DIGESTIF CAVITÉ BUCCALE NÉOPLASME BUCCAUX Classification: • Bénin : épulis fibromateux (ou ossifié), épulis acanthomateux: + agressif, lyse osseuse. • Malin : carcinome à cellules squameuses, fibrosarcome, mélanosarcome. Traitement: • Epulis fibromateux : exérèse locale large + extraction dentaire si nécessaire • Epulis acanthomateux : idem ou mandibulectomie/maxillectomie partielle • Tumeurs malignes : d’abord rechercher éventuelles métastases puis enlever le plus vite possible avec marges saines : mandibulectomie partielle ou totale, suivi si nécessaire de radiothérapie Toujours bioptier: morceau de taille suffisante SIALOCÈLES ET MUCOCÈLES SALIVAIRES
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Accumulation de salive due à une lésion de la glande salivaire ou de son canal, le plus souvent atteinte de la glande sublinguale. La cause est le plus souvent inconnue (parfois due à un trauma ou à un corps étranger). Rappel: Ouverture des 2 canaux salivaires au caroncule lingual, sous le frein de la langue. • Mucocèle cervical : région cervicale crâniale, gonflement fluctuent, non douloureux • Mucocèle buccal (ranula) : sous la langue, de part et d’autre du frein, masse fluctuente visible sous la langue, saignement si animal mord dedans • Mucocèle pharyngé : dans le pharynx, gêne à la déglutition, étouffement. !
Diagnostic par •Aspiration : mucus jaunâtre à brun (sang), visqueux, formant des « fils » entre les doigts •Sialographie : difficile à faire correctement et donne rarement la réponse ( rarement indiquée) Traitement: Temporairement, drainage de la salive, avec récidive généralement en quelques semaines. En cas de dyspnée sévère, d’abord percer le mucocèle pharyngé, stabiliser l’animal, puis considérer un traitement chirurgical. Quelle que soit la localisation du mucocèle, le seul traitement efficace et définitif est l’ablation complète des glandes sous-maxillaire et sublinguale (portion mono- et polystomatique), et ce du côté affecté.
OESOPHAGE OBSTURCTION Le plus souvent due à 1 corps étranger. Localisé soit région proximale de l’œsophage (sphincter crico-pharyngien), entrée du thorax, base du cœur ( le plus souvent !!), hiatus oesophagien. Signes cliniques : Régurgitation, Salivation, symptôme de pneumonie par aspiration (fièvre, toux, dyspnée) Diagnostic: Symptôme, anamnèse, RX à blanc . Si on a 1 doute : Barytage (si absence perforation); contraste iodé (si perforation). Endoscopie. Traitement: Urgence. si chronicité, il y a risque de nécrose de la paroi oesophagienne, de perforation entraînant 1 pleurésie, un pyothorax, … De plus, on aura le développement d’un mégaoesophage proximal. Toujours essayer d’abord de l’enlever par endoscopie. soit en le ramenant vers la bouche, soit en le poussant vers l’estomac. Si le CE est digérable, laisser faire l’estomac. CE non-digérable : gastrotomie. Si le CE est présent dans la partie distale de l ‘œsophage et qu’il est impossible de le mobiliser, on peut faire 1 gastrotomie et aller le chercher dans l’œsophage avec une longue pince (attention au risque de perforation oesophagienne qui passerait inaperçue !!!). OESOPHAGOSTOMIE Eviter toute contamination (chirurgie propre, isoler l’œsophage avec des compresses abdominales). Si les tissus présentent des signes de dévitalisation, le risque de déhiscence de plaie est plus élevé car absence d’une véritable séreuse autour de l’œsophage (compensée par la plèvre médiastinale), absence de grand épiploon, vascularisation segmentaire de l’œsophage, eventuelle tension au niveau du site chirurgical. Il y a donc quelques règles à respecter : Manipulation délicates des tissus, Pas de tension ni mouvement au niveau du site chirurgical ( risque d’ischémie), Incision longitudinale sur et en arrière du CE, Apposition parfaite des tissus, Suture en 2 couches : PDS 3-0 ou 4-0 ! • muqueuse + sous-muqueuse : points simples avec les nœuds dans la lumière oesophagienne • musculeuse : points simples avec les nœuds vers l’extérieur Suture en 1 couche : PDS 3-0 ou 4-0 • surjet ou points simples à travers toutes les couches Possibilité de renforcer la suture avec un pédicule du grand épiploon, un lambeau du péricarde, … Post-op: rien par la bouche pendant 48 heures. (Si l’animal est débilité, penser à mettre un tube gastrique). puis 48 heures de nourriture liquide, puis nourriture en boîtes, au 7ème jour, alimentation normale. STÉNOSE OESOPHAGIENNE Le plus souvent acquise (séquelle d’une oesophagite de reflux, d’un CE, d’une chirurgie antérieure, …). Les signes cliniques ressemblent à ceux d’une obstruction oesophagienne ou d’une subobstruction. Diagnostic par endoscopie. Traitement: « Bouginage » (dilatation progressive avec des tubes de diamètre croissant) tous les 4-5 jours en généralementy 4 ou 5 traitement. Toujours mettre l’animal sous Prednisolone (1mg/kg 2x/ j) pendant toute la durée du traitement. LAPAROTOMIE EXPLORATRICE Incision cutanée depuis l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis (lame 20); Chez le mâle, contourner le fourreau, inciser le muscle préputial, ligaturer branches de V. épigastrique caudale superf. Incision
du tissu sous-cutané (lame 20) Chez le mâle, rétracter latéralement le tissu sous-cutané et le fourreau jusqu’à visualisation de la ligne blanche. Soulèvement (pince d’adson) et ponction de la ligne blanche (lame 11 différente de l’incision cutanée); Prolongement de l’incision (ciseaux de Metzenbaum); Retrait de la graisse et du ligament falciforme (bistouri électrique); Placement de compresses abdominales humidifiées autour de la plaie; Placement d’un écarteur abdominal (écarteur de Balfour). On regarde d’abord le foie: face crâniale et caudale, vésicule biliaire et canaux biliaires, taille, couleur, présence de masses. On regarde ensuite l’ensemble de l’estomac : cardia, fundus, pylore (+ dur, + pâle). Epiploon, lig. gastro-splénique, rate. Puis à droite on a le duodénum et pancréas au niveau du mésoduodénum, on déroule ensuite toute la masse du jéjunum, iléon, caecum (à droite), colon (à gauche) rectum. Pour voir le rein gauche, soulever le colon et le mésocolon. Pour voir le rein droit, soulever le duodénum. On palpe ensuite en avant des reins les surrénales (oranges, 1cm de diamètre pour 1 CN de 30kg) .On palpe ensuite la vessie, la prostate, l’utérus et les ovaires. Rinçage de cavité abdominale (sérum physiologique tiède) jusqu’à obtention d’une liquide propre (pas de quantité prédéfinie). Aspiration de tout le liquide de rinçage. Suture de la ligne blanche = réunion des aponévroses des OI, OE, DA et TA par points simples. Uniquement le fascia du muscle droit de l’abdomen pas prendre le muscle sinon il y aura développement d’une fibrose . Ne pas s u t u r e r l e p é r i t o i n e ( r i s q u e! d’adhérences). • Distance plaie – point = 5-7mm (CN de 30 kg). • Distance entre 2 points = 1cm (CN de 30 kg). • Fils: PDS, Irrésorbable (Nylon) si péritonite. • CN de 15kg : 2.0 • CN de 30kg : 0.0 • CN > 30kg: 1 Suture du tissu sous-cutané grâce à un surjet avec Maxon ou PDS 3.0. Bien suturer le muscle préputial chez le mâle. Puis suture de la peau par points simples: Nylon. Surjet intradermique : Maxon ou PDS 3.0 (grand CN) et 4.0 (petit CN). ESTOMAC LA GASTROTOMIE Pour enlever un CE (le plus souvent), toujours essayer d’abord d’enlever le CE par endoscopie si sa taille le permet. ou effectuer des biopsies en pleine épaisseur. Incision cutanée depuis l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis car il est impératif d’inspecter le reste du tractus digestif pour la présence éventuelle d’autres corps étrangers (bistouri lame 10), Incision de la graisse (bistouri !!!), Incision du tissu sous-cutané (bistouri lame 10), Soulèvement et ponction de la ligne blanche (bistouri lame 11), Prolongement de l’incision (ciseaux de metzenbaum), Retrait de la graisse et du ligament falciforme (bistouri électrique); Placement de compresses abdominales humidifiées autour de la plaie; Placement d’un écarteur abdominal (écarteur de Balfour); Inspecter l’entièreté de la cavité abdominale; 2 sutures d’appui (monocryl 3-0) sont placées aux 2 extrémités de la ligne d’incision sur
