Checklist Tim Audit Internal Standar Minimal Ruangan di Puskesmas Rawat Inap No
Jenis Ruang
Fungsi dan persyaratan khusus
Luas (m2)
1
Pendaftaran, dan rekam medik
Penyimpanan dan pengolahan data pasien
16
2
Pertemuan
24
3
Gawat darurat
Serbaguna untuk penyuluhan dan koordinasi staf, kapasitas minimal 18 orang. Pelayan pasien gawat darurat dan mempunyai tempat tidur untuk observasi
4 5
Poli umum Poli gigi dan mulut Poli KIA/KB Imunisasi
Pemeriksaan pasien umum, tidak gawat Pemeriksaan serta tindakan gigi dan mulut
12 12
Pemeriksaan ibu hamil dan pelayanan Kelurga Berencana Distribusi dan imunisasi
12 9
Klinik gizi dan laktasi Klinik sanitasi Konsultasi/ Promosi kesehatan Kamar obat/ kefarmasian Laboratorium Bersalin
Konsultasi
9
6 7 8 9 10 11 12 13
14
15 16
Pelayanan kesehatan lingkungan Konsultasi dan penyuluhan atau pemberian informasi ke masyarakat Pemberian obat, pembuatan obat racik dan penyimpanan obat harian Pemeriksaan spesimen pasien Menolong persalinan normal, tindakan kebidanan lain (kuret, IUD) dengan KM/WC dan ruang menyusui a. Tinggi pintu minimal 2,10 meter, lebar minimal 1,20 meter b. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan membuka ke dalam c. Plafon harus rata, dipasang tanpa nat dan terbuat dari bahan keras d. Tidak berjendela terbuka tetapi mempunyai jendela atas e. Pertemuan antara dinding vertikal dan lantai tidak boleh patah tegas f. Sebaiknya tersedia KM/WC untuk kebutuhan pasien g. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi h. Ibu bersalin terjaga privacynya dan kelurga dapat menemani i. Dilengkapi minimal 6 (enam) steker Tindakan Tindakan dengan tingkat steril yang maksimal, pertemuan dinding dalam ruang sebaiknya bersudut tumpul/ melengkung, untuk melakukan tindakan operatif sederhana dan tindakan operatif kecil, seperti circumsisi, pengangkatan aterom, lipom dan lain-lain bedah minor, infeksi dan luka bakar Kepala Puskesmas Administratif
Rawat inap a. Rawat gabung ibu dan anak b. Anak/ bayi
Rawat bayi baru lahir dalam keadan normal, 2 m2 /TT (2TT) Rawat inap anak/bayi, 2 m2 /TT (1TT)
20
9 9 9 9 16
12
9 12 2
Skor 0 5 10
c. Laki-laki dewasa d. Perempuan dewasa e. Penyakit menular 17 Dokter jaga 18 Perawat/ bidan jaga 19
KM/WC umum
20
Linen
Rawat inap laki-laki dewasa, 4,5 m2 /TT (1TT)
4,5
Rawat inap perempuan dewasa, 4,5 m2 /TT (1TT)
4,5
Rawat inap penyakit menular, 6 m2 /TT (1TT)
6
1 kamar untuk istirahat 2 kamar perawat/ bidan (1 untuk laki-laki dan 1 perempuan) menjaga/ mengawasi pasien yang dirawat, masing-masing 9m2 Ratio kamar mandi dengan WC 1-5 TT/kamar mandi & WC, dibedakan pria dan wanita, minimal 3m2 per set Menyimpan kebutuhan linen/kain tenun untuk kebutuhan merawat pasien
9 18
6 3
Penunjang medik 1 2
Tunggu Gudang obat
Penyuluhan/ promotif Penyimpanan obat dengan persyaratan: a. Luas memadai b. Tersendiri tidak boleh dicampur barang lain c. Sirkulasi udara baik d. Dapat menjamin keamanan obat baik secara fisik maupun kimawi e. Melindungi obat dari cahaya matahari langsung f. Tidak lembab g. Bersih h. Penerangan cukup i. Bebas hewan pengerat
36 12
3 4
Gudang umum Administrasi/ kantor
Penyimpanan alat kesehatan, dll Administratif oleh staf puskesmas
4 20
5
Dapur
9
6
KM/WC umum
7
KM/WC karyawan
8 9
Cuci alat kesehatan Sterilisasi alat
10
Spoolhoek
11
Genset
Mengolah makanan dari mentah menjadi masak a. Diletakkan dekat dengan ruang perawat b. Ventilasi dan penerangan cukup c. Sumber air bersih sesuai dengan persyaratan air bersih d. Ada saluran pembuangan air limbah tertutup/higienis e. Warna tembok dapur cerah/ warna berwarna biru f. Ada alat pemadam kebakaran ukuran kecil g. Perabot dan alat dapur sesuai kebutuhan Bagi pengunjung 1 kamar mandi dan WC untuk 40 orang. Dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 2 buah Bagi karyawan disediakan sekurang-kurangnya 1 kamar mandi dan WC untuk 15 orang. Dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 2 buah Membersihkan/ mencuci alat kesehatan yang telah digunakan Sterilisasi alat medik untuk operasi kecil, alat-alat dari poliklinik gigi, gawat darurat, persalinan dan pe rawatan Pembuangan darah/ cairan sisa kegiatan operasi dan persalinan Pengganti listrik Puskesmas dalam keadaan darurat, ruang
8 (2 buah) 8 (2 buah) 3 3 3 4
12 13
Perlengkapan kebersihan Garasi
14
Parkir
kedap suara kapasitas generator yang disediakan minimal 40% dari daya terpasang dan dilengkapi AMF dan ATS system Penyimpanan perlengkapan kebersihan
1
Penyimpanan ambulans
12
Parkir kendaraan pengunjung dan karyawan Puskesmas
24
Checklist Tim Audit Internal Standart Minimal Ketenagaan di Puskesmas Rawat Inap No A
Jenis pelayanan
Jumlah tenaga (orang)
Jabatan
Kompetensi minimal
Struktural/ Fungsional
Dokter/ sarjana di bidang kesehatan yang kurikulum pendidikannya mencakup kesehatan masyarakat Sarjana Kesehatan
1
DIII Rekam Medik dan Informatika Kesehatan
1
Sarjana Kesehatan
1
Manajemen
1
Kepala puskesmas
2
Kepala tata usaha
3
RR dan kartu poli
4
Perencanaan dan evaluasi
5
Kasir
-
SMA/SMK
1
6
Bendahara & Urusan Umum Supir
-
2
-
SMEA/SMA/SMK Ekonomi/ Akuntansi DIII SMP/SMA
-
SMP/SMA
2
-
SMP/SMA
2
B
Penjaga Puskesmas Penjaga kebersihan Tenaga teknis
1
Loket
-
SMA/SMK
2
2
Poli umum
Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP)
