ORIGINAL
Conciencia fonológica en niños con trastorno de la atención sin dificultades en el aprendizaje L.A. Gómez-Betancur a, D.A. Pineda a,b, D.C. Aguirre-Acevedo a,b PHONOLOGICAL AWARENESS AWARENESS IN CHILD WITH ATTENTION DEFICIT DISORDER WITHOUT WITHOUT LEARNING DISABILITIES Summary. Introduction. Phonological awareness problems have been reported in children with attention
deficit/hyperactivity disorder (ADHD). However, However, other researches researches found that phonological awareness problem appear only in children children with learning disabilities (LD). Objective. To analyze the performance on phonological awareness tasks of children aged 7 to11 years with ADHD combined type (ADHD/+H), and inattentive type (ADHD/-H) compared with one control group. Patients selecte d. Children were attending a ttending to and methods. A non-randomized sample consisting of 96 children of both genders was selected. school school in Medellin, Colombia. Colombia. The sample was classifi classified ed into three groups groups of 32 participants: participants: ADHD/+H, ADHD/+H, ADHD/-H ADHD/-H and control. LD was excluded using a standardized questionnaire for teachers (CEPA). (CEPA). Groups were sorted using a T score ≥ 60 for cases cases and T score ≤ 50 for controls on a standardized questionnaire with DSM-IV-ADHD DSM-IV-ADHD criteria, and on an ADHD-DSM-IV checklist. The performances of the three groups on phonological awareness tasks, as auditory discrimination, visual recognition, sequential repetition, oral segmentation, segmentation, syllable inversion, inversion, similar words words reading reading and writing, and pseudo-words pseudo-words reading reading and writing, writing, were were compared. Results. Differences between ADHD and control children on phonological awareness tasks scores were not found. Conclusion. Children with ADHD without LD performed similarly to controls on phonological awareness tasks. [REV NEUROL 2005; 40: 581-6] Hyperactivity. Inattention. Language. Phonological awareness. Key words. ADHD. Attention deficit. Hyperactivity.
INTRODUCCIÓN El trastorno por déficit de atención (TDAH) es uno de los problemas psicopatológicos más frecuentes en la población infantil. En Estados Unidos se estima que el TDAH afecta al 3-5% de la población [1,2]; en Colombia se calcula que el TDAH afecta aproximadamente al 16% de la población [3]. Los niños que padecen el TDAH son generalmente más vulnerables a experimentar otras dificultades en su desarrollo cognitivo y social, como las dificultades de lenguaje. Los estudios epidemiológicos estiman que el 19-48% de los niños con TDAH tienen problemas de lenguaje. Incluso, Incluso, algunos calculan que en el 35% de los casos existe alguna forma de retraso en la aparición del habla [4-10]. De la misma misma manera, los niños diagnosticados con problemas del lenguaje tienen una comorbilidad alta con TDAH [11]. Esto significa que existe un porcentaje muy alto de niños con problemas, que deben ser manejados por los maestros en el aula escolar. Por otra parte, parte, la conciencia fonológica se define como la capacidad para analizar y segmentar los componentes del habla (palabra (palabras, s, rimas, rimas, sílabas, sílabas, sonidos, sonidos, fonemas), fonemas), y de efectua efectuarr operaoperaciones complejas con ellos; es decir, decir, es una habilidad metalinmetalingüística. Se proponen dos dimensiones de la conciencia fonológica: la sensibilidad fonológica y la conciencia de segmentación. segmentación. Esta capacidad permite al niño dominar las reglas de correspondencia grafema-fonema y es crucial para el aprendizaje de la lectura y para adquirir una segunda lengua [12]. Algunos autores Aceptado: 25.10.04. a Grupo de Neuropsicología y Conducta. Facultad de Psicología. Maestría en Neuropsicología. Universidad de San Buenaventura. b Grupo de Neurociencias. Facultad Facultad de Medicina. Universidad Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Correspondencia: Correspondencia: Dra. Luz Ángela Gómez Betancur. Betancur. Grupo de Neuropsicología y Conducta. Universidad de San Buenaventura. Buenaventura. Carrera Carrera 56C, 51-90. Medellín, Colombia. E-mail: E-mail:
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definen la vía fonológica como el fundamento de la lectura [1315]. El aprendiz debe hacer corresponder el lenguaje oral y el lenguaje escrito descomponiendo cada palabra en fonemas y asociando cada letra o grupo de letras con estos fonemas. Esta correspondencia es más o menos regular según las lenguas. La conciencia fonológica también permite a los hablantes operar con los fonemas, integrarlos o articularlos en una palabra, o invertir el ordenamiento secuencial de los sonidos de una palabra. Por ejemplo, juntar en secuencias secuencias articuladas los fonemas de las las letras letras c-a-s-a, c-a-s-a, para leer leer ‘casa’, ‘casa’, o también, también, invertir invertir la la palabra ‘mil’, para pronunciar /lim/. Su ejecución requiere tomar conciencia de los sonidos (fonemas) que corresponden a las letras mencionada mencionadas, s, para poder realizar realizar operaciones operaciones con segmentos verbales. También se ha definido como la habilidad para reconocer reconocer al lengua lenguaje je como divi divisible sible y, y, con ello, ello, reflexionar reflexionar sobre la existencia de elementos distintivos no significativos del lenguaje oral, y así poder manipular los sonidos de una emisión verbal [16,17]. Con respecto al problema de la conciencia fonológica en niños con TDAH, TDAH, un estudio encontró que el TDAH se asocia con frecuencia a problemas del lenguaje, incluyendo los problemas en las habilidades fonológicas [18]. El primer objetivo de esta investigación pretendía encontrar diferencias en el desarrollo de la conciencia fonológica, evaluada a través través de una prueba de segmentación lingüística y de un test de fluidez lexical con un mediador fonético, en niños con TDAH TDAH y en niños normales; el segundo objetivo fue analizar los efectos de los psicoestimulantes en el proceso fonológico de los niños con TDAH. Para el primer objetivo se estudiaron 37 niños con TDAH y 37 controles entre 5 y 12 años. Para el segundo objetivo se analizaron 15 niños y 3 niñas. Se usaron tres tareas diferentes para evaluar los siguientes siguientes aspectos: aspectos: proceso proceso fonológico, fonológico, registros registros fonológic fonológicos os inducidos, control lingüístico y fluidez lexical con mediación fonética. Los investigadores encontraron diferencias significativas en las tareas de procesamiento fonológico entre el grupo con TDAH y el grupo control. En el grupo de casos –con o sin 581
L.A. GÓMEZ-BETANCUR, ET AL
estimulantes– se observó una mejoría en las tareas de fluidez lexical. Si se considerase que la mejoría se limitó a las ejecuciones lexicales, esto demostraría la importancia de la evaluación fonológica en los niños con TDAH, sobre todo si hay alteraciones en el aprendizaje de la lectura y la escritura. Otro estudio plantea la hipótesis de que el déficit auditivo de la secuenciación temporal pronostica que los niños con problemas de la lectura presentarán un déficit en la percepción de sonidos verbales y sonidos no verbales, en las pruebas de discriminación y en las tareas de organización temporal cuando el intervalo entre los estímulos sea corto. Los análisis iniciales no comprobaron esta hipótesis en relación con la presencia del diagnóstico de TDAH. En este estudio se administraron tareas para medir la organización temporal y la discriminación en 38 niños con dificultades en la lectura pero sin TDAH, en 29 niños con TDAH y 32 niños con dificultades en la lectura y TDAH, así como en un grupo de 43 niños sin ningún problema. Al contrario de las predicciones iniciales, los niños con problemas de lectura no mostraron sensibilidad a la duración del intervalo entre los estímulos, y tuvieron un desempeño relativamente peor que los niños sin dificultades en la lectura para los estímulos sonoros verbales, pero no para los estímulos no verbales. Estos resultados fueron independientes de la presencia del TDAH, lo cual sugiere que los niños con dificultades en la lectura tienen un déficit en los procesos de percepción fonológica independientemente del diagnóstico de TDAH [19]. Otro informe presenta los resultados de tres investigaciones, una de tipo transversal de niños remitidos, una de confiabilidad test/retest y otra con una muestra grande aleatoria de niños de primer grado escolar. Específicamente, se enfocaron en el estudio de los problemas cognitivos asociados a las dificultades en la lectura, para separarlos de aquellos asociados con el TDAH. Los problemas cognitivos asociados con las dificultades en la lectura fueron consistentes a través de los diferentes niveles y subtipos de dificultades en la lectura. Los niños que eran malos lectores tuvieron de manera consistente problemas de denominación y de conciencia fonológica, y éstos persistían aun después de controlar el coeficiente intelectual (CI), la edad y el sexo. Las alteraciones observadas en el grupo de niños con TDAH fueron más variadas y complejas, y pudieron diferenciarse claramente de las observadas en los niños con problemas de la lectura [20]. Por otra parte, en un estudio con grupos de niños de 7-11 años con TDAH, con o sin dificultades del aprendizaje, y un grupo de niños con dificultades del aprendizaje sin TDAH, además de un grupo de control, en los que se midieron el control inhibitorio y tres dimensiones del procesamiento fonológico, se encontró que los dos grupos de niños con