CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN ABORTUS IMMINENS 2010 Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat Aktifitas Diagnosis Utama Penyerta Komplikasi
Umur
Varians
Verifikasi Keuangan ....................
Tinggi Badan
........... ......... .......... Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar …….. ……. ……. …….. Hari Rawat 1 2 3 4 Hari Sakit .. .. .. .. ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ………………
Asessmen Klinis Visite Pemeriksaan Penunjang : • Darah besar, urin lengkap, tes hamil • Masa pembekuan/perdarahan, HST • Gol. Darah • Elektrolit • USG Tindakan Oksigen ….l/m IVFD…..cc/hr Pasang kateter Transfusi Obat- Duvadilan 2 x 1 obatan - Asam Folat 1 x 400μg Nutrisi Mobilisasi Hasil Kesadaran (outcome) Perdarahan Syok Pendidikan/ Rencana pemulangan
Nama Perawat …….
Berat Badan
- Utama - Komplikasi
MB Bedrest
MB Bedrest
MB Bedrest
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent ………… …………… …………… ………… …………… …………… Diagnosis Abortus Imminens
Kode ICD
……………….. ……………….. ………………..
……………….. ……………….. ………………..
MB Bedrest
Nomor Rekam Medis : .......... Biaya (Rp). Lama rwt ……. 5 .. …………… …………… ……………
MB Bedrest
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… Jumlah Biaya …………… Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7 - IVFD dan Injeksi 99.2 - Pasang kateter ……………….. - Transfusi ……………….. - Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
ABORTUS INKOMPLIT/KOMPLIT/MISSED ABORTION 2010 Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat Aktifitas Diagnosis Utama Penyerta Komplikasi
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
........... ......... .......... Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar …….. ……. ……. …….. Hari Rawat 1 2 3 4 Hari Sakit .. .. .. .. ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ………………
Visite Konsultasi Jantung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penunjang : • Darah besar, urin lengkap, tes hamil • Masa pembekuan/perdarahan, HST • Gol. Darah, LFT, Albumin • GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile • USG, Foto Thoraks, EKG • PA Tindakan Oksigen ….l/m IVFD…..cc/hr Pasang kateter Transfusi Dilatasi dan Kuretase Dressing Besar Dressing Kecil Obat- Cefotaxime 1gr/8jam obatan - Metronidazole 500mg/8jam - Asmef 3x 500 mg - Amoxicillin 3x500mg - Hematinik 2 x 1 Nutrisi Mobilisasi Hasil Kesadaran (outcome) Perdarahan Syok Pendidikan/ Rencana pemulangan
Nomor Rekam Medis : .......... Biaya (Rp). Lama rwt ……. 5 .. …………… …………… ……………
Asessmen Klinis
Varians
Nama Perawat ……. Verifikasi Keuangan ....................
Puasa Bedrest
ML Bedrest
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent ………… …………… …………… ………… …………… …………… Diagnosis
- Utama - Komplikasi
MB Duduk
Abortus Inkomplit/Komplit/ Missed Abortion ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
MB Jalan
MB Jalan
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… Jumlah Biaya …………… Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7 - IVFD dan Injeksi 99.2 - Pasang kateter - Transfusi - Dilatasi dan Kuretase - Dressing
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN ENDOMETRIOSIS
2010 Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat Aktifitas Diagnosis Utama Penyerta Komplikasi
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
........... ......... .......... Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar …….. ……. ……. …….. Hari Rawat 1 2 3 4 Hari Sakit .. .. .. .. ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ………………
Visite Konsultasi Jantung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penunjang : • Darah besar, urin lengkap • Masa pembekuan/perdarahan, HST • Gol. Darah, LFT, Albumin • GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile • USG, Foto Thoraks, EKG • PA Tindakan Oksigen ….l/m IVFD…..cc/hr Pasang kateter Transfusi Laparaskopi/laparatomi Dressing Besar Dressing Kecil Obat- Cefotaxime 1gr/8jam obatan - Metronidazole 500mg/8jam - Meloxicam supp/8jam - Asmef 3x 500 mg - Amoxicillin 3x500mg - Hematinik 2 x 1 Nutrisi Mobilisasi Hasil Kesadaran (outcome) Perdarahan Syok Pendidikan/ Rencana pemulangan
Nomor Rekam Medis : .......... Biaya (Rp). Lama rwt ……. 5 .. …………… …………… ……………
Asessmen Klinis
Puasa Bedrest
Verifikasi Keuangan ....................
MB Duduk
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
Varians
Nama Perawat …….