1
7 8 9
Struktural/ Fungsional Perekam Medis Trampil Fungsional Administrasi Kesehatan
Fungsional Dokter
1
2
Kompetensi : 1. Mampu melaksanakan pelayanan medik dasar sesuai kompetensi dan kewenangannya 2. Mampu melaksanakan pelayanan kegawat daruratan 3. Pelatihan kegawatdaruratan GELS (General Emergency Life Support)/ ATLS (Advance Traumatic Life Support)/ ACLS (Advance Cardiac Life Support)
3
Pelayanan Kegawatdaruratan
Fungsional Perawat Trampil
DIII Keperawatan, mempunyai Surat Ijin Perawat (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR)
Fungsional Dokter
Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) Kompetensi : 1. Mampu melaksanakan pelayanan medik dasar sesuai kompetensi dan kewenangannya 2. Mampu melaksanakan pelayanan
2
1 (jaga on call)
Skor 0
5
10
kegawat daruratan 3. Pelatihan kegawatdaruratan GELS (General Emergency Life Support)/ ATLS (Advance Traumatic Life Support)/ ACLS (Advance Cardiac Life Support) Fungsional Perawat Ahli (Perawat Koordinator) Fungsional Perawat Trampil
4
Poli KIA-KB
Fungsional Bidan Ahli (Bidan Koordinasi) Fungsional Bidan Trampil
SI Kep.Ners/ DIV/DIII Keperawatan
1
DIII Keperawatan, mempunyai Surat Ijin Perawat (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) Kompetensi Perawat 1. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai kompetensi dan kewenangannya 2. Mampu melaksanakan pelayanan Kegawatdaruratan 3. Memiliki sertifikat : a. Asuhan keperawatan b. Pelatihan Kegawatdaruratan Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD)/ Basic Trauma Life Support (BTLS)/ Basic Cardiac Life Support (BCLS)/ Emergency Nursing c. Konseling d. Pendidikan Kesehatan e. Keperawatan Kesehatan Masyarakat f. Imunisasi g. SDIDTK SI/ DIV/ DIII Kebidanan, mempunyai Surat Ijin Bidan (SIB), Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKB (Surat Ijin Kerja Bidan) DIII Kebidanan, mempunyai Surat Ijin Bidan (SIB), Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKB (Surat Ijin Kerja Bidan) Kompetensi Bidan 1. Mampu melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai kompetensi dan kewenangannya 2. Asuhan Persalinan Normal (APN) termasuk Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 3. Stimulasi Deteksi Dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 4. Manajemen Terpadu Balita Sakit/Muda (MTBS/M)
3
1
2
5
Poli Gigi dan Mulut
Fungsional Dokter Gigi
Fungsional Perawat Gigi
6
7
Rawat Inap Dokter
5. Pelayanan Keluarga Berencana 6. Pelatihan CTU (Contraseptive Training Up to date) 7. Penanganan bayi berat badan lahir rendah (BBLR) dan Asfiksia Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) Kompetensi Dokter Gigi 1. Mampu mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah, mengevaluasi program kesehatan gigi 2. Mampu mengkoordinir dan memonitor program kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerjanya 3. Mampu melaksanakan pelayanan pencegahan penyakit gigi, pelayanan rekam medik gigi dasar dan khusus sesuai kompetensi dan kewenangannya 4. Mampu melaksanakan pelayanan darurat gigi/ Basic Emergency Care DIII perawat gigi, Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Kerja Kompetensi Perawat Gigi 1. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan gigi mulut, pelayanan promotif preventif dan pencatatan dan laporan pelayanan kesehatan gigi 2. mampu melaksanakan asistensi dokter gigi sesuai kompetensi dan kewenangannya
Fungsional Dokter
Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP)
1 (jaga on call)
Bidan
Fungsional Bidan Trampil
Sesuai dengan jumlah tempat tidur tersedia
3
Perawat
Fungsional Perawat Trampil
Ratio jumlah total perawat dengan tempat tidur 1 perawat untuk 2 Tempat Tidur (TT). Penambahan tenaga sesuai dengan jumlah tempat tidur yang tersedia
4
Kamar obat
Fungsional Asisten Apoteker
a. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) terdiri dari asisten apoteker, DIII Farmasi dan Sarjana Farmasi b. Memiliki Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker Apoteker
1
Fungsional Apoteker
1
8
Laboratorium
9
Penanggulangan penyakit Tenaga Promosi Kesehatan Kesehatan Lingkungan
10 11
Fungsional Analis Kesehatan Trampil Fungsional Epidemiolog Fungsional Promkes Fungsional Sanitarian
12
Gizi
Fungsional Nutrisionis
13
Imunisasi
Fungsional Perawat/ Bidan Trampil
DIII/ DIV Analis Kesehatan
1
Sarjana/ DIII Kesehatan dengan Sertifikasi Pelatihan Epidemiologi Sarjana/ DIII Kesehatan dengan Sertifikasi Penyuluhan Kesehatan Sarjana/ DIV/ DIII Bidang Kesehatan Lingkungan atau Teknik Kesehatan Lingkungan Sarjana/ DIV/ DIII Gizi
1
DIII Keperawatan/ Bidan
1
Peralatan medis dan non medis di Puskesmas Rawat Inap No Jenis ruang Peralatan medis Jenis A Pendaftaran administrasi medis dan rekam medik
B
Pertemuan
C
Unit Gawat Darurat
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3.
Set pemeriksaan umum THT set Immobilization set Oksigen set Resusisator dewasa dan infant Minor surgery set APD set Oksigen concentrator Set pemeriksaan umum Set pemeriksaan mata APD set
Jml 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.
1 1 1 1 1 1
Poli Umum
E
Poli Gigi dan Mulut
1. Set peralatan poli gigi 2. APD set
1 1
F
Poli KIA/KB
G
Persalinan
1. 2. 3. 1. 2. 3.
