Reumatología Reuma tología
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Clinimetría en Reumatología Carlo Vinicio Caballero U.
IntroduccIón Clinimetría significa medir en la clínica. En la consulta reumatológica, la clinimetría es un proceso a través de distintos instrumentos de medición, en especial cuestionario cuestionarios, s, –aunque hay varias medidas como veremos en el capítulo–, que usualmente pueden, incluso ser auto-administrados o auto-aplicados por el paciente; con éste evaluamos diferentes condiciones médicas, acumulando la información necesaria para estimar la actividad de la enfermedad y así hacer consideraciones terapéuticas o de un determinado pronóstico de los pacientes.[1] En el presente capítulo, revisaremos las ventajas y limitaciones de la clinimetría, con énfasis en la evaluación de la artritis reumatoide, las diferentes medidas clinimetricas que están disponibles, con énfasis en las más fáciles de aplicar, y con mayor evidencia de utilidad, las dificultades que hay para establecer la clinimetría como una rutina en el cuidado de los pacientes; en especial, enfocado en la experiencia aplicada a nuestra realidad y una visión de otros cuestionarios de importancia importancia,, que son fáciles de implementar en el cuidado de pacientes con otras enfermedades reumáticas diferentes a la artritis reumatoide. Es muy difícil, en la actualidad, estimar el pronóstico de un paciente reumático. En donde más se ha estudiado está posibilidad es en la artritis reumatoide, aun así no se ha encontrado una variable única que pueda estimar el pronóstico de un paciente, pero si se ha visto que los cuestionarios de incapacidad funcional ayudan a establecer este pronóstico pronóstico..[2,3] Los cuestionarios auto-aplicados, son empleadas con el objetivo de conocer principalmente el índice de actividad y estado funcional del paciente en enfermedades reumáticas como son: artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, fibromialgia, osteoartritis, entre otras. El instrumento autoaplicado HAQ ( Health Assesment Questionnarie ) es, sin duda, el más utilizado y la característica de administración por el propio paciente, diligenciado en corto tiempo y de bajo costo, ha permitido la difusión de su uso.[4] Para que los cuestionarios sean reproducibles y se puedan utilizar por los diferentes tipos de pacientes, en las diferentes comunidades o en diferentes idiomas, deben pasar por un proceso de validación a través de investigaciones donde se determina la confiabilidad y la reproducibilidad del cuestionario y la capacidad de detectar cambios clínicos relevantes en los pacientes, lo que se considera como propiedades del cuestionario de clínimetría.[5] Las ventajas, desventajas y propiedades de la clinimetría se resumen en las tablas 13-1 y 13-2 y 13-2.. Las medidas de evaluación en reumatología, a diferencia de otras especialidades, tienen ciertas dificultades, ya que no existe un estándar de oro, como los niveles de glucemia en los diabéticos o el control de la tensión arterial en los hipertensos. En la artritis reumatoide (AR) y otras enfermedades reumáticas, no existe un único examen que permita evaluar la condición general del paciente, pero se han consensuado diferentes herramientas como cuestionarios que cuantifican el imTabla 13-1. Ventajas de la clinimetría
• Se obtiene información cuantitativa que pro vee claridad sobre la evolución y pronóstico de los pacientes • Permite comparar datos durante el seguimiento, y tomar conductas terapéuticas con el fin de modificar la historia natural de la enfermedad
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Tabla 13-2. Propiedades que debe tener un instrumento de medición para clínimetría
Validez V alidez
Es la capacidad de un instrumento o medida de evaluación para medir exactamente lo que debe Confiabilidad o reproductibilidad
Es la propiedad de un instrumento de medir reiteradamente lo mismo en diferentes oportunidades, y por distintos evaluadores, sobre un mismo sujeto, en condiciones idénticas Sensibilidad al cambio
Es la capacidad del instrumento en detectar cambios a través del tiempo