l’estomac et permettent d’élever l’estomac au niveau de l’ouverture abdominale; Isolement de l’estomac des autres organes abdominaux à l’aide de compresses abdominales humidifiées: permet d’éviter tout risque de contamination lors de l’ouverture de l’estomac. Incision sur la face ventrale entre la grande et la petite courbure (la longueur d’incision doit être suffisante pour retirer le CE sans déchirer la paroi stomacale) ponction (lame 11) puis prolongement de l’incision (ciseaux de Metzenbaum). Attention: petite courbure vaisseaux sanguin, Grande courbure rate (à gauche). Retrait du CE sans contamination intra-abdominale. Fermeture en 2 couches invaginantes : PDS ou maxon (3.0 ou 4.0), aiguie ronde, pas de catgut! ! • 1ère couche: surjet de Lembert ou cushing: muqueuse. • 2ème couche: surjet de Lembert/cushing: Sous-muq. et séro-musculeuse. Lavage copieux de la cavité abdominale avec du sérum physiologique tiède; Retrait des points d’appui; Repositionnement correct de l’estomac; Fermeture de la paroi abdominale. LE SYNDRÔME DILATATION-TORSION Dilatation AIGUE de l’estomac par du gaz et du liquide, due à une obstruction mécanique ou fonctionnelle du pylore. Le gaz provient principalement de l’aérophagie, voire de la fermentation des aliments (réactions métaboliques). L’Etiologie est inconnue Les facteurs prédisposants sont: exercice intense après repas copieux d’aliments hautement fermentés + grande quantité d’eau, prédisposition anatomique, hypomotilité primaire de l’estomac, vomissement, stress. Pathogénie: Dilatation suivie de la rotation dans le sens des aiguilles d’une montre quand le CN est vu de l’arrière. La rotation peut être de 90 à 360°. Compression de la veine cave et de la veine porte par l’estomac distendu/tordu, diminution du retour veineux et du débit cardiaque, hypoperfusion tissulaire, choc hypovolémique (v. cave) et endotoxinique (v. porte) (aggravé par l’accumulation de liquides dans l’estomac) Signes cliniques : Surtout CN de grandes races avec thorax profond (Dogue Allemand, Braque de Weimar, Berger Allemand, Setter Irlandais) mais peut aussi apparaître chez des petites races et chez les chats ! à tout âge mais le plus souvent âge moyen. Hypersalivation, Efforts non-productifs de vomissement, Distension progressive de l’abdomen, L’animal peut passer soudainement d’un état d’alerte à un état très abattu (choc +++), Signes classiques du choc, Mort en moins de 24 heures. Diagnostic sur signes cliniques et anamnèse. Radiographie pour confirmer le diagnostic en vue latérale. Compartimentalisation = torsion. uniquement si l’animal est stable !! Traitement: • Traitement de l’état de choc: Stabiliser l’animal. Placer un cathéter large (si possible un 14 G) dans les 2 veines céphaliques fluidothérapie avec solution isotonique type hartmann (90ml/kg/heure). Corriger les éventuels désordres en électrolytes. Antibiothérapie (céphalosporine, …), Oxygène. • Décomprimer l’estomac: passage du tube (souvent possible même sans tranquilisation), amorce avec eau si nécessaire, si impossible dû à une torsion sur 360°, « gastrocentèse » avec des aiguilles 18 G puis passage de la sonde, faire un contrôle ECG pour les éventuelles arythmies (extrasystoles) • Chirurgie le plus vite possible. Anesthésie, incision de la ligne blanche depuis l’appendice xyphoide jusqu’au pubis, compresses abdominales humides + rétracteur de Balfour, vérification de la position de l’estomac. Truc : Si le grand épiploon recouvre l’estomac à l’ouverture de la cavité abdominale, c’est que l’estomac est tordu. Le chirurgien se trouvant du côté droit du CN voit le pylore qui s’est déplacé vers la gauche de l’animal, en passant ventralement par rapport à l’estomac, pour se retrouver à droite dans les cas de torsion à 360°. décomprimer de nouveau l’estomac, replacer l’estomac en position correcte (dérotation), estimation de la viabilité de la paroi de l’estomac: bleu, rouge : OK; gris, vert : gastrectomie si zone suspecte : invagination gastrique. ne pas faire de gastrotomie pour estimer l’état de la muqueuse !!! inspecter la rate (position et état général). Puis faire une gastropexie. PLusieures méthodes: « Belt-loop » gastropexy ; gastropexie circumcostale; gastropexie incisionnelle : à préférer (la + rapide et aussi efficace que les 2 autres techniques).
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BELT LOOP GASTROPEXY A. 2 incisions transverses (séparées de 2-3cm) sont réalisées dans le p é r i t o i n e p a r i é t a l e t d a n s l e mu s c l e t r a n s ve r s e d e l’abdomen B. Extension de la longueur de l’incision avec des ciseaux Metzenbaum de manière à obtenir une fenêtre dans le muscle transverse de l’abdomen C., D., E. et F. un lambeau séromusculeux est réalisé au niveau de l’antre pylorique et est passé au travers de l’ouverture dans le m. transverse E. Le lambeau de l’antre pylorique est suturé au niveau de sa position de départ sur l’estomac !
CIRCUMCOSTAL GASTROPEXY A.Un lambeau séromusculeux est réalisé au niveau de l’antre pylorique B.Une incision est réalisée au niveau de la 11ème ou 12ème côte, à travers le péritoine pariétal et le muscle transverse de l’abdomen. C. Exposition de la côte par dissection fine D. Utilisation d’une pince d’Allis pour amener le lambeau de l’antre pylorique sous la côte exposée E. Le lambeau est suturée au niveau de sa position de départ sur l’estomac INCISIONAL GASTROPEXY
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A. On réalise une incision séromusculeuse au niveau de l’antre pylorique. B. Une 2ème incision (horizontale) est effectuée au niveau du péritoine et du muscle transverse de l’abdomen sur la paroi abdominale ventrolatérale droite, en arrière de la dernière côte. C. et D. Les bords de l'incision gastrique sont suturés au niveau de l'incision abdominale (surjet simple). Les marge les plus profondes de l’incision (dorsocranial) sont suturées en premier, suivi par la marge plus superficielle. E. La gastropexie complète Post-op: fluidothérapie + supplément en potassium: 15-20mEq/litre de solution ; 0.5mEq/kg/ heure, antibiothérapie (céphalosporines), Métaclopramide (Primpéran®), Anti-acides, monitoring ECG. Si + de 20 extrasystoles/minute : bolus de lidocaïne 2 mg/kg. Après 24hrs : offrir de petites quantités d’eau. Si pas de vomissement, commencer à donner de petites quantités d’aliments EN BOITES type I/D fractionnés en 4 à 6 repas par jour au moins pendant 15 jours. Complications: Péritonite si des tissus nécrosés n’ont pas été réséqués; Choc septique; CIVD; Extrasystoles (après 24-72 hrs) Pronostic: Moyen avec une chirurgie immédiate (mortalité de 30 à 40%) et pas de nécrose. Mauvais dès qu’il y a nécrose de l’estomac. Le taux de récidive est très élevé si une gastropexie n’et pas faite. Toujours recommander une gastropexie même s’il n’y a pas torsion mais uniquement dilatation.