1 1 1 1 1 1
H
Ruang Rawat Inap
Jml 1 1 1 1 1 1 1 12 1 1
1 1 1 1 1
D
Set peralatan poli KIA Set pemeriksaan kehamilan Set peralatan pelayanan KB Set persalinan normal Hechting set Peralatan asuhan bayi baru lahir 4. Set persalinan (Bidan Kit Mobile) Set peralatan perawatan
Peralatan non medis Jenis Meja kerja 1/2 biro Meja pendaftaran Kursi kerja Rak arsip rekam medik Komputer set Meja kerja 1/2 biro Meja kerja 1 biro Kursi kerja Lemari/ rak arsip White board
1 1
1. Kasur 2. Bantal 3. Sarung bantal 4. Sprei 5. Selimut dewasa 6. Handuk kecil (60x40cm) 7. Sprei kecil (steek laken) 8. Selimut bayi, handuk bayi 9. Lap mandi pasien 10. Lemari kecil/bed side cabinet 11. Kursi 12. Tempat sampah plastik 13. Sikat kuku
6 18 18 12 12 12 12 6 6 24 6 6
I J K
Imunisasi Gizi dan Laktasi Klinik Sanitasi
L
Konsultasi/ Promkes
M
Kamar obat/ kefarmasian Laboratorium
N
Kit imunisasi
6 1 1
1. 1. 2. 3. 4. 1.
1 1 1 1 1 1
1
1. Set peralatan laboratorium manual 2. Set peralatan laboratorium otomatis 3. Set peralatan K3
1
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1 1 1 1 1 1 1
Set pemeriksaan umum Oksigen set THT set Resusisator infant set Set peralatan bedah kecil CHN kit APD set
14. Hand dryer 15. Komputer set
Set peralatan gizi & laktasi Meja kerja ½ biro Kursi kerja Kursi hadap Set peralatan klinik sanitasi Set peralatan penyuluhan
1. Set peralatan kefarmasian
1
1 1 1 1
1 1
O
Tindakan
P
Kepala Puskesmas
1. 2. 3. 4.
Q R
Ruang tunggu Gudang obat
Kursi tunggu Lemari simpan/ rak dengan ketebalan 40-45 cm Rak obat Rak 1. Meja kerja ½ biro 2. Kursi kerja 3. Brankas 4. Lemari arsip 5. Filling kabinet 6. Komputer set 7. Mesin ketik manual 1. Lemari simpan 2. Rak 3. Set peralatan dapur Perlengkapan kebersihan
5 1
1
Meja kerja ½ biro Kursi kerja Kursi hadap jam
S T
Gudang umum Administrasi/ kantor
U
Dapur
V
Cuci alat kesehatan
W
Sterilisasi alat
X
Genset
Generator listrik
Y
Perlengkapan kebersihan Garasi
Perlengkapan kebersihan
Z
1. Set peralatan sterilisasi 2. APD set
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
Ambulans untuk rujukan
Checklist Tim Audit Internal Peralatan Medis Minimal Puskesmas No 1
Set Peralatan Poli Umum
Jumlah
Set pemeriksaan umum a. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal, sprei dan sarung bantal) b. Meja kerja ½ biro c. Kursi kerja d. Kursi hadap e. Lemari simpan alat f. Meja instrumen alat g. Manset anak dengan velcro h. Stetoskop duplex/simplex i. Stetoskop janin j. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air raksa/pegas k. Lampu senter l. Termometer klinis (mulut/ketiak/ dubur) dewasa dan bayi m. Palu pengukur refleks n. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm dan 16,5 cm o. Pengukur waktu untuk mengukur nadi dan pernafasan p. Torniquet karet q. Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur tinggi badan r. Meteran s. Tempat sampah basah dan kering bertutup t. Safety box u. Jam/ air sound timer
1 set @1
Set pemeriksaan mata terdiri dari a. Lembar optolip snellen yang dilengkapi clock dial untuk pemeriksaan visus b. Lembar kartu tes baca c. Bingkai uji coba trial lens (trial flame) d. Lensa uji coba (trial lens set) untuk pemeriksaan visus e. Tes buta warna (buku ishiharakanehara) f. Lup binokuler (lensa pembesar) 35 dioptri g. Oftalmoskop direk h. Tonometer schiotz, alat untuk mengukur tekanan bola mata i. Kartu tes penglihatan dekat
1 set 1
1 1 1 1 1 1 1 1 @1 2 @1 1 @5 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
Checklist Tim Audit Internal Peralatan Medis Minimal Puskesmas No
Set Peralatan Poli Gigi dan Mulut
Jumlah
1 2 3 4 5
Jas Kursi periksa gigi Dental unit lengkap (high speed + low speed) Kompresor/ tabung oksigen Alat diagnostik dasar : a. Kaca mulut b. Pinset dental c. Sonde half moon d. Sonde lurus e. Excavator Fasts mmg Skoper semen Burniser berbagai ukuran Skoperkmolgam dan pembawa Amalgam Spatula semen Bur intan (bulat, inverted, dan fisure) Pita selosuid Kertas artikuloid Pelindung jari (finger sool) Kaca pengaduk (glass stab) Pita matrik dan pemegangnya (matriks band + retainer) Perangkat alat skeling (scaling set) a. Sceler berbagai tipe b. Kuret c. Hoe d. Sicle e. Shisel f. Wing shape Peralatan bedah gigi dan kuret minor a. Tang cabut gigi dewasa b. Tang cabut gigi anak c. Ben lurus d. Ben bengkok e. Oyer f. Skapel g. Rasperatorium h. Hechting set i. Klem arteri Peralatan periodental Periodental probe Peralatan prostetik a. Sendok cetar RA+RB berbagai ukuran b. Bahan cetak dan gibsun c. Tang marmer d. Tang potong
1 bh 1 set 1 set 1
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19
20 21
1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 1 1 1 SK 2 1 1 1 set 1 1 1 1 1 1 1 set 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
22
Umum a. Tempat kapas b. Cattion roll, cattion poket c. Lidokaine injeksi infil 1 % d. Alkohol 70% e. Povidon Iodine 10% f. Na Cl g. Chloretil h. Meja kerja ½ biro i. Kursi kerja j. Kursi hadap k. Kursi periksa gigi l. Lemari simpan alat m. Tempat sampah tertutup/ khusus n. Jam/air sound
1 SK SK SK S S S 1 1 1 1 1 1 1
Checklist Tim Audit Internal Peralatan Medis Minimal Puskesmas No
Set Peralatan ruang tindakan
1
Set pemeriksaan umum a. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal, sprei dan sarung bantal) b. Meja kerja ½ biro c. Kursi kerja d. Kursi hadap e. Lemari simpan alat f. Meja instrumen alat g. Manset anak dengan velcro h. Stetoskop duplex/simplex i. Stetoskop janin j. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air raksa/pegas k. Lampu senter l. Termometer klinis (mulut/ketiak/ dubur) dewasa dan bayi m. Palu pengukur refleks n. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm dan 16,5 cm o. Pengukur waktu untuk mengukur nadi dan pernafasan p. Torniquet karet q. Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur tinggi badan r. Meteran s. Tempat sampah basah dan kering bertutup t. Safety box u. Jam/ air sound timer