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pacto de estas patologías sobre la salud del paciente. El buen desempeño demostrado de éstos, mas las limitaciones en la realización de exámenes de laboratorio, hacen que pondere la importancia de que en la consulta reumatológica se ejecuten y posibiliten así el monitoreo de la enfermedad y la unificación de criterios para comparar poblaciones. [6,7] El valor de las pruebas de laboratorio es limitado, dado que tienen especificidad y sensibilidad variable; por ejemplo, el factor reumatoide (FR) puede ser negativo en 20% a 30% de los pacientes con artritis reumatoide y la eritrosedimentacion (ERS) puede ser normal en más del 40% de los enfermos, a pesar de que la enfermedad esté activa.[7,8] Numerosos estudios demuestran que una remisión temprana en el acompañamiento de la clinimetría, junto con correctos exámenes clínicos de funcionalidad, laboratorio y radiológicos permiten, con mayor garantía, comparar datos durante el seguimiento, que le dan al clínico criterios terapéuticos para modificar la historia natural de la enfermedad.[8-12]
defInIcIones, escalas escalas y y medIcIones Los pacientes reumatológicos requieren de una adecuada y rigurosa evaluación para poder llegar a un diagnóstico. Además de ello
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dentro de la práctica clínica nos valemos de una serie de escalas y mediciones, para considerar bien sea el diagnóstico, los factores pronósticos y el tratamiento adecuado para el paciente; y que se complementan con la aplicación de los cuestionarios autoaplicados constituyendo, en conjunto, lo que denominamos clinimetría. A continuación se hará una breve definición de cada uno, indicando qué son, cuál es su utilidad y en qué momento aplicarlos. Conteo articular [5,13]
Dentro de las evaluaciones, se encuentra el conteo de las articulaciones; es una medida cuantitativa de articulaciones dolorosas e inflamadas y es considerado como la medida más importante en AR y es sin duda el primer paso a seguir en la consulta. Inicialmente, en 1965, se describió por medio de la Asociación Americana Reumatologí Reumatologíaa (ARA), (ARA), 68 articulacio articulacio-nes dolorosas y 66 tumefactas; en este conteo se excluyeron las articulaciones de la cadera por su difícil evaluación. Otro conteo articular conocido, el de Ritchie en 1968 evaluó 53 articulaciones articulacio nes dolorosas, 26 áreas, con grados de 1-3, cuyo máximo puntaje seria 78. Actualmente tenemos el conteo articular descrito por Fuchs en 1989, es el más utilizado y consta de 28 articulacio articulaciones: nes: hombros, codos, carpos, metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP) y rodillas (figura 13-1). 13-1). El objetivo de este conteo es evaluar el compromiso articular. Se utiliza en las evaluaciones de puntaje de articulacion articulaciones es dolorosas e inflamadas que correlacionan con la actividad de la enfermedad (DAS: Disease Activity Score). La evaluación de las articulaciones dolorosas a la presión se hace por medio de un método conocido como “regla del pulgar”, consiste en hacer presión con el índice y el pulgar hasta que el lecho ungueal se torne pálido y se realiza sobre las articulaciones MCF e IFP, con el fin de saber cuál es la presión necesaria para la aparición del dolor. Cabe resaltar que en muchos casos los pacientes pueden presentar articulaciones inflamadas sin presentar dolor o viceversa aunque la ecografía ha mostrado que puede haber inflamación en articulaciones catalogadas únicamente como dolorosas por el observador.[14,15]
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>5.1 en >5.1 enfe ferm rmed edad ad mu muy y ac acti tiva va, , >3 >3,2 ,2 y ≤5 ≤5,1 ,1 actividadmoderaday≤3,2bajaactividad.Un cambio en el valor del DAS28 de 1.2 se considera significativo significativo..
Según los valores de mejoría en el DAS28, se establecieronloscriteriosderespuestaEULAR, con base a los cuales se considera buena respuesta una variación del DAS28 >a 1,2, si el valor basal era <3,2. Respuesta Respuesta moderada moderada con una variación entre 1,2 y 0,6, si el DAS28 anterior era <5,1 y ausencia de respuesta cuando lavariaciónes≤0,6. Dolor [5,16]
Modificada de: Schneeberger, Marengo, Papasidero, Chaparro, Citera. Clinimetría en artritis reumatoide. Revista Argentina de Reumatología.19; 2.
Figura 13-1. Conteo articular descrito por Fuchs, 28 articulacion articulaciones. es.
