CHEKLIST DOKUMEN BAB VII (Layanan Klinis Berorientasi Pada Pasien) NO
1
EP 7.1.1
DOKUMEN 1
2 3
SK tentang Pelayanan Klinis - Pendaftaran - Pemulangan - Rujukan - Keharusan praktisi klinis untk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu dlm pemerksaan penunjang dan pemberian terapi - Koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis - Jika diperlukan penanganan penanganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi - Penyusunan rencana layanan - Proses penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya pasien - Kewajiban melakukan identifikasi resiko yang mungkin terjadi pada pasien (misal: resilo jatuh, resiko alergi obat, dsb) - Penanganan pasien gawat darurat - Penanganan pasien beresiko tinggi - Kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu yaitu : penulisan lengkap dalam rekam medis ( semua pemeriksaan penunjang dan diagnostik, tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien: Kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu - Kewajiban untuk menjamin kesinambungan pelayanan - Kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien - Siapa yang berhak / bertanggung jawab untuk memulangkan pasien SOP Pendaftaran Bagan Alur Pendaftaran
K eg i atan: tan: S osiali si alisa sasi si S OP P endaf ndaftar tar an pad pada petugas K eg i atan: tan: M onito ni torr i ng dan eva evaluasi luasi pelaksanaan laksanaan pr pr osed sedur pe penda ndafta ftaran Bukti pelaksanaan Sosialisai SOP Pendaftaran pada Petugas Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran
4
K eg i atan: tan: S osiali si alisasi sasi pr osed sedur pendaf ndaf tar tar an pad pada pa pasie si en K eg i atan: tan: pe penye nyediaa diaan n medi a inf i nforma ormasi si pe penda ndafftar tar an Papan Alur Pasien, brosur, Leaflet alur pelayanan, poster dsb Bukti Sosialisai SOP Alur Pelayanan pada Pasien
5
K eg i atan: tan: surve sur veyy pe pelangga langg an/m n/mek anism ni sme e lain lain ((m mi salnya salnya sar sar an, sms, sms, dsb) sb) unt untuk uk menget ngetahui kep kepuasa uasan n pelangga langgan, n, hasil hasil surve surveyy pe pelangga langgan n 1
ADA
TDK
KET
Kotak saran/ contact person Papan alur menilai kepuasan pasien SOP / panduan prosedur survey pelanggan Hasil-hasil Survei 6
K eg i atan: atan: pe perr tem temuan pem pembahasan bahasan ter ter hadap hadap hasil hasi l surve sur veyy dan dan compla complaii n pelang pelangggan da dan pelak pelaksanaa sanaan n tinda ti ndakk lanjut lanj ut Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survei dan complain pasien Bukti pelaksanaan tindak lanjut
7
7.1.2
1 2
K eg i atan: atan: pe pelak laksanaa sanaan n penda pendafftar tar an deng dengan an me mempe perr hatikan hatik an ketepatan identitas pasien K eg i atan tan : i de denti ntiffi kasi di tem tempat pat pe pendaf ndaf tar tar an deng denga an i dentifi ntif i k asi ver ver bal, denga ng an meng menggu guna nakk an dua ca car a id i dentifi ntif i kasi ya yang rela relattiv tidak idak be ber uba ubah SOP Identifikasi Pasien Media/ Papan Informasi di tempat pendaftaran (memuat 10 penyakit terbanyak)
K eg i atan: tan: evaluasi valuasi tenta tentang ng penyampa nyampaii an i nforma nf ormasi si pe penda ndafta ftaran kep kepada pasien sien (ev (evaluasi luasi da dapat di lakuka lakukan n melalui lalui surve survey) Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
3
K eg i atan: atan: masukan asukan jug jug a dalam dalam surve sur vey: y: pe penda ndapa patt pela pelang ngggan dalam dalam mempe perr oleh oleh inf i nforma ormasi si lain lain ji j i ka di di butuhk butuhka an SOP Penyampaian Informasi Brosur/ Leaflet, poster ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan (tarif, jenis pelayanan, rujukan, jumlah tempat tidur RRI dan info lain yang dibutuhkan)
