian berkas Rekam Medis4 a. Petugas Rekam Medis b. Petugas Administrasi Pelayanan . Petugas Pelayanan Medis

$a Ruang Raat /nap Bersalin

$epala ruangan instalasi " unit ker0a Raat /nap dan $a. $amar #perasi dan $a Rekam Medis dan $a %

+

S&!1

. /dentiikasi pengenal berkas dengan epat 2pemberian arna pada berkas Rekam Medis4 d. Terminal %igit Filling System & Ada 9omor Rekam Medis yang Seragam Ada $/P 2$artu /ndeks tama Pasien4 disertai *aluasi terhadap sistem identiikasi dan $/P 2bila ' menggunakan komputer sistem bakup harus dilakukan seara berkala dalam print out $/P4 S#P Pasien Tidak %ikenal, S#P Bayi Baru
5

S&!"

)

S$ dan S#P %itetapkannya Sistem /8%31> Rekam Medis Rumah Sakit oleh %irektur S$ dan S#P %itetapkannya /normed 8onent 2/84 Rekam Medis Rumah Sakit oleh %irektur S$ dan S#P %itetapkannya Tanda $husus Rekam Medis Rumah Sakit oleh %irektur S$ dan S#P %itetapkannya Penggunaan Simbol Rekam Medis Rumah Sakit oleh %irektur Semuanya terantum dalam BPPRM, die*aluasi seara berkala Rapat $omite Rekam Medis RS tentang pembahasan /8%31> RM RS, /8, Penggunaan Simbol, Tanda $husus ada 9otulen rapat, %atar 7adir, *aluasi dan Tindak lan0ut permohonan penetapan /8%31> oleh %irektur Rumah Sakit.

$ebi0akan Tertulis dan bersiat mengikat dari Pimpinan RS tentang /8 berdasarkan usulan $omite Medik dan dokumen e*aluasi atas kebi0akan %irektur dalam pelaksanaannya 5 Formulir /normed 8onent 6 PerMen$es R/ 9omor : )6)"M9$S"PR"/?"1;6; tentang Persetu0uan Tindakan Medis $eputusan %irektur !endral Pelayanan Medik, %epartemen $esehatan : 7$.>>.>+.'.).16++ tentang Pedoman ; Persetu0uan Tindakan Medis 2/normed 8onent4 tanggal &1 April 1;;; +

1

6

S&!$ & '

( (

;

S(!1

)

1>

S)!1

Petugas yang berenang dalam pengisian Rekam Medis 2S#P Pengisian Berkas " %okumen Rekam Medis $ebi0akan Pengisian %okumen Rekam Medis tentang $elengkapan Pengisian berkas Rekam Medis4 a. Petugas Rekam Medis b. Petugas Administrasi Pelayanan . Petugas Pelayanan Medis d. $eperaatan sesuai dengan uraian tugas masing3masing %ilakukan e*aluasi dan tindak lan0ut terhadap pengisian Rekam Medis Pengembalian berkas Rekam Medis dengan menggunakan Agenda"Buku Penyerahan %okumen RM a. & @ &( 0am : Rekam Medis kembali dari ruangan ke Rekam Medis b. 1( hari : Setelah pasien post raat inap berkas kembali ke Rekam Medis . '> hari : Semua laporan PA selesai untuk disimpan. Sampling %okumen Rekam Medis

$a Ruang Raat /nap Bersalin

$epala ruangan instalasi " unit ker0a Raat /nap dan $a. $amar #perasi dan $a Rekam Medis dan $a %

Petugas Rekam Medis dan $a Ruang Raat /nap

!EN#EM'AN#AN STAF DAN !RO#RAM !ENDIDIKAN Program,
& S$ ditetapkannya Program Pengembangan Sta dan Program Pendidikan oleh %irektur Rumah Sakit ' T#R Program %iklat RM (
$a nit Rekam Medis dan $a nit $er0a %iklat Rumah Sakit dan Sta nit Rekam Medis

E*ALUASI DAN !EN#ENDALIAN MUTU 1

$erangka Auan $>14

&

Pengumpulan, Pengolahan dan Analisis $
$etua $omite"Sub3 $omite"Panitia Rekam Medis dan $a nit Rekam Medis

' $erangka Auan $
S)!"