El DAS 28 es un índice compuesto, que se determina a partir del valor de las articulaciones dolorosas e inflamadas en el conteo de 28 articulaciones, además del valor de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y una escala de 0 a 100 mm en la cual el paciente evalúa el estado general de salud frente a su patología –Escala visual análoga o EVA–. Este valor se obtiene mediante la aplicación de la siguiente fórmula: DAS28 =[0,56x√No articulacion articulaciones es dolorosas o (conteode28)+0,28x√N articulaciones tumefactas (conteo de 28) + 0,7 x ln ERS) + 0,014 x EVA global paciente] Con este índice, se puede hacer un seguimiento de la enfermedad, evaluar la adherencia a los medicamentos y la respuesta al tratamiento. Se recomienda cada 3 meses. Los puntos de corte establecidos para el DAS28 son:
El dolor es el síntoma más frecuente por el cual consultan los pacientes, se puede presentar de forma diferente entre unos y otros. A pesar de ser subjetivo debe evaluarse según la percepción del enfermo, y la mejor forma Análo ga del dopara esto es la Escala Visual Análoga lor, la cual evalúa la intensidad del dolor que presenta el paciente y consta de una línea de 10 cm, donde el extremo izquierdo esta el 0 –ausencia del dolor– y el extremo derecho derec ho 10 –peor dolor experimentado– (figura experimentado– (figura 13-2). 13-2) . Se le pide al paciente que situé el dolor que ha experimentado durante el tiempo de la enfermedad.
Escala visual analógica 0 Nada de dolor
10 El peor dolor imaginable
Figura 13-2. Escala visual análoga del dolor (EVA).
HAQ ( Health Health Assessment Questionnaire)[17]
El HAQ es el instrumento de elección para objetivar la capacidad funcional de los pacientes con artritis reumatoide. Fue el primero en utilizarse en clinimetría, de rutina en pacientes reumáticas y fue la base para la creación de cuestionarios similares en otras
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enfermedades reumáticas como veremos al final del capítulo. Este instrumento consiste en un cuestionario que evalúa las actividades de la vida diaria en 8 subgrupos –vestirse, levantarse, comer, caminar, higiene, alcanzar, agarrar, actividades– con 20 preguntas en total. Existen 4 posibilidades de respuesta que van desde el grado 0 –sin dificultad–, 1 –con alguna dificultad–, 2 –con mucha dificultad– hasta 3 –incapaz de hacerlo–. Esto es de acuerdo a la capacidad funcional del paciente durante la última semana. La versión original era muy larga (23 páginas) de tal manera que se utilizan versiones modificadas (MHAQ). La puntuación más alta que se obtenga en estas preguntas, le otorgará el puntaje final como calificación del índice de discapacidad. El puntaje final del índice de discapacidad no puede ser calculado si no se tienen al menos los valores o respuestas de 6 categorías. En el caso de que una de las preguntas se deje en blanco o la respuesta sea ambigua, la respuesta para ésta se dará con base al resto de preguntas de la misma categoría (ver anexo 13-1)
dIfIcultades
para establecer clInImetría en la la práctIca práctIca dIarIa dIarIa Cuestionarios para uso clínico y de investigación[18,19]
Uno de lo Uno los s ma mayo yore res s pr prob oble lema mas s co con n qu que e se cuenta al tratar de hacer mediciones clinimé-
tricas como las que hemos mencionado en la práctica clínica, es que se hacen cuestionarios cuestionarios muy extensos que muchas veces se orientan más hacia la investigación y no a la toma de datos; por tanto para tomar decisiones clínicas relevantes para el paciente, es necesario conocer las características de ambos tipos de cuestionarios, cuestionario s, clínico e investigativo. El cuestionario es el documento básico para obtener la información en la gran mayoría de las investigaciones; es un documento formado por un conjunto de preguntas que deben estar redactadas de forma coherente, organizadas, secuenciadas y estructuradas de acuerdo con una determinada planificación, con el fin de que sus respuestas puedan ofrecer toda la información que se precisa. Su uso, en la actualidad, es a través de las encuestas, que permiten obtener, al investigador, la información que necesita. El uso amplio de estos cuestionarios puede ser en el campo de la investigación –determinación de la frecuencia del problema en población general o en grupos de riesgo específico– y de la clínica –valoración del efecto terapéutico de pacientes reumáticos–. Estos dos tipos de cuestionario (tabla 13-3) comparten similitudes y diferencias que, de acuerdo a los intereses del investigador, se utiliza el más adecuado. En la práctica médica, el uso del cuestionario es muy útil, en diversas enfermedades de tipo psiquiátrico u orgánico. La utilización de cuestionarios clínicos permite realizar un mejor enfoque y seguimiento de los pacientes; son de fácil realización, revisión,
