PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS TAHUN: ……. A. Pendahuluan. B. Data- data Puskesmas: 1. Data Wilayah dan Fasilitas Kesehatan: (lampiran 1), 2. Data Ketenagaan: N o
Jenis Ketenagaan
Yang ada sekarang
Kekuranga n
Status Kepegawaian
Keteranga n
3. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai N o
Jenis Obat/ Bahan Habis Pakai
Jumlah Tersedia
1
Pemakaian
Sisa
Keteranga n
Akreditasi Puskesmas. 4/13.
Dokum en
4. Keadaan Peralatan Kesehatan N o
Jeni s Alat
Jumla h
Kondisi Berfungsi
Keterangan
Tidak Berfungsi
5. Pembiayaan Puskesmas No
Sumber Biaya
Jumlah
2
Keterangan
Akreditasi Puskesmas. 4/13.
Dokum en
6. Kedaan Sarana Prasarana: No
Je nis Sarana/ Prasarana
Juml ah
Kondisi Rusak Ringan
Rusak Sedang
Keteranga n
Rusak Berat
7. Peran Serta Masyarakat: (Lampiran 3), 8. Penduduk dan Sasaran Program: (Lampiran 4), 9. Data Sekolah: (Lampiran5), 10. Data Kesehatan Lingkungan: (Lampiran 6), 11. Data Kematian: (Lampiran 7),
12. Data Kunjungan: Desa No
/ Kelurahan
Jumlah Kunjungan Laki-laki Baru
Jumla h
Perempuan
Lama
3
Baru
Lama
Baru
Total Lama
Akreditasi Puskesmas. 4/13.
Dokum en
13. Sepuluh Penyakit Terbanyak: No
Nama Penyakit
Jumlah Laki-laki
Total
Keterangan
Perempuan
14. Data Kejadian Luar Biasa (KLB): N o
Je nis KLB
Loka si
Jumlah Kasus
Meninggal
Tindak Lanjut
Keteranga n
15. Cakupan Program Pelayanan Puskesmas: (Lampiran 11), 16. Hasil Survey: No A.
Kegiatan
Lokasi
Admen
1. 2. 3. B.
KIA.KB.,
C. Analisis Masalah: 1. Identifikasi Masalah:
4
Hasil
Keterangan
Akreditasi Puskesmas. 4/13.
No
Program
Target
Pencapaian
Masalah
Dokum en Keterangan
2. Menetapkan Prioritas Masalah: 3. MerumuskanMasalah: 4. Cara Pemecahan Masalah: N o
Prio ritas Masalah
Penyeba Alternatif Pemecahan b Masalah Pemecahan Masalah Masalah Terpilih
D. Rencana Usulan Kegiatan. 1. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Wajib: (Lampiran 12), 2. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Pengembangan: (lampiran 13), E. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK): ): (Lampiran 10), F. Penutup.
