FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH
Ruangan :..................................................... NO Reg :........................................... :..................................................... .......... PENGKAJIAN DIAMBIL : TANGGAL :..................................JAM :..................................JAM ................................... ................................... I. IDENTITAS 1. Nama : Ny.SF 2. Umur : 40 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Suku /bangsa : Jawa 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Konveksi 7. Pendidikan : SMP Alamat : Murnajati Lawang Alasan dirawat : Nyeri pinggang Keluhan Utama : Nyeri pinggang Riwayat Keluhan Utama : Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut dan kencing kencing kemerahan,mual,muntah Upaya yang Telah dilakukan : Keluarga langsung membawa klien ke IRD 8. Terapi operasi yang yang telah dilakukan dilakukan : 9. II. RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ). 1. Riwayat penyakit sebelumnya Klien mengatakan sering disuria 2. Riwayat penyakit sekarang Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut disertai mual muntah dan kencing kemerahan 3. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang dideritanya sekarang ini ` 4 Keadaan kesehatan lingkungan Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih 1. 2. Riwayat kesehatan lainnya
: ............................................ .................................................................. ............................. .......
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : ............................................ .................................................................. ............................................ .................................. ............ 2. Tanda tanda vital.. Suhu :..................ºc, :..................ºc, Nadi :......................x/mnt, :......................x/mnt, Tensi :............................mmHg :............................mmHg Axilla Teratur Lengan kiri Rectal Tidak teratur Lengan kanan Oral Kuat Berbaring
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 1
Duduk RR :.............................x/mnt :.............................x/mnt Normal Cyanosis
HR ;.......................x/mnt ;.......................x/mnt Teratur Tidak teratur.
Cheynestoke Kusmaul Lainnya ( sebutkan ! ) :.................................................................... :.......................................................................................... ........................ .. 3. Body System PERNAPASAN ( B1 : BREATHING ). Hidung Trachea
:............................................................................................... :...............................................................................................
Nyeri Cyanosis Sputum Tracheostomy
Dyspnea Batuk Darah Retraksi dada Respirator
Orthopnea Napas Dangkal
Suara Tambahan : Whezing Lokasi...................................................................................... Ronchi Lokasi....................................................................................... Rales Lokasi....................................................................................... Crackles Lokasi....................................................................................... Bentuk Dada : Simetris :.................................................................................. Tidak Simetris :............................................ :.................................................................. ...................................... ................ Lainnya ( sebutkan )............................................ ).................................................................. ............................................ ........................ .. CARDIOVASCULAR ( B2 : BLEEDING ) Nyeri Dada Pusing Kepala Kram kaki Palpitasi Sakit kepala Clubbing finger. Suara Jantung : Normal Ada kelainan ( sebutkan s ebutkan )............................................................ )................................................................... ....... Edema : Palpebrae Anasarca Lainnya ( sebutkan )
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
Ascites Tidak ada
............................................ .................................................................. ............................................. .......................
PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN ) Compos mentis Apatis Sopor Somnolens Koma Gelisah
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 2
GCS ( Glascow Coma Scale ): Respon Eyes..................Respon Eyes..................Respon Verbal................Motorik..... Verbal................Motorik........................... ............................. ....... Total nilai :............................................ :.................................................................. ........................................ .................. Kepala dan Wajah :............................................ :................................................................... ........................................ ................. Mata Sklera : Putih Merah Perdarahan Icterus Conjungtiva :
Pucat Merah Muda Isocor Anisocor Miosis Medriasis Leher :.............................................................................................. Refleks (spesifik) :............................................... :..................................................................... ............................................ .......................... .... Lainnya sebutkan :............................................. :................................................................... ............................................ ............................ ......
PERKEMIHAN – ELIMINASI ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER ) Produksi Urine :..............................ml:................ :..............................ml:................................x/hari ................x/hari Warna :.............................Bau :.............................Bau :....................................... :....................................... Tidak ada masalah Menetes Incontinensia Oliguri Nyeri Retensi urine Poliuria Panas Hematuria Disuria Sering Nocturia Dipasang catheter Cystostomy Lainnya sebutkan :.......................................... :................................................................ ............................................ .............................. ........ PENCERNAAN – ELIMINASI ELIMINASI ALVI ( B5 : BOWEL ) Mulut dan Tenggorokan :.......................................... :................................................................ .................................... .............. Abdomen :.............................................................................. Rectum :.............................................................................. BAB :.....................x/hari Konsistensi:............................................. Konsistensi:....................... ............................. ....... Tidak ada masalah Diare Constipasi Faeces berdarah Tidak terasa Kesulitan Melena Colostomy Wasir Obat Pencahar Ya Tidak Lavement Ya Tidak Lainnya sebutkan :............................................... :..................................................................... .............................................. .......................... TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ). Kemampuan pergerakan sendi : Parese : Ya Tidak Paralisis : Ya Tidak Hemiparese : Ya Tidak Lainnya sebutkan :.............................................. :.................................................................... ............................................ .......................... .... Ekstremitas : Atas :
Tidak ada kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan Lokasi .............................................. ..................................................................... ......................................... ..................
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 3
Bawah :
Tidak ada kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan Lokasi ................................................ ...................................................................... ....................................... ................. Tulang Belakang :............................................. :.................................................................... ................................. ..........
Kulit Warna Kulit Ikterik Cyanotik Pucat Kemerahan Pigmentasi Turgor :
Acral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin basah Elastis
Jelek
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN 4.1 Persepsi terhadap ter hadap kesehatan penyakit :............................................................ :.................................................................. ...... 4.2 Nutrisi -metabolisme TB .................cm BB sebelum sakit......................................... sakit......................................... BB saat sakit............................................... sakit............................................... Diet Khusus : Tidak ada Ya Cair Rendah garam Lunak Saring Diabet.................kalori Rendah lemak TKTP Rendah purin Lainnya sebutkan :............................................ :.................................................................. ................................ ..........
Pantangan sebutkan......................................... sebutkan............................................................... ............................................ .................................... .............. Kebiasaan makan Frekwensi :..........................................x/hari :..........................................x/hari Memakai sendok Ya Tidak Kadang kadang Jajan diluar Ya Tidak Kadang kadang Jenis makanan di rumah :.......................................... :................................................................ ............................................ ........................... ..... Nafsu makan :.............................................. :.................................................................... ............................................ ................................. ........... Minum :..................................................................................................... Jumlah :........................................... :................................................................. ...........................cc/24 .....cc/24 jam. Jenis :..................................................................................................... Kebiasaan :..................................................................................................... Keluhan masalah ; Mual Muntah Rasa haus Sakit mulut Kesukaran menelan Masalah cerna Lainnya sebutkan :............................................. :................................................................... ............................................ .................................. ............ 4.3. Pola tidur dan Istirahat :.............................................. :.................................................................... ............................................ ...................... 4.4. Kognitif-perseptual :.......................................................................................... 4.5. Persepsi – konsep konsep diri :
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 4
Body Image :............................................. :................................................................... ............................................ .......................... .... Identitas diri :............................................. :................................................................... ............................................ .......................... .... Ideal diri :............................................. :................................................................... ............................................ .......................... .... Harga diri :............................................. :................................................................... ............................................ .......................... .... Peran :............................................................................................. Ekspresi Afek dan Emosi : Senang Sedih Marah Takut Mudah tersinggung Gelisah Lainnya sebutkan :................................................ :...................................................................... ............................................ ............................. ....... 4.6. Peran - berhubungan Berkomunikasi : Bahasa Sehari hari :................................................ :...................................................................... ............................................ .......................... .... Berbicara : Normal Gagap Parau Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Afasia Hubungan dengan keluarga :............................................... :..................................................................... ...................................... ................ Hubungan dengan petugas /tenaga kesehatan :.................................................. :......................................................... ....... 4.7. Aktifitas dan kebersihan diri :............................................. :................................................................... ....................................... ................. 4.8. Koping- toleransi stress ( mekanisme pembelaan ego ) :........................................... :........................................... 4.9. Nilai pola keyakinan Menjalankan Ibadah :............................................. :................................................................... ........................................ .................. Persepsi tentang kematian :............................................. :................................................................... ........................................ .................. Lainnya sebutkan :............................................. :................................................................... ........................................ ..................
