Clinical-Pathway-TB-Paru.docx

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT EMCTANGERANG TUBERKULOSIS PARU 2015 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………

Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Medis:…………. Rencana rawat : 5 hari Kode ICD 10 : …………………… R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): ……... hari ………….. ……………. …….. …………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

 Aktivitas Pelayanan Pelayanan

Diagnosis: 

 Penyakit Utama

……...……...

……...……...

 Penyakit Penyerta

……...……...

……...……...

 Komplikasi

……...……...

……...……...





……...……... ……...……... ……...……...

……...……... ……...……... ……...……...

……...……... ……...……... ……...……...

(+ ) / ( -) ……...……...

(+ ) / ( -) ……...……...

 Asessmen Klinis: Klinis: 

(+ ) / ( -) ……...……...

……...……...

(+ ) / ( -) ……...……...

………………..

………………..

………………..

………………..

……………..

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

 Pemeriksaan dokter 



 Konsultasi

(+ ) / ( -)

………………. ……………….

Pemeriksaan Penunjang: 

 DTL, Urin, Feses  AGD, Gula Darah dan

Elektrolit 

 Tes Mt



 Foto toraks PA



Tindakan: IVFD:…cc/hr 

Obat obatan: 

INH 1 x ….mg



……………

Rifampisin 1 x …mg



……...……... ……...……...

………………….. ……...……... ……...……...

……...……... ……...……... (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Gizi dan Imunisasi ……...……... ……...……...

……...……... (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Kontrol poliklinik ……...……...

Pirazinamid 2 x … mg

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): (Outcome): 

 Kesadaran

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...



(+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Penjelasan Penyakit

 Febris



 Defisit neurologis

Pendidikan/R. Pemulangan: Varians:

……...……...

Nama Perawat: 

 Utama

Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..



 Penyerta



 Komplikasi

……...……...

Diagnosis Akhir: Tuberkulosis Paru

……...……... ……...……...

ICD 10  A 16 ……….. ……….. ……….. ………..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: 

 Visite/Konsul Anamnesis & P F



 Pemeriksaan mikroskop darah

ICD 9 - CM 89.0 dan 89.7 90.5



 AGD, Gula Darah dan elektrolit



 Pemasangan IVFD



 Foto toraks PA

99.2 87.44