Colapso de una región pulmonar periférica, segmentaria o lobar, o bien al colapso masivo de uno o ambos pulmones Imposibilidad para realizar el intercambio gaseoso. No es una enfermedad “perse” sino la manifestación de una patología pulmonar subyacente.
Absorción
del aire contenido en los alveolos, asociado a la pérdida de volumen de la zona afectada. Niño presenta una mayor predisposición para el desarrollo de atelectasia que en el adulto, debido a que las vías aéreas son más pequeñas ,menor número de canales de ventilación colateral y el tórax presenta mayor debilidad con respecto al adulto.
omprome e e unc ona smo pu monar Compromiso en la “compliance” pulmona ,afectándose esta elasticidad pulmonar en relación a la duración del colapso pulmonar, puesto que a mayo duración de la atelectasia, se requerirán presiones de insuflación superiores para lograr una expansión de los territorios colapsados. En niños el trabajo necesario para introducir un volumen de aire en los pulmones es superior respecto al adulto.
C O N D E N S A C I O N
I Febril tos productiva Taquipnea
A G S U I Taquipnea D O E T Asimetría C de tórax R I Normal ó O taquipnea N Taquipnea I C O I Tos seca
P VV +++
P Matidez
A
Dx
MV presente Broncofonía +++ , Pctoriloquia ++ Soplo tubario “a”
EXUDATIVO NEUMONIA
VV- Amplexa c disminuy VV +++ Amplex dismnye Normal ó VV ++
Matidez ó Submatidz
MV disminuído Bronfonía dismin
Matidez ó submatidz
MV +,Broncofonía ++, Crujidos. Soplo cavitario “0” normal ó MV disminuído
VV normal Amplexa c disminuy
Normal
Normal ó matidez
Crepitos + Crujidos predominio basal
NO EXUDATIVO ATELECTASI A RETRACTIL FIBROTORX TUMORAL
EPID
TECNICAS › ›
›
DE IMAGEN
Rx de torax postero- anterior y lateral Rx de tórax ante sospecha de aspiración de cuerpo extraño Tomografía axial computarizada (TC)
SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS
Desplazamiento de las cisuras interlobares Pérdida de aireación Signos bronquiales y vasculares: se manifiestan como un conglomerado
SIGNOS RADIOLÓGICOS INDIRECTOS
Desplazamiento hiliar Elevación diafragmática Desplazamiento mediastínico Estrechamiento de los espacios intercostales Enfisema compensador
RX DE TÓRAX ANTE SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO En inspiración y espiración. En este caso, la Rx inspiratoria puede ser normal, apreciándose en la espiratoria atrapamiento aéreo del pulmón afecto.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZAD A (TC) No debe utilizarse para el diagnóstico de rutina en atelectasia. Está indicado en casos de duda diagnóstica respecto a la etiología de la misma y en hallazgos radiológicos inusuales.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TC)
Es una t cnica diagnóstica importante, permitiendo la exploración de la vía aérea así como la obtención de muestras para cultivo, citología y biopsia. En atelectasias por aspiración de cuerpo extraño,la broncoscopia es útil desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, ya que nos permite la extracción del mismo.
Otros diagnósticos diferenciales deben efectuarse con: embolismo pulmonar (raro la infancia), tumoraciones, hemorragia pulmonar, anomalí as as vasculares y malformaciones congénitas pulmonares. En caso de derrame pleural, el mediastino se desplaza hacia el lado contrario de la lesión, siendo en este caso de gran ayuda diagn óstica la ecograf í cica.. ía tor ácica
Inflamación
del parénquima distal del parenquima pulmon pulmonar ar..
Neumonía I. Neumonía adquirida en la comunidad: A. Típica B. Atípica II. Neumonía hospitalaria o nosocomial
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad:
Patógenos comunes
Patógenos no habituales
S. pneumoniae
Legionella pneumophila
M. Pneumoniae
H. influenzae
Chlamydia pn pneumoniae
Enterobacterias
Coxiella burnetti
Flora saprofita bucal
Chlamydia psitacci
Moraxella catarrhalis
Virus respiratorios
S. Aureus Mycobacterium tuberculosis Oportunistas
La incidencia de estos gérmenes y otros menos frecuentes o que se encuentran en situaciones s ituaciones clínicas especiales, varía por otros factores: 1. Edad: Niños: Virus: sincitial respiratorio, gripo, sarampión. Estafilococo dorado Neumococo Hemofilus Micoplasma Adultos jóvenes (menores de 30 años): Micoplasma Neumococo Gripe
Edad. Adultos mayores: Neumococo Micoplasma Ancianos: Neumococo Gram negativos Estafilococo dorado Otros factores: Alcohólicos: neumococo, anaerobios, hemofilus, klebsiela, tuberculosis.
BACTERIAS › › › › › ›
S. pneumoniae Nocardia H. influenzae Mycoplasma pneumoniae M. tuberculosis Legionella pneumophila
VIRUS Gripe CMV
HONGOS › ›
Histoplasma Coccidioides
›
› › ›
Bacilos entéricos aerobios gramnegativos P. aeruginosa S. aureus Anaerobios orales.
Los gérmenes llegan al tejido pulmonar de varias maneras: 1. Por inhalación directa de partículas infecciosas, 2. Por aspiración de secreciones a partir de la boca y la nasofaringe. 3. Por depósito en los vasos pulmonares a partir de una diseminación hematógena de un foco de otra localización. 4. Por penetración directa exógena: cirugía, traumatismo, broncoscopia. Las dos primeras, aspiración e inhalación, son las más frecuentes e importantes en relación con la configuración y tamaño de las partículas. La relación entre infección vírica y secuela neumónica puede explicarse por la infección vírica de los macrófagos que inhibe su capacidad fagocítica y bactericida. Esto conlleva superinfección bacteriana, entre otras por estafilococo
El cuadro completo de la neumonía clásica se da en la neumocócica. El paciente ha tenido una infección de vías respiratorias altas previa, del tipo del catarro común o infección vírica respiratoria aguda. Se sigue de escalofrío intenso, súbito, seguido de fiebre alta, tos y dolor en el pecho en progresión de 12 a 24 horas. El escalofrío puede ser único o intermitente. La fiebre es elevada y continua de 39 a 41º C, con malestar, debilidad, mialgia y postración. Puede haber vómitos, ansiedad y delirio. La tos, seca y dolorosa al principio; luego se acompaña de expectoración hemoptoica: completa, con estrías o herrumbrosa. Otras veces es sólo mucopurulenta. El dolor torácico es muy frecuente, intenso y aumenta con la respiración profunda o la tos. La afectación de la pleura diafragmática produce dolor en la parte alta del abdomen o en el hombro.
Piel
caliente y sudorosa Pulso rápido y presión diferencial amplia Dificultad respiratoria con taquipnea, disnea y uso de los músculos accesorios Cianosis central leve con hipoxemia
C O N D E N S A C I O N
I A G S U I D O E T C R I O N I C I O
Febril tos productiva
P VV +++
P Matidez
Taquipnea Taquipnea
A MV presente Broncofonía +++ , Pctoriloquia ++ Soplo tubario “a”
Dx EXUDATIVO NEUMONIA
VV- Amplexac disminuy
Matidez ó Submatidz
MV disminuído Bronfonía dismin
NO EXUDATIVO ATELECTAS IA
Asimetría de tórax
VV +++ Amplex dismnye
Matidez ó submatidz
MV +,Broncofon +,Broncofonía ía ++, Crujidos. Soplo cavitario “0”
RETRACTIL FIBROTORX
Normal ó taquipnea
Normal ó VV ++
Normal ó matidez
MV normal ó disminuído
Taquipnea
VV normal Amplexac disminuy
Normal
Crepitos + Crujidos predominio basal
Tos seca
TUMORAL
EPID
Es la infección del parénquima pulmonar al menos a las 72 horas de la hospitalización.
Se diferencia de la neumonía de la comunidad por los gérmenes causales y la patogenia.
Tiene
una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas hospitalarias hospitalarias..
En intubados orotraqueales la incidencia es del 25%, 1 de cada 4 pacientes.
Microorganismo
Porcentaje
Bacilos Gram negativos:
65%
Enterobacterias K. Pneumoniae P. Aeruginosa L. pneumophila
Cocos Gram positivos: s. Aureus S. Fecalis S. pneumoniae
25%
Hongos:
5% Candida Aspergilus
Anaerobios
Se desconoce el porcentaje de los virus pero se le da importancia al virus A de la gripe.
5%
Microaspiración orofaríngea o gástrica, lo más frecuente. Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico. Hematógena, foco séptico alejado. Traslocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.
En algunos casos es similar a la neumonía de la comunidad con fiebr fiebre, e, tos, expec expectoración toración herrumbrosa herrumbr osa y dolor en punta de costado. Otras veces faltan los datos clínicos clásicos y es el cambio en la expectoración la pista del proceso. En pacientes con ventilación mecánica, falta la clínica y tampoco la expecto expectoración ración purulenta es definitiva para el diagnóstico. En pacientes diabéticos hay que tener en cuenta E. coli. En neutropénicos, ventilación mecánica y traqueostomizados, son importantes Pseudomonas y Acinetobacter. En los traumatismos cráneoencefálicos, sospechar estafilococo dorado.
EPID, grupo heterogéneo de enfermedades que afectan al intersticio pulmonar (espacio anatómico entre membranas basales del epitelio alveolar y endotelio capilar). Existen pocos datos sobre la prevalencia de las EPID. La fibrosis pulmonar idiopática (IPF) es la más frecuente con una prevalencia estimada de 20/100.000 varones y 13/100.000 mujeres. Etiología, actualmente hay descritas más de 150 causas, aunque el diagnóstico etiológico sólo es posible en el 35% de los casos.
Desde
su descubrimiento en 1892 por Osler, numerosas han sido las clasificaciones que se han hecho de estas enfermedades. Recientemente la ATS y la ERS elaboraron una clasificación, en base al cual se distinguen tres grupos de enfermedades pulmonares intersticiales: › ›
›
Neumonías intersticiales idiopáticas. EPID de causa conocida o asociadas a entidades bien definidas. Enfermedades con una clínica e histología bien definidas.
PATOGENIA
EPID, trastornos no neoplásicos y no se deben a agentes infecciosos identificados. Se desconoce la vía exacta desde la lesión a la fibrosis. Los dos patrones histopatológicos principales son: ›
›
Enfermedad pulmonar granulomatosa Acumulación de linfocitos T, macrófagos y células epitelioides organizadas en granulomas. Las lesiones granulomatosas pueden avanzar hasta fibrosis. Inflamación y fibrosis La agresión inicial es una lesión de la superficie epitelial que prod produce uce inflamación en los espacios aéreos y las paredes alveolares. Si la enfermedad se vuelve crónica, la inflamación se extiende a las porciones porcion es adyacentes del intersticio y los vasos y a veces se produce fibrosis intersticial.
EVALUACION INICIAL Los pacientes con EPID solicitan atención médica debida a la aparición de disnea progresiva con el ejercicio o a una tos persistente, no productiva. Puede haber hemoptisis, sibilancias y dolor torácico. Identificación de opacidades intersticiales en la radiografía centran el diagnóstico en una de las enfermedades pulmonares intersticiales.
ANTECEDENTES
Duración de la enfermedad ›
›
›
Aguda (días a semanas), infrecuente, se produce con alergia, neumonía intersticial aguda idiopática y neumonitis por hipersensibilidad. Estas enfermedades pueden confundirse con neumonías atípicas debido a las condensaciones alveolares difusas en la radiografía. Subaguda (semanas a meses) puede producirse en todas las EPID, especialmente en la sarco sarcoidosis, idosis, las EPID inducidas por fármacos. Crónicos (meses a años). ejemplos se incluyen la la IPF, la sarcoidosis, la neumoconiosis neumoconiosis y las CTD.
Edad ›
Sexo ›
La mayoría entre 20 y 40 años de edad. IPF son mayores de 50 años. Las CTD es más común en las mujeres. Debido a la exposición laboral, las neumoconiosis son más frecuentes en los hombres.
Antecedentes familiares ›
Ocurrencia familiar (autosómico dominante) en la esclerosis tuberosa y neurofibromatosis. Herencia autosómico recesivo en la enfermedad de Niemann-Pick y enfermedad de Gaucher. Se ha identificado acumulación familiar de la sarco sarcoidosis. idosis.
Antecedentes de tabaquismo ›
Antecedentes laborales y ambientales ›
Los pacientes con PLCH, neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratorias casi siempre son fumadores. El 75% pacientes con IPF historia de tabaquismo tabaquismo.. Neumonitis por hipersensibilida hipersensibilidad.d.- síntomas respiratorios, fiebre, escalofríos y Rx anormal asociarse a una afición (enfermedad de criador de palomas) o con el lugar de trabajo (pulmón de granjero).
Otros antecedentes importantes ›
Las infecciones parasitarias pueden producir eosinofilia pulmonar. Los antecedentes de factores de riesgo para VIH,
SIGNOS Y SINTOMAS
Disnea es una queja frecuente f recuente (neumonías (neumonías intersticiales idiopáticas, neumonitis por hipersensibilidad,, sarcoid hipersensibilidad sarcoidosis) osis) Sibilancias manifestación infrecuente (neumonía eosinófila crónica, bronquiolitis respiratoria y sarcoidosis) Dolor torácico es raro (molestia subesternal sarcoidosis). Empeoramiento repentino disnea, asociado a dolor torácico agudo neumotórax espontáneo PLCH, neurofibromatosis Hemoptisis y los esputos sanguinolentos manifestaciones raras (síndromes de hemorragia alveolar difusa, escleros esclerosis is tuberosa). Astenia y la pérdida de peso son comunes.
EXPLORACION FISICA Hallazgos no específicos. Frecuente Frecuente a exploración física: taquipnea y ruidos secos bibasilares al final de la inspiración (comunes EPID inflamatorias menos probables EPID granulomatosas). Crepitantes, roncus de tono alto (bronquiolitis). Examen cardíaco normal, excepto fase media o final de la enfermedad hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar. Enfermedad avanzada cianosis y dedos en palillo de tambor.
LABORATORIO LDH
elevada es un hallazgo inespecífico común a las EPID. La elevación de la ECA sérica es común en la sarcoidosis. Las precipitinas séricas confirman la exposición cuando se sospeche neumonitis por hipersensibilidad. Ac contra el citoplasma de neutrófilos útiles en sospecha de vasculitis.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Radiografía de tórax ›
›
Sospecharse Rx tórax anormal, que revela un tipo reticular bibasal. También tipo nodular o mixto de llenado alveolar y aumento de la trama reticular. “Panal de abeja" corresponde hallazgos patológicos de espacios quísticos pequeños y fibrosis progresiva.
Tomografí omografía a computari c omputarizada zada ›
›
›
Es mejor que la Rx para detección precoz y la confirmación de una posible EPID. Evaluar mejor alcance y distribución de la enfermedad Útil para determinar área para obtener biopsia.
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
Espirometría y volúmenes pulmonares ›
Capacidad de difusión ›
Importante para evaluar complicación pulmonar. Defecto restrictivo con reducción de la capacidad pulmonar total, la capacidad funcional residual y el volumen residual. Una reducción de la capacidad de difusión del pulmón CO es un hallazgo común pero inespecífico desaparición de los capilares alveolares y desequilibrio de la relación ventilación-perfusión ventilación-perfusión
Gases en sangre arterial ›
›
›
Gas en sangre arterial: normal o revelar hipoxemia y alcalosis respiratoria. respiratoria. PaO2 en reposo no excluye una hipoxemia durante ejercicio o el sueño. Retención de CO2 manifestación de la fase terminal.
EXAMEN HISTICO Y CELULAR Biopsia pulmonar, método más eficaz para confirmar el diagnóstico y evaluar la actividad de la enfermedad. La biopsia realizarse antes de iniciar el tratamiento. La broncoscopia fibróptica con muchas biopsias transbronquiales es el procedimiento inicial más adecuado Biopsia pulmonar quirúrgica (contraindicada: enfermedad cardiovascular grave, el patrón en "panal de abeja“)
1. Fibrosis pulmonar idiopática (IPF) IPF
forma más frecuente de neumonía intersticial idiopática. Separar IPF de otras fibrosis pulmonares etapa importante en la valoración de pacientes. IPF reacción mala al tratamiento, así como mal pronóstico.
Manifestaciones clínicas Exploración física: disnea de esfuerzo, tos no productiva y chasquidos inspiratorios con hipocratismo hipocratism o digital o sin éste. Tomografía: opacidades reticulares subpleurales predominantemente basales, bronquiectasias por tracción y patrón en panal de abejas. Pruebas de la función pulmonar patrón distintivo: reducción de la capacidad de difusión de CO, e hipoxemia arterial en relación al ejercicio. Hallazgos histológicos Presencia del patrón de neumonía intersticial ordinaria ordin aria es esencial para establecer este diagnóstico. Biopsias transbronquiales no son útiles generalmente, suele ser necesaria la biopsia quirúrgica. quirúrgica. La mejor indicación histológica y el principal criterio diagnóstico es un aspecto heterogéneo y zonas alternantes de pulmón normal, inflamación intersticial, fibrosis y cambios en panal. ›
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2. Neumonía intersticial descamativa.
Infrecuente pero bien diferenciada, exclusiva en fumadores de cigarrillos. Característica histológica: acumulación extensa de macrófagos en los espacios intraalveolares con fibrosis intersticial mínima. Incidencia máxima cuarto y quinto decenios. La mayoría de los pacientes presenta disnea. Pruebas de función pulmonar muestran patrón restrictivo, capacidad de difusión CO reducida e hipo hip oxemia arterial. Rx y tomografía suelen revelar opacidades difusas. El reconocimiento clínico es importante pues se vincula con un mejor pronóstico (70% a los 10 años).
3. EPID inducida por fármacos. Muchas las clases de fármacos con potencial para
inducir EPID, su presentac presentación ión más común como disnea de ejercicio y tos no productiva. Necesaria anamnesis detallada de las medicaciones que ha tomado, incluidos los que no necesitan receta. En gran parte de los casos se desconoce la patogenia. Presentación: Pres entación: brusca y fulminante, o gradual durante varias semanas o meses. El fármaco puede haberse tomado durante varios años, antes de que aparezca una reacción (p. ej., amiodar amiodarona) ona) o la enfermedad pulmonar puede producirse semanas o años después de interrumpir el fármaco (p. ej., carmustina). El alcance y la gravedad de la l a enfermedad suelen relacionarse relacion arse con la dosis.
Una gran cantidad de tumores malignos y benignos se originan en el pulmón.
La gran mayoría de ellos son malignos y se originan en las células epiteliales del epitelio bronco-alveolar (adenocarcinomas).
Un 5% corresponde a carcinoides derivados de las células neuroendocrinas pulmonares.
Un 2 a 5 % son tumores benignos que incluyen otras neoplasias originadas de las células epiteliales o de células
Es el peligro n° 1 entre los carcinomas de las naciones industrializadas.
Es la neoplasia visceral más frecuente en los pacientes de sexo masculino y da cuenta de más de un tercio de todas las muertes por cáncer en hombres y de un 7% de todos los cánceres en ambos sexos. La incidencia ha aumentado dramáticamente en mujeres sobrepasando al cáncer de mama como causa de muerte.
En términos generales el cáncer pulmonar es la neoplasia más frecuente de las neoplasias fatales.
La mortalidad en hombres es de 74 por cada 100.000 habitantes. Y en mujeres es de 31 por cada 100.000.
Ocurre con mayor frecuencia entre los 40 y 70 años, con una incidencia mayor entre los 60 y 70 años. Sólo un 2% aparece antes de los 40 años.
La evidencia epidemiológica establece una clara relación con el hábito de fumar (cantidad, tendencia a inhalar y duración del hábito). Los fumadores promedio, tienen un riesgo 10x mayor de desarrollar cáncer pulmonar y los grandes fumadores (más de 40 cigarrillos) tienen un riesgo 20x mayor. 80% de los canceres pulmonares ocurren en pacientes fumadores.
Suspender el hábito por 10 años reduce el riesgo al de la población control.
Otros cánceres asociados al hábito de fumar incluyen: de lengua, piso de boca, laringe, faringe, esófago, páncreas, riñón, y vejiga.
El uso de puros y pipas, aumenta el riesgo en forma más modesta.
• Carcinoma escamoso o epidermoide (25%) • Adenocarcinoma (40%) • Carcinoma indiferenciado de células grandes (15%) • Carcinoma indiferenciado de células pequeñas (neuroendocrinos) • Otras neoplasias menos frecuentes
La relación con el tabaquismo crónico es más fuerte con los carcinomas de células pequeñas y el carcinoma escamoso.
El 75 % de los cánceres pulmonares se origina en los bronquioss de primer, segundo o tercer orden. bronquio
Un número pequeño parte en la periferia del pulmón, originándose de las células del alvéolo y de los bronquíolos.
El cáncer pulmonar es una de las neoplasias más agresivas. El caso típico corresponde a un paciente masculino de 60 a 70 años, con un promedio sintomatológico de 7 meses. Síntomas clínicos incluyen tos, baja de peso, dolor torácico, expectoración, hemóptisis, malestar general, disnea. Las células malignas se pueden pesquisar en el contenido expectorado o a través de una biopsia bronquial o por punción.
Secreción inapropiada de ADH con consecuente hiponatremia Hormona adrenocorticotrópica produciendo síndrome de Cushing Hormona paratiroidea e hipercalcem hipercalcemia ia Calcitonina con hipocalcemia Gonadotropinas Gonadotropi nas y ginecomastia Serotonina y síndrome carcinoide. El carcinoma de células pequeñas produce principalmente ACTH y ADH El carcinoma escamoso produce hipercalcemia hipercalcemia
1.- S. miasténico de Lambert-Eaton con autoanticuerpos que producen debilidad muscular 2.- Neuropatía periférica 3.- Alteraciones dermatológicas, como la acantosis nigricans 4.- Alteraciones hematológicas como reacción leucemoide 5.- Osteoartropatia hipertrófica (dedos en palillo de tambor)
Ocurre en el parénquima pulmonar, en la región del bronquíolo terminal.
Su frecuencia es baja con un 1 a 9% de todos los cánceres pulmonares.
Clínicamente estos tumores ocurren en pacientes de todas las edades, desde la tercera década de la vida hasta edades avanzadas. Se distribuyen de manera semejante entre hombres y mujeres.
síntomas son tardíos y similares a los de los carcinomas broncogénicos, con tos, hemoptisis y dolor . Dado que no hay obstrucción bronquial, no se observa atelectasia o enfisema.
Los
Ocasionalmente
pueden producir un cuadro semejante a una neumonitis
Esta designación describe un grupo de neoplasias pulmonares que comparten aspectos morfológicos con las células del sistema neuroendocrino difuso del organismo.
Los tumores neuroendocrinos del pulmón incluyen tumorlets (hiperplasia focal de células neuroendocrinas sin consecuencia), carcinoides y el carcinoma de células pequeñas.
Representa un 1 a 5% de los tumores pulmonares. Es localmente agresivo y puede dar metástasis.
La mayoría de los pacientes tiene menos de 40 años, y la incidencia es la misma para ambos sexos. No hay relación con el cigarrillo u otro factor ambiental.
Los carcinoides bronquiales muestran la diferenciación neuroendocrina de las células de Kulchitsky de la mucosa bronquial y se parecen a los carcinoides intestinales.
Contienen gránulos densos de neurosecreción, secretan polipéptidos y ocasionalmente ocurren como parte del síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple.
Las manifestaciones clínicas de los carcinoides bronquiales emanan de su crecimiento intraluminal, su capacidad de dar metástasis y la posibilidad de elaborar aminas vasoactivas. Pueden tos persistente, dar hemóptisis, drenaje defectuoso de la vía respiratoria con infecciones secundarias, bronquiectasias, enfisema y atelectasias.
Los
tumores, tanto carcinomas como sarcomas, habitualmente dan metástasis a los pulmones ya sea mediante la vía hematógena o por vía linfática. También es posible la extensión directa de tumores de esófago o linfomas de mediastino.