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LES INTESTINS ENTÉROTOMIE Pour enlever un CE ou biopsier en pleine épaisseur. Incision cutanée depuis l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis (bistouri lame 10). Incision de la graisse (bistouri lame 10 !!!). Incision du tissu sous-cutané (bistouri lame 10). Soulèvement et ponction de la ligne blanche (bistouri lame 11). Prolongement de l’incision (ciseaux de Metzenbaum). Retrait de la graisse et du ligament falciforme (bistouri électrique). Placement de compresses abdominales humidifiées autour de la plaie. Placement d’un écarteur abdominal (écarteur de balfour). Parcours méthodique de tout l’intestin pour trouver le CE. Isolement du segment de l’anse intestinale du reste de l’abdomen avec des compresses abdominales humides. Isoler l’endroit à inciser avec des pinces atraumatiques! (pinces de Doyen). Incision du bord anti-mésentérique (bistouri lame 11). Prolongement de l’incision (ciseaux de Metzenbaum), l’incision se réalise en arrière de CE et uniquement si les tissus sont viables. Sinon on fait une entérectomie. Fermeture (aiguille à bout rond + PDS 3-0 ou 4-0). Enlever l’excès de muqueuse qui fait protrusion dans l’incision, Points simples, appositionnants, perforants, prendre absolument la sousmuqueuse qui est la couche la plus importante (= « the holding layer »). On teste la fermeture en instillant du liquide physiologique dans l’intestin. Laver abondamment la cavité abdominale avec du sérum physiologique tiède. On entoure la cicatrice avec du grand épiploon. Changer de gants et d’instruments en cas de contamination. Fermeture classique de la paroi abdominale. ENTÉRECTOMIE Indiqué si nécrose d’un segment intestinal (CE), néoplasme intestinal, invaginations non-réductibles. Même approche que l’entérotomie. Déterminer la longueur du segment à réséquer et sa viabilité: doit saigner du sang artériel (rouge), si tumeur : retirer 4-5 cm de part et d’autre de celle-ci. On clampe l’intestin (pince de Doyen), placer les pinces en oblique pour que le bord antimésentérique des portions restantes dans l’animal soit plus court que bord mésentérique. Double Ligature (séparées de 1 cm) des vaisseaux sanguins qui vascularisent la zone à enlever (monocryl 3.0). Incision du segment d’intestin en ! dehors des pinces (bistouri lame 11). On recouvre les abouts d’une compresse humide. Incision du mésentère (ciseaux de Metzenbaum). Rapprocher les 2 abouts intestinaux, débrider la muqueuse en excès, puis commencer la suture en plaçant un point sur le bord mésentérique, puis un point sur le bord antimésentérique. Ensuite, placer des points simples appositionnants à travers toute l’épaisseur de la paroi (PDS 3-0 ou 4-0) (figure 1) si il y a disparité de taille entre les 2 abouts (CE a dilaté), on agrandit en V le petit côté aux ciseaux (figure 2). On referme le trou mésentérique pour éviter les volvulus, pas oublier (points simples ou surjet) (PDS 4.0). Enrouler un segment de grand épiploon autour du site d’entérectomie. Laver abondamment la cavité abdominale avec du sérum physiologique tiède. Changer de gants et d’instruments en cas de contamination. Fermeture classique de la paroi abdominale. !
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PROLAPSUS RECTAL
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protrusion de la muqueuse rectale par l’anus pour cause d’endoparasites, d’entérites, de constipation, de dystocie, de pathologie prostatique… faire le DDX avec l’invagination (à différencier en essayant d’introduire un objet entre l’anus et la partie prolabée impossible à faire si c’est un prolapsus rectal). Traitement conservatif: Sérum + glucose à 50% (l’action osmotique fait sortir le liquide du rectum enflammé): diminution du volume. Evaluer si les tissus sont viables ou non. Nettoyer et lubrifier. Repositionner manuellement le prolapsus. Suturer l’anus en bourse pendant au moins 48 heures (laisser 1 petite lumière +/- égale au diamètre d’un crayon). Alimenter avec peu de fibre. Trouver la cause initiale ! Traitement chirurgical: Si tissus nécrosés : excision de la partie nécrosée et anastomose des abauts. En cas de récidives : faire une colopexie. GLANDES ANNALES ET PÉRI-ANNALE ABLATION Si Impaction (distension de la glande, un peu douloureux, difficile à vider). Abcès (glande très engorgée, exsudat purulent, cellulite des tissus environnants, douleur, fièvre, trajet fistuleux) DDX avec Tumeur périanale; Fistules périanales; Tumeur des glandes anales; Hernie périnéale; Dermatite. Traitement médical: Vidanges des glandes, Antibiothérapie (céphalosporines), Régime riche en fibres. Traitement chirurgical: si infection récidivantes ou si suspicion de tumeur. Toujours traiter médicalement pendant 1 à 2 semaines avant d’opérer pour réduire ! l’inflammation facilite l’intervention, 2 méthodes. MÉTHODE FERMÉE: Incision courbe de la peau, de part et d’autre de l’anus, Dissection de la glande entre SI et SE, Dilacération des fibres musculaires (grave), Couper le conduit excréteur à son point d’abouchement sur la marge anale. MÉTHODE OUVERTE: Mosquito introduite dans la glande, ouverture de la glande en 2 avec 1 bistouri,on voit la paroi et on la dissèque, puis parallèle à la méthode fermée
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En post-op: Collerette, Laxatif pendant 1 semaine si nécessaire Complications: Fistule (si un morceau de glande subsiste), Infection, Déhiscence, Ténesme, Incontinence fécale, Sténose anale TUMEURS PÉRIANALES • Adénome des glandes périanales (circumalome): très fréquent, chez le CN mâle entier d’âge moyen, hormono-dépendant, souvent associé à tumeur testiculaire, unique ou multiple / bien circonscrit / ferme / parfois ulcéré / parfois très gros. traitement : exérèse + castration • Adénocarcinome des glandes périanales: plus rare, pas de différence macroscopique avec l’adénome, pas hormono-dépendant, métastase d’abord aux ganglions sous-lombaires. • Adénocarcinome des glandes anales (ou sac anaux): Chez la femelle entière, d’âge moyen, sécrète une substance PTH-like hypercalcémie, PU/PD; au début : petite masse dans la glande anale, qui grossit lentement; métastase d’abord au niveau des ganglions sous-lombaires, puis au niveau du foie, de la rate et des poumons. Si il y a présence d’une masse périanale chez une femelle, toujours faire un screening pour les métastases (radio de l’abdomen) et une prise de sang avant d’intervenir.
