Checklist Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung

CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA BANGUNAN GEDUNG Nama gedung : Hari/tanggal Hari/tanggal pemeriksaan pemeriksaan : Waktu :

N O

%$Variabel

Komponen yan !inilai

Lin in&'na nan l'a l'ar()a ()alam laman   Bersih Tertata Tertata rapi Tidak ada genangan air/becek

*%

R'anan ban'nan

Ban'nan(#embo& Kuat Retak Terpelihara Warna terang Cat terkelupas Bersih Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air 

+on!a,i Rusak Patah Runtuh Hilang Terguling

Ba'# an&'r  ebagian lepas Hilang Bengk!k

Lan#ai(perm'&aan #ana) Kuat Retak Penurunan berbeda Kedap air  Rata Tidak licin Runtuh/Kedalaman l!bang "#$ cm

Lani#-lani# Kuat Bersih Retak Terkelupas Ber%arna terang Runtuh Tinggi min dari lantai & meter 

Ran&a A#ap ebagian patah Rusak Runtuh

Pen'#'p a#ap Bergeser/lepas Rusak Runtuh

L'ban .en#ila,i 'endela/pintu/kisi(kisi min) #/* kali luas lantai +ungsi terganggu ebagian rusak

"

Ke#eranan

Rusak

/%

Pemeli)araan 0amban

1amban !an &amar man!i

!an &amar man!i Bersih Tidak berbau 'amban dan kamar mandi untuk pega%ai pria terpisah dengan pega%ai %anita

Lan#ai &amar man!i Kedap air  Tidak licin Tersedia air bersih

Catatan : )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Pemeriksa

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))-

Kepala Ruangan

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))-