Contoh Formulir RM

LOGO RS

Nama Rumah Sakit Alamat Rumah Sakit : Telp:

PENGANTAR RAWAT INAP Jakarta,..............................

Dengan Hormat, Mohon di rawat penderita Tn/Ny/Nn/An Tn/Ny/Nn/An :……………………………………………………………………………………………………………. dengan …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….

TERAPI SEMENTARA : Diet

:

……………………………………………………………………………………………………………………………

Infus

:

……………………………………………………………………………………………………………………………

Oat : …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KETERANGAN : Diagnosa !e"ama ini :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Oat yang dieri#an se"ama ini :…………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. LABORATORIM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… $O/%!&/'NDO!(O)I/'(& $O/%!&/'NDO!(O)I/'(& :………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Terima #asih atas #er*asama T!.

Hormat #ami,

+ ………………….................. …………………........................... .........

Nama Rumah Sakit

LOGO RS

PEN!A"TARAN PEN!A"TARAN PASIEN BAR

Alamat Rumah Sakit : Telp: (artu Iden-tas yang diguna#an : (T) No :…………………………………

Diisi Petugas Admision

Nomor $e#am Medis !I M

No :………………………………… eri-#ator

)A!)O$T

No :…………………………………

Nama Nama eng# eng#ap ap )asi )asien en Nama (e (e"uarga Tempat ahir Tangga" ahir

: : : :

………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………. ……. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… . +Tangga"/1u"an/T +Tangga"/1u"an/Tahun ahun %mur :………… Hr/1"n/ Th 0 0

2enis (e"amin A"amat

: :

(e"urahan )ropinsi Nomor Te"e e"epon Nama ama )eru erusah sahaan aan A"am A"amat at )erus erusah ahaa aan n Te"p e"p )erusahaan Agama

: : : : : : :

a#i0"a#i )erempuan ……………………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………… (ode )os :……………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… . $umah:…………0……………………………… Te"epon:…………………………………………………….. ……… ………………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …………… …………… …………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………. …. ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………. ……. …………………….0 ….0…………………………………. '3t: 3t:…………………………………………………………… Is"am (ato"i# )rotestan Hindu

1udha

ainnya………………………

!tatus

:

Meni#ah

1e"um/Tida# Meni#ah

4erai

)endidi#an

:

!MA

A#ademi

ainnya………………………

5arga Negara

:

5NI

5NA

)enanggung 2awa Nama Huungan A"amat

: : :

No Te"epon (artu Iden-tas

: :

)riadi )erusahaan Asuransi ……………………………………………………………………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Iden-tas

:

……………………………………………………………………………………………………………………………….

!ar*ana

………………………………………………

# $%ret

+  Nama 2e"as 6 Tanda Tangan

2a#arta,

Nama Rumah Sakit

LOGO RS

PERSETJAN RAWAT INAP

Alamat Rumah Sakit : Telp: &a'( Berta')a Ta'(a' )i*a+ah i'i Nama )e#er*aan A"amat $umah No. No. (T) (T)/ !IM/ !IM/ IdenIden-ta tass ain ain 7 Huun uung gan deng engan pasi asien

: : : : :

…………………………………………………………………………………………………………… .. …………………………………………………………………………………………………………… .. …………………………………………………………………………………………………………… .. ……………………………………………………Te"p:……………………………………………….. ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……….. ….. ……… ………………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… ………. ……..

Se*a(ai Paie' - Pe'a'((u'( Ja+a* Paie' #: Nama )asien : …………………………………………………………………………………………………#/ )r7 No )asien : ………………………………………………………………No.$egistrasi………………………… (e"as )erawatan : ………………………………………………………………No. (amar/ TT TT……………………… Tempat/ Ta Tangga" a ahir : …………………………………………………………………………………………………………….. ….. Agama : Is"am/ (ato"i#/ )rotestan/ Hindu/ 1udha/ ain0"ain 7 !tatus )er#awinan : (awin/ 1e"um #awin/ 4erai 7 A"amat $umah : …………………………………………………………………………………………………………… .. …………………………………………………………………………………………………………….. !ehuungan dengan #eadaan #esehatan pasien saat ini ma#a #ami menyata#an dengan sesungguhnya te"ah memer#an PERSETUJUAN

8.

9.

%ntu %ntu# # dir dirawat awat o"eh o"eh do#t do#ter er…… ………… ………… ………… ……at atau auy y do#t do#ter er "ain "ain yang yang dite ditent ntu# u#an an o"eh o"eh Rumah Sakit………………dengan pengoatan dan perawatan yang sesuai #etentuan serta a#an mematuhi senua nasehat yang dieri#an o"eh do#ter yang merawat. !e"ama !e"ama peraw perawata atan n #amim #amim a#an a#an memenuhi memenuhi semua semua peratur peraturan an yang yang er"a#u er"a#u di Rumah Sakit………………namun -da# teratas pada ha"0ha" seagai eri#ut

Bata Jam Keluar $hek Out/: 5a#tu he#0out rumah sa#it ada"ah *am 89.;; 5I1, apai"a pasien masih -ngga" di#amar perawatan sete"ah *am 8<.;; 5I1, pasien di#ena#an tamahan 8 +satu hari iaya sewa #amar perawatan

a'( Muka 'tuk Ra+at I'ap: A. 1.

4.

D.

)ada )ada saat pasien masu#, masu#, diharus#a diharus#an n memayar memayar uang mu#a mu#a perawata perawatan n sesuai uang mu#a perawa perawatan tan sesuai sesuai yang ditetap#an 2i#a 2i#a uang mu#a yang yang diayar diayar pasien pasien tersisa tersisa sampai atas atas minima" minima"…... …...= = dari uang mu#a perawa perawatan tan dan pasien pasien masih dirawat, dirawat, ma#a pasien wa*i menamah uang perawatan untu# menu#upi #etentuan *um"ah uang mu#a perawatan perawatan seper- yang dima#sud pada u-r A diat Da"am Da"am ha" pasien pasien -da# memenu memenuhi hi #etentu #etentuan an u-r 1 dengan dengan ma#sud ma#sud perawa perawatan tan 9 hari, ma#a ma#a pasien pasien ersedia ersedia untu# untu# dipindah#an #e #e"as yang "eih rendah dan oat0oatan yang diresep#an harus die"i sendiri dan pasien ersedia diru*u# #e rumah sa#it "ain %ntu# %ntu# pasien yang yang a#an dioperasi dioperasi harus memay memayar ar uang mu#a seesar seesar 8;;= dari dari per#iraan per#iraan iaya iaya operasi operasi see"um operasi di"a#sana#an

A)mi'itrai )a' Ser0i1e: 8. 9.

1iaya 1iaya administr administrasi asi dan dan ser>ie ser>ie adaah…… adaah…….= .= dari dari tota" tota" iaya iaya peraw perawatan atan !e-ap !e-ap pasien dapat dapat meningga"#an meningga"#an $! dengan dengan ter"eih ter"eih dahu"u dahu"u me"unas#an me"unas#an se"uruh se"uruh #ewa*i #ewa*ian an pemayar pemayaran an pada $!

Demi#ian pernyataan di atas #ami uat dan ditandatangani tanpa pa#saan dari siapapun untu# dapat diperguna#an seagaimana semes-nya

Telah mem*a1a )a' me'2etu3ui 2a#arta,………………………………………………….

+……………………………………………

Nama )a' Ta')a ta'(a' pe'a'((u'(3a+a* paie' # $%ret 2a'( 4)ak perlu Lem*ar pertama u'tuk RS Lem*ar ke)ua u'tuk paie'- keluar(a paie'

Nama Rumah Sakit

LOGO RS

RIWA&AT PEN&AKIT !AN PEMERIKSAAN "ISIK

Alamat Rumah Sakit : Telp: NO $'(AM M'DI!

:

NAMA )A!I'N

:

T&. AHI$ %M%$ $%AN&AN/ ('A!

: : :

…………………………………….. ……………………………………..