V. KEBIASAAN WAKTU LUANG.
VI. DATA PENUNJANG.
Tanda Tangan Nurse
(.....................................................) Nama Terang
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 5
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK
Nama/umur Tanggal/jam MRS No. Reg Alamat Jenis Kelamin
: : : : :
__________________ __________________ __________________ __________________ __________________
Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan utama Riwayat penyakit saat ini Penyakit yang pernah diderita Penyakit yang pernah diderita keluarga Riwayat alergi Riwayat penggunaan Obat-obatan :
: : : : :
Diagnosa medis / IO : ____________ Tanggal/Jam pengkajian : ____________
______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ O Ya O Tidak Jenis Alergen :
I. Observasi dan Pemeriksaan fisik Keadaan Umu m : O Baik O Sedang O Lemah Tanda Vital : TD: Nadi: Suhu:
RR:
II. Sistem Pernapasan , irama : O Teratur O Tidak teratur Pola nafas : O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes Jenis O Ortopnea O Takipnea O Hiperpnea O Hiperventilasi O Pernafasan disritmi : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi Suar a nafas Sesak nafas :O Ya O Tidak Batuk : O Ya O Tidak Dahak : O Ya O Tidak Jam/hari: Istirahat/tidur :
MASALAH 1. 2. 3.
III. Sistem Kardiovaskuler I rama jantung : O Reguler O Irreguler O S1/S2 tunggal 4. Nyer i dada (i sti r aha) : O Ya O Tidak Bunyi jantung : O Normal OMurmur O Gallop Lain-lain : : O 2 dt O 2 dt CRT : O Hangat O Panas O Dingin kering Akral O dingin basah O Cianosis O Hipotensi O Perubahan fungsi sensori / motorik O Perubahan jaringan trofik : luka yang tidak sembuh, kuku tebal, kuku keras / tebal
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Gangguan pola nafas Gangguan pertukaran gas
Gangguan perfusi jaringan
IV. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan Verbal: Motorik : Total : GCS Eye : : O patella O triceps O biceps Lain-lain: Refl eks fi siol ogis Refl eks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig ): Pengli hatan (mata
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 6
Pupil : O Isokor O Anisokor Lain-lain: Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus Lain-lain: Visus : O Tajam O Berkurang O Kabur Pendengaran / Teli nga : Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan: Penciu man (hidung ): Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan: Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan: Pilek : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri Epistaksi : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri : O Tajam O Berkurang O Jatuh Per asa ( l idah ) V. Sistem Perkemihan : O Bersih O Kotor Kebersihan cc/hr Warna: Bau: Urin: Jumlah : Alat Bantu : (kateter, dan lain-lain): Kandun g kencin g : O Membesar O Nyeri tekan O Anuria O oliguria O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain : VI. Sistem Pencernaan x/hr Naf su makan : O Baik O Menurun Frekuensi: Ket: Porsi makan : O Habis O Tidak BB: : cc/hr Jenis: Minum M ul ut Dan T enggorokan : O Bersih O Kotor O berbau Mulut : O Lembab O Kering O stomatitis Mukosa : O Jamur O lesi O Gusi berdarah Lidah Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan
NGT Abdomen
7. 8. 9.
11. 12.
Risiko cedera Ansietas Kerusakan /gangguan mobilitas fisik Kerusakan komunikasi verbal Intoleransi aktivitas Gangguan istirahat tidur
13.
Ggn keseimbangan cairan
10.
14. 15. 16.
17.
18. 19. 20.
dan elektrolit berlebih / kurang Risiko terhadap infeksi Nyeri akut / kronik Risiko terhadap kerusakan integritas kulit
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Diare / konstipasi Perubahan kenyamanan Perubahan membran mukosa
O Kesulitan menelan O Pembesaran tonsil : O Terpasang O Tidak Keluaran :
Perut : O Tegang O Kembung O Asites O Nyeri tekan Peristaltik : x/mnt Flatus : O Ya O Tidak Pembesaran hepar : O Ya O Tidak Pembesaran lien : O Ya O Tidak 21. Buang air besar : x/hr Teratur O Ya O Tidak Konsistensi: : Bau : Warna : Lendir : VII. Sistem Muskuloskeletal/ Integumen Kemampuan per ger akan sendi : O Bebas O Terbatas Kontraktur/atropi : Oya O tidak Kekuatan otot
22. 23.
Kulit : O Bula O Vesikula O Karbunkel O Furunkel O Bersisik 24. Warna kuli t : O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O Pucat 25. 26.
O Hiperpigmentasi
Gangguan/kerusakan mobilitasfisik / kekakuan pada sendi Kerusakan integritas kulit Perubahan membranmukosa oral Ggn rasa yaman(nyeri) Risiko infeksi Risiko TIK meningkat
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 7
Turgor Oedema
: O Baik O Sedang O Jelek : O Ada O Tidak ada Lokasi:
Lain-lain :……………………………………….. VIII. Sistem Endokrin O Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia O Luka gangren Lain-lain: O Siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O Pembesaran KGB O Keputihan O Hamil ( HPHT : ) IX. Personal Hygiene : x/hr Mandi Keramas : x/mg : x/hr Ganti pakaian
: Si kat gigi M emotong kuku :
x/hr x/mg
X. Psiko Sosio Spiritual Kegiatan i badah : O Rutin O Tidak rutin Kon sep dir i (Peneri maan status) : Tidak rapi Penampilan : Rapi : Cepat Membisu Lambat Bicara : Kontak mata ): Sedih Takut Cemas Suasana h ati (mood Tak punya harapan : Halusinasi Tidak Ada Persepsi Sebutkan............................................................................ Lain-lain…………………….. Pr oses piki r : Bloking (waktu, tempat, orang) : Gangguan or ientasi Ada Tidak ada Baik Mengingkari Insight Menyalahkan orang lain Mal Adaptif M ekani sme pertahanan dir i : Adaptif Sebutkan..................... : Or ang yang ber arti dan ter dekat Suami/Istri Anak Orang tua Teman Saudara Baik Tidak H ubun gan dengan orang lain : Lemah Tegang Akti vitas motorik : Agitasi Compulsif Mondar-mondir Amuk Lain-lain........................................................................ Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) : Terapi
27. 28.
Kelelahan Perubahan proses pikir
29. 30.
Kurang perawatan diri Gangguan integritas kulit
30.
Ggn Komunikasi verbal
31.
Support sistem tak adekuat
32.
Ggn konsep diri
33.
Ggn interaksi sosial
34.
