CIRUGIA Eunacom Práctico. Dr. Arturo Faieta E.

El Interrogatorio EVALUACION PRE-OPERATORIA: General: • Edad (< o > de 70 años). • Capacidad funcional (¿Logra caminar + de 2 cuadras o subir un piso por la escalera?). • OH, Tabaquismo, Drogas Ilícitas. • Apnea obstructiva del sueño. • Alergias. • Antecedentes anestésicos personales y familiares (Por hipertermia maligna). • Antecedentes quirúrgicos (¿Complicaciones?) • Determinar el ASA del paciente. • Fármacos que toma… y recomendaciones (ASA, Clopidogrel. TACO, ACO, TRH, Corticosteroides, Insulina, Hipoglicemiante Oral, Anticonvulsivantes). Cardiovascular: • Riesgo de la cirugía per se: Alto riesgo en cirugía Vascular, Intraperitoneal e Intratorácica. • Antecedente de CI (Angina, IM, Test de esfuerzo (+), revascularización coronaria). Si tiene antecedente de IM (< o > de 3 o 6 meses). • Historia de ACV. • Historia de IC. • DM Insulino requiriente o insulino dependiente. • Creatinina > de 2. Respiratorio: Respiratorio: • Tabaquismo. • Asma, EPOC. • Infección respiratoria reciente. • Cirugía Intratorácica o Abdominal alta. Hepático: • Cirrosis hepática. Alcoholismo. Nutricional: • Pérdida de peso (< o > de 20% de su peso corporal en menos de 6 meses)

Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

HERIDAS: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. dedica. Cuénteme. ¿En qué le puede servir?

● Hombre 43 años, sufre una cortada del brazo mientras traslada escombros en la construcción, sufre un corte neto en el antebrazo. La herida es de bordes netos, 5 cm de largo y no sobrepasó el tejido subcutáneo,

INTERROGATORIO RELACIONADO CON EL EVENTO: LA 2 PREGUNTAS CLAVES:1º CLAVES: 1º ¿Cuantas horas tiene que ocurrió la Herida (< o > de 6 horas)? 2º ¿Lo han vacunado contra el Tétano, o Ha recibido la Antitetánica? Preguntar por el contexto del accidente. ¿Fue accidental o una agresión? ¿La lámina de zinc estaba oxidada? ¿Se aplicó alguna sustancia en la herida antes de venir a emergencias? ▪ Antecedentes Personales: DM, Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía Alergias. Cardiopatía (Valvulares, Cardiopatía congénita, antecedente de Cirugía de reparación de cardiopatía congénita). Preguntar si ha sido vacunado con la Antitetánica (< o > de 10 años). Preguntar si l a lámina de Zinc estaba oxidada. ▪ Antecedentes familiares No familiares No son contributorios en este caso. ▪ Hábitos: Tabaquismo, Hábitos: Tabaquismo, OH, drogas. ▪ Tratamiento que toma toma:: En especial si toma ASA, TACO. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Se Funcional: Se puede preguntar si tiene algún síntoma en especial que quiera expresar.

EL CASO DE ESTE PACIENTE: Se trata de una herida LIMPIA (< de 6 horas), no hay daño tisular importante y no es penetrante. Por tanto se considera HERIDA LIMPIA. Este paciente refirió en el interrogatorio que recibió su esquema completo de vacunación antitetánica en la niñez, pero desde entonces nunca más le han aplicado la vacuna (Categoría 3).

Manejo: • Anestesia local y luego Limpieza con abundante SF. • Se explica al paciente que será suturado • Vacunación antitetánica con refuerzo. No requiere Ig Antitetánica. • Explica por qué no se usa desinfectante sobre la herida • Iniciar analgesia • Se indica retiro de puntos en 10 días.

COMPLICACIONES DE HERIDAS, PROFILAXIS DE TÉTANOS Y RABIA Los pasos a seguir para determinar la vacunación son los siguientes:

a) Evaluar si la herida es clínicamente limpia o sucia. HERIDA LIMPIA ▪ < de 6 horas de evolución. ▪ No penetrantes. ▪ Con escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no contaminadas).

HERIDA SUCIA ▪ > de 6 horas de evolución, Independientemente del grado de penetración, daño tisular y tipo de Herida. ▪ Independientemente del tiempo de evolución se considerarán Heridas Sucias: Heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por mordedura de animal, heridas contaminadas con tierra, heridas abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o quemaduras sucias y heridas quirúrgicas con ruptura de vísceras.

b) Evaluar el estado inmunitario antitetánico del paciente • Categoría 1: Paciente 1: Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica dentro de los últimos 5 años. • Categoría 2: Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica entre 5 a 10 años atrás. • Categoría 3: Paciente que recibió vacunación antitetánica hace más de 10 años. • Categoría 4: Paciente que nunca recibió una vacunación antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido.

Antecedentes de vacunación con toxoide o Booster Categoría 1 y 2 • Esquema completo de Vacunación (+ 3 Dosis + Refuerzo hace < 10ª) Categoría 3 • Esquema completo de Vacunación (+ 3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª) Categoría 4 • Se desconoce si recibió esquema de Vacunación o Recibió < 3 dosis.

Herida limpia

H. contaminada

No Amerita Profilaxis Toxoides dT Toxoides dT

Toxoides dT + Ig Antitetánica


QUEMADURAS: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. dedica. Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Caso Clínico: Paciente de 35 años que fue rescatado de incendio de su domicilio presumiblemente el incendio se habría generado tras combustión de brasero, es traído por un regulador SAMU. Examen Físico: TA: Físico: TA: 150 /95 FC: 113lpm T 37,3 ° Sat: 92% ambiental. Se encuentra consciente, Glasgow 15, muy quejumbroso, no tiene dificultad para respirar. Tiene Qm en cara, cuello, tórax, abdomen, brazos, antebrazos y manos, no tiene fractura o contusiones importantes. Tiene disfonía al hablar

INTERROGATORIO: El Escenario en que ocurrió : • Fuego en espacio cerrado debe hacer sospechar en lesiones del árbol respiratorio. • Si la quemadura fue por un químico hay que indagar sobre el químico (ALCALIS vs ACIDO). ACIDO). Si es posible solicite el envase en donde estaba el químico: ▪ Si es de una Batería → Ácido. ▪ Un destapa cañerías → Álcalis. • Quemaduras por Electricidad, no limitarse solo a la quemadura. Muchos sufren traumatismo generalizados ya que estaban en una altura cuando recibió la descarga eléctrica. • Quemadura por escaldadura en niños debe ser reportada ante las autoridades. Indagar la relación de los padres o de quienes viven con el niño. Siempre sospechar en agresión hacia el niño.

Del paciente: 1º Esquema de vacunación Anti-tetánica, y cuando la última dosis (< o > de 10 años). ▪ En chile la vacuna contra el Tétano se empezó a aplicar desde el año 1975 por lo que las personas > de 40 años probablemente no hayan sido vacunas. ▪ En chile, hoy en día el último refuerzo de la vacuna la aplican a la edad de 7ª, por lo que hasta 10 años después (hasta los 17 años, la persona estará protegida contra el Tétano). Antecedentes de vacunación con toxoide o Booster Categoría 1 y 2 • Esquema completo de Vacunación (+ 3 Dosis + Refuerzo hace < 10ª) Categoría 3 • Esquema completo de Vacunación (+ 3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª) Categoría 4 • Se desconoce si recibió esquema de Vacunación o Recibió < 3 dosis.

Herida limpia

H. contaminada

No Amerita Profilaxis

Toxoides dT Toxoides dT Toxoides dT + Ig Antitetánica

2º Preguntar sobre cofactores de mayor riesgo para desarrollar una infección, como: ▪ DM. ▪ Edo Inmunocomprometido (HIV, Toma Corticosteroides, Inmunosupresores) ▪ Hipo o Asplenia funcionales o anatómicas. ▪ Mesenquimopatías. ▪ Hepatopatía. ▪ Alteraciones cutáneas de la zona afectada. 3º • Otros Antecedentes Personales: HTA, Personales: HTA, Cardiopatía, Neumopatía. Neumopatía. • Antecedentes familiares • Hábitos: alcohol, cigarro, drogas, ejercicio. • Toma algún medicamento, Recalcar USO de AINES. • Intervenciones quirúrgicas. Reacción a anestésicos. • Leer el examen físico. físico . Establecer extensión de la quemadura según la regla de los 9. • Trae algún laboratorio o imagen.

El Gran Quemado: El paciente “gran quemado” se quemado” se define como un paciente que sufre una quemadura de tal magnitud que conlleve un riesgo vital importante y se define de acuerdo a los siguientes criterios: Los pacientes con un índice > 70%.       

Quemadura AB o B > 20% de la superficie corporal. Mayores de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B. Quemadura respiratoria o síndrome de injuria inhalatoria. Quemadura por corriente de alta tensión. Quemado Politraumatizado o con TEC. Patologías graves asociadas Quemaduras intermedias o profundas complejas en cabeza, manos, pies o región perineal.


Manejo: Hospitalización en Unidad de pacientes críticos.

● Evaluar ABCDE • A: Vía aérea y control cervical: Sospecha compromiso vía aérea (Expectoración carbonacea, hollín en orofaringe, broncorrea, etc). → intubar. • B: B: Ventilación Ventilación:: inspección de movimientos respiratorios, auscultación de murmullo vesicular, colocación de oxímetro de pulso. Aportar oxigeno humidificado a través de naricera o mascarilla según necesite. • C: Circulación: Circulación: Vía Venosa. Volumen: F. de Parkland. Parkland. 4 ml Ringer lactato x % SCQ x kg peso. En el gran quemado se usa 5,6 ml RL x % SCQ x kp. • D: Déficit neurológico: neurológico: Aplicar escala de Glasgow, Descartar hipoxia, descartar intoxicación por CO (nivel de carboxihemoglobinemia), Descartar o tratar hipovolemia/shock ante ante deterioro neurológico. • E: Exposición y evitar hipotermia: Exponer al paciente y examinar el dorso, manejo de heridas con suero f isiológico a presión para retirar restos de ropa o materiales extraños, debridar tejido necrótico, se puede requerir Escarotomía descompresiva en quemaduras circunferenciales. Se puede colocar Moltopren, Duo Derm o TelfaClear y luego cubrir con apósito estéril, abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor y controlar la temperatura ambiental, ambiental, de manera de evitar la hipotermia. ● Proﬁlaxis antetánica si corresponde. ● No dar antibióticos profilácticos a menos que sea

por Electricidad o de 3º. Quien indique ATB le quitan 1 punto.

● Analgésico parenteral. Sedación si está agitado. ● Indicar Remover ropa no adheridas, en caso de que se encuentre adherida se debe cortar alrededor de la región, rerar prendas metálicas. ● Cubrir al paciente con manta o sabanas ● Laboratorios básicos Iniciales: Hemograma, Iniciales: Hemograma, Gases arteriales, Electrolitos séricos, pruebas de coagulación, urea, creatinina, Tipiaje, niveles de CO, RX de tórax, EKG y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas de alta tensión. Tratamiento quirúrgico: quirúrgico : depende de los queratinocitos y su vitalidad (eficacia de perfusión).  

Quemaduras A – ABA epidermización espontanea. Protección de queratinocitos viables. Quemaduras B – ABB: Escarotomía precoz y cubierta inmediata.


MORDEDURAS Y PICADURAS: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Ante una mordedura la ANAMNESIS debe ir dirigida a:

EL ESCENARIO: 1º El ataque del animal (en el caso de un Perro) fue PROVOCADO O NO PROVOCADO. Provocado: El perro fue acariciado mientras comía o recibió alguna agresión. Se debe colocar al perro en observación. El paciente no Amerita la profilaxis Antirrábica a menos que haya mordido en la cara, lo cual por su cercanía al cerebro es prudente iniciar la inmunización antirrábica y luego descontinuar si la observación del perro es tranquilizadora. No provocada: Mordeduras de perro no provocadas o mordeduras de animales salvajes plantean el problema de la POSIBLE RABIA. Si el animal está disponible, debe ser sacrificado y el cerebro puede ser examinado en busca de signos de rabia. De lo contrario, la profilaxis antirrábica pasiva y activa con Ig + vacuna respectivamente es obligatoria.

DEL ANIMAL: 1º PERROS Y GATOS: ¿Es un animal Vagabundo (desconocido) o conocido? Se entiende como animal Vagabundo aquel queno podemos hacerle seguimiento. ● Animal Vagabundo: Ataque Provocado o No-Provocado: ▪ Animal probablemente no vacunado. ▪ No se le puede hacer seguimiento. ▪ Un ataque No Provocado que plantea la posibilidad de Rabia. El Provocado es una reacción a la provocación.

• Vacuna Antirrábica (5 dosis) • Si la mordeduras es en la cara → Vacuna + Ig Antirrábica

● Animal Domésco (Conocido): Ataque Provocado o No Provocado: ▪ El perro no está vacunado. No si gue control Veterinario. ↓ ▪ Debe quedar en observación por 10 días.

● Se inicia la Vacunación Antirrábica. ● Si la mordedura es en la cara → Iniciar Vacuna + Ig Antirrábica.

● Animal Domésco (Conocido): Ataque Provocado o No Provocado: ▪ El perro está vacunado. Sigue control Veterinario. O el ISP (Instituto de Salud Pública de Chile) certifica que el animal está libre de Rabia

● No se vacuna. ● Si se inició la vacuna, se debe suspender.

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Después de 10 días de observación si el animal no muestra signos de posible Rabia se suspende la Vacunación. Si muestra signos de Rabia se continúa la Vacunación y se sacrifica al animal.

Días de Vacunación: 0-3-7-14-28 (la vacuna de células VERO- colocada en deltoides)

2º Toda mordida por MURCIÉLAGO O CUALQUIER ANIMAL SILVESTRE (exceptuando roedores) → Vacuna Antirrábica + Ig Antirrábica. Si se trata de un gato doméstico que suele perderse por su instinto cazador, las mordedura por el ameritaría Vacuna Antirrábica.

DEL PACIENTE: 1º Esquema de vacunación Anti-tetánica, y cuando la última dosis (< o > de 10 años). ▪ En chile la vacuna contra el Tétano se empezó a aplicar desde el año 1975 por lo que las personas > de 40 años probablemente no hayan sido vacunas. ▪ En chile, hoy en día el último refuerzo de la vacuna la aplican a la edad de 7ª, por lo que hasta 10 años después (hasta los 17 años, la persona debería estar protegida contra el Tétano). Antecedentes de vacunación con toxoide o Booster Categoría 1 y 2 • Esquema completo de Vacunación (+ 3 Dosis + Refuerzo hace < 10ª) Categoría 3 • Esquema completo de Vacunación (+ 3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª) Categoría 4 • Se desconoce si recibió esquema de Vacunación o Recibió < 3 dosis.

Herida limpia

H. contaminada

No Amerita Profilaxis

Toxoides dT Toxoides dT Toxoides dT + Ig Antitetánica

2º Preguntar sobre cofactores de mayor riesgo para desarrollar una infección, como: ▪ DM. ▪ Edo Inmunocomprometido. (HIV, Toma Corticosteroides, Inmunosupresores) ▪ Hipo o Asplenia funcionales o anatómicas. ▪ Mesenquimopatías. ▪ Hepatopatía. ▪ Alteraciones cutáneas de la zona afectada.


3º • Antecedentes Personales: HTA, Cardiopatía, Neumopatía. Indagar sobre su Edo. Inmunológico • Antecedentes familiares • Hábitos: alcohol, cigarro, drogas, ejercicio. • Toma algún medicamento, Recalcar USO de AINES. • Intervenciones quirúrgicas. Reacción a anestésicos. • Leer el examen físico. • Trae algún laboratorio o imagen.

Mordedura de gato y perro: Mordedura de perro: • Lavar la herida con solución JABONOSA y antiséptico • Suturar solo si es en cara o si compromete mucho tejido • Solo ATB (Amoxicilina con Ácido Clavulánico) en inmunosuprimidos, heridas muy grandes, heridas faciales, heridas en mano o sin limpieza por más de 8 horas. • Vacuna antirrábica, si está indicada, no en todos.

Mordedura de gato: • Lavar la herida con solución y antiséptico • Administrar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de infección: Amoxicilina + Ac. C lavulánico. • Vacuna antirrábica siempre (El gato suele estar en contacto con Murciélagos)

Mordedura de humano: • SIEMPRE TIENE ALTO RIESGO DE INFECCIÓN. TRATAR CON AMOXI-CVO.


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? ▪ Enfermedad actual caracterizado por Dolor epigástrico de 3 días de evolución. El dolor es de moderada intensidad, continuo, urente sin irradiación clara, además deposiciones pastosas, oscuras (negras) y de muy mal olor. Refiere 2 episodios de vómitos de sangre oscura con coágulos hace 3 días.

▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Discrasia sanguínea. Coronariopatía que justifique tratamiento antiagregante plaquetario. Sangrado digestivo previo (60% de los pacientes tiene antecedente de HDA). ▪ Antecedentes familiares (Si se sospecha de Ca Gástrico, se debe preguntar por antecedente de Ca gGástrico en padres o familiares cercanos) ▪ Hábitos: alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios. Tiempo entre comidas. (Fumador de 15 cigarrillos al día, en los últimos 10 años, bebedor ocasional) ▪ Tratamiento que toma : ASA, Clopidogrel, TACO, AINEs. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional. Acidez, reflujo. Melenas. Debilidad. Stress. ▪ Agotar el síntoma (ALICIA DR), en especial con qué se exacerba y con qué lo gra acalmia (acalmia con antiácido?) ▪ Leer el examen físico. Usted debe evaluar a un paciente que consulta por dolor abdominal. Los signos vitales son: Pulso: 115 x min

P.A.: 120/70.