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

NO. $' $'&I!T$A!I # / )r AAMAT

:

…………………………………………………

:

…………………………………………………

T')

:

…………………………………………………

Tg" )emeri#saan : …………………………………………………………………………………………………………………………… Do#ter : …………………………………………………………………………………………………………………………… (e"uhan %tama : …………………………………………………………………………………………………………………………… Anamnesa …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… )enya#it0peny )enya#it0penya#it a#it yang pernah diderita :……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Anamn namnes esa a (e"ua e"uarrga : ………… …………… …………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …………… ……………… ………… ……… …………… ……………… ………… ……... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A"ergi Oat : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. A"ergi M a# a#anan : …………………………………………………………………………………………………………………………… .... ain0"ain : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. (esan )enderita : …………………………………………………………………………………………………………………………….. ….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1erat 1adan : ………………………………… Tinggi : ………………………………………… Nadi……………………………… Te#anan Darah………………………… 2..)………………………………….. H.$………………………………… Mata : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. Mu"ut : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. eher : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. Thora3 : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2antung : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tu"ang pu punggung : …………………………………………………………………………………………………………………………….. ….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… )erut : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… &enita"ia : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tung#ai 1awah : …………………………………………………………………………………………………………………………… .... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (esimpu"an : …………………………………………………………………………………………………………………………… .. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Rumah Sakit

LOGO RS

Alamat Rumah Sakit : Telp:

PERSETJAN TIN!AKAN KEPERAWATAN

!aya yang ertanda tangan di awah ini : Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………….. %mur/ 2enis (e"amin : ………………………………………………………………………………………………………….. tahun, "a#i0 "a#i/ perempuan7 A"amat : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Te"epon :……………………………………………………………. 1u#- diri/ (T) : …………………………………………………………………………………………………………………………… dengan ini menyata#an dengan sesungguhnya te"ah memeri#an :

PERSETJAN %ntu# di"a#u#an -nda#an medis erupa 77 …………………………………………………………………………………………………………..

Terhadap diri saya sendiri 7/Istri7/!uami7/Ana#7/ Iu saya7, dengan : Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………… %mur/ 2enis #e"amin : ………………………………………………………………………………………………………….. tahun, "a#i0 "a#i/ perempuan7 A"amat : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Te"epon :……………………………………………………………. 1u#- diri / (T) : ……………………………………………….……………………………………………………………………………. Dirawat di : ……………………………………………….……………………………………………………………………………. Nomor $e#am Medis : ………………………………………………. No. $egistrasi :…………………………………………………… yang tu*uan, sifat, dan per"unya -nda#an medis terseut diatas, serta risi#o yang dapat di-mu"#annya te"ah u#up di*e"as#an o"eh do#ter dan te"ah saya menger- sepenuhnya Demi#ian pernyataan persetu*uan ini saya uat dengan penuh #esadaran dan tanpa pa#saan 2a#arta,…………………..Tg"……………………………..1u"an……………………Tahun…………………….. Do#ter Tanda tangan

?ang memuat pernyataan

+…………………………………….. nama *e"as

+…………………………………….. nama *e"as !a#si0sa#si

8.

)iha# $umah !a#it

+……………………………………… nama *e"as

## Ii )e'(a' 3e'i 4')aka' me)i 2a'( aka' )ilakuka' # $%ret 2a'( 4)ak perlu

9.

)iha# pasien Tanda tangan

+…………………………………… nama *e"as

Nama Rumah Sakit

LOGO RS Alamat Rumah Sakit : Telp:

PERSETJAN TIN!AKAN ME!IS


PERSETJAN %ntu# di"a#u#an -nda#an medis erupa 77 …………………………………………………………………………………………………………..

Terhadap diri saya sendiri 7/Istri7/!uami7/Ana#7/ Iu saya7, dengan : Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………… %mur/ 2enis #e"amin : ………………………………………………………………………………………………………….. tahun, "a#i0 "a#i/ perempuan7 A"amat : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Te"epon :……………………………………………………………. 1u#- diri / (T) : ……………………………………………….……………………………………………………………………………. Dirawat di : ……………………………………………….……………………………………………………………………………. Nomor $e#am Medis : ………………………………………………. No. $egistrasi :…………………………………………………… yang tu*uan, sifat, dan per"unya -nda#an medis terseut diatas, serta risi#o yang dapat di-mu"#annya te"ah u#up di*e"as#an o"eh do#ter dan te"ah saya menger- sepenuhnya Demi#ian pernyataan persetu*uan ini saya uat dengan penuh #esadaran dan tanpa pa#saan 2a#arta,…………………..Tg"……………………………..1u"an……………………Tahun…………………….. Do#ter Tanda tangan


+…………………………………….. +…………………………………….. nama *e"as

nama *e"as !a#si0sa#si 8.

)iha# $umah !a#it

+……………………………………… nama *e"as 77 Isi dengan *enis -nda#an medis yang a#an di"a#u#an 7 4oret yang -da# per"u

9.


+…………………………………… nama *e"as

Nama Rumah Sakit

LOGO RS

PENOLAKAN TIN!AKAN KEPERAWATAN



PENOLAKAN %ntu# di"a#u#an -nda#an medis erupa 77 …………………………………………………………………………………………………………..

Terhadap diri saya sendiri 7/Istri7/!uami7/Ana#7/ Iu saya7, dengan : Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………… %mur/ 2enis #e"amin : ………………………………………………………………………………………………………….. tahun, "a#i0 "a#i/ perempuan7 A"amat : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Te"epon :……………………………………………………………. 1u#- diri / (T) : ……………………………………………….……………………………………………………………………………. Dirawat di : ……………………………………………….……………………………………………………………………………. Nomor $e#am Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………….. !aya *uga te"ah menyata#an dengan sesungguhnya dengan tanpa pa#saan ahwa saya a. . .

Te"ah dieri#an informasi dan pen*e"asan serta peringatan a#an ahaya, risi#o serta #emung#inan0#emung#inan yang -mu" apai"a -da# di"a#u#an -nda#an medis erupa 77 Te"ah saya pahami sepenuhnya informasi dan pen*e"asan yang dieri#an do#ter Atas tanggung *awa dan risi#o saya sendiri tetap meno"a# untu# di"a#u#an -nda#an medis yang dian*ur#an

2a#arta,…………………..Tg"……………………………..1u"an……………………Tahun…………………….. Do#ter Tanda tangan


+…………………………………….. +…………………………………….. nama *e"as

nama *e"as !a#si0sa#si 8.

)iha# $umah !a#it

+……………………………………… nama *e"as

## Ii )e'(a' 3e'i 4')aka' me)i 2a'( aka' )ilakuka' # $%ret 2a'( 4)ak perlu

9.


+…………………………………… nama *e"as

Nama Rumah Sakit

LOGO RS


PENOLAKAN PEMBERIAN ASI EKSKLSI"

!ete"ah mendapat dan memahami pen*e"asan tentang manfaat Asi da"am #aitan program Asi '#s#"usif @ +enam u"an dengan ini

Nama %mur/ 2enis (e"amin A"amat

: : :

1u#- diri/ (T)

:

…………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. tahun, "a#i0 "a#i/ perempuan7

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Te"epon :……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………

dengan ini menyata#an dengan sesungguhnya te"ah memeri#an :

PENOLAKAN %ntu# memeri#an )rogram Asi '#s#"usif dan meminta dieri#an )enggan- Air !usu terhadapana# saya, diawah ini :

Nama %mur/ 2enis #e"amin A"amat

: : :

Dirawat di Nomor $e#am Medis

: :

…………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. tahun, "a#i0 "a#i/ perempuan7

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….…………………………………………………………………………… ……………………………………………….……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

!aya *uga te"ah menyata#an dengan sesungguhnya dengan tanpa pa#saan ahwa saya a. . .

Te"ah dieri#an informasi dan pen*e"asan serta peringatan a#an ahaya, risi#o serta #emung#inan0#emung#inan yang -mu" apai"a -da# memeri#an )rogram Asi '#s#"usif Te"ah saya pahami sepenuhnya informasi dan pen*e"asan yang dieri#an perawatan Atas tanggung *awa dan risi#o saya sendiri tetap meno"a# untu# memeri#an )rogram Asi '#s#"usif yang dian*ur#an perawat

2a#arta,…………………..Tg"……………………………..1u"an……………………Tahun…………………….. 1idan Tanda tangan

+…………………………………….. nama *e"as

# $%ret 2a'( 4)ak perlu

?ang memuat pernyataan Tanda tangan

+…………………………………….. nama *e"as

LOGO RS


PENOLAKAN TIN!AKAN ME!IS

!aya yang ertanda tangan di awah ini : Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………….. %mur/ 2enis (e"amin : ………………………………………………………………………………………………………….. tahun, "a#i0"a#i/ perempuan7 A"amat : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Te"epon :……………………………………………………………. 1u#- diri/ (T) : …………………………………………………………………………………………………………………………… dengan ini menyata#an dengan sesungguhnya te"ah memeri#an :

PENOLAKAN %ntu# di"a#u#an -nda#an medis erupa 77 …………………………………………………………………………………………………………..