Koping tidak efektif
35.
Kecemasan
36.
Ggn mekanisme pertahanan diri (individu)
37.
Risiko menciderai diri sendiri dan orang lain
38.
Potensial amuk
39.
Ggn sensori perceptual (penglihatan)
40.
Lain lain ……….
……………….., ………………………… Nurse (………………………………)
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 8
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Tanggal Pengkajian : IDENTITAS ANAK Nama pasien : Tanggal lahir : Jenis kelamin : Tanggal MRS : Diagnosa medis : Alamat :
Jam / No.Reg : IDENTITAS ORTU Nama ayah : Nama ibu : Pekerjaan ayah : Pekerjaan ibu : Agama : Alamat :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang : RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit kronik dan menular
ya
……………………………….………….
Riwayat penyakit alergi
ya
tidak jenis
tidak jenis
……………………………….………….
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ya Tidak jenis ……………………. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini : ….... kg, TB : ..….. cm, LK : ……. cm, ……. cm, LLA : ……. cm BB lahir : ……….. gr BB sebelum sakit : ……. Kg Panjang lahir : ……….. Imunisasi : BCG ……. Polio ……. DPT ……. Campak ……. Hepatitis …….
RIWAYAT NUTRISI Napsu makan Baik Tidak Pola makan 2x/hari
Mual 3x/hari
LD
:
Muntah MK : ……………………... > 3x/hari
Minum jenis ………………… jumlah ………………. cc/hari Pantangan makanan : ……………,…………. Jenis …………
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System) MK : ……………………... Observasi Tanda tanda vital o S: C Kesadaran : Koma
N: x/mnt T : Compos Mentis
/
mmHg Apatis
RR : Somnolent
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 9
x/mnt Sopor
GCS : ………………. Pemeriksaan Fisik Sistem Per naf asan
Keluhan :
sesak
batuk
produktif
hijau
berdarah
nyeri waktu nafas
(inspirasi/ekspirasi) Sputum :
kuning
putih
kental
cair Irama nafas :
Reguler
Otot bantu nafas : Suara nafas :
Ireguler
tidak
Lokasi……………..
ya
Vesikuler
Bronkovesikuler
Ronki
Wheezing
Tidak ada Terpasang O2 :
tidak
nasal
masker
…….lpm
MK : ……………………...
Sistem Kardiovaskuler
Keluhan nyeri dada :
ya
Suara dan irama jantung :
tidak
Tunggal
Reguler
Ireguler
Konjunctiva :
kemerahan
pucat
Sklera :
kemerahan
anemis
ikterik
dingin
lembab
kering
Mur-mur Gailop CRT :
……. detik
Akral :
hangat
JVP : normal
meningkat:
MK : ……………………...
Sistem Persyarafan
Reflek-reflek : Moro
Menghisap
Menoleh
Menggenggam
Babinsky
Patella
Kejang : …….. jenis
Itonik
Kaku kuduk : Brudzinsky 1 : ada
ya
tidak
tidak ada
Nyeri kepala :
Klonik
ya
Brudzinsky 2 : ada
tidak ada
tidak
Istirahat tidur : Siang ……… jam/hari,
Malam ……… jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
mainan
minum susu
MK : ……………………...
cerita/dongeng Sistem Perkemihan
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 10
Keluhan :
normal
kencing menetes
inkontinensia
retensi Anuria
Disuria
hematuri
Poliuria
tenosis
Oliguria
Kebersihan kelamin :
bersih
kotor
Warna ………..
Urine : Kateter :
Gross
Ya
luka
Bau ……….. Produksi urine : ………..
Tidak
ml/hari
Oral : ……….. cc/hari
Intake cairan :
Parenteral : ………..
cc/hari Nyeri tekan suprapubik :
Ya
Tidak MK : ……………………...
Lain-lain : Sistem Pencern aan
Mulut Mukosa :
luka rongga mulut
Tenggorokan :
sakit menelan
lembab
kering
kesulitan menelan
stomatitis pembesaran
tonsil
nyeri tekan, lokasi ………..
Abdomen : distensi
supel
kembung
ascites luka operasi
pembesaran hepar/lien
BAB : ……….. x/hari Konsisitensi : Diet :
padat
keras
lunak lunak
Frekuensi : ……….. x/hari
cair
lendir/darah
cair
Jenis : ………..
MK : ……………………...
Lain-lain : Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Pergerakan sendi :
bebas
Kulit :
sianosis
ikterik
terbatas
Kekuatan otot
kemerahan
hiperpigmentasi
dekubitus/selulitis, lokasi ……….. lecet, lokasi ……….. drainage, jenis ……….. Turgor :
baik
kurang
Lain-lain
jumlah ………. cc jelek MK : ……………………..
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 11
Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid :
ya
tidak
Pembesaran kelenjar getah bening: ya
tidak
MK : ……………………...
Lain-lain Pengkajian Psikososial
1. Ekspresi afek dan emosi : cemas
senang
sedih
menangis
marah
2. Hubungan dengan keluarga :
akrab
kurang akrab
3. Dampak hospitalisasi bagi anak : 4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : Pemeri ksaan penunj ang , Terapi
Tanda tangan perawat
(…………………………………… …………)
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 12
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU……..
Tanggal pengkajian: I. DATA SUBYEKTIF BIODATA:
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Nama Umur Nama suami Umur Suku/bangsa Status perkawinan Agama Pendidikan Alamat Diagnosa kebidanan
: : : : : : : : : :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN a. Keluhan Utama : b. Riwayat keperawatan/ kesehatan sekarang : c. Riwayat keperawatan/ kesehatan masa lalu : d. Riwayat keperawatan/ kesehatan keluarga : e. Riwayat keperawatan/ kesehatan lingkungan : f. Riwayat psikososial : g. Latar belakang budaya : h. Dukuangan Keluarga : i. Riwayat Kebidanan : 1) Riwayat haid : Menarche : Siklus haid : Keluhan selama haid : Hari pertama haid terakhir (HPHT) : Tafsiran persalian (TP) : 2) Riwayat perkawinan : 3) Riwayat kehamilan dan persalinan :
KEHAMILAN N o.
Suami ke
keluh an
NIF AS
PERSALINAN Usia penolon kehamila g n
Cara persalinan
penyu lit
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 13
K B
ANAK
sex
BB L
usi a
j.