4
5 6 7.1.3
1
2
K eg i atan: atan: prose prosess pe pembe berr i an inf informa ormasi si di tem tempat pat pe pendaf ndaftar tar an K eg i atan: atan: evalu valuasi asi terhad terhadap ap tang tangggapan apan pe petugasa tug asakkan pe perminta rmintaa an informa informasi Logbook/ catatan tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan MOU dengan tempat rujukan Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Flyer/ papan pengumuman/ poster dsb memuat informasi i nformasi tentang cuan: UU Hak dan Kewajiban pasien/ keluarga (acuan:
N o.36/2009bt .36/2009bte entang ntang K esehat sehata an, UU U U No N o.44/2009 T entang ntang R S ) K eg i atan: tan: S osiali si alisa sasi si hak dan dan ke k ewaj waj i ban pasi pasie en pada pada karyawa aryawan K eg i atan: tan: pe pelaksanaa laksanaan n penyampa nyampaii an i nforma nf ormasi si tenta tentang ng hak dan dan ke k ewaj waj i ban ban pasie pasien Bukti pelaksanaan sosialisasi (undangan, notulen, daftar hadir, foto disertai keterangan0 keterangan0
2
3
4
5 6
7.1.4
K eg i atan: tan: S osia si alisa li sasi si hak hak dna kewa kewaj i ban pasi pasie en K eg i atan: atan: pe penyam nyampa paii an hak hak dan ke k ewaj waj i ban ban pasi pasien en pada pada saat saat mendaftar SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi Persyaratan kompetensi petugas Pola ketenagaan Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan Pelatihan yang diikuti Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
K eg i atan: tan: P r oses ses pe pendaf ndaftar tar an dila dil ak uka uk an de denga ng an r amah,r h,r esponsi sponsive ve dan dan efisi efi sie en
7
Kegiatan: Pelaksnaan koordinasi antar antar unit SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unitunit penunjang terkait : SOP rapat antar unit kerja SOP transfer pasien
8
K eg i atan: tan: sosialisas sosiali sasii hak dan dan ke k ewaj waj i ban ban pasi pasie en bai bai k k epada pada pa pasien sien (L eaflet flet, br osur sur ) ma maupun upun kar kar yawan (M elalui lalui r apat)
1
2 3 4
Bukti sosialisai hak dan kewajiban pasien keada pasien maupun karyawan: - Brosur - Leaflet - Rapat K eg i atan: tan: Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien K egi atan tan : E valua valuasi si Pemahaman petugas petugas tentang alur pelayanan SOP Alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
K eg i atan: tan: pe pem mbe berr i an inf i nfo or masi kepada pada pasien/ keluarg luar g a tentang tentang tahap tahapan/ an/ prosedur prosedur pe pelaya layanan nan kli k lini niss -
Brosur Papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
K eg i atan: tan: k er j asama sama dengan ng an f asili si lita tass kesehat kesehata an lain untuk r ujuka ujuk an kli nis, r ujuka ujuk an di di agnost gnostii k, r ujuka ujuk an ko k onsult nsulta ati f Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif Bukti-bukti pelaksanaan rujukan pelayanan klinis dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
7.1.5
1
K eg i atan: tan: P erte ertem muan untuk untuk memba embahas has hamba hambata tan n bahasa, bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yang sering terjadi dalam pe pelay laylana lanan n dan tinda indaklanjut klanjutny nya a Bukti pelaksanaan pertemuan Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain 3
2
K eg i atan: tan: P erte ertem muan untuk untuk memba embahas has hamba hambata tan n bahasa, bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yang sering terjadi dalam pe pelay laylana lanan n dan tinda indaklanjut klanjutny nya a Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain dalam pelayanan
3
7.2.1
1 2
