Columna dorsal y lumbar

PROGRAMA DE LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA EVALUACIÓN KINÉSICA FUNCIONAL

8° SEMESTRE - UMSS GESTIÓN 2012

GUÍA PRÁCTICA N°2 EVALUACIÓN COLUMNA VERTEBRAL DORSAL Y LUMBAR INDICE

1. Características Característ icas generales 2. Patologías de la CVD - CVL 3. Examen kinésico - funcional 3.1. Anamnesis (Historia (Histori a de la Salud) 3.2. Análisis del dolor 3.3. Observación general 3.4. Inspección 3.5. Palpación 3.6. Análisis del movimiento activo – pasivo 3.7. Comprobación de la musculatura 3.8. Pruebas funcionales 1. CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS GENERALES

La columna vertebral tiene la función de sostener el cuerpo erguido y cualquier peso que asume adicionalmente, permitir el movimiento del tronco y proteger el sistema nervioso central a nivel de la medula y las raíces que emergen de ella. Entonces, está diseñada para cumplir simultáneamente las tareas de estabilidad y movilidad El dolor en la columna lumbar es un síntoma muy común en el ser humano. Según Constanza (2009) se dice que el 70 a 90% de las personas que lo padecen se encuentran en la edad adulta y el 5 al 10% permanecen con esta sintomatología por un periodo prolongado. Generalmente este dolor denominado lumbalgia, según reportes estadísticos presenta una etiología desconocida en un 85%. En el caso de la columna dorsal esto se encuentra directamente conectado al plano anterior, a través de las costillas, condicionando en gran parte la movilidad de la zona. Presenta una curva cifótica fisiológica para albergar los órganos internos a lo que da protección. La movilidad de la columna dorsal se encuentra muy limitada, dándose la mayoría del movimiento de la zona a nivel costal y principalmente en las articulaciones costo - vertebrales como consecuencia de la mecánica respirato r espiratoria ria. Por tanto, todo aquello que afecte a la columna dorsal, influye directamente en el plano anterior y por tanto a la mecánica respiratoria. 2. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA DORSAL Y LUMBAR o o o o o o

Patologías de condición primaria de los discos intervertebrales Discopatías de origen secundario Cifosis Hiperlordosis Inestabilidad lumbar Síndrome postural

DOCENTE: LIC. MGR. EDUARDO JIMMY JIMENEZ TORDOYA

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Deformidades torácicas Patologías en las articulaciones costo transversas

3. EXAMEN KINÉSICO - FUNCIONAL 3.1 Anamnesis

Antes de examinar al paciente se debe hacer una anamnesis general de la condición actual de salud, los antecedentes y los aspectos relacionados con la misma, haciendo hincapié en los elementos que sean clínica y funcionalmente relevantes para el diagnostico. Para estructurar la historia personal de la salud se recurre al interrogatorio como herramienta de recolección de la información, además de que es un complemento necesario para relacionar todos y cada uno de los datos que se van obteniendo durante el desarrollo sistemático de la evaluación. La anamnesis incluye los siguientes puntos importantes: o o o o

3.2

Datos personales Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes Análisis del dolor

Antes de someter al paciente a las diferentes pruebas de evaluación, se debe realizar una evaluación previa del dolor. Se deben valorar los aspectos sensoriales, afectivos y evaluativos del dolor. Para ello existen cuatro fuentes distintas: La impresión subjetiva del paciente La valoración de las características individuales La evaluación de la conducta del paciente y de su entorno en relación al dolor Las respuestas fisiológicas. En cuanto a la impresión subjetiva y las características individuales del dolor, bien sea agudo o crónico se centra en una serie de preguntas definidas a través de dos etapas: A. Primera etapa: o o o

Localización sobre el esquema corporal: ¿Dónde le duele?, ¿Por dónde se distribuye? Características del dolor: ¿Desde cuándo le duele?, ¿Cómo es que le duele? Conductas del dolor: ¿A qué lo atribuye?

