MR.
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI NAMA DOKTER PELAKSANA TINDAKAN : NAMA PENERIMA INFORMASI JENIS INFORMASI 1. DIAGNOSIS :
2. DASAR DIAGNOSIS :
3. TINDAKAN KEDOKTERAN :
4. INDIKASI TINDAKAN :
5. TATA CARA :
6. TUJUAN :
: ISI INFORMASI
7. RISIKO :
8. KOMPLIKASI :
9. PROGNOSIS :
10.ALTERNATIF :
Makassar, Nama & tandatangan dokter Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Nama & tandatangan pasien/&keluarga Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di samping dari informasi tsb dan telah memahaminya.
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (I N F OR ME D
C O N S E N T )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : , umur :tahun, laki-laki/perempuan*, alamat : dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ................................................................................................................................................... terhadap saya.: Saya memahami pentingnya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
Makassar, tanggal
pukul:
Yang menyatakan*
(
Saksi :
) Nama Lengkap
(
)() Nama Lengkap
Nama Lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : , umur :tahun, laki-laki/perempuan*, alamat : dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ..................................................................................................................................... terhadap saya. Saya memahami pentingnya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Makassar, tanggal
pukul:
Yang menyatakan
(
Saksi :
)
()
()
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Nama Lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan penolakan tindakan, maka yang menyatakan penolakan adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
PEMBERIAN INFORMASI
NAMA DOKTER YANG MERAWAT
:
NAMA PENERIMA INFORMASI
:
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
1. DIAGNOSIS (WD & DD) :
2. DASAR DIAGNOSIS :
3. USULAN PERAWATAN :
4. MANFAAT :
5. RISIKO :
6. KOMPLIKASI :
7. PROGNOSIS :
8. ALTERNATIF LAIN :
Makassar, tanggal pukul : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Nama & tandatangan dokter
Nama & tandatangan pasien/&keluarga Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di samping dari informasi tsb dan telah memahaminya. MR.
PERSETUJUAN UMUM (G E N E R A L
C O NS E N T )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : , umur :tahun, laki-laki/perempuan*, alamat : dengan ini menyatakan persetujuan umum untuk pemeriksaan medis rutin dan perawatan secara umum terhadap saya. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
Makassar, tanggal
pukul:
Yang menyatakan
(
Saksi :
)
(
)
()
MR.
PEMBERIAN INFORMASI
NAMA DOKTER YANG MERAWAT
:
NAMA PENERIMA INFORMASI
:
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
1. DIAGNOSIS (WD & DD) :
2. DASAR DIAGNOSIS :
3. TINDAKAN KEDOKTERAN :
4. INDIKASI TINDAKAN :
5. TATA CARA :
6. TUJUAN :
7. RISIKO :
8. KOMPLIKASI :
Makassar, tanggal
pukul :
Nama & tandatangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Nama & tandatangan pasien/&keluarga Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di samping dari informasi tsb dan telah memahaminya.
MR.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (I N F OR ME D
C O N S E N T )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : , umur :tahun, laki-laki/perempuan*, alamat : dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan............................................. .................................................................................................................................................... terhadap saya. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
Makassar, tanggal
pukul:
Yang menyatakan
(
Saksi :
)
(
MR.
)
()
INFORMED CONSENT TRANSFUSI DARAH NAMA PASIEN NO.REKAM MEDIS 1.
: :
TGL LAHIR : RUANGAN :
Dengan inisaya memberikan wewenangkepada RSUP.Dr.Wahidin Sudirohusodo untuk
melakukantransfusidarah
atau
produk
darahkepada
saya/diri
pasienjikadianggap perluatau dianjurkanselamaperawatan saya/pasien. 2.
Saya
memahami
bahwaindikasi
untuktransfusidarah
adalahkarena
saya/pasienmemilikikebutuhan medisuntukdarah atauproduk darah tsb. 3.
Saya memahami bahwa transfusi darahdiberikan melalui pembuluh darah vena, paling sering di lengan dengan menggunakan jarumsteril.
4.
Sayamemahami manfaatdaritransfusidarah mungkinmencakup satu ataulebih hal berikut:
meningkatnya
suplaioksigenke
tubuh,menjagatekanan
darah,
memperbaikialiran darah, dan mempertahankanhidup. Untuk pasiendengan gangguanpembekuan darah, pemberian transfusitrombosit, plasma, dan/atau produkdarah lainnyadapat mencegahatau mengurangiperdarahan abnormal. 5.
Saya mengerti bahwa ada kemungkinan risiko dari pemberian transfusi darah yaitu
Risiko umum dapat mencakup satu atau lebih hal-hal berikut : demam, ruam, sakit kepala dan memar ringan atau reaksi lokal pd pembuluh darah di daerah transfusi diberikan.
Risiko lain yang lebih serius jarang terjadi dan mungkin termasuk yang berikut : reaksi alergi serius, infeksi bakteri atau infeksi virus seperti virus hepatitis dan virus HIV (Human Immunodeficiency Virus). Saya memahami bahwa resiko tertular penyakit menular dari transfusi darah rendah karena darah/ produk darah tsb diuji di laboratorium yang sudah terstandar.
6.
Saya
mengerti konsekuensi yang mungkin terjadi jika menolak transfusi darah
dapat menyebabkan penyakit/trauma bertambah serius atau kematian. 7.
Saya mengakui dan telah menerima bahwa tidak ada jaminan terhadap manfaat dan konsekuensi dari transfusi darah.
8.
Saya mengakui telah membaca semua informasi diatas dan telah memahami informasi tsb serta telah diberi kesempatan untuk bertanya kemudian telah dijawab oleh dokter/tenaga kesehatan lain.
Makassar,tgl
pukul.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : ,umur :thn, laki-laki/perempuan*, alamat : dengan ini menyatakan persetujuan untuk transfusi darah terhadap saya. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
Yang menyatakan
(
)
Nama lengkap
Saksi :
(
)
()
Nama lengkapNama lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
INFORMED CONSENT HEMODIALISIS
1.
Saya, ………….(nama pasien)……. telahdiberitahu bahwaginjal saya tidak
berfungsidengan
baik
mempertahankanhidupsaya.Saya
dan
memerlukanhemodialisisuntuk
memahamibahwa
hemodialisismerupakan
prosedur untuk mempertahankan kelangsungan hidup saya dan bukan untuk mengobati gagal ginjal.
2.
Prosedurhemodialisis diperlukan untuk menangani kondisi saya,hal tsb telah dijelaskankepada saya olehdokterdan memahami prosedurtersebut sebagai berikut:
Hemodialisisakan akanmembuang
membersihkan sisa
darahdenganmemompamelaluialat
metabolismedankelebihan
cairan.Saya
yang
memahami
prosedurhemodialisisyaitumemasukkantabung dan/ ataujarumke dalam pembuluh darahatau
melaluikateterdan
menggunakanginjalbuatanuntuk
menyaringdarah.
Saya juga mengerti bahwa dengan melakukan prosedurhemodialisis, saya mungkin perlutes
laboratorium,
radiologi
danprosedurpembedahanuntuk
memastikanperalatan berfungsi dengan baik serta efektivitas dari pengobatan.
3.
Saya telahdiberitahubahwa risikoyang berhubungan denganhemodialisis tsb jarang terjadi yaitu : -Kontaminasibakteri dan/virus(mis :HepatitisB atau C) dapat menyebabkan
infeksi yang disebutSepsis. -Perdarahan akibatmasalah pembekuan darah ataupemutusantabungdarah. - Kerusakan seldarah merah, yang dikenal sebagai hemolisis. - Perdarahaninternal atau perdarahan pada tempat masuknya tabung/jarum. -Infeksipada kateter atau fistula. -Masuknya udara/embolike dalam aliran darah. -Shock atauserangan jantung. -Reaksialergiterhadap obat, cairan/solution, ginjal buatan atauperalatan lain yang digunakanselamahemodialisis. -Pembekuanpada tempat masuknya tabung/jarum.
4. Saya juga telah diberitahu bahwa mungkin ada beberapa efek samping yang berhubungan dengan hemodialisis akibat perubahan cairan dan kimia selama atau setelah
pengobatan
hemodialisis.
Beberapa
efek
samping
tersebut
yaitu
osteoporosis, ketidakseimbangan elektrolit, sakit kepala, mual, pusing, pingsan, denyut jantung tidak teratur, penurunan tekanan darah, kram otot dan kebingungan ringan.
5. Prosedur hemodialisis dan alternatif hemodialisis telah dijelaskan kepada saya. Saya memahami alternatif untuk hemodialisis yaitu : dialisis peritoneal, atau transplantasi.
6. Saya mengerti bahwapenting untuk mengikuti pembatasan makanan tertentu.Hal tersebut menjadi tanggung jawab saya untuk mengikuti pembatasan diet dan jika dilaksanakan maka dapat menyebabkan penyakit tulang, kalsifikasi hati , pembuluh darah dan kulit, gagal jantung dan bahkan kematian mendadak. Di samping itu,saya mengerti bahwa menjadi tanggung jawab saya untuk minum obat
sesuai yang
diresepkan oleh dokter. Keberhasilan hemodialisis juga tergantung persetujuan pengobatan jangka waktu yang ditentukan sehingga darah saya dapat dibersihkan secara adekuat.
7. Saya akan segera memberitahu dokter jika terdapat reaksi yang merugikan atau masalah yang berhubungan dengan hemodialisis.
8.
Saya
memberikan
wewenang
untuk
hemodialisis
selanjutya,
kecuali
saya
mencabut persetujuan ini. Persetujuan ini dapat diperpanjang setiap tahun.
9. Saya telah membaca dan memahami isi dari persetujuan ini. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya dan mengerti jawaban yang diberikan dokter.
Makassar,tgl
pukul.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : ,umur :thn, laki-laki/perempuan*, alamat : dengan ini menyatakan persetujuan untuk hemodialisis terhadap saya. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
Yang menyatakan
(
)
Nama lengkap
Saksi :
(
)
()
Nama lengkapNama lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat.
MR.
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Setelah
memperoleh
informasi
baik
secara
lisan
dan
tulisan
mengenai
penelitian/penapisan yang akan dilakukan oleh................................................................. yang berjudul : dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai,saya :
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin : Alamat
:
No.ktp
:
Pekerjaan
:
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian/penapisan dan/atau uji klinik di atas dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.
Makassar, tgl Mengetahui Penanggung jawab penelitian
()
Yang menyetujui Peserta Penelitian/uji klinik
()
Saksi :
(
)
MR.
PERSETUJUAN WALI SUBYEK PENELITIAN/ UJI KLINIK
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin : Alamat
:
No.KTP
:
Pekerjaan
:
Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan secukupnya mengenai penelitian/penapisan yang akan dilakukan oleh................................................................. yang berjudul : dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai,dengan sukarela menyetujui diikutsertakan : anak/.................................... (Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat) Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin : Alamat
:
No.KTP
:
Pekerjaan
:
Dalam penelitian/penapisan dan/atau uji klinik tersebut dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan, berhak membatalkan persetujuan ini. Makassar, tgl Yang menyetujui Wali Peserta Penelitian/uji klinik
Mengetahui Penanggung jawab penelitian
()
()
Saksi :
(
)
MR.
INFORMED CONSENT ANESTESI
NAMA PASIEN
:
TGL LAHIR :
NO.REKAM MEDIS
:
RUANGAN :
NAMA JENIS OPERASI/PROSEDUR :..........................................................................
1.
Dengan ini memberikan wewenang kepada dr................................................. untuk melakukan proses pembiusan/anestesi (lokal, regional atau general) yang dibutuhkan untuk tujuan tindakan/prosedur pembedahan terhadap diri saya/...........
2.
Saya memahami bahwa prosedur tersebut sesuai dengan indikasi dan observasi klinis yang telah dilakukan.Saya telah diberitahu hal-hal sebagai berikut:
Penjelasan dari prosedur anestesi tersebut.
Indikasi prosedur anestesi.
Risiko dan manfaat bagi pasien terkait dengan prosedur anestesi tersebut berdasarkan informasi klinis yang tersedia.
Kemungkinan keberhasilan prosedur anestesi tsb.
Prosedur anestesi alternatif, termasuk risiko dan manfaatnya.
Siapa yang akan melaksanakan prosedur anestesi tsb.
Saya telah memahami informasi yang diberikan dan memberikan persetujuan ini secara sukarela.
3.
Saya menyetujui pemberian transfusi atau produk darah yang lain yang dianggap penting selama periode peri-operatif.
4.
Saya telah memberitahukan sepanjang pengetahuan saya tentang riwayat alergi zat atau obat-obatan tertentu : (jika tidak ada, dikosongkan) ...................................................................................
Makassar,tgl
pukul.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,nama : ,umur :thn, laki-laki/perempuan*, alamat : dengan ini menyatakan persetujuan untuk transfusi darah terhadap saya/ bernama :
, umur:
saya*,
tahun,laki-laki/perempuan*,alamat :
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan perawatan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa Yang menyatakan
(
)
Nama lengkap
Saksi :
(
) () Nama lengkapNama lengkap
*Bila pasien berumur < 21 tahun/tidak kompeten atau tidak mau memberikan persetujuan, maka yang menyatakan persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat.
