Chek List Dokumen Akreditasi

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI SASARAN KESELAMATAN PASI REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)

BAB STANDAR AKREDITASI

SKP

atar keselamatan bedah !surgical saety checklist" #ekam medis.

atar obat-obatan high alert.

SPO

CHEK

a.

Identifkasi pasien

a.

Pemasangan gelang identitas pasien

a.

b.

Komunikasi pemberian inormasi dan edukasi yang eekti.

b.

Komunikasi via telepon

b.

c.

Pelayanan Pelayanan armasi mengenai obatobatan yang high alert.

c.

Pemberian Pemberian obat-obatan yang high alert.

c.

d.

atar keselamatan bedah !surgical saety checklist"

d.

Cuci tangan

e.

Hand hygine Ha

e.

Pemasangan gelang pasien resiko jatuh.

.

Pasie asien n risi risik ko jatu jatuh h

N OKUMEN IMPLEMENTASI

CHEK

CHEK


CHEK



CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI HAK PASIEN DAN KELUARG REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


HPK

CHEK

SPO

CHEK

$.

Perlindungan hak pasien 1 keluarga keluarga terhadap kebutuhan privasi.

$.

*P+ melindungi kebutuhan privasi pasien.

$.

%.

Perlindungan terhadap harta milik pasien.

%.

*P+ melindungi harta milik pasien.

%.

&.

Perlindungan terhadap kekerasan kekerasan fsik

&.

*P+ melindungan pasien terhadap kekerasan fsik.

&.

'.

Hak memperoleh second opinion di dalam atau luar #*

'.

*P+ membantu mencari second opinion di dalam atau luar #*.

'.

(.

Hak memperoleh bantuan hidup dasar.

(.

*P+ memberikan bantuan hidup dasar.

(.

).

Hak menolak resusitasi

).

*P+ penolakan resusitasi

).

,.

Hak pelayanan kerohanian pasien.

,.

*P+ pemberian pelayanan kerohanian.

,.

.

enanggapi keluhan

.

*P+ menanggapi keluhan

/.

Persetujuan tindakan kedokteran.

/.

*P+ meminta persetujuan tindakan kedokteran.

$0 .

*P+ donor dan transplantasi organ.

$0. onor dan transplantasi organ.


CHEK





HPK

CHEK

SPO

CHEK

$.


$.


$.

%.


%.


%.

&.


&.


&.

'.


'.


'.

(.


(.


(.

).


).


).

,.


,.


,.

.


.


/.


/.


$0 .





HPK

#ekam medis

okumen hak dan ke3ajiban pasien. 2ormat permintaan bimbingan rohani.

2ormulir pemberian edukasi.

2ormulir persetujuan4 penolakan tindakan atau pengobatan. ormulir penolakan resusitasi. *urvey kepuasan.

SPO

CHEK

$.


$.


$.

%.


%.


%.

&.


&.


&.

'.


'.


'.

(.


(.


(.

).


).


).

,.


,.


,.

.


.


/.


/.


$0 .



OKUMEN IMPLEMENTASI

CHEK

CHEK

OKUMEN IMPLEMENTASI

CHEK

#ekam medis

okumen hak dan ke3ajiban pasien. 2ormat permintaan bimbingan rohani.


2ormulir persetujuan4 penolakan tindakan atau pengobatan. ormulir penolakan resusitasi. *urvey kepuasan.

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI P REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


PPK

Panduan tehnik komunikasi yang eekti dalam pemberian inormasi dan edukasi yang memuat 8 a.

9angkah a3al asesmen pasien dan keluarga.

b.

Cara penyampaian inormasi dan edukasi yang eekti.

c.

Cara memverifkasi bah3a pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.

5

6ahan ateri 7dukasi

CHEK

$.

5

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI P REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


PPK

Panduan tehnik komunikasi yang eekti dalam pemberian inormasi dan edukasi yang memuat 8 a.

9angkah a3al asesmen pasien dan keluarga.

b.

Cara penyampaian inormasi dan edukasi yang eekti.

c.

Cara memverifkasi bah3a pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.

5

6ahan ateri 7dukasi

CHEK

$.

5 5 5 a.

b.

5

NDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA SPO

*P+ Pemberian edukasi.

Unit PKRS :

CHEK

DOKUMEN IMPLEMENTASI

$.

2ormulir pemberian edukasi

%.

6uku registrasi edukasi pasien.

&.

#ekam edis yang memuat asesmen pasien 1 keluarga tentang 8 a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga.

*K direktur tentang pembentukan panitia PK#*.

b. Kemampuan membaca; tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan.

