Clinical Pathway Hipertensi Krisis

CLINICAL PATHWAY

HIPERTENSI KRISIS Disusun Oleh : ANISSA FLORENCE 211 210 019

Dokter Pembimbing :

dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA 2015

DOKUMEN KASUS HIPERTENSI KRISIS RSUD dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar A. PANDUAN PELAYANAN MEDIK I. KRITERIA DIAGNOSA DEFENITIF 1. Faktor risiko :

STRENGTH OF DIAGNOSIS PROBABLE POSSIBLE 1. Faktor risiko : 1. Faktor risiko :

hipertensi yang sudah lama 2. Sesak napas 3. Gejala klinis : sakit kepala, mual muntah, diplopia, oedem 4. Tanda – tanda

hipertensi yang lama

hipertensi yang lama

2. Sesak napas

2. Sesak napas

3. Gejala klinis : Sakit

3. Gejala klinis : sakit

kepala, mual

kepala, mual muntah,

muntah, diplopia

diplopia

4. Tanda – tanda

4. Tanda – tanda

penyakit jantung

penyakit hipertensi

penyakit hipertensi :

hipertensi :

tidak begitu jelas

peninggian tekanan

peninggian tekanan

darah, penyakit

darah, penyakit

jantung/hipertensi

jantung/hipertensi

vaskular, penyakit

vascular, penyakit

dasar seperti pada

dasar seperti pada

hipertensi sekunder

hipertensi sekunder

5. EKG : LVH ( Left Ventrikel Hypertrophy ) Keterangan : 1

Hipertensi yang lama : Memiliki riwayat hipertensi sudah bertahun-tahun

2

yang lalu Sesak napas : Saat beraktivitas/istirahat/berbaring

3 4

Sakit kepala : Kepala terasa berdenyut – denyut, tengkuk tegang Diplopia : penglihatan ganda/berbayang – bayang

1

5

Oedem : pembengkakan pada extremitas karena peningkatan tekanan

6

darah kapiler Peninggian tekanan darah : seperti berdebar – debar, rasa melayang dan

7

impoten Penyakit hipertensi vaskular : seperti cepat lelah, sesak nafas, sakit dada,

8

bengkak kedua kaki Penyakit dasar seperti hipertensi sekunder : polidipsia, poliuria, dan

9

kelemahan otot Hasil EKG menunjukkan LVH (Left Ventricular Hypertrophy) merupakan faktor risiko penyakit jantung hipertensi

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG NO JENIS PEMERIKSAAN 1 Darah, urine, feces 2 3 4 5 6 7

Ureum, Kreatinin EKG Foto Thorax KGD Lipid Profile Asam urat

KEPERLUAN Hb, AL, AT, Proteinuria

WAJIB W

Mengetahui Status Fungsi Ginjal Menilai keterlibatan jantung Menilai kardiomegali, edema paru Menilai faktor risiko Aterosklerosis Menilai faktor risiko Aterosklerosis Menilai faktor risiko Aterosklerosis.

W W W W W W

Mengetahui Status Fungsi Ginjal III. INDIKASI PERAWATAN (ICD) DAN STANDART KOMPETENSI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

ICD/ INDIKASI OPNAME Hipertensi Krisis Hipertensi Emergency HHD NYHA I/II HHD NYHA III/IV Hipertensi Dengan AMI Hipertensi Dengan MCI Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK > 25%) Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK 15-25%) Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK < 15%) Hipertensi Ringan, Sedang + Concomittan Ringan Hipertensi Ringan, Sedang + Concomittan Sedang Hipertensi Berat + Concomittan Sedang Hipertensi Berat + Concomittan Berat Hipertensi Berat Dengan Stroke Hemoragik Hipertensi Berat Dengan Stroke Iskemik Hipertensi Pada Kehamilan

2

KOMPETENSI DOKTER UMUM 4 4 4 3B 3B 3B 4 3B 3B 4 4 4 3B 3B 3B 4

17 18 18 20 21 22 23

Hipertensi Ringan, Sedang + Preoperatif Hipertensi Berat + Persiapan Operasi Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA I,II,III Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA IV Dilated Cardiomyopathy CHF NYHA I,II,III Dilated Cardiomyopathy CHF NYHA IV Dilated/Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA

4 3B 4 3B 4 3B 4

24

I,II,III + Concomittan Ringan Dilated/Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA

3B

IV + Concomittan Ringan IV. LENGHT OF STAY (LOS) No

ICD

LOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23

Hipertensi Krisis Hipertensi Emergency HHD NYHA I/II HHD NYHA III/IV Hipertensi Dengan AMI Hipertensi Dengan MCI Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK > 25%) Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK 15-25%) Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK < 15%) Hipertensi Ringan, Sedang + Concomittan Ringan Hipertensi Ringan, Sedang + Concomittan Sedang Hipertensi Berat + Concomittan Sedang Hipertensi Berat + Concomittan Berat Hipertensi Berat Dengan Stroke Hemoragik Hipertensi Berat Dengan Stroke Iskemik Hipertensi Pada Kehamilan Hipertensi Ringan, Sedang + Preoperatif Hipertensi Berat + Persiapan Operasi Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA I,II,III Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA IV Dilated Cardiomyopathy CHF NYHA I,II,III Dilated Cardiomyopathy CHF NYHA IV Dilated/Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA

3 Hari 3 Hari 3 Hari 5 Hari 4 Hari 5 Hari 3 Hari 4 Hari 4 Hari 3 Hari 4 Hari 3 Hari 5 Hari 4 Hari 4 Hari 3 Hari 3 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 4 Hari 4 Hari 5 Hari

24

I,II,III + Concomittan Ringan Dilated/Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA

4 Hari

IV + Concomittan Ringan V. LUARAN ( KRITERIA PEMULANGAN )

3

NO. 1

VARIANS PENYAKIT/ICD

KRITERIA PEMULANGAN

Hipertensi Krisis

Sesak Teratasi, Tensi Terkendali,

Hipertensi Emergency

Komplikasi Terdeteksi Sesak Teratasi, Tensi Terkendali,

3

HHD NYHA I/II


4

HHD NYHA III/IV


Hipertensi Dengan AMI


Hipertensi Dengan MCI


7

Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK >


8

25%) Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK 15-


9

25%) Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK <


10

15%) Hipertensi Ringan, Sedang + Concomittan


11

Ringan Hipertensi Ringan, Sedang + Concomittan


12

Sedang Hipertensi Berat + Concomittan Sedang


Hipertensi Berat + Concomittan Berat


Hipertensi Berat Dengan Stroke Hemoragik


15

Hipertensi Berat Dengan Stroke Iskemik


16

Hipertensi Pada Kehamilan


Hipertensi Ringan, Sedang + Preoperatif


Hipertensi Berat + Persiapan Operasi


2

5 6

13 14

17 18

Komplikasi Terdeteksi

4

18

Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA

Sesak Teratasi, Tensi Terkendali,

20

I,II,III Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA IV


21

Dilated Cardiomyopathy CHF NYHA I,II,III


Dilated Cardiomyopathy CHF NYHA IV


23

Dilated/Constrictive Cardiomyopathy CHF


24

NYHA I,II,III + Concomittan Ringan Dilated/Constrictive Cardiomyopathy CHF


NYHA IV + Concomittan Ringan

Komplikasi Terdeteksi

22

VI. ALUR PEMULANGAN KRITERIA PEMULANGAN

NO. ICD 1 2 3 4 5 6 7

Hipertensi Krisis Hipertensi Emergency HHD NYHA I/II HHD NYHA III/IV Hipertensi Dengan AMI Hipertensi Dengan MCI Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK >

(TARGET YANG DICAPAI) Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi

8

25%) Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK

Poli Penyakit Dalam/Hipertensi

9

15-25%) Hipertensi Dengan Renal insufiensi (TKK <


10

15%) Hipertensi Ringan, Sedang + Concomittan


11

Ringan Hipertensi Ringan, Sedang + Concomittan


12 13 14 15 16 17 18 18

Sedang Hipertensi Berat + Concomittan Sedang Hipertensi Berat + Concomittan Berat Hipertensi Berat Dengan Stroke Hemoragik Hipertensi Berat Dengan Stroke Iskemik Hipertensi Pada Kehamilan Hipertensi Ringan, Sedang + Preoperatif Hipertensi Berat + Persiapan Operasi Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA

Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi

5

20

I,II,III Constrictive Cardiomyopathy CHF NYHA


21

IV Dilated Cardiomyopathy CHF NYHA


22 23

I,II,III Dilated Cardiomyopathy CHF NYHA IV Dilated/Constrictive Cardiomyopathy

Poli Penyakit Dalam/Hipertensi Poli Penyakit Dalam/Hipertensi

24

CHF NYHA I,II,III + Concomittan Ringan Dilated/Constrictive Cardiomyopathy


CHF NYHA IV + Concomittan Ringan

B. CLINICAL PATHWAY I. DIAGNOSA ICD : HIPERTENSI KRISIS Perihal

Petunjuk

Diagnosa induk

Hipertensi

Diagnosa varian ( ICD )

Hipertensi Krisis

Kriteria tambahan

Umumnya hipertensi krisis di ikuti gejala organ target yang terganggu di antaranya nyeri dada, sesak napas pada gangguan jantung dan diseksi aorta, mata kabur pada edema papilla mata, sakit kepala hebat. Diagnosa ditegakkan berdasarkan tingginya tekanan darah, gejala dan tanda keterlibatan organ target.