Tabla 13-3. Diferencias entre cuestionario investigativo investigativo y clínico [20]
Investigativo
Clínico
Tiempo
10-30 minutos
5-10 minutos
Momento de aplicación
Antes y durante consulta
Antes de consulta consulta
Sitio
Sala de espera
Sala de espera y consultorio
Revisión de puntaje
Revisión completa y lenta
Revisión fácil y rá rápida
Persona quien lo contesta
Equipo médico y paciente
Paciente
Archivo
Computador
Historia clínica
Interpretador
Investigador
Médico
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requieren de poco tiempo, son interpretados por el médico y archivados en la historia clínica. La realización de estos cuestionarios tiene problemas como el sesgo de la información y la falta de tiempo del médico para la realización del cuestionario durante la consulta. Los cuestionarios investigativos son más completos y requieren de mayor tiempo por lo cual es difícil realizarlos en la consulta y su interpretación debe ser realizada por el in vestigador.. vestigador A pesar de las bondades y que ciertos datos de los pacientes de la historia clínica pueden ser grabados y estandarizados, los cuestionarios de los pacientes están dirigidos a las principales preocupaciones de los mismos y de sus familiares. Además, es importante recalcar que los cuestionarios de los pacientes se correlacionan con el conteo de articulaciones, exámenes de laboratorio, y los resultados radiológicos. En la vida real muchos médicos sienten que no se necesitan, adicional a ello refieren que el proceso es muy complicado ya que consume tiempo, requiere llenar papeles, toca educar al personal, al paciente, etc. y que esto puede generar costos adicionales por el requerimiento de ayuda y la educación del personal. Aunque la mayoría de los reumatólogos parecen reconocer que evidentemente
se tiene una mejor idea de los desenlaces de los pacientes aplicando clinimetría, aún muchos consideran que toma demasiado tiempo sobre todo en sistemas de salud como los orientados a la prestación de servicios dando 15 minutos por consulta. Ciertos cuestionarios tienen ventajas y limitaciones (tabla 13-4), 13-4), como es el de todas las medidas clínicas. Muchos de estos cuestionarios son extensos para el uso clínico estandarizado y se utilizan sólo en investigaciones, lo que contribuye a una situación en la que muchos reumatólogos no los incluyen en el cuidado de su paciente. Estos cuestionarios puede que no sean tan específicos a la hora de evaluar el grado de inflamación y actividad; la puntuación del paciente puede mejorar o empeorar considerablemente debido a otros acontecimientoss que no son cambios directos acontecimiento en la inflamación; este fenómeno determinó que cualquier medida de puntación, examen de laboratorio, o puntuación radiográfica, requiere ser interpretada por un personal entrenado como un médico para así poder formular decisiones clínicas. Otro aspecto muy importante de mencionar es que estos cuestionarios están sujetos a diferencias culturales; los pacientes latinoamericanos presentan mayor puntuación de
Tabla 13-4. Limitaciones –problemas– al aplicar cuestionarios autoaplicados y otras medidas clinimétricas en los pacientes reumáticos [20]
Tipo de problema
Caracterización
Cultural
Las diferencias culturales pueden generar dificultades/errores en la interpretación de datos
Terminología
Un5%-25%delapoblaciónrequiereayudadelterapeutaparaunacorrecta interpretación y posterior utilización de las definiciones Conceptos como: autoevaluación o evaluación tienden a ser confundidos
Cuestionario
Analfabetismo Problemas de visión Falta de comprensión del cuestionario Manipulación. Falta de compromiso y certeza al contestar Diligenciamiento por parte de familiares/conocidos sin consultar directamente al paciente
Laboratorios
Pacientes no llevan los resultados de los exámenes de laboratorio Exámenes de control realizados en diversos laboratorios
Tratamiento
Poca adherencia/suspensión de tratamiento
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dolor en comparación con los caucásicos y los afroamericanos, mientras que los pacientes asiáticos tienen menor puntaje de dolor que los latinoamericanos. Estas influencias culturales no se toman en consideración a la hora de evaluar la función física de cada paciente, como sabemos todo paciente es individual y se necesita un abordaje profundo y único (tabla 13-5). 13-5) .
