Clinical Pathways DHF

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA DEMAM BERDARAH DENGUE 2014 Nama Pasien: ……………………………………………

Umur: ………………

Diagnosis Awal: …………………………………………… R. Rawat ……………… Hari Rawat 1 Hari Sakit: ………………..

Kode ICD 10: ……………………………………………………. Tgl/Jam Tgl/Jam masuk Keluar Lama Rawat ……………… ……………... ………… Hari Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: ……………… ……………... ……………....

Rencana Rawat: …….. hari Tarif/hari Kelas (Rp) ……… …………. Hari Rawat 5 Hari Sakit: ……………...............

………………..

………………

……………...

……………....

……………...............

……………….. ………………..

……………… ………………

……………... ……………...

…………….... ……………....

……………............... ……………...............

(+) (-) ………………..

(+) (-) ………………

(+) (-) …………….... HMT, AT, IgG/IgM

(+) (-) ……………...............

…………. ………….

DL, UL, FL Pasang IVFD

HMT, AT -

(+) (-) ……………... HMT, AT Ro Thorax RLD -

-

HMT, AT Lepas IFVD

…………. ………….

(+) (-) ………...

(+) (-) …………

(+) (-) …………

(+) (-) ………….

(+) (-) ………….

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):

……………….. ………………..

……………… ………………

……………... ……………...

…………….... ……………....

……………............... ……………...............

 Febris  Perdarahan  Syok Pendidikan/Rencana Pemulangan:

(+) (+) (+)

(+) (+) (+)

(+) (+) (+)

(+) (+) (+)

(+) (+) (+)

Banyak minum Tanda perdarahan

Banyak minum Tanda perdarahan

Banyak minum Tanda perdarahan

Sanitasi Imunisasi

Kontrol poliklinik

Varians:

………………..

………………

……………...

……………....

……………...............

Aktivitas Pelayanan

Berat Badan: ……………...

Tinggi Badan: ……………....

Nomor Rekam Medis: …………………………………….

Biaya (Rp) ………….

Diagnosis:

 Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan Dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang Tindakan: Obat obatan:  Parasetamol 3x…..mg  IVFD…..cc/kgbb/jam

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Diagnosis Akhir: Utama Penyerta

Demam Berdarah Dengue

Kode ICD 10

A 91

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Jenis Tindakan  Visite/ konsul: anamnesis

Jumlah Biaya …………. Kode ICD 9-CM

 Visite/ konsul: p. fisik

89.0 89.7

……………

 P. mikroskopis darah

90.5

……………

 Pemasangan IFVD

99.2

……………

 Ro thorax RLD

87.44

……………… ………………

Komplika si

(-) (-) (-)

……………… ………………

…………. …………. ………….