K eg i atan: atan: pe pelak laksanaa sanaan n upaya upaya untuk untuk meng mengat atasi asi ji j i ka hamba hambata tan n dalam pelayan pelayanan an Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, budaya, kebiasaan dan penghalang lain dalam pelayanan SOP Pengkajian awal klinis (Screening)
K eg i atan: tan: evaluasi valuasi ki k i ner ner j a dan dan komp kompetensi tensi tenaga tenaga klini li niss yang yang bekerja di puskesmas - Persyaratan Persyaratan kompetensi - Pola ketenagaan - Kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Bukti hasil evaluasi/ anallisis kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi
3
K eg i atan: tan: M onito ni torr i ng k epatuhan tuhan pad pada SOP SO P k lini li nis/ s/ standa standarr asuhan SOP Pelayanan medis SOP Asuhan keperawatan Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis / standar asuhan klinis
4
K eg i atan: atan: pe pelak laksanaa sanaan n pelaya pelayanan nan tida tidakk melak melakuk ukan an pe pengulanga ngulangan-p n-pe engulanga ngulangan n yang tidak idak pe perlu (dap (dapat juga dilakukan audit rekam medis oleh puskesmas untuk menga ng analisi nali siss ada adanya pe pengulang ng ulanga an yang tid ti dak per lu, dan dan jij i ka ada dilakukan tindaklanjut) SK Pelayanan Klinis SOP pengkajian (mencerminkan pencegahan pengulangan yang tdk perlu) Catatan rekam medis: menunjukan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu Bukti evaluasi/ audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu
7.2.2
1
K eg i atan: tan: per tem temuan uan kesep kesepakata katan pr ak tisis tisi s kli k lini niss (d ( dokter kter , pe perawa rawat, bi dan prakti rakti si kese keseha hattan lai lai n) untuk untuk menyus nyususn usn form form r ekam medi s (m ( menyep nyepakati akati i nfo nf or masi apa yang yang per lu di tulisk tuli skan an dalam rekam medis) Bukti Plaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis - Daftar hadir - Notulen - Kesepakatan - Dokumentasi
4
2
SOP kajian awal ( memuat informasi apa saja s aja yang harus diperoleh selama proses pengkajian) ISI REKAM MEDIS meliputi: informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, kajian profesi kesehatan lain
3
K eg i atan: tan: proses proses koo k oorr di nasi dan dan ko k omunik uni kasi asi dalam dalam pelayanan layanan klinis baik pada waktu transfer maupun pergantian shift, maupun pe pelapo lapor an kasus kasus da dan instr i nstruk uksi si tinda tin dakk an sesuai sesuai SOP S OP,, dem de mi ki an jug j uga a koor koor di nasi pada pada k asus yang memer luka luk an pe penanga nangana nan n ter inte intergr rg r asi SK Pelayanan Klinis SOP Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/ unit terkait Koordinasi dan Komunikasi dalam pelayanan tercatat tercatat dalam rekam medis
7.2.3
1
K eg i atan: atan: M elaksanakan laksanakan tri ase pada pada pe pelaya layanan nan gaw gawat at dar dar urat ur at Pedoman/ SOP Triase
2
K eg i atan: tan: P elati lati han han Tr i ase untuk petugas petugas I G D ( dok ter ter dan pe perawa rawat yang melaya layani ni me mempunya unyai kom kompetensi nsi ya yang diper diper syar syar atk atk an untuk untuk melaya melayani ni di uni u nitt gawa gawat da dar urat ur at)) -
3 4
Bukti pelaksanaan pelatihan Bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayani di gawat darurat
K eg i atan tan : P r i or i tas tas pa pasie si en dila dil ak uka uk an sesua sesuaii dengan tri ase Kegiatan: - pe pelaksa laksana naa an sta stabi lisasi lisasi pasien sien seb sebelum dir ujuk pr oses ses kom komunikasi unikasi ke fasilita fasilitass r ujukan ujukan yang menjad njadi tujua tujuan n - pr rujukan SOP Rujukan pasien emergensi (memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) Bukti resume medis pasien pasi en yang dirujuk yang menunjukan kondisi stabil pada saat dirujuk.