Terhadap diri saya sendiri 7/Istri7/!uami7/Ana#7/ Iu saya7, dengan : Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………… %mur/ 2enis #e"amin : ………………………………………………………………………………………………………….. tahun, "a#i0"a#i/ perempuan7 A"amat : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Te"epon :……………………………………………………………. 1u#- diri / (T) : ……………………………………………….……………………………………………………………………………. Dirawat di : ……………………………………………….……………………………………………………………………………. Nomor $e#am Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………….. !aya *uga te"ah menyata#an dengan sesungguhnya dengan tanpa pa#saan ahwa saya a. . .

Te"ah dieri#an informasi dan pen*e"asan serta peringatan a#an ahaya, risi#o serta #emung#inan0#emung#inan yang -mu" apai"a -da# di"a#u#an -nda#an medis erupa 77 Te"ah saya pahami sepenuhnya informasi dan pen*e"asan yang dieri#an do#ter Atas tanggung *awa dan risi#o saya sendiri tetap meno"a# untu# di"a#u#an -nda#an medis yang dian*ur#an do#ter

2a#arta,…………………..Tg"……………………………..1u"an……………………Tahun…………………….. Do#ter Tanda tangan


+…………………………………….. nama *e"as

+…………………………………….. nama *e"as

!a#si0sa#si

8.

)iha# $umah !a#it Tanda tangan

9.

+……………………………………… nama *e"as


+…………………………………… nama *e"as

77 Isi dengan *enis -nda#an medis yang a#an di"a#u#an 7 4oret yang -da# per"u

LOGO RS


$ATATAN !AN INSTRKSI !OKTER

NO REKAM ME!IS

:

NAMA PASIEN

:

TGL. LA5IR MR RANGAN- KELAS

Ta'((alJam

: : :

…………………………………….. ……………………………………..

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

NO. REGISTRASI Lk - Pr ALAMAT

: ………………………………………………………..

TELP

: ………………………………………………………..

: ………………………………………………………..

ANAMNESA, PEMERIKSAAN "ISIK, PEMERIKSAAN PENNJANG, !IAGNOSAT5ERAP&, PESANAN !OKTER !AN PARA" !OKTER

LOGO RS

Ta')a ta'(a' )a' 'ama 3ela


RINGKASAN PLANG -RESME

:

Rua'(- kela !%kter mera+at

…………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. ……………………………………. :

!ia('%a Mauk !ia('%a tama !ia('%a Lai' Je'i Ti')aka'

: : : :

Ri+a2at Pe'2akit

:

Pemerikaa' "iik Waktu Mauk/

:

La*%rat%rium

:

Pemerikaa' Lai'

:

Terapi

:

N%. Re(itrai T(l mauk T(l keluar

Nama paie' Alamat Telp T(l. Lahir

………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

Kea)aa' Waktu Pula'( - Keluar

K%'tr%l ula'( ta'((al

N% rekam me)i

: : : : :

K%)e I$! K%)e I$! K%)e I$! K%)e I$! 6 $M

……………………………………………………… ………………………………………………………

………………………………………lk - pr ………………………………………………………

……………………..umur :………………

: : : :

……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

:

:

!%kter 2a'( Mera+at ,

+…………………………………………. Ta')a Ta'(a' )a' Nama !%kter

LOGO RS


$ATATAN PERKEMBANGAN

Ta'((al )a' Jam

LOGO RS

S.O.A.P

NO. REGISTRASI NO. REKAM ME!IS NAMA PASIEN

: : :

……………………………………………… ……………………………………………… ……………….. Lk-Pr…………………

ALAMAT- TELP TGL. LA5IR RANGAN

: : :

……………………………………………… ……………. mur :……………………. ………………………………………………

Para7 8 Nama Tera'(


!ATA !ASAR - RINGKASAN PENGKAJIAN Rekama' Auha' Kepera+ata'

Ta'((al Mauk N%. RM Rua'(a' !r mera+at

9.

: : : :

……………………………………………………… Jam : ……………………………………………………….. ……………………………………………………… N%. Re(itrai : ……………………………………………………….. ……………………………………………………… N% Kamar : ……………. N% Tempat Ti)ur…………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I!ENTITAS

Nama )asien !tatus :

: ……………………………………# /)r (awin Nama !uami/ Istri :……………………………….. Tida# (awin

Nama A"amat

.

: :

%mur : …………………Th/1"/Hr 2m". Ana# :…………………… org

2anda / Duda

………………………….. )endidi#an tera#hir :………………………………. )e#er*aan :……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………… Te"p :…………………………………………………………………………

RIWA&AT KESE5ATAN

!uhu :………………. Denyut nadi :…………………….. )ernafasan :……………………………….. Tensi :……………../…………………………………… A"asan datang #e $!………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. )enya#it yang pernah dia"ami………………………………………………………………………………………………………………………………....................

;.

PERTMB5AN !AN PERKEMBANGAN 'tuk Paie' Balita/

)ertumuhan ahir #ehami"an

:

Ana# mendapat

:

……………"n/mgg, di…………………………. Dito"ong :……………….. Ana#a (e :………………. 11 wa#tu "ahir :……………..T1:……………. 11:………….. 11/T1 se#arang :…………………… (e"ainan :……………………………………………………………………………………………………………… A!I Dasar

)er#emangan %mur mema"i# adan

<.

(eersihan #u"it (eersihan mu"ut 6 gigi (eersihan ramut dan #u#u (eadaan indra A#->itas

$e#reasi

2enis :…………………………………………………………………………….

%"ang 2enis : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… Dudu# : ………………….. 1erdiri : ……………….. 1er*a"an : ……………………. Mengoeh : ……………….. 1eriara : ……………. Merang#a# : ………………….

: :

: : :

…………………………………. Masa"ah ………………………………………………….. ……………. 3 sehari 2enis ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………. 2enisnya :…………………………. Masa"ah :………………………………………. 5arna ………… Turgor :………………………….. Te3ture :……………………………………….. Masa"ah :………………………………………. ……………………………………………………………….. Masa"ah :……………………………………… ……………………………………………………………….. Masa"ah : ……………………………………… ……………………………………………………………. Masa"ah :………………………………………. ………………………………………………………………… Masa"ah :………………………………………. 4ara 1er*a"an …………………………………………………………… $ee# &era# …………………………………………………………… ……………………………………………………………… Hoi…………………………………………………….

KESE5ATAN REPRO!KSI Paie' Wa'ita- I*u 5amil/

Menstruasi (ehami"an )a"pasi )resentasi (eadaan *anin %mur #ehami"an

>.

Ma#anan tamahan :……………….......

KEBIASAAN KESE5ATAN

)ernafasan me"a"ui Ma#anan Masa"ah Minum anya#nya (esehatan (u"it

=.

!usu uatan

: !i#"us :……………………… amanya : …………………… Masa"ah :……………………………………………. : Menstruasi tera#hir :…………………………………………………………………………………………………………. : Bu…………………………………………………………………… aus#u"tasi :…………………………………………. : ……………………………………………………………………….. masu# p a p :………………………………………. : pergera#an :…………………………………………………… posisi :………………………………………………… : ……………………………………………………………………… masa"ah :…………………………………………….

PSIKOLOGIS

)eri"a#u Non era" )eri"a#u era" (eadaan 'mosi

: ……………………………………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Masa"ah

?.

SOSIAL 8. 9. C. . E. @. F. <.

@.

: ………………………………………………………………………………………………………………………………

(eiasaan #omuni#asi Huungan dengan orang "ain ing#ungan #e"uarga Orang "ainyang pa"ing erarOrang "ain yang men*adi pe"indung ing#ungan tempat -ngga" ing#ungan pe#er*aan Masa"ah sosia"

……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

: : :

………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….

: : : : : :

………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….

KEA!AAN SPIRITAL- KE&AKINAN

(eya#inan Agama (eya#inan 1eriadah (eya#inan tentang penyemuhan

6.

: : : : : : : :

IN"ORMASI PENNJANG

Diagnosa medi# )emeri#saan diagnos-# aoratorium $ontgen '(& Terapi medi#

9. !IAGNOSA KEPERAWATAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2a#arta,…………………………………….