2
3
Set pemeriksaan mata terdiri dari a. Lembar optolip snellen yang dilengkapi clock dial untuk pemeriksaan visus b. Lembar kartu tes baca c. Bingkai uji coba trial lens (trial flame) d. Lensa uji coba (trial lens set) untuk pemeriksaan visus e. Tes buta warna (buku ishihara- kanehara) f. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 dioptri g. Oftalmoskop direk h. Tonometer schiotz, alat untuk mengukur tekanan bola mata i. Kartu tes penglihatan dekat Set ruang tindakan 1. Spalk/bidai semua ukuran untuk tungkai, lengan, leher, tulang punggung 2. Stand lampu untuk tindakan 3. Standar infuz 4. Jet nebulizer 5. Suction pump/ mesin penghisap lendir 6. Kursi stool 7. Penyekat ruangan 8. Penghancur jarum/ needle destructor 9. Semprit, gliserin 10. Waskom bengkok dan cekung
Jumlah @1 1 1 1 1 1 1 1 1 @1 2 @1 1 @5 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
4
5
6
7
11. Paratus bertutup untuk spuit 12. Irigator dengan konektor nilon, lurus 13. Kateter, logam untuk wanita no 12 14. Buli-buli panas dan dingin 15. Es kap 16. Inkubator bayi 17. Tandu lipat 18. Ember penampung cairan kotor 19. Sikat cuci tangan 20. Pispot wanita, pria dan anak 21. Tempat sabun 22. Gelas minum 23. Kantong plastik untuk sampah biologis dan infeksius Oksigen set a. Nasal kanula b. Sungkup berbalon c. Maskes oksigen untuk dewasa dan anak d. Partial rebreather mask e. Venturi mask f. Big valve mask/sungkup katup berbalon dewasa dan anak g. Selang oksigen h. Jackson rees i. Flowmeter/ regulator/ pengukur aliran oksigen (klep pengatur oksigen dengan humidifier) j. Tabung oksigen besar dan kecil k. Trolly/ dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman APD set a. Manset b. Sarung tangan c. Sepatu karet d. Masker e. Kaca mata goggle f. Apron plastik tebal THT set a. Ring THT b. Hook THT c. Aplicator kapas THT d. Serumen extractor THT e. Laringoscope blade lurus dan blade bengkok untuk anak dan dewasa f. Kaca kepala g. Kaca pembesar h. Lampu kepala/slit lamp i. Semprit karet untuk mengeringkan telinga j. Semprit untuk telinga dan luka Minor surgery set 1. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/ tajam, 18 cm 2. Gunting bedah standar, lengkung ujung tajam/ tumpul, 18 cm 3. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/ tumpul, 18 cm 4. Guting bedah standar, lurus, ujung tajam/ tajam, 18 cm
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 1
1 1 1 1 1 @1 3 1 1
@1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 @1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8
5. Guting bedah standar, lurus, ujung tajam/ tumpul, 18 cm 6. Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/ tumpul, 18 cm 7. Gunting perban/ pembalut (lister) 8. Gunting plester 9. Gunting lurus pembuka jahitan 10. Klem arteri, 12 cm lengkung dengan gigi 11. Klem arteri, 12 cm lengkung tanpa gigi 12. Klem arteri, 12 cm lurus dengan gigi 13. Klem arteri, 12 cm lurus tanpa gigi 14. Klem pemegang jarum jahit dengan kunci (baraquer) 15. Klem pemegang jarum jahit 16. Klem pemegang alat tenun 17. Korentang lengkung untuk alat steril 23cm (cheatle) 18. Korentang, penjepit sponge (foerster) 19. Klem agrave, 14 mm (isi 100) 20. Klem arteri, lurus (kelly) 21. Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 x 2 (halstead-mosquito) 22. Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 1 x 2 (halstead-mosquito) 23. Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1 x 2 (halstead-mosquito) 24. Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 10x 2 (halstead-mosquito) 25. Klem/ pemegang jarum jahit, 18 cm (mayo-hegar) 26. Klem pemegang jarum jahit (matheu standar) 27. Klem pemegang silet (baraquer) 28. Pinset anatomis, 14.5 cm dan 18 cm 29. Pinset bedah, 14.5 cm dan 18 cm 30. Bengkok besar dan kecil (nierbekken) 31. Bak instrumen tertutup 30x30 cm 32. Sonde pengukur dalam luka 33. Skalpel, tangkai pisau operasi 34. Toples kapas/ kaca steril 35. Tromol kasa/ kain steril ukuran 125 x 120 mm dan 150 x 140 mm 36. Baki logam tempat alat steril 37. Mangkok untuk larutan 10 cc Resusitator adult set/ alat bantu pernapasan untuk dewasa a. Balon respirasi (mengembang sendiri), berfungsi baik/ Self inflating bag/ ambubag b. Selang reservoar oksigen c. Masker oksigen (untuk dewasa dan anak) d. Non rebreathing face mask e. Plaster f. Gunting g. Aspirator dan selang penghisap lendir h. Pipa minuman
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 @1 @1 @1 1 1 1 1 @1 1 1
1
1 @1 1 1 1 1 1
9
10
11 12 13 14 15
Resusitator infant set/ alat bantu pernapasan untuk bayi baru lahir a. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan/ prematur b. Balon udara (neonatus) dengan katup penurun tekanan Peralatan bedah kecil mata, terdiri dari a. Spekulum mata (weis) b. Alat melebarkan punctum lakrimalis c. Retraktor, pembuka kelopak mata, 13 cm (desmares) d. Alat untuk mengeluarkan benda asing di mata e. Pinset epilasi, untuk mencabut bulu mata f. Pinset untuk insisi hordeolum/ calazion (desmares) g. Kuret untuk membersihkan hordeolum (meyerhoofer) Pispot fraktur/ immobilisasi Usungan (brankar) Waskom cuci Kursi roda roda mati Penjepit formulir askep/ set formulir askep
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Checklist Tim Audit Internal Peralatan Medis Minimal Puskesmas No
Set Peralatan Poli KIA
Jumlah
1
Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan kecil Spekulum vagina (sims) Stetoskop dewasa Stetoskop pediatri (anak) Sudip lidah, logam panjang 16.5 cm Tensimeter air raksa Manset anak Termometer klinis Gunting bedah standar, lurus Gunting pembalut (lister) Klem arteri, lurus (kelly) Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (cheattle) Korentang, penjepit sponge (foerster) Pinset bedah, 14.5 cm dan 18 cm Sterilisator listrik (dua pintu) Baki logam tempat alat steril Silinder korentang steril Standar infus Stand lamp untuk tindakan Toples kapas/ kasa steril Torniket karet Waskom bengkok Waskom cekung Ambu bag/ resusitator Tabung oksigen besar/ kecil Lampu/ spot light Tromol untuk alat steril Resusitator for infant a. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan/ prematur b. Balon udara (neonatus) dengan katup penurun tekanan Meteran Lampu senter Pengukur panjang bayi Timbangan bayi dan dewasa Sikat tangan Apron (schort) panjang 52 inci Perlak, tebal, lunak (200x90 cm) Langseng dengan sarangan berlubang besar Meja instrumen/ alat Formulin askep/ kebidanan
@1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 31 33 34 35 36 37 38
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 @1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 set 1 1 1 1 1 @1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
Checklist Tim Audit Internal Peralatan Medis Minimal Puskesmas No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Set pemeriksaan kehamilan Tempat tidur periksa kebidanan Tensimeter air raksa Stetoskop binoculer dan monocular Termometer Pelvimeter obstetrik untuk pengukur panggul Funduscope kayu Doppler Oksigen dengan regulator Reflek hammer Alat pemeriksa Hb (sahli) APD set Piala ginjal/bengkok Gunting verband Gergaji obat Timbangan dewasa dengan pengukur tinggi badan (detecto) Penghitung nadi Pita pengukur LILA Plastik penutup instrumen steril
Jumlah 1 1 @1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
Checklist Tim Audit Internal Peralatan Medis Minimal Puskesmas No
Set persalinan normal
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 set 1 1 1 1 1 1 1 @2 1 @5
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Partus bed Bak instrumen dengan tutup Klem kelly atau 2 klem kocher Gunting tali pusat Benang tali pusat Kateter nelaton Gunting episiotomy Klem ½ kocher Sarung tangan DTT/ steril no 7.71/2 Kapas gulung Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai) Bowel metal dengan tutup Korentang Guting verban Tabung silinder tempat korentang Penghisap lendir de lee APD set Kasa Lampu halogen Standar infus Infus set Transfusi set Gelas ukur Bengkok IV kateter (Abbocath no.18) Sterilisator listrik Kain bersih atau kering Brankar (tempat tidur dorong) Kursi roda Selimut Duk Bed side cabinet Langseng dengan lubang besar Larutan desinfektan (bayclin) Tempat sampah basah dan kering, bertutup Safety box Jam/ air sound timer Timbangan dewasa
No
Hecting Set persalinan
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Bak instrumen dengan tutup Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali pakai) diameter 22, I:4 cm Pinset Pemegang jarum Jarum jahit tajam (ukuran 9 dan 11) Sarung tangan DTT atau steril Kain bersih dan kering Benang catgut chromic 2.0/ 3.0 Gunting benang Bengkok Kasa
Skor 0 5 10
1 1 1 1 1 1 1 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 @1 1 1 1
1 1 1 1 @1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
No
Peralatan Asuhan Bayi baru lahir
Jumlah
1 2
Kasa Penghisap lender De Lee/ bola karet penghisap (baru dan bersih) Sarung tangan rumah tangga Pelindung mata/ masker Couvese Inkubator Meja datar dengan matras set dengan lampu 60 watt (boh lamp) Handuk atau kain bersih dan kering untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi Air mengalir untuk mencuci tangan Ember untuk menyiapkan larutan klorin Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci peralatan Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup Cairan desinfektan Celemek/ apron Alas kaki tertutup Sabun Deterjen Handuk/ lap tangan pribadi Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga Kain lap Kain pel Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis pakai Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang terpisah Pembakar sampah atau tempat mengubur sampah atau enkapsulasi Timbangan bayi
1 1
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Set persalinan (Bidan Kit Mobile) Bak instrumen Blood lancet 28 G steril Autoclick device (alat penusuk jari) Bowel metal dengan tutup Baby scale 7kg + celana Catgut chromic 2.0/ 3.0 Nelathon catheter no 12 steril Funduscope kayu Gunting episiotomy 14 cm Duk steril 60x60 cm Gunting operasi lurus 14 cm tajam/ tumpul Gunting tali pusar 16 cm Kocher lurus 16 cm Setengah kocher 14 cm Hb sahli Hechting nald GR 12 Infusion set dewasa dan pediatric IV catheter no 18 G IV catheter no 26 G untuk bayi Jarum disposible 23 G Wing needle no 25 dan 27 G Mucous extractor Needle holder mayo 14 cm Nierbeken 20 cm Pinset anatomis 14 cm Pinset chirurgis 14 cm dan 18 cm Sarung tangan surgical steril ukuran 7/ 7,5 Tensimeter air raksa Resusitator Spuit disposible 1 cc Stetoscope duplex dewasa Termometer digital/ air raksa Nasal gastric tube silicone no 16 Catheter ureteral wanita disposible Apron plastik tebal Senter dengan 3 batere besar Sheet plastik Sikat tangan halus Lampu Tas bidan kit mobile Ukuran pita 150 cm Selimut bayi Benang tali pusat Gambar ibu hamil dan proses kelahiran Ukuran lengan ibu hamil Air timer untuk bayi standar UNICEF Safety box
Jumlah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 @1 1 5 @5 1 1 1 1 1 1 @2 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
No
Set peralatan pelayanan KB
Jumlah
1 2 3 4