7.3.1
1
2
3 4
K eg i atan: tan: pe pelaksanaa laksanaan n kaji k ajia an oleh oleh tenaga tenaga pr pr ofesi ofesio onal sesuai sesuai pe persyar rsyar atan Persyaratan kompetensi praktisi klinis yang melakukan kajian pasien Pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Kelengkapan tandatangan/ tandatangan/ paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis SK Pelayanan Klinis SOP Penanganan Kasus yang membutuhkan penangan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/ home care) Bukti Rekam Medis pada kasus yang ditangani antar profesi SOP Pendelegasian Wewenang klinis
K eg i atan: tan: pe pelat latii han bagi bagi petugas agar dapat apat di ber i delegasi wewenang, sesuai dengan persyaratan pelatihan yang harus 5
diikuti Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kempetensi Bukti mengikuti pelatihan: - sertifikat - kerangka acuan pelatihan 7.3.2
1
K eg i atan: tan: E valuasi valuasi ke k elengkap lengk apan an pe perr alata alatan n di di banding ndin g kan deng de ngan an standar standar Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas Dokumen eksternal: Standar Peralatan Klinis Di Puskesmas Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
2
K eg i atan: atan: pe pelak laksanaa sanaan n pe pemelihar li haraa aan n pe per alata alatan n dan dan k alibr ali brasi asi sesu sesua ai SOP da dan jad jadwal SOP Pemeliharaan peralatan SOP Sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi Jadwal pemeliharaan alat
3
7.4.1
1
2
Kegiatan: - Pelaksanaan pemeliharaan sarana(gedung) dan peralatan. laksana sanaa an ster ster i lisa li sasi si sesua sesuaii denga ng an SOP S OP - P elak - P enge ng ecek cekan kum k uman an pad pada alat alat yang yang sudah sudah di ster ster i lisasi li sasi mengggunakan ula ul ang per alatan latan di di sposi sposib ble - T i dak meng - Mo M onitori nitori ng tidak idak te terj adinya R euse use perala ralatan dispo isposible sible SOP Pemeliharaan Sarana (Gedung) Jadwal pelaksanaan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan SK Pemeliharaan Sarana Dan Peralatan -menjamin keamanan peralatan yang digunakan (tidak boleh menggunakan ulang/Reuse) peralatan yang disposible Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Bukti Pengecekan Peralatan yang telah disterilkan Bukti monitoring penggunaan peralatan disposible SK Pelayanan Klinis SOP Penyusunan rencana layanan medis SOP Penyusunan rencana layanan terpadu (jika diperlukan penanganan secara tim)
Kegiatan: - Sosia Sosialisa lisasi si tenta ntang K ebi jaka jakan n Pe Pela laya yana nan n K linis lini s - Prosedur penyusunan rencana layanan medis - L ayanan ayanan ter ter padu padu Bukti pelaksanaan sosialisasi
3
K egi atan: tan: Pelaksana Pelaksanaa an E valua valuasi si L ayana yanan n Klni K lniss / A UD I T KLINIS SOP Audit Klinis Bukti Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan (Bukti pelaksanaan audit klinis)
4
K eg i atan tan : P elaksanaan laksanaan tinda tindakk lanjut lanjut hasi hasill evalua evaluasi si// audi audi t 6
klinis Bukti tindak lanjut terhadapa hasil evaluasi/ audit klinis 5
K eg i atan: tan: E valuasi valuasi ter ter hadap hadap pelaksanaan laksanaan dan dan hasil hasi l tindakl tindakla anjut nj ut eva evaluasi/ luasi/ aud audii t kli k lini niss Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindaklanjut
7.4.2
1
2
K eg i atan: tan: P r oses ses penyusun penyusunan an re r encana layanan layanan ap apakah : melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutusk memutuskan an ber ber sama sama pasi pasien en K eg i atan: atan: pe penyus nyusun unan an r encana layanan layanan untuk sem semua pasi pasie en (pelaksanaan SOAP) Bukti SOAP SOAP pada Rekam Medis
3
4
7.4.3
1
K eg i atan: tan: P r oses ses penyusun penyusunan an re r encana layanan layanan memper timba timbangk ng kan kebutuhan kebutuhan bi bi ologis, logi s, psik psi k ologis, logi s, sosia sosi al, spir spir itual, itual, dan tata nilai nilai bud buda aya pasien sien SK Pelayanan Klinis Form Kajian Kebutuhan Biologis, psikologis, Sosial, spiritual dan tata nilai dalam rekam medis pasien Bukti kajian kebutuhan Biologis, psikologis, Sosial, spirit ual dan tata nilai dalam rekam medis pasien SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan)