Temperatura axilar: 36,5ºC. FR: 18 x minuto. Mucosas secas pálidas. Sin ictericia. Abdomen blando depresible, dolor leve a la palpación en epigastrio, Blumberg (-), RHA (+). ▪ Trae algún laboratorio o imagen

Dx: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. Dx más probable: ULCERA PÉPTICA. Dx diferencial: GASTRITIS EROSIVA AGUDA. • 1º Hematemesis con o sin Melenas es sinónimo de Hemorragia Digestiva Alta. ▪ Reciente → Roja Rutilante. ▪ Más tiempo → en borra de café (Digestión de la Sangre por el ácido gástrico) PERLA: 10% de las melenas se deben a HDB (Intestino delgado y Colon Ascendente)

Orientando el diagnóstico: ▪ Acidez, Epigastralgia, Reflujo GE, que alivi a con Antiácido→ Probable Enfermedad U-P. Si hay pérdida de peso sospechar en Ca Gástrico. ▪ OH, hepatopatía, Antec de hepatitis → Sospecha en Várices Esofágicas. ▪ Vomitador → Mallory Weiss. ▪ En niños y Adolescentes → Ulcera gastroduodenal.


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? ▪ Paciente es un Hombre de 55ª, refiere restos de sangre en la deposiciones no eran coágulos. Él pensó que eran hemorroides. Refiere además Dolor abdominal. Ha perdido, sin dieta, más de 20kp. ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Discrasia sanguínea. Coronariopatía que justifique tratamiento antiagregante plaquetario. Sangrado digestivo previo. ▪ Antecedentes familiares (Si se sospecha de Ca de Colon, se debe preguntar por antecedente de Ca de Colon en padres o familiares cercanos) ▪ Hábitos: alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, ▪ Tratamiento que toma : ASA, Clopidogrel, TACO. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Hábitos intestinales. En especial cambios en el hábito intestinal. Estreñimiento, diarrea. ▪ Leer el examen físico. Siempre realizar Tacto Rectal. ▪ Trae algún laboratorio o imagen. Hace 5 años se hizo unos exámenes y eco y todo bien en ellas.

DX: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DX más probable: CA COLORECTAL DX diferencial: PÓLIPOS Y EII PLAN DE TRABAJO: LAB: Hemograma, Urea, creat, TP, TPT, Tipiaje. Se planifica EDA y EDB, Colonoscopia, TAC de abdomen y pelvis Manejo: -Verificar estabilidad hemodinámica según escala de sangrado. -Dos vías periféricas -Dieta absoluta -Reposición de líquidos con Ringer o Cristaloides -EDA para verificar causa de sangrado alto porque el 15% de las hematoquezias son por sangrado digestivo alto. -EDB que es diagnóstica y terapéutica (resección de pólipos, control de sangrado en divertículos y Angiodisplasia). Orientando el diagnóstico: ▪ Si la sangre es roja rutilante sin heces (RECTORRAGIA): • Hemorroides (+%), fisura Anal. ▪ Si la sangre es roja rutilante mezclada con heces: • Patología Rectal o Colon Sigmoides → Diverticulosis (+%). • Si hay cambios del hábito intestinal y pérdida de peso → Cáncer de colon. ▪ Si la sangre es roja oscura y mezclada c/ heces (HEMATOQUEZIA): • Lo más frecuente → Diverticulosis. • Si hay pérdida de peso y cambios del hábito intestinal → Cáncer de colon. • Si se acompaña de Patología Reumática → Enfermedad Inflamatoria intestinal. ▪ Según grupo Etario: • En Ancianos → Angiodisplasia. • RN, Lactantes y Preescolar → Patología Anorectal (Fisura anal). En el RN además la Enterocolitis necrotizante. • Escolares → Pólipos Juveniles y divertículo de Meckel • Adolescentes → EII. ▪ En paciente apendicectomizado: Abdomen agudo con Dolor en FID o flanco derecho (y más si hace HDB) → Divertículo de Meckel. Explicar: • En caso de HD Baja, si no se determina la causa y el sitio del sangrado (5% de los casos), se debe practicar Hemicolectomía derecha, ya que la principal causa de HDB es la Diverticulosis y a pesar de que los divertículos se encuentran más en el hemicolon izquierdo, los del lado derecho son los que más sangran.


DISFAGIA: • Acompañado de: tos, asfixia al tragar, Neumonías por aspiración, Regurgitación nasal→ Disfagia Orofaríngea. Si hay Halitosis y vómito de alimentos ingeridos hace varios días pensar Divertículo de Zenker. Solicita Cine Esófago Baritado. No realizar EDA. • Disfagia Ilógica → Acalasia Esofágica (debe negar acidez). Realizar Esófago Baritado y Manometría del EEI. • Disfagia Progresiva (De lógica a Ilógica), si cursa con pérdida de peso → Ca de Esófago. Realizar EDA para el Dx; y US transesofágico (Endosonografía) + TAC para Etapificar. Otras causas: Constricción esofágica por Ácido o Álcalis. • Disfagia con clínica de larga data dado por Acidez y Reflujo G-E→ Esófago de Barret. Realizar EDA + Toma de Biopsia. No siempre el Esófago de Barret da Disfagia.

Ca de ESOFAGO: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Se trata de un paciente masculino de 59 años de edad quien consulta por dificultad para tragar y pérdida de peso (10kg de peso desde hace aproximadamente 5 meses. Hay que agotar el s íntoma de una vez: Aparición, cuanto tiempo, ¿1era vez? ¿Es constante o intermitente? ¿Tiene dificultad con los sólidos o con los líquidos, o ambos? ¿Cómo ha evolucionado? ¿Es progresiva? Interrogar por otros síntomas digestivos concomitantes: pirosis reflujo, evacuaciones. Sialorrea? Anorexia? Paciente Refiere: Disfagia de 3 meses de evolución progresiva de sólido grandes a pequeños que dificulta alimentarse

▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Cáncer, Enfermedad U-P con RGE, Antecedentes de enfermedad esofágica que confiera riesgo de Cáncer (Acalasia, Esofagitis por álcalis). Alergias. Fiebre reumática (Valvulopatía Mitral). Ha recibido Radioterapia. ▪ Antecedentes familiares (Antecedente de Cáncer en el medio familiar). ▪ Hábitos: alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. El tabaquismo es un factor de riesgo de Ca esofágico. Este paciente fue fumador hasta hace 20 años). ▪ Tratamiento que toma : Aines, ASA. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Hábitos: Alimenticios. Hábitos intestinales. Melenas. Estreñimiento, diarrea. ▪ Leer el examen físico. ▪ LAB.

DX: CANCER DE ESOFAGO Plan Inicial: En toda Disfagia se impone EDA + Biopsia para confirmar Dx. US transesofágico, y TAC torácico y abdominal para Etapificar. El factor pronóstico más importante es la presencia de metástasis regionales.

Cuarta neoplasia digestiva más frecuente Incidencia en Chile: 2,5 / 100.000 Hab.

Factores de Riesgo: • Patologías: Acalasia, enfermedad de Barret, Síndrome de Plummer Vinson, Tylosis (Queratoderma palmo plantar), esofagitis cáustica, divertículos esofágicos. • Ingesta de alcohol, de Nitrosaminas (alimentos ahumados, enlatados) • Tabaquismo. • Nivel socioeconómico bajo • Tto con radioterapia.


ANATOMÍA PATOLÓGICA: Pueden ser de dos tipos: 1-

Escamoso o Espinocelular (2/3 superiores).

2-

Adenocarcinoma (1/3 inferior). El carcinoma Espinocelular se relaciona con: bajo nivel socioeconómico, tabaquismo, alcoholismo, carencia de minerales, alimentos

calientes, escaso consumo de vegetales y patologías previas: Acalasia, estenosis por cáusticos, gastritis atrófica y gastrectomía. El adenocarcinoma se relaciona con: reflujo G-E y esófago de Barret, sobrepeso y obesidad.

Manifestaciones Clínicas: Hombre (+ Fx) mayor de 60 años. Asintomático en etapas tempranas. Luego Dificultad para tragar alimentos sólidos, secos que alivia con mejor masticación. Etapas avanzadas: Disfagia progresiva (en los trastornos motores es intermitente). La disfagia se presenta con un lumen menor a 12 mm o cuando abarca más del 60% de la circunferencia. Sialorrea, Regurgitación, baja de peso. Dolor retroesternal o dorsal posterior a la deglución. Anemia (menos frecuente). Síntomas más tardíos: Hemorragia digestiva, disfonía o estridor, tos. Complicaciones: -

Fistula traqueoesofágica.

-

Neumonía por aspiración

-

Edema en esclavina.

TRATAMIENTO: Cada vez hay más tendencia a la combinación: Rt + Qx + QMT (TERAPIA MUTIMODAL). -

Al ser más localizado o distal, mayor posibilidad de cirugía.

-

Al ser más avanzado o proximal, mayor tendencia a QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE o como tto exclusivo.

-

Como tto curativo, usualmente se hace esofagectomía total con Linfadenectomía torácica y abdominal con reconstrucción con esófago o colon.

-

En canceres de localización en extremos puede hacerse sin toracotomía; no así en lo s del 1/3 medio.

-

Tratamiento paliativo. Destinado a aliviar la disfagia: colocación de prótesis endoscópica, dilatación tumoral mecánica o con láser, gastrostomía o enterostomía

-

Los adenocarcinomas tienen menos respuesta a la quimio y radioterapia por tanto en estos casos la cirugía cobra mayor importancia.


ABDOMEN AGUDO: Puede ser causado por: • Perforación de víscera hueca: Repentino, constante, generalizado, con Sg de irritación peritoneal. Neumoperitoneo. • Obstrucción: Repentino o insidioso, Cólico, localizado, con distensión abdominal, sin Sg de irritación peritoneal. Niveles HA. • Inflamación/ Infección: Insidioso, Fiebre, leucocitosis, Migra hasta localización definitiva, Sg locales de irritación peritoneal. • Isquemia Mesentérica: Repentino, generalizado. Cardiopatía (+). LAS PREGUNTAS NECESARIAS: ALIC²IA D²R. Aparición – Antigüedad. Localización. Intensidad. Característica (Continua, cólica, Opresiva,) Concomitantes. Irradiación. Acalmia, Factores atenuantes. Desencadenante. Duración Recidiva.

Dolor, si se acompaña de fiebre, vómitos, Sangrado digestivo, síncope o Pre-Síncope→ orientan hacia una causa quirúrgica. ▪ Antecedentes Personales: ▪ DM, HTA (Riesgo de AAA). ▪ Cardiopatía, Arritmias, Fiebre Reumática, Valvulopatías o IM (Riesgo de Infarto Mesentérico). ▪ Cáncer (riesgo de Mt, Obstrucción intestinal, Perforación de víscera hueca). ▪ Enfermedad U-P con RGE (Riesgo de Ulcus péptico perforado). ▪ Antecedentes de enfermedad esofágica que confiera riesgo de Cáncer (Acalasia, Esofagitis por álcalis). ▪ Hepatopatía Crónica con Ascitis: Peritonitis Bacteriana Espontánea. ▪ Antecedentes GO: Si está en Edad Reproductiva: FUR (Embarazo Ectópico), Rotura de Folículo Ovárico, Cuerpo Lúteo Hemorrágico, Degeneración roja). Alergias. ▪ Antecedentes familiares (Antecedente de Cáncer en el medio familiar, en especial Ca de colon). ▪ Hábitos: ▪ Alcohol (Pancreatitis), ▪ Tabaquismo (Cantidad y tiempo) (Ateromatosis mesentérica y mayor riesgo de FA → Isquemia mesentérica. Mayor Riesgo de IM, el IM inferior-Posterior da Epigastralgia). ▪ Tratamiento que toma : ▪ Aines, ASA, Corticoesteroides (Ulcus Péptico). ▪ TACO (Indica que tiene riesgo de enfermedad embólica y por ende de isquemia mesentérica. Riesgo de sangrado y hematoma intraperitoneal o retroperitoneal). ▪ Estrógenos: Riesgo de colecistitis x espasmos del esfínter de Oddi. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Hábitos: Alimenticios. Hábitos intestinales. ▪ Examen Funcional: ▪ Pérdida de Peso: Pregunta Obligatoria → Descartar Neoplasia. ▪ Acidez, Reflujo GE (Ulcus Péptico). ▪ Tos, fiebre y Disnea (Neumonía Basal que se puede manifestar con dolor abdominal). ▪ Ictericia (Enfermedad Hepatobiliar). ▪ Constipación (Patología de colon, si hay cambios de hábitos intestinales → Ca de Colon). ▪ Artritis, Uveítis, Dermatitis Enfermedad Inflamatoria intestinal. ▪ Disconfort Opresivo Retroesternal con el esfuerzo (Angina, IM). ▪ Amenorrea: Embarazo Ectópico roto. ▪ Síntomas Urinarios: Litiasis en vías urinarias.

▪ Leer el examen físico.▪ LAB.


Por PERFORACION DE VISCERA HUECA Clinica: • Inicio repentino.

Por OBSTRUCCION INTESTINAL Clinica: • Inicio repentino o insidioso.

• Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad.

• Dolor tipo cólico. Es localizado y se irradia de acuerdo al sitio que lo genera.

• El paciente trata de no moverse y evita que le toquen el abdomen.

• El paciente se mueve constantemente buscando posición antálgica.

• Signos de irritación peritoneal (defensa muscular, dolor ↑ con la descompresión abdominal).

• Distensión Abdominal, Emesis prolongada, puede llegar a ser fecaloidea. No hay signos de irritación peritoneal

Los signos de irritación peritoneal son menos evidentes en ancianos.

• Ausencia de RsHsAs.

• Presencia de RsHsAs intensos y agudos.

Dx: RX Abdomen Simple de Pie: Neumoperitoneo (Aire subfrénico) confirma el Dx.

Dx: RX Abdomen Simple de Pie: Niveles hidroaéreos. Luego TAC para confirmar Dx y posible etiología. Clásico: Obstrucción intestinal por Bridas, Vólvulos, Invaginación intestinal

Clásico: Apendicitis o Diverticulitis o Ulcus péptico perforado.

o hernia atascada.

OBSTRUCCION no intestinal que cursan con Dolor Abdominal tipo Cólico: ▪ Colelitiasis. ▪ Litiasis en vías Urinarias. DOLOR ABDOMINAL POR INFLAMACION: Clinica: • Inicio Gradual y lento (se i nstala en 6-12 horas). • Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad comienza como mal definido y eventualmente se localiza en el sitio de la patología y a menudo tiene patrones de radiación típicos. • Hay hallazgos físicos de irritación peritoneal en el área afectada, y (a excepción de pancreatitis) signos sistémicos como fiebre y leucocitosis. Clásico: Apendicitis, Diverticulitis o Anexitis.

OTROS: • Dolor abdominal severo constante con sangre en la luz intestinal, en paciente portadores de Fibrilación Auricular o con antecedente de Infarto del miocardio, debe hacer sospecha Isquemia Mesentérica. También en paciente en shock que hacen dolor abdominal. La isquemia mesentérica es la única patología que combina dolor abdominal con sangre en la luz intestinal .

• Paciente con dolor abdominal leve, difuso, con ASCITIS, con fiebre y Leucocitosis debe hacer sospechar una Peritonitis Bacteriana Espontánea. Clásico: Pacientes con Ci. Hepática y en niños con Síndrome Nefrótico.

• El tratamiento para un abdomen agudo generalizado suele ser la laparotomía exploradora, sin necesidad de tener un diagnóstico específico sobre la naturaleza exacta del proceso. Sin embargo antes de proceder a cualquier intervención quirúrgica se debe descartar enfermedades que pueden provocar dolor abdominal agudo cuyo tratamiento es médico: ▪ Peritonitis Bacteriana Espontánea (Sospecha en paciente con Ascitis). ▪ Isquemia Miocárdica (Realizar ECG). ▪ Neumonía basal (Realizar RX Tórax). ▪ Embolismo Pulmonar (Sospechar en paciente inmovilizado o con TVP). ▪ Pancreatitis Aguda (Sospechar en alcohólicos con dolor abdominal agudo en abdomen alto. Realizar Amilasas y Lipasas séricas). ▪ Urolitiasis (realizar TAC Abdominal sin contraste) PERLAS: • Cólico: espasmo intestinal en obstrucción, o distención • Urente: Ulcus péptico • Irradiación Hombro homolateral: Al DERECHO: Colecistitis. Al IZQUIERDO: Ruptura esplénica • Espalda: pancreatitis • Agravantes y atenuantes: Alimentos que lo atenúan: úlcera duodenal ▪ Inspección: • Cicatrices previas • Signos clínicos: Cullen, Gray Turner • Distención. ▪ Palpación: • Signos de irritación peritoneal: Murphy, Blumberg, Psoas. ▪ Percusión: • Timpanismo: Obstrucción intestinal, Perforación de víscera hueca, • Signo de Jobert (pérdida de matidez hepática). • Ascitis.


▪ Auscultación: • RsHsAs abolidos: Rotura de víscera hueca, Isquemia mesentéricas. • Tono metálico, aumentados: Obstrucción intestinal. ▪ Tacto Rectal / Puño percusión lumbar / Examen Ginecológico / Evaluación de orificios herniarios. Signos clínicos a evaluar: • Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión brusca de la pared abdominal, en la fosa iliaca derecha → Apendicitis Aguda. • Signo del obturador: Dolor intenso al f lexionar muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo rotando hacia la lí nea media→ Apendicitis Aguda Pelviana. • Signo del psoas: Dolor al abducir y extender el miembro derecho → Apendicitis Aguda. • Signo de Rove: Epigastralgia antes de que el dolor se establezca en FID → Apendicitis Aguda. • Signo de Jacob: Dolor en FID irradiado hacia la región periumbilical → Apendicitis Aguda. • Signo de Rovsing: Al comprimr la FII, despierta dolor en la derecha, por la distensión gaseosa del ciego i nflamado→ Apendicitis Aguda. • Signo de Cullen: Oscurecimiento de la piel de la región periumbilical → Pancreatitis Hemorrágica. • Signo de Grey Turner: Igual al signo de Cullen pero descrito en los flancos → Pancreatitis Hemorrágica. • Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez hepática por interposición del colon. Se puede ver en casos de pancreatitis, y clínicamente es similar al de Jobert, que es l a presencia de neumoperitoneo en el ángulo hepático. • Signo de Murphy: Se palpa profundamente el HD y se le solicita al paciente que inspire, se produce un cese del proceso inspiratorio por el dolo r→ Colecistitis Aguda. • Signo de Kehr: dolor en hombro izquierdo cuando se palpa hemiabdomen superior característico de ruptura esplénica, hemoperitoneo o absceso subfrénico. Manejo del DOLOR ABDOMINAL: Manejo inicial: Control de signos vitales Dieta absoluta. Toma de muestra de sangre para analítica. Petición básica: Hematología y bioquímica elemental. Si sospecha de pancreatitis: amilasa + lipasa. Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB. Si sospecha de isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, hernia o eventración incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad: gasometría arterial y venosa. Sí ictericia, coluria, acolia, o hepatopatía: perfil hepático. Sí traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirúrgico: Tipiaje Establecer vía de perfusión venosa. En enfermos que nos impresionan de gravedad se aseguran dos vías venosas para reposición hidroelectrolítica. Posteriormente si es posible se colocará catéter venoso central en caso de ser necesario. Aporte de líquidos para tratar la caída de TA: fisiológica, Ringer lactato, o 0,9%. Si hay shock hipovolémico por hemorragia considerar transfusión de emergencia. Mejorar la ventilación aportando oxígeno con mascarilla. Colocar sonda nasogástrica en sospecha de perforación víscera hueca, pancreatitis u obstrucción intestinal. Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (obteniendo además sistemático de orina). Administrar analgésicos en pacientes con dolor FII y FID posterior a valoración por cirujano para asegurar diagnóstico y toma r decisión terapéutica.       