Meja ginekologi Stetoskop Tensimeter air raksa Alat pemasang IUD/ IUD kit, terdiri dari a. Cocor bebek b. Tenakulum c. Sonde d. Gunting e. Mangkuk f. Klem bengkok g. Timba besar h. Baki besar i. Alat pengait IUD Alat pemasang norplant Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/ tumpul Pinset anatomis, 14.5 cm dan 18 cm Skalpel, mata pisau bedah (no.10) Skalpel, tangkai pisau operasi Duk bolong, sedang Kain steril Sarung tangan no. 6 ½ , 7, 7 ½ Baki logam tempat air steril Silinder korentang steril Toples kapas/ kasa steril Tromol kasa/ kain steril (125 x 120 mm) dan (150 x 150 mm) Waskom bengkok dan cekung Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan kecil Spekulum vagina (sims) Lampu kepala Kateter, karet no. 10, 12, 14, 16 (nelaton) Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 x 2 (halstead-mosquito) Klem arteri, 12 cm lurus dengan gigi 1 x 2 (halstead-mosquito) Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi (halstead) Klem pemegang implan (modifikasi klem untuk vasektomi tanpa pisau) Standar infus Disposable syringe 3,5,10 cc Jarum suntik disposable (no. 02,12,14,20) Meja kerja ½ biro Kursi kerja Kursi hadap Meja instrumen/ alat Lemari simpan alkes/ obat Jas operasi Topi operasi Mangkok Usungan/ brankar Timbangan dewasa Safety box
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 @1 1 1 1 1 @2 1 1 1 @1
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
@1 1 1 1 @1 1 1 1 1 1 @2 @5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kit imunisasi puskesmas Pinset Boks pendingin, tahan dingin 7 hari Termos khusus, tahan dingin 12 jam Termos vaksin, tahan dingin 3 hari Vaksin carier Lemari es biasa (alat pembuat cool pack) Lemari es penyimpan vaksin standar WHO/ UNICEF atau lemari es minyak tanah Termometer pada lemari es Safety box volume 5 liter Freeze tag Tas lapangan Tempat sampah basah dan kering bertutup Jam/ air sound timer Ads (autodisposible syringe) 0.05ml, 0.5ml, 5.0ml Umum a. Meja kerja ½ biro b. Kursi kerja c. Kursi hadap
Jumlah 4 1 4 3 4 1 1 1 1 1 1 @1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
No
Set peralatan perkesmas
Jumlah
1 Stetoskop duplex dewasa 2 Sphygmomanometer Hg 3 Pen light 4 Alat pengukur tinggi badan/ pita 150 cm 5 Alat pengukur berat badan 6 Termometer 7 Nierbeken 23 cm 8 Bak instrument 9 Bowel metal 10 Kaca pembesar 11 Tas CHN kit 12 Hechting set CHN kit terdiri dari a. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tajam b. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul c. Gunting operasi bengkok 14 cm tajam/tumpul d. Pinset anatomis 14 cm e. Pinset chirurgis 14 cm f. Arteri klem lurus 14 cm g. Scalpel/ tangkai pisau operasi h. Needle holder 14 cm
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 14 15 16 17 18 19 20
1 1 1 1 1 1 1
Sterilisator ukuran 220 x 8,2 x 4,1 mm Bengkok 350 ml (12oz), SS Mangkok 600 ml : 200 x 75 cc Sudip lidah, metal 16,5 cm Lampu senter 2 baterai Meteran Celemek plastik Alat tambahan a. Buku catatan b. Bolpoin c. Kasa steril d. Kapas e. Verband f. perlak
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 S S S 1
Skor 0 5 10
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Set peralatan manual laboratorium Alat hitung manual Pengukur waktu yang dapat diatur (stop watch) Sudip lidah, logam, panjang 12 cm Albuminomete (esbach) Beker, gelas Botol pencuci Corong kaca (5 cm) Ember pengukur plastik dengan tutup Erlenmeyer, gelas Gelas pengukur (100 cc) Hemoglobinometer set (sahli) Hemositometer set Kaca penutup (dek glass) Kaca preparat Kaki tiga Kawat asbes Mikroskop binokuler dengan kotak penyimpanan yang berlampu Pemanas/ penegas dengan air Penjepit tabung dari kayu Pensil kaca Pipet berskala vol 1 cc dan 10 cc Pipet tetes Rak pengering Rak pewarna kaca preparat Rak tabung reaksi Sengkelit Sikat tabung reaksi Tabung laju endap darah (westergren) Tabung reaksi (12 mm) Tabung sentrifus tanpa skala Urinometer (alat pengukur berat jenis urine) Gunting bedah standar, lurus Pinset anatomis (untuk specimen) Skalpel, mata pisau bedah (no. 10) Skalpel, tangkai pisau operasi Sterilisator (pemanas alkohol) Tabung/ pipa kapiler untuk hematokrit Sarung tangan no 6 ½ , 7, 7 ½ Baki logam tempat alat steril Botol mulut sempit dengan tutup ulir Botol tetes 60 cc Lampu spiritus isi 120cc Torniket karet Waskom bengkok Waskom cekung Waskom cuci Sentrifus mikrohematokrit
Jumlah 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 3 1 2 1 1 2 2 @2 2 10 3 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 @1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
No 1 2 3 4 5
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Sentrifus listrik Pipet semi otomatik Tip pipet Termometer 0-50° celcius (skala ½ celcius) Tensimeter air raksa Komparator untuk pemeriksaan air lapangan Penghisap karet Pot sputum Pengukur waktu Rotator Shaker Jas laboratorium Tempat sampah basah dan kering, bertutup Peralatan untuk tempat pembuangan limbah, sisa spesimen (tempat sampah khusus) Meja kerja lapis formica Kursi kerja Kursi untuk ambil darah Rak simpan alkes
Set peralatan laboratorium otomatis Hematologi analyzer Urine analyzer Mikroskop binokuler Mikropipet 5ul, 10ul, 25ul, 50ul, 100ul, 200ul, 1000ul, 5-50ul, 100-500ul glukotest
Set peralatan K3 laboratorium Alat bantu pipet/ rubber bulb Klem tabung (tube holder) Wadah khusus untuk insenerasi jarum, lancet Pemotong jarum & wadah pembuang Perlengkapan PPPK Sarung tangan Masker Alat pemadam api ringan (APAR) Tip habis pakai Jas laboratorium kancing belakang, lengan panjang dengan elastic pada pergelangan tangan Desinfektan Pemancur air/ emergency shower Alas kaki/ sepatu tertutup