%okumen analisis, 0adal pelaporan, Sirkulasi laporan, raik Barber !ohnson, analisis dan dilaporkan 1 2satu4 tahun sekali kepada %irektur Rumah Sakit Tindak lan0ut
Tidak Ada

;

S(!1

)

1>

S)!1

& S$ ditetapkannya Program Pengembangan Sta dan Program Pendidikan oleh %irektur Rumah Sakit ' T#R Program %iklat RM (
$a nit Rekam Medis dan $a nit $er0a %iklat Rumah Sakit dan Sta nit Rekam Medis

E*ALUASI DAN !EN#ENDALIAN MUTU 1

$erangka Auan $>14

&

Pengumpulan, Pengolahan dan Analisis $
$etua $omite"Sub3 $omite"Panitia Rekam Medis dan $a nit Rekam Medis

' $erangka Auan $
S)!"

%okumen analisis, 0adal pelaporan, Sirkulasi laporan, raik Barber !ohnson, analisis dan dilaporkan 1 2satu4 tahun sekali kepada %irektur Rumah Sakit Tindak lan0ut
LENGKAPI SOP DIBAWAH INI / SESUAIKAN DENGAN

STANDAR O!ERATIN# !ROCEDU No

Standart O+erating !roced,re

STANDAR O!ERASIONAL REKAM MEDIS 1 Prosedur Pendataran Pasien 2AP$4 & Prosedur Penatatan Pasien 2M$/4 ' Prosedur Penulisan 9ama Pasien 2S$P, M$/4 ( Prosedur Penulisan 9omor /nduk Pasien ) Prosedur Permohonan Penggantian /dentitas + Prosedur Pengisian Berkas Rekam Medis 5 Prosedur Pengkodean diagnosa 6 Prosedur Pemin0aman Berkas Rekam Medis Raat !alan ; Prosedur Pemin0aman Berkas Rekam Medis Raat /nap

Ada *

* * *

Tidak Ada

LENGKAPI SOP DIBAWAH INI / SESUAIKAN DENGAN

STANDAR O!ERATIN# !ROCEDU No

Standart O+erating !roced,re

STANDAR O!ERASIONAL REKAM MEDIS 1 Prosedur Pendataran Pasien 2AP$4 & Prosedur Penatatan Pasien 2M$/4 ' Prosedur Penulisan 9ama Pasien 2S$P, M$/4 ( Prosedur Penulisan 9omor /nduk Pasien ) Prosedur Permohonan Penggantian /dentitas + Prosedur Pengisian Berkas Rekam Medis 5 Prosedur Pengkodean diagnosa 6 Prosedur Pemin0aman Berkas Rekam Medis Raat !alan ; Prosedur Pemin0aman Berkas Rekam Medis Raat /nap 1> Prosedur Pengembalian Berkas Rekam Medis 11 Prosedur /nput %ata %iagnosa Penyakit 1& Prosedur Penyusunan Assembling 1' Prosedur Penyimpanan dan Pengambilan Status Berkas Rekam Medis 1( Prosedur Pengolahan dan Pelaporan %ata Rekam Medis 1) Prosedur Analisa %ata Rekam Medis 1+ Prosedur Permohonan /normasi Rekam Medis 15 Prosedur Penatatan isum t Repertum 16 Prosedur Pemusnahan Arsip Rekam Medis 1; Prosedur /dentitas Bayi Baru Prosedur Penatatan Rekam Medis Anestesi &1 Prosedur Penatatan Rekam Medis Pasien #perasi && Prosedur Persetu0uan, Penolakan Tindakan Medis dan Pembedahan &' S#P Pasien Tidak %ikenal &( Alur Pelayanan Raat !alan - /nap 2AP$4 &) Alur Berkas RM Raat !alan - /nap 2AP$4 &+ Prosedur Pembuatan
STANDAR O!ERASIONAL UMUM 1 Prosedur #rientasi Pegaai Baru & Prosedur Penerimaan Pegaai Baru Rekam Medis ' Prosedur Permintaan Barang ( Prosedur Permintaan Alat dan Perlengkapan ) Prosedur Perbaikan Fasilitas dan Sarana + Prosedur !adal %inas 5 Prosedur Rapat Berkala 5 Prosedur Alur Berkas Rekam Medik 6 ; 1> dst