+………………………………………………………… Nama dan Tanda Tangan

LOGO RS

Nama Rumah Sakit

RESME AS5AN KEPERAWATAN Alamat Rumah Sakit :

Telp: No. $egistrasi $uang/ #e"as Tangga" Masu# Tangga" (e"uar )asien diru*u# #e

: : : : :

…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………. *am :……………… …………………… *am :……………… Do#ter )riadi

No $e#am Medis Nama )asien A"amat Tg". ahir

$! "ain

: :

……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………. #/)r : ……………………………………………… ………………. Te"p…………………….. : ……………………………………………… …………………… %mur :…………….

ain0"ain

Diagnosa medis wa#tu #e"uar : …………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Masa"ah #eperawatan saat dirawat : …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Atas i*in do#ter

!tatus pu"ang

(aur

)u"ang pa#sa

Meningga"

(ondisi pasien saat pu"ang : ……………………………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Moi"isasi

2a"an

Tong#at

(ursi roda

A"at antu yang terpasang

Tida# ada

(ateter

O#sigen

Infus

N&T

ain0"ain

1ran#ar

!aran -nda#an yang per"u di"a#u#an : ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… )enyu"uhan #esehatan yang te"ah dieri#an )emerian ma#an minum

Mengguna#an A"at 1antu

)engaturan diet

)emerian Oat

Heraing Aid

N&T

)erawatan "u#a

(ateter

Infus

Me"a#u#an te#ni# re"a#sasi

)antangan "arangan

O#sigen

1atu# efe#-f

)erawatan )ayudara

ain0"ain

1atu# Gsioterapi

Memuat "arutan )(/ 1etadine untu# #eersihan >u">a

)erawatan 1ayi 1aru ahir +89 po#o# pemenuhan #eutuhan ayi 2a#arta,………………………………….

+…………………………………. Nama )erawat/ 1idan

O&O $!

Nama Rumah Sakit

STATS PERINATOLOGI 9/ Alamat Rumah Sakit :

Telp:

SRAT I!ENTITAS BA&I Nama I*u Nama A2ah Alamat Telp

: ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. ………………………………………………. : ……………………………………………….

Tangga" ahir 1ayi 2enis (e"amin Do#ter / 1idan )eno"ong

Ta')a Ta'(a' !%kterBi)a' Pe'%l%'(

Nama Ba2i N% Rekam Me)i N% Re(iter Rua'(a'- Kela mur

: : : : :

…………………………………………… Lk-Pr # ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….

: ……………………………………………………………………. 2am :………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………

War'a Kulit :

$ap I*u Jari Ta'(a' Kiri I*u

Berat Lahir (r

$ap i)ik kiri *a2i

Pa'3a'( Lahir 1m

$ap i)ik kaki ka'a' *a2i

Ta')a ta'(a' 2a'( me'e'tuka' 3e'i kelami'

!%kter - Bi)a'

Pera+at Kamar Berali'

+…………………………………………. Nama Jela

+…………………………………………. Nama Jela

+…………………………………………. Nama Jela

!ewa#tu pu"ang, !aya menyata#an ahwa pada saat pu"ang te"ah menerima ayi saya, saya memeri#sanya dan ya#in ahwa ayi terseut ada"ah etu"0etu" ana# saya. !aya mengee# Nomor $egister ayi ada"ah…………….. dan erisi #eterangan pengena" yang sesuai

Tanda tangan )erawat/!a#si

Tangga",…………………………..

+………………………………………… Nama 2e"as

+………………………………………… Nama 2e"as


O&O $!

Nama Rumah Sakit Alamat Rumah Sakit :

N% Rekam Me)i Nama T(l Lahir

: : :

…………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………..

Telp:

Alamat

:

Telp Rua'( - Kela

: :

……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. …………………………………………..

LAPORAN PERSALINAN KEBI!ANAN/ (eadaan Iu )asa )ersa"inan (eadaan %mum : …………………………………………………………………………………………………………………………………………............. Nadi : ………………… 3/mnt Te#anan darah :…………… mmHg !uht :……………. o4 H ……………………………… = %terus : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… )erdarahan (a"a III :……………………………………………. (a"a I :…………………………………………. )"aenta

:

1entu#/%#uran Ta"i pusat

: :

……………………………. 4airan #etuan …………………………….

Ana#

: : :

2enis (e"amin 1erat 1adan ing#aran dada (e"ainan #ongenita

: : : :

……………………………. ahir hidup/Ma: ……………………………………. ……………………………. )an*ang adan : ……………………………………. ……………………………. ing#aran #epa"a : ……………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………

%ntu# ayi yang #eadaan *e"e# : 1ayi "ahir ma-

:

ahir hidup #emudian meningga" :

…………………………………….

………………mnt post partum

!ea #e"ahiran ma- : ………………………………………………………………………

;

8

9

A)&A$ 0 !4O$'

Ta# ada

 8;;

J 8;;

Denyut 2antung

Ta# ada

Ta# teratur

1ai#

)ernafasan

emah

!edang

1ai#

Tonus Otot

Ta# ada

Meringis

Menangis

)e#a ransang

1iru / )u-h

Merah *amu u*ung u*ung iru

Merah 2amu

5arna

8 Menit

E Menit

Tota" $esusitasi

O9 d i mu#a mu"ut )ompa udara eru"ang Intuasi intratra#ea"

I#h-sar )ersa"inan (.( )eah Tg Maam )ersa"inan Indi#asi ama )ersa"inan ain 0 "ain

:

: : : :

: : :

………………………………… mnt. s/d ………………………. mnt. !esudah "ahir ………………………………… mnt. s/d ………………………. mnt. !esudah "ahir ………………………………… mnt. sid ……………………….. mnt. !esudah "ahir

……………….*am ………………….. ahir tangga" *am…………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Do#ter 2aga

1idan

)eno"ong persa"inan

+………………………………….

+………………………………….

+………………………………….

O&O $!

Nama Rumah Sakit

STATS PERINATOLOGI / Alamat Rumah Sakit :

Telp: NAMA LENGKAP N% Rekam Me)i : ……………………………………Lk-Pr# Ba2i : ……………………………………………… A2ah : ……………………………………………… I*u : ……………………………………………… Alamat : ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Telp :

!IKIRIM OLE5 1agian Ostetri $! KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK )o"i#"ini# $! KKKKKKKKK

:

$umah ersa"in/do#ter/idan

:

A"amat

:

Indi#asi

:

4atatan $egistrasi No $M Iu $awat tangga" )u"ang Tangga" !emuh

: :

…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… $u*u#

Meningga"

: Tida# semuh

Atas permintaan sendiri

Do#ter yang merawat Do#ter (eidanan Do#ter *aga ana# Do#ter yang memu"ang#an

: : : :

Diagnosa #er*a : 8. …………………………………………………………………… 9. …………………………………………………………………… C. ……………………………………………………………………

. ……………………………………………………………..

!ata Ora'( Tua

IB %mur se#arang )er#awinan #e )e#er*aan )endidi#an )enya#it yang pernah diderita

A&A5 : : : : :

…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………

%mur !e#arang )er#awinan #e )e#er*aan )endidi#an )enya#it yang pernah diderita

: : : : :

……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..

RIWA&AT KELA5IRAN &ANG LAL

N%

Tahu' Kelahira'

Se

Berat Ba)a' Lahir

Kea)aaa' Ba2i

9

(eterangan 8. ahir hidup 9. ahir ma# $%ret 2a'( 4)ak perlu



C. Aortus

;

K%mplikai kehamila'

K%mplikai Perali'a'

<

. ain L "ain : ……………………………………………..

Je'i Perali'a'

Nama Rumah Sakit

STATS PERINATOLOGI / Alamat Rumah Sakit : Telp: Nama

:

N% Rekam Me)i

:

Kehamila' Sekara'( & …………. ) ………….. A …………

)resentasi 1ayi :

)emeri#saan ante nata" :

Terdaar

)emeri#saaan teratur

Tida# terdaar Haid pertama hari tera#hir ………………………………………… Hasi" %!& tangga" ……………………………………………………….. Ta#siran usia #ehami"an ………………………… Minggu (eaatan …………………………………………………………. )enya#it L penya#it se"ama hami"

)emeri#saan -da# teratur Ta#siran persa"inan Ta#siran erat adan ………………………………….............. ain L "ain …………………………………………………………………

Anemia

i-um ordis

(epu-han

Hipertensi

Tueru"osis

Hepa--s 1

Diaetes

TO$4H

I!(

ain L "ain (omp"i#asi #ehami"an

(eiasaan iu wa#tu hami"

)erdarahan

'#"ampsi

To#semia

Disproporsi feto pe">i

$iwayat trauma

ain L "ain

Anamnesa ma#anan :

(ua"ita-f ………………………………………………………………. (uan-ta-f ……………………………………………………………..