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 @1 1 1 1 1 1 1
Jumlah
Skor 0 5 10
1 1 1 1 1
Jumlah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
No 1
Set peralatan ruang gawat darurat Set pemeriksaan umum a. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal, sprei dan sarung bantal) b. Meja kerja ½ biro c. Kursi kerja d. Kursi hadap e. Lemari simpan alat f. Meja instrumen alat g. Manset anak dengan velcro h. Stetoskop duplex/simplex i. Stetoskop janin j. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air raksa/pegas k. Lampu senter l. Termometer klinis (mulut/ketiak/ dubur) dewasa dan bayi m. Palu pengukur refleks n. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm dan 16,5 cm o. Pengukur waktu untuk mengukur nadi dan pernafasan p. Torniquet karet q. Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur tinggi badan r. Meteran s. Tempat sampah basah dan kering bertutup t. Safety box u. Jam/ air sound timer
2
APD set terdiri dari a. Manset b. Sarung tangan c. Sepatu karet d. Masker e. Kaca mata goggle f. Apron plastik tebal
3
Set ruang tindakan 1. Spalk/bidai semua ukuran untuk tungkai, lengan, leher, tulang punggung 2. Stand lampu untuk tindakan 3. Standar infuz 4. Jet nebulizer 5. Suction pump/ mesin penghisap lendir 6. Kursi stool 7. Penyekat ruangan 8. Penghancur jarum/ needle destructor 9. Semprit, gliserin 10. Waskom bengkok dan cekung
Jumlah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
4 5 6 7 8 9
10
11
11. Paratus bertutup untuk spuit 12. Irigator dengan konektor nilon, lurus 13. Kateter, logam untuk wanita no 12 14. Buli-buli panas dan dingin 15. Es kap 16. Inkubator bayi 17. Tandu lipat 18. Ember penampung cairan kotor 19. Sikat cuci tangan 20. Pispot wanita, pria dan anak 21. Tempat sabun 22. Gelas minum 23. Kantong plastik untuk sampah biologis dan infeksius Oksigen concentrator Kursi roda-roda mati Penyekat ruangan Radio komunikasi medik Usungan/ brankar penerimaan pasien THT set a. Ring THT b. Hook THT c. Aplicator kapas THT d. Serumen extractor THT e. Laringoscope blade lurus dan blade bengkok untuk anak dan dewasa f. Kaca kepala g. Kaca pembesar h. Lampu kepala/slit lamp i. Semprit karet untuk mengeringkan telinga j. Semprit untuk telinga dan luka Peralatan bedah kecil mata, terdiri dari a. Spekulum mata (weis) b. Alat melebarkan punctum lakrimalis c. Retraktor, pembuka kelopak mata, 13 cm (desmares) d. Alat untuk mengeluarkan benda asing di mata e. Pinset epilasi, untuk mencabut bulu mata f. Pinset untuk insisi hordeolum/ calazion (desmares) g. Kuret untuk membersihkan hordeolum (meyerhoofer) Immobilization set, terdiri dari a. Collar brace/ neck collar dewasa dengan lubang ditengah leher b. Collar brace/ neck collar anak c. Splint d. Long spine board e. Soop stretcher
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
f. NGT (selang lambung berbagai ukuran) g. Urine bag 12
13
14
15
Oksigen set/ peralatan terapi oksigen a. Nasal kanula b. Sungkup berbalon c. Masker oksigen untuk dewasa dan anak d. Partial rebreather mask e. Venturi mask f. Big valve mask/ sungkup katup berbalon dewasa dan anak g. Selang oksigen h. Jackson rees i. Flowmeter/ regulator/ pengukur aliran oksigen (klep pengatur oksigen dengan humidifier) j. Tabung oksigen besar dan kecil k. Trolly/ dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman Resusitator adult set/ alat bantu pernapasan untuk dewasa a. Balon respirasi (mengembang sendiri), berfungsi baik/ Self inflating bag/ ambubag b. Selang reservoar oksigen c. Masker oksigen (untuk dewasa dan anak) d. Non rebreathing face mask e. Plaster f. Gunting g. Aspirator dan selang penghisap lendir h. Pipa minuman Resusitator infant set/ alat bantu a. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan/ prematur b. Balon udara (neonatus) dengan katup penurun tekanan Minor surgery set 1. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/ tajam, 18 cm 2. Gunting bedah standar, lengkung ujung tajam/ tumpul, 18 cm 3. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/ tumpul, 18 cm 4. Guting bedah standar, lurus, ujung tajam/ tajam, 18 cm 5. Guting bedah standar, lurus, ujung tajam/ tumpul, 18 cm 6. Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/ tumpul, 18 cm 7. Gunting perban/ pembalut (lister)
1 1
1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1
8. Gunting plester 9. Gunting lurus pembuka jahitan 10. Klem arteri, 12 cm lengkung dengan gigi 11. Klem arteri, 12 cm lengkung tanpa gigi 12. Klem arteri, 12 cm lurus dengan gigi 13. Klem arteri, 12 cm lurus tanpa gigi 14. Klem pemegang jarum jahit dengan kunci (baraquer) 15. Klem pemegang jarum jahit 16. Klem pemegang alat tenun 17. Korentang lengkung untuk alat steril 23cm (cheatle) 18. Korentang, penjepit sponge (foerster) 19. Klem agrave, 14 mm (isi 100) 20. Klem arteri, lurus (kelly) 21. Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 x 2 (halstead-mosquito) 22. Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 1 x 2 (halstead-mosquito) 23. Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1 x 2 (halstead-mosquito) 24. Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 10x 2 (halstead-mosquito) 25. Klem/ pemegang jarum jahit, 18 cm (mayohegar) 26. Klem pemegang jarum jahit (matheu standar) 27. Klem pemegang silet (baraquer) 28. Pinset anatomis, 14.5 cm dan 18 cm 29. Pinset bedah, 14.5 cm dan 18 cm 30. Bengkok besar dan kecil (nierbekken) 31. Bak instrumen tertutup 30x30 cm 32. Sonde pengukur dalam luka 33. Skalpel, tangkai pisau operasi 34. Toples kapas/ kaca steril 35. Tromol kasa/ kain steril ukuran 125 x 120 mm dan 150 x 140 mm 36. Baki logam tempat alat steril 37. Mangkok untuk larutan 10 cc