Kompetensi

4

II. PRESENTASI KASUS Nama :

Ahmad Saori

Umur :

47 tahun

Alamat :

Jl. Sutomo

JenisKelamin :

Laki-laki

TglMasuk :

20 Agustus 2015

Dokter :

dr. NamsoSaragih, Sp.PD

TglKeluar :

23 Agustus 2015

LOS :

3 hari

RIWAYAT PENYAKIT KU

Nyeri kepala

6

Telaah

Nyeri kepala dialami OS sejak ± 1 bulan, terusmenerus, memberat dalam 7 hari, seperti ditumbuk-tumbuk dan terasa panas di kepala dan di leher. Nyeri terasa di seluruh bagian kepala. Nyeri dirasa berkurang pada posisi

KriteriaTambahan

RPT

tidur. Mual (+), Muntah (+), Nyeri kepala (+). 1. Lemas 2. Sesaknapas, 3. Nyeri dada. S > 200 mmHg, D > 120 mmHg Riwayat DM (-) Riwayat batu empedu (-) Riwayat konsumsi obat anti nyeri (+) Riwayat diare (-) Riwayat minum tuak (+) selama 1 tahun

RPO

terakhir Panadol

7

PEMERIKSAAN KLINIS Status Presents

VITAL SIGN -

Kepala

Sensorium : CM TD : 220/110 mmHg HR : 96 x/i RR : 32 x/i TEMP : 36,5oc

Mata

: Refleks cahaya +/+, pupil isokor kanan =kiri, anemis (-), ikterus (-)

Hidung : Tidak ditemukan kelainan Mulut : Tidak ditemukan bercak-bercak putih pada rongga mulut, bibir tidak sianosis. Telinga : Tidak ditemukan kelainan Leher

TVJ (R-2) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak didapatkan massa tumor

DADA DEPAN

Atas

Tengah

Bawah

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan

Palpasi

Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris kiri=kanan

Perkusi

Paru : Sonor

Paru Sonor

Auskultasi

Vesikuler normal, ST (-)

Vesikuler normal, ST (-)

DADA BELAKANG Inspeksi

Atas

: Paru : Sonor

Tengah

Simetris kanan = kiri

8

SP vesikuler normal, ST (-) Bawah

Palpasi

Vocal fremitus simetris kiri=kanan

Perkusi

Paru : sonor

Paru : sonor

Paru : sonor

Auskultasi

Vesikuler

Vesikuler

SP vesikuler

normal, ST (-)

normal, ST (-)

Jantung

ST (-)

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V-VI linea medioklavikularis sinistra, Kuat angkat. Perkusi : Beda, batas jantung kiri :

kesan membersar

kekiri dengan batas jantung kiri sesuai dengan ictus cordis terletak pada sela iga 5-6 linea medioklavikularis kiri/LMCS Batas JantungKanan : di ICS IV-V Batas JantungAtas : di ICS II-III Auskultasi : Bunyi jantung A1>A2, P1T2, M1>M2, bunyi tambahan Pulmonal (+) Abdomen

Inspeksi : Pulsasi epigastrika(+) Palpasi :Nyeri tekan (-) permukaan rata tumpul, Lien tidak teraba Perkusi : Thympani (+) Auskultasi : peristaltik (N)

Kelamin

Laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas

Superior : Dalam batas normal, tidak pucat Inferior : Edema (-)

III. DIFERENSIAL DIAGNOSA

9

1 2 3 4

Hipertensi Krisis HHD II-III + LVH CHF ec PJK CHF ec Cardiomyopati

IV. TUJUAN PERAWATAN Nama Alamat Indikasi Opname Luaran

Ahmad Saori Jl. Sutoma Hipertensikrisis 1. Mengatasi nyeri kepala 2. Mengatasi sesak nafas, dan nyeri dada 3. Meminimalisasi terjadinya komplikasi. 4. Mengidentifikasikan komplikasi 5. Tensi terkontrol.