Oat0oatan yang dima#an : 2amu0*amuan : Mero#o# : ain0"ain : !ata a+al 1erat adan iu …………………….(g &o"ongan darah iu …………………… Te#anan darah iu ……………………… aoratorium : H …………… %rine eng#ap : !&OT ……………….

Tinggi adan iu ……………………………4m $hesus ……………………. &o"ongan darah ayah …………………

e#o ……………… Ht………………. Tromo ……………….. &D ………………………………. $edu#si ………… )rotein……….. !edimen : 'ritrosit…………. e#o………………… !&)T ……………… ain0"ain ……………………………………………

Ri+a2at perali'a' 2enis persa"inan ………………………………………………………. amanya persa"inan (a"a I (a"a II (omp"i#asi persa"inan

$hesus …………………….

Indi#asi 2am 2am

Iu …………………………………………………………… Ana# …………………………………………………………

Medi#asi wa#tu persa"inan

8 …………………………………………………………………………… 9 …………………………………………………………………………… C ……………………………………………………………………………

ama #etua peah (ondisi air #etuan

…………………………………..2am …………………………………..

o"ume air #etuan

………………………………

Dieri#an *am Dieri#an *am Dieri#an *am

Nama Rumah Sakit

STATS PERINATOLOGI / Alamat Rumah Sakit :

Telp: Nama

:

N% Rekam Me)i

:

LAPORAN PERSALINAN Peri'atal/ (eadaan Iu )asa )ersa"inan (eadaan %mum : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nadi : ………………3/mnt Te#anan darah : ……………. mm Hg !uhu : ……. ;4 H………………………… = )"aenta : 1entu# : ……………………………………….. %#uran : ………………………………………… Ta"i )usat : ………………………………4airan (etuan : ………………………………………… )ersa"inan : Tangga" : ……………………………………………….2am : ………………………………………… )emerian it.( : Tangga" : ………………………………………………..2am : ………………………………………… Ana# : 2enis (e"amin : …………………………..ahir hidup / ma- : ………………………………………… : 1erat adan : ……………………………….)an*ang adan : ………………………………………… : (e"ainan #ongenita" %ntu# ayi yang #eadaan *e"e# ahir hidup #emudian meningga" ………………....... mnt post partum *am 1ayi "ahir ma-

:

!ea #e"ahiran ma- : ……………………………………………………………………

O

9



APGARCS$ORE

Ta# ada

 8;;

J 8;;

Denyut 2antung

Ta# ada

Ta# teratur

1ai#

)ernafasan

emah

!edang

1ai#

Tonus Otot

Ta# ada

Meringis

menangis

)e#a ransang

1iru / pu-h

Merah *amu u*ung0 u*ung iru

Merah 2amu

9 Me'it

= Me'it

5arna Tota"

$esusitasi :

:

Tinda#an >en-"asi

O9 dimu#a mu"ut )ompa udara eru"ang Intuasi intratra#ea"

: : :

)emersihan *a"an nafas

…………………………… menit s/d …………………. menit sesudah "ahir …………………………… menit s/d …………………. menit sesudah "ahir …………………………… menit s/d …………………. menit sesudah "ahir )enghangatan

)erangsangan

)emerian O9 iasa + frg reathing………………………menit )emerian O9 dengan te#anan -da# "angsung………………………menit )emerian O9 dengan te#anan "angsung………………………menit '3terna" ardia massage………………………menit

Medi#asi

:

)enghisapan airan "amung ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

I#h-sar persa"inan (.( )eah Tg" Maam )ersa"inan Indi#asi ama )ersa"inan )engawasan se"ama perawatan ain0"ain

………………….. *am ……………………………… "ahir tangga" : *am ………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Do#ter

+……………………………………….

1idan

+……………………………………….

Nama Rumah Sakit

STATS PERINATOLOGI

Alamat Rumah Sakit : Telp: Nama

:

N% Rekam Me)i

:

PEMERIKSAAN "ISIK BA&I %mur saat diperi#sa ……………………………… hari 1erat adan ……………………………………………#g (esadaran !adar dan a#-f !uhu ……………O4 (epa"a

1u"at

Pre#. )ernafasan …………………….. 3/menit 4aput !uadenum

Turgor

4u#up

(urang

Tonus

4u#up

(urang

Mata Te"inga Tenggoro#an eher Mu"ut )aru 2antung )erut &enita"ia &enita"ia

2am …………………………………… )an*ang adan …………………………….. m Menangis "emah etargi# ain0"ain …………………………

2aringan !u#u-s

……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………

4u#up

Pre#.Nadi/denyut *antung ……………….. 3/menit 4epha" hematome ain0"ain ………………………… (urang

Tida# ada

Hidung ………………………………………….. angit0"angit Intat (e"en*ar getah ening …………………………… idah ………………………………..

&igi …………………………………………..

Ha- …………………………………

impa ……………………………………….

Tida# intat

Desensus tes-#u"orum

eng#ap

Tida# "eng#ap

aia Minor

Menon*o"

Tertutup "aia mayor

Anus

Ada

Tida# ada, #eterangan ………………………………………

'#stremitas

Norma"

(e"ainan ……………………………………………………………

!tatus neuro"ogi

Isap

$oo-ng

)"antar grasp Tendon %#uran L u#uran #husus ing#ar #epa"a ing#ar dada ing#ar perut )an*ang "engan 2ara# #epa"a symphisis

Mo

)a"mar grasp

……………………………

1ains#y

…………………………………

("onus ………………………………….

)arahure

…………………………………………. m …………………………………………. m …………………………………………. m …………………………………………. m …………………………………………. m

Nama Rumah Sakit

)an*ang #a#i……………………………. m 2ara# symphisis………………………. m

KRDE LIST BA&I Alamat Rumah Sakit : Telp: N% Rekam Me)i N% Re(itrai

: :

………………………………………………………. ……………………………………………………….

Ta'((al mur P)

PN/PD2

!

8;;

8<;

8

;

8@;

;

<;

8;

C

F;

89;

C<

@;

8;;

CF

E;

<;

C@

;

@;

CE

11

Berat Ba)a' Ma#anan Aturan Muntah Defa#asi Diuresis 'dema I#terus !ianosis Pe'u'3a'( Darah

H e#o Tromo &D 1i".Dire# 1i".Indire# !&OT !&)T A"umin ……………………………………………

%rine

$edu#si )rotein !edimen

Ra)i%l%(i EKG Lai'  lai' ID"! 8. 9. C. Terapi 8. 9. C. . E. Perha4a' u


Nama Ba2i Ta'((al lahir

: :

……………………………………………….Lk-Pr# …………………. mur :………………………….

Nama Rumah Sakit

RESME ME!IS PERINATOLOGI Alamat Rumah Sakit : Telp: Nama Ta'((al lahir Je'i Kelami' A(ama !%kter Pe'(irim Alamat Telp

: : : : : : :

………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

N% Rekam Me)i N% Re(itrai Nama Keluar(a Rua'( - Kela Ta'((al Mauk Ta'((al Keluar !%kter

: : : : : : :

!IAGNOSA AK5IR

:

8. ………………………………………………… 9. ………………………………………………… C. …………………………………………………

K%)e I$! C F

:

Ti')aka' - Operai

………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………../…………………/………………. ………………../…………………/………………. ……………………………………………………….

………………………………………………………. K%)e I$! C F

:

K%)e I$! C F

:

………………………………………………………. ……………………………………………………….

:

K%)e I$OPIM …………………………………………………

: ……………………………………………………….

Ri+a2at Kehamila'

:

&……….)……….A………. minggu, "eta# e"a#ang #epa"a / sungsang / "intang / ……………………………………… ahir tangga" : 2am : …………………………………. ……………………………………………………… !eara : a.i : …………………………………. ……………………………………………………… Ni"ai A)&A$ : Air #etuan : …………………………………. ………………………………………………………

Pemerikaa' "iik

:

1ayi a#i 0 "a#i )erempuan 1erat "ahir : …………….gram, pan*ang "ahir :……………….m, "ing#ar #epa"a : ………………m (e"ainan yang ditemu#an :………………………………………………………………………………………………………………….