dificultades del aprendizaje con y sin TDAH tuvieron una ejecución significativamente inferior en las tres tareas de procesamiento fonológico. Por su parte, los niños con TDAH tuvieron alteraciones significativas en la prueba de control inhibitorio. Esto se interpretó asignándole al trastorno del control inhibitorio el papel de marcador de TDAH y al trastorno del procesamiento fonológico el de marcador de las dificultades del aprendizaje [21]. El objetivo del presente estudio fue comparar el desempeño en varias tareas de conciencia fonológica de tres grupos de 32 niños cada uno sin dificultades del aprendizaje, clasificados según los criterios del DSM IV [1,2] para el diagnóstico de TDAH como tipo combinado (TDA/C), tipo predominantemente inatento (TDA/I), y un grupo de control. 582
PACIENTES Y MÉTODOS Se seleccionaron 96 niños del área metropolitana de Medellín (Colombia) con edades comprendidas entre los 7 y los 10 años, que aceptaron participar voluntariamente, mediante la firma de un consentimiento por parte del niño y uno de los padres. Los participantes se dividieron en tres grupos: 32 niños clasificados como TDA/C, 32 niños como TDA/I y 32 niños como grupo control, de acuerdo con los criterios del DSM IV [1,2] para el diagnóstico del TDAH, mediante la aplicación de un cuestionario con los criterios de TDAH del DSM IV [1-3,21], realizada por una estudiante de maestría en Neuropsicología. Todos los niños debían tener un coeficiente intelectual manual (CIM) mayor de 85 según la escala de inteligencia revisada para niños de Wechsler [22]; además, debían tener una puntuación T menor de 60 en el cuestionario de problemas de aprendizaje (CEPA) [23], para descartar dificultades en el aprendizaje; finalmente, estaban matriculados en tres escuelas públicas de educación regular de nivel medio bajo del corregimiento de San Antonio de Prado, el cual forma parte del área metropolitana de Medellín. Este corregimiento tiene en su área urbana siete escuelas públicas, a la cuales asisten un promedio de 6.500 estudiantes. Criterios del grupo TDA/C
– Reunir al menos seis síntomas, tanto de inatención como de hiperactividad-impulsividad, del criterio A del DSM IV [1,2] para el diagnóstico del TDAH. – Obtener una puntuación T superior a 60 en hiperactividad y en atención en la escala de lista de síntomas de TDAH para ser contestada por los padres [3,21]. Criterios del GRUPO TDA/I
– Reunir al menos seis síntomas de inatención y cinco o menos de hiperactividad-impulsividad del criterio A del DSM IV [1,2] para el diagnóstico del TDAH. – Obtener una puntuación T menor de 59 en hiperactividad y una puntuación mayor de 60 en inatención en la escala de la lista de síntomas del TDAH para ser contestada por los padres [3,21]. Criterios del grupo control
– No reunir más de tres síntomas, tanto de inatención como de hiperactividad-impulsividad, del criterio A del DSM IV [1,2] para el diagnóstico del TDAH. – Obtener una puntuación T menor de 59 en hiperactividad e inatención en la escala de lista de síntomas del TDAH para ser contestada por los padres [3,21]. Criterios de exclusión Se excluyeron todos los casos en los que la madre no estaba disponible, o en los que el diagnóstico del niño era dudoso o incompleto, o en los que el niño tenía diagnósticos médicos, psiquiátricos o neurológicos que ponían en duda la consistencia del diagnóstico de TDAH. Se excluyeron 15 niños con puntuaciones T por encima de 60 en las dimensiones de lectura y escritura del CEPA y un niño con un CI inferior a 80 [23]. Estas exclusiones se decidieron por consenso en reuniones con los maestros. Instrumentos y procedimientos
Cuestionario con los criterios del DSM I V para TDAH [3,21] El cuestionario se ha construido con los 18 síntomas del criterio A del DSM IV [1,2] para el diagnóstico del TDAH. En cada apartado se hace énfasis en la expresión ‘con frecuencia’, para generar la necesidad de responder ‘sí’ o ‘no’ acerca de la presencia de cada síntoma. También se pregunta acerca de la presencia de los criterios B, C, D, y sobre diagnósticos previos con relación al criterio E. El cuestionario se aplica por entrevista a los padres, antes de llenar la lista de síntomas (checklist) para el TDAH. Lista de síntomas (checklist) para el TDAH [3,21] Es una escala que evalúa los comportamientos de atención y actividad motora, cuyo objetivo es el diagnóstico unidimensional o categórico y que se ha construido de acuerdo con los síntomas del criterio A del DSMIV [1,2] para el diagnóstico de TDAH. Para su calificación utiliza una escala cuantitativa discreta con una puntuación mínima de 0 (nunca) y una máxima de 3 (casi siempre) para cada uno de los síntomas de las dimensiones de inatención
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CONCIENCIA FONOLÓGICA Y TDAH Tabla I.