otras escalas específIcas para evaluar enfermedades reumátIcas Osteoartritis
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Se ha desarrollado The Western Ontario and McMa Mc Mast ster er Un Univ iver ersi siti ties es Os Oste teoa oart rthr hrit itis is Ind Index ex TM (WOMAC ), el cuál es un instrumento diseñado para medir dolor, rigidez, discapacidad funcional en osteoartritis de la cadera y la rodilla. Contiene 24 ítems agrupados en 3 escalas: dolor (5 preguntas, con puntajes de 0-20), rigidez (2 preguntas, con puntajes de 0-8), capacidad funcional (17 preguntas, con puntajes de 0-68).[21,22] Las escalas se usan por separado, no se suman. Cada ítem se contesta con una escala tipo verbal de 5 niveles que se codifican: • • • • •
Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo
= = = = =
0 1 2 3 4
Si no se contestan 2 ítem se considera no válida la aplicación. Si no se contesta 1 ítem se debe hacer la media con los restantes. El rango va de 0-98 y se utiliza en clínica e investigación (anexo 13-2). 13-2). Fibromialgia
El Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ),[23] es un cuestionario, que como otros, realiza el propio paciente, desarrollado para evaluar el grado de síntomas y el estado funcional de la enfermedad. Cuantifica el impacto global de la FM en varias dimensiones –capacidad física o trabajo habitual, percepción de dolor, rigidez y fatiga, trastorno del sueño, depresión, ansiedad y capacidad de trabajo remunerado y doméstico–. En Colombia se encuentra validado el cuestionario desde el año 2001. Está compuesto de 10 apartados. • El primer apartado incluye 11 preguntas sobre distintas actividades de la vida cotidiana que hacen referencia a la función física, se puntúan como 0 –capaz de hacerlo siempre–, 1 –la mayoría de las veces–, 2 –en ocasiones– o 3 –nunca–. Se suman todas las puntuaciones puntuaciones y se divide entre el número de subítems que ha contestado el paciente ofreciendo un valor final entre 0 y 3. Este valor se normaliza multiplicando multiplicando por 3,33 para obtener un valor con un rango entre 0 y 10.
Tabla 13-5. Recomendaciones para establecer la clinimetría en la práctica clínica de una forma rutinaria[20]
Recomendación
Descripción
Cuestionarios
• Cuestionario debe ser parte del esquema de toda consulta • Utilizarcuestionario Utilizarcuestionariosparaconsulta sparaconsultaestándar estándar Conocer nivel cultural para analizar si el cuestionario debe ser autoadministra• do o se debe asistir al paciente • Si hay falta de comprensión: enseñar o adaptar cuestionarios • Revisar cuestionario con el paciente
Equipo de trabajo
• Incentivar y orientar al equipo de trabajo • Revisar con regularidad logros y dificultades
Medios tecnológicos
• Usodecomputadornoesimpre Usodecomputadornoesimprescindibleparaelr scindibleparaelregistrodelainfo egistrodelainformación rmación • No abusar de la tecnología
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• Los apartados 2 y 3, son preguntas sobre el número de días que el paciente se siente bien y capaz de trabajar. Para evaluar el apartado número 2 se recodifica de esta manera: 0 días = 7; 1 día = 6; 2 días = 5; 3 días = 4,…, 7 días = 0. Después se multiplica la puntuación obtenida por 1,43 para obtener un resultado final con un rango entre 0 y 10. Para puntuar el apartado número 3, se multiplica directamente el valor de la respuesta por 1,43. • Los apartados 4 a 10 son escalas numéricas con valores de 0 a 10. Se evalúa el grado de capacidad para trabajar, el dolor, la fatiga, el cansancio matutino, la rigidez, la ansiedad y la depresión.