RESPIRATOIRE STÉNOSE DES NARINES Chez les jeunes (< 2 ans) chiens brachycéphales + décrit chez le chat. Fait partie du syndrome brachycéphale avec sténose des narines et voile du palais trop long = lésions primaires; éversion des saccules du larynx (dim. de pression dans le larynx à l’insp.) et collapsus du larynx (Fracture des cartilages (rare) ou perte de la fonction de support des cartilages) = lésions secondaires. Signes cliniques: Dyspnée inspiratoire; Narine obstruée par l’aile de la narine; Toux, cornage,; Problèmes de déglutition si lésions secondaires Traitement chirurgical: Résection d’une partie de l’aile de la narine: (Vertical wedge, Horizontal wedge) (bistouri lame 15), Suture par points simple résorbables 5.0 ou 6.0. Post-op : collerette, Intervenir le plus tôt possible au niveau des narines (et du voile du palais si nécessaire) car les lésions secondaires de collapsus laryngé sont irréversibles et peuvent entraîner la mort par asphyxie. VOILE DU PALAIS TROP LONG
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Dans 80% chez les chiens brachycéphales (Bouledogues Anglais et français). Le bord libre du voile du palais repose sur l’épiglotte, interfère avec l’épiglotte et la fonction laryngée normale. Il peut être aspiré dans la glotte durant l’inspiration et provoquer un œdème inflammatoire +/- important. Signes cliniques: Dyspnée inspiratoire +/- importante, Ronflement, cornage inspiratoire, Toux, problème de déglutition Traitement chirurgical: Le but est que le bord libre du voile du palais soit juste crânial par rapport au bord libre de l’épiglotte. Prednisolone 1mg/kg SC à l’induction pour éviter un œdème inflammatoire post-chirurgical. Mettre le CN en décubitus sternal et maintenir la gueule ouverte par un pas d’âne (le placement de l’animal est primordial pour la bonne visualisation du voile du palais). Intuber, mettre des compresses dans le fond de la gorge. Agripper le bord libre avec une pince d’Allis. Placer une suture d’ancrage sur les 2 bords latéraux du voile du palais à l’endroit désiré de résection (+/- bord caudal des amygdales). Inciser le voile du palais avec des ciseaux depuis la suture d’ancrage vers son milieu et effectuer un surjet simple simultanément (PDS 4-0). Ne pas couper le voile complètement avant d’avoir posé le surjet. Attention à apposer correctement la muqueuse nasale et buccale pour contrôler l’hémorragie et éviter la formation de granulome cicatriciel. FENTE DU PALAIS Plus fréquent chez les brachycéphales. Etiologie héréditaire, nutritionnelle, hormonale, mécanique,toxique (entre le 25ème et 28ème intra-utérin) Signes cliniques: Mauvaise croissance des chiots/chatons; Ecoulement de lait par les narines; Toux, éternuement durant l’allaitement; Rhinite, pneumonie par aspiration
Traitement chirurgical: Attendre au moins l’âge de 8 semaines pour opérer, meilleure qualité tissulaire + plus de place pour travailler. En attendant, nourrir le chiot/chaton avec un tube gastrique. Etre très délicat avec les tissus. Eviter l’emploi du bistouri électrique. Employer des aiguilles serties. Règles d’or: suture en 2 couches, aucune tension sur les sutures. Mettre le CN en décubitus dorsal; Si fente palatine de taille réduite, il faut utiliser la technique du flap mucopériosté en transposition, simple à effectuer mais ne permet pas la croissance du palais osseux et peut induire du prognatisme. Si la fente palatine est complète il faut utiliser la technique des flaps mucopériostés bilatéraux (en 2 couches). Cela permet une croissance du palais osseux et évite des déformation de la face. Suture avec des points simples (Vicryl 4.0 ou 5.0). En post-op : Nourriture molle pendant 1 mois. Pas d’os, de jouets à ronger. Les problème de déhiscence de plaies sont fréquent, plusieurs chirurgies sont parfois nécessaires surtout chez les CN à croissance rapide.
FENTE DU VOILE DU PALAIS Associé ou non à une fente du palais dur Traitement chirurgical:
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Règles d’or : Toujours faire des incisions de relâchement latérales pour annuler la fonction du muscle tenseur du voile du palais, Toujours suturer au moins en 2 couches (muqueuse nasale et muqueuse buccale séparément), Essayer de suturer la couche musculaire séparément pour annuler toute tension sur la ligne de suture fermeture du voile du palais en 3 couches : Muqueuse nasale, Couche musculaire, Muqueuse buccale, incision de relâchement latérales FISTULES ORO-NASALES Secondaire à un extraction dentaire, à une irradiation, … Les signes cliniques sont: rhinite chronique et écoulement nasal.
Traitement chirurgical: Pas de tension au niveau de la ! suture. L’idéal est d’avoir de la muqueuse du côté nasal et du côté buccal (‘=two-mucosa-flap) Fistule chronique: Incision de la muqueuse autour de la fistule et d’un flap mucopériosté sur le palais dur, Création de petits flaps qui seront rabattus sur l’ouverture de la fistule, plaçant ainsi de la muqueuse du côté nasal, Transposition du flap mucopériosté sur la fistule Fistule aigüe: Endroit de la fistule; Création d’un flap muqueux buccal (2a) et d’un flap mucopériosté sur le palais dur (2b); Le flap buccal est suturé à la muqueuse nasale et à l’os palatin, plaçant de la muqueuse du côté nasal ; le flap mucopériosté est élevé; Transposition et suture du flap mucopériosté sur la face buccale de la fistule.
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Les « defects » au niveau du palais et de la lèvre cicatrisent par 2ème intention En post-op : Nourriture uniquement en boites pendant 1 mois, Pas d’os, de jouets à ronger pendant 6 semaines RHINOTOMIE Enlever un corps étranger; Enlever une tumeur nasale; En cas d’aspergillose sévère. !
Approche dorsale le plus souvent; Incision de la peau, du tissu cutané et du périoste sur la ligne médiane; Elévation du périoste; Repères pour les flaps osseux : En arrière de la truffe ;Latéralement, rester médial au canal lacrymal; Limite caudale en arrière d’une ligne réunissant le bord dorsal des 2 orbites. Résection du flap avec ostéotome ou une scie oscillante. Débridement et flushage des cavités nasales avec de l’eau physiologique GLACEE pour diminuer les saignements. Replacement du flap osseux et fixation avec du fil d’acier ou pas de replacement (notamment en cas de tumeur nasale). Fermeture classique des tissus sous-cutanés et de la peau. En post-op, formation d’emphysème cutané (parfois impressionnant) qui se résorbe spontanèment. DRAINAGE DES SINUS FRONTAUX ET CAVITÉS NASALES Sinusite chronique, Aspergillose Incision de la peau sur la ligne médiane, Elévation du périoste, Créer un trou avec un rongeur ou une broche au niveau des sinus frontaux, Introduire le drain (l’enfoncer suffisamment pour que l’extrémité soit dans les cavités nasales), Fixer les drains à la peau avec un « butterfly » + sutures.
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LARYNX
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EVERSION DES VENTRICULES DU LARYNX Le plus souvent chez les CN brachycéphales, avec une sténose des narines et un voile du palais trop long. Due à la diminution de pression dans le larynx à l’inspiration. Traitement chirurgical: CN en décubitus sternal, Le saccule est agrippé avec une longue pince style Pean et est tiré vers l’avant. Le saccule est amputé à sa base avec une paire de ciseaux de Metzenbaum. Pas de suture nécessaire COLLAPSUS DU LARYNX Etiologie: Fracture des cartilages (trauma), Perte de la fonction ! de support des cartilages, secondaire aux anomalies du tractus respiratoire supérieur présentes dans le « syndrome brachycéphale » Phénomène progressif dont le pronostic diminue avec le temps, en cas de lésions sévères, présence de dyspnée sévère conduisant à la suffocation et à la mort. Traitements: Euthanasie ou trachéostomie permanente Dans le syndrome brachycéphale, IL FAUT corriger les narines sténosées et raccourcir le voile du palais le plus tôt possible pour stabiliser les lésions du larynx (+ enlever les saccules si éversion).