Pedoman Pengorganisasian PK#*.

c. Hambatan emosional dan motivasi.

Pedoman pelayanan PK#* 8
d. Keterbatasan fsik dan kogniti. e. Kesediaan pasien untuk menerima inormasi. 5 o: :PK di komunitas.

CHEK

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PENING REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


PMK P

CHEK

a.

9ima area prioritas dengan okus penggunaan pedoman klinis; clinical path3ays dan4atau protokol klinis.

a.

b.

Proses validasi internal.

b.

c.

Kejadian sentinel

Prog

d.

eenisi K=C.

ATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SPO

CHEK


*P+ pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

a.

Indikator keselamatan pasien pada laporan bulanan masingmasing unit.

*P+ pengkajian asesment pasien resiko

b.

9aporan bulanan !penurunan angka insiden pasien jatuh"

c.

9aporan #oot Cause
am 8

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

CHEK

CHEK LIST DOKUMEN MILLEN REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


MDG S

CHEK

$.

*K irektur #* tentang Pembentukan ?im P+=7K

$.

%.

*K irektur #* tentang Pembentukan ?im HI@4
%.

*K irektur #* tentang Pembentukan ?im +?* ?6 Kebijakan4Pedoman4Panduan tentang 8 &.

&. '.

a. b. c. d. e. .

Pelayanan Kesehatan aternal dan =eonatus. Penyelenggaraan P+=7K %' jam di #umah sakit. #a3at >abung ibu dan 6ayi Inisiasi menyusui ini dab <*I 7ksklusi. Pera3atan etode Kangguru pada 669# #umah *akit *ayang Ibu 6ayi

g.

Pelayanan @C?; <#?; P?C?; I+; +H< dengan aktor risiko I: dan penunjang di #umah *akit.

h.

anajerial Pelayanan ?6 dengan *trategi +?*.

i.

Pelaksanaan #ujukan di rumah sakit.

IUM DEVELOPMENT GOAL's PROGRAM

CHEK


#encana *trategi.

a.

9aporan kegiatan.

#encana kerja dan anggaran.

b.

*ertifkat pelatihan P+=7K4 HI@
Pelatihan ?im P+=7K4 ?im HI@
c.

o: rujukan dengan #* #ujukan.

Pelatihan P+=7K4 HI@
CHEK

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI AKSES K REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


APK

CHEK

$.

*krining 4 ?#I<>7 pasien.

$.

%.

Pendataran pasien ra3at jalan dan penerimaan pasien ra3at inap.

%.

&.

Identifkasi pasien.

&.

'.

Penundaan pelayanan atau pengobatan

'.

(.

transer di dalam atau ke luar rumah sakit.

(.

).

#encana pemulangan pasien.

).

,.

*tandar pelayanan kedokteran.

,.

.

Inormasi pelayanan

.

/.

Hambatan di populasi pasien

/.

$0. ?ransportasi #*

PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN SPO

CHEK


*P+ skrining4 ?#I<>7 pasien.

$.

#ekam medis

*P+ pendataran pasien ra3at jalan dan penerimaan pasien ra3at inap.

%.

Checklist kriteria transer pasien.

*P+ pemasangan gelang identitas pasien.

&.

*ertifkasi pelatihan skrining4 ?#I<>7

*P+ penundaan pelayanan atau pengobatan.

'.

sertifkasi pelatihan transer pasien.

*P+ transer di dalam atau keluar rumah sakit.

(.

o: #* rujukan

*P+ rencana pemulangan pasien.

).

6ukti #* rujukan

*P+ pemberian inormasi pelayanan !jenis pelayanan; hasil yang diharapkan; biaya; dll"

,.

6ukti pemeliharaan transportasi #*.

*P+ mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien. *P+ pemeliharaan transportasi #*.

!"#!$% :

a.

Program diklat tentang pelatihan skrining4?#I<>7

b.

Program diklat tentang pelatihan transer pasien.

CHEK

CHEK LIST DOKUMEN AKR REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


AP

CHEK

a.

$.

b.

%.

c.

&.

d.

'.

-
(.

- e3asa muda

).

- 9anjut usia yang lemah

,.

- *akit terminal Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens. - Banita dalam proses melahirkan -

Banita dalam proses terminasi kehamilan

-

Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan ji3a

-

Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol.

- Korban kekerasan atau terlantar

e.

-

Pasien dengan ineksi atau penyakit menular

-

Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi

-

Pasien yang daya imunnya direndahkan.
.

g.

DITASI ASESMEN PASIEN SPO

CHEK


asesmen giAi

$.