La*%rat%rium

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ti')ak La'3ut

:

Minum / A!I / !usu

: ………………………………………………………………………………………………..

Oat / -nda#an #husus

:

……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… )u"ang %mur : ……………. hari 1erat adan : …………… gram (eadaan ayi : ………………………………………………………………… K%'tr%l ula'( ta'((al

……………………………………………………………………………………………………………………………

Do#ter )enanggung 2awa,

+……………………………………………….. Nama eng#ap

R E S  M E M E ! I S P E R I N A T O L O G I

Nama Rumah Sakit

PERSIAPAN OPERASI Alamat Rumah Sakit : Telp: Diagnosa )re L Operasi Do#ter Ah"i 1edah Tangga" Operasi )er*an*ian Dengan )erawat O# Tangga"

No $e#am Medis Nama )asien Tangga" ahir A"amat Nama 2am

Si7at Operai

'"e#-f

Te"epon $uang / (e"as

No $egistrasi : 2enis (e"amin : %mur : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………

4ito

I. O*er0ai Ta')a Dital (eadaan )ra 1edah………………………T1………………….4m.11……………………(g T.D : …………..N : ……………….!uhu…………….H……………….Ht &o" Darah……………………………….$ II. Periapa' Paie' Pre Me)ikai 0 4airan …………………………………………….. *am …………………………………………….. *am 0 Oat …………………………………………….. *am …………………………………………….. *am 0 !udah diu#ur / sudah Diersih#an Daerah Operasi

………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ?a

Tida#

0 )ersiapan Darah

?a

Tida#

0 !udah Dipuasa#an Mu"ai *am : …………………………………………………………

?a

Tida#

0 !udah Dieri#an )remedi#asi, *am : ………………………………………………… . 0 &igi )a"su/(onta# ens !udah Di"epas/)er"uasan

?a

Tida#

?a

Tida#

0 !udah Di"a#u#an )engosongan (andung (emih

?a

Tida#

0 !udah Di"a#u#an 4"ysma/&"yerin ?a Tida# 0 ain L "ain +Tu"is#an ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. III. 8.

Periapa' A)mi'itrai  ertaka' *erama paie' ke OK / $e#am Medis

Ada

Tida# Ada

9.

!urat I*in Tinda#an (husus/Operasi

Ada

Tida# Ada

C.

Hasi" )emeri#saan "aoratorium

Ada

Tida# Ada

.

Hasi" )emeri#saan $adio"ogi

Thora3 Poto

…………………"emar

4t L !an / M$I

…………………"emar

ain L "ain +seut#an

……………………………

%!&

…………………"emar

4o"onosopi, &astros#opi

…………………"emar

ain L "ain +seut#an

……………………………

E.

Hasi" )emeri#saan Diagnos-#

2a#arta, ……………………………………………………………. Diperi#sa O"eh )erawat (amar 1edah,

)erawat $uangan,

Nama 2e"as dan Tanda Tangan Tangga" dan 2am

Nama 2e"as dan Tanda Tangan Tangga" dan 2am

Nama Rumah Sakit

LAPORAN OPERASI Alamat Rumah Sakit : Telp: N% Rekam Me)i

:

N% Re(itrai

:

Nama Paie' Alamat

: :

……………………………………Lk-Pr# ………………………………………………

Nama Ahli Be)ah Nama Aite'

Telep%'

:

……………………………………………… ………………………………………………

mur Rua'(a' -Kela

: :

……………………………………………… ………………………………………………

Nama Ahli A'atei Nama Pe'ata A'atei

Je'i A'atei

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

!ia('%a Pre Operai

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

!ia('%a P%t Operai

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ti')aka' Operai

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Klaikai Jari'(a' 2a'( )i ekii - i'ii Je'i Operai

: : :

Kirim u'tuk pemerikaaa' P.A

:

Tangga" operasi

4ito '"e#-f ………………………………………………………………………………………………………………………………. 4anggih (husus 1esar !edang (ei" ?a

2am operasi dimu"ai

Tida# 2am operasi se"esai

ama operasi er"angsung

Lap%ra' Operai :

Jakarta,HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH. Ta')a ta'(a' !%kter Ahli Be)ah

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHH../ # $ret 2a'( 4)ak perlu

Nama Rumah Sakit

PROSE!R RR Alamat Rumah Sakit : Telp:

Nama )asien

:

…………………………………………….

No $e#am Medis

:

…………………………………………….

Nama $uangan

:

……………………………………………. No (amar :……………………….. No Tempat Tidur :……………………………..

Tinda#an

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tangga"

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Diagnosis

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tia di $.$. )(

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ?a

#

)r

%mur :…………………………………..th

No $egistrasi :………………………………………………………………………………

Tida#

)emeri#saan )enun*ang yang diserta#an

Dengan Tue

Poto

Di"a#u#an ).A

a

4atheter %rine

%!&

Drainage

'(&

N.&.T

ain L "ain

Tampon (.% Tensi :……………………………………………

!adar

1e"um sadar Nadi : ……………………………………………

)ernafasan : ………………………………

!%kter A'etei

Pera+at O.K

Pera+at Rua'(a'

+………………………….. Nama Jela

+………………………….. Nama Jela

+………………………….. Nama Jela

Nama Rumah Sakit

PAS$A BE!A5 Alamat Rumah Sakit : Telp: N% Rekam Me)i Nama Paie' Alamat

: : :

T(l Lahir Rua'(a' Kela

: :

Je'i Pem*e)aha' :

Je'i A'atei :

Temp

R

N

T.!.

<9

;>

C



<

@

C



;6

<

C

9@

;@



C

9>

;?

C

9@

9<

;>

C

9>

9

;=

C

9<

9

;<

C

9

@

;;

C

9

>

;

C

@

<

;9

C

>



;

C

<



$atata' :

………………………………………………. N% Re(itrai : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Lk-Pr# ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Telp : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………… mur :……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INSTRKSI PAS$A BE!A5

Bila mual - mu'tah

:

A'4*i%4ka

:

O*at  %*ata' lai'

:

Mi'um

:

I'7u

:

K%'tr%l

:

K%'tr%l

:

Lai' lai'

:

te'i, 'a)i, 'a7a Suhu

Se4ap :………………………….. elama :……………………………………… e4ap :………………………….. elama :………………………………………

Tt). Sp. A'atei

 !r. HHHHHHHHHHHHHHHHHHHH.. /

$ATATAN ANESTESIA Ba(ia' - Rua'(a' : Nama Pe')erita :

T(l :

A'etei%l%(i :

A $% A

: :

mur : Super0i%r :

Kelami' :

N% RM :

Ahli Be)ah :

!ia('%a Pra Be)ah

Je'i Operai :

Lama Operai :

!ia('%a Pa1a Be)ah

Je'i A'etei :

Lama a'etei :

Kea)aa' Pra Be)ah : TB : HHHHH 1m BB :HHHHHHHK( G%l !arah :HHHHHHH Rh :HHHHHHH.. T.! :HHHHHHHH Na)i :HHHHHHHHH Tem% :HHHHHH 5* :HHHHH.. 5t :HH

A'etei )e'(a' :

Sirkulai :

Relaai )e'(a' :

Repirai :

Tek'ik A'etei :

Sara7 :

I'7u :

Re'al :

Kea)aa' *a2i pa)a Seki% :

Steta*%lik :

5iper e'i40ita - Aler(i :

Statu "iik : ASA 9



;

<

=

E

Kema4a' :

Terapi Pra  Be)ah :

Se*a* Kema4a' :

Kea)aa' pikhe eu)ah preme)ikai :

Tek'ik Khuu :

Preme)ikai

Me)ikai

………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… )emerian

:

!(/I.M/I./).Ora"

5a#tu

:

*am…………………………………

'fe#

:

……………………………………….

Waktu

p e s e $ ! ! A $ A p e s e $ t i n o p O : $ O i s a  u s ' I n I . p e s e $ . r t n o 4 : $ 4 I t s a i D  . t s i ! , + L r e p O L O K L a n A L K O 0 $ L O o L N o

Sta)ia Operai

8. …………………….. 9. …………………….. C. …………………….. . …………………….. E. ……………………..

@. ……………………..

88. ……………………

8@. ……………………

F. ……………………..

89. ……………………

8F. ……………………

<. ……………………..

8C. ……………………

8<. ……………………

. ……………………..