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Paraclínicos según sospecha: Hemograma, Glicemia, úrea, creatinina, VSG, PCR, Tipiaje, Perfil hepático, LDH. Lipasas. Amilasa > 300 UI es sugestiva de pancreatitis aguda. (ojo se eleva en ulcera péptica, colecistitis, obstrucción intestinal) Examen simple de orina → CAUSAS URINARIAS Gases arteriales → sospecha de procesos neumónicos CPK y Troponina → sospecha de infarto de cara diafragmática (+ electrocardiograma) PRUEBA DE EMBARAZO: mujeres jóvenes, sexualmente activas.      


IMÁGENES: 

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Rx de tórax PA de pie: evaluar neumoperitoneo. (Síndrome de Chilaiditi: puede confundirse con neumoperitoneo cuando el ángulo hepático del colon se interpone entre el hígado y el diafragma) Rx de abdomen ▪ DE PIE: Niveles HA. ▪ PA de pie ( niveles hidroaéreos) ▪ Borramiento de los psoas → abscesos, apendicitis retrosecales, hematoma. ▪ Patrón Aéreo → Asa centinela: asa dilatada a consecuencia de un íleo segmentario en la proximidad del proceso inflamatorio. ▪ Neumobilia (aire en la vesícula) ▪ Neumatosis (aire en la pared intestinal) Colon por enema en caso de sospecha de obstrucción intestinal (NO SI SE SOSPECHA PERFORACIÓN) Ecosonograma abdominal (evaluar vías hepática, biliares y ginecológico) TAC de abdomen: en trauma abdominal cerrado. Endoscopia digestiva: alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnóstico y puede ayudar a decidir una conducta quirúrgica de urgencia si se aprecia complicación del cuadro original, ejemplo: úlcera gastroduodenal perforada, divertículo roto


ULCERA GASTRODUODENAL: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente masculino de 25 años. Refiere que desde hace algunos meses, alrededor de 2 o 3 meses, presenta dolor tipo puntada en la boca del estómago que no se irradia. Este dolor alivia algunas semanas pero luego le vuelve. El dolor comenzó en forma insidiosa y ha ido aumentando en el tiempo. Su dolor ahora es leve a moderado, disminuye cuando come y aumenta con el ayuno. Durante el día, no siente dolor en la mañana al despertar, pero sí en la noche a veces se despierta y debe comer algo buscar alivio.

▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Coronariopatía que justifique tratamiento antiagregante plaquetario. Artropatía, lumbago, cefalea, cervicalgia crónica que justifique el uso de AINEs o Corticosteroides. Sangrado digestivo previo. ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Ca Gástrico. Antecedente de Ulcus en los padres. ▪ Hábitos: alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, ▪ Tratamiento que toma : ASA, AINEs, Corticosteroides. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Hábitos: Hábitos alimenticios, en especial si pasa mucho tiempo entre una comida y otra. ¿Stress al comer. El dolor alivia al ingerir alimentos? ▪ Examen Funcional: Historia de acidez con RGE. Historia de ingesta intermitente de “protectores gástricos, antiácidos”. Melenas. Hematemesis. Historia de nauseas. PERDIDA DE PESO. ▪ Hay que agotar el síntoma DOLOR (ALICCIA DDR) ▪ Leer el examen físico. ▪ Trae algún laboratorio o imagen. IDX: ULCERA GASTRODUODENAL. Manejo: ● 1º Omitir o desaconsejar cualquier agresor de la mucosa gástrica. ● 2º IBP de 4 a 8 semanas (úlceras Duodenales) y de 8 a 12 semanas (úlceras gástricas). ● 3º Erradicación de Helicobacter Pylori: [ Amoxicilina 1 g c/ 12 hrs + Claritromicina 500 mg c/ 12 hrs] por 14 días + Omeprazol 20 mg c/ 12 hrs po r al menos 8-12 semanas (terapia triple). Si el paciente es alérgico a penicilina cambiar amoxicilinas por Metronidazol. Si la prueba de la Ureasa es (-) para H. Pylori se confirmar en estudio en heces. Si el paciente tiene H. pylori (+) sin úlcera debe erradicarse si: • Gastritis ATRÓFICA • Antecedentes familiares de primer grado de Ca. Gástrico • Antecedente de resección gástrica por Ca. Gástrico • Si además de H. Pylori es usuario de AINES debe colocarse IBP y luego erradicar ya que erradicar solo previene la úlcera pero no cura completamente la enfermedad ulcerosa.

• H. Pylori negativo → IBP por 8 semanas + confirmación de H. Pylori en deposiciones. • Evitar OH, cigarrillos, AINES + dieta liviana • Si úlcera gástrica → EDA 3 meses post EDA diagnóstica (4 semanas después de finalizar IBP) • Si úlcera duodenal → si cede la clínica d ar de alta, sino derivar para EDA. ● 4º Endoscopia de control no se recomienda de rutina después del TTO médico. Sin embargo, dada la alta prevalencia de cáncer gástrico en Chile siempre se realiza endoscopia de control, 8 -12 semanas post tratamiento con biopsias.

● 5º Estudio radiográfico con bario de esófago, estómago y duodeno (Rx EED): es menos sensible y específico. Su principal desventaja es que no permite obtener muestras para histología y/o detección de H. pylori . Ha sido reemplazada por la EDA.


COMPLICACIONES DE LA ULCERA GASTRODUODENAL: 

Hemorragia: La hemorragia digestiva secundaria, es una causa común que resulta en una alta morbilidad y costos de atención

médica. Los pacientes a menudo presentan hematemesis, melena, o ambos. 

Perforación: Si está ubicada en la pared anterior del estómago o duodeno, puede perforarse a la cavidad peritoneal, produciendo

peritonitis (química y luego purulenta). Se debe sospechar la perforación de la úlcera en pacientes que desarrollan repentinamente dolor abdominal severo y difuso . Las perforaciones complican de 2 a 10 %. 

Penetración: La penetración de la úlcera se refiere a la penetración de la úlcera a través de la pared del intestino sin perforación

libre o pérdida de contenido luminal en la cavidad peritoneal 

Obstrucción: La obstrucción gástrica es la complicación menos frecuente.

Ulcera Perforada (apunte de Dr. Guevara) •

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AINES, AAS, Tabaco, HP. A: Dolor epigástrico súbito, intenso en todo el abdomen, neumoperitoneo EF: Perdida de matidez hepática, abdomen en tabla Dg: Clínica aguda. Dudas= Rayos x bipedestación o abdomen en decúbito lateral con rayo horizontal Tx: Qx urgente + Omeprazol + ATB EV (Ceftriaxona + Metronidazol)

1.- ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica? 2 puntos •

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Úlcera péptica o úlcera duodenal Hemorragia digestiva, observación melena

2.-Mencione 3 diagnósticos diferenciales en el c ontexto del caso clínico. 3 puntos •

Colelitiasis

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Gastritis

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Dispepsia no ulcerosa

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RGE

3.- ¿Qué examen solicitaría para confirmar su hipótesis diagnóstica? 1 punto

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Endoscopia digestiva alta.

4.- Usted confirma su diagnóstico ¿Qué indicaciones le da a este paciente? 4 puntos. •

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Dieta Alcohol – tabaco Endoscopía control Inhibidor de bomba de protones por 4 a 8 semanas Si hubiese helicobacter pylori agregar 2 de los siguientes: metrodinazol, amoxicilina o claritromicina por 14 días. 1. Pregunta acerca de las características del dolor: 0,5 c/u Tiempo, (desde cuándo). Forma de inicio del cuadro. Evolución del cuadro. Localización del dolor. Irradiación. Intensidad del dolor. Tipo de dolor. Ritmo, evolución en el curso de un día. Periodicidad, evolución a lo largo del tiempo. Factores que agravan o disminuyen el dolor. 2. Interroga al menos respecto a 2 síntomas acompañantes, 0,25 c/u Sensación febril o fiebre. Nauseas, Vómitos. Diarrea. 3. Interroga respecto a presencia de hemorragia, principalmente melena, deposiciones pastosas, negras y de mal olor. 4. Interroga respectoa: episodios anteriores similares antecedentes familiares 5. Interroga acerca de hábito alcohólico: Que bebe, desde cuando 6. Interroga acerca de tabaco, Cuanto, desde cuando 7. Interroga acerca de uso de AINE, Que fármaco, nombre, dosis, desde cuando 8. Posibilidad de restar puntaje en caso de alguna actitud o conducta que no está evaluada en la pauta. TOTAL

10


CANCER GASTRICO: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente masculino de 68 años de edad quien consulta por clínica de varios meses de evolución caracterizada por molestias abdominales inespecíficas, con pérdida continúa de peso (cerca de 10 kg en 3 meses). Refiere sensación de plenitud, come muy poco, siente que está satisfecho, ocasionalmente dificultad para tragar, se ha sentido cansado, sensación de asco a la comida en general, deposiciones diarias normales. Los signos vitales son: Pulso: 77x’ P.A.: 130/88. FR: 14x’minuto Hidratado y perfundido, mucosas pálidas, enflaquecido. Adenopatía supraclavicular izquierda pétrea, fija, no palpo otras adenopatías. RR2T sin soplos, MP+ sin agregados. Abdomen escavado, blando depresible sensible en epigastrio. No se palpan masas, RsHsAs (+) EEII sin edema, pulsos pedios simétricos. Le realizan EDA: lesión 5x4cm friable. En fondo gástrico a 2 cm de unión gastroesofágica. Lesión infiltrante y ulcerada, Borrmann III. Biopsia fragmentos de mucosa gástrica, células en anillo de sello infiltrando las criptas. ADC gastico de tipo intestinal, mal diferenciado ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía. ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Ca Gástrico en los padres o hermanos. Antecedente de Ulcus en los padres. ▪ Hábitos: alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, ▪ Tratamiento que toma : ASA, AINEs, Corticosteroides. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Hábitos: Hábitos alimenticios, en especial si pasa mucho tiempo entre una comida y otra. ¿Stress al comer. El dolor alivia al ingerir alimentos? ▪ Examen Funcional: Historia de acidez con RGE. Historia de ingesta intermitente de “protectores gástricos, antiácidos”. Melenas. Hematemesis. Historia de nauseas. PERDIDA DE PESO. ▪ Hay que agotar el síntoma DOLOR (ALICCIA DDR) ▪ Leer el examen físico. LAB

IDX: CA GÁSTRICO (patología AUGE)

Pauta de evaluación SÍ 1. Pregunta por antecedentes mórbidos

1

2 Pregunta por antecedentes familiares

1

3 Pregunta por antecedentes mórbidos

1

4.Pregunta por disfagia o hemorragia digestiva

1

5.Pregunta por nauseas o vómitos

1

6.Pregunta por cansancio o fatiga

1

7 revisa el examen después de conversar con el paciente

1

8 Le informa que tiene CA gástrico avanzado

2

9 Tranquiliza al paciente

2

10 Solicita exámenes de TC TAP y/o ecografía abdominal

1

11 Solicita exámenes generales: hemograma pruebas hepáticas, perfil nutricional

1

12 Deriva al paciente a CRG de Urgencias

2

13 Es empático en la comunicación de malas noticias

2


NO

Manejo: • Informarle que tiene Ca Gástrico. • Tranquilizar al paciente. • Etapificar: 1.

Ecotomografía es el método estándar recomendable para el diagnóstico de metástasis hepáticas por cáncer gástrico.

2.

Scanner Abdomino-Pélvico: Evalúa Mt.

3.

Laparoscopía recomendable para evitar laparotomías innecesarias en pacientes con grado avanzado de diseminación del cáncer gástrico y para los cánceres en estadios T3 y T4 sin metástasis de órganos a distancia.

• Derivar. Trastornos precancerosos • Anemia perniciosa (gastritis atrofia) • Inmunodeficiencia común variable • Cirugía gástrica previa: Billroth 2. Secundario al reflujo biliar . Produce gastritis atrófica • Gastritis crónica atrófica o Metaplasia: el HP está demostrado que es un causante de gastritis atrófica en el antro y con ellos cáncer. • Pólipos adenomatosos: se asocian a carcinoide. 7% son malignos. Factores de riesgo: • Helicobacter pylori. • Condiciones predisponentes: esófago de Barrett (ha aumentado la incidencia de cáncer cardial versus no cardial debido al aumento de la ERGE y la epidemia de obesidad), anemia perniciosa, post gastrectomías (hipoclorhidria), adenomas gástricos, Metaplasia intestinal, enfermedad de Menetrier. • Factores genéticos: Síndrome de Lynch, familiares de primer grado con cáncer gástrico (2-3 veces mayor riesgo) • Dieta rica en sustancias nitrogenadas, sal, alimentos ahumados y conservados, bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes • Tabaco. No se ha demostrado con el alcohol • Otros agentes (EBV) • Aspirina como potencial protector • Sexo masculino, Edad avanzada, Nivel socioeconómico bajo.


APENDICITIS AGUDA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Femenina de 19 años de edad consulta por cuadro clínico de 12 horas de evolución caracterizado por DOLOR ABDOMINAL. El dolor comenzó hace 12 horas a las 5am, mientras dormía. La despertó. Dolor en FID al consultar. INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PROBLEMA QUE LO OBLIGA CONSULTAR: Agotar el síntoma DOLOR (ALICIA DR). Aparición insidiosa que se intensificó rápidamente llegando a 8 en la escala de 10, constante, Localizado inicialmente en Epigastrio posteriormente en FID, precedido de Anorexia y luego acompañado de fiebre, náuseas y vómitos. Se intensifica con la tos y calma parcialmente con Antiespasmódico. ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Asma, Tiroides, Alergias. Cardiopatía. Antecedentes de ulcera gástrica, de enfermedad inflamatoria intestinal, cólon irritable. Preguntar por antecedentes Ginecológicos. Si está sexualmente activa. FUR (Hay cuadros ginecológicos as mitad del ciclo menstrual que pueden dar clínica parecida a una apendicitis (Rotura de un folículo Ovárico). Preguntar por antecedentes de Litiasis (Cólico Ureteral). ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer en familiares directo. Ca de Colon? ▪ Hábitos: Dieta pobre en fibra. Ingesta de líquidos. OH, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, Ejercicio (El sedentarismo constipa). ▪ Tratamiento que toma : AINEs (↑ riesgo de perforación de divertículos). ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Anorexia. Pérdida de Peso. Síntomas Urinarios. Preguntar por clínica extraintestinal de enfermedad Inflamatoria Pélvica (Monoartritis, Espondiloartritis, Uveítis, Epiescleritis, Eritema cutáneo, Diarrea, Rectorragia, hematoquesia). Cambios en el hábito intestinal. Acidez, Pirosis, Reflujo GE. Ictericia. Historia de PERDIDA DE PESO. Distensión Abdominal. ▪ Leer el examen físico. LAB EF DE ESTA PACIENTE: Palidez CM, Fascie álgida. Abdomen con defensa 2/4, con Blumberg (+) en FID. Rosving (+), Punto de Mac Burney (+) TA=100/55mmhg, Taquicárdica; FC=110x’, Taquipneica; FR=2x’ con SaO2 de 98%. Pulmonar normal. Abdomen con resistencia, Blumberg Positivo y RsHsAs disminuidos.

IDX: APENDICITIS AGUDA. Dx: El Dx es clínico. Se soli cita LAB: Hemograma (Leucocitosis con desviación a la izquierda y células inmaduras). Reactantes de fase aguda (VSG, PCR). Si está sexualmente activa se impone Prueba de Embarazo (Embarazo Ectópico), Y se debe solicitar Examen de Orina ( ITU). Si hay dudas se puede solicitar US Abdominal. Una vez realizado el Diagnóstico se debe hablar con la paciente e informarle la sospecha diagnóstica y la necesidad de DERIVARLA con el Cirujano para una Cirugía de urgencia.

MANEJO: Dejar a la paciente en Dieta CERO, Hidratación parenteral con SF. Bajar l a fiebre, antieméticos.

ESTADIOS DE LA APENDICITIS 1º Congestiva o Catarral: ▪ Primera fase → apéndice esta obstruido y edematizado. 2º Flegmonosa o Supurativa: ▪ Mayor edema de la pared, puede haber fibrina en la serosa del apéndice. No hay compromiso de la muscular. ▪ Líquido peritoneal transparente o turbio. ▪ Inicia la invasión bacteriana (mayormente Gram (+), Gram (-), Anaerobios) → E. coli, Estreptococo. 3º Gangrenosa: ▪ Áreas de necrosis con áreas violáceas y negruzcas. ▪ Capa muscular comprometida → Necrótica. ▪ Microperforaciones con escape de líquido intestinal purulento y bacterias al espacio peritoneal. ▪ Bacteria predominante → Bacteroides Fragilis (Gram (-)) 4º Perforada: ▪ Salida franca de material purulento a la cavidad.