Ada *

* * * * * * *

* *

* *

KEBUTUHAN di RM

E Tida- Ada

Keterangan

LENGKAPI DAN KUMPULKAN FORM RM YANG MACAM.MACAM FORM REKAM MEDIK

No RM

Na/a Do-,/en

1

Ringkasan Masuk %an $eluar

&

Pernyataan Pertanggung0aaban Biaya

'

Resume Medis

(

)

8atatan Pemberian #bat Per #ral

+

8atatan Pemberian #bat Per /n0eksi

5

A. Pengka0ian %ata $eperaatan B. Renana Asuhan $eperaatan 8. 8atatan $eperaatan %. 8atatan Perkembangan . Petun0uk Pasien Pulang

6

A.
;

1>

rine Reduksi %an Terapi %m

11

1&

Persetu0uan Tindakan Medis

1'

Pernyataan Penolakan Tindakan

1(

Aara #perasi

1)

Persiapan Pre #perasi

1+

15

16

8atatan isite %okter

1;

$eterangan Pasien Pindah

&>

Pernyataan Tanggungan Perusahaan

&1

Persetu0uan Pemberitahuan $epada Asuransi

&&

Surat Pernyataan Sebagai Pasien Pribadi

&'

Penyerahan %an Penerimaan 7asil Pemeriksaan

&(

Pemberitahuan Penderita %emam Berdarah

&)

A. Permohonan !aga #leh Peraat

Kelengkapan Berkas Ada

Tida- Ada

B. Pernyataan Pen0aga #rang Sakit %ari
Program %okter

&5

Pemeriksaan
&6

Permohonan Perpan0angan $amar !enaCah

&;

A. isum t Repertum Sementara B. isum t Repertum !enaCah

'>

A. $eterangan $edokteran Ttg Sebab $ematian B. $eterangan Pemeriksaan Mayat 2Form A4 8. $eterangan Persangkaan Sebab $ematian 2Form B4 %. Surat $ematian 8atatan Sipil . Surat $ematian Penyakiit Menular 2Form M4

'1

$artu Registrasi

'&

$./..P

''

$artu Timbang - aksinasi

'(

Status Penderita Poliklinik

')

Status Penderita $linik !antung

'+

Status Penderita $linik $andungan

'5

Status Penderita $linik $ebidanan

'6

Status Penderita $linik $b

';

Status Penderita $linik Basil

(>

Surat $eterangan Sehat

(1

Surat $eterangan Sakit

(&

Surat $eterangan 7amil

('

Surat $eterangan 8uti 7amil

((

Surat Permintaan Raat /nap

()

Surat $ontrol Raat !alan " Raat /nap

(+

Surat $onsul

(5

Surat !aaban $onsul

(6

Surat Ru0ukan

(;

Blanko Resep

)>

Blanko Permintaan Pemeriksaan Radiologi

)1

Blanko Permintaan Pemeriksaan
)&

Blanko Permintaan Pemeriksaan Penun0ang %iagnostik

)'

Blanko !aaban Pemeriksaan Patologi Anatomi

)(

Blanko !aaban Pemeriksaan Radiologi

))

)+

)5

Permintaan Pemesanan Ambulane

)6

Pengantar Pengembalian #bat

);

Blanko Permintaan Transusi %arah

DA

Keterangan

FORMULI

No 1 & ' ( ) + 5

Jeni La+oran %ata $egiatan Rumah Sakit %ata $eadaan Morbiditas Pasien Raat /nap %ata $eadaan Morbiditas Pasien Raat !alan %ata $eadaan Penyakit $husus Pasien Raat /nap %ata $eadaan Penyakit $husus Pasien Raat !alan %ata %asar Rumah Sakit %ata $etenagaan Rumah Sakit

For/,2ir Indi3id,a2 4La+oran Tri5,2an 16 7ari8 +en9a-it !aien Rawat Ina+ 1 Pasien mum & Pasien #bstetri ' Bayi Baru
No 1

& ' (

) + 5

6 ;

1>

Jeni La+oran Formulir tentang
Kode R< 1 R< & a R< & b R< & a1 R< & b1 R< ' R< (

R< &.1 R< &.& R< &.'