ML Bedrest
Diagnosis Endometriosis
- Utama - Komplikasi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
MB Jalan
MB Jalan
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… Jumlah Biaya …………… Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7 - IVFD dan Injeksi 99.2 - Pasang kateter ……………….. - Transfusi ……………….. - Laparaskopi/laparatomi ……………….. - Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM 2010 Nama Pasien :
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis :
…............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat Aktifitas Diagnosis Utama Penyerta Komplikasi
........... ......... .......... Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar …….. ……. ……. …….. Hari Rawat 1 2 3 4 Hari Sakit .. .. .. .. ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ………………
Visite Konsultasi Jantung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penunjang : • Darah besar • Urine lengkap • LFT, RFT, KGD • Tes Hamil • USG Tindakan Oksigen ….l/m IVFD…..cc/hr Pasang kateter Transfusi Obat- Mediamer B6 3x 1 obatan - Asam Folat 1 x 400μg Nutrisi Mobilisasi Hasil Kesadaran (outcome) Perdarahan Syok Pendidikan/ Rencana pemulangan
.......... Biaya (Rp). Lama rwt ……. 5 .. …………… …………… ……………
Asessmen Klinis
Varians
Nama Perawat ……. Verifikasi Keuangan ....................
MB Bedrest
MB Bedrest
MB Duduk
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
Diagnosis Hiperemesis Gravidarum - Komplikasi ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
- Utama
……………….. ……………….. ………………..
MB Jalan
MB Jalan
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… Jumlah Biaya …………… Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7 - IVFD dan Injeksi 99.2 - Pasang kateter ……………….. - Transfusi ……………….. - Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU 2010 Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat
Umur ........... Kode ICD 10 : Kelas
Berat Badan
Tinggi Badan
......... Tarif/hr (Rp)
.......... Rencana Rawat : 5 hari Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar
Nomor Rekam Medis : .......... Biaya (Rp). Lama rwt
Aktifitas Diagnosis Utama Penyerta Komplikasi
…….. Hari Rawat Hari Sakit ………………… ………………… …………………
Visite Konsultasi Jantung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penunjang : • Darah besar, urin lengkap, tes hamil • Masa pembekuan/perdarahan, HST • Gol. Darah, LFT, Albumin • GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile • USG, Foto Thoraks, EKG • PA Tindakan Oksigen ….l/m IVFD…..cc/hr Pasang kateter Transfusi Laparaskopi/laparatomi Dressing Besar Dressing Kecil Obat- Cefotaxime 1gr/8jam obatan - Metronidazole 500mg/8jam - Meloxicam supp/8jam - Asmef 3x 500 mg - Amoxicillin 3x500mg - Hematinik 2 x 1 Nutrisi Mobilisasi Hasil Kesadaran (outcome) Perdarahan Syok Pendidikan/ Rencana pemulangan
…….
…….
1
…….. 4
……. 5
2
3
.. …………
.. ……………
.. ……………
.. ………………
.. ……………
………… …………
…………… ……………
…………… ……………
……………… ………………
…………… ……………
Puasa Bedrest
ML Bedrest
MB Duduk
MB Jalan
MB Jalan
Asessmen Klinis
Varians
Nama Perawat ……. Verifikasi Keuangan ....................
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
Diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu - Komplikasi ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
- Utama
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… Jumlah Biaya …………… Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7 - IVFD dan Injeksi 99.2 - Pasang kateter ……………….. - Transfusi ……………….. - Laparaskopi/laparatomi ……………….. - Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN MOLA HIDATIDOSA 2010 Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat
Umur ........... Kode ICD 10 : Kelas ……..
Berat Badan
Tinggi Badan
......... Tarif/hr (Rp) …….
.......... Rencana Rawat : 5 hari Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar ……. ……..
Nomor Rekam Medis : .......... Biaya (Rp). Lama rwt …….
Aktifitas Diagnosis Utama Penyerta Komplikasi
Hari Rawat Hari Sakit ………………… ………………… …………………
Visite Konsultasi Jantung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penunjang : • Darah besar, urin lengkap, tes hamil • Masa pembekuan/perdarahan, HST • Gol. Darah, LFT, Albumin, β-hCG • GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile • USG, Foto Thoraks, EKG • PA Tindakan Oksigen ….l/m IVFD…..cc/hr Pasang kateter Transfusi Aspiration Vacum Manual Dressing Besar Dressing Kecil Obat- Cefotaxime 1gr/8jam obatan - Metronidazole 500mg/8jam - Asmef 3x 500 mg - Amoxicillin 3x500mg - Hematinik 2 x 1 Nutrisi Mobilisasi Hasil Kesadaran (outcome) Perdarahan Syok Pendidikan/ Rencana pemulangan
1 .. …………
2 .. ……………
3 .. ……………
4 .. ………………
5 .. ……………
………… …………
…………… ……………
…………… ……………
……………… ………………
…………… ……………
Puasa Bedrest
ML Bedrest
MB Duduk
MB Jalan
MB Jalan
Asessmen Klinis
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
Varians
Nama Perawat ……. Verifikasi Keuangan ....................