OBSTRUCCION INTESTINAL: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente masculino de 69 años, quien acude por dolor abdominal difuso, progresivo, con distensión abdominal, borborismo y vómitos en las últimas 48 horas, ¿Ha estado constipado?, ¿cómo han sido los vómitos? Con muy mal olor parecen deposiciones, son sin sangre, desde hace una semana sin deposiciones ni evacuación de gases, no sabe si ha tenido fiebre INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PROBLEMA QUE LO OBLIGA CONSULTAR: Agotar el síntoma DOLOR (ALICIA DR). Preguntar por distensión abdominal, nauseas, vómitos (Si los vómitos son progresivos y llegan a ser Fecaloideos se debe pensar en Obstrucción Intestinal baja), preguntar por Distensión abdominal, defecaciones, expulsión de flatos, sangrado digestivo. ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía. Antecedente de Cáncer. ▪ Cirugía: Bridas. ▪ Hernias: Hernia Incarcerada. ▪ Pólipos: Puede provocar Invaginación intestinal. ▪ Artritis, Espondiloartritis, Uveítis, Epiescleritis: EII (Enfermedad de Crohn es la que provoca obstrucción) ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer de Colon, Ca gástrico en los padres o hermanos. Antecedente de Ulcus en los padres. ▪ Hábitos: alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. ¿Come uñas, pelos… Los Bezoar? Hábitos alimenticios. ▪ Tratamiento que toma : ASA, AINEs, Corticosteroides. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Historia de acidez con RGE. Historia de ingesta intermitente de “protectores gástricos, antiácidos”. Melenas. Hematemesis. Historia de nauseas. PERDIDA DE PESO. Constipación, Diarrea, Cambios en el hábito intestinal. Distensión Abdominal. ▪ Leer el examen físico. LAB

IDX: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, probablemente sea baja. Manejo: DERIVAR, ¿QUE DECIRLE AL PACIENTE?: Explicarle que amerita CIRUGÍA DE EMERGENCIA. Decirle sin angustiarlo que se trata de una obstrucción intestinal. Que todo saldrá bien. Sí el paciente pregunta porque ocurrió la obstrucción decirle que sabemos que está obstruido pero será durante la cirugía qu e se determinará la causa de la obstrucción. ▪ Hospitalizar y dejarlo en DIETA CERO y colocar Sonda Nasogástrica. ▪ Hidratación con SF y ATB EV de amplio espectro. ▪ Solicitar hemograma, Tipiaje, Pantalla de coagulación, PCR, VSG, función renal, electrolitos y gases. ▪ US Abdominal, TAC Abdomino-Pélvico En OI de intestino delgado: ▪ Si es una obstrucción intestinal simple por bridas o 2ria a un proceso inflamatorio (Diverticulitis aguda) o íleos a repetición, sin compromiso hemodinámico/vascular (OI no complicada), se puede realizar un Tto médico conservador en espera por 12 -24 hr. ▪ Si es una obstrucción intestinal complicada por hernia atascada o compromiso vascular, se debe realizar una cirugía de urgencia. ▪ Tratamiento quirúrgico → Obstrucción intestinal simple > 12-24 horas, Compromiso vascular y gangrena intestinal. En OI de colon: ▪ Siempre cirugía Etiología 

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Adherencias: son la causa más común de obstrucción mecánica del intestino delgado. En adultos es frecuente observar adherencias adquiridas secundarias a operaciones abdominales o procesos inflamatorios. En niños se ven bandas congénitas. Hernias: Incarceración de una hernia externa. Vólvulo: Generalmente afecta el Cólon. Corresponde a la rotación de las asas intestinales alrededor de un punto fijo, a menudo como consecuencia de anomalías congénitas o adherencias adquiridas. Intususcepción intestinal: corresponde a la invaginación de un asa de intestino dentro de sí misma. Se presenta generalmente en niños. Neoplasias: las neoplasias intrínsecas del intestino delgado pueden ocluir progresivamente el lumen intestinal o servir como punto de origen en la intususcepción.

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Enfermedad inflamatoria intestinal: causa obstrucción cuando el lumen se estrecha por la inflamación o la fibrosis de la pared (Enfermedad de Crohn). Cuerpos extraños: bezoares y cuerpos extraños ingeridos pueden pasar al intestino y bloquear su lumen. Íleo biliar: es el paso de un cálculo biliar grande hacia el intestino a través de una fístula colecisto -entérica. Estenosis: estenosis del lumen intestinal debida a una lesión por isquemia, daño por radiación o trauma quirúrgico. Hematoma: espontáneo o también secundario a un trauma abdominal, pudiendo ocluir el lumen intestinal. Fibrosis quística: provoca una obstrucción crónica parcial del íleon distal y del colon derecho en adolescentes y adultos.


DIVERTICULITIS PERFORADA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Femenina de 60 años de edad. Consulta porque hace una semana ella acudió a emergencia con dolor abdominal, localizado en fosa iliaca izquierda, le indicaron tratamiento con dieta y antibióticos y que se hiciera una colonoscopia, la cual reporta múltiples divertículos, no ha sufrido hemorragias ni diverticulitis, el día de hoy acude porque no ha mejorado y más bien aumento el dolor, ha tenido náuseas y vómitos y siente el abdomen duro. INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PROBLEMA QUE LO OBLIGA CONSULTAR: Agotar el síntoma DOLOR (ALICIA DR). Aparición insidiosa que se intensificó rápidamente, Localizado en FII, acompañado de fiebre, náuseas, vómitos, ANOREXA, CONSTIPACION y distensión abdominal, con irradiación difusa en todo el abdomen, persistente, que alivia discretamente con la expulsión de flatos. ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía (Insuficiencia Cardiaca) en tratamiento con diuréticos ( los diuréticos constipan). Hipotiroidismo (Los hipotiroideos se constipan). Otros Dg Diferencia sería cólico ureteral. ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer en familiares directo.Ca de Colon? De enfermedad diverticular en la familia. ▪ Hábitos: Dieta pobre en fibra. Ingesta de líquidos. OH, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, Ejercicio (El sedentarismo constipa). ▪ Tratamiento que toma : AINEs (↑ riesgo de perforación de divertículos). ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional:

Constipación. ANOREXIA. Historia de sangrado digestivo bajo. Historia de PERDIDA DE PESO., Diarrea, Cambios en el

hábito intestinal. Distensión Abdominal. Preguntar por síntomas urinario. Síntomas ginecológicos. ▪ Leer el examen físico. LAB EF DE ESTA PACIENTE: MsCsGs, pálida, fría, sudorosa, Hipotensa; (98/55mmhg, Taquicárdica; FC=120x’, Taquipneica; FR=28x’ con SaO2 de 98%, mucosas secas, RsCsRs Taquicárdicos e hipofonéticos. Pulmonar normal. Abdomen con resistencia, Blumberg Positivo y RsHsAs disminuidos.

IDX: DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA CON PERFORACION. DX DIFERENCIAL: 1º ITU Dx: TAC Abdomino-Pélvico CON CONTRASTE. Engrosamiento de la pared del cólon > 4 mm. Si se sospecha en Perforación no realizar Colonoscopia ni colon por enema, porque si está perforado complicaría el cuadro clínico. Pero si solicitar RX Abdomen Simple de pie donde se observará NEUMOPERITONEO. Si muestra LAB, solicitar Hemograma, Reactantes de fase aguda, Tipiaje, pantalla de coagulación, urea y creatinina, Electrolitos séricos. MANEJO: Se debe explicar a la paciente que se trata de una enfermedad diverticular que ella tiene desde hace tiempo. Que es una enfermedad que suele aparecer en personas constipadas que provoca herniación de la mucosa colónica y forma los divertículos. Que esto se pue de inflamar, como de hecho ocurrió en ella, y si no es tratado oportunamente pueden perforarse por lo que debe ser intervenida quirúrgicamente, por lo que TENGO QUE DERIVARLA A CIRUGIA. Se le debe explicar la cirugía que se le realizara (CIRUGIA DE HARTMANN), cirugía que la o bligará tener una Colostomía por un tiempo hasta que mejore de su enfermedad diverticular. Manejo: Según Hinchey, INTRAHOSPITALARIAMENTE Común para todos: ● Régimen CERO. ● Hidratación con SF o CRISTALOIDES. ● Tomar muestra para Hemoculvo previo al inicio de ATB. Iniciar con Ceftriaxona + Metronidazol. ● Analgesia EV.

Manejo Médico

Manejo Quirúrgico (Derivar)

Hinchey I:

Hinchey II:

Hinchey III:

Hinchey IV:

Diverticulitis complicada con absceso confinado pericolónico o mesentérico Tto: ▪ Dieta Líquida. ▪ ATB VO o EV (Ceftriaxona + Metronidazol)

Diverticulitis complicada con Absceso Intra-abdominal, pélvico o Retroperitoneal Tto: ▪ Dieta Líquida. ▪ ATB EV (Ceftriaxona + Metro). ▪ Drenaje por PUNCIÓN PERCUTÁNEO 1) si es > 4 cm o 2) < a 4 cm con deterioro clínico.

Perforación → Peritonitis PURULENTA (NO-FECALOIDEA)

Perforación → Peritonitis FECALOIDEA

Tto: ▪ Régimen 0 ▪ ATB. (Ceftriaxona + Metro). ▪ Cirugía de HARTMANN. .- Laparotomía + Lavado Peritoneal. .- Resección colon afectado + Colostomía


DIVERTICULITIS NO PERFORADA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Femenina de 35 años de edad consulta por DOLOR ABDOMINAL. EF: TA=125/80mmhg. FC=110x’. Temp=3,5oC. FR=18x’. Hidratada, tranquila, bien perfundida. Cardiopulmonar Normal. ABDOMEN: INSPECCION: Normal a la inspección, no hay cicatrices. PALPACION: Está blando depresible con distensión moderada, sensible en cuadrante inferior izquierdo, se palpa área empastada con sensibilidad aumentada y signos de Peritonismo en FII. Blumberg (-). PERCUSION: meteorismo leve. AUSCULTACIÓN: RsHsAs escasos. INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PROBLEMA QUE LO OBLIGA CONSULTAR: Agotar el síntoma DOLOR (ALICIA DR). Aparición insidiosa que se intensificó rápidamente, Localizado en FII, acompañado de fiebre, náuseas, vómitos, ANOREXIA, CONSTIPACION y distensión abdominal, con irradiación difusa en todo el abdomen, persistente, que alivia discretamente con la expulsión de flatos. Niega molestias urinarias. ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía (Insuficiencia Cardiaca) en tratamiento con diuréticos ( los diuréticos constipan). Hipotiroidismo (Los hipotiroideos se constipan). Preguntar por FUR para el Dx diferencial (Si el dolor ocurre a mitad del ciclo menstrual se debe establecer el Dx Diferencial con Fólico Ovárico Roto). Otros Dg Diferencia sería cólico ureteral, enfermedad inflamatoria pélvica. ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer en familiares directo.Ca de Colon? De enfermedad diverticular en la familia. ▪ Hábitos: Dieta pobre en fibra. Ingesta de líquidos. OH, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, Ejercicio (El sedentarismo constipa). ▪ Tratamiento que toma : AINEs (↑ riesgo de perforación de divertículos). ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional:

Constipación. ANOREXIA. Historia de sangrado digestivo bajo. Historia de PERDIDA DE PESO., Diarrea, Cambios en el

hábito intestinal. Distensión Abdominal. Preguntar por síntomas urinario. Síntomas ginecológicos. ▪ Leer el examen físico. LAB LAB: Proteína C reactiva=19mg%. Leucocitosis (18.500) con 84% de segmentados. Sedimento urinario con Leucocitos -10 x Campo, Hematíes 4- x Campos. Células epiteliales abundantes. Bacterias escasas. Piocitos ausentes. SIEMPRE SOLICITAR PRUEBA DE EMBARAZO.

IDX: PERICOLODIVERTICULITIS AGUDA. Dx Diferencial: 1º Pielonefritis Aguda 2º Enfermedad Inflamatoria Pélvica. 3º Torsión de Quiste Ovárico. Dx: TAC Abdomino-Pélvico CON CONTRASTE: 1º Presencia de Divertículos, 2º Engrosamiento de la pared del cólon > 4 mm y 3º Inflamación de la grasa Pericólica. Como el Blumberg es (-), es poco probable que esté perforado. Sin embargo solicitar Abdomen simple de pie para descartar Perforación (no habrá Neumoperitoneo) y se debe proceder a la Colonoscopia. Se debe terminar de solicitar exámenes de laboratorio: Hemograma, Tipiaje, pantalla de coagulación, urea y creatinina, Electrolitos séricos. MANEJO: Se debe explicar a la paciente que se trata de una enfermedad diverticular que ella tiene desde hace tiempo. Que es una enfermedad que suele aparecer en personas constipadas que provoca herniación de la mucosa colónica y forma los divertículos. Que esto se puede inflamar, como de hecho ocurrió en ella. Que por la clínica no parece PERFORADA. Pero que debo Hospitalizar y solicitar VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA para que culminen los estudios. Se le debe explicar los criterios de Hinchey. Manejo: Según Hinchey, INTRAHOSPITALARIAMENTE Común para todos: ● Régimen CERO. ● Hidratación con SF o CRISTALOIDES. ● Tomar muestra para Hemoculvo previo al inicio de ATB. Iniciar con Ceftriaxona + Metronidazol. ● Analgesia EV.

Manejo Médico

Manejo Quirúrgico (Derivar)

Hinchey I:

Hinchey II:

Hinchey III:

Hinchey IV:

Diverticulitis complicada con absceso confinado pericolónico o mesentérico Tto: ▪ Dieta Líquida. ▪ ATB VO o EV (Ceftriaxona + Metronidazol)

Diverticulitis complicada con Absceso Intra-abdominal, pélvico o Retroperitoneal Tto: ▪ Dieta Líquida. ▪ ATB EV (Ceftriaxona + Metro). ▪ Drenaje por PUNCIÓN PERCUTÁNEO 3) si es > 4 cm o 4) < a 4 cm con deterioro clínico.

Perforación → Peritonitis PURULENTA (NO-FECALOIDEA)

Perforación → Peritonitis FECALOIDEA

Tto: ▪ Régimen 0 ▪ ATB. (Ceftriaxona + Metro). ▪ Cirugía de HARTMANN. .- Laparotomía + Lavado Peritoneal. .- Resección colon afectado + Colostomía

COLONOSCOPIA CONTROL EN 2 MESES. Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

CANCER COLORECTAL. ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente masculino de 45 años de edad. El consulta por clínica de 3 meses de evolución caracterizado por evacuaciones fecales rodeadas de sangre (Hematoquezia), intermitentes, a veces esporádicas y en 2 ocasiones con expulsión de coagulo de sangre, lo cual creía podría ser por un problema hemorroidal. Desde hace 3 semanas ha venido presentando dolor abdominal cólico intermitente, con acalmia espontánea. Hoy volvió a sangrar y decide consultar. INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PROBLEMA QUE LO OBLIGA CONSULTAR: Hay que agotar el síntoma ALICIA DR, ya que manifiesta Dolor abdominal. Aparición: hace 3 semanas, Localización difusa de Intensidad moderada, Características: Cólico, Irradiación hacia la región sacrocoxígea, Acalmia con antiespasmódico, El dolor cuando alivia espontáneamente dura cerca de 45 minutos y recidiva cuando come. Luego abordar el síntoma sangrado: Preguntar si la sangre viene con las heces (Hematoquesia, o lo presenta después de defecar (Rectorragia rutilante, la cual es típico de la fisura anal). Preguntar por Fiebre, diarrea, PERDIDA DE PESO, distensión abdominal y cambios en el hábito intestinal. ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía. Problemas de tiroides. Antecedentes de algún tipo de enfermedad del colon (pólipos por ejemplo), Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Colitis ulcerativa). Preguntar por manifestaciones Extraintestinales como Artritis (Espondiloartritis), Eritema nodoso, Pioderma Gangrenoso, Uveítis, Epiescleritis. Preguntar por Litiasis. ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer en familiares directo. ¿Ca de Colon-Recto? ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. ▪ Tratamiento que toma : ASA, TACO, Clopidogrel. Tratamiento con Corticosteroides o Inmunodepresores. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Insistir en si ha habido PERDIDA DE PESO, cuantos Kg y en qué tiempo. Episodios transitorios previos de dolor abdominal. Expulsión de gases por el ano. Signos y síntomas hepático (el hígado es el principal sitio de Mt del Ca de cólon). ▪ Leer el examen físico. NO OLVIDAR RALIZAR TACTO RECTAL (Tono del esfínter, Ampolla rectal llena o vacía, sangre).

ESTE PACIENTE: Manifestó en el interrogatorio que empezó a notar heces con hilos de sangre, al cual no le dio importancia. Que ha perdido cerca de 18 kg de peso en 4 meses, sin dieta planificada, y se sentía feliz, porque como es obeso, deseaba bajar de peso desde hace tiempo. En sus antecedentes familiares refiere que 2 hermanos de su papa fallecieron de Ca de colon pero su papa falleció en un accidente vial a la edad de 45 años. Su madre es aparentemente sana. Refiere que defecaba una vez al día hasta hace 2 meses cuando empezó a notar que defeca en número de 2 semanales. Toma laxantes que le provoca diarrea pero luego vuelve al hábito de 2 defecaciones semanales. Desde hace esos 2 mes ha notado que el calibre de sus defecaciones es menor y en ocasiones aplanadas. No ha tenido fiebre. Hace 3 semanas presentó distensión abdominal transitoria que mejoró con un “digestivo”

IDX: CANCER COLON IZQUIERDO O COLO-RECTAL*. Dx: Estudio inicial… 1º Rx abdomen Simple de pie. 2º Ultrasonido Abdominal (Opcional). 3º Colonoscopia.Si se demuestra Tumoración en cólon solicitar 4º TAC Toraco-Abdominal y RMN pélvica para Etapificar (La RMN se pide para despistaje de ganglios peritumorales tomados). Complementarios: hemograma (anemia ferropriva; Microcítica - Hipocrómica,↓ de reticulocitos, leucopenia o Trombocitosis. LDH: marcador tumoral inespecífico. Perfil hepático: FA, GOT, GPT, BT y BD (principal sitio de metástasis). Antígeno Carcinoembrionario. El

ACE servirá

luego para el seguimiento. *El cáncer de colon que da heces acintadas es el cáncer de colon izquierdo y el de Recto. COLON DERECHO

COLON IZQUIERDO.