Kode

Form.1 R< 1 R< & a R< & b R< 1

R< & a1 R< & b1

11 1&

1' 1( 1)

1+

$et 1 &

Form

Form B

R< & a R< & b R< 1

R< 1 R< & a R< & b

LENGKAPI DATA-DATA LAPORAN

STANDAR DARI DE!KES RI DIRJEN 0ANMED

Di Kiri/ =aktu Tribulan Sentra /normasi $eraunan Pengurus /.%.A./ 2/katan %okter Anak /ndonesia4 $$ Pediatri aat %arurat BAPMAS $B Prop %ati / !atim dan BAPMAS $B $ab"$odya

Bulanan Bulanan Bulanan Tribulan

'!OM 2Balai Pemeriksaan #bat %an Makanan4 - Din-e !ro+ Dati I Jati/ 3 2Minat : Bidang PPF Makanan - Minuman4 - Din-e Kod9a Dati II S59 %irektorat !endral Pelayanan Medik %P$S 3 $SS#S R/

%inkes Prop %ati / !atim 3 2Minat : Bidang PP4

Bulanan Bulanan Bulanan Tribulan Tahunan

%inkes Prop %ati / !atim 3 2Minat : Bina Program4 %inkes $odya %ati // Surabaya 3 2Minat : Bagian $B4

Tribulan Bulanan Bulanan Tribulan

Bulanan %inkes $odya %ati // Surabaya 3 2Minat : Bagian P.&4 Mingguan

%inkes $odya %ati // Surabaya 3 2Minat : Bagian $ematian4

Bulanan Bulanan

%inkes $odya %ati // Surabaya 3 2Minat : Sie Pemulihan $esehatan4

Tahunan Tribulan

%inkes Prop %ati / !atim 3 2Minat : Sie $es igi - Mulut4 %inkes Prop %ati / !atim 2Biro Perenanaan4

Bulanan Tribulan Tribulan Tahunan

%inkes Prop %ati / !atim 3 2Sie P.&4 Bulanan Mingguan Puskesmas

Bulanan

Ada

Tida- Ada

Keterangan

CEK KELENGKAPAN BERKAS RM STANDAR KELEN#KA!AN REKAM MEDIS AWAL Formulir Rekam Medis Rawat Jalan 1 & ' ( ) + 5 6 ; 1> 11 1& 1' 1( 1) 1+ 15

1 & ' ( ) + 5 6 ; 1> 11 1& 1'

Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat / tanggal lahir Jenis Kelamin (Sex) Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan gama suransi Nama !ah Nama "#u lamat RIWAYAT POLIKLIIK Tanggal Kunjungan Poliklinik !ang mela!ani $iagnosis Tindakan !ang di#erikan $okter !ang menangani Rawat Inap Ringkasan Masuk dan Keluar namnesa dan Pemeriksaan %isik &em#aran gra'ik Perjalanan Pen!akit/perkem#angan Perintah $okter dan Pengo#atan atatan perawat/idan *asil Pemeriksaan &a#oratorium/rontgen Resume Keluar L!MBARA K"#$#$ &em#aran Kontrol "stimewa &aporan nestesi &aporan +perasi Riwa!at Kehamilan atatan/&aporan Persalinan "denti'ikasi a!i

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mingg

1 2 3 4 Bulana

1 2 3 4 5 6 Tribula

1 2 3 4 Tahuna

1 2

LENGKAPI DATA-DATA LAPORAN INTERN DAN EXTERN Laporan Intern Kunjungan Rawat Jalan Kunjungan Rawat Inap Kunjungan Kamar Operasi Kunjungan Penunjang e!is "Ra!i#l#gi$ %a&#rat#rium$ 'armasi !an 'isi#terapi( Kunjungan )i*i Kunjungan Klini+ %uar 10 ,esar Pen-a+it !an 10 ,esar .e&itur /isum et Repertum urat Kemaan )ra+ Kunjungan iap Instalasi