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
No
Set peralatan sterilisasi
Jumlah
1
APD set a. Manset b. Sarung tangan c. Sepatu karet d. Masker e. Kaca mata goggle f. Apron plastik tebal
1 set 1 1 1 1 1 1
2
Set sterilisasi 1. Sterilisator tekanan tinggi (autoclaf) 2. Sterilisator (pemanas alkohol) 3. Sterilisator listrik (dua pintu) untuk sterilisasi diperalatan gigi, ruang tindakan dan Poli KIA 4. Baki logam tempat alat steril 5. Korentang, penjepit spoge (foerster) 6. Toples kapas/ kasa steril 7. Tromol kasa/ kain steril (25 x 120 mm) 8. Bak instrumen tertutup 9. Meja instrumen/ alat 10. Lemari simpan instrumen/ alat 11. Ember untuk menyiapkan larutan klorin 12. Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci peralatan 13. Langseng dengan sarangan berlubang besar 14. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 15. Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat 16. Meja kerja ½ biro 17. Kursi kerja
1 set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
No 1 2 3 4 5 6 7 8
Set peralatan Kefarmasian Penggerus obat Blender obat Timbangan obat Lemari simpan obat Jam/ air sound timer Meja kerja ½ biro Kursi kerja Rak kerja
Jumlah 1 1 1 1 1 1 1 1
Skor 0 5 10
Jenis pencatatan dan laporan No Jenis pelayanan A Upaya kesehatan Pencatatan wajib 1 Upaya promosi Buku bantu kegiatan kesehatan penyuluhan kesehatan 2
3 a
b
Upaya kesehatan lingkungan
Kelengkapan dokumen
1. Formulir penilaian rumah 1) Komponen rumah 2) Sarana sanitasi 3) Perilaku penghuni 4) Binatang peliharaan 2. Formulir pengelolaan limbah padat dan cair 3. Register pengelolaan limbah padat dan cair 4. Register kegiatan klinik sanitasi 5. Register hasil pembinaan/ pengawasan higiene sanitasi tempat pengelolaan makanan (TMP) 6. Register pemeriksaan sanitasi institusi 7. Register TTU 8. Register pemeriksaan sampel makanan 9. Register akses air bersih 10. Register inspeksi 11. Register pemeriksaan sampel air 12. Register kepemilikan jamban 13. Formulir program penyehatan lingkungan Upaya pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB Upaya pelayanan 1) Kartu ibu kesehatan ibu 2) Formulir partograf 3) KMS ibu hamil/ Buku KIA 4) Register kohort ibu 5) Partograf 6) Form pelacakan kematian neonatal (umur < 1 bulan) 7) Rekapitulasi pelaksanaan kematian neonatal Upaya pelayanan 1) Kartu anak kesehatan anak 2) Formulir MTBM dan MTBS 3) Buku KIA 4) Register kohort bayi 5) Register kohort anak balita
Pelaporan 1. Laporan tribulanan promkes 2. Laporan tahunan promkes 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Laporan sanitasi perumahan Laporan pengelolaan air limbah Laporan klinik sanitasi Laporan pengelolaan TMP Laporan kepadatan lalat Laporan hasil pemeriksaan higiene sanitasi institusi 7. Laporan hasil pemeriksaan higiene Tempat-tempat umum 8. Laporan hasil pemeriksaan sampel makanan 9. Laporan akses air bersih 10. Laporan hasil inspeksi sanitasi air bersih 11. Laporan pemeriksaan sampel air 12. Laporan kegiatan higiene sanitasi pemukiman 13. Laporan kepemilikan jamban 14. Laporan 10 penyakit berbasis lingkungan 15. Laporan monitoring pengelolaan limbah cair dan padat sarana pelayanan kesehatan
1) PWS-KIA (Ibu) 2) LB3KIA (lap. Bulanan KIA) 3) Laporan sarana prasarana B1, B2, B3 4) Laporan kematian ibu 5) Laporan bulanan KIA 6) Laporan provinsi tentang pelayanan korban tindak kekerasan 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Laporan buku KIA Laporan MTBS/ MTBM Laporan P4K Laporan kematian bayi dan balita Laporan rekapitulasi kematian bayi PWS-KIA (anak)
6) Register kohort anak prasekolah 7) Register penyimpangan tumbuk kembang 8) Program kesehatan anak usia sekolah
7) Laporan pemantauan wilayah setempat (PWS) kelurahan kabupaten 8) LB3KIA 9) Laporan provinsi tentang pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak, rumah tangga (KDRT dan trafiking di Puskesmas) 10) Laporan kegiatan kesehatan remaja 11) Laporan bulanan program kesehatan anak usia sekolah 12) Lapora kesehatan anak terlantar 13) Laporan anak tingkat kabupaten 14) Laporan anak SLB (khusus) 1) Kartu status KB (K1 & K4) 1) LB3 KUSUB dan KB (laporan 2) Register kohort KB bulanan kesehatan reproduksi) 2) PWS KB (kesehatan usia subur) 3) Suplemen laporan bulanan klinik KB 4) Laporan PMTCT (prevention mother to child transmision) dasar dan penanggulangan kegawatdaruratan Register rawat jalan 1) Laporan kasus penyakit (LBI) 2) LB4 3) Pola penyakit (10 terbanyak) 4) Lap. Bulanan kegiatan puskesmas 5) Lap. LB 1 (Lap. Bulanan data kesakitan) 6) LB 2 M (Lap. Bulanan data kematian) 7) Laporan bulanan rujukan Puskesmas ke Rumah Sakit Register kunjungan UGD Laporan kecelakaan
c
Upaya pelayanan keluarga berencana
4 a
Upaya pengobatan Upaya pengobatan dasar
b
Upaya pelayanan kegawat daruratan Upaya 1) Data pelaksanaan kefarmasian pelayanan kefarmasian di Puskesmas 2) Inventarisasi masalah pelayanan kefarmasian 3) Rencana tindak lanjut pelaksanaan pelayanan kefarmasian di Puskesmas 4) Rekam medik Puskesmas 5) Jumlah resep 6) Daftar kunjungan pasien 7) Dokumentasi pelayanan lainnya Upaya 1) Register pencatatan pasien laboratorium 2) Register pencatatan hasil 3) Blanko hasil pemeriksaan kimia klinik 4) Blanko hasil pemeriksaan hematologi 5) Blanko hasil pemeriksaan urine 6) Blanko hasil pemeriksaan serologi
c
d
1) Laporan kompilasi peresepan Puskesmas 2) Laporan pemakaian dan lembar permintaan obat (LPLPO)/ laporan kunjungan 3) Laporan penggunaan narkotik dan psikotropik 4) Laporan pemakaian vaksin 5) Laporan triwulan pelayanan kefarmasian di Puskesmas
1) Laporan laboratorium lapangan 2) Laporan rujukan laboratorium Puskesmas ke laboratorium luar 3) Laporan laboratorium Puskesmas