Kompetensi saya 4 Expected Los 3 hari Prinsip Perawatan yang ingin di capai 1. Mengatasi nyeri kepala 2. Mengatasi sesak dan nyeri dada 3. Mengidentifikasikan komplikasi 4. Tensi terkontrol 5. Banyak istrahat

Alur pulang

Pasien keluar dari RS harus kontrol ke Poliklinik bagian interna apabila ada keluhan sesudah dipulangkan.

V.TRIASE(UGD) Diet

Makanan biasa

Aktivitas Penjajagan

Bed rest Darah rutin, Urine Rutin , faces , Ureum, Kreatinin, EKG, Echo Cardiogaram,Foto Thoraks, KGD, Lipid Profile,

Terapi suportif

Asam Urat. -

10

Terapi utama

IVFD RL 10 gtt/I O2 4 – 6 L/i Inj. Furrosemide 40mg/6 jam Nipedipine 10 mg sublingual 6 tab/hari Captopril 25 mg 2 x 1 Aspilet100 mg 1 x 1

Evaluasi

Propanolol 10-40 mg 2 x 1 VITAL SIGN -

Konsul ke Penjelasan

Sensorium : Compos Mentis TD : 220/110 mmHg HR : 96x/i RR : 32x/i - TEMP : 36,5 oC INTERNIS Berdasarkan dari anamnese dan pemeriksaan fisik yang telah saya lakukan pada saudara, saudara menderita penyakit Hipertensi Krisis terjadinya tekanan darah yang tidak terkontrol, maka saudara harus dirawat dan akan dilakukan pemeriksaan untuk memonitor dan mengatasi kemungkinan terjadinya peningkatan tekanan darah dan

Target Rawatan

sesak nafas. Menjaga kestabilan penurunan dan peningkatan tekanan

UGD

darah, nyeri kepala teratasi, serta sesak nafas teratasi dengan baik.

VI. TRANSPORT ke RUANGAN NO 1

PERIHAL Model transportasi

KETERANGAN Pasien diantar dengan menggunakan bed, diantar oleh 2 perawat mencegah jatuh, dipasang O2 4-6

2

Serah terima

L dan infuse. Serah terima asuhan keperawat ruangan 1. Obat-obat yang sudah diberikan 2. Tingkat keseriusan pasien mengenai Tingginya tekanan darah (banyak yang kurang paham)

11

3

Lain-lain

Diingatkan tingkat keseriusan pasien

VII. DAY TO DAY CARE RUANGAN PERIHAL Diet Aktivitas Vital sign

3 JAM PERTAMA MB Bed rest Sensorium

HARI II

: Compos Mentis

MB Bed rest Sensorium

ComposMentis

TD

: 200/100 mmHg

TD

180/90 mmHg

HR

: 100 x/i

HR

100 x/i

RR

: 36 x/i

RR

36 x/i

Rencana

Temp : 36,7ºC Darah rutin, Urine Rutin ,

Temp 36,2ºC Darah rutin, Urine Rutin ,

Penjajagan

Ureum, Kreatinin, EKG, Foto

Ureum, Kreatinin, EKG, Foto

Thoraks, KGD, Lipid Profile,

Thoraks, KGD, Lipid Profile,

Asam Urat. Hasil

Asam Urat. Darah rutin

Penjajagan

Hb

: 12,5 gr/dl

LED

: 15 mm/jam

Leukosit

: 11.000 mm³

Trombosit

: 215.000 u/l

HT

: 37 %

Urine rutin Warna

: Kuning Jernih

Berat Jenis

: 1.020

Eritrosit

: (-)

Protein

: (-)

Leukosit

: (-)

Bakteri

: (-)

Fungsi Ginjal Ureum

12

: 36,48 mg/%

Creatinin

: 0,96 mg/%

Asamurat

: 7,6 mg%

Lipid profile

: 180 mg/%

Cholesterol total

: 40 mg/%

HDL cholesterol

: 100 mg/%

LDL Trigliserida

: 120 mg/%

EKG

Normal Sinus : Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif.