Diseño y distribución de la muestra de 96 niños de 7-10 años, escolarizados de la ciudad de Medellín. χ2
Control n (%)
Combinado Ina tento n (%) n (%)
Femenino
16 (50)
16 (50)
16 (50)
0,00
Masculino
16 (50)
16 (50)
16 (50)
0,00
Edad media (DE)
8,5 (1,1)
8,5 (1,1)
8,5 (1,1)
0,02
0,992
Escolaridad media (DE)
3,0 (1,3)
3,0 (1,3)
2,9 (1,2)
0,99
0,955
0,00
1,000
p
Sexo
Nivel socioeconómico media (DE) Estrato 3
16 (50)
16 (50)
16 (50)
Estrato 4
16 (50)
16 (50)
16 (50)
1,000
χ2: valor de chi al cuadrado de ANOVA de Kruskal-Wallis; DE: desviación estándar.
(nueve apartados) y de hiperactividad-impulsividad (nueve apartados). La puntuación mínima es de 0 y la máxima de 27 para cada dimensión [3,21]. Escala de inteligencia de Wechsler revisada para niños (WISC-R) [22] Se aplicaron dos subpruebas de la escala verbal (semejanzas, vocabulario) y dos subpruebas de la escala manual (figuras incompletas, diseño con cubos) y se calcularon los coeficientes de inteligencia verbal, manual y total utilizando el procedimiento de prorrateo que aparece en el manual. Cuestionario de problemas de aprendizaje (CEPA) [23] Se utilizó el CEPA, que comprende 39 apartados que se agrupan en las ocho áreas más frecuentes de dificultades de aprendizaje; se ha diseñado para evaluar procesos cognitivos y del lenguaje. Las áreas de evaluación son las siguientes: – Recepción de la información: comprende cuatro preguntas y tiene como finalidad evaluar la habilidad del niño para entender y retener la información oral. – Expresión del lenguaje oral : evalúa el empleo del lenguaje expresivo. – Atención, concentración y memoria: estima la capacidad que tiene el niño para atender en clase los conceptos dados por el profesor, así como su concentración y memoria de trabajo. 1. Lectura: evalúa las confusiones al leer letras y palabras, el tipo de lectura y la comprensión. 2. Escritura: se evalúan los logros en la copia, en el dictado, la caligrafía y la ortografía. 3. Matemáticas: mide el conocimiento de los números ordinales, los cardinales, la capacidad para efectuar operaciones aritméticas y la comprensión de su significado. 4. Evaluación global : es la apreciación de la capacidad intelectual del niño, según el criterio del profesor.