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PARALYSIE DU LARYNX Changement de voix, Toux, Problème de déglutition en buvant ou en mangeant, Intolérance à l’effort, dyspnée inspiratoire, Cyanose, syncope dans les cas sévères Diagnostic avec anamnèse et signes cliniques et laryngoscopie sous anesthésie générale légère : pas d’abduction des arythénoides et des cordes vocales durant l’inspiration, inflammation des amygdales, du pharynx et du larynx. Le plus souvent : paralysie bilatérale (une paralysie unilatérale n’étant symptomatique que chez les animaux athlétiques. !
Traitement conservatif: en attendant une intervention. Ox ygèn e, D ex am éth as on e (0.2 à 1 m g/k g), Tranquillisation si nécessaire (ACP), Diminuer la température si nécessaire, Trachéotomie si dyspnée sévère Traitment chirurgical: Latéralisation de l’arythénoide sur le thyroide (uniquement unilatéralement pour éviter les erreurs de lieu !) Pronostic bon après intervention chirurgicale COLLAPSUS TRACHÉAL • • • •
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Grade I : trachée presque normale, lumière diminuée de 25% Grade II : trachée aplatie, lumière diminuée de 50% Grade III : cartilages sont plats, lumière diminuée de 75% Grade IV : cartilages peuvent s’éverser, lumière oblitérée
Diagnostic sur anamnèse et signes cliniques, palpation de la trachée, radiographie et fluoroscopie (à l’inspiration et à l’expiration), endoscopie pour déterminer le grade. Traitement chirurgical: Toujours évaluer le reste du système cardiorespiratoire et corriger les pathologies éventuelles avant de considérer une correction du collapsus trachéal. La chirurgie est envisagée UNIQUEMENT sur les grades III et IV, et UNIQUEMENT si ils ne peuvent pas être stabilisés par traitement médical. Structures anatomiques à préserver :. La vascularisation segmentaire des anneaux trachéaux. Les nerfs récurrents ! GRADE III et IV: Pose d’anneaux en polypropylène en forme de U autour de la portion trachéale collabée, pose d’une spirale en polypropylène RÉSECTION TRACHÉAL Sténose trachéale, Tumeur trachéale MAX 50% de résection chez les animaux adultes MAX 25% de résection chez les immatures Règles d’or : Pas de tension au niveau de l’anastomose, risque de sténose, Bonne apposition de la muqueuse trachéale.
Points simples (Nylon, Prolène) traversant l’épaisseur du cartilage, création de points d’appui pour éliminer la tension sur l’anastomose, 2 techniques d’anastomoses : !
A. Les points simples pénètrent les anneaux adjacent à l'incision (1) pendant que des sutures de relâchement partiellement pénétrantes (2) réduisent de la tension de l'anastomose. B. Les points simples entourent les anneaux adjacents à l'incision (1) pendant que des sutures encerclants des anneaux plus éloignés (2) agissent ensemble pour diminuer la tension. C. La section longitudinale de la paroi trachéale démontre le positionnement de la suture. !
TRACHÉOTOMIE TEMPORAIRE En cas d’obstruction haute (pharynx-larynx) 3 techniques: Trachéotomie transverse : la + simple et celle à utiliser (A); Création d’un flap (B); Trachéotomie verticale (C).
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Animal en décubitus dorsal, le cou étiré par des serviettes roulées par exemple, Rasage et aseptie, Incision cutanée sur la ligne médiane du cou. Séparation des ! muscles sterno-hyoidiens et sterno-thyroidiens sur la ligne médiane avec une mosquito ; la trachée est visualisée. Inciser la trachée (lame 11) entre 2 anneaux (de préférence entre le 4ème et le 5ème). 65% de la circonférence trachéale peut être incisée. Maintenir l’ouverture ouverte avec une mosquito puis insérer le tube à trachéotomie. Bien veiller à placer le tube correctement. Maintenir le tube en place avec un lien autour du cou. Suturer la peau de façon très lâche autour du tube. Gonfler le ballonet uniquement si l’animal doit être ventilé. Ne jamais gonfler en d’autres circonstances car cela provoque une nécrose de la paroi trachéale, suivie d’une sténose. Après retrait du tube, ne pas refermer la peau ni la trachée. Laisser cicatriser par seconde intention et ne pas mettre de bandage: provoque la formation d’emphysème sous-cutané. Soins post-op toutes les heures, instiller 1 ml de sérum physiologique et l’aspirer rapidement, Nettoyage régulier autour du tube. TRACHÉOSTOMIE PERMANENTE 2 techniques : Incision de la muqueuse sur la ligne médiane ou création de flaps de muqueuse (en H) Règle d’or : apposition parfaite de la muqueuse et de la peau En post-op: Soins constants. Nettoyer l’ouverture tous les jours, Couper les poils autour de l’ouverture, Appliquer une pommade (style K-Y) à la jonction muqueuse-peau, Interdiction de nager (!!!), de courir dans le sable, les hautes herbes, … !
• A.1. Résection d’une pièce ovale de la peau • A.2. Incision de la peau de manière à obtenir 2 flaps cutanés • B.1. Suture du muscle sterno-hyoidiens sur les faces dorsolatérales de la paroi trachéale • B.2. Résection d’une partie de la face ventrale des anneaux trachéaux • C.1. Incision linéaire de la muqueuse trachéale • C.2. Incision en H de la muqueuse trachéale de manière à obtenir 2 flaps muqueux • D. Marsupialisation de la peau avec la muqueuse trachéale
THORACOTOMIE Besoin d’une assistance respiratoire; La complication inévitable est le pneumothorax; Lorsque l’on met le dernier point, les poumons doivent être dilatés de façon à remplir tout le thorax ceci coordonné à une aspiration de l’air résiduel. Ceci permet de minimiser le pneumothorax !
THORACOTOMIE INTERCOSTALE
Permet une bonne visualisation du cœur et des poumons du côté déterminé. Peut se faire du 3ème au 10ème espace intercostal, en fonction des structures à exposer. Ecarteur de Finochietto. Fermeture du thorax par des sutures interrompues péricostales (monofilament résorbable 2.0 à 1), toutes préplacées avant d’être définitivement serrées. THORACOTOMIE STERNALE seule approche permettant une vue d’ensemble du thorax mais mauvaise visualisation de la base du cœur et des gros vaisseaux. Indiquée pour thoracotomie exploratrice, grosses tumeurs, résection d’un poumon, opération sur le coeur. !