Riwayat kehamilan ksekarang:
Pemeriksaan kehamilan: ……x, dilakukan di………. HE yang pernah diterima:......... Terapi yang didapat:.................
k. Data persalinan : 1) Kala I : 2) Kala II : 3) Kala III : 4) Kala IV : l. Keadaan Bayi : III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN a. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan : b. Pola aktivitas – latihan : c. Pola nutrisi-metabolisme : d. Pola eliminasi : e. Pola tidur-istirahat : f. Pola kognitif-perseptual : g. Pola toleransi-koping stress : h. Pola persepsi diri-konsep diri : i. Pola seksual-reproduksi : j. Pola hubungan dan peran : k. Pola nilai dan keyakinan : IV. DATA OBYEKTIF 1. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah : b. Nadi : c. Suhu tubuh : d. Pernafasan : 2. Tinggi badan : 3. Berat badan : 4. Pemeriksaan Fisik (Head to too) a. Kepala : 1) Rambut : kerapian, kebersihan, ketombe 2) Muka : Cloasma gravidarum, kesimetrisan, edema 3) Mata : konjunktiva, sclera 4) Hidung : kapatenan, sinusistis, bentuk 5) Gigi dan Mulut: caries, stomatitis, kebersihan 6) Telinga : Kebersihan, pendengaran b. Leher : 1) Kelenjar tyroid :
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 14
2) Vena jugularis c. Dada : 1) Jantung 2) Paru 3) Payudara
: : : : kesimetrisan, pembesaran, bentuk puting, hiperpigmentasi, massa, pengeluaran, kebersihan
d. Abdomen : 1) Bentuk : 2) Strie : 3) Linea 4) Bising usus 5) Palpasi LEOPOLD (I-IV) 6) DJJ e. Genetalia f. Ekstrimitas 5. Pemeriksaan Panggul Luar 6. Tafsiran berat janin 7. Pemeriksaan penunjang
: : : : : kebersihan, penyakit kelamin, pengeluaran : Edema, varices, reflek patella. : : :
………………., Tgl……….. Perawat
(………………………………)
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 15
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________ I. IDENTITAS KLIEN : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________ Umur : _________________ RM No. : _________________ Informan : _________________ II. ALASAN MASUK a. Menurut Status (Keluarga) b. Menurut Klien III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil
Ya Kurang berhasil
Tidak berhasil 3.
Pelaku/Usia
Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : _____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 16
Ya
Hubungan keluarga
Gejala
______________________
Riwayat pengobatan/perawaran
_______________
______
_______________
______
___________________ _______________________ ___________________ Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________ 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ________________________________________________________________________ ___________ Masalah Keperawatan ________________________________________________________________ IV. FISIK 1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ _______________ 2. Ukur : TB : __________ BB : ________
3. Keluhan fisik
:
Ya
S : _________ P :
Tidak
Jelaskan : ______________________________________________________________ Masalah keperawatan : ______________________________________________________________ V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram Jelaskan : _______________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________ 2. Konsep diri a Gambaran diri : _______________________________________________________________ b. Identitas : _______________________________________________________________ c. Peran : _______________________________________________________________ d. Ideal diri : _______________________________________________________________
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 17
e. Harga diri : _______________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________
3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : _______________________________________________________________ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________ c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________ Masalah keperawatan : ________________________________________________________________
4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________ b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________ Masalah Keperawatan __________________________________________ VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________ ______ 2. Pembicaraan Cepat Apatis mampu memulai
Keras
Gagap
Lambat
Inkoheren Membisu
Tidak
pembicaraan lelaskan : ___________________________________________________ ____________ Masalah Keperawan : _____________________________________________________________
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 18
3. Aktivitas Motorik: Lesu
Tegang
Gelisah
Tik
Grimasen
Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 4. Alam perasaaan Sedih berlebihan
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 5. Afek Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 6. lnteraksi selama wawancara bermusuhan
Tidak kooperatif
Kontak mata (-)
Mudah tersinggung
Defensif
Curiga
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 7. Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 19
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 8. Proses Pikir sirkumtansial flight of idea pembicaraan/persevarasi
tangensial
kehilangan asosiasi
blocking
pengulangan
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 9. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
depersonalisasi
Hipokondria ide yang terkait
pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
nihilistic Kontrol pikir
Kebesaran
sisip pikir
Curiga
Siar pikir
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 10. Tingkat kesadaran bingung
sedasi
stupor
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 20
Disorientasi waktu
tempat
orang
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka
gangguan daya ingat saat ini
konfabulasi
pendek
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung mudah beralih sederhana
tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan
gangguan bermakna
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 14. Daya tilik diri
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 21
mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/BAK Bantuan minimal
Bantual total
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 3. Mandi Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian/berhias Bantuan minimal
Bantual total
5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama
: ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : …………………s/d………………………… Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat Bantuan minimal
Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 22
Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
Perawatan pendukung
Ya
Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan
Ya
Menjaga kerapihan rumah
Tidak
Ya
Mencuci pakaian
Tidak
Ya
Pengaturan keuangan
Tidak
Ya
Tidak
9. Kegiatan di luar rumah Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
menghindar
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 23
Olahraga
mencederai diri
Lainnya _______________
lainnya : __________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah ekonomi, spesifik ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah lainnya, spesifik _________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________ X. Pengetahuan Kurang Tentang :
Penyakit jiwa
System pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 24
Koping
Obat-obatan
Lainnya : ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _________________________________________________________ XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ XII. Daftar Masalah Keperawatan _______________________________________ ___________________________________ _______________________________________ ___________________________________ _______________________________________ ___________________________________ XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan _________________________________________________________________________ _____________ _________________________________________________________________________ _____________ _________________________________________________________________________ _____________
_____________,______________ Perawat, (...................................) PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 25
LEMBAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
TANGGAL: …………………………………No Reg:……………………………………. Nama Pasien: ………………………………..Umur: ……………………………………. ASS/Pengkajian:
…………………………………………………… ………………… …………………………………………………… ………………… …………………………………………………… ………………… …………………………………………………… ………………… …………………………………………………… …………………
Diagnosa
Medis:………………………............... ..............
……………………………………… …………... INSTRUKSI DOKTER: Pemberian Infus ....................................
……………………… ……………………. ……………………… ……………………. ……………………… …………………….
A/P Tidak efektifnya bersihan jalan nafas (Asma, Hemaptoe, Kejang, COB, Tetraplegi) A/P Pola nafas/pertukaran gas tidak efektif (Efusi pleura, fraktur costa, Asma, Perdarahan, Anemis, Tetraplegi, Kejang) Perubahan Volume cairan (Perdarahan, GGK, Combustio, i nternal Bleeding, DHF, GE, Fraktur femur) A/P peningkatan TIK (tumor otak, COR, COS, COB, CVA) Nyeri (IMA, Fraktur, Vulnus, Hernia, Apendik, Combustio, Peritonitis, Glaukoma, trauma, kolik) Perubahan eliminasi urine (retensi, kateter) Perubahan eliminasi alvi (colostomy, diare, melena, Obstipasi) Kerusakan intregritas kulit (Combustio) Cemas (akan Operasi, prosedur invasive) Rencana Perawatan Observasi vital Sign Tindakan Pasang Bidai
Persetujuan Tindakan Suction
……………………………… Rawat luka
Puasa
……………………………… Jam
GCS
SUH U
NADI
Pemberian
TENS I
RR
CAIRA N
Implementasi Bebaskan jalan
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 26
TT Perawat
nafas Atur Posisi Oksigen Pasang Bidai Rawat Luka Persetujuan Tindakan Suction Puasa Nebulizer Kateter NGT Injeksi Obat tetes Supositoria Laborat X-Ray EKG
……………………… … A/P : Actual/Potensial Tanda tangan Perawat ( PENGKAJIAN KEPERAATAN INTENSIF
)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien 2. Pendidikan
: :
3. Pekerjaan
:
4. Tgl. Masuk RS 5. Tgl. Masuk ICU
: :
6. Diagnosa Medis
:
II.
7. Umur 8. Agama 9. Bahasa Yg. Digunakan 10. Status Perkawinan 11. Alamat 12. Tgl, Jam, Pengmbl. Data
RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat penyakit sekarang
: : : : : :
:
2. Riwayat kesehatan yg lalu & riwayat kesehatan keluarga
:
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 27
III.
PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS :
1. SISTEM PERNAFASAN
a. Nafas :
Sponta n
Ventilat or
ETT
Tracheost omy
b. Mode Ventilator :
IPPV/C R
BIPAP
SIMV
ASB/PS
c. Frekwensi Pernafasan *Freq Ventilator : *Freq Nafas : Spontan *RR Pada Monitor : d. FiO2 % e. Peep f. Insp MV g. Exp MV h. SpaO2
CPAP
x/mnt x/mnt x/mnt
: : : : :
i. Suara Nafas :
Normal
Ronchi
Wheezin g
Rales
j. Gerakan Dada :
Simetri s
Asimetr is
Retraksi
Tracheal
Intercost al
Tug
k. Sputum *Konsistensi : *Warna :
Encer
Kental
Kering
Putih
Hijau
Hijau Kekunin gan
Jernih *Berbau : l. Keadaan Luka
Pink Proty
Ya
Tidak
Kering
Basah
Kemerah an
Berbau
Ya
Tidak
Jenis Obat :
Dosis :
Ya
Tidak
Jenis Obat :
Dosis :
Trancheostomy m. Penggunaan Obat : - Obat Brochodilator - Obat Mukolitik
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 28
Kotor
n. Penggunaan Nebulizer
Ya
Tidak
o. Bulleau drainage
Ya
Tidak
Jumlah Drain :
cc/ jam cc/ : jam
Kanan
Kekuatan menghisap :
:
Kiri
p. Kultur Spuntum
Positif
Negatif
Jenis Kuman : Sensitif terhadap Anti Biotik :
……… …… ……… …… q. Analisa Gas Darah : PH : , PaO2 : HCO3 : Tanggal, jam Pengambilan GBA
, PaCO2 :
, BE :
, AaDO2 :
Dengan FiO2 :
2. SISTEM CARDIOVASKULER a. Tekanan Darah : mmHg ABP b. Nadi : x/mnt Reguler o c. Suhu : C d. CVP : CmH2O, Keadaan Luka CVP
e. Infus Perifer
……… …… ……… ……
Ya
Tidak
Donor
Collor
ABP Ireguler
%
Manual Adekuat
Lemah
Kering Collor
Basah Tumor
Kaki
Tangan
Tumor
Nekrosis
Bernana h
AT
AF
VT
Mur-mur Intermite n
Lain-lain
Bersih Donor Lokasi Infus :
Keadaan Tusukan Infus
g. Suara Jantung
S1
Brandic ardi Lainlain S2
h. Nyeri Dada
Ya
Tidak
i. Palpitasi j. Perfusi
Ya HKM
Tidak BDP
k. Pemb Dopamin
Ya
Tidak
l. Pemb Dobutamin
Ya
Tidak
m. Pemberian
Ya
Tidak
f. Irama Jantung
Sinus VF
………..
Menetap
Kapilari Refill Time : Detik Dosis Mcg(gama)/Kg BB : : cc/jam Dosis Mcg(gama)/Kg BB : : cc/jam Dosis :
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 29
:
Stretokinase n. Pendarahan
Ya
Tidak
Lokasi Pendarahan : cc
JM :
3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFAN
a. Kesadaran
CM
b. GCS
Apatis
E:
c. Kejang
V: Ya
Tidak
Somnole n M: Tonic
Sopor
Coma
Clonic
Trism us
Epistoto nus d. Pupil
Anisok or
Isokor
e. Drain f. Sakit Kepala
Ya Ya
Tidak Tidak
4. SISTEM UROGENITAL Sponta a. BAK n
Dower Katerer
,Ukuran pupil : ,Reflek Cahaya : ,jumlah Drain :
Produksi Urine : Warna Urine
cc/jam Jernih
b. Tanggal pemasangan kateter : c. Keadaan Urifisium/genital
Keruh
Lain-lain
Tak
Collor
Dollor
Keputih an
Menstr/
Lain-lain
Kerin g
Tumor
Nifas d. Pemberian Deuretik
Ya
e. Irigasi
Tidak
Ya
Tidak
5. SISTEM PENCERNAAN a. Makan Oral
b. Minum c. Bab
:
cc/hari Lembe k Sponta n
Jenis Obat Dosis Jenis Cairan
: : :
Sonde
Jenis makanan / sonde : Volume : cc/24 jam Frekwensi : x/hari
Keras
Diare
Bowell/dievakuasi
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 30
Melena :
cc
d. Abdomen
Tak
e. Bising usus
Ada
Kembu ng Tdk Ada
……x/mnt f. Maag Slang
Ya
Tidak
g. Mual h. Muntah i. Kesulitan Menelan
Ya Ya
Tidak Tidak
Ya
Tidak
j.
Ya
Tidak
Colostomy
Tegang
Asites
Hiper
Nyeri
Peristalti k Cairan MS : Warna :
c. Kukuatan Otot :
Produksi : Konsisten :
Normal
Fraktur
Lokasi :
Parese
Plegi
Paraplegi
………… …..
d. Tulang belakang Frengkel
A
e. Traksi f. Gibs
cc/24 jam
Jam,
Jumlah :…………….cc
6. SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETAL Decubitus, Lokasi : a. Keadaan Kulit Normal Ukiuran : Bulla Eritema Fistula
b. Ekstremitas
Tekan
Kontraktur
cc
Grade : Pucat
Lain-lain :
Tetraple gi Atrofi
Mema r
B
Fr. Thoracal C
Fr. Lumbal D
E
Ya Ya
Tidak Tidak
Ekternal Lokasi :
Internal
Lokasi :
g. Luka Operasi
Ya
Tidak
Lokasi :
Keadaan Luka :
h. Luka Bakar
Ya
Tidak
Luas : %
Lokasi :
……… ….
Keadaan Luka
Grade
Fr Servical
:
Bersih
Kotor Bernana h
7. DATA PSIKOLOGIS < SOSIOLOGIS & SPIRITUAL
Psikologis
TAK
Gelisah
Takut
Sedih
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 31
Renda h Diri
Hiperak tif
Apatis
Marah
Mudah Tersingg ung
Sosiologis
TAK
Menari k Diri
Perlu dibantu dalam beribadah
Spiritual 8. DATA PENUNJANG a. Hasil Lab
Ganggua n Komunit as
:
b. Radiologi
:
c. EKG
:
d. Terapi
:
e. Data tambahan
:
9. MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN a. ………………………………………… …………….. b. ………………………………………… …………….. c. ………………………………………… …………….. d. ………………………………………… ……………..
Surabaya ,
(
………………………… ………..)
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 32
Lain-lain
Tanda tangan dan nama jelas perawat
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Nama Pasien Umur
……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… …………………
: :
Ruang Rawat Diagnosa Medis Tindakan
: : :
No. DMK
:
Dokter Operator Dokter Anestesi Tanggal Operasi Pasien Datang Di OK
:
MASALA H KEPERA WATAN
PENGKAJIAN
: : :
……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… …………………
INTERVENSI /IMPLEMEN (Jam Dilakukan)
PRA OPERASI Keluhan utama
:……………………………………………… ………………………… Keadaan umum
O Composmen tis O Apatis
O Somnolent
O Stupo r
O Coma
Tandatanda Vital
TD : ….mmHg N :….x/mnt S :……..oC Rr :…..x/mnt TB :…..cm BB :……..Kg
Pernafasn
O Sponta n O Tenang
Surat Iji Operasi
Prostease (gigi palsu, Cat
O Canul a O Cema s O O Ya Tida k O O Ya Tida
O O2=…………..It/m nt
O Tdk ada respon
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 33
EVALUASI (Paraf dan Tanggal)
k kuku, kontak lensa) Perhiasan
O Ya
Folley Catheter
O Ya
Persiapan kulit/cukur
O Ya
Huknah, gliserin,
O Ya
Yalt ( Jelly ) Persediaan darah
O Ya
Contoh darah
O Ya
Hasil Labolatorium
O Ya
Hasil roentgen, USG,
O Ya
O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k
Pukul
:………… Jml:…… Jenis:……..