RECTO

Manejo: ▪ Localizado → Cirugía (Hemicolectomía) + Qt si hay compromiso

▪ Masa palpable y dolor permanente en FID. ▪ Diarrea crónica. ▪ CEG + Pérdida de peso. ▪ Hemorragia oculta + anemia ferropriva.

▪ Dolor hemiabdomen izquierdo. ▪ Obstrucción intestinal baja.

▪ Dolor, pujo y tenesmo. ▪ Obstrucción intestinal baja. ▪ No hay pérdida de Peso.

▪ No hay pérdida de peso.

▪ Proctorragia.

▪ Hematoquesia.

▪ Heces acintadas.

Ganglionar (Responden bien a la Qt). ▪ Metastásico → Cirugía Paliativa (si no se opera se o bstruye) + Qt. Quimioterápicos: Recomendado solo en estadio 3: ▪ Oxaliplatin. ▪ 5-Fluoracilo. ▪ Leucovorin.

▪ Heces acintadas. Al Ca Rectal igual y se agrega Rt.

Mt: +% → Cerebro, Pulmón, Hígado, Peritoneo y adenopatías. Comentario: Sospecha de Ca colorectal SIEMPRE → TACTO RECTAL.


CA DE COLON Y RECTO: QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE y TRATAMIENTO MULTIMODAL:

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: (también llamada preoperatoria o primaria): Consiste en el tratamiento que se administra como primer paso para reducir el tamaño del tumor antes del tratamiento principal que generalmente consiste en cirugía. Entre los ejemplos de terapia adyuvante están la quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal. Esto está en contraste con la quimioterapia adyuvante, que es el tratamiento farmacológico después de la cirugía. Para el caso particular del Cáncer de colon y Recto se aplica Quimioterapia.

TERAPIA MULTIMODAL: Terapia que combina más de un método de tratamiento. También se llama terapia combinada y tratamiento multimodal. Consiste en el empleo de varios tipos de modalidades para la terapia. En el caso del Cáncer del Cólon Cirugía + Quimioterapia. En el caso del Cáncer del Recto incluye Cirugía, Quimioterapia y Radioterapia. En algunos casos, un tumor metastásico puede aparecer en el hígado cuando el tumor principal todavía está limitado al recto y a los ganglios linfáticos cercanos. En ese caso, es posible que el médico te recomiende que te sometas a una cirugía para ext irpar tanto el tumor principal como el tumor hepático en la misma operación. En otros casos, el tumor principal puede haberse diseminado a los órganos cercanos al recto, como el útero y los ovarios, antes de que la metástasis hepática aparezca. En estos casos, también podría ser posible realizar una cirugía compleja y una reconstrucción de las estructuras pélvicas.


HEMORROIDES: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente femenina de 25ª quien consulta por sangrado en el papel higiénico en dos ocasiones. Refiere sensación de bulto en el ano, y refiere que se tocó una pelotita. Refiere que come muchas Golosinas, poca agua, pocas frutas, verduras y vegetales. Refiere además constipación y se tarda cerca de 1 hora para defecar. INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PROBLEMA QUE LO OBLIGA CONSULTAR: Preguntar si el sangrado es rojo rutilante o sangre oscura, si ocurre al defecar o después de defecar. Si observa las heces con sangre. Si se acompaña de prurito (prurito es más de la fisura anal). Si ha sentido una masa en la región anal o se ha tocado alguna “pelota”. Preguntarle al paciente sus hábitos alimenticios (Es probable que coma mucha carnes rojas, pocas frutas, pocos vegetales, pocas fibras en general), sus hábitos intestinales (Probablemente es un constipado que suele demorar mucho en el baño cuando va a defecar… es de los que se pone a leer cuando van a defecar). ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía (Insuficiencia Cardiaca). ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer en familiares directo. Ca de Colon ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. Empleo de pimienta en los alimentos. ▪ Tratamiento que toma : ASA, TACO, Clopidogrel, AINEs. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Historia de sangrado digestivo bajo. Historia de PERDIDA DE PESO. Constipación, Diarrea, Cambios en el hábito intestinal. Distensión Abdominal. ▪ Leer el examen físico. LAB

IDX: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: HEMORROIDES INTERNAS SANGRANTES. Manejo: Hay que explicarle a la paciente el tratamiento y tratar de negociar con ella un tratamiento inicialmente médico: ▪ Cambiar los hábitos dietéticos. Bajar el consumo de golosinas, aumentar el consumo de agua y fibras, y lo s hábitos evacuatorios: no permanecer mucho tiempo sentada al evacuar. ▪ Se debe indicar un ablandador de heces (Decusato). ▪ Baños de asiento x 15 minutos (3-4 veces al día) se debe explicar cómo hacerlo. ▪ Tratamiento tópico con Lidocaína + Tribenósido: ▪ Opcional: Diosmina oral a dosis alta. ▪ Si las hemorroides son grado I, II y III tratamiento médico, y si falla Ligadura o Esclerosis. ▪ Si las hemorroides son grado 4 y se liga y fracasa → Hemorroidectomía. Baños de asiento: Se toma una bacinilla, se llena de agua tibia y se agrega un cuarto de taza de sal. Se sienta allí durante 15 minutos, y repetir esto 3-4 veces al día. Secarse luego colocando una toalla suave dando palmaditas.

El Interrogatorio

FISURA ANAL: INTERROGATORIO IGUAL AL DE LA HEMORROIDES. Fisura anal aguda: Produce prurito, dolor al defecar y sangrado pero el sangrado es típicamente posterior a la defecación “cuando se limpia”. Fisura anal crónica: (tríada de Brodie) 1º Plicoma, 2º Papila anal hipertrófica y 3º Fisura anal con fibras de esfínter anal interno. SIEMPRE DESCARTAR CÁNCER ANORECTAL.

IDX: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: FISURA ANAL. Tratamiento: Igual que las hemorroides pero en vez de crema con Lidocaína y Tribenósido, aplica NIFEDIPINA al 0,2% ▪ Cambiar los hábitos dietéticos. Bajar el consumo de golosinas, aumentar el consumo de agua y fibras, y lo s hábitos evacuatorios: no permanecer mucho tiempo sentada al evacuar. ▪ Se debe indicar un ablandador de heces (Decusato, Lactulosa o Polietilenglicol). ▪ Baños de asiento x 15 minutos (3-4 veces al día) se debe explicar cómo hacerlo. ▪ Tratamiento tópico con Nifedipina 0,2% BID. ●●● Si la paciente pregunta que se piensa hacer si NO MEJORA: Tratar de tranquilizarla y decirle que va a mejorar si cumple con todas las recomendaciones. Sin embargo ante sus temores explicarle que hay la opción quirúrgica (ESFINTEROTOMIA) si la fi sura se hace crónica (> de 4 semanas) y no responde al Tto.


ABSCESO PERIANAL ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente masculino de 58 años de edad consulta por clínica de 4 días de evolución dado por dolor intenso, constante , punzante en región anal, que aumenta al sentarse, deambular, toser o estornudar (maniobras de Valsalva), sin relación con la Defecación. Al examen se observa aumento de volumen sensible, fluctuante, con escaso eritema. ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía. Antecedente de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn). Preguntar por manifestaciones Extraintestinales como Artritis (Espondiloartritis), Eritema nodoso, Pioderma Gangrenoso, Uveítis, Epiescleritis, Cálculos Renales. Preguntar por condiciones que inmunodeprimen (HIV, Asplenia, Tratamiento con Corticosteroides e inmunodepresores). ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer en familiares directo. Ca de Colon? ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. ▪ Tratamiento que toma : ASA, TACO. Tratamiento con Corticosteroides o Inmunodepresores. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Preguntar por Fiebre, CEG. La falta de relación con la defecación es una de las diferencias importante con la Fístula Perianal. Historia de PERDIDA DE PESO. Constipación, Diarrea, Cambios en el hábito intestinal. ▪ Hay que agotar el síntoma DOLOR (ALICCIA DDR). ▪ Leer el examen físico (tumefacción con hiperemia local, hipertermia y tumefacción fluctuante y muy dolorosa. En el tacto rectal el esfínter está hipotónico, se debe buscar puntos de abombamiento y dolor en el conducto anal y parte baja del recto.NO OLVIDAR RALIZAR TACTO RECTAL ▪ LAB

IDX: ABSCESO PERIANAL. Manejo: ▪ Drenaje Quirúrgico en CRUZ sin cerrar. No requiere ATB a menos que sea un Absceso Pelvisrectal o tenga una condición de inmunodepresión. ▪ ATB (Ciprofloxacina o Ceftriaxona + Metronidazol x 7 días contados después del drenaje)… ¿En Quién? • Infección Extensa. • Pacientes con Valvulopatías cardiacas (para evitar EB). • Pacientes con prótesis óseas (para evitar Osteomielitis). • Inmunosuprimidos (SIDA, HIV (+), Asplenia, Hipoesplenia, Leucémicos, Linfomas, Tratamiento con Corticosteroides o inmunosupresores). En ellos la infección puede evolucionar hacia Founier.


FISTULA PERIANAL ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir?

Paciente masculino de 58 años de edad. Hace 21 días consultó por Absceso Perianal. Se drenó. Hoy consulta por drenaje de líquido a través de glúteos. ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía. Antecedente de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn). Preguntar por manifestaciones Extraintestinales como Artritis (Espondiloartritis), Eritema nodoso, Pioderma Gangrenoso, Uveítis, Epiescleritis, Cálculos Renales. Preguntar por condiciones que inmunodeprimen (HIV, Asplenia, Tratamiento con Corticosteroides e inmunodepresores). ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer en familiares directo. Ca de Colon? ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. ▪ Tratamiento que toma : ASA, TACO. Tratamiento con Corticosteroides o Inmunodepresores. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Preguntar por Fiebre, CEG. La falta de relación con la defecación es una de las diferencias importante con la Fístula Perianal. Historia de PERDIDA DE PESO. Constipación, Diarrea, Cambios en el hábito intestinal. ▪ Hay que agotar el síntoma DOLOR (ALICCIA DDR). ▪ Leer el examen físico (tumefacción con hiperemia local, hipertermia y tumefacción fluctuante y muy dolorosa. En el tacto rectal el esfínter está hipotónico, se debe buscar puntos de abombamiento y dolor en el conducto anal y parte baja del recto.NO OLVIDAR RALIZAR TACTO RECTAL ▪ LAB IDX: FISTULA PERIANAL. Manejo: ▪ Fistulectomía.


PANCREATITIS AGUDA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir?

Paciente masculino de 42ª de edad quien consulta por clínica de más de 12 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal y vómitos, A: Aparición del dolor hace 12 horas mientras dormía, despertándolo, L: Localizado en el epigastrio, I: Intensidad moderada, pero increscendo, C: El dolor es en barra, C: Concomitantemente nauseas, vómitos y distensión abdominal, I: Se irradia hacia la región dorsal y A: No logra acalmia con AINEs, D: Duración mayor de 12 horas y R: recidiva con la ingesta de alimentos.

▪ ANTECEDENTES PERSONALES: DM, HTA, Alergias. Dislipidemia (Hipertrigliceridemia). Hiperparatiroidismo (Hipercalcemia). Coronariopatía (Siempre la angina es un Dx Diferencial). Antecedentes deColecistitis, Litiasis Biliar (Principal causa de Pancreatitis). Antecedente de Enfermedad del tejido del colágeno (LES y Sjögren). Antecedentes GO (La multiparidad es factor de riesgo para Litiasis Biliar la cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) ▪ ANTECEDENTES FAMILIARES (Antecedentes de Carcinoma en familiares directos, en especial Ca pancreático). ▪ HÁBITOS: Alcohol (Cantidad, frecuencia y tiempo), Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios (Ingesta de grasas, frecuencia y cantidad). ▪ TRATAMIENTO QUE TOMA: Si es mujer preguntar si consumo Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi). ▪ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ EXAMEN FUNCIONAL. Pérdida de peso, Ictericia, Coluria actual o previamente, Acidez, reflujo. Melenas (Buscando Dx Diferencial con Ulcus Péptico). ▪ Agotar el síntoma DOLOR (ALICIA DR), en especial con qué se exacerba y con qué logra acalmia? ▪ Leer el examen físico. ▪ Trae algún laboratorio o imagen (Niveles séricos de Lipasas (el mejor), de amilasas), TAC abdominal

Dx: PANCREATITIS AGUDA. Dx Diferencial: ULCUS PEPTICO PERFORADO.

Solicito: • Lipasas (Es bastante sensible y Específica cuando sube 3X), • Amilasemia (es bastante sensible pero adolece de poca especificidad), • Transaminasas (Pancreatitis con Transaminasas 3X por encima del valor normal es Pancreatitis por Litiasis Biliar). • Triglicéridos. Solicito además exámenes para aplicar los criterios de Ranson: Hemograma (Leucocitosis > 16.000 y Hcto < 30), LDH (>400 UI/L), Glicemia (>200 gr/dl), Proteínas T y F (Albúmina < de 3,2), BUN (> 5), Calcio (<8 gr/dl) y PaO2 (< 60 mmhg). Solicito TAC para corroborar el Dx. Manejo: Régimen cero, si hay Íleo o distensión abdominal colocar SNG de Levin, Hidratación parenteral, Analgesia. No dar ATB a menos que sea necro hemorrágica (Signo de Cullen o Gray Turner). Cirugía si no mejora y se demuestra absceso o Pseudoquiste > de 6 cm y que lleve + 6 de semanas de duración. Aplico los Criterios de Ranson para informar a los familiares sobre el pronóstico, Informarle Sobre Posible Complicaciones: Abscesos, Flegmón, Pseudoquistes, Trombosis de vena esplénica, Serositis (Ascitis y derrame pleural rico en amilasas).


CANCER DE PANCREAS: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente femenina de 68 años de edad, diabética con antecedente hace unos meses de Trombosis Venosa Profunda sin aparente desencadenante. Consulta por clínica de 15 días de evolución caracterizado por dolor abdominal en epigastrio, irradiado hacia región dorsal que ha venido aumentando progresivamente en intensidad acompañado de decaimiento, inapetencia y pérdida de peso. Desde hace 7 días tinte ictérico en piel y mucosas con prurito generalizado.

▪ Agotar el síntoma DOLOR (ALICIA DR), ▪ ANTECEDENTES PERSONALES: DM, HTA, Alergias. Antecedentes de Colecistitis, Litiasis Biliar. Si no es referido en el Interrogatorio Inicial se debe preguntar por antecedente reciente de TVP (Es un paraneoplásico en el Cáncer Pancreático). Antecedente de Endocarditis Marántica. ▪ ANTECEDENTES FAMILIARES (Antecedentes de Carcinoma en familiares directos, en especial Ca pancreático). ▪ HÁBITOS: Alcohol (Cantidad, frecuencia y tiempo), Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios (Ingesta de grasas, frecuencia y cantidad). Calidad de la alimentación (La desnutrición es una causa importante de Pancreatitis crónica y esta de Ca pancreático) ▪ TRATAMIENTO QUE TOMA: Si es mujer preguntar si consumo Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi). ▪ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ EXAMEN FUNCIONAL. Pérdida de peso (Cuantos Kg de peso ha perdido y en qué tiempo), Ictericia, Coluria actual o previamente, Acidez, reflujo. ▪ Leer el examen físico. ▪ Trae algún laboratorio o imagen (Niveles séricos de Lipasas (el mejor), de amilasas), TAC abdominal

Dx: CARCINOMA DE PANCREAS. Se debe explicar a la paciente sobre la sospecha diagnóstica. Que la clínica con la Pérdida de Peso es sugestivo de carcinoma pancreático. Hay que tranquilizar a la paciente y decirle que se le harán una serie de estudios para confirmar o descartar la sospecha diagnóstica. Que lo estudios se le harán con la mayor celeridad posible. Explicar: LAB: (Inespecífico) • Lipasas (Suele estar disminuido si la causa es Pancreatitis crónica) • Amilasemia, Transaminasas (↑), Hemograma (Anemia). Ca19-9 (No es específico dl Ca Pancreático, se puede elevar en Ca de vías biliares, Hígado, Esófago, Ca de Colon, entre otros). Glicemia elevada (generalmente el paciente es Diabético). US: como examen inicial orientador. En caso de Ca Pancreático Localiza la masa en el 80% DLC. TAC: Confirma el Dx. Signo del “Doble Tubo” es clásico. Imagen debida a obstrucción del ductus pancreático y el biliar. También etapifica.

DERIVAR… Tto: ● Cáncer de páncreas localizado - Qx Whipple: Duodenopancreatectomía cefálica • Cirugía es la única esperanza, solo en estadios iniciales. Criterios de resecabilidad: ▪ Tumor < 2 cm. ▪ Sin compromiso Ganglionar ▪ Sin Mt ● Pancreatectomía y Whipple tienen el mismo resultado. ● Rt y Qt con resultados decepcionantes.

¿Alguna consulta o duda? Un placer haberle atendido, hasta luego.


