Cuando
tenemos
la
consulta
llena
o
muchos
pendientes, resulta bastante complicado hacer todas las notas de evolución completas y a tiempo. Aquí te deci de cimo mos s co como mo rea eali liza zarl rlas as co conf nfor orme me a la las s No Norm rmas as Oci O cial ales es,, en me meno nos s de mi minu nuto tos s y qu que e as asíí pa pase ses s menos tiempo escribiendo y m!s con tus pacientes, terminando pendientes o durmiendo "en las noches#. $a nota de evolución va a ser tu tarea cada vez que brin br inde des s at aten enci ción ón al pa paci cien ente te.. %s %sta ta es la co cons nsta tanc ncia ia del estado de salud y debe estar actualizada al cuadro clínico en el momento que se lleva a cabo la atención m&dica. Adem!s, es el 'nico medio de respaldo le(al en casos de )ne(li(encias* o )iatro(enias*. Así que pres pr esta ta es espe peci cial al ate atenc nció ión n en la las s no notas tas de ev evol oluc ución ión como
una
de
las
partes
m!s
importantes
del
e+pediente clínico.
rimero lo primero -iempre debe llevar los datos (enerales del paciente, sobretodo en la parte frontal de la hoa. /entro de los datos (enerales debes incluir0 •
Nombre completo
•
-e+o
•
%dad
•
/omicilio
•
Ocupación del paciente
%n el caso de ser un paciente hospitalizado, es necesario que incluyas el n'mero de piso1sala1!rea donde se encuentra y el n'mero de cama tal como aparece en su hoa de in(reso. 2ambi&n es obli(atorio el n'mero de re(istro hospitalario o el n'mero de e+pediente de la institución p'blica donde se lleve a cabo
la
consulta.
-iempre
que
inicies
la
nota,
ase('rate de que cada hoa nueva ten(a los datos de identicación del paciente. /espu&s, en la columna del lado izquierdo, ase('rate de anotar la fecha, hora y los si(nos vitales de tu paciente0
tensión
arterial,
frecuencia
cardíaca,
frecuencia respiratoria, temperatura. %n pacientes (raves, no olvides valorar el estado hídrico "balances# y anotarlos tambi&n en la columna de los si(nos vitales.
34 lue(o5 %l Registro
Médico
Problemas o RMOP "tambi&n
Orientado
por
llamada Historia
Clínica Orientada por Problemas o HCOP#, propuesto por el doctor $a6rence 7eed en el New England Journal of Medicine, es la forma de or(anización del e+pediente clínico m!s utilizada hoy en día. 8ucha de la normatividad para el e+pediente clínico alrededor del mundo se basa en este formato, sobretodo en latinoam&rica. /entro de este tipo de e+pediente clínico se nos e+i(e el m&todo SOAP para el llenado de las notas de evolución.
-OA9 3:abón5 -OA es la abreviatura de cuatro diferentes secciones que deben cumplirse en todas y cada una de las notas de evolución que se realicen hasta que las normas ociales di(an lo contrario.
-ubetivo Aquí va la información proporcionada por el paciente o sus familiares "en caso de interro(atorio indirecto# acerca de su estado de salud actual. %n lu(ar de
ser por aparatos y sistemas, haz el interro(atorio diri(ido especícamente a los problemas actuales del paciente. or eemplo, en una nota de evolución de una paciente post;ces!rea, pre(unta y escribe si tiene dolor, qu& tan (rave es el mismo, si tolera la vía oral, si ha miccionado o evacuado adecuamente, entre otras. Antes de esto, revisa las notas realizadas previamente por tus compa
Obetivo %n esta sección va la información obtenida despu&s de haber realizado la e+ploración física y los resultados de e+!menes de (abinete o de laboratorio. -iempre se deben poner los m!s importantes para el estado actual del paciente, especicando en qu& momento fueron realizados y el motivo por el cual fueron solicitados.
=ealiza una e+ploración física diri(ida a los problemas del paciente. -i se encuentra por una ciru(ía de abdomen, entonces realiza una e+ploración de la herida
quir'r(ica.
-i notas
al('n otro
dato
de
compromiso, fuera del problema de la ciru(ía, no ten(as miedo de e+tender un poco m!s tu e+ploración física. =ecuerda anotar los resultados de laboratorio o los datos importantes de los estudios de (abinete. or eemplo, si a un paciente se le solicitó un e+amen (eneral de orina y una radio(rafía de abdomen sospechando
una
nefrolitiasis
vs. una
apendicitis
a(uda.
An!lisis %sta parte de la historia clínica es la que suele ser la m!s difícil de redactar entre los m&dicos, ya sean internos o residentes, porque no saben si poner un mini resumen de todo lo anterior o si poner sólo los estudios de laboratorio o poner que todo est! bien. %sta parte, a diferencia de las anteriores, es donde debes poner las conclusiones o ideas dia(nósticas y1o terap&uticas del estado actual del paciente se('n la información que obtuviste en los dos apartados previos.
Aquí es donde debes incluir tu astucia clínica y tus comentarios o inquietudes al respecto del caso. Adem!s, debes dar una usticación a los si(uientes procedimientos dar!s. Con
los
o
movimientos
datos
obtenidos
terap&uticos en
que
subetivo
y
obetivo, escribe un an!lisis r!pido de la información. lasma en el an!lisis lo que consideres necesario. -i necesitas ayuda o información por parte de los residentes o m&dicos adscritos, pídela. No ten(as miedo.
lan $os planes de acción deben plasmar lo que vas a hacer
con
el
paciente,
el
maneo
subsecuente,
despu&s de haber recabado todo esta información tan valiosa. ara el plan fíate muy bien lo que se haya dicho durante el pase de visita como0 si va a continuar el maneo hídrico, qu& medicamentos se a(re(an o se suspenden, si se decide tomar al('n nuevo estudio de laboratorio o ima(enolo(ía. %emplo0 Contin'a en hospitalización por picos febriles que no han cedido. -e a(re(a Ceftria+ona al tratamiento antimicrobiano. -e decide tomar nuevo urocultivo.
Al nal de la nota siempre debe ir el nombre completo del m&dico que la realizó y su rma. Así como los nombres de los residentes y1o m&dicos adscritos a car(o en el momento y la rma de los mismos. -i falta al(una, esa nota de evolución es )ile(al*, así que recuerda0 hasta la rma es importante. 2ambi&n ociales,
debes recordar que las
abreviaturas
se('n
quedan
las
normas
estrictamente
prohibidas dentro del e+pediente clínico. or lo que cualquier
dato
o
dia(nóstico
debe
estar
escrito completo. 2ambi&n debes de poner un poquito de atención a tu letra, porque siempre debe ser le(ible.
LAS ABREVIATURAS QUEDAN ESTRICTAMENTE PROHIBIDAS DENTRO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
>Adelante? @asta aquí, ya est!s listo para realizar una buena nota de evolución en minutos "o menos, depende cu!nto tardes en escribir#. =ecuerda que las notas no son sólo para hacerte la vida m!s difícil durante tu servicio o (uardia, si no que les servir!n "a ti y tu equipo de
trabao# como escudo en caso de tener que pasar por un proceso le(al, porque ni t' ni nadie estamos e+centos.
=eferencias