2ormulir asesmen yang ada diberkas rekam medis.

%.

Pelatihan dan sertifkasi sta.

asesmen risiko jatuh asesmen individual pada pasien yang rentan

Unit L$&"!$t"!i% :

$.

Kebijakan #* tentang pelayanan laboratorium.

%.

Pedoman pengorganisasian

&.

Pedoman pelayanan laboratorium.

'.

Program kerja.

Unit R$i""#i : $.

Kebijakan #* tentang pelayanan #adiologi.

%.


&.

Pedoman pelayanan radiologi.

'.

Program kerja.

CHEK

CHEK LIST DOKUMEN AKRE REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


PP

CHEK

$.

pelayanan kedokteran dan kepera3atan.

$.

%.

Perintah apa saja yang harus ditulis daripada lisan dan siapa yang diiAinkan menuliskan perintah.

%.

&.

Pelayanan kasus emergensi

&.

'.

Pelayanan resusitasi

'.

(.

Penanganan; penggunaan; dan pemberian darah dan komponen darah.

(.

).

Pasien resiko tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.

).

,.

Pasien resikot tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed.

,.

.

Pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis.

/.

Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat !restraint"

$0.

Pasien yang rentan; lanjut usia dengan ketergantungan bantuan.

$$.

Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain.

$%. anajemen nyeri.

DITASI PELAYANAN PASIEN SPO

CHEK


Penanganan; penggunaan; dan pemberian darah dan komponen darah.

$.

#ekam medis

Pasien resiko tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.

%.

2ormulir permintaan pemeriksaan penunjang.

Pasien resikot tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed.

&.

*ertifkasi pelatihan penanganan pasien risiko tinggi.

Pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis. Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat !restraint" Pasien yang rentan; lanjut usia dengan ketergantungan bantuan. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain.

anajemen nyeri.

P!"#!$% :

Pelatihan penanganan pasien resiko tinggi.

CHEK

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


PAB

CHEK

$.

$.

%.

Penyusunan rencana termasuk identifkasi perbedaan antara populasi de3asa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya.

%.

&.

okumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara eekti.

&.

'.

Persyaratan persetujuan !consent" khusus; bila diperlukan.

'.

(.

Kualifkasi atau ketrampilan khusus para sta yang terlibat dalam proses sedasi dan

(.

).

Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

).

ELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH SPO

CHEK


$.

#ekam medis

Pemberian sedasi

%.


onitoring selama anastesi.

&.

Kriteria pemindahan ruangan paska operasi.

CHEK

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


MPO

$.

Pedoman Pelayanan 2armasi #*

K*&i+$,$n/P*"%$n/P$n$n P*$-$n$n .$!%$si t*nt$n# :

$ Penggunaan obat di #*

CHEK

$.

%.

&.

%

Cara identifkasi dan penyimpanan obat yang diba3a oleh pasien.

'.

&

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi.

(.

Cara penyimpanan obat radioakti; ' untuk keperluan investigasi dan sejenisnya.

).

(

Cara obat sample disimpan dan dikendalikan.

,.

)

penggunaan obat yang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman.

.

,

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman.

/.

Peresepan; pemesanan dan  pencatatan obat yang aman di rumah sakit.

$0.

Prosedur mengatur tindakan yang / terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca. engidentifkasi eek yang tidak diharapkan yang harus dicatat $0 dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit. 5 5

Pedoman pengorganisasian. Pedoman Pelayanan 2armasi #*

P!"#!$% : Pelatihan teknik aseptik $0.

ANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT SPO

CHEK


Penggunaan obat di #*

$.

atar stok obat di #*

Cara identifkasi dan penyimpanan obat yang diba3a oleh pasien.

%.

#ekam edis

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi.

&.

9aporan narkotik; psikotropik

Cara penyimpanan obat radioakti; untuk keperluan investigasi dan sejenisnya.

'.

Ijasah; sertifkat pelatihan; surat iAin kerja.

Cara obat sample disimpan dan dikendalikan.

(.

2ormularium

penggunaan obat yang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman.

).

+: dengan pihak luar

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman.

,.

2orm usulan obat baru; datar obat baru

Peresepan; pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit.

.

6ukti permintaan yang tidak tersedia di #*.

/.

6erita acara pemusnahan obat kadaluarsa; penarikan obat kadaluarsa.

Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca.

engidentifkasi eek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit.

$0 9ihat resep 4 2P+

CHEK

$$ 9aporan IKP4K?