K eg i atan: tan: pe pelaksanaa laksanaan n laya layanan kli nis ni s di di lakuka lakuk an seca secarr a pa par ipur ipur na dan terpad rpadu untuk untuk kasu kasuss yang perlu penanga nangana nan n tim SOP Layanan Terpadu
2
K eg i atan: atan: pe penyus nyusun unan an layanan layanan ter ter padu padu sesuai sesuai r encana layanan Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
3
K eg i atan: atan: P elaksanaa laksanaan n layanan layanan terpad terpadu u sesuai sesuai r encana layanan Dokumentasi Pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dengan rekam medis
4
K eg i atan tan : P elaksanaa laksanaan n id i dentifi ntif i kasi r esik si k o pa pada saa saat kaji an pa pasien sien SK Pelayanan Klinis Bukti identifikasi resiko pada saat kajian pasien
5
K eg i atan: tan: pe penyam nyampa paii an tenta tentang efek samp sampi ng dan r esik si ko pe pengob ngobatan SOP penyampaian tentang efek samping dan resiko pengobatan Bukti catatan Resiko Pengobatan dalam rekam medis
6
K eg i atan atan : P endok ndokumentasi umentasian an re rencana layanan layanan ter ter padu padu Dokumentasi dalam rekam medis
7
K eg i atan: tan: P elaksana laksanaa an pendidika ndidik an P asie si en SK Pelayanan Klinis SOP pendidikan/ penyuluhan pasien Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
7
7.4.4
1
2 3 4
K eg i atan: tan: pe pem mbe berr i an inf i nfo or masi asi tenta tentang ng tinda tin dakk an med medi s/ pe pengob ngobatan yang beresiko resiko SOP I nform nforme ed conse consent nt Bukti Pelaksanaan informes consent Form Informed consent SOP Informed consent
K eg i atan atan : P endok ndokumentasi umentasian an inf informe ormed d consent consent pad pada a r ekam medis Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
5
7.5.1
1 2
K eg i atan: atan: evalu valuasi asi terhad terhadap ap pe pelak laksanaa sanaan n inf i nforme ormed d consent consent dan dan tinda tindakk lanjutnya lanjutnya SOP Evaluasi informed consent Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Bukti Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent SOP Rujukan
K eg i atan: tan: P r oses ses R ujukan uj ukan ke k e sar sar ana kese kesehat hata an lain Catatan rujukan pada rekam medis
3
K eg i atan: tan: P elaksanaan laksanaan pr pr osed sedur pe perr sia si apan pan pasien pasien ruj ru j ukan uk an SOP persiapan pasien rujukan
4
K eg i atan: tan: K omunik uni k asi denga ng an fasili fasi lita tass kesehat kesehata an sasaran sasaran rujukan SOP Rujukan
7.5.2
1
2 3
K eg i atan: tan: pe pelaksanaa laksanaan n pe pembe berr i an inf informasi ormasi tenta tentang ng r ujuk uj uka an pa pada pasien sien SOP Rujukan memuat: - Isi informais rujukan: alasan rujukan, sarana yg dituju, kpn harus dilakukan rujukan - Pembuatan resume klinis - Isi resume klinis : kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut Bukti catatan rujukan dalam rekam medis SOP Rujukan Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
K eg i atan tan : K er j asam asama dengan ng an sar sar ana kesehat kesehata an ruj r ujuk ukan an Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
7.5.3
7.5.4
1 2 3 4 1
K eg i atan: tan: pembuata uatan n re r esume sume klini kli niss untuk pasie si en yang yang di r ujuk uj uk SOP Rujukan SOP Rujukan SOP Rujukan SOP Rujukan
K eg i atan: tan: monito ni torr i ng pasie si en selam selama a pr pr oses ses ruj r ujukan ukan SOP Rujukan
8
Form Monitoring Paien selama proses rujukan Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukan dalam rekam medis pasien
K eg i atan: tan: monito ni torr i ng pasie si en selam selama a pr pr oses ses ruj r ujukan ukan 7.6.1
1
Pedoman/ panduan pelayanan klinis Referensi untuk menyusun pedoman/ panduan pelayanan klinis
2
K eg i atan: atan: P r oses oses pe penyusun nyusunan an da dan pener penerap apan an re rencana layanan layanan dilak dilaksanakan sanakan sesuai sesuai pe pedo dom man/ SOP SO P K eg i atan: tan: audi udi t klini kli niss untuk me menila ni laii kesesua kesesuaii an asuhan asuhan denga ng an pand panduan/ uan/ S OP K lini li niss Hasil-hasil audit klinis
3 4 5