Los resultados de este cuestionario pueden expresarse cuantitativamente para determinar la gravedad de las alteraciones que presentan los niños con dificultades académicas [23]. Algunos elementos se modificaron para adaptarse a las expresiones del dialecto español de la comunidad evaluada (paisa); la dimensión de matemáticas se mejoró para especificar detalladamente los contenidos en esta área. Esto se decidió después de hacer una prueba piloto con 80 niños escolares de 7-10 años y después de discutir con los profesores las imprecisiones que se detectaron. Con las modificaciones derivadas del ensayo piloto, se decidió hacer este estudio exploratorio. En esta investigación se utilizó una escala discreta para puntuar las diferentes preguntas de cada dimensión. Totalmente en desacuerdo, parcialmente en desacuerdo, parcialmente de acuerdo, totalmente de acuerdo. El primer análisis de la versión original del CEPA se hizo en Chile con 153 alumnos de ciclo
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básico de las escuelas oficiales; los cuestionarios fueron contestados por los maestros. La consistencia interna se evaluó mediante las correlaciones entre sus seis dimensiones. Las correlaciones más altas se dieron entre recepción de información y lenguaje oral ( r = 0,68) y entre errores de lectura y escritura (r = 0,62). Esto indica la relativa independencia de las seis dimensiones. Hubo 33 de los reactivos que tuvieron correlaciones altas y significativas ( p < 0,0001) con la puntuación total. La validez externa se estudió mediante una correlación con una prueba de lectoescritura utilizada por el sistema de educación en Chile, con la cual se encontró un coeficiente r = 0,68 [23]. Pruebas de conciencia fonológica – Discriminación auditiva (DA) [24]. Consiste en hacer escuchar varios pares de palabras, algunas de pronunciación parecida y otras iguales. Los niños deben indicar si las palabras escuchadas son iguales o diferentes. No es necesario pedirles una respuesta verbal. Basta con un signo de cabeza. Para la evaluación se suman las respuestas correctas. – Secuencia auditivofonémica (SA) [24]. Consiste en hacer escuchar al niño 12 series de fonemas, que al articularse forman una palabra. Luego, el sujeto debe reconocer la palabra en una lista de otras tres con pronunciación semejante, presentada visualmente, una vez que haya dejado de escuchar cada serie. – Integración de secuencias auditivas orales (SAO) [24]. El niño escucha la secuencia de fonemas y luego debe pronunciar las palabras que se forman con ellos. Se utilizan las mismas palabras que en la prueba anterior, con el fin de comparar las diferencias en el rendimiento entre ambas. Se sugiere administrarlas en momentos diferentes. – Segmentación de palabras (SP) [24]. Esta prueba consiste en hacer escuchar unas palabras ya determinadas y luego pedirle a los niños que las segmenten en los fonemas que contienen. – Inversión oral de sílabas (INV) [24]. Consiste en hacer escuchar separadamente dos series de 16 sílabas y luego pedirle al sujeto que repita cada una de ellas en sentido inverso al escuchado. – Lectura y decodificación visual y auditiva de palabras [24]. Consiste en dos series de 15 palabras que el sujeto debe leer en voz alta. Una serie se destina a evaluar las confusiones visuales en la decodificación (CV) mediante palabras cuya configuración gráfica se confunde con otras. La segunda serie se destina a evaluar las posibles confusiones auditivas (CA) de palabras compuestas por fonemas de pronunciación semejante. Cada serie puede evaluarse. La suma de las puntuaciones de ambas series (CA + CV) indica los errores en la decodificación por confusiones perceptivas. Lectura y dictado de seudopalabras (LSP y DSP) [24]. Estas pruebas – comprenden dos listas de 15 seudopalabras cada una que son pronunciables pero no tienen significado. El objetivo de estas pruebas es estudiar los procesos de decodificación fonológica, y el tipo de errores, en los niños con retraso lector. Evaluación
Se realizó la selección de los niños y se convocó a una reunión a los padres de familia. Se les explicó el objetivo de la investigación y se les pidió el consentimiento informado. A los padres que autorizaron la participación de sus hijos se les hizo entrega de los cuestionarios diagnósticos, y se continuó con la aplicación de las pruebas a los niños en dos sesiones, de 45 minutos cada una. Los padres y los maestros completaron los cuestionarios diagnósticos y se recopiló toda la información necesaria para la evaluación y el diagnóstico. Análisis de los datos
Los tres grupos se compararon con la mediante la ANOVA no paramétrica de Kruskal Wallis, debido a que las puntuaciones de las pruebas no tenían una distribución normal. En el caso de la comparación de los grupos respecto a las variables de tipo cualitativo se utilizó la prueba de χ2 de homogeneidad. En las tablas se muestra la media y la desviación estándar (DE) para la descripción de las puntuaciones de las pruebas. Se tomó como nivel de significación estadística para el control del error de tipo I, p = 0,05.
RESULTADOS Los grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en sus características demográficas ( p > 0,05), con lo cual se comprobó el cumplimiento del diseño propuesto (Tabla I).
583
L.A. GÓMEZ-BETANCUR, ET AL Tabla II
Criterios diagnósticos y coeficiente intelectual para clasificar los niños en los grupos y para corroborar el diseño propuesto. .
Control Media (DE)
Combina do Inatento Media Media (DE) (DE)
χ2
Tabla III.
Descripción y comparación de las características en el cuestionario de problemas de aprendizaje (CEPA), para descartar dificultades en el aprendizaje en los tres grupos.
p
Síntomas del criterio A del DSM IV para TDA Inatención
1,8 (0,7)
7,6 (0,8)
7,6 (0,8)
503,7 0,000
Hiperactividad, impulsividad
1,2 (0,8)
6,5 (0,6)
1,1 (0,6)
605,9 0,000
Criterios totales
3,0 (1,2)
14,2 (1,2)
8,8 (1,1)
712,3 0,000
Lista de síntomas (checklist ) para TDA
χ2
Control Media (DE)
Combinado Inatento Media Media (DE) (DE)
Recepción de la información
29,0 (10,9)
38,4 (15,6)
30,8 (12,3)
8,11
0,012
Expresión del lenguaje oral
32,9 (13,0)
34,1 (14,0)
32,8 (12,7)
0,59
0,740
Atenciónconcentraciónmemoria
32,4 (12,1)
54,7 (6,76)
51,3 (10,7)
43,7
0,000
Lectura
42,1 (15,3)
49,0 (13,8)
49,0 (14,0)
4,20
0,122
48,3 (12,9)
51,0 (9,61)
50,9 (9,2)
0,41
0,811
p
Inatención
44 (9,2)
68,5 (2,4)
68,1 (1,6) 193,4 0,000
Escritura
Hiperactividad, impulsividad
43,9 (5,9) 69,6 (3,4)
44,2 (3,4) 350,8 0,000
Evaluación global 30,7 (12,4)
38,8 (17,0)
41,7 (17,3)
7,06
0,022
Inteligencia
26,2 (7,07)
27,4 (9,71)
26,2 (7,07)
0,48
0,787
Total
42,9 (5,7) 68,4 (4,1)
60,9 (4,8) 224,2 0,000 CEPA total
43,0 (6,77)
47,8 (5,64)
48,7 (4,54)
14,7
0,000
WISC-R χ2: valor de chi al cuadrado de ANOVA de Kruskal-Wallis; DE: desviación estándar.
CI verbal
101 (14,76) 104 (13,7)
101 (12,0) 0,61 0,628
CI de ejecución
101 (10,6) 100 (10,4)
97,8 (6,5)
1,34 0,262
CI total
98,7 (8,1) 101 (8,5)
97,8 (8,2)
1,78 0,216
Descripción y comparación de las características en el dominio fonológico de los tres grupos. Tabla IV.
χ2: valor de chi al cuadrado de ANOVA de Kruskal-Wallis; TDA: trastorno del déficit de atención; DE: desviación estándar; CI: coeficiente intelectual.
La tabla II muestra la diferencia entre los tres grupos según los criterios diagnósticos. No se encontró ninguna diferencia en el CI. Estos datos también corroboran el diseño del estudio. En la tabla III se observan las características del rendimiento académico de los tres grupos de niños en cuanto a la lectura y la escritura, evaluado con el CEPA. No existen diferencias significativas en estas dos dimensiones, lo cual se corresponde con el diseño propuesto, según el cual se seleccionaron los niños de los tres grupos sin problemas en la lectura y en la escritura. Se encontraron diferencias significativas en las dimensiones de recepción de la información y atención-concentración-memoria, lo que corroboraría que los dos grupos de casos tienen TDAH ( p < 0,05). En las tareas de conciencia fonológica no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos analizados. Esto significa que los niños con TDAH obtuvieron puntuaciones similares a las de los controles en todas las tareas de conciencia fonológica (Tabla IV).
DISCUSIÓN Los hallazgos presentados en este informe muestran que los dos grupos de niños con TDAH y el grupo control tienen un desempeño similar en las mediciones de la conciencia fonológica usadas en este estudio. Esto permite suponer que el tipo de habilidad evaluada ya se ha consolidado para las edades, grados escolares y niveles socioeconómicos de la muestra; es decir, los grupos estudiados ya tienen un conocimiento fonológico, independientemente del diagnóstico de TDAH. Esto coincide con varias investigaciones encontradas en la literatura, las cuales informan que los problemas de la conciencia fonológica no están relacionados con el diagnóstico de TDAH [19-21]. Podría parecer que cuanto mejor fuera la conciencia de la estructuración fonémica de las palabras, más fácil será aprender 584
χ2
p
18,6 (1,6)
6,44
0,4
7,5 (2,4)
7,6 (2,6)
1,72
0,922
6,2 (4,2)
4,6 (3,9)
5,0 (3,1)
3,63
0,16
Inversión oral de sílabas
5,1 (2,2)
5,3 (2,5)
5,7 (3,1)
5,92
0,521
Lectura de palabras
11,9 (2,8)
11,9 (2,5)
11,9 (2,6)
0,04
0,976
Seudopalabras
12,0 (2,8)
12,0 (2,5)
11,9 (2,8)
0,15
0,921
Escritura de palabras
12,0 (2,8)
11,9 (2,7)
11,6 (2,6)
0,59
0,744
Seudopalabras
11,6 (2,5)
11,1 (2,4)
11,1 (2,8)
0,15
0,921
Control Media (DE)
Combinado Inatento Media Media (DE) (DE)
Discriminación auditiva
19,0 (0,8)
18,9 (1,2)
Secuencia auditivofonémica
8,1 (2,4)
Segmentación de palabras
χ2: valor de chi al cuadrado de ANOVA de Kruskal-Wallis; DE: desviación estándar.
la correspondencia grafema-fonema y, por tanto, el aprendizaje de la lectura [25]. Se ha informado de que a los 6 años, el 70% de los niños anglosajones pueden segmentar en fonemas y el 90% en sílabas; es decir, que la conciencia fonémica parece desarrollarse como resultado de la instrucción escolar, y no como una habilidad precedente ligada al aprendizaje del lenguaje oral [26]. Esta última afirmación es también evidente en el caso del español, en donde, tradicionalmente, la lectura se inicia a través de tareas de reconocimiento de letras con emparejamiento fonológico indirecto, mediante la estructuración de sílabas, incluso sin tener en cuenta su significado –p. ej., [m] REV NEUROL 2005; 40 (10): 581-586
CONCIENCIA FONOLÓGICA Y TDAH
con [a], ma; [m] con [i], mi; [mi] [ma] [ma], mi mamá, etc–. por tanto, la estructuración de esta conciencia de segmentos sería indispensable para el aprendizaje de la lectura y no se alteraría por la presencia de TDAH [21,27-30]. De lo anterior se deduce que los estudios que han encontrado alteraciones en la conciencia fonológica en niños con TDAH [3,4,10] se explicarían por la posible inclusión en la muestra estudiada de niños con dificultades en el aprendizaje de la lectura. Además, en un diseño como el del presente estudio, con grupos de TDA/C y TDA/I –sin trastornos del aprendizaje de la lectura–, se corroboró que las características de la conciencia fonológica presentan promedios similares al observado en los controles, independientemente de si hay o no hiperactividad. Un porcentaje importante de los niños con trastornos de atención presenta algunas dificultades específicas en la comunicación, pero no hay claridad sobre las diferencias en las habilidades verbales de los diversos tipos de TDAH ni sobre cuáles son las características específicas de estas alteraciones. Con respecto a la comorbilidad entre el TDAH y el trastorno de la lectura, los porcentajes varían entre el 19 y el 48% cuando el problema primario es el TDAH; pero, si el problema es el TDL, la comorbilidad vuelve a variar entre el 33 y el 48% [5-9]. Se ha sugerido que los niños con TDAH tienen diferencias con los controles en las habilidades verbales de fluidez fonológica, narraciones,
uso del sentido y el significado –que se manifiesta como problemas para realizar inferencias y asociaciones–, pero no en la conciencia fonológica [31,32]. El diseño del presente estudio, con el control de la presencia de dificultades del aprendizaje con un cuestionario diseñado a tal fin, confirmaría, por tanto, que el trastorno de la conciencia fonológica estaría más relacionado con la presencia de dificultades en el aprendizaje de la lectura, y no con el TDAH, lo cual está de acuerdo con otros estudios [13,14,21,28-31]. Entonces, se podría afirmar que el adecuado desarrollo de la conciencia fonológica sería una destreza que tiene efectos determinantes para la estructuración de un componente esencial para aprender a leer, y el desarrollo del control inhibitorio sería esencial para evitar la aparición del TDAH [21,28]. Por otra parte, se ha mostrado la utilidad del CEPA [23], no sólo para detectar los problemas de lectura y escritura, sino para confirmar la presencia del TDAH en los grupos de casos, los cuales mostraron puntuaciones significativamente más altas que los grupos de control. Esto parece sugerir que el CEPA [23] sería un instrumento de múltiples dimensiones para rastrear las dificultades del aprendizaje, que podrían usar los maestros para hacer remisiones diferenciadas entre los niños con TDAH puro, niños únicamente con dificultades de lectura y escritura, y niños con comorbilidad de TDAH y dificultades de lectura.
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CONCIENCIA FONOLÓGICA EN NIÑOS CON TRASTORNO DE LA ATENCIÓN SIN DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE Resumen. Introducción. Se ha informado que el trastorno de la atención/hiperactividad (TDAH) se asocia con problemas de la conciencia fonológica. Sin embargo, otras investigaciones encuentran que la alteración en la conciencia fonológica se presenta sólo en los niños con dificultades del aprendizaje. Objetivo. Analizar las características de la conciencia fonológica, en niños de 7-10 años con trastorno por déficit de atención de tipo combinado (TDA/ + H) y de tipo inatento (TDA/–H), sin dificultades del aprendizaje, comparados con un grupo control. Pacientes y métodos. Se seleccionó una muestra no aleatoria de 96 niños y niñas escolarizados, de la ciudad de Medellín (Colombia). La muestra se dividió en tres grupos de 32 participantes: TDA/ + H, TDA/–H y controles. En todos se descartaron dificultades del aprendizaje mediante un cuestionario estandarizado (CEPA) para maestros. Los grupos se clasificaron empleando una puntuación T ≥ 60 para los casos y T ≤ 50 para los controles en cuestionarios estandari zados con los criterios de TDAH del DSM-IV y una escala de lista de síntomas para TDAH. Los tres grupos se compararon entre sí en tareas de conciencia fonológica tales como discriminación auditiva, segmentación de palabras, inversión oral de sílaba, secuencia auditivofonémica, secuencias auditivas orales y pruebas de decodificación lectora. Resultados . No se encontraron di ferencias en la ejecución de ninguna de las pruebas de conciencia fonológica entre los niños con TDAH y los controles. Conclusión . Los niños con TDAH sin dificultades del aprendizaje tienen ejecuciones similares a los controles en tareas de conciencia fonológica. [REV NEUROL 2005; 40: 581-6] Palabras clave. Conciencia fonológica. Hiperactividad. Inatención. Lenguaje. TDAH. Trastorno de atención.
CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA EM CRIANÇAS COM DIMINUIÇÃO DA ATENÇÃO, SEM DIFICULDADES NA APRENDIZAGEM Resumo. Introdução. Foi informado que as alterações da atenção/ hiperactividade (PDAH) se associam a problemas da consciência fonológica. No entanto, outras investigações dizem que a alteração da consciência fonológica apresenta-se apenas nas crianças com dificuldades de aprendizagem. Objectivo. Analisar as características da consciência fonológica, em crianças dos 7-10 anos com alterações por diminuição da atenção de tipo combinado (PDA/+H) e de tipo desatento (PDA/-H), sem dificuldades de aprendizagem, comparados com um grupo controlo. Doentes e métodos. Seleccionou-se uma amostra não aleatória de 96 crianças escolarizadas, da cidade de Medellín (Colômbia). A nossa amostra classificou-se em três grupos iguais de 32 participantes: PDA/+H, PDA/-H e controles. Excluíram-se as dificuldades de aprendizagem através de um questionário padronizado (CEPA) para professores. Os gru pos classificaram-se com a utilização de uma pontuação T ≥ 60 para os casos e T ≤ 50 para os controlos em questionários padroni zados com os critérios de PDAH do DSM-IV e uma escala de lista de sintomas para o PDAH. Os três grupos comparam-se entre si em tarefas de consciência fonológica, tais como discriminação auditiva, segmentação de palavras, inversão oral de sílaba, sequência auditivofonémica, sequências auditivas orais e provas de descodificação leitora. Resultados. Não se encontraram diferenças na execução de nenhuma das provas de consciência fonológica entre as crianças com PDAH e os controlos. Conclusão. As crianças com PDAH sem dificuldades de aprendizagem têm execuções similares aos controlos em tarefas de consciência fonológica. [REV NEU ROL 2005; 40: 581-6] Palavras chave. Consciência fonológica. Desatenção. Diminuição da atenção. Hiperactividade. Linguagem. PDAH.
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