COLELITIASIS- COLECISTIS AGUDA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente femenina de 50 años de edad, ama de casa, obesa, madre de 4 hijos, quien desde hace 4 horas comienza con dolor abdominal en la boca de estómago y debajo de la costilla derecha INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PROBLEMA QUE LO OBLIGA CONSULTAR: A: Aparición posterior a la ingesta de una empanada de queso frita. L: Localizado en la boca del estómago e HD. I: intensidad moderada a severa (8 en escala de 10). C: Características: El dolor viene y va pero se mantiene durante 4 horas. C: Concomitante importante → náuseas y vómitos (Para colecistitis). Niega Fiebre. I: Irradiación hacia la espalda y hombro derecho. A: le dieron antiespasmódico en la casa pero el dolor continúa. D: Duración: es constante, pero alivia parcialmente con antiespasmódico. R: Recidiva: Recuerda que hace 8 meses presentó cuadro similar pero de breve duración posterior a la ingesta de carne de cochino. +signos y síntomas: ha presentado 2 veces vomito de lo q comió y no se asocia a fiebre ▪ ANTECEDENTES PERSONALES: Paridad (Multiparidad es un Factor de Riesgo), DM, HTA, Hipotiroidismo. Alergias. Dislipidemia. ▪ ANTECEDENTES FAMILIARES (Antecedentes de Carcinoma en familiares directos, en especial Ca de Vesícula. Antecedente de Colelitiasis en familiares de 1º grado). ▪ HÁBITOS: Alcohol (Cantidad, frecuencia y tiempo), Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios (Ingesta de grasas, frecuencia y cantidad). Comió abundante grasa previa al inicio de los síntomas. ▪ TRATAMIENTO QUE TOMA: ¿Toma algún medicamento? ¿Toma Estrógenos? Estrógenos (Factor de Riesgo para colelitiasis). ▪ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ EXAMEN FUNCIONAL. Pérdida de peso, Ictericia, Coluria actual o previamente, Acidez, reflujo. Melenas (Buscando Dx Diferencial con Ulcus Péptico). ▪ Leer el examen físico: Paciente quejumbrosa, hidratada. Cardiopulmonar: Normal. Abdomen Blando depresible sensible a la palpación en epigastrio e Hipocondrio derecho con Murphy positivo. LAB: CTA: 10.0000, HCTO=3,5

TGO=100

TGO=5

GGT=80, BT=1,9 FA=80 PCR=7,0

▪ Trae algún laboratorio o imagen.

Dx: COLICO BILIAR (Probable COLECISTIS AGUDA). Dx Diferencial: PANCREATITIS AGUDA.

Se le explica a la paciente: Se trata de un cuadro que afecta la vesícula. Dicha inflamación se produce en la mayoría de los casos por la oclusión del conducto de salida de la vesícula biliar por los cálculos biliares o litiasis biliares. En otras ocasiones se produce por una inflamación crónica de la vesícula que acaba degenerando en un proceso infeccioso. Para su caso seguiré con el siguiente plan de trabajo: 

Solicitare un Ecosonograma abdominal



Solicitare Otros exámenes de laboratorio para ver descartar otros diagnósticos: Lipasa, Amilasa. Hemograma completo, urea, creatinina. Se colocara analgésico o antiespasmódico



De confirmar el diagnóstico será derivada a cirugía para resolución quirúrgica tipo colecistectomía laparoscópica

¿Tienen alguna duda, alguna consulta? Un gusto atenderla, Hasta luego.


CANCER DE VESICULA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente femenina de 57 años de edad consulta por que viene notando desde hace algún tiempo coloración amarillenta generalizada de su piel con pérdida de peso (aproximadamente 15 kg en 3 meses). Además refiere cansancio fácil, dolor en HD i nicialmente cólico asociado a ingesta de comidas pesadas, ahora el dolor es permanente. Refiere además vómitos biliares. ▪ Agotar el síntoma DOLOR (ALICIA DR), en especial con qué se exacerba y con qué logra acalmia? ▪ ANTECEDENTES PERSONALES: DM, HTA, Hipotiroidismo. Alergias. Dislipidemia. ¿Patología de Vesícula: Litiasis, Colecistitis a repetición, Pólipos en la Vesícula? Paridad (Multiparidad es un Factor de Riesgo de litiasis el cual es factor de r iesgo para Ca de Vesícula), Ha tenido cuadros Salmonelosis. A qué región pertenece. Tiene padres o abuelos Mapuche (al menos un apellido). ▪ ANTECEDENTES FAMILIARES (Antecedentes de Carcinoma en familiares directos, en especial Ca de Vesícula).

▪ HÁBITOS: Alcohol (Cantidad, frecuencia y tiempo), Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios (Ingesta de grasas, frecuencia y cantidad). Comió abundante grasa previa al inicio de los síntomas.

▪ TRATAMIENTO QUE TOMA: ¿Toma algún medicamento. Qué toma? ¿Toma Estrógenos? Estrógenos (Factor de Riesgo para colelitiasis). MetilDopa, TACO, Isoniacida (Se ha asociado a Ca de Vesícula)

▪ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas.

▪ EXAMEN FUNCIONAL. Pérdida de peso, Ictericia, Coluria actual o previamente, Acidez, reflujo. Melenas (Buscando Dx Diferencial con Ca Gástrico). Constipación.

▪ LEER EL EXAMEN FÍSICO. ▪ TRAE ALGÚN LABORATORIO O IMAGEN: Eco: vesícula 15 mm de espesor, en el interior múltiples imágenes sugerente de cálculos, vía biliar 6 mm. TAC: igual + hígado 2 imágenes en segmento III y IV que pueden corresponder a metástasis, 4 y 6 cms. Colangio RMN: vía biliar 6 mm sin imágenes en su interior.

Dx: SINDROME ICTERICO (Probable CANCER DE VESICULA). Dx Diferencial: ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA.

Se le explica a la paciente: Señora por el examen físico e interrogatorio se trata de un problema obstructivo de la vesícula. Por la pérdida de peso debo descartar en 1er lugar un CA DE VESÍCULA. Hay otras posibilidades diagnósticas como cálculos o estenosis del colédoco, colangitis aguda, colangitis esclerosante, es solo una sospecha. Vamos a hacer todo lo posible en acelerar los estudios. La paciente entrega Estudios en donde se confirma Ca de Vesícula. Bien señora mi sospecha se ha confirmado. La voy a Derivar al Cirujano Oncólogo para que evalúe su caso. Estoy seguro que el acelerará todos los trámite para operarla a la brevedad posible. Una vez operada se le hará biopsia a la vesícula y el especialista le hará un control con Ecotomografía cada 6 meses por dos años, luego una vez anual por cinco años más.


DAÑO HEPATICO CRONICO: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente femenina de 50 años de edad, HIPERTENSA y DIABETICA tipo 2, con antecedente de tabaquismo crónico (Aproximadamente 12 paquetes de cigarrillos/año) consulta por clínica de 3 meses de evolución caracterizado por Fatigabilidad Importante, Disnea de Moderados Esfuerzos, Edema en Extremidades Inferiores, Aparente Coloración amarillenta de piel, Equimosis espontánea y aumento de volumen abdominal. EF: Telangiectasias Maxilares, Enflaquecida, Ictericia de piel y mucosas, algo lenta. Abdomen globuloso, onda ascítica, hígado no palpable. Edema en MsIs (1+). LAB: Glicemia=158 mg/dl, Nitrógeno Ureico=17 mg/dl, Creatinina=0,9 mg/dl, CT=38 mg/dL, Albúmina=3,1 gr/dL, BT=2 mg/dL, TGO=22mg/dL, TGP=17 mg/dL, FA= 98 mg/dL, TP=48%

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS: Cuadro clínico crónico con Disnea a moderados esfuerzos y Edema en MsIs, con ascitis y Telangiectasia con urea y creatinina normal (Descarta IR), pero con Hipoalbuminemia, Hígado pequeño (descarta ICC Derecha), Equimosis con TP prolongado (48%), Tinte sospechoso de ser ictérico con Bilirrubina total ligeramente elevada. Todo hace pensar que estamos ante un DAÑO HEPATICO CRONICO. Ante esto buscar las CAUSAS DE DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO para orientar nuestro Interrogatorio: • Alcoholismo,• Hepatitis virales crónicas (Principalmente por VHC), • Esteatosis hepática no alcohólica (NASH) • Enfermedades metabólicas hepáticas hereditarias: (Hemocromatosis , Enfermedad de Wilson, Déficit de Alfa-1 Antitripsina, Fibrosis Quística, etc.),• Hepatitis autoinmune, • Cirrosis biliares (Cirrosis biliar 1ria, Colangitis Esclerosante 1ria, Colangiopatía Autoinmune),• Cirrosis cardiaca (Ej.: ICC Derecha), • Otras (Medicamentos, infecciones, enfermedades granulomatosas, etc.), • Cirrosis criptogénicas.

Dx: DAÑO HEPATICO CRONICO (CIRROSIS HEPATICA). ▪ ANTECEDENTES PERSONALES: Hepatitis de cualquier tipo: Viral C (la +%) o B. M, Alcohólica, Medicamentosa.Enfermedadesautoinmunes: Tiroiditis, Addison, LES. Enfermedades con riesgo de ICC Derecha: Fiebre Reumática (Valvulopatía Reumática), Cardiopatía congénita con Hipertensión pulmonar, Asma o EPOC Crónico. Preguntar además por DM, HTA. ▪ ANTECEDENTES FAMILIARES (Antecedentes de Carcinoma en familiares directos, en especial Ca de Vesícula). ▪ HÁBITOS: Alcohol (Cantidad, frecuencia y tiempo), Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios (Ingesta de grasas, frecuencia y cantidad). Comió abundante grasa previa al inicio de los síntomas.

▪ TRATAMIENTO QUE TOMA: Toma algún medicamento. Estatinas (Puede provocar una hepatitis Medicamentosa). TACO (Prolonga el TP, así asegurarse que no toma TACO). ▪ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ EXAMEN FUNCIONAL. Pérdida de peso, Hematemesis, Melenas (Hay un daño hepático crónico que puede producir Várices Esofágicas).

EXAMENES COMPLEMENTARIO: El punto + importante para la BUSQUEDA DE LA CAUSA: ● Serología para Hepatitis (Descartar antecedente de Hepatitis o de Hepatitis crónica Ag-HBs (+) x más de 6m + IgM anti-HBs (-) o Ac IgM anti VHC (+) + PCR elevada), ● Transaminasas, ● ANA (+), ASMA (anti músculo liso) (+), Anti-LKM-1 (+) (Ac anti-Microsomales de riñón e hígado) para descartar Hepatitis Autoinmune. ● AMA (Ac antimitocondriales) (Positivo en la Cirrosis Biliar 1ria y Negativo junto con ANCA (+) EN LA Colangitis Esclerosante 1ria), ●Ferritina y Hierro aumentados en la Hemocromatosis. ● Ceruloplasmina baja con cobre elevado en la Enfermedad de Wilson. ● Determinar los títulos de Alfa-1 Antitripsina Baja en el síndrome por déficit de Alfa-1 Antitripsina. ESTUDIOS: ● US Hepático y de vías biliares (ayuda en diagnóstico de casi todas las p atologías que producen Daño hepático crónico. Es particularmente importante para descartar NASH, enfermedad que no tiene un marcador bioquímico específico. ● Biopsia de vías Biliares para el Dx de Cirrosis Biliar 1ria (Algunas veces no es necesario) y Colangio RMN para el Dx de Colangitis Esclerosante 1ria. ● Endoscopia Digestiva Alta para evaluar presencia de várices esofágica en caso de sangrado. COMPLICACIONES POSIBLE DEL DAÑO HEPATICO CRONICO QUE DEBEN INFORMARSE AL PACIENTE: ● Ascitis. ● Peritonitis bacteriana Espontanea (PBE), ● Encefalopatía hepática, ● HDA x Várices esofágicas, ● Síndrome Hepatorrenal, ● Síndrome Hepato Pulmonar, ●

Carcinoma hepatocelular

DERIVAR… Dr. Arturo A. Faieta E. Cardiólogo [email protected]

HIPERPLASIA PROSTATICA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Masculino de 59 años de edad quien consulta para “Un chequeo Prostático”.

Dígame,

• ¿Ha notado disminución en el calibre del chorro de orina, Dispersión en el chorro de orina, como una regadera? • ¿Puja para orinar? • ¿Cuantas veces orina en el día, cuantas veces orina en la noche? • ¿Siente un deseo imperioso para orina? • ¿Tiene dificultad para iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le ensucia los interiores? • ¿Ha notado que después de terminar de orinar siente como necesidad de volver a hacerlo? • ¿A sentido molestias o algún dolor en la columna o f osas lumbares? • ¿Sangre en la orina? ¿Ha expulsado cálculos? • ¿Se ha realizado algún examen y tacto rectal anteriormente? • ¿Algún otros síntoma? ¿Ha presentado fiebre, está sin apetito o baja de peso, si siente cansancio, lumbago, alguna fractura o ciática, etc? • ¿Stress?... El Stress provoca liberación de adrenalina y esta estimula los receptores α1 y α2 adrenérgicos de la musculatura lisa prostática y Vesical y la contrae.

▪ ANTECEDENTES PERSONALES: DM, HTA, Alergias. Infecciones urinarias a repetición. ETS. ▪ ANTECEDENTES FAMILIARES: (Antecedentes de Carcinoma en familiares directos, en especial Ca prostático). ▪ HÁBITOS: Alcohol (Cantidad, frecuencia y tiempo), Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios. Actividad sexual. Función Eréctil. STRESSSSSSSS ▪ TRATAMIENTO QUE TOMA: Algún antiespasmódico con efecto anticolinérgico. Sí es Hipertenso preguntar si toma algún Alfa- Bloqueador. ▪ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ EXAMEN FUNCIONAL. Pérdida de peso (Cuantos Kg de peso ha perdido y en qué tiempo), Dolor óseos. Disnea. Tos. Flujo uretral. Ardor para orinar. ▪ Leer el examen físico. ▪ Trae algún laboratorio o imagen (US, APE), TAC abdominal

Dx: HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA. Se debe explicar al paciente que el tratamiento dependerá si presenta o no complicaciones. Si no hay síntomas mayores o complicaciones el tratamiento será médico (Bloqueador de los receptores Alfa-Adrenérgicos → Tamsulosina y/o Bloqueador de la 5-Alfa-Reductada→ Finasteride). Pero si a pesar del tratamiento médico comienza a presentar signo-sintomatología obstructivo o aparecen complicaciones (RUA, Hematuria, Hidroureteronefrosis, ITU recurrentes, Litiasis) se le debe practicar Adenectomía Prostática. Explicarle que se le pedirá un US prostático para estimar el Volumen Prostático. Si es menor de 60 mL se podría realizar la resección transuretral y si es > de 60 mL quirúrgica a cielo abierto. Hay que aclararle que el tratamiento médico puede ser indicado y seguido por el médico general, pero que en caso de complicaciones se debeDERIVAR para cirugía.

Explicar: Todos los hombres en algún momento de su vida después de los 50 años, podrían tener problemas con su próstata. Este es una enfermedad donde no se conoce claramente su causa. Después de los 50 años todo hombre debiera realizarse un chequeo prostático anual, Si está asintomático es suficiente con un APE < de 4 ng/dl. Pero si es > de 4 ng/dl se debe practicar TR y Eco Prostático transrectal. Si tiene antecedentes familiares los controles deben realizarse a partir de los 40 años. Explicar: que posterior a la cirugía podría quedar con estrechez uretral y posibles problemas de Fertilidad y Disfunción Eréctil.


CARCINOMA PROSTATICO: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Masculino de 59 años de edad quien consulta por Hematuria y fuerte dolor en la espalda.

ALICIA DR… Agotar el síntoma dolor. Dígame,

• ¿Ha notado disminución en el calibre del chorro de orina, Dispersión en el chorro de orina, como una regadera? • ¿Puja para orinar? • ¿Cuantas veces orina en el día, cuantas veces orina en la noche? • ¿Siente un deseo imperioso para orina? • ¿Tiene dificultad para iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le ensucia los interiores? • ¿Ha notado que después de terminar de orinar siente como necesidad de volver a hacerlo? • ¿A sentido molestias o algún dolor en la columna o fosas lumbares? • ¿Sangre en la orina? ¿Ha expulsado cálculos? • ¿Se ha realizado algún examen y tacto rectal anteriormente? • ¿Algún otros síntoma? ¿Ha presentado fiebre, está sin apetito o baja de peso, si siente cansancio, lumbago, alguna fractura o ciática, etc?

▪ ANTECEDENTES PERSONALES: DM, HTA, Alergias. Infecciones urinarias a repetición. ETS. ▪ ANTECEDENTES FAMILIARES: (Antecedentes de Carcinoma en familiares directos, en especial Ca prostático). ▪ HÁBITOS: Alcohol (Cantidad, frecuencia y tiempo), Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios. Actividad sexual. Función Eréctil. ▪ TRATAMIENTO QUE TOMA: Algún antiespasmódico con efecto anticolinérgico. Sí es Hipertenso preguntar si toma algún Alfa- Bloqueador. ▪ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ EXAMEN FUNCIONAL. Pérdida de peso (Cuantos Kg de peso ha perdido y en qué tiempo), Dolor óseos. Disnea. Tos. Flujo uretral. Ardor para orinar. ▪ Leer el examen físico. ▪ Trae algún laboratorio o imagen (US, APE), TAC abdominal

Dx: ADC DE PROSTATA. Bien, leeremos su examen físico… Trae algún examen o imagen. Según la entrevista y los datos recopilados de sus exámenes correspondientes. Se resalta una induración al tacto rectal y el examen de sangre nos muestra un APE elevado. Además, la dificultad que Ud. presenta al orinar, orina con sangre y tiene dolor en las fosas lumbares, todo nos indica que Ud. tiene un CANCER DE PROSTATA que se está extendiendo a otros s itios. Le explico, todo hombre en algún momento de su vida tendrá problemas con su próstata. Este es un tipo de cáncer donde no se conoce claramente su causa. Esta enfermedad se da en etapas avanzadas de la vida. En cuanto a su manejo y seguimiento debemos derivar inmediatamente a consultar con un especialista, quien le determinará el mejor tratamiento a seguir.


COLICO RENAL: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Masculino de 59 años de edad quien consulta por DOLOR INTENSO EN REGION LUMBAR. Se encuentra agitado, con fascie álgida, sudoroso y nervioso.

Hay que agotar la nemotecnia ALICIA DR. A: Suele ser rápidamente progresivo y se instala en unas 3 horas de evolución L: Inicialmente en Fosas Lumbares. I: Es tipo cólico. Cuando alivia no lo hace completo. En la escala de 1-10 es valorado con 10. C: El dolor puede ser referido como el más fuerte de su vida C: Vómitos y nauseas escasas. Suele cursar sin fiebre. Cuando hay Fiebre indica Pielonefritis asociada. Otro concomitante que debe poner en

máxima alerta es la ANURIA y HEMATURIA I: Cuando el cálculo es de localización alta se irradia hacia Flancos y cuando es de localización baja suele irradiarse hacia genitales. A: No hay acalmia con nada. Puede disminuir la intensidad del dolor pero suele no calmar del todo.