8. ……………………

8. ……………………

8;. ……………………

8E. ……………………

9;. ……………………

:

$

N

T.D

9<

99;

9

9;;

9;

8<;

8@

8@;

89

8<;

8;

<

8@;

89;

0

8;

8;;

0

89;

<;

0

8;;

@;

0

<;

;

0

@;

9;

!tadia O)

:

$esp

: Jumlah Me)ikai

Jumlah $aira' Tra'7.

$atata' :

I

II

III

ID

D Per)araha' :

Ta')a Ta'(a' : A'etei

DI


DISM ET REPERTM N%. HHHHHHHHH..

NTK : KEA!ILAN )ada pu#u" Nama 2aatan )ada Atas permintaan dari Dengan nomor surat

: : : :

…………………. tangga" ……………………. 9; ………… saya yang ertanda tangan diawah ini ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………. tangga" ……………………. 9; ………………………………………………………………………….

Te"ah memeri#sa seorang "a#i0"a#i / perempuan Nama "eng#ap %mur 1angsa / Agama Nama #ei" iu )e#er*aan A"amat $umah

: : : : : :

……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. tahun ……………………………… u"an ……………………….. hari …………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………

(e"ainan L #e"ainan / "u#a0"u#a / aat yang terdapat da"am pemeri#saan, ada"ah seagai eri#ut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ('!IM)%AN + Diagnosa se*e"as mung#in, pema#aina #ata asing sedapat mung#in dihindar#an  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (arena itu 7 8. Orang yang ersang#utan -da# sa#it atau -da# erha"angan untu# men*a"an#an pe#er*aannya 9. Orang yang ersang#utan sa#it atau erha"angan untu# men*a"an#an pe#er*aan dan/ atau *aatannya se"ama ………… u"an …………… hari, dari tangga" ……………….. u"an ……………… 9; ………………….. sampai tangga" ……………………. u"an ………………………. 9; …………………………. C. Orang yang ersang#utan 77 a. 1erada da"am ahaya maut . Menderita penya#it/ "u#a yang -da# ada #emung#inan semuh . Tida# a#an dapat men*a"an#an pe#er*aannya dan *aatannya untu# se"ama0"amanya d. Tida# dapat "agi mengguna#an sa"ah satu pana inderanya, ?aitu : ………………………………………………………………………………. e. Men*adi aat

f. g. h. i.

Men*adi "umpuh Terganggu pi#irannya "eih dari empat minggu "amanya (eguguran ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

)enderita #ini te"ah semuh / e"um semuh 2i#a -da# ada #omp"i#asi0#omp"i#asi ma#a ada harapan, ahwa penderita a#an semuh da"am wa#tu : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Demi#ian diurai#an dengan seenar0enarnya atas sumpah *aatan/do#ter Diuat di 2a#arta )ada tangga" : ………………………… ?ang memuat tertanda +…………………………………. Nama *e"as / "eng#ap

Ketera'(a' : 7 4oret yang -da# per"u 77 A"inea yang -da# enar agar dioret sama se#a"i


N% Rekam Me)i Nama T(l Lahir Alamat Telp Rua'( - Kela

: : : : : : :

…………………………………….. ………………………………………… ………………. # / )r7 ……….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………… ………………………………………… …………..

!A"TAR KONTROL ISTIMEWA Waktu 3am @ 6 9 99 9 9; 9< 9= 9> 9? 9@ 96  9  ; <

Suhu

Na)i

Teka'a' !arah

Per'a7aa'

Pem*eria' Per O.

$aira' I'tra De'a

!iur%i

Mu'tah

Ketera '(a'

< 9  ; < = > ?

Nama Rumah Sakit

$ATATAN PRENATAL Alamat Rumah Sakit : Telp: Nama :

Rua'( :

N% Rekam Me)i

Kela : mur Nama Suami :

mur :

Peker3aa' :

$iwayat partus His mu"ai se*a# tangga"………………………………………………………………………………………………………………………….. *am (etuan 1e"um !udah peah se*a# tangga"…………………….. *am…………………….. +"amanya …………….*am )endarahan antepartum se*a# tangga"…………………………………………………………………… anya#nya …………………………………………………… &angguan #esadaran………………………………………………………………………………………………. #e*ang $asa menge*an se*a# ………………………………………………………….nyeri pada ………………………………………………………………………………………… Tinda#an/ pengoatan yang te"ah dieri#an 4atatan i"a ayi te"ah "ahir 1ayi "ahir tangga"……………………………… *am ……………………………………………………. (ehami"an…………..minggu, *enis partus…………………………………………………………. Dito"ong o"eh………………………………………………………………………………………………….

(omp"i#asi……………………………………………………………………………………………………… hidup ma"a#i0"a#i )erempuan 1ayi "ahir

HC…………….g = e#o……………………………./mmC go"ongan %reum……………………………………………… ……..mg = &u"a darah………………………………………………. mg = %rin………………………………………………… ………

(e"uhan se#arang !tatus prasens (eadaan umum : ………………………………………………………… Tensi ……………………………………………… Nadi ………………………………………… /m 2antung : …………………………………………………………………….. !uhu …………………….. O4 'dema ………………………………………… )aru : ……………………………………………………………………………………………………………… )enafasan …………………………………………………….. /m Adomen : ………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ha"0ha" "ain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. !tatus Ostetrius Pundus uteri 1uny *antung His : -ap )eri#sa da"am

: : :

………………………………………………………………………………. "eta# ana# ………………………………………………………………… ………………………………. /menit. teratur ta# teratur ta# terdengar ………………………….. menit, "amanya ……………………………………………… de-#, #ua"itas …………….. …………………….. tangga" ……………………………………………. *am ………………………………… o"eh …………………………

#eadaan por-o (etuan )osisi

: : :

…………………………………………………………………………………………… pemu#aan …………………………………………………. ………………………………………………………….. agian terendah 6 turunnya ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. "ain0"ain :……………………………………………………..

(esan pemeri#saan panggu" : Daya a#omodasi ……………………………………………… gram. Ta#siran erat ayi +o"eh ……………………………….. …………………………… gram Imang feto0pe">i# ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… !IAGNOSIS Iu 1ayi PROGNOSIS Iu

: :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

:

……………………………………………………………………………………… 1ayi : ………………………………………………………………….

$'N4ANA / TINDA(AN / )'N&O1ATAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1idan : ……………………………………………………………………………………. Do#ter *aga : ……………………………………………………………………………….

Nama Rumah Sakit

RIWA&AT KE5AMILAN Alamat Rumah Sakit : Telp: Nama :

Rua'( :

N% Rekam Me)i

Kela : mur Nama Suami :

mur :

Peker3aa' :

)emeri#saan Antenata" : 8. Tida# 9. ?a, di …………………………………….

(eadaan wa#tu masu# rumah sa#it

$iwayat #ehami"an se#arang : 8. Muntah

. !a#it #epa"a

F. )endarahan

9. 1eng#a#

E. (ening ter"a"u sering

<. (e"uar nanah

C. )eng"ihatan terganggu

@. Defa#asi ta# teratur

. (e*ang 8;. ain0"ain ………………………………………

%mur haid pertama #a"i amanya

: :

…………………………………. tahun …………………………………. hari

!i#"us

:

…………………………………. hari

Tangga" haid tera#hir : ………………………………… Ta#siran partus tangga : …………………………………

Pe'2akit 2a'( per'ah - e)a'( )i)erita 8. Anemia 9. )enya#it (e"amin

C. Diaetes . Demam rema-# )enya#it *antung

E. A"ergi @. )enya#it. &in*a"

F. Tuer#u"osis <. ……………………………………………… ………

4atatan : $iwayat (e"uarga : RIWA&AT KE5AMILAN TER!A5L Ba2i - A'ak

Perali'a' NO

Tahu'

Lama'2a hamil

K%mplikai Kehamila'

Sp%'ta'

Ti')aka'

K%mpliki

Se

Berat

Kea)aa'

N% Rekam Me)i Nama T(l Lahir Alamat



: : : : : :

…………………………………… ..………………………………# / )r7 ……….. …………………………………… …………………………………… ………………………………

LAPORAN PERSALINAN Ke*i)a'a'/ (eadaan iu pasa #ehami"an (eadaan umum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nadi : ……………………………. 3/mnt Te#anan darah : …………………… mmHg !uhu : ………. O4 H ………………………………………… g = %terus :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… )erdarahan : (a"a III ……………………………………  (a"a I : …………………………………………………  )"aenta