La localización del dolor y la distribución corporal proporciona información sobre el dermatoma y con ello, la relación con la patología. B. Segunda etapa: o

Valoración de la intensidad del dolor: Para esto se utiliza las escalas del dolor que mejor se adecuen a las características del paciente.



3.3


Observación de la postura

El examen postural se realizara de forma subjetiva mediante la observación de la relación de los segmentos en los planos anatómicos anterior, posterior y lateral derecha e izquierda. En este caso se centra la observación en la posición de la cabeza. De forma objetiva se utiliza el programa KINOVEA. 3.4

Inspección

Deformidades Cicatrices Coloración de la piel Prominencias en tejido óseo o muscular Atrofia

o o o o o

3.5

Palpación

Puntos dolorosos Contracturas Nódulos Adherencias

o o o o

Las diversas estructuras anatómicas que pueden ser abordados a través de la palpación son los siguientes: ESTRUCTURAS OSEAS Y ARTICULARES o

o o o o o o

o o o

o

3.6

Situación topográfica de la columna dorsal y lumbar Apófisis espinosas Apófisis transversas Escapula D1 – D3 – D7 Cresta iliaca L4 – L5 Sacro Caja torácica Clavícula Esternón

MUSCULOS o

o o o o o o o o

o

Trapecio (fibras superiores, medias e inferiores) Dorsal ancho Romboides mayor Serratos posteriores Paravertebrales (región lumbar) Iliocostal Cuadrado lumbar Intercostales externos Abdominales Psoas ilíaco

LIGAMENTOS

o

o

o o

Ligamento longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior Ligamento interespinoso Ligamento intertransverso

Análisis del movimiento activo – pasivo

3.6.1. Movimiento activo

La valoración de movimientos activos explora de manera no diferencial los tejidos contráctiles y los no contráctiles del sistema músculo esquelético y también el control motor del sistema neurológico en casos de debilidad. Esto se realiza demostrando los siguientes aspectos:




A. Arco de movilidad o

o

Se realiza los siguientes movimientos activos: flexión, extensión, inclinación lateral derecha/izquierda y rotación derecha/izquierda. También existe la posibilidad de valorar los movimientos combinados en función a los siguientes patrones:    

Flexión con rotación izquierda más inclinación lateral derecha Extensión con rotación derecha más inclinación lateral izquierda Flexión con rotación derecha más inclinación lateral izquierda Extensión con rotación izquierda más inclinación lateral derecha

B. Calidad del movimiento La calidad del movimiento es una observación importante a realizar tomando en cuenta la siguiente interrogante: ¿Es un movimiento suave, o el movimiento esta alterado? C. Presencia de síntomas asociados asociados Durante la movilidad funcional se debe valorar la presencia de síntomas y signos asociados que son característicos de las diferentes lesiones músculo – esqueléticas.    

Dolor Edema Apariencia del tejido cutáneo Condición trófica

A continuación se describe las pruebas de movimiento activas que pueden ser ejecutadas tanto en la posición bípeda como sedente: COLUMNA DORSAL o

o

o

o

Flexión: En

la posición sedente al borde de la camilla se pide al paciente que mueva los hombros en dirección a la cadera. Para la documentación de la flexión se puede medir desde la C7 y unos 30 cm hacia caudal partiendo de ella. Rotación derecha e izquierda: Con los brazos cruzados se pide al paciente que gire hacia un lado y al otro. Inclinación lateral derecha e izquierda: Con los brazos cruzados se realiza una inclinación lateral intentando llevar el hombro en dirección de la cadera del mismo lado. Extensión: Desde la posición ligeramente flexionada el paciente estira la columna sin mover para ello la columna cervical.

COLUMNA LUMBAR o

o

Flexión: Se

le pide al paciente que incline hacia adelante. El terapeuta puede medir la distancia de los dedos con relación al suelo. Rotación derecha e izquierda: Con los brazos cruzados se le pide al paciente que gire hacia un lado y luego al otro. Una referencia para visualizar y comparar la amplitud es el muñon del hombro con relación a la línea media.