▪ ANTECEDENTES PERSONALES: DM, HTA, Gota, Hiperuricemia. Problemas de Paratiroides. Alergias. Infecciones urinarias a repetición. ETS. ▪ ANTECEDENTES FAMILIARES: Antecedentes de Litiasis. ▪ HÁBITOS: Alcohol (Cantidad, frecuencia y tiempo), Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios: Alta ingesta de proteína animal (carnes rojas) aumenta el Oxalato. ▪ TRATAMIENTO QUE TOMA: Allopurinol, Furosemida (↑ la excreción de Calcio y por ende el riesgo de Cálculos). La HCT en cambio disminuye la excreción de calcio y se usa para prevenir nuevas formación de cálculos de Calcio. ▪ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ EXAMEN FUNCIONAL. FIEBRE… (Calculo + Fiebre complica el cuadro clínico). Pérdida de peso (Cuantos Kg de peso ha perdido y en qué tiempo), Dolor óseos. Hematuria. Disuria. Flujo uretral. Ardor para orinar. ▪ Leer el examen físico. ▪ Trae algún laboratorio o imagen (US, APE), TAC abdominal

IDX: COLICO RENAL 

Se indican analgésicos con AINES (diclofenac), NO INDICAR ANTIESPASMODICOS…



Se solicita Pielo TAC, sedimento y urocultivo. Pielo TAC reporta cálculo de 7 mm a nivel Ureteral. Ex. De Orina C ristales de Oxalato de Calcio.

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Dependiendo del tamaño del cálculo se decide se espere que se elimine por la vía urinaria. Explicar que puede tardar hasta 2 semanas para que sea eliminado. Que por tratarse de un cálculo < 10 mm y ubicado en uréter debe salir espontáneamente. Sin embargo la expulsión es más segura en cálculos < de 5 mm. Pero si no sale se le aplicará Litotricia Extracorpórea.

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Hospitalizar en caso del que el dolor no ceda, embarazo, hematuria masiva, Anuria, Monoreno, trasplantados.

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Tranquilizar al Px. Si está agitado Sedación suave.

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Prevención de litiasis: 3L de H2O al día, disminuir la ingesta de carne proteína animal, disminuir la sal y quesos



DERIVAR A UROLOGIA.


RETENCION URINARIA AGUDA: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Masculino de 64 años de edad quien consulta por DOLOR EN HIPOGASTRIO E IMPOSIBILIDAD PARA ORINAR. Al Examen Físico GLOBO VESICAL.

EL ABORDAJE ES EL MISMO DE LA HIPERPLASIA / CA DE PROSTATA, ya que son la 1era y 2da causa de RUA respectivamente. La 3era causa es Estenosis Uretral. Dígame,

• ¿Ha notado disminución en el calibre del chorro de orina, Dispersión en el chorro de orina, como una regadera? • ¿Puja para orinar? • ¿Cuantas veces orina en el día, cuantas veces orina en la noche? • ¿Siente un deseo imperioso para orina? • ¿Tiene dificultad para iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le ensucia los interiores? • ¿Ha notado que después de terminar de orinar siente como necesidad de volver a hacerlo? • ¿A sentido molestias o algún dolor en la columna o fosas lumbares? • ¿Sangre en la orina? ¿Ha expulsado cálculos? • ¿Se ha realizado algún examen y tacto rectal anteriormente? • ¿Algún otros síntoma? ¿Ha presentado fiebre, está sin apetito o baja de peso, si siente cansancio, lumbago, alguna fractura o ciática, etc? • ¿Stress?... El Stress provoca liberación de adrenalina y esta estimula los receptores

α1 y α2 adrenérgicos de la

musculatura lisa prostática y Vesical y la contrae. ▪ ANTECEDENTES PERSONALES: DM, HTA, Alergias. Infecciones urinarias a repetición. ETS. ▪ ANTECEDENTES FAMILIARES: (Antecedentes de Carcinoma en familiares directos, en especial Ca prostático). ▪ HÁBITOS: Alcohol (Cantidad, frecuencia y tiempo), Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio, Hábitos alimenticios. Actividad sexual. Función Eréctil. STRESSSSSSSS ▪ TRATAMIENTO QUE TOMA: Algún antiespasmódico con efecto anticolinérgico. Sí es Hipertenso preguntar si toma algún Alfa- Bloqueador. ▪ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ EXAMEN FUNCIONAL. Pérdida de peso (Cuantos Kg de peso ha perdido y en qué tiempo), Dolor óseos. Disnea. Tos. Flujo uretral. Ardor para orinar. ▪ Leer el examen físico. ▪ Trae algún laboratorio o imagen (US, APE), TAC abdominal

Dx: RETENCION URINARIA AGUDA. Se debe explicar el procedimiento a seguir mientras se aclara LA CAUSA de la RETENCION URINARIA. RUA: TRIADA: 1º Dolor en Hipogastrio, 2º Anuria y 3º Globo Vesical 1º sonda Foley a permanencia (no sirve la sonda Nelaton, porque seguro recidivará y se requiere que la Sonda Foley quede instalada). Se debe operar lo antes posible, una vez que la función renal se recupere. Así, la RUAg es indicación de cirugía tanto del Cáncer de próstata, como de la HBP. 2º Si la retención Urinaria se sospecha debido a Estenosis Uretral → cistostomía suprapúbica (hay riesgo de hacer una falsa vía, si se trata de instalar una sonda). 3º Cualquiera sea la causa Globo vesical cuando no es posible pasar Sonda Foley → Cistostomía Suprapúbica (pero Primero se debe intentar pasar la sonda de Foley).


NODULO PULMONAR SOLITARIO: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Masculino de 32 años de edad. Es referido por medicina general porque en una radiografía de Tórax en una evaluación general para ser contratado, le encuentran un “TUMOR PULMONAR” en lóbulo inferior izquierdo.

¿SINTOMAS? 1eras preguntas: Tos, tos con sangre, baja de peso, Fiebre, sudoración nocturna. ▪ Antecedentes Personales: Micosis profundas, TBC, Procesos Linfoproliferativos, DM, HTA, Alergias. Cardiopatía. Antecedente de cáncer o de alguna tumoración extratorácica. Preguntar por condiciones que i nmunodeprimen (HIV, Asplenia, Tratamiento con Corticosteroides e inmunodepresores). ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer Pulmonar en familiares directos. ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. ▪ Tratamiento que toma: Si refiere hemoptisis preguntar por el uso de ASA, TACO. Preguntar además por Tratamiento con Corticosteroides o Inmunodepresores. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Preguntar por síntomas en otros órganos (digestivos, hematoquecia, si es mujer síntomas mamarios, Si es hombre síntomas prostáticos Ictericia), tratando de buscar un posible tumor primario que justique ese nódulo como Mt. INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO: RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo riesgo de malignidad en pacientes menores de 35 años y mayor en > de 50 años).● Tabaquismo (El riesgo es mayor en fumadores y exfumadores). Este paciente no fuma. ● Familiares directos con Ca Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar).● Preguntar si ha tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar (ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo solitario). RIESGO DEL NODULO: Debe traer las características del Nódulo: MAYOR RIESGO DE MALIGNIDAD: Nódulo > 8 mm, preferiblemente entre 10-15mm, Ubicado en vértices pulmonares, poco denso, de bordes i rregulares, espiculados, con calcificación periférica, de crecimiento rápido. MENOR RIESGO DE MALIGNIDAD: Nódulo < de 8 mm, Ubicado fuera de los vértices pulmonares, Calcificados, radiodensos, de bordes regulares, con calcificaciones centrales. Una vez observado el nódulo se debe hacer la PREGUNTA MAS IMPORTANTE: ¿Se ha realizado y cuenta usted con alguna Radiografía o

Tomografía Pulmonar previa? ESTE PACIENTE: Este paciente no presentaba ninguna sintomatología. No tiene antecedentes familiares de Ca pulmonar. Su nódulo pulmonar era de bajo riesgo de Malignidad, por lo que la sospecha es que se trate de un Nódulo Pulmonar Solitario.

IDX: NODULO PULMONAR SOLITARIO. Manejo: TAC de baja radiación cada 3 meses en 1er año y cada 6 meses en 2do año. Si el tumor no crece, no se modifica, suspender el despistaje. EXPLICARLE AL PACIENTE: 1º Que es un paciente de bajo riesgo de malignidad. 2º Si tiene una RX tórax previo debe traerla para comparar. 3º Informarle que por las características del nódulo, parece ser benigno y NO REQUIERE BIOPSIA. 4º Pero aun con la sospecha de ser Benigno requiere controles tomográfico con baja radiaciones cada 3 meses en 1er año y cada 6 meses el 2do año y decirle que si el tumor no se modifica, o no crece no requiere más despistaje. Y 5º Finalmente recalcarle, QUE DEBE CUMPLIR CON EL DESPISTAJE PROGRAMADO. ¿ALGUNA PREGUNTA? Fue un gusto tratarlo.


CANCER PULMONAR: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Masculino de 66 años de edad, comerciante, Hipertenso, Fumador con antecedente de Angina de pecho. El paciente se encuentra en evaluaciones preoperatorias por Colecistectomía. Es referido a Cardiólogo para Evaluación Cardiovascular Preoperatoria, quien le llamó la atención en la RX de tórax la presencia de una tumoración en el vértice pulmonar derecho. Lo refiere para evaluación.

En este caso se procede igual que para el nódulo pulmonar Solitario. ¿SINTOMAS?, 1eras preguntas: Tos, tos con sangre, baja de peso, Fiebre, sudoración nocturna. ▪ Antecedentes Personales: Micosis profundas, TBC, Procesos Linfoproliferativos, DM, HTA, Alergias. Cardiopatía. Antecedente de cáncer o de alguna tumoración extratorácica. Preguntar por condiciones que inmunodeprimen (HIV, Asplenia, Tratamiento con Corticosteroides e inmunodepresores). ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer Pulmonar en familiares directos. ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. ▪ Tratamiento que toma : Si refiere hemoptisis preguntar por el uso de ASA, TACO. Tratamiento con Corticosteroides o Inmunodepresores. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Preguntar por síntomas en otros órganos (digestivos, hematoquecia, si es mujer síntomas mamarios, Si es hombre síntomas prostáticos, Ictericia), tratando de buscar un posible tumor primario que justique ese nódulo como Mt.

INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO: RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo riesgo de malignidad en pacientes menor de 32 años). ● Tabaquismo (El riesgo es mayor en fumadores y exfumadores). Este paciente no f uma. ● Familiares directos con Ca Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar), este paciente no tiene ese antecedente familiar. ● Preguntar si ha tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar (ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo sol itario).

RIESGO DEL NODULO: Debe traer las características del Nódulo: MAYOR RIESGO DE MALIGNIDAD: Nódulo > 8 mm, preferiblemente entre 10-15mm, Ubicado en vértices pulmonares, poco denso, de bordes i rregulares, espiculados, con calcificación periférica, de crecimiento rápido. MENOR RIESGO DE MALIGNIDAD: Nódulo < de 8 mm, Ubicado fuera de los vértices pulmonares, Calcificados, radiodensos, de bordes regulares, con calcificaciones centrales.


Una vez observado el nódulo se debe hacer la PREGUNTA MAS IMPORTANTE : ¿Se ha realizado y cuenta usted con alguna Radiografía o

Tomografía Pulmonar previa? Y efectivamente tenía una RX previa realizada hace 8 meses, donde no se observa el nódulo

ESTE PACIENTE: Manifestó pérdida de aproximadamente 12 kg de peso en los últimos 2 meses, pero se lo atribuía al problema de la Vesícula Biliar. En el interrogatorio afirmó venir presentando TOS con HEMOPTISIS, se lo atribuía al tabaquismo y a que toma ASA por el antecedente de Angina de pecho, aunque reconoce que la tos se ha hecho más frecuente y la Hemoptisis más abundante, y desde hace 15 días nota disnea. La caracterización del nódulo es de alto riesgo (Es un nódulo de 18mm, poco denso, de bordes espiculados y calcificaciones periféricas).

IDX: CA PULMONAR. ● Si en esta estación el paciente muestra resultados de TAC e HISTOLOGIA, en donde ya el Carcinoma está Etapiﬁcado, explicar conducta de acuerdo al siguiente cuadro: Tratamiento: Depende de la histología y Etapas. CA DE CÉLULAS NO-PEQUEÑAS ESTADIO Manejo

1A, 1B, 2A, 2B Resección Qx + Qt → 2A, 2B

3A Rt + Qt

Resto Paliativo

CA DE CELULAS PEQUEÑAS

▪ Rt + Qt ▪ No tiene indicación Qx. ▪ La mayoría diseminado al diagnóstico

Seguimiento: Derivar a especialista. Se le explica los posibles pasos a seguir, pero igual debe ser DERIVADO.

● Si en esta estación el paciente no trae resultados de TAC ni Biopsia, porque no se lo han realizado, explicar el manejo a seguir:

Manejo: Solicitar TAC Pulmonar para ETAPIFICAR y luego DERIVAR. Explicarle al paciente, en forma tranquilizadora que requiere una Biopsia para aclarar la causa del tumor. Si pregunta Si piensa que se trata de un CANCER, debemos afirmarle que hay síntomas preocupantes, aunque no definitivo que hacen necesario descartar esa patología. Que será referido a manos seguras y experimentada, quien se abocará a acelerar los estudios pertinente.

PERLAS: • La hematología completa de un paciente con Carcinoma Pulmonar suele mostrar ANEMIA de enfermedad crónica (NORMOCÍTICANORMOCRÓMICA). Suele haber LEUCOCITOSIS (lo cual confiere MAL PRONOSTICO). Otros… Trombocitosis y Eosinofilia. • El tamaño del tumor es un FACTOR PRONOSTICO INDEPENDIENTE.

Comentario aparte: Biopsia: si el tumor está en una posición central → Biopsia por Broncoscopia. Si es periférico → Biopsia por Videotoracotomía, Biopsia dirigida por TAC o Biopsia a cielo abierto. ¿ALGUNA PREGUNTA?


DERRAME PLEURAL: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente femenina de 75ª de edad, consulta por tos con expectoración amarilla de varios días de evolución. Desde hace 2 días dolor torácico en puntada de costado derecho. Hoy expresa escalofríos y disnea, por lo que decide consultar. Al EF Abolición del MV en base pulmonar derecha. RX Tórax PA muestra Derrame pleural derecho.

¿SINTOMAS? 1eras preguntas: Tos, tos con sangre, baja de peso, Fiebre, sudoración nocturna. ▪ Antecedentes Personales: Micosis profundas, TBC, Procesos Linfoproliferativos, DM, HTA, Alergias. Cardiopatía. Antecedente de cáncer o de alguna tumoración extratorácica. Algún traumatismo en Hemitórax derecho. Preguntar por condiciones que inmunodeprimen (HIV, Asplenia, Tratamiento con Corticosteroides e inmunodepresores). ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer Pulmonar en familiares directos. ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. ▪ Tratamiento que toma : ASA, TACO (pensando en Hemotórax). Preguntar además por Tratamiento con Corticosteroides o Inmunodepresores. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Preguntar por síntomas en otros órganos (digestivos, hematoquecia, si es mujer síntomas mamarios, Si es hombre síntomas prostáticos, Ictericia), tratando de buscar un posible tumor primario que justique Mt pleuro-pulmonar).

Revisar EF, Rx Tórax y examen del Líquido Pleural. De acuerdo a esto explicarle los pasos a seguir.

IDX: DERRAME PLEURAL. Manejo: Solicitar Examen de laboratorio general: Hemograma, Reactantes de fase aguda (PCR y VSG), es necesario solicitar Proteínas T y F, Lactato, LDH y Colesterol para poder aplicar los criterios de Light ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL: EXUDADO vs TRASUDADO (Criterios de Light) CRITERIOS DE LIGHT PARA EXUDADO Otros Criterios que apoyan el Dx de EXUDADO. ▪ Proteínas del LP / Proteínas séricas > 0,5 (>50% de la plasmática) ▪ LDH en el LP / LDH Sérico > 0,6 (>60% de la plasmática). ▪ LDH en el LP > 200 UI (representa + de 2/3 al VN máximo en plasma ( VN máximo de LDH en plasma es 270)

▪ Proteínas en sangre > 3 gr/dl ▪ Albúmina sérica – Albúmina en LP < 1,2. ▪ Colesterol en LP > 60 mg/dl. ▪ Colesterol en LP / Colesterol sérico > 0,3

1 solo criterio diagnostica EXUDADO OPCION 1: El paciente no trae los resultados del Líquido Pleural: En este caso debemos explicarles que se le realizará una Punción en el sitio en donde se le observa el líquido (se llama Toracocentesis) con el fin de estudiar la posible causa del derrame pleural. Vamos a determinar las células que conforman el líquido (si son a predominio Polimorfonucleares o Mononucleares), determinaremos proteínas, Lactato, Glucosa y PH. Haremos Gram y Cultivo. De acuerdo a los resultados veremos si es necesario realizar Biopsia pleural lo cual se realiza si el derrame es a predominio de Mononucleares. Explicarle que dependiendo del resultado se decidirá si es necesario la colocación de un tubo de drenaje torácico

OPCION 2: El paciente trae los resultados del Líquido Pleural: En este caso debemos explicarles explicarle el tratamiento a seguir y si es necesario la colocación de Tubo de Tórax. El tubo de tórax está indicado en todos los derrames pleural excepción: Los trasudados y los exudados debido a Pleuroneumonía Simple o No Complicada. ¿ALGUNA PREGUNTA? Fue un gusto tratarlo.


NEUMOTORAX: Un hombre de 25 años es apuñalado en el Hemitórax Derecho. Está ligeramente disneico y tiene signos vitales estables. Al EF no se ausculta MV en el HT Derecho con Hiperresonancia Percutoria.

Se trata de un NEUMOTÓRAX SIN COMPLICACIONES. El diagnóstico se realiza con una radiografía de tórax. En este caso, a diferencia de un neumotórax a tensión, hay tiempo para obtener una radiografía, si se dispone del recurso. En última instancia, el manejo es la inserción de un tubo de Tórax en el quinto espacio intercostal en la línea axilar media, por encima de la costilla.