Jumlah
:…………… …
CT Scan, MRI, Lain-lain
Infus:………… ……………… …. Obat yang telah diberikan
:……………………………………………… ………… Alergi Obat
O Ya
O Tida k Obat O O premedikasi Ya Tida k Pernah operasi O O Ya Tida k Pendidikan kesehatan yang telah diberikan
Jenis
:…………… …….
O < 6 bln ; O > 6 bln
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 34
O Nafas Dalam O Batuk O Latihan miring O Lain-lain:………..
Nama Mahasiswa
:……………………………………………… ……………………..
NIM
:……………………………………………… ……………………… Perawat Anastesi
( )
MASALA H KEPERA WATAN
PENGKAJIAN
INTERVENSI /IMPLEMEN (Jam Dilakukan)
PRA OPERASI Masuk RR jam
:…………………………………… Keluhan utama
:……………………………………………… ……………………………. Tanta-tanda vital
TD :………mmHg N :…..x/mnt o :…….. C Rr :………..x/mnt
S
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 35
EVALUASI (Paraf dan Tanggal)
Menggigil Keadaan Umum Kesadaran
Pernafasan Sirkulasi Turgoe Kulit Mukosa mulut Ekstremita s Posisi
O Ya O Baik
O Tidak O Sedan g
O Buruk
O Composment is O Apatis O Stupor
O Somnolent
O Lembab
O Kering
O Hangat
O Dingin
O Terlentang
O Fowler/semi flower
O Com a O Spontan O Tersumbat ONasal O Oral O Merah O Cyanosis muda O Elastis O Tidak elastic
O Miring Ka/Ki Perdaraha n Cairan drain Keadaan emosi
…………… ………..cc O O Tidak Warna:……… Ya Jumlah:………cc
O O Gelisah Tenan g Yang menerima pasien :
………………………………….(Nama jelas) Resep
O Ya
O Tida k
Jam memanggil Perawat Ruangan
………… ………….. .
Jam Perawat datang
………… ………….. .
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 36
Catatan
……………………...……………………...… …………………...……………………... ……………………...……………………...… …………………...……………………... ……………………...……………………...… …………………...……………………... Perawat ICU
( )
MASALA H KEPERA WATAN
PENGKAJIAN
INTERVENSI /IMPLEMEN (Jam Dilakukan)
INTRA OPERASI
Anestesi mulai :……s/d……. Pembedahan mulai :………s/d……… Jenis pembiusan Posisi Infus Posisi Pembedahan
O Spinal O General O Lokal O Regional O Tangan ka/ki O Arteri line O CVP O Supine O Prone O Lateral O Lithotomi O Lumbotomi O Lain-
lain:…… O Meja traksi
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 37
EVALUASI (Paraf dan Tanggal)
Jenis operasi
Golongan operasi Posisi tangan Catheter Urine Dipasang oleh Disenfeksi kulit
Incisie kulit
O Bersih O Bersih komtaminasi O O Kotor Kontamin asi O Khusus O Besar O O Terlipat Terlentang O Ya O Tidak O Dalam OK O Ruangan
……………………………… ………..(Nama jelas) O Povidone iodine O Yodium O O Iodopors Alkhohol O Mediana O Pranmetial
OLain………………. ……………………………… ………..(Nama jelas)
Dipasang oleh Lokasi plat diatermi O Bokong O Tungkai kaki O Bahu O Tangan O Paha Pemeriksaan O O Menggelembung sebelumnya Utuh Pemeriksaan O O Menggelembung sesudah Utuh Monitor anestesi O O O Stanbay Ya Tidak Mesin anastesi O O O Stanbay Ya Tidak Unit pemanas O O Tidak Ya Mulai…….s/d…… .. Thorniquet O O O Lokasi Ya Tidak O Lengan ka/ki O Kaki ka/ki
Mulai…………s/d…………… Tekanan…………. Di awasi oleh…………... Pemakaian Imaging
O Ya
O Tidak
Irigasi luka
O Ya
O Tidak
Lokasi……. Jenis…….
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 38
Cairan
Tampon
Kassa yang dipakai operasi Kassa besar yang dipakai operasi Deppers yg dipakai operasi Pisau yang dipakai operasi Jarum yang dipakai operasi Instrumen lengkap Keseimbangan cairan Cairan masuk
Jumlah
……… ……… …… ……… ……… …… ……… ……… ……
:……… ………c
Jumlah total
O NaC1 0,9 % O H2 O2 O H2 O2 Povidone O O Ya Tidak O Dalam OK O O Ya Tidak O Ya O Ya O Ya O Ya O Ya
O RL O Antibiotika O Aquadest
O Ruangan
Jumlah:… ………….
Jumlah:… …………. Jumlah:… …………. O Tidak Jumlah:….. Ukuran:….. O Tidak Jumlah:….. Ukuran:….. O Tidak O Tidak
O Tidak Diperiksa
oleh:………….
Cairan keluar
Jumlah
:………… ……cc
c
……… ……… …… ……… ……… …… ……… ……… ……
:……… ………c
Jumlah total
:………… ……cc
c
:……… ………c c
:……… ………c
:………… ……cc :………… ……cc
c Balance
:…………………………………… ………..cc Lokasi
:……………………………………………… …………………… Jaringan
O Ya
O Tidak
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 39
PA/Kultur/Sitologi Formulir
O Ya
O Tidak
Perawat Kamar Operasi
( )
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA INTI I. Data Organisasi a. Lokasi b. Luas Wilayah c. Batas Wilayah
: : :
II. Demografi a. Jumlah Penduduk Berdasarkan jenis kelamin - Laki-laki - Perempuan Berdasarkan kelompok usia - Bayi - Anak-anak Remaja - Dewasa - Lansia Berdasarkan agama - Islam - Kristen - Khatolik - Hindu - Budha Berdasarkan suku bangsa - Jawa - Madura - Lain – lain b. Kepadatan Penduduk c. Pertambahan penduduk
…………………...…………………... ……………………………….………. …………….………………………….
: …...…...………………………… Jiwa : :
….....……………….…………... Jiwa …...……………….………….… Jiwa
: : : : :
…………………………..……. Orang ………..………………………. Orang ………..………………………. Orang ………..………………………. Orang ………..………………………. Orang
: : : : :
………………………….……………. ………………………….……………. ………………………….……………. ………………………….……………. ………………………….…………….
: : : : :
………..………………………. Orang ……..…………………………. Orang ………..………………………. Orang …………………...…..... Orang / Km² ………………………………..……..