K eg i atan: atan: pe pelak laksanaa sanaan n layanan layanan sesuai sesuai de deng ngan an pand panduan/ uan/ S OP K eg i atan atan : prose prosess pelak pelaksanaa sanaan n layanan layanan sesuai r encana encana layanan layanan Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis
K eg i atan atan : P er ubahan ubahan re r encana dan dan pelak pelaksanaa sanaan n layanan layanan sesu sesua ai pe per kem kembangan ngan pasien sien K eg i atan: atan: pe pencata ncatata tan n pe perr ubahan ubahan r encana dalam dalam r ek am medis dis 7 6
Kelangkapan catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan 8
K eg i atan tan : pember i an inf i nfo or masi/ keluarga keluarg a seb sebelum member i kan per per setuj setujuan uan tinda ti ndakk an ( i nforme nf ormed d consent consent)) Lembar/ formulir Informed formulir Informed consent Bukti pelaksanaan informed consent
7.6.2
1
2 3 4
K eg i atan: tan: pr aktisi K lini li niss be ber sam sama-sam a-sama mengi ng i dentifi ntif i kasi k asus-k sus- k asus ga g awat wat darur darur at da dan/ ata atau u ber esik si ko titi ngg ng gi dan bi bi asa terjadi Daftar kasus gawat darurat/ bersiko tinggi yang biasa ditangani Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasuskasus gawat darurat yang beresiko tinggi SK Pelayanan Klinis SK Pelayanan Klinis
K eg i atan: tan: mer i ntis nti s dan dan melaksana melaksanakk an ke k er j asama sama de dengan ng an sar sar a kesehatan lain untuk pelayanan gawat darurat, jika puskesmas tida ti dakk menyedi nyedi akan pelaya pelayanan nan gaw g awat at daru darurr at 24 jam j am MOU kerjasama
5
7.6.3
1 2
K eg i atan: atan: pe pelak laksanaa sanaan n Ke K ewasap wasapad adaa aan n Uni Uni ver ver sal ( Pe Penge ngend nda alia li an I nfeksi nfeksi)) Panduan/ SOP Kewaspadaan Universal Dokumen Eksternal sebagai acuan : Panduan Kewasdaan Universal SK Penggunaan Dan Pemberian Pemberian Obat dan/ atau Cairan Cairan Intravena
K eg i atan: atan: P elaksanaa laksanaan n pe pembe berr i an oba obat/ t/ cair cair an i ntrav ntr ave ena K eg i atan: tan: audi audi t pe pember i an cai cai r an intrave intravena na Rekam Medis Pasien: pencatatan pemberian obat/ cairan intravena
9
Hasil audit 7.6.4
1
Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2
K eg i atan atan : pe pelak laksanaa sanaan n pem pemantauan antauan dan dan peni penilai laian an deng dengan an mengg ng gunakan indi i ndikkator tor yang yang diteta ditetapkan pkan
3 4
Data hasil monitoring dan evaluasi
K eg i atan: tan: proses proses anali analisi siss pe pencapa ncapai an indi i ndikkator ator Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indikator kinerja
7.6.5
5
K eg i atan: tan: T i nda ndak lanj lanjut ut hasi hasill mo monito ni torr i ng dan eva evaluasi luasi
1
Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih rencah SK Identifikasi Keluhan Pasien dan Penanganan Keluhan SOP Identifikasi Keluhan Pasien dan Penanganan Keluhan SOP Penanganan dan Tindak lanjut keluhan
2 3
4 7.6.6
1
2 3
7.6.7
1
K eg i atan: tan: pe pelaksanaa laksanaan n ide i denti ntiff i kasi dan dan tinda ti ndakk lanjut lanjut te ter hada hadap k eluha luhan pasien Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan Bukti dokumentasi keluhan, analisis dan tindak lanjut SK Pelayanan Klinis SOP Layanan Klinis memuat: jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, diagnostik, tindakan atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/ tindakan den rujukan yang menjamin kesinambungan layanan SK Pelayanan Klinis SOP Layanan Klinis
K eg i atan: tan: M elakuka lakuk an i ntegr ntegr asi ( kete keter paduan) uan) dalam pe pelay layanan nan klinis kli nis dan penunja nunjang ng sehingg sehingga a ti dak te terj adi pa pangulanga ngulangan n yang ti dak perlu K eg i atan: tan: pe pelaksanaa laksanaan n pem pembe berr i an inf i nforma ormasi si tenta tentang ng hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan SK Hak dan Kewajiban Pasien Memuat: hak untuk menolak / tidak melanjutkan pengobatan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab ji ka menolak atau tidak melanjutkan pengobatan SOP Penolakan pasien untuk menolak / tidak melanjutkan pengobatan Informasi jika menolak / tidak Form Penyampaian Informasi melanjutkan pengobatan Form Penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara lain untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Bukti pengisian Form Informasi dan Form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 10