Una mujer de 33 años está involucrada en una colisión automovilística de alta velocidad. Ella llega a la sala de urgencias jadeando, con cianosis Peribucal, Aleteo nasal. Hematomas en ambos hemitórax, con crepitaciones costales (Fractura de múltiples costillas). TA=70/45mmhg y FC=158X’. El pulso arterial es filiforme. Venas del cuello distendidas. Piel diaforética. La auscultación pulmonar muestra presencia de MV en Hemitórax derecho pero abolido del lado izquierdo, con Hiperresonancia Percutoria.

Se trata de un NEUMOTÓRAX A TENSION probablemente originado por las Fracturas Costales. Generalmente es una lesión por desaceleración. Acá no hay tiempo para Estudio radiológico confirmatorio. Se debe inserta una aguja ancha a través de la pared torácica anterior superior para descomprimir el espacio pleural, seguido por la inserción de un Tubo de Tórax. No se debe caer en la tentación de solicitar RX Tórax. Es una EMERGENCIA. Retrasar la descompresión torácica puede ser fatal. La Radiografía se hará después para verificar la posición correcta del Tubo. Esta es una lesión por desaceleración. Otra lesión por desaceleración es el traumatismo Aórtico → Angio TAC. Tratamiento: ● ABCDE ● Neumotórax a tensión o hipertensivo: Descompresión con aguja larga y gruesa en 2do EIC ↓ Inserción de tubo de tórax con trampa de agua (Pleurostomía a Presión Negativa) ● Neumotórax Abierto: Colocación de válvula externa para evitar la entrada de más aire. ↓ Cirugía de reparación. ● Neumotórax Primario: < de 15% O2 alto flujo. Observar 3-6 horas ↓ RX Tórax ↙ ↘ Mejora No Mejora ↓ ↓ Alta Tubo

> 15%

TUBO DE TORAX

● Neumotórax Secundario: ↓ 02 a alto flujo + Tubo. ● Neumotórax Recurrente: ↓ Cirugía (Videotoracotomía) ↓ ▪Bullectomía ▪ Sellamiento Pleural o Pleurodesis


NODULO TROIDEO BENIGNO: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente femenina de 40ª de edad. Al cumplir 40ª decidió hacerse un “Chequeo General”. Cuando es examinada por el médico general este notó una probable tumoración en lóbulo derecho de la Tiroides (pero no está seguro). Solicitó US Tiroideo y Perfil Tiroideo. El Perfil Tiroideo fue Normal pero el US mostró un Nódulo Hipoecogénico de 20x20x10mm vascularizado, de bordes irregulares con microcalcificaciones en su interior. La paciente está asintomática pero MUY ANGUSTIADA. Una tía materna con lo mismo resultó ser Cáncer de tiroides al igual que una vecina. Ella teme tener lo mismo.

● Establezca el Dx y Estudio de la patología que presenta esta paciente. ● Explique el manejo.

IDX: NODULO EUTIROIDEO. Conversación con la Paciente: Señora no se angustie, hasta ahora tenemos los resultados de un estudio de imágenes que muestra un nódulo con bordes irregulares, y aparentemente localizado. Veo en sus exámenes que el TSH está normal (por tanto no hay hipo ni hipertiroidismo) y el nódulo es > 10mm lo que obliga a la realización de una Biopsia. La Biopsia la vamos a realizar con una aguja muy fina y prácticamente no sentirás dolor. Se debe tomar varias muestras. Que hallazgo podemos esperar: Que sea Benigno, sospecho o Maligno. Si es Benigno, TODO PARECE INDICAR QUE LO ES, haremos seguimiento con US y TSH c/ 6-12 meses. Si resultara Maligno, es posible que esté localizado o no. Para eso debemos Etapificar con TAC y Cintigrama con Iodo Radioactivo. Si es maligno, de acuerdo a la histología más frecuente se derivara al cirujano oncólogo quien procederá probablemente a una Tiroidectomía total, sacará algunos ganglios y aplicara Iodo o Quimioterapia de acuerdo a la Histología que reporte la Biopsia. Luego seguirás en tratamiento con Hormonas Tiroideas y le haremos seguimiento con exámenes de acuerdo a la histolo gía del tumor. No se angustie. Usted no ha presentado síntomas. Es probable que sea benigno. MANEJO DEL PACIENTE CON NODULO TIROIDEO

Nódulo Tiroideo

(Determinación de TSH) ↙ TSH N o ↑

US TIROIDEO +

Sin Criterios ↓

Cintigrafía con Iodo Radiactivo ↘

↙

Nódulo Caliente

↓

PAFF

↓

↓

↓

PAFF

Observar

No se estudia

Guiado x ECO

(Seguimiento)

↘

Nódulo Frío

↓

Seguimiento

Nódulo Quístico

Cá de Tiroides

US TIROIDEO+

Con criterios*

< de 5 mm

Con FR para ↘

PAAF?

De 5 a 10 mm

TSH ↓

↙

↙

> 10 mm

↘

↓

Seguimiento

↓

Observar

Tto HiperT4

O PAFF

FACTORES DE RIESGO DE Ca de Tiroides: RT cervical, Ca. tiroides f amiliar, crecimiento rápido (especialmente bajo Levotiroxina), adenopatía regionales, metástasis a distancia, etc

↓ ↓

↓

↓

↓

No Dx

Cáncer

Sospechosa

Benigna

↓

↓

↓

↓

REPETIR

TIROIDECTOMIA TOTAL (Caracterizar Histología)

Observar c/ 6-12 meses

*Criterios de PAAF: Nódulo > de 10 mm, o de 5-10mm con factores de riesgo para Ca de Tiroides.


NODULO TIROIDEO MALIGNO: ● Hola soy el Dr. Arturo Faieta, hoy lo voy atender, dígame ¿Cuál es su nombre, edad, previsión y a que se dedica? ¿En qué le puedo servir? Paciente femenina de 45ª de edad, consulta por clínica que inició hace 6 meses caracterizado por dificultad para tragar. Refiere que esta dificultad es indiferente para líquidos o para sólidos, y es cambiante, por lo que hay días que no presenta dificultad para tragar. Acudió a un Centro médico en donde le realizaron una Ecografía Tiroidea la cual trae (Se describe: Nódulo Tiroideo de 42mm, hiperecogénico, con bordes irregulares, sin cápsula).

PREGUNTAS DIRIGIDAS AL PROBLEMA: 1ero al posible efecto compresivo del Nódulo: Disfagia, disfonía, ronquera. Se ha tocado masa en el cuello. Disnea. Pérdida de peso. Luego a los efectos funcionales del Nódulo (Hipotiroideo o Hipertiroideo), o sencillamente Eutiroideo: HIPOTIROIDEO: Intolerancia al frío, Bradipsiquia, Bradicardia, HTA diastólica, Hipotermia, Constipación, Mixedema,↓ del apetito con ↑ de peso, Oligo-amenorrea, Síndrome del túnel carpiano. HIPERTIROIDEO: Intolerancia al calor, Hiperactividad, Taquicardia, HTA sistólica, ↑ del número de evacuaciones, ↑ del apetito con ↓ de peso, Oligomenorrea. Puede haber fibrilación auricular. ▪ Antecedentes Personales: DM, HTA, Alergias. Cardiopatía. Antecedente de cáncer de TIROIDES FAMILIAR. ANTECEDENTE DE IRRADIACION. Se podría preguntar por Litiasis a C alcio, Pseudogota (a calcio), Osteoporosis, Arritmias cardiacas, Hipertensión arterial e Hipoglicemias (NEM: Neoplasia Endocrina Múltiple = Ca medular de Tiroides, Hiperparatiroidismo por adenoma o Ca de Paratiroides, Insulinoma y Feocromocitoma) ▪ Antecedentes familiares Antecedentes de Cáncer de tiroides en el medio familiar (Orientando hacia NEM donde hay un componente Genético). ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas, ejercicio. Consumo de Sal Iodada (Preguntar si en su comunidad las personas sufren de bocio), ▪ Tratamiento que toma : Toma Hormonas para la Tiroides. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Preguntar por disfonía, disfagia. Está arriba, en el momento que se intenta realizar el Dx Diferencial entre Hipertiroidismo e Hipotiroidismo. Revisar EF y LAB.

IDX: CA DE TIROIDES. Manejo: Explicar al paciente: Señora es necesario que le hagamos una PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina) para determinar la Histología de ese Nódulo. Por las características descritas en el US pareciera que fuera Maligno. Si es así se DERIVARA para el manejo por parte del especialista. Inicialmente la derivaré al Endocrinólogo quien culminará los estudios y la referirá luego al Cirujano Oncólogo. Paciente: Dr. Y si es Cáncer me sacarán la Tiroides: Dr. Sí. Se le realizará Tiroidectomía Total. Es probable que le extraigan unos ganglios del cuello en el momento de la cirugía. Además tratamiento con Iodo Radiactivo o Quimioterapia de acuerdo a la histología del cáncer. Requerirá de tratamiento hormonal de por vida.

¿ALGUNA PREGUNTA? Fue un gusto tratarlo.


CANCER DE TIROIDES DIFERENCIADOS

INDIFERENCIADOS

Ca PAPILAR +% (85%)

Ca FOLICULAR (10%) (De células de Hurtle)

Ca MEDULAR o PARAFOLICULARES (4%) (De células C) “C” de Calcitonina

Ca. ANAPLASICO (1%)

Nódulos múltiples

Nódulo único. Asociado al Iodo

Tu Neuroendocrino muy Secretor NEM 2. No responde al Iodo Radiactivo

El Agresivo. Sin Tto.

• Puede ser múltiple.

• Nódulo único, crecimiento lento

• MUY SECRETOR.

ES AGRESIVO:

• Mt vía linfática (Adenopatía cervical).

• Mt vía hematógena (Pulmón, huesos, cerebro)

• Mt ósea y Pulmonar

• Se asocia con Bocio endémico, por lo que la Yodación de la sal ha ↓ su prevalencia.

• Secreta Calcitonina. • Puede secretar otras sustancias: CEA, Serotonina, Prostaglandinas, Somatostatina, Neurotensina, DopaDescarboxilasa.

•Bocio voluminoso, duro, rápido crecimiento, con nódulos adheridos a planos vecinos, con linfonodos metastásicos bilaterales, puede dar ronquera, disfagia, disfonía y disnea.

• Puede cursar con Diarrea, Flushing, Síndrome de Cushing, etc

DX: Punción Aspiración con aguja fina (PAAF). Biopsia.

Tto: DEL CANCER DIFERENCIADO:

Tto:

• Cirugía: tiroidectomía total + Yodo radiactivo. • Linfadenectomía solo si hay ganglios (+) en la Eco o clínicos. • Levotiroxina: A dosis Supresiva (Mantener el TSH a raya) Paciente de alto riesgo → TSH < 0,1ug Pacientes de bajo riesgo → TSH entre 0,1-0,5 ug •Cintigrafía con Iodo radiactivo para ver si hay metástasis (Si hay Mt → Yodo radiactivo en dosis + alta) Seguimiento: Determinación de niveles de TGB.

Tto: • Tiroidectomía total + Linfadenectomía A TODOS, a diferencia de los diferenciados en quienes la Linfadenectomía se realiza solo si los Ganglios son +. • Quimioterapia.

• Paliativo, muy difícil de manejar. • Se puede intentar cirugía si hay compresión traqueal. Sobrevida < 3 meses.

• (NO RESPONDEN AL IODO RADIACTIVO) NO LO CASPTAN Seguimiento: Niveles de Calcitonina. -

TIROIDECTOMIA TOTAL + Ganglios solo los (+) ← LINFADENECTOMIA → Todos Los Ganglios + ↓ Yodo Radiactivo ↓ Quimioterapia + Dosis Supresiva LEVOTIROXINA Dosis Sustitutiva.


ESGUINCE DE TOBILLO: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir? Paciente Masculino de 28 años de edad. Mientras jugaba Futbol sufrió una “torcedura” del tobillo izquierdo. Es traído a la em ergencia. El tobillo es doloroso, aumentado de volumen. Se observa equimosis en piel. Se logra movilizar el tobillo y el médico percibe cierta inestabilidad de él. INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PROBLEMA QUE LO OBLIGA CONSULTAR: Preguntar por las condiciones del accidente tratando de obtener la información hacia qué lado fue la torcedura de tobillo. ▪ Antecedentes Personales: Preguntar por algún antecedente mórbido. ▪ Antecedentes familiares No son contributorios en estos casos. ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo), drogas ilícitas. ▪ Tratamiento que toma : ASA, TACO, Clopidogrel, AINEs. ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Preguntar en forma genérica si tiene algún otro signo-síntoma no relacionada con el motivo de consulta. ● LEER EL EXAMEN FÍSICO. Edema del tobillo derecho equimosis. Sin dolor a la palpación de maléolo. Sin dolor de sindesmosis. Sin crepitaciones. Sin deformidad evidente. Solo con dolor a la movilización activa del pie. Al pedirle que cargue su peso sobre el pie logra hacerlo

IDX: ESGUINCE DE TOBILLO GRADO 2

Manejo: El paciente probablemente exigirá que le hagan una RX del tobillo. Hay que explicarle que no es necesario, que la lesión es de partes blandas, que el diagnóstico es clínico y que lo que procede es el tratamiento (CERIA). Explicar que el tratamiento es ortopédico, que no requiere cirugía. C: Compresión: Inmovilización con tobillera funcional, de manera que al cumplir el reposo pueda asentar el tobillo. E: Elevación del miembro. R: Reposo del tobillo al menos por 72 horas. I: Ice: Hielo local 3 o 4 veces al día (↓ Inflamación, dolor y espasmos musculares). A: AINEs VO.

DR. ¿CUÁNTO TIEMPO TARDARÉ EN RECUPERARME DE UN ESGUINCE DE TOBILLO?: Depende de la severidad de la lesión. En tu caso que es grado 2, podrás volver a practicar actividades deportivas en pocos días (21 días). El pronóstico de los esguinces de tobillo es generalmente bueno. La mayoría de pacientes se curan y pueden regresar a su vida normal y actividades, y volver a practicar actividades deportivas. Misceláneos:

DERIVAR:

▪ Esguince grado 3. ▪ Compromiso Neurovascular ▪ Ruptura tendinosa ▪ Herida penetrante a nivel articular ▪ Mecanismo desconocido de lesión ▪ Sintomatología desproporcionada


ISQUEMIA CRONICA EN MIEMBROS INFERIORES: ● Hola soy El Dr. Gregory House. Hoy lo voy atender, dígame su nombre, edad, previsión y a que se dedica.Cuénteme. ¿En qué le puede servir?

Paciente Masculino de 65 años de edad, HIPERTENSO y DIABETICO TIPO 2. FUMADOR CRONICO hasta hace 2 años. Consulta por dolor e n la región posterior de la pierna izquierda en forma intermitente, de 3 meses de evolución, que aparece al caminar luego de unos 150 metros, logrando acalmia con el reposo. Al EF: Destaca ↓ de los Fanéreos y de los pulsos arteriales Poplíteos, Pedio y TP en la extremidad inferior afectada. Acá no es necesario el interrogatorio dirigido al problema que l o obliga consultar. Acá lo importante es realizar un Interrogatorio General (sistemático) y proceder a describir los Estudios que este paciente requiere, Diagnósticos Diferenciales y el tratamiento a seguir. ▪ Antecedentes Personales: Preguntar por algún antecedente mórbido distinto al descrito. Algunos importantes: Enfermedad Ulcero-Péptica (Va a requerir ASA o Clopidogrel), Cardiopatía Isquémica (Siempre asociado a EAO en MsIs), Alergia al Iodo o Nefropatía (Es probable que requiera de Arteriografía o AngioTAC). Enfermedad del Tejido conectivo (Diagnóstico diferencial de Vasculitis). ▪ Antecedentes familiares No son contributorios en estos casos. ▪ Hábitos: Alcohol, Tabaquismo (Cantidad y tiempo, porqué lo dejó) , drogas ilícitas. Ejercicio Físico ▪ Tratamiento que toma : ASA, TACO, Clopidogrel, AINEs, Estatina, Cual antihipertensivo (Los BB No-Vasodilatadores) empeoran la sintomatología EAO en MsIs). ▪ Intervenciones Quirúrgicas. Cirugías previas. Complicaciones. Acto anestésico. Complicaciones anestésicas. ▪ Examen Funcional: Preguntar en forma genérica si tiene algún otro signo-síntoma no relacionada con el motivo de consulta (Acidez, Reflujo GE, Disnea, Edema, Angina). ● LEER EL EXAMEN FÍSICO. (Si fuera el caso).

DX SINDROMATICO: ISQUEMICA CRONICA EN MIEMBROS INFERIORES CON CLAUDICACION INTERMITENTE: Posible etiología: 1º Aterosclerótica. ABORDAJE DIAGNOSTICO: 1º PRUEBAS FUNCIONALES: ITB para o rientar la severidad y Pletismografía Doppler arterial para orientar el NIVEL DE OBSTRUCCION. Trae estudio en donde se demuestra que la Lesión que l imita el flujo arterial está en la Femoral Superficial.

2º PRUEBAS ANATOMICAS: Se puede realizar Duplex-Triplex Arterial en MsIs para corroborar nivel de obstrucción. 3º Este caso es de manejo médico. No es un isquemia crítica que requiere estudiar posibilidad de revascularización, en tal caso ameritaría la realización de una Arteriografía en MsIs o una AngioTAC de MsIs. MANEJO: 1º Cambiar estilo de vida: Dieta, Ejercicio aeróbico hasta nivel de umbral isquémico para inducir desarrollo de red colateral. 2º ASA o Clopidogrel, Cilostazol, Estatina. 3º Manejo de la presión arterial con IECA o AR A2 por ser diabético. Además tiene efectos favorables sobre el endotelio arterial. Si requiere un 2do antihipertensivo este debe ser un calcio antagonista con efecto vasodilatador (Nifedipina de acción osmótica).

Tranquilizar al paciente sobre NO-POSIBILIDAD de amputación.


CIRUGIA Eunacom Práctico. Dr. Arturo Faieta E.

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