Contoh Formulir PIO

FORMULIR PELAYANAN PELAYANAN INFORMASI IN FORMASI OBAT INSTALASI FARMASI FARMASI RUMAH SAKIT

A. IDENTIT IDENTITAS AS PENANY PENANYA A

 NAMA

UMUR

L/ P

STATUS STATUS

ALAMAT

TANGGAL/ TANGGAL/ JAM NO. TELP

METODE: LISAN/ TERTULIS/ VIA TELEPON B. IDENTIT IDENTITAS AS PASIEN PASIEN

 NAMA

NO. RM

TANGGAL TANGGAL

ALAMAT UMUR

NO. TELP L/P

BB/ TB

NAMA DOKTER

METODE: LISAN/ TERTULIS/ VIA TELEPON PERTANY PERTANYAAN/ AAN/ PERMASALAHAN PER MASALAHAN::

SOLUSI (LISAN/ TERTULIS/ VIA TELEPON)

 NAMA & PARAF PARAF APOTEKER APOTEKER

TGL/ JAM

 

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

REFERENSI (Dokt!/ B"k"/ O#$%#)

 NAMA & PARAF APOTEKER

TGL/ JAM