K eg i atan: tan: j i ka ad ada pa pasie si en yang menola menolakk untuk melanjutkan lanjutkan pe pengob ngobatan, maka petugas ugas member ika ik an informa informasi te tenta ntang k onsekuensi dan tang tangggung j awab wab te ter kait deng denga an ke k eputusan untuk untuk menolak dan dan tida tidakk melanjutk lanj utkan an peng pengob obat atan an Sda 3 Sda K eg i atan: tan: pe pelaksanaa laksanaan n pem pembe berr i an inf i nforma ormasi si tenta tentang ng 4 ter ter sedi sedi anya alter alternati natiff pe pelayanan layanan dan dan peng pengob obata atan n 2
7.7.1
1 2
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan SK Jenis – Jenis Jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan Dilakukan Di Puskesmas Puskesmas SK Tentang tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi
K eg i atan tan : P elaksanaan laksanaan anaste anastesi si L okal dan dan S edasi Catatan dalam rekam medis tentang anastesi lokal dan sedasi ya yang di ber ika ik an dan pr oses ses monito nitori ngnya ngnya K eg i atan tan : M onito ni torr i ng pasie si en selam selama pe pembe berr i an anest aneste esi lokal 4 dan sedasi 3
Chek list/ Form Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberiananastesi lokal dan sedasi 5
K eg i atan: atan: P encatata ncatatan n pem pembe berr i an anaste anastesi si lokal lokal dan dan sedasi sedasi dan dan tek teknik ni k pe pem mbe berr i an anaste anastesi si lokal lokal dan dan sedasi sedasi dalam dalam r ekam medis dis Bukti pencatatan dalam rekam medis
7.7.2
1
K eg i atan: tan: proses proses kaji k ajian an sebe sebelum lum me melakuka lakuk an tinda ti ndakkan pe pembedahan han Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum melakukan pembedahan pembedahan
2
K eg i atan: atan: pe penyus nyusun unan an re r encana asuh asuhan an pem pembe beda dahan han SOP Tindakan Pembedahan: Kegiatan monitoring pada waktu pembedahan Pemberian anestesi/sedasi
3
K eg i atan: atan: P enjela nj elasan san pada pada pasi pasie en sebe sebelum lum melakuk lakukan an pe pembedahan han SOP Tindakan Pembedahan
4
K eg i atan: tan: P elaksana laksanaa an I nfo nf or med Co C onsent nsent SOP Informed Consent
5
K eg i atan: atan: P elaksanaa laksanaan n pem pembe beda dahan han SOP Tindakan Pembedahan
6
K eg i atan: tan: P encata ncatatan tan Lap L aporan oran Oper Oper asi Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
7
K egi atan: tan: M onit ni tor i ng sta status fi f i sio si ologi logi s pa pasien SOP Tindakan Pembedahan Cheklist monitoring starus fisiologis pasien
7.8.1
1
K eg i atan: atan:pe penyus nyusunan unan dan dan pe pelaksanaa laksanaan n asuhan terma termasuk suk didalamnya penyuluhan pada pasien dan keluarga SK Pelayanan Klinis 11
2
3
SOP Pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien Bukti Pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien Bukti Pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien dalam rekam medis Panduan penyuluhan pada pasien Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien Catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
K eg i atan tan : pelaksanaan laksanaan E dukasi/ dukasi / pe pendi ndid di kan pa pasie si en Panduan penyuluhan pada pasien Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien Catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis Bukti pencatatan edukasi pasien / keluarga
4
K eg i atan: tan: pe peni nilai laia an efektivi tivita tass pendi pendid di kan/ penyuluhan nyuluhan pad pada pa pasien, sien, K eg i atan: atan: catat catatan an pe pendidi ndi dikkan/ pe penyul nyuluhan uhan pad pada pasi pasie en pada pada r ekam medis dis Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien
7.9.1
1
K eg i atan: tan: P enyediaa nyediaan n mak makanan anan bag bagi pasi pasie en SOP Pemesanan, Penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
2
K eg i atan: tan: P emesanan sanan Ma M ak anan untuk pasi pasie en ra r awat i nap SOP Pemesanan, Penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
3
K eg i atan: tan: pe penyusun nyusuna an r encana asuhan asuhan gi g i zi pada ada pasien pasien raw r awa at inap SOP Pemesanan, Penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