La puntuación total, es la suma de las puntuaciones de todos sus apartados. En el caso de que hubiera quedado alguno sin contestar, se suman todos los demás y la puntuación se di vide por el número de ítems contestados y se multiplica por 10, con lo que la puntuación final del FIQ es de 0 a 100, un FIQ mayor de 50 se considera elevado pero, en general, a mayor puntuación mayor impacto de la enfermedad sobre el paciente (anexo 13-3). 13-3). Espondilitis anquilosante
Se utilizan varias escalas, una para actividad funcional (BASFI) y otra para medir la actividad de la enfermedad (BASDAI). (BASDAI). • The Bath Ankylosing Spondylitis Functiona Func tional l Index Index, , BASFI.[24,25] El BASFI score, es un conjunto de 10 preguntas diseñadas para determinar el grado de limitación funcional en pacientes con espondilitis anquilosante. anquilosante. Recibe su nombre de Bath, Inglaterra, lugar donde los creadores –A. Calin y compañeros de trabajo– la desarrollaron. Incluye 10 preguntas: 8 de capacidad física y 2 de capacidad para actividades de la vida cotidiana. Cada pregunta se valora en una escala de 0-10 y la puntuación puntuació n es la media de la suma aritmética (anexo 13-4). 13-4). • TheBath TheBathAnky Ankylosing losingSpo Spondyli ndylitisD tisDisea isea[26] seActivityIndex(BASDAI). Se trata de un cuestionario realizado por el paciente
para medir actividad clínica en espondilitis anquilosante. anquilosant e. Está compuesto por 6 ítems. El instrumento ha demostrado fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio y es factible de aplicar en la práctica clínica diaria. El cuestionario consta de 6 preguntas referidas a los aspectos indicados de EVA de 0 a 10. Puntuación: 0-50 la cual se divide entre 5 y queda de 0-10. Valora en EVA de 0-10 (0= Sin actividad, 10= Valora Máxima): A. Fatiga. B. Dolor axial. C. Afección articular articular periférica. D. Entesopatía. E. Rigidez matutina. F. Duración de la rigidez matutina. BASDAI=0,2 [A + B + C + D + 0,5 (E + F)] (anexo 13-5). 13-5). Calidaddevida. Se han utilizado algunos no específicos de enfermedad como el SF 36 (Short Form 36) y sus variantes SF-8 y SF12. [27] Es un cuestionario autoadministrado, que sirve para medir la salud desde el punto de vista del paciente, puntuando respuestas estandarizadas a preguntas estandarizadas. Se desarrolló a partir de una extensa batería de cuestionarios empleados en el MOS (Medical Outcomes Study), que incluían 40 conceptos relacionados con la salud. Está compuesto por 36 preguntas (ítems) que valoran los estados tanto positivos como negativos de la salud. Incluye 8 escalas multiítem: Función Física (PF), Rol Físico (RP), Dolor Corporal (BP), Salud General (GH), Vitalidad (VT), Función Social (SF), Rol Emocional (RE), Salud Mental (MH) y Evolución Declarada de la Salud (HT). Unavezintroducidoslosdatossereali za una recodificación, esto es un proceso de derivación de los valores de los ítems que se utilizan para calcular las puntuaciones de la escala. Por último se transforman las puntuaciones crudas a una escala de 0-10 (anexo 13-6).. 13-6) ESCALASF-12.[27] Es una versión reducida del Cuestionario de Salud SF-36 diseñada para
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usos en los que éste sea demasiado largo. El SF-12 se contesta en una media de 2 min. Ha demostrado ser una alternativa útil cuando el tamaño de muestra es elevado –500 individuos ó más– debido a la pérdida de precisión con respecto al SF-36. Más reciente, ha sido desarrollado el cuestionario SF-8, una versión de 8 ítems del SF-36, que supone la última fase en la evolución de la familia de cuestionarios del SF-36. Contiene un único ítem para cada una de las escalas (anexo 13-7). 13-7).
conclusIones
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Se puede concluir que los instrumentos comentados a través del capítulo y que en con junto hacen parte parte de lo que conocemos conocemos como clinimetría, son herramientas que generan información fácilmente obtenible de parte de los pacientes, de bajo costo y que han probado ser reproducibles, confiables y válidos. Aplicarlos con disposición en la práctica clínica de rutina, conociendo sus ventajas y limitaciones mejora la calidad de la asistencia, al obtener medidas cuantitativas que sirven para tomar decisiones frente al manejo o pronóstico de los pacientes evaluados. El éxito obtenido en pacientes con artritis reumatoide ha hecho que se generen cuestionarios similares para otras enfermedades reumáticas.
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