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o


Inclinación lateral derecha e izquierda: Se

pide al paciente que lleve el dedo medio de la mano lateralmente a lo largo de la pierna. El terapeuta puede medir con la cinta la distancia hasta el suelo. Extensión: Se le pide al paciente que se incline hacia atrás.

3.6.2. Movimiento pasivo

Se introduce el movimiento pasivo inmediatamente después del movimiento activo. En este proceso se toman en cuenta los siguientes aspectos: o o

o

o o

Cuantificar el rango de movimiento pasivo Relacionar el dolor u otras deficiencias con el grado de movimiento en que aparecen o desaparecen. Reconocer las causas de la limitación del movimiento articular mediante la exploración de la sensación final. Confirmar el patrón de restricción (capsular o no capsular). Valoración de la tensión ligamentosa

A. Se realizan las siguientes pruebas de amplitud de de movimiento: o o o o

Flexión Rotación derecha e izquierda Inclinación lateral derecha e izquierda Extensión Figura N°1: Extensión y flexión de la columna vertebral

Fuente: Klaus Buckup: 2004




B. La secuencia de dolor y resistencia resistenc ia proporciona al examinador información sobre la agudeza o la cronicidad de la patología. Los parámetros que se toman en cuenta son los siguientes: ETAPA

CARACTERISTICAS

ETAPA 1

El paciente sufre de dolor antes de que el examinador sienta cualquier resistencia a la amplitud de movimiento pasivo. Esta etapa es representativa de un trastorno articular agudo.

ETAPA 2

El paciente siente dolor en el mismo momento en que el examinador nota resistencia a la amplitud del movimiento pasivo. Esta etapa implica un proceso articular sub agudo.

ETAPA 3

El examinador nota resistencia a la amplitud del movimiento pasivo antes que el paciente experimente dolor. Esta articulación no tiene un proceso inflamatorio activo y se considera como un trastorno crónico.

C. Las sensaciones finales de movimiento se la entienden como una restricción restricci ón mecánica de algún tejido en particular que el terapeuta percibe al momento de intentar sobrepasar el límite de movimiento restrictivo. Las sensaciones finales se las puede clasificar de la siguiente manera: CLASIFICACIÓN

TIPOS

FISIOLÓGICAS

1. Contacto compresivo entre tejidos blandos 2. Alargamiento elástico 3. Choque óseo

PATOLÓGICAS

1. 2. 3. 4.

Capsular Contracción muscular protectora Impacto óseo De rebote o de resorte

D. Cuando se lesiona, inflama o se inmoviliza una articulación articulació n sinovial, la capsula de la articulación sufre un patrón de limitación proporcional único. Los patrones capsulares se caracterizan por comprometer varios movimientos de la articulación, o que indica la presencia de deficiencias estructurales como inflamación intraarticular o fibrosis capsular. o

o

3.7

Patrón capsular en la columna dorsal: Restricción simétrica en inclinaciones laterales y rotaciones. La extensión también se encuentra restringida. Patrón capsular en columna lumbar: Restricción simétrica en inclinaciones laterales y rotaciones. La extensión también se encuentra restringida.

Comprobación de la musculatura

La prueba muscular manual es un método mediante el cual se define y mide la fuerza muscular. Inicialmente, el procedimiento implica la utilización de una prueba rápida de resistencia isométrica (TEM EN POSICIÓN NEUTRA) y si se detecta debilidad en ésta se realiza la prueba muscular específica (TEST DE DANIELS)




Se examina la fuerza muscular de grupos musculares en función a los movimientos convencionales: o o o o

Flexión Rotación derecha e izquierda Inclinación lateral derecha e izquierda Extensión

También es importante evaluar los siguientes músculos de referencia: RAIZ

FUNCIÓN

L2 – L3

Músculo psoas iliaco

Flexión de cadera

L3 – L4

Músculo cuádriceps

Extensión de rodilla

L4 – L5

Músculo tibial anterior

Flexión dorsal de tobillo

Músculo extensor largo del dedo gordo

Extensión del dedo gordo

Musculo glúteo mediano mayor Músculos peroneos

Extensión y abducción de cadera Flexión plantar y hacia afuera

L5 L5 – S1

3.8

MÚSCULO

y

S1

Músculo tríceps sural

Flexión plantar

S2

Músculo glúteo mayor

Extensión de cadera

Pruebas orientativas y funcionales

3.8.1.