$% 9aporan K=C

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI MAN REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


MKI

CHEK (KE

R*#$si :

Unit

Kebijakan 8

Kebij a.

a. 6entuk komunikasi yang ditetapkan !intranet; internet; atau lainnya"

b. b. #apat dan sistem komunikasi antar departemen.

c. Pelaksanaan revie3 kasus; pembahasan kasus dll. 5

5

5

Kebijakan tentang keamanan inormasi; termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

5

5

Kebijakan tentang masa penyimpanan !retensi" berkas rekam medis.

5

Kebijakan tentang pelaporan data cakupan.

P!" 5

5

JEMEN KOMUNIKASI DAN IN.ORMASI REGULASI IJAKAN/PEDOMAN/PAND UAN RUMAH SAKIT)

CHEK


K*!+$ PKRS :

R*,$% %*is :

akan 8

5

Kebijakan #* tentang #

PK#* menyediakan inormasi lengkap tentang pelayanan #*

5


5

Pedoman Pelayanan #ekam edis.

5

Program kerja #ekam edis tentang pelatihan manajemen inormasi.

Penerjemah anak dalam keluarga hanya digunakan dalam keadaan memaksa. Pedoman pengorganisasian unit kerja PK#*. Pedoman Pelayanan :nit Kerja PK#* memuat tentang pelayanan yang tersedia; unit yang memberi pelayanan; jad3al pelayanan; biaya pelayanan; nama dokter yang memberikan pelayanan; tata tertib #*; hak dan ke3ajiban pasien dan pengunjung.

Program kerja.

, PKRS :
6ahan materi edukasi.

D",%*n I%*%*nt$si : 5 atar simbol dan singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan. 5 5

ata cakupan di #ekam medis. *ertifkat pelatihan manajemen inormasi.

CHEK

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI K BAB STANDAR AKREDITASI

KPS

$.

%.

REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)

CHEK

Pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi sta

a.

?indak lanjut terhadap sta yang terpapar penyakit ineksius.

&.

erevie3 fle kredensial setiap sta medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

'. (.

Ke3enangan klinis 7valuasi praktek proesional.

b. Prog pene

ALI.IKASI DAN PENDIDIKAN STA. SPO

*P+ mengkredensial sta kepera3atan. *P+ mengkredensial sta proesional kesehatan. am kerja tentang mpatan sta.

CHEK


CHEK

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PENC REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


PPI

CHEK

$.

Kebijakan4pedoman4 Panduan Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Ineksi #*.

$.

%.

Panduan Hand Hygiene

%.

Unit PPI :

&.

a.

Identifkasi risiko ineksi

'.

b.

identifkasi peralatan yang kadaluarsa.

(.

c.

peralatan dan material single-use yang direuse

).

d.

Pembuangan benda tajam dan jarum

,.

e.

pasien yang sudah diketahui atau diduga ineksi menular harus diisolasi

.

.

pemisahan antara pasien dengan penyakit menular; dari pasien lain yang berisiko tinggi; yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan sta.

/.

cara mengelola pasien dengan ineksi airborne 5 Pedoman pengorganisasian 5 Pedoman pelayanan PPI #*  P!"#!$% PPI RS : a. pelatihan cuci tangan. b. pemeriksaan air berkala. c. pelatihan
e. Pengadaan sarana sosialisasi PPI !poster; banner; spanduk" di seluruh lingkungan #* . Pelatihan dekontaminasi; desineksi dan sterilisasi g. Pelatihan manajemen linen dan laundry h. Pelatihan penanganan pasien ineksius

GAHAN DAN PENGENDALIAN IN.EKSI SPO

CHEK


*P+ hand hygiene

a.

*P+ penghitungan linen

b.

*ertifkat pelatihan PPI

*P+ pembersihan cairan tubuh.

c.

9aporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika.

*P+ pemakaian
d.

hasil pemeriksaan air.

*P+ pengelolaan peralatan yang kadaluarsa.

e.

laporan kultur kuman; analisa outbreak.

*P+ peralatan single use yang di reuse.

.

chek list pemakaian alat.

*P+ PPI terkait dampak renovasi terhadap kualitas udara.

g.

o: dengan #* pemilik incenerator.

*P+ penanganan pasien isolasi.

*P+ penanganan pasien dengan ineksi airborne.

CHEK

CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI TATA KE REGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)


TKP

CHEK

a.

Pendelegasian ke3enangan

a.

b.

Kriteria pendidikan; ketrampilan; pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan sta proesional di de artemen

b.

c.

Pembentukan panitia etik #*

c.

!" a.

Chek List Dokumen Akreditasi

Recommend Documents