:............................................................................................. : ............................................................................................. ..................................................... ........................................ : ..................................................... ............................................................................................ ....................................... KEADAAN YA TIDAK KET.
VARIABEL
1. 2.
Apakah petugas melakukan cuci tangan Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang ruang tersendiri tersendiri 4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak tersedia ruang tersendiri 5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif 6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup 7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat disatukan disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan 8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet, airborne) untuk semua ruangan yang terkait cohorting 9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain 10. Apakah petugas melepaskan APD 11. Apakah petugas cuci tangan JUMLAH
Mojokerto, Auditor/ Supervisi
CHECKLIST MONITORING PENEMPATAN PASIEN
Unit Nama Petugas Tanggal Pelaksanaan NO
:............................................................................................. : ............................................................................................. : .................................................. .......................................... KEADAAN YA TIDAK KET.
VARIABEL
1. 2.
Apakah petugas melakukan cuci tangan Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri 4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak tersedia ruang tersendiri 5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif 6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup 7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan 8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet, airborne) untuk semua ruangan yang terkait cohorting 9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain 10. Apakah petugas melepaskan APD 11. Apakah petugas cuci tangan JUMLAH