4
K eg i atan: tan: P etugas Gi G i zi menaw nawar kan me menu pili pi liha han n Variasi pilihan makanan Daftar Menu
5
K eg i atan: atan: edukasi dukasi pada pada k eluar luargga tentang tentang pem pembata batasan san di di i t pa pasien sien SOP Pemberian Edukasi Bila Keluarga Menyediakan Makanan
7.9.2
1
K eg i atan: tan: P r oses ses Penyiapan Penyiapan dan di di stri busi makanan akanan SOP Penyiapan dan Distribusi Makanan mencerminkan: Upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
2
K eg i atan: tan: P r oses ses Pe Penyim nyi mpanan panan Ma Mak anan da dan Ba B ahan Ma M akana kanan n SOP Penyiapan dan Distribusi Makanan
3
K eg i atan: tan: D i strib stri busi makanan, kanan, k etep tepatan tan waktu waktu distri distr i busi makanan Jadwal pelaksanaan distribusi makanan Catatan pelaksanaan distribusi makanan
K eg i atan: tan: P r oses ses Penyiapan Penyiapan dan di di stri busi makanan akanan SOP Penyiapan dan Distribusi Makanan mencerminkan: Upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan 12
7.9.3
1
K eg i atan: tan: P elaksanaan laksanaan asuhan asuhan gi g i zi pad pada pa pasie si en deng denga an re r esik si ko nutrisis SOP Asuhan Gizi
2
K eg i atan: tan: K omunik uni k asi dan ko k oor di nasi nasi dalam lam pe pember i an nut nu tr i si pa pada pasien sien dengan ngan resiko resiko nutri nutri si SOP Asuhan Gizi
3
K eg i atan: tan: P elaksanaan laksanaan Mo M onito ni torr i ng r espon spon pasi pasie en ter ter hada hadap ter ter api gi zi Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
7.10. 1
1
2 3
SOP Pemulangan Pasien Tindak lanjut pemulangan pasien SK Pelayanan Klinis
K eg i atan: tan: P elaksanaan laksanaan pem pemulangan ulangan da dan tinda ti ndakk lanjut lanjut sesuai sesuai k r i ter ter i a yang yang di teta tetap pk an Kriteria pemulangan pasien Tindak lanjut pemulangan pasien
4
K eg i atan: tan: tinda tindakk lanjut lanjut ter ter hada hadap umpa umpan n bali balikk pasie si en yang di r ujuk uj uk kemb kembali SOP Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain Bukti tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik dalam rekam medis
5
K eg i atan: atan: P enyampa nyampaii an alter alter native native pe pelayanan layanan pada pada pasi pasie en ya yang per lu dir ujuk tapi titi dak mungkin mungkin dir dir ujuk SOP alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tapi tidak mungkin mungkin dirujuk
7.10. 2
1
K eg i atan: tan: pe pem mbe berr i an i nfo nf or masi tenta tentang ng tinda tin dakk lanjut lanj ut layanan layanan pa pada saa saat pemulanga ulangan n atau rujuka ruj ukan n SOP Pemulangan pasien Tindak lanjut pasien SOP Rujukan Bukti peemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan
2
K eg i atan: atan: melakuk lakukan an peng penge ecek cekan deng dengan an me menanyakan pada pada pa pasien sien tenta ntang informa informasi yang diberi iberi kan kan Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan disampaikan) (Berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)
3
K eg i atan: atan: E valu valuasi asi ter ter hadap hadap pe perr osedur osedur penyam penyampa paii an i nfo nf or masi, pe perr awat wat SOP evaluasi terhadap penyampaian informasi 13
Bukti evaluasi dan tindak lanjut 7.10. 3
1
K eg i atan: tan: i de denti ntiff i kasi ke k ebutuhan da dan pi pi lihan li han pa pasie si en selam selama a pros prose es r ujukan ujukan meliput liputii se sebagai gai mana diseb isebut dalam lam E P 1. 1. SOP Identifikasi Kebutuhan Pasien selama Proses Rujukan (antara lain transportasi rujukan)
2
K eg i atan: tan: pe pem mbe berr i an inf info or masi tenta tentang ng alter lter nati nati v sar sar ana tujuan ruj r ujuk uka an, peluang bag bag i pasie si en dan dan ke k eluarga luarg a untuk untuk memilih tujuan rujukan SOP Rujukan Form Rujukan Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi tentang alternativ sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan sudah diberikan
3
K egi atan: tan: Pelaksana Pelaksanaa an ruj r ujukan ukan sesua sesuaii kr i ter i a rujukan ruj ukan
4
SOP Rujukan Kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk Pelaksanaan persetujuan rujukan SOP Rujukan Form Persetujuan Rujukan
14