Terapi penunjang

Foto thorax

DBN

KGD random

95 mg/dl

ad

IVFD RL 10 gtt/I

IVFD RL 10 gtt/I

O2 4 – 6 L/i

O2 4 – 6 L/i

Inj. Furrosemide 40 mg /6 jam

Inj. Furrosemide 40mg/6 jam

Nipedipine 10 mg sublingual 2 Nipedipine 10 mg sublingual 2

13

tab/hari

tab/hari

Captopril 25 mg 2 x 1 tab

Captopril 25 mg 2 x 1 tab

Aspilet 100 mg 1 x 1 tab

Aspilet 100 mg 1 x 1 tab

Propanolol 10-40 mg 2 x 1

Propanolol 10-40 mg 2 x 1tab

Evaluasi

Sesak nafas

Sesak nafas

Keluhan

Tekanan darah

Tekanan darah

Nyeri Kepala

Nyeri Kepala

Nyeri dada - Nyeri kepala, sesak napas,

Nyeri dada - Nyeri kepala, sesak napas,

Target Perawatan Harian Discharge planning

nyeri dada (+)

nyeri dada mulai berkurang - Tekanan darah mulai stabil - Tekanan darah harus tetap

- Tekanan darah belum stabil

- Tekanan darah masih belum stabil

dikontrol dan diturunkan

dan harus tetap dikontrol dan diturunkan dengan obat.

- Saya sarankan untuk tetap

diet garam dan diet makanan

- Harus dirawat dan akan

berlemak.

dilakukan pemeriksaan untuk memonitor dan mengatasi tekanan darah dan sesak nafas, nyeri kepala dan nyeri dada. - Bedrest Total

PERIHAL Diet Aktivitas Vital sign

HARI III MB Bed rest Sensorium

:

Compos Mentis

TD

:

140/80 mmHg

HR

:

92x/i

RR

:

24 x/i

14

Rencana

Temp -

penjajagan Hasil

-

penjajagan Terapi

IVFD RL 10 gtt/ I

penunjang

:

36,5ºC

O2 4 – 6 L/i Inj. Furosemide 40mg / 6 jam Nipedipine 10 mg sublingual 2 tab/hari Captopril 25 mg 2 x 1 Aspilet 100 mg 1 x 1 Propanolol 10-40 mg 2 x 1

Evaluasi

Sesak nafas

keluhan

Tekanan darah Nyeri Kepala

Target

Nyeri dada - Nyeri Kepala dan sesak napas (-)

Perawatan

- Nyeri dada (-)

Harian Penjelasan

- Tekanan darah mulai stabil - Tekanan darah mulai stabil dan harus dikontrol - Selanjutnya bias berobat jalan dengan meneruskan obat minum

dan control kembali ke bagian poli Penyakit Dalam /Spesialis jantung.

VIII. DISCHARGE PLANNING ( PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN ) NO 1 Obat 2

HAL

Diet/makanan

PENJELASAN Tensi tetap dikontrol Obat harus dimakan secara teratur. Usahakan makan 3x sehari Makan yang seimbang dan sesuai kalori kebutuhan

15

Hindari 3

Pantangan

4

Aktivitas

makanan

tinggi

garam

dan

meningkatkan kolesterol Makanan yang meningkatkan kolesterol, Makanan tinggi garam, Rokok dan alcohol Hindari aktivitas yang terlalu berat Hindari makan berpengawet Aktivitas dibatasi, jangan diporsir dulu bekerja untuk beberapa saat setelah pulang

5

Lain-lain

dari opname - Tekanan darah dikontrol - Kontrol ulang sesuai dengan anjuran dokter - Kontrol ke RSUD :

Bagian Penyakit

Dalam/ Nefrologi

IX. TRANSPORT PULANG SEMBUH NO 1

PERIHAL Metode transportasi

2

Serah terima

3

Lain-lain

KETERANGAN Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang akan membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri dari rumah sakit. Perawat ruangan menyerahkan kepada keluarga, serah terima pasien, terapi yang sudah diberi, hasil penjajagan dan obat yang diserahkan kepada keluarga Serah terima pasien, berikan terapi, hasil penjajagan dan obat lain nya kepada keluarga.

CATATAN TAMBAHAN ICD Hipertensi Krisis merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi dengan kemungkinan akan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target. Pada umumnya hipertensi krisis terjadi pada pasien hipertensi yang tidak atau lalai memakan obat antihipertensi. -

TS >180 mmHg dan atau

16

- TD > 120 mmHg Pada penderita hipertensi yang memerlukan penanggulangan yang cepat dan tepat Klasifikasi 1. Hipertensi emergensi Naiknya TD secara mendadak yang disertai kerusakan organ target yang progresif. Pada keadaan ini memerlukan penurunan TD yang segera dalam kurun waktu menit atau jam. 2. Hipertensi urgensi Naiknya TD secara mendadak yang tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan TD pada keadaan ini harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam.

17

Clinical Pathway Hipertensi Krisis

Recommend Documents