Prueba de sensibilidad

Hay que evaluar la sensibilidad táctil en los dermatomos: RAIZ L1 – L2

MÚSCULO Región inguinal y lado anterior del muslo

L3

Lado anterior del muslo, zona medial de la rodilla y zona anterior y medial de la parte inferior de la pierna hasta el maléolo medial.

L4

Borde medial del pie hasta el dedo gordo

L5

Los tres dedos medios del pie

S1

Borde lateral del pie hasta el dedo pequeño

S2

Zona plantar del talón y parte posterior de la pierna



3.8.2.


Prueba de reflejos

Se examinan el reflejo del tendón rotuliano (L3 – L4) y el reflejo del tendón de Aquiles (S1) 3.8.3. Pruebas o test complementarios 3.8.3.1. Prueba del pliegue pliegue cutáneo de KIBLER •

•

•

•

Objetivo: Evidenciar contracturas, rigidez o adherencias musculares, hiperalgesias y trastornos vegetativos. Posición del paciente: El paciente está en posición prona con los brazos extendidos junto al tronco. Procedimiento: El terapeuta levanta con el pulgar y el dedo índice un pliegue cutáneo y va “rodando” a lo largo de la espalda o hacia las extremidades oblicuamente al recorrido de los dermatomas. Valoración: Se evalúa las diferencias en la capacidad de levantar la piel según las regiones, la consistencia del pliegue cutáneo (pastosa o edematosa) y la falta de capacidad de desplazamiento. Prueba del pliegue cutáneo


3.8.3.2. Prueba de compresión compresión de las costillas •

• •

•

Objetivo: Determinar la presencia de bloqueo costo vertebral o costo esternal y de fractura costal. Posición del paciente: Paciente en supino. Procedimiento: El terapeuta se coloca al costado del paciente y efectúa una compresión del tórax por encima del esternón. Por otro lado, la presión puede realizare de forma bilateral con ambas manos hacia los laterales de la caja torácica. Valoración: Mediante la presión sobre el esternón o al nivel de las costillas se produce un movimiento forzado de las articulaciones esternocostales y costo vertebrales. La presencia de dolor en una o entre dos costillas sugiere una fractura costal o neuralgia intercostal.




Prueba de compresión de las costillas


5.8.3.3. Prueba de amplitud torácica • •

•

•

Objetivo: Medir la amplitud del tórax durante la espiración profunda Posición del paciente: Paciente en bipedestación o sedestación con los brazos paralelos al tronco. Procedimiento: El terapeuta coloca una cinta métrica alrededor del tórax estando el paciente en reposo. Luego se le pide al paciente que realice una inspiración e inmediatamente una espiración forzada. La diferencia de amplitud de entre la espiración e inspiración forzada se encuentra entre 3.5 y 6 cm. Valoración: En la enfermedad de BECHTEREW (espondilitis anquilosante) se observa una amplitud torácica limitada que suele ser indolora. En el bloqueo vertebral, las alteraciones infecciosas o tumorales de la pleura y la pericarditis se aprecia una inspiración y espiración dolorosa con limitación de la amplitud torácica. Prueba de expansión torácica

5.8.3.4. Signo de ADAM • •


Objetivo: Valorar la presencia de escoliosis estructural o funcional Posición del paciente: El paciente está en bipedestación o sedestación.