Laporan Extern an

Pen-a+it enular ersang+a .,'  .' Pen-a+it a&a "Kel#mp#++an( ureilane a+: "ampa+$ ; !an <'P( n

)i*i ,uru+ Kemaan Imunisasi R%2a1 "#r&i!itas Pen-a+it Kusus Rawat Inap( R%2&1 "#r&i!itas Pen-a+it Kusus Rawat Jalan( R%2 "tatus Imunisasi( n

R%1 "Kegiatan Ruma a+it( R%2=1= ".ata In!ii!ual Pasien Rawat Inap >mum( R%2=2= ".ata In!ii!ual Pasien Rawat Inap O&stetri( R%2=3= ".ata In!ii!ual Pasien Rawat Inap ,a-i?,aru %air%air a( n

R%2a ".ata Kea!aan #r&i!itas Rawat Inap( R%2& ".ata Kea!aan #&i!itas Rawat Jalan(

JENIS DATA

NAMA FORMULIR

KODE

Data Kegiatan

Data kegiatan rumah sakit

RL 1

Data keadaan morbiditas pasien rawat inap

RL 2a

Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan

RL 2b

Data keadaan morbiditas pasien rawat inap survailans terpadu rumah sakit

RL2a1

Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan survailans terpadu rumah sakit RL 2b1 Data status imunisasi

RL 2c Data Individual morbiditas pasien rawat inap ·

&asien umum

RL 2.1 Data Morbiditas

·

&asien obstetric

RL 2.2 ·

'a(i baru lahir)lahir mati

RL 2.

Data Dasar Rumah !akit

Data Ketenagaan

Data dasar rumah sakit

RL 

Data ketenagaan rumah sakit

RL "

Data individual ketenagaan rumah sakit # R! $ertikal Dep Kes %

RL "a

Data &eralatan

Data peralatan medik rumah sakit

RL *

Data Kesehatan Lingkungan

Data kesehatan lingkungan

RL *

Data In+eksi ,osokomial

Data in+eksi nosokomial rumah sakit

RL -

PERIODE LAPORAN

JADWAL LAPORAN

KETERANGAN

Ditjen /anmed riwulan 1)I s)d 1)III

anggal 1* bulan keempat

Dinkes &rop0Kab)Kota

riwulan 1)I s)d 1)II


Ditjen /anmed

KD3

riwulan 1)I s)d 1)II



RL10

'ulanan

anggal 1* bulan berikut

anggal 1* bulan berikut

RL2a0 Ditjen /anmed

RL2b


RL 2a1 RL 2b1

'ulanan

Dinkes &rop0Kab)Kota anggal 1* bulan berikut

RL 2c RL RL 2.1

anggal 2* bulan sampling

RL 2.2 Dinkes &rop0Kab)Kota

'ulanan


RL 2. RL  RL "


RL "a RL * Dinkes &rop0Kab)Kota

riwulan # sampling 14 hari %

riwulan # sampling 14 hari %

riwulan # sampling 14 hari % Dinkes &rop0Kab)Kota


Dinkes &rop0Kab)Kota ahunan

anggal 1* januari

1desember !emester

Dinkes &rop0Kab)Kota anggal 1* juli dan 1* januari

4 juni dan 1desember ahunan

Ditjen /anmed

Ditjen /anmed Dinkes &rop0Kab)Kota


1desember Ditjen /anmed

RL -

ahunan 1desember

Ditjen /anmed anggal 1* januari

ahunan 1desember

Dinkes &rop0Kab)Kota Ditjen /anmed


Dinkes &rop0Kab)Kota Ditjen /anmed

'ulanan

anggal * bulan berikut


JADWAL BATAS AKHIR PENGUMPULAN DATA LAPORAN RUMAH SAKIT Graa SEHAT 56,

73'

M6R

6&R

M3I

58,

58L

*

14

14

14

14

69

!3&

K

14

14

*

14

24

14

14

14

24

24

* 14

14

* 1

2:)2;

1

4

1

4

1

1

4

1

,$

D3!

*

14

14

24

4

1

Check List Dokumen RM Bpprm

Recommend Documents