Diagnosis Mola Hidatidosa
- Utama - Komplikasi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… Jumlah Biaya …………… Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7 - IVFD dan Injeksi 99.2 - Pasang kateter ……………….. - Transfusi ……………….. - Aspiration Vacum Manual ……………….. - Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN PENYAKIT RADANG PANGGUL & TUBO OVARIAL ABCESS 2010 Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat Aktifitas Diagnosis Utama Penyerta
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
........... ......... .......... Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar …….. ……. ……. …….. Hari Rawat 1 2 3 4 Hari Sakit .. .. .. .. ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ………………
Nomor Rekam Medis : .......... Biaya (Rp). Lama rwt ……. 5 .. …………… ……………
Komplikasi Asessmen Klinis
………………… Visite Konsultasi Jantung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penunjang : • Darah besar, urin lengkap, tes hamil • Masa pembekuan/perdarahan, HST • Gol. Darah, LFT, Albumin • GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile • USG, Foto Thoraks, EKG • PA Tindakan Oksigen ….l/m IVFD…..cc/hr Pasang kateter Transfusi Laparaskopi/laparatomi Dressing Besar Dressing Kecil Obat- Cefotaxime 1gr/8jam obatan - Metronidazole 500mg/8jam - Gentamycin 80mg/8jam - Meloxicam supp/8jam - Asmef 3x 500 mg - Amoxicillin 3x500mg - Hematinik 2 x 1 Nutrisi Mobilisasi Hasil Kesadaran (outcome) Nyeri Demam Pendidikan/ Rencana pemulangan Varians
Nama Perawat …….
…………
……………
……………
………………
……………
MB Bedrest
MB Duduk
MB Duduk
MB Jalan
MB Jalan
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
Diagnosis Penyakit Radang Panggul & Tubo Ovarial Abcess - Komplikasi ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
- Utama
Verifikasi Keuangan ....................
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… Jumlah Biaya …………… Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7 - IVFD dan Injeksi 99.2 - Pasang kateter - Transfusi - Laparaskopi/laparatomi - Dressing
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN PROLAPSUS UTERI 2010 Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Diagnosis Utama Penyerta Komplikasi
........... ......... .......... Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar …….. ……. ……. …….. Hari Rawat 1 2 3 4 Hari Sakit .. .. .. .. ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ………………
Asessmen Klinis
Visite
Aktifitas
Nomor Rekam Medis : .......... Biaya (Rp). Lama rwt ……. 5 .. …………… …………… ……………
Konsultasi Jantung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penunjang : • Darah besar, urin lengkap • Masa pembekuan/perdarahan, HST • Gol. Darah, LFT, Albumin • GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile • USG, Foto Thoraks, EKG, BNO-IVP • PA Tindakan Oksigen ….l/m IVFD…..cc/hr Pasang kateter Transfusi Transvaginal Histerektomi Dressing Besar Dressing Kecil Obat- Cefotaxime 1gr/8jam obatan - Metronidazole 500mg/8jam - Asmef 3x 500 mg - Amoxicillin 3x500mg - Hematinik 2 x 1 Nutrisi Mobilisasi Hasil Kesadaran (outcome) Perdarahan Syok Pendidikan/ Rencana pemulangan
Puasa Bedrest
Verifikasi Keuangan ....................
MB Duduk
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
Varians
Nama Perawat …….
ML Bedrest
Diagnosis Prolapsus Uteri
- Utama - Komplikasi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
MB Jalan
MB Jalan
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… Jumlah Biaya …………… Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7 - IVFD dan Injeksi 99.2 - Pasang kateter ……………….. - Transfusi ……………….. - Transvaginal Histerektomi ……………….. - Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN TRAUMA VAGINA 2010 Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat Aktifitas Diagnosis Utama Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
........... ......... .......... Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar …….. ……. ……. …….. Hari Rawat 1 2 3 4 Hari Sakit .. .. .. .. ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ……………… Visite Konsultasi Jantung Anestesi
Nomor Rekam Medis : .......... Biaya (Rp). Lama rwt ……. 5 .. …………… …………… ……………
P. Dalam Pemeriksaan Penunjang : • Darah besar, urin lengkap • Masa pembekuan/perdarahan, HST • Gol. Darah, LFT, Albumin • GD, RFT, Elektrolit • Foto Thoraks • EKG Tindakan Oksigen ….l/m IVFD…..cc/hr Pasang kateter Transfusi Repair Laserasi Dressing Besar Dressing Kecil Obat- Cefotaxime 1gr/8jam obatan - Metronidazole 500mg/8jam - Meloxicam supp/8jam - Asmef 3x 500 mg - Amoxicillin 3x500mg - Hematinik 2 x 1 Nutrisi Mobilisasi Hasil Kesadaran (outcome) Perdarahan Syok Pendidikan/ Rencana pemulangan Varians
Nama Perawat ……. Verifikasi Keuangan ....................
- Utama - Komplikasi
Puasa Bedrest
ML Bedrest
MB Duduk
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent ………… …………… …………… ………… …………… …………… Diagnosis Trauma Vagina ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
MB Jalan
MB Jalan
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… Jumlah Biaya …………… Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7 - IVFD dan Injeksi 99.2 - Pasang kateter ……………….. - Transfusi ……………….. - Repair Laserasi ……………….. - Dressing ………………..