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Procedimiento: El terapeuta se sitúa detrás del paciente y le pide que se incline hacia delante. Valoración: Si al realizar una inclinación se corrige o se reduce la curvatura escoliótica, la escoliosis es funcional. Si se produce una mal posición escoliótica, con aparición de un abombamiento en un lado del tórax o de la columna lumbar, se trata de un trastorno de tipo estructural. Prueba de la columna vertebral dorsal y lumbar


5.8.3.5. Prueba de la función segmentaria segmentaria en la columna columna torácica • •

•

Objetivo: Detectar alteraciones funcionales en la columna dorsal Posición del paciente: Paciente en posición de sestado con ambas manos detrás de la cabeza y los codos juntos. Procedimiento: El terapeuta fija los brazos del paciente con una mano mientras que el dedo índice de la otra mano se ubica sobre la zona dolorosa o los diferentes segmentos torácicos. Luego se mueve pasivamente la columna en flexión, extensión, inclinación lateral y rotación. Prueba de la función segmentaria en la columna torácica



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Valoración: Si la función articular se encuentra intacta, se evidencia una buena movilidad de las apófisis articulares. La ausencia o exceso de elasticidad orienta sobre un trastorno de la movilidad segmentaria asociado a dolor localizado que puede deberse a una irritación a causa de alteraciones inflamatorias degenerativas.

5.8.3.6. Prueba de elasticidad (TEST DE SPRINGING) SPRINGING) • • •

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Objetivo: Localizar alteraciones funcionales de la columna lumbar Posición del paciente: Decúbito prono Procedimiento: El terapeuta palpa con los dedos índice y medio las apófisis articulares o bien las láminas articulares del cuerpo vertebral que se va explorar. Con el borde cubital de la otra mano, situada transversalmente sobre los dedos que realizan la palpación, se ejercen ligeras presiones en dirección dorsoventral que se transmiten a través de los dedos. Valoración: Si la función articular se encuentra intacta, ceden con ligera elasticidad las apófisis articulares o bien las laminas. La ausencia o exceso de elasticidad orienta sobre un trastorno de la movilidad segmentaria (bloqueo o hipermovilidad). Por otra parte, es una prueba de provocación, especialmente del ligamento longitudinal posterior, acentuando su dolor que es típicamente profundo, sordo y de difícil localización. Prueba de elasticidad (TEST DE SPRINGING)


5.8.3.7. Signo de LASEGUE LASEGUE • • •

•

Objetivo: Evidenciar la irritación de las raíces nerviosas lumbares Posición del paciente: Decúbito supino Procedimiento: El terapeuta levanta la extremidad inferior extendida en la articulación de la rodilla unos 70º o hasta el punto en que el paciente note algún dolor. Valoración: La presencia de dolor constante en el sacro y la pierna indica irritación de las raíces nerviosas (hernia de disco intervertebral o tumor). Solamente aparece un verdadero signo de Lasegue positivo cuando un dolor lancinante afecta a la pierna y recorre el territorio de irradiación motora y sensitiva de la raíz nerviosa.




Signo de LASEGUE


5.8.3.8. Signo de BRUDZINSKI BRUDZINSKI • • • •

Objetivo: Evidenciar una irritación meníngea Posición del paciente: Decúbito supino Procedimiento: El terapeuta levanta la cabeza y efectúa una flexión cada vez mayor. Valoración: Si al levantar la cabeza se produce una ligera flexión de las articulaciones de la cadera y la rodilla, debe pensarse en un proceso irritativo meníngeo. Signo de BRUDZINSKI


5.8.3.9. Prueba de la marcha de talones y de puntillas • • •

•

Objetivo: Diferenciar un trastorno radicular en la columna vertebral lumbar Posición del paciente: Posición de pie Procedimiento: Se le pide al paciente que se mantenga de talones y luego de puntillas por un momento y si es posible que de algunos pasos. Valoración: La dificultad o imposibilidad de mantenerse o andar de puntillas indica una lesión de S1. La dificultad o imposibilidad de mantenerse o andar sobre los talones sugiere una lesión de L4/L5.



Prueba de la marcha de talones y de puntillas




Columna dorsal y lumbar

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