Inciser le sternum en 2. Ecarter le sternum avec un ! écarteur de Finochietto. Attention à laisser intact le manubrium ou l’appendice xyphoide pour conserver une bonne stabilité sternale.. Fermeture du sternum avec des points de fil d’acier, passés autour de chaque sternèbre. Il est indispensable que la fermeture soit stable pour éviter les douleurs post-op, la non-union du sternum. PLACEMENT D’UN DRAIN THORACIQUE Pour éviter des ponctions thoraciques répétées, en cas d’effusion pleurale ou de pneumothorax. La taille du tube doit être approximativement celle de la bronche principale (sur la RX du thorax). Présence de 3 à 5 trous à son extrémité pour avoir un drainage efficace. Sédation associée à une anesthésie locale est suffisant chez les animaux débilités ou anesthésie générale si nécessaire. Raser et aseptiser un côté du thorax. Petite incision cutanée dans le tiers dorsal du 10ème au 12ème espace intercostal. Tunnel sous-cutané vers l’avant avec une pince mosquito sur 3 à 4 espaces intercostaux, puis avec une large pince mosquito, introduire d’un geste franc le tube dans le thorax. Avancer le tube dans le thorax en direction cranio-ventrale. Suturer le tube à la peau avec un « Chinese finger knot ». Compresse + Furacine + bandage. • En cas de pneumothorax, retrait du tube quand production d’air cesse ! • En cas d’effusion thoracique, retrait du tube quand quantité d’effusion ± 2- 3 ml/ kg/24 h
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LOBECTOMIE PARTIELLE Pour exciser une lésion localisée à l’extrémité d’un lobe (abcès, lacération, bulles, petites tumeurs) ou effectuer une biopsie. Thoracotomie sternale ou intercostale, Placement d’une pince de Pean par ex en travers du morceau à exciser, Placement d’un surjet continu « overlapping » (les points se chevauchent) du côté proximal de la pince, Inciser le morceau de lobe du côté proximal de la pince, Fermer les bords de la plaie avec un surjet simple très serré, étanche (alternative + simple mais + cher : les agraphes « T/A staplers »)
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LOBECTOMIE COMPLÈTE 50% de la masse pulmonaire peut être enlevée. Le poumon droit est plus volumineux que le poumon gauche. Donc enlever l’entièreté du poumon droit est fatal !! 1) Ligaturer l’artère (3 ligatures dont une transfixion) 2) Ligaturer la veine 3) Placer une pince de Pean sur la bronche à exciser 4) Points en U proximalement par rapport à la pince 5) Incision de la bronche 6) Fermeture par un surjet simple bien serré
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URINAIRE !
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REIN ET URTÈRES LA NEPHROTOMIE
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Pour enlever des calculs rénaux (uniquement s’ils causent une infection, une obstruction urinaire ou s’ils diminuent la fonction rénale). Une néphrotomie réduit temporairement le taux de filtration glomérulaire de 25-30% !!! risque d’urémie, faire une pyélolithomie chaque fois que possible : Incision de la ligne blanche de l’appendice xyphoide jusqu’au pubis; Compresses abdominales humides + rétracteur de Balfour; Exploration de la cavité abdominale. • Le rein droit est exposé en élevant le duodénum vers la gauche • Le rein gauche est exposé en levant le mésocolon et en rétractant la masse intestinale vers la droite
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Isolement du rein des autres organes avec des compresses abdominales humides; Mobilisation du rein pour exposer sa face convexe; Incision réalisée le long de la face convexe (lame 11 ou 15) uniquement dans la capsule; Division du parenchyme rénal avec une pince mosquito jusqu’au bassinet; Extraction des calculs du bassinet; Réalisation d’un écouvillon bactériologique du bassinet; Flushage abondant du bassinet au sérum physiologique; Il est INDISPENSABLE de passer une sonde (3Fr) du bassinet dans l’uretère pour s’assurer que tous les calculs sont retirés; Fermeture de la capsule par un surjet simple (PDS ou Maxon 4.0); Remise en place du rein dans sa loge péritonéale; Fixation du rein au péritoine par quelques points simples; Fermeture de la cavité abdominale Complication: Hématurie; Hémorragie; Hydronéphrose; Infection; Sérome (quelque soit la chirurgie), hématome LA NEPHRECTOMIE Pour les tumeurs rénales, l’hématurie rénale incontrôlable ou idiopathique, la pyélonéphrite réfractaire au traitement médical (AB), l’hydronéphrose, l’anomalies urétérales non réparables chirurgicalement. Evaluer la fonction rénale des 2 reins avant de faire une néphrectomie par scintigraphie. Incision de la ligne blanche de l’appendice xyphoide jusqu’au pubis, Compresses abdominales humides + rétracteur de Balfour, Exploration de la cavité abdominale • Le rein droit est exposé en élevant le duodénum vers la gauche • Le rein gauche est exposé en levant le mésocolon et en rétractant la masse intestinale vers la droite Détachement du rein de ses attaches sous-lombaires par dissection mousse; Isolement du rein des autres organes et rétraction médialement pour exposer l’artère et la veine rénales; Double ligature de l’artère rénale (soie 2.0). Ligature de la veine rénale. Dissection de l’uretère, ligature et section le plus près possible de la vessie si possible. Retrait du rein. Lavage copieux de la cavité abdominale. Fermeture classique de la cavité abdominale
Complications: Hémorragie, Insuffisance rénale (si le 2ème rein n’est pas intact), Infection, Sérome, hématome URETERES ECTOPIQUES Anomalie congénitale où 1 ou 2 uretères s’ouvrent en dehors de la vessie. Peut être extramural (court-circuite complètement la vessie) ou intramural (atteint la vessie au trigone: trajet sousmuqueux dans la vessie, ouverture dans l’urètre ou dans vagin). Surtout chez la femelle. Races prédisposées : Husky, Golden Retriever, Labrador.
signes cliniques: Incontinence urinaire depuis la naissance; Peut s’accompagner d’autres anomalies congénitales; Incompétence du sphincter urétral; Anomalie du vestibule ou du vagin Traitement: Correction chirurgicale ( succès dépendant de la présence ou non d’autres anomalies) VESSIE ET URÈTRE
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CYSTOTOMIE !
Pour enlever des calculs ou si tumeurs vésicales. Incision cutanée ventrale de l’ombilic au pubis, Ouverture classique de la cavité abdominale; Isolement de la vessie des autres organes abdominaux avec une compresse abdominale humide ( p e r m e t d ’ a b s o r b e r l ’ u r i n e q u! i s’écoulerait); Placement d’une suture d’appui (catgut 3.0) sur l’apex de la vessie pour faciliter sa rétraction; (Aspiration de l’urine (seringue avec aiguille 22 G)); Faire une ponction ! (bistouri lame 11), à travers toute l’épaisseur de la paroi, sur la face ventrale de la vessie, entre les vaisseaux principaux, en restant sur la ligne médiane pour éviter le trigone et les uretères; Aspiration de l’urine; Elargissement de l’incision (ciseaux de Metzenbaum); Placement de sutures d’appui sur les 2 bords de ! l’incision pour faciliter l’inspection de l’intérieur de la vessie; Enlever les calculs urinaires; Chez le mâle, il faut absolument introduire une sonde urinaire en rétrograde à partir du pénis ! pour flusher tout calcul éventuel présent dans l’urètre jusque dans la vessie; Bien s’assurer que tous les calculs ont été enlevés avant de r e f e r m e r ; Fe r m e t u r e e n 1 c o u c h e ( s u r j e t s i m p l e appositionnant) (PDS/Maxon 3.0 ou 4.0) pénétrant la muqueuse si la paroi vésicale est mince ou ne pénétrant pas la muqueuse si la paroi vésicale est épaissie par un phénomène inflammatoire chronique. Lavage copieux de la cavité abdominale. Fermeture classique de la cavité abdominale. Il est inutile de laisser une sonde urinaire en post-op L’HYDROPROPULSION !
A.toujours essayer l’hydropulsion associé à la cystotomie avant d’intervenir au niveau de l’urètre (risque de sténose postcicatricielle): chien fortement tranquilisé ou anesthésié !!! B.Mettre une sonde urinaire, mettre l’index dans le rectum et comprimer l’urètre en avant du calcul. Flusher 60 ml de sérum physiologique provoquant ainsi une dilatation C. retirer l’index, propulsant ainsi les calculs dans la vessie (laisser la sonde pour éviter que les calculs ne passe dans l’urètre). Effectuer alors une cystotomie.
URÉTROTOMIE Ouverture temporaire de l’urètre pratiquée chez les CN mâles pour retirer des calculs urétraux qui ne peuvent être flushés dans la vessie par hydropropulsion: en seconde intention car risque de sténose post-cicatricielle. URÉTROTOMIE PRÉSCROTALE Lorsque les calculs sont coincés juste derrière l’os pénien. Placer une sonde urinaire aussi loin que possible. Incision cutanée ventrale entre le scrotum et l’os pénien. Identifier le muscle rétracteur du pénis (cordon blanc) et le rétracter latéralement pour exposer l’urètre. Faire une incision ! dans l’urètre, sur le cathéter (lame 15). Elargissement de l’incision (petits ciseaux d’iris). Retirer les calculs. Fermeture par cicatrisation en seconde intention (urètre et peau): aug. des saignements ! MAIS risques de sténose. URÉTROTOMIE PÉRINEALE Pour enlever des calculs coincés au niveau de l’arcade ischiatique (rarement effectué). Placer le chien en décubitus sternal avec les pattes arrière dans le vide. Faire une incision verticale à mis chemin entre le scrotum et l’anus. Identifier le muscle rétracteur du pénis, l’élever et le rétracter. Séparer la paire de muscle bulbocaverneux afin de mettre en évidence le corps spongieux. Inciser le corps spongieux jusqu’à entrer dans la lumière urétrale. Enlever les calculs. Fermeture: on suture la muqueuse de l’urètre et le corps spongieux par des points simple (monofilament résorbable). ensuite, on suture le tissu sous-cutané et la peau par 1 surjet simple. fermeture en 1ère intention vu les risques d’infiltration d’urine dans les tissus souscutané. URÉTROSTOMIE Ouverture permanente de l’urètre. En cas de calculs récidivants, causant obstruction, non traitables médicalement; Sténose urétrale; Néoplasme urétral ou pénien; Trauma; Amputation du pénis. URÉTROSTOMIE PRÉSCROTALE Uréthrotomie préscrotale + marsupialisation de la muqueuse urétrale avec la peau (points simples ou surjet simple) URÉTROSTOMIE SCROTALE Préféré chez le CN; à cet endroit, l’urètre est plus superficiel, plus large, avec moins de tissus caverneux moins d’hémorragie et moins de sténose cicatricielle post-opératoire. Effectuer une castration scrotale si le CN est entier. Placer une sonde urinaire dans l’urètre aussi loin que possible . Identifier le muscle rétracteur du pénis et le rétracter latéralement. Incision de l’urètre sur le cathéter (lame 15). Quelques points sont placés entre les tissus
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! sous-cutanés et les tissus périurétraux (pour empêcher toute tension au niveau de la ligne de suture). Marsupialisation de la muqueuse urétrale avec la peau (PDS 4.0 ou 5.0), apposition parfaite avec des points simples ou un surjet simple. Ne pas placer de sonde urinaire en post-op. Hémorragie (parfois impressionnante) lors de la miction durant 5 à 7 jours. URÉTROSTOMIE PÉRINEALE Pratiquée chez le CT en cas d’obstruction récidivante due au FUS, en cas de sténose urétrale postcathéterisation ou post-obstruction. A éviter autant que possible le CN car Hémorragie +++; L’urètre est plus profond; Risque de déhiscence +++ (Il y a une tension importante sur la plaie) ; Dermatite de contact (urines sur les cuisses). Placer le chat en décubitus sternal avec les pattes arrière dans le vide; Pratiquer une suture en ! bourse au niveau de l’anus; Placer d’une sonde urinaire dans le pénis; Réaliser une incision elliptique autour du scrotum et du prépuce; Placer une pince d’Allis sur le pénis pour aider à la manipulation; Disséquer les tissus conjonctifs entourant l’urètre de chaque côté, jusqu’à m. ischio-caverneux atteindre les muscles ischio-caverneux fixant l’urètre à l’ischium; Sectionner le ligament pénien ventral; Sectionner les muscles ischiocaverneux (du côté de l’ischium) et placer un garrot. Les glandes bulbo-urétrales sont alors exposées. Ouvrir l’urètre sur toute sa longueur, jusqu’en arrière des glandes bulbo-urétrales (lame 15). Marsupialisation de la muqueuse urétrale et de la peau, apposition avec des points simples en commençant toujours par les sutures les plus proximales. Elle doit être parfaite pour empêcher des hémorragies post-opératoire ou une sténose post-cicatricielle. En post-op: Collerette, Antibiothérapie (fonction de antibiogramme), Pas de litière en granulé jusqu’au retrait des fils (papier), Ne pas laisser de sonde urinaire, Ne pas trop nettoyer la plaie. Complications: Infections urinaires plus fréquentes, Sténose urétrale (si l’ouverture créée n’est pas assez large), Incontinence (très rare), hémorragie. URÉTROSTOMIE PRÉPUBIENNE L’urètre est sectionné juste en arrière du col de la vessie et est abouché directement à la paroi abdominale en avant du pénis.
HERNIES HERNIE DIAPHRAGMATIQUE Protrusion des viscères abdominaux à travers le diaphragme dans la cavité thoracique. • Congénitale: pleuropéritonéale (rare), péritonéopéricardique • Traumatique: la plus fréquente. Si choc abdomen, augmentation de pression intraabdominale et si glotte ouverte: augmentation gradient pleuropéritonéal et déchirure du diaphragme. Le plus souvent, rupture des m. costaux diaphragmatiques, gauche = droite, déchirure se trouvant le long de la circonférence ou radiale. Fréquence de passage des organes: D’abord le Foie, puis Intestin grêle, estomac, épiploon, rate, autres. Provoque si c’est le foie: stase veineuse, ascite, effusion pleurale, obstruction biliaire, ictère. Si c’est l’estomac: tympanisme: Urgence! Si c’est l’intestins: divers degrés d’obstruction, strangulation. Effets cardiopulmonaires par compression des poumons. Perte de pression négative: dysfonctionnement appareil pulmonaire entraînant une atélectasie pulmonaire; Douleur Très souvent: contusions pulmonaires, pneumothorax, hydrothorax, côtes cassées. En résumé: Dyspnée (ne pas mettre en décubitus latéral), hypoxie, choc ( muqueuses pâles ou cyanosées, tachypnée, tachycardie, TRC augmenté, pouls filant, oligurie ) , arythmies cardiaques et mort et symptômes digestifs (vomissements, diarrhée, anorexie). Examens complémentaires: Radiographie si animal stable uniquement, echographie si nécessaire, Radio + contraste baryté, Péritonéographie de contraste. Traitement: D’abord stabiliser l’animal ( fluidothérapie, oxygène, calme), l’intervention ne se fait qu’une fois l’animal stable. Si la chirurgie dans les 24 heures post- trauma, gros risque. Urgence si l’estomac est dans le thorax. Respiration assistée ( respirateur ou ventiler manuellement). Approche: par laparotomie médiane (+/- sternotomie médiane), réduction des organes herniés, dissection des adhérences éventuelles si hernie chronique. Débrider les bords de la hernie n’est généralement PAS nécessaire même en cas de hernie chronique. Inspection et lavage de cavité thoracique avec sérum physiologique. Suture par points simples (ou surjet), monofilament résorbable type PDS 2-0 ou 3-0. Attention à Oesophage et n. vagues, veine cave caudale. Lors de mise en place du dernier point: pour réduire le pneumothorax, insuffler les poumons, aspirer l’air restant dans la cavité thoracique avec un drain thoracique, serrer le point en U autour du drain et retirer le drain. En cas de doute, laisser un drain thoracique en post-op. Inspection méticuleuse des organes abdominaux pour éventuelles lésions Soins post-op: Pendant les premières 24 heures: contrôler état général, hypothermie, hypoventilation ( éventuel pneumothorax, oedème pulmonaire), Antibiothérapie, Analgésie Complication: dans les premières 24 heures pneumothorax, oedème pulmonaire (surtout chez le chat), hémothorax, choc, arrythmies cardiaques. Plus tard, obstruction intestinale, rupture intestinale, récidive de hernie dans - de 5%. Taux de survie 60% si chirurgie dans les 24 heures post-traumatisme, + de 90% si chirurgie postposée.
HERNIE INGUINALE Passage du contenu abdominal au niveau des anneaux inguinaux. • Congénitale: rare. mâle > femelle (dû à un retard de rétrécissement de l’anneau inguinal en cas de descente testiculaire tardive). fréquent chez Basenji, WHWT, Pékinois. héréditaire chez Golden Ret., Cocker Spaniel, Teckel ---> castration • Acquise: fréquente, surtout chez les femelles entières d’ âge moyen Facteurs prédisposants • Anatomique: le plus important. Dû à un anneau inguinal large ( les femelles sont donc prédisposées car leurs anneaux inguinaux sont plus courts et plus larges ( passage du lig. rond) • Hormonal: rôle des oestrogènes qui modifient le tissu conjonctif et favorisent l’élargissement des anneaux inguinaux. Hernies inguinales ne sont pas décrites chez les femelles castrées. • Métabolique: en cas d’obésité: augmentation de pression abdominale et passage de graisse dans l’anneau inguinal. Signes cliniques: Masse non douloureuse, molle, unilatérale ou bilatérale, de volume et de contenu variables ( épiploon, graisse, intestin, vessie, utérus gravide. Anorexie, vomissements si étranglement et obstruction d’une anse intestinale herniée. Diagnostic: Réduction de hernie et palpation de l’anneau inguinal (animal sur dos, pattes postérieures soulevées). Toujours vérifier les 2 côtés. Radiographie, Echographie, Ponction n’est pas recommandée DDX: Tumeur mammaire, Lipome, Ganglion lymphatique hypertrophié, Abcès, Hématome, Tumeur Chirurgie: Incision cutanée sur ligne médiane, Dissection et réduction du sac herniaire. Si réduction impossible, ouvrir le sac herniaire et élargir le trajet inguinal au niveau de l’anneau inguinal superficiel, vers l’avant pour éviter les vaisseaux postérieurs ( v. honteux externes et br. génitofémorales). Dissection mousse du contenu et du sac herniaire et réduction. Suture de l’anneau inguinal avec fil résorbable (points simples, monofil résorbable type PDS 2-0 ou 3-0). Inspection de l’anneau contralatéral. Fermeture de l’anneau inguinal par des points simples. • Si réduction de hernie impossible, faire une laparotomie exploratrice, inspection des organes abdominaux, réduction de hernie, entérectomie ou OHE si nécessaire, fermeture de l’anneau inguinal classiquement (par l’extérieur) • Si large orifice: filet de polypropylène, lambeau avec le m. sartorius Complications: Hématome ( si mauvaise hémostase) • Sérome • Récidives sont rares
HERNIE OMBILICALE • Congénitale ( mauvaise fermeture de l’anneau ombilical à la naissance) • Héréditaire souvent, associée à cryptorchidisme ou à d’autres anomalies congénitales. Fréquent chez Airedale, Basenji, Pékinois, Pointer, Braque de Weimar, CT: Cornish Rex. Femelle > mâle • Iatrogène parfois ( si mauvaise section du cordon ombilical) Masse au niveau de la cicatrice ombilicale, petite, molle, et réductible., Contenu variable ( graisse, épiploon, intestin). Si contenu est réductible: palpation de l’anneau herniaire. Si étranglement: douleur et gonflement. Vomissements, anorexie si anse intestinale étranglée Diagnostic: Radio/écho: pour identifier anses intestinales, Palpation DDX: Abcès, Hématome, Tumeur, Kyste Traitement: Si petite hernie, attendre l’âge de 6 mois avant d’intervenir (généralement, il y a fermeture spontanée). Castration est recommandée vu l’hérédité. Chez la femelle, profiter de la stérilisation pour corriger la hernie. Traitement conservatif est justifié pour petite hernie ne permettant pas le passage d’organes. Si hernie a une taille permettant le passage d’une anse intestinale: traitement chirurgical. Incision cutanée sur la hernie, Dissection du sac herniaire afin de libèrer toutes les adhérences possibles avec l’anneau herniaire, Fermeture de l’anneau herniaire avec fil résorbable type PDS 2-0 ( points simples), Si tension excessive au niveau de la plaie: d’abord faire des incisions de relâchement dans le fascia abdominal. Si insuffisant, utiliser un filet synthétique. HERNIE PÉRINÉALE Résulte d’un défaut du diaphragme pelvien à supporter les parois du rectum, qui se dilate et dévie. Peut également s’accompagner d’une protrusion d’organes abdominaux entre le rectum et le diaph pelvien. Age moyen (5 à 7ans), chez les mâles entiers (les femelles ayant les m. du diaph pelvien plus développés). Unilatéral dans 60% des cas ( D > G) du moins symptomatiquement (l’autre côté est très svt atteint). Rappel d’anatomie: Diaph. pelvien: m. coccygien, m. releveur de l’anus, m. obturateur interne, m. sphincter externe de l’anus, Ligament sacro-tubéreux, N. honteux et A.V. honteuse interne. Contenu de la hernie: diverticule ou flexion du rectum, prostate, fluide, graisse rétropéritonéale, jéjunum, vessie: Urgence! Pathogenèse: Hernie entre le sphincter externe de l’anus et le releveur de l’anus ou entre le releveur de l’anus et le m. coccygien, dûe à une détérioration musculaire ( le + souvent du m. releveur de l’anus) Causes: atrophie neurogénique ? atrophie sénile ? myopathie dégénérative ? Effet hormonal (affectant les chiens mâles entiers). Relation entre hyperplasie prostatique et hernie périnéale La prostatomégalie pourrait favoriser le ténesme et le développement d’une hernie Cliniques: Gonflement périnéal ventrolatéral, fluctuant, non douloureux, mou (le + souvt); Ténesme +++, constipation, dyschézie, “fausse” incontinence fécale; Strangurie si rétroflexion de vessie. Diagnostic: Toucher rectal: le + souvent, présence d’un diverticule rectal unilatéral ou bilatéral, avec accumulation de matières fécales; Radiographie: pour confirmer un diverticule rectal ou vérifier la position de la vessie; DDX: adén/carcinome périanal, adénocarcinome des gl. anales, hématome, abcès, autre tumeur. Traitement: Conservatif, ne remplace jamais la chirurgie. Régime hyperdigestible (I/D), Laxatifs ( Dulcolax, huile de paraffine), Castration pour diminuer taille de prostate, Vidange manuelle Chirurgie: Différentes techniques: • Herniorrhaphie classique NON !! • Transposition m. obturateur interne • Transposition m. fessier superficiel - Filet de polypropylène Pronostic: Après transposition de l’obturateur interne en moyenne 10-20% de récidives à long terme (> 1 an).