1entu#/%#uran Ta"i pusat

: :

……………………………… ………………………………

Ana#

2enis (e"amin 1erat 1adan ing#aran dada (e"ainan #ongenita"

: : : :

……………………………… ahir hidup/ ma: ………………………………………… ……………………………… )an*ang adan : ………………………………………… ……………………………… ing#aran #epa"a : ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

%ntu# ayi yang #eadaan *e"e# : 1ayi "ahir ma-

:

4airan #etuan

:

…………………………………………

ahir hidup #emudian meningga" ……………………. mnt post partum *am !ea #e"ahiran ma- : …………………………………………………………………………



9



APGAR C S$ORE

Ta# ada

 8;;

J 8;;

Denyut *antung

Ta# ada

Ta# teratur

1ai#

)ernafasan

emah

!edang

1ai#

Tonus Otot

Ta# ada

Meringis

Menangis

)e#a rangsang

1iru / pu-h

Merah *amu %*ung0u*ung iru

Merah *amu

5arna

9 Me'it

= Me'it

Tota" $esusitasi :

O9 dimu#a mu"ut )ompa udara eru"ang Intuasi intratra#ea"

: : :

…………………………….. mnt. s/d ………………. mnt. !esudah "ahir …………………………….. mnt. s/d ………………. mnt. !esudah "ahir …………………………….. mnt. s/d ………………. mnt. !esudah "ahir

(.( )eah : Tg" Maam persa"inan Indi#asi ama persa"inan

: : : :

……………………………. *am : ahir tangga" : *am …………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

I#h-sar )ersa"inan :

ain0"ain

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………… !%kter Ja(a

Bi)a'

+



Pe'%l%'( Perali'a'

+



+



Nama Rumah Sakit

GRA"IK Alamat Rumah Sakit : Telp: No $e#am Medis : ………………………………………………………..... Nama )asien : … ………………………………………………………. A"amat/ Te"p : ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Tangga" Hari (e Nadi 8<;

!uhu 9

8@;

8

8;

;

89;

C

8;;

C<

<;

CF

@;

C@

;

CE

Per'a7aa'

@

89

8<

9

@

89

8<

No $egistrasi #/)r Tg" ahir %mur $uang/ (e"as

9

@

89

8<

9

:

……………………………………………………

: :

…………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

@

89

8<

9

@

89

8<

9

Teka'a' !arah BB8TB N Per  Oral A R I Pere'teral A $ k u , a M r a u l e K

!e7ekai Berkemih

Kemih Mu'tah

N A T A T A $




Ta'((al

Jam

Kea)ara'

M $

' e l % a m % S

r % p % S

G$S

a m % K

a t a M a k u B < C 9

' % p , e R = C 9 l a * r e D

' % p , e r > C 9 k i l % t % M

: : : : : : :

…………………………………….. ………………………………# / )r7 ………..……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………… ……………………………………………………

Pupil uk-r a r a 1 i B a r a $

i r i K

' a ' a K

Kelumpuha' A'((%ta Gerak

(eterangan Ada Tida# Ada

)%)I u#uran +mm 9 C

F



E

<

@

4A$A 1I4A$A 2 : 2e"as ) : )e"o / 4ade" ( : (aau

►1%(A MATA

0 0 0 0

►era"

!pontan )erintah Nyeri Tida# respon

: :C :9 :8



0 0 0 0 0

Orientasi ai# Disorientasi (aau Tida# 2e"as Tida# $espon

:E : :C :9 :8

► MOTO$I(

0

)erintah Nyeri

:@

0 Mende#a0 Menari# 0 P"e3i 0 '3tensi

:E : :C :9



: : : : : : :


…………………………………….. ………………………………# / )r7 ………..……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………… ……………………………………………………

LEMBARAN SRDEILLAN$E IN"EKSI NOSOKOMIAL SEKSI 9 : !EMOGRA"I 1agian rawat inap :…………………………………………………………….. (amar / No. temapt -dur ………………………………. Do#ter ………………………………. Tg". Infe#si pertama di#etahui : saat pendaaran atau tangga" ter*adinya ………………………………………………………………………………. Tangga" masu# $! ………………………………………………… tangga" #epu"angan …………………………. 1erapa hari dari pendaaran ………………………… Masu# #ema"i ?a Tida# Dari fasi"itas perawatan "ainnya ?a Tida# Diagnosa utama …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ba(ia' 2a'( teri'7eki : P"ai-s )neumonia Tu"ang dan sendi

!a"uran reprodu#si

'ndo#ardi-s ateria"

(u"it dan *aringan "emah

!a"uran saraf pusat

u#a operasi

Mata, te"inga, hidung, tenggoro#an atau mu"ut

!epsis

!istem &astrointes-na"

sa"uran #emih

!a"uran pernafasan +#eua"i )neumonia

ain0"ain +*e"as#an

SEKSI  A/ : "AKTOR RISIKO PA!A PROSE!R PEMBE!A5AN )ra L op #u"it

4u#ur

Digun-ng

)ra L op ui/mand

Tida#

?a +*e"as#an

Operasi/)rosedur Tangga" Operasi ("asiG#asi "u#a

Tida# teratat ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. !e"amanya ………………………………. menit 1ersih Ter#ontaminasi

: :

Tida# di*e"as#an

(otor

Tida# di*e"as#an

Anastesi umum

?a

Tida#

Anastesi "oa"

?a

Tida#

Anastesi regiona"

?a

Tida#

A!A s#or

:

…………………………………………….. /E

Tida# di*e"as#an

2enis operasi

4ito

'"e#-f

(ee"a#aan

?a

Tida#

)ende#atan 'ndes#opi

?a

Tida#

Tinda#an eruntun

?a

Tida#

An-io-# se"ama operasi ?a Nama dan dosis an-io-# 5a#tu Administrasi ……………………………………………….. mins Tida# diu"ang saat operasi An-sep-# #u"it yang diguna#an 4h"orhe3idine An-sep-# #u"it yang diguna#an Drain diguna#an

Tida# : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… !ee"um/ Q mins …………………………………… sete"ah insisi diuat diu"ang saat operasi *am …………………………….. )L8

Tida#

ainnya +seut#an ……………………………………………………………

?a

!eut#an -penya ……………………………………………………………………

SEKSI  B/ "AKTOR RISIKO PROSE!R ME!IS Paa'(

Lepa

Alaa'

Paa'(

Lepa

Alaa'

Paa'(

Lepa

Alaa'

Paa'(

Lepa

Alaa'

(anu" intra>ena (ateter >ena sentra" (ateter %rine +seut#an *enisnya 'TT ain0"ain *e"as#an

+ ihat u#u petun*u# untu# sistem0sistem yang "eih spesiG#

2enis speimen ………………………………………………………………. Tangga" 6 *am di#umpu"#an. ………………………………………………………………. Hasi" / aporan ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

2enis speimen ………………………………………………………………. Tangga" 6 *am di#umpu"#an. ………………………………………………………………. Hasi" / aporan ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

!'(!I  : T'$A)I ANTIMI4$O1IA

………………………………………………………………

………………………………………………………………

2enis pada saat mu"ai / erhen………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… (omentar aoratorium ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… (omentar aoratorium ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….

!'(!I @ ('!IM)%AN (emung#inan tempat terdapatnya 1erhuungan *am serangan

'ndogen

Masyara#at

5a#tu prosedur infasi>

Tinda#an / #omentar dari Infe#s (ontro" / Managemen +pi"ih "eih dari satu i"a diingin#an

$umah !a#it 1ia#an Miro 0 organisme

KETA TIM Ta')a ta'(a'  Nama tera'(  Ta'((al  KONSLTASI !ENGAN : RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR LAPORAN KEJA!IAN !ILENGKAPI

&a

Ti)ak

Nama Rumah Sakit

$ATATAN !AN INSTRKSI !OKTER

Alamat Rumah Sakit : Telp: NO $'(AM M'DI!

:

NAMA )A!I'N

:

T&. AHI$ %M%$

Ta'((alJam

…………………………………….. ……………………………………..

: :

# / )r AAMAT

: ………………………………………………………..

……………………………………. …………………………………….

ANAMNESA, PEMERIKSAAN "ISIK, PEMERIKSAAN PENNJANG, !IAGNOSA- T5ERAP&, PESANAN !OKTER !AN PARA" !OKTER

K%'tr%l

Ta')a ta'(a' )a' 'ama 3ela

Contoh Formulir RM

Recommend Documents