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 40
III. Data Status Kesehatan a. Kesehatan Ibu dan Anak a.1. Jumlah ibu hamil : ……………………...………… Orang a.2. Pemeriksaan kehamilan - Teratur : ……………..………… Orang (…..%) - Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%) a.3. Kelengkapan Imunisasi TT - Lengkap : …………………..…… Orang (…..%) : …………………..…… Orang (…..%) - Belum lengkap a.4. Jumlah balita : …………………………...…… Orang a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas - Teratur : …………..…………… Orang (…..%) - Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%) a.6. Kelengkapan Imunisasi balita : ……………..………… Orang (…..%) - Lengkap - Belum lengkap : ……………..………… Orang (…..%) a.7. Status gizi balita berdasar KMS - Garis Hijau : ……………..………………... (…..%) - Garis Kuning : ……………..………………... (…..%) : ……………..………………... (…..%) - Garis Merah b. Keluarga Berencana b.1. Jumlah PUS : …………………………...…… Orang b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB : ……………..…………...…… (…..%) - Ikut program KB - Belum ikut KB : ……………..…………...…… (…..%) b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti - IUD : ………………………...........… Orang - Pil : ………………………...........… Orang - Kondom : ……………..………….........… Orang - Suntik : …………………..…….........… Orang : …………………..…….........… Orang - Susuk - MOW : …………………..…….........… Orang - MOP : ………………..……….........… Orang : …………………..…….........… Orang - Tidak KB c. Kesehatan Remaja c.1. Jumlah Penduduk usia remaja : ………..……………… Orang (…..%) c.2. Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang : - Kumpul - kumpul : ……………………….....…… (…..%) : ……………………….....…… (…..%) - Mengikuti kursus - Olahraga : ……………………….....…… (…..%) : ………………..………..….… (…..%) - Remaja masjid / Gereja - Lain – lain (Sebutkan) : ……………..…………...…… (…..%) d. Kesehatan Lansia d.1. Jumlah penduduk lanjut usia : …………………….……….…. Orang d.2. Keadaan kesehatan lansia - Ada masalah (sebutkan) : ……………….……………… (…..%)
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 41
- Tidak ada masalah e. Distribusi penyakit di masyarakat e.1. ISPA e.2. Diare e.3. DHF e.4. Penyakit kulit e.5. Hipertensi e.6. DM e.7. TB Paru B. DATA SUBSYSTEM I. Lingkungan Fisik a. Sumber air dan air minum a.1. Penyediaan air bersih - PAM - Sumur - Sungai - Lain – lain (sebutkan) a.2. Penyediaan air minum - PAM - Sumur - Sungai - Lain – lain (sebutkan) a.3. Pemanfaatan air minum - PAM - Air mineral steril a.4. Pengelolaan air minum - Selalu dimasak - Kadang – kadang dimasak - Tidak pernah dimasak b. Saluran pembuanan air / sampah b.1. Kebiasaan membuang sampah - Ditimbun - Dibakar - Diangkut petugas - Lain – lain (sebutkan) b.2. Pembuangan air limbah - Got - Sungai - Kolam - Lain – lai (sebutkan) b.3. Keadaan pembuangan air limbah - Meluber kemana – mana - Lancar c. Kandungan lemak c.1. Kepemilikan kandang ternak - Ya
:
……………….……………… (…..%)
: : : : : : :
……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%)
: : : :
……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) …………………….………… (…..%) ………………….…………… (…..%)
: : : :
…………………….………… (…..%) ………………….…………… (…..%) ………………….…………… (…..%) ……………….……………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%) : ………………….…………… (…..%) : : :
……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%)
: : : : :
………………………….…… (…..%) …………………….………… (…..%) …………………….………… (…..%) …………………….………… (…..%) …………………….………… (…..%)
: : : :
……………….……………… (…..%) …………………….………… (…..%) …………………….………… (…..%) ………………….…………… (…..%)
: :
………………….…………… (…..%) ………………….…………… (…..%)
:
………………….…………… (…..%)
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 42
- Tidak
:
………………….…………… (…..%)
c.2. Letak kandang ternak : …………………….………… (…..%) - Di luar rumah - Di dalam rumah : ………………….…………… (…..%) d. Jamban d.1. Kepemilikan jamban - Memiliki jamban : ……………….……………… (…..%) - Tidak memiliki jamban : ……………….……………… (…..%) d.2. Macam jamban yang dimiliki - Septic tank : ……………….……………… (…..%) - Sumur cemplung : …………………….………… (…..%) - Sumur dengan perserapan : ……………….……………… (…..%) d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di : ……………….……………… (…..%) - WC umum - Jamban tetangga : ……………….……………… (…..%) - Sungai : ……………….……………… (…..%) - Sawah : ……………….……………… (…..%) d.4. Keadaan jamban : ……………….……………… (…..%) - Bersih - Kotor : ……………….……………… (…..%) e. Keadaan rumah e.1. Tipe rumah : ……………….……………… (…..%) - Type A (tembok) - Type B (1/2 tembok) : ……………….……………… (…..%) - Type C (Papan atas) : ……………….……………… (…..%) e.2. Status rumah - Milik sendiri : ……………….……………… (…..%) - Kontrak : ……………….……………… (…..%) e.3. Lantai rumah - Tanah : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Papan - Tegel /semen : ……………….……………… (…..%) e.4. Ventilasi - Ada : ……………….……………… (…..%) - Tidak ada : ……………….……………… (…..%) e.5. Luas kamar tidur - Memenuhi syarat : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Tidak memenuhi syarat e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari : ……………….……………… (…..%) - Baik - Cukup : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Kurang f. Halaman rumah f.1. Kepemilikan - Memiliki : ……………….……………… (…..%) - Tidak memiliki : ……………….……………… (…..%)
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 43
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah - Ya : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Tidak f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah - Sayuran : ……………….……………… (…..%) - Buah – buahan : ……………….……………… (…..%) - Toga : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Tanaman - Lain – lain (sebutkan) : ……………….……………… (…..%) f.4. Keadaan pekarangan - Bersih : ……………….……………… (…..%) - Kotor : …………………….………… (…..%) II. Pendidikan a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah) Penduduk sekolah : ……………….…….… Orang (…..%) Penduduk tidak sekolah : ……………………..… Orang (…..%) b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan Pedidikan formal : …………………….………… (…..%) Pendidikan non-formal : …………………….………… (…..%) c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal Tidak sekolah / buta aksara : …………………….………… (…..%) SD : …………………….………… (…..%) SLTP : …………………….………… (…..%) SMU : …………………….………… (…..%) PT : …………………….………… (…..%) III. Fasilitas umum dan kesehatan a. Fasilitas umum a.1. Sarana pendidikan formal - Jumlah TK - Jumlah SD/ sederajat - Jumlah SLTP / sederajat - Jumlah SMU / sederajat - Jumlah PT / sederajat a.2. Sarana kegiatan kelompok - Karang taruna - Pengajian - Ceramah agama x/bulan - PKK - Pondok pesantren / TPA Kelompok - Lain – lain (sebutkan) a.3. Sarana ibadah - Jumlah masjid - Mushola - Gereja
: ………………………………… Buah : .…………………….…..……… Buah : …...………….………………… Buah : …………….…………………... Buah : …………………….……..….… Buah : : : :
…………………………… Kelompok …………………………… Kelompok …………………………...… x / bulan ……………………….…..… x / bulan
: :
…………………………… Kelompok …………………….……………….…
: : :
………………………………… Buah ………………………………… Buah ………….……….…………….. Buah
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 44
- Pura / Vihara
:
a.4. Sarana olahraga - Lapangan sepak bola - Lapangan Bola volley - Lapangan bulu tangkis - Lain – lain (sebutkan) - a.5. Tempat perkumpulan umum - Balai desa - Dukuh - RW - RT b. Fasilitas kesehatan b.1. Jenis fasilitas kesehatan - Puskesmas pembantu Jarak dari desa - Puskesmas Jarak dari desa - Rumah sakit Jarak dari desa - Praktek dokter swasta - Praktek bidan / Polindes Praktek kesehatan lain (sebutkan) Tukang gigi b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan - Puskesmas pembantu Puskesmas Rumah sakit Praktek dokter swasta Praktek bidan / Polindes Praktek kesehatan lain (sebutkan)
………….……….…………….. Buah
: ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah
: : : : : : : :
………………………………… Buah ……………….……………..…… Km ………………………………… Buah ……………….……………..…… Km ………………………………… Buah …………………….………..…… Km ………………………………… Buah ………………………………… Buah
: :
………………………………… Buah ………………………………… Buah
: : : : :
………………………………… Buah ………………………………… Buah ………………………………… Buah ………………………………… Buah ………………………………… Buah
:
………………………………… Buah
IV. Sosial Ekonomi a. Karakteristik pekerjaan a.1. Jenis pekerjaan - PNS / Polisi / TNI : …………………….………… (…..%) - Pegawai swasta : …………………….………… (…..%) - Wiraswasta : ……………….……………… (…..%) - Petani (sawah / tambak) : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Buruh tani / buruh pabrik - Nelayan : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Lain – lain (sebutkan) a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun - Penduduk bekerja : ……………….……………… (…..%) - Penduduk tidak bekerja : ……………….……………… (…..%) b. Pusat kegiatan ekonomi
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 45
Pasar tradisional Pasar swalayan Toko kelontong c. Penghasilan rata – rata perbulan < Rp. 450.000 / bulan Rp. 450.000 – Rp. 600.000 Rp. 600.000 – Rp. 800.000 > Rp. 800.000 / bulan Lain – lain (sebutkan) d. Pengeluaran rata – rata perbulan < Rp. 150.000 / bulan Rp. 150.000 – Rp. 300.000 Rp. 300.000 – Rp. 500.000 > Rp. 500.000 / bulan Lain – lain (sebutkan) e. Kepemilikan industri
-
: …………….………………… Buah : …………….………………… Buah : …………….………………… Buah : : : : :
……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%)
Ada Tidak ada f. Jenis industri kecil Makanan Pakaian Sepatu V. Keamanan dan Transportasi a. Keamanan Pemadam kebakaran : …………….………………… Buah Instansi polisi : …………….………………… Buah Poskamling : …………….………………… Buah b. Transportasi b.1. Fasilitas transpotasi - Jalan raya : …………….…………...…… ± Km - Jalan tol : …………….…………...…… ± Km - Jalan setapak : …………….…………...…… ± Km b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat - Tidak punya : ……………….……………… (…..%) - Sepeda pancal : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Sepeda motor - Mobil : ……………….……………… (…..%) - Lain – lain (sebutkan) : ……………….……………… (…..%) b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat - Angkutan / kendaraan umum : ……………….……………… (…..%)
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 46
- Kendaraan pribadi
:
……………….……………… (…..%)
VI. Politik dan Pemerintahan a. Struktur organisasi pemerintahan
Ada
Tidak ada
b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang ta runa, Panti, LKMD, Posyandu, UKGMD) Ada
Tidak ada
c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan Ada d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan Ada
Tidak ada Tidak ada
VII. Komunitas a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat Radio : ……………….……………… (…..%) TV : ……………….……………… (…..%) Telepon : ……………….……………… (…..%) Majalah : ……………….……………… (…..%) Lain – lain (sebutkan) : ……………….……………… (…..%) b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat Radio – TV
Papan pengumuman Pengeras suara keliling Lain – lain (sebutkan)
VIII. Sarana rekreasi - Tempat wisata alam - Kolam renang - Taman kota - Bioskop - Lain – lain (sebutkan)
: : : : :
…………….………………… Buah …………….………………… Buah …………….………………… Buah …………….………………… Buah …………….………………… Buah
ANALISA DATA
NO
PENGELOMPOKAN DATA
KEMUNGKINAN
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 47
MASALAH
PENYEBAB
KEPERAWATAN KOMUNITAS
Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas
Diagnosa Pentingnya keperawatan penyelesaian komunitas masalah 1 : rendah 2 : sedang 3 : tinggi
Perubahan positif untuk penyelesaian di komunitas 0 : tidak ada 1 : rendah 2 : sedang 3 : tinggi
Penyelesaian untuk Total score Peningkatan kualitas hidup 0 : tidak ada 1 : rendah 2 : sedang 3 : tinggi
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 48
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH
A. Identitas pasien/keluarga :
E. Spiritual :
Nama : _________________ Umur : _________________ Jenis Kelamin : _________________ No. Telp : _________________ Sarana Kesehatan Yang digunakan : _________________
Taat beribadah Ya / Tidak Kepercayaan yg berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak
F. Psikologi :
B. Pemeriksaan fisik :
Bagaimana keadaan emosi anda pada saat ini:
Keluhan yang dirasakan: __________
Marah Sedih Ketakutan Putus asa
C. Kegiatan sehari-hari :
Makan/minum Istirahat BAK/BAB Kebersihan diri
baik baik baik baik
/ kurang / kurang / kurang / kurang
D. Perilaku Tidak sehat :
Merokok Minum kopi Mengkonsumsi garam Minuman beralkohol/obat dan zat adiktif Perilaku seks bebas Tanda vital: TD: Nadi: Suhu: RR:
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
G. Faktor resiko masalah kesehatan : Lantai rumah licin Ya / Tidak Pola rentang gerak Ya / Tidak Penataan perabotan rumah Ya / Tidak Hubungan tidak harmonis Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
__________________ __________________ __________________ __________________
Status mental: Bingung Cemas Disorientasi Depresi Menarik diri Lain-lain Sistem integumen: dikonsumsi: Warna kulit ______________
Sistem kardiovaskuler: Aritmia Nyeri dada Distensi vena jugularis
Nyeri spesifik: Lokasi Tipe Durasi Intensitas
Wheezing Riwayat pengobatan: Alergi Jenis obat yang
Ronchi Batuk Sputum Edema perifer
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 49
Akral ______________ Diaporesis Jaundice Luka Mukosa mulut Kapiler refil Lain-lain ______________
Sistem perkemihan: Disuria Hematuria Frekuensi Retensi Inkontinensia Jumlah
Sistem muskuloskeletal: Tonus otot Paralisis Hemiparesis Rentang gerak/ROM Keseimbangan Sistem persyarafan: Sakit kepala Pusing Tremor Reflek pupil
Efek samping:
Kesimpulan:
Sistem pencernaan: Intake cairan Mual/muntah Nyeri perut Muntah darah Flatus Distensi Onstomy Diare Konstipasi Bising usus Sonde
Petugas,
_________________
Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai. No. Jenis kegiatan sehari-hari 1. Makan & minum 2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya 3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan aktifitas di kamar mandi. 4. Berjalan dijalan yang datar 5. Naik turun tangga 6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 7. Mengontrol buang air besar 8. Mengontrol buang air kecil 9. Olahraga/latihan fisik 10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi
Mandiri
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 50
√